2009年1月31日 星期六

機構照護及居家/社區照護的關係與比較

我一直對長照當中機構照護(institutional care,如護理之家或安養機構的照顧)及居家/社區照護(Home- and Community-Based Services, HCBS,如居家照顧)的比較很感興趣。在台灣當我有機會跟別人(特別是學者時)提起及討論門諾照顧社區的想法時,有幾次聽到他們的反應是說機構照護比較貴、成本較高,居家/社區照護比較人性化,並認為去機構化是未來的主流,他們最常舉的例子是歐洲經過機構化照護時代後,現在大多強調居家及社區照護的發展。如果他們的講法是正確的,那門諾照護社區的設立就是違反長照的時代潮流。

我在想,就算歐洲長照的發展過程是這樣,台灣的情況也一定是這樣嗎?這裡有幾個問題要進一步討論:

1.居家/社區照護可以取代機構照護嗎?他們所提供的服務同質性高嗎?
若這兩者並非同質的服務,則居家/社區照護與機構照護是兩個不同的服務,各自有其對象及功能,它們便需要同時存在。如果它們之間有同質性及彼此取代性,則我們要繼續問第二個問題:

2.在台灣的情況,機構照護的成本會比居家及社區照護成本高嗎?
如果機構照護的成本真的比居家及社區照護成本高,那我們還要問最後一個問題:

3.台灣有可能完全跳過機構照護,只發展居家/社區照護嗎?或者說只靠居家/社區照護,完全不需要機構照護嗎?

在第一學期的美國健康體系這門課介紹長期照護時,老師有提到推展HCBS以取代NH的措施建立在幾個前提或基礎上面:

1.大部分的長者都想要自主生活
2.若有足夠的健康及社會支持,家人願意繼續照顧家中的年長者
3.若有足夠的支持,即使尚失生活能力的獨居長者也不需要照護機構
4.年長者在照護機構外的健康、生活品質及滿意度會比在照護機構內來得好
5.在社區內照顧年長者的支出要比在照護機構內的費用來得低

我目前不清楚台灣是否已經有人探討過這些問題,所以還不能解開這些疑惑;但最近剛好讀到兩篇文章,有討論到美國這方面的問題。

第一篇文章[1]指出在美國,居家/社區照護的發展似乎有取代部分護理之家(nursing home, NH)的服務。美國從1950年代開始護理之家逐漸增加;當Medicare與Medicaid在1966年實施後,對老人及身心障礙者提供長照服務的保險給付,但為了減少對護理之家的依賴,鼓勵HCBS的發展,希望能用有限的經費讓更多人得到適當的長照服務,從1970年代開始,在各州實施許多Medicare與Medicaid的HCBS示範/試辦方案。在1985-1995這十年之間,雖然高齡人口迅速成長,可是護理之家數量卻從19,100間減少到16,700間,住民人數增加的幅度也明顯趨緩(相較於1985年以前),導致護理之家住民及年長者的比例從每千位年長者46.2個住民下降到41.3個住民。作者認為下降的原因很可能是須要長照的年長者捨護理之家就HCBS。不過,作者也指出這段期間,護理之家的入住人次仍以相當大的程度在成長,反應出受到Medicare只給付短期護理之家(出院後100天以內)費用的規定的影響,並造成護理之家的平均入住期間及佔床率都下降。此外,護理之家數量的下降可能也與設立及評鑑標準的提高有關。

接著這篇文章也討論到護理之家與居家/社區照護成本的比較,根據許多比較研究的結果,發現絕大部分的HCBS示範方案都無法達到如原先所預期的比NH品質好及省錢的效果。原因可能有以下幾個:

1.HCBS相關的個案管理成本相當高(社工、個案管理師等)
2.護理之家服務涵蓋面廣,主要的保險給付來源Medicaid的給付不高,因此相較於HCBS來說並不會比較貴
3.護理之家的經濟規模優於HCBS
4.兩者所服務的對象不盡相同,因此無法得到很明確的結果
5.有一部分年長者儘管有需要長照,卻對護理之家有排斥感,但是若有HCBS的服務,他們就會加以利用,這部分的成本是額外多出來的,並不是從護理之家的成本轉過來的

第二篇[2]文章的作者認為HCBS取代NH的服務的情況並不明顯。這篇文章也是引用與上一篇文章同期(1985-1995)的調查資料,除了上述的變化趨勢之外,這篇文章指出經過這10年,護理之家住民的平均年齡增加,且由Medicare支付其費用的住民比例也明顯增加。事實上這段時期,NH住民並沒有減少,只是增加的速度趨緩,根據另一篇文章[3]指出,這與assisted living等支持性住宅的使用增加有關係,不過assisted living住民的依賴程度較低,與NH住民的情況不一樣,因此assisted living能夠取代NH的程度不高,有的話可能只是吸引部分較年輕、依賴程度不高且尚能自己行動的年長者,並使其延後入住護理之家的時間。

在HCBS方面,有長照需要且住在家中的年長者當中,由自己親人照顧的比例從74%下降至64%(1982-1994);ADL分數在3分以上且住在家中的年長者當中,由親人自己照顧的比例從66%下降至50%,這表示這些居家(非NH住民)年長者接受HCBS的比例有顯著增加。而從1990年至1996年,Medicare與Medicaid對HCBS的支出費用也明顯上升,分別是40億到180億美金,及48億到105億美金。這也反應出HCBS所增加的使用者主要不是由NH轉過來的,而是從原本就是居家的年長者開始利用HCBS而來的。上一篇文章也有指出這點現象,這是受到保險政策的影響。

不過,作者也有提到,醫療/照護科技的進展也是一個不可忽略的因素,這些進步可能使得護理之家的短期照護可以取代部分的醫院照護,HCBS能夠取代部分的護理之家服務的功能。不過目前看來能夠取代的程度仍相當有限。有位學者Weissert指出護理之家與HCBS服務兩者的關係是互補配對(complement,即有A也要有B),不是互相替代性(substitute,有A就不用有B)。從2009年OECD所公布的資料,也可以得到同樣的結論。請參考此文

我覺得NH與HCBS的關係就像是住院及診所服務的關係,HCBS是NH的上游,兩者有不同的服務對象,所提供的服務程度也不一樣。

我目前的想法/猜測是:台灣在因應未來高齡化的長照需求方面,機構照護是絕對不可少的,甚至比HCBS更重要。一來因為台灣的住宅設計基本上無法在家中照護年長者(特別是依賴程度高的年長者);再來是雙薪結構使得家中也沒有多餘的人力照顧年長者。這也是為什麼日本的長照比較偏重機構照護的主要原因。

[1] Kane RA, Kane RL, Ladd RC. “Spectrum of Care.” In The Heart of Long-Term Care. New York: Oxford University Press, 1998.
[2] Feder J, Komisar HL, Niefeld M. “Long-Term Care In the United States: An Overview” Health Affairs 19(3):40-56, 2000.
[3] Bishop, C. E., “Where Are the Missing Elders: The Decline in Nursing Home Use, 1985 and 1995” Health Affairs 18(4):146-155, 1999.

2009年1月25日 星期日

職務設計與有益社會的行為

在職場上有許多職務本身就是在從事對別人有益,或對別人的生命有所貢獻的工作,比如警察、消防隊員、社工、醫療人員、老師等等。此外,在各行各業的工作場合中也都可以看到有些員工或主管有主動關心、幫助其他同事,認真盡職為機構付出卻不求實質回報的組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)。我們可以通稱此種想要使別人生命更為美好(making a positive difference in other people’s life)的行動為「有益社會的行為」(pro-social behaviors, PSB)。

從個人的角度來看,PSB的起因可能來自個人的宗教情操(比如基督教關懷別人的信念)、家庭或成長背景(如父母親的榜樣)、教育(公民與道德)等因素。至於工作場合當中是否有哪些因素會直接影響或激勵員工在自己的工作中表現出更多的PSB,則還不是很清楚,組織行為的文獻對此的探討與實證研究仍然相當缺乏。我在上學期組織行為課程中讀到一篇文章[1]則是對工作中的PSB的動機因素進行概念的討論與理論架構的建構,相當有意思。

這篇文章主要的理論基礎是工作特性理論(Job characteristics model, JCM),這個學說指出,工作中有幾個重要的客觀條件或特性會直接影響執行該項工作或任務的員工的心理感受,激發或降低其工作動機。這些工作特性包括(1)執行該任務所需技能的多樣化程度(skill variety)、(2)任務的完整性(task identity,指該員工只是執行該任務的一小部分,或是從頭到尾他都能夠參與)、(3)任務的重要性(task significance,指該任務對別人的正面影響或貢獻程度)、(4)任務的自主性、以及(5)工作成果的回饋。前三種特性會影響員工在執行該項任務時覺得有沒有意義;第四項特性會使員工對工作的結果產生責任感;最後一項特性有助於員工得知該任務執行的實質成果,帶動他及時採取必要的改善措施。根據JCM,這幾個工作特性可以產生重要的工作動機,決定員工的工作滿意度與工作成果。

JCM又被稱為職務設計理論(Job design theory),也就是說如果我們可以根據這五種工作特性的原則去設計一份工作或任務,或者在一份職務中盡可能將這五種要素放進去,這時工作或任務本身便能對員工產生不小的激勵與工作動機。這也告訴我們職務設計的重要性,一份職務設計得理不理想,直接關係到執行該職務的員工的工作意願與動機、以及所帶來的工作意義感、滿意度與成果。

雖然JCM獲得許多實證研究的支持,但是不免有其問題與限制。首先,有些學者認為JCM所提到的工作特性並非客觀的條件,而是受到員工主觀認知與詮釋的結果。比如不同的員工對職務所使用到的技能多樣性的感受不一樣,如果有一項任務需要用到三種不同的技能,對A員工來說已經很多樣化,B員工可能還是覺得很單調乏味。事實上JCM所使用的工作特性量表,所測量到的也是員工對工作特性的感受或認知,並非客觀的工作特性條件。

此外,有學者認為員工對工作或職務的認知其實受到工作場合中社會訊息或環境的影響很大,舉例來說,某位新員工剛進到一個機構,這個機構所提供的條件、環境、任務本身都是他所喜歡及滿意的,因此帶給他很高的工作動機,可是過了兩個禮拜,他的工作興致卻大為下降,原因是他周遭一位同事一直跟他抱怨機構的不好、工作的無聊、有志難伸等等負面訊息,這些訊息使得他的工作動機受到負面影響。

還有,員工對工作的感受與評價也受到工作中關係面向因素的影響,比如員工與主管之間、員工與員工之間、員工與顧客之間的互動關係,都會直接影響員工對工作認知的好與壞。如果一份工作本身會帶給執行的員工與主管、同事或與顧客之間的緊張關係,那這份工作本身可能會降低員工的工作動機。

這篇文章所討論的工作面向,便是屬於工作中的關係因素,更具體來說,是針對任務執行員工與所服務的對象(受益人)之間的關係。基本上這篇文章的作者提出,一份工作中執行工作的員工與受益人(比如消防隊員與火災戶、社工與個案、醫師與病人、老師與學生、警察與社區居民等)的某些互動條件會增進該員工PSB的動機,使其有更強烈想要對別人的生命有所貢獻、助益的行動。

作者在這篇文章中提出一個稱為「工作影響的概念架構」(Job Impact Framework),此架構的基本結構與JCM是相同的,只不過在此架構中,作者使用職務中的關係結構或條件(relational job architecture)來取代前面所提到的五項客觀的工作特性或條件。作者並將工作關係結構分為兩種面向,一種是工作對受益人的影響程度(job impact on beneficiaries),第二種是工作與受益人的接觸與互動(contact with beneficiaries)。第一個關係面向包括工作對受益人的影響大小(magnitude)、影響層面的廣泛與否(scope)、影響的頻率或次數(frequency)、以及影響的焦點(focus,大致有兩種,一種是預防傷害的造成或減少傷害的程度,如消防隊員的救災,或是增進正面的效益,如老師教導使學生進步)。作者強調工作對受益人的影響這個因素是指一份職務或角色或所有受益人整體的影響情況,不是單次行動或單項任務對個別受益人的影響。以護理人員的職務為例,這裡所討論的是某位護理人員對其工作整體對其所有病人的貢獻程度,並非對個別病人的幫助多寡。如果一份護理職務能夠讓護士瞭解到這個職務或角色對病人有很大的幫助(magnitude);看到所影響的範圍除了病人本身健康的恢復或病痛的減輕之外,還有對家屬心理負擔的排解與病人家庭幸福的貢獻(scope);而且經常感受到或得知這份職務對病人的助益(frequency)時,則這份職務便比較能夠讓護理人員感受到對受益人的幫助較大。

此外,作者認為工作對受益人的影響焦點若是在預防傷害方面,會比增進受益人福利的焦點更能提高員工的PSB動機。這是因為我們通常對於損失或傷害的感受比較深刻,而對增進福利的情況比較不會特別去注意。若是如此的話,我們應該可以預測搶救創傷病患的工作會比社區健康營造的工作使醫護人員覺得對受益人有較高程度的貢獻。

員工與受益人的接觸與互動這個面向包括五個因素,分別是(1)工作中接觸受益人的頻率或次數、(2)互動與接觸的期間長短、(3)雙方的地理上距離長短、(4)接觸互動的深度、與(5)接觸互動對象的廣度。這些是與前面的工作對受益人的影響是不一樣的面向,比如創傷搶救團隊的成員認知到很高程度的對病人的影響,但其實與病人的實質接觸卻很少,雙方甚至幾乎不曾有直接的溝通。

作者的推論是,工作或職務所提供員工與其服務對象(受益人)的接觸、溝通或互動的程度會影響員工所感受到其工作對受益人的影響程度,以及對受益人的情感投入(affective commitment to beneficiaries)程度。當職務給予員工與受益人更多的接觸互動機會,員工便更能夠認知其工作對受益人的幫助,也使其產生對受益人有更多的用心與承諾。不過,在這個關係受到另一個因素的影響,也就是員工所得到有關受益人的社會訊息,這些訊息主要來自各個機構與行業對其服務對象的特殊看法與認知。比如,有些醫院稱其主要服務對象為病人,有些醫院則以顧客稱呼,或稱之為來賓。每一種稱呼都代表對受益人不同的看法與認識。在一般小學老師的眼中,其受益人可能只是求學的兒童;但對特殊教育的老師來說,其受益人是需要特別幫助與栽培的小孩。當員工對其服務對象所持的印象是正面的話,雙方接觸越多越能促進員工對受益人的情感承諾,若是負面認知的話,接觸越多可能反而產生相反的效果。比如一位醫師如果從其社群得到病人的生病都是因為不良的生活習慣所造成的,因此病人是咎由自取;另一位醫師所得到的訊息是病人的疾病是由於遺傳因素導致的,病人的病痛是無辜的,我相信當雙方接觸越頻繁,後者會對病人的服務有較多的同情與用心。

這讓我想起一個有關門諾醫院前院長薄柔纜醫師(Dr. Roland Brown)的故事。薄柔纜醫師在門諾醫院服務期間,花蓮曾發生一起警匪槍戰,警察與歹徒都受傷,被送到門諾醫院急診,由薄醫師診治。當時薄醫師先救治那位歹徒,之後才醫治那位受傷的警察。隔天警局向薄醫師抱怨他怎麼先救歹徒,卻將執勤的警員放在後面。薄醫師得悉後表示,在他眼裡,沒有好人、壞人之分,只有病人,當一個病人有生命危險,另一個病人只是皮肉之傷,他當然以救命為優先。我相信很多在急診室服務的醫療人員也是秉持相同的專業原則在看待其受益人。

有些基督教醫院或社會福利機構將自己的使命定位在「為最弱小的兄姊妹服務」,這是引用聖經新約馬太福音的25章中耶穌所說的一段話,意思是說:當我們去幫助周遭一位弱小的弟兄姐妹(比如當他餓了給他東西吃,當他渴了給他水喝,當他孤單時去陪伴他等等)時,就等於是為主耶穌所做的。因此,像門諾醫院的宗旨就是「為主服務」(服務病人就是服務主耶穌),德雷莎修女在加爾各答照顧瀕死的人,也就是將這些貧苦的人看成是主耶穌一樣去服事他們,使他們在臨終前享有基本的死的尊嚴。這種見解提供機構內或修會內從事服務的人員對受益人很不一樣的認識與訊息,對他們來說,所服務的對象是內心最尊敬的對象,服務本身也成為是一件崇高與神聖無比的任務。

這篇文章的推論架構指出,員工PSB的動機主要是來自員工所認知到其對受益人的貢獻或影響的程度,而這個認知是由工作本身對受益人的影響程度,以及與受益人接觸的情況所共同決定的。因此,如果機構希望其員工有較高的PSB動機,則必須使其職務能夠對服務對象產生實質的正面影響與貢獻,並設計職務使之能夠讓員工有與受益人接觸、互動與溝通的機會。同時,還要注意提供有關受益人正面的訊息給員工。

我覺得這篇文章可以給機構的部門與單位主管很好的參考,在設計員工的職務時,必須考慮這些工作關係面向,設法讓工作能對服務對象產生具體的影響與貢獻,也讓員工在工作中有適當的機會與管道與其服務對象接觸、交流與溝通。機構也必須傳遞有關其服務對象正面的訊息給員工,使其員工更加肯定服務對象的價值與重要性,以激發其PSB的心志。

醫院的主要服務對象是病人,一般來說,臨床人員的職務直接會影響病人的健康、心理與福祉,也與病人有較多且實質的互動。可是醫院中行政或管理職務的主管與員工通常與病人的接觸機會較少,甚至工作中也並沒有很明顯或特定的服務對象或受益人,而且通常愈高層級的主管愈沒有機會與病人接觸或互動。在這種情況下,我覺得主管的走動式管理,醫院安排行政人員與主管擔任親善使者,到門診或病房去為病人服務,與病人接觸、互動,或者有機會去門急住診聆聽病人或家屬就醫的心聲以及對醫院所提供的服務的回饋,應該是有助於強化PSB動機。

不過,並不是所有的職務都能夠加進這些關係面向或條件,這時我覺得機構或許可以採取職務輪調的方式,盡可能讓每一位員工都能夠有機會從事關係面向比較明顯的職務,使其有增強PSB動機的機會。此外,機構也應該設計適當的管道或機制,去取得來自服務對象或內部員工彼此之間的肯定、讚美或表達感謝。比如,醫院可以去收集病人或家屬對醫院、某個部門或醫療人員對他們所做的幫助的感謝、讚美或回饋,並將這些訊息傳遞給有關的部門或當事者,讓他們知道自己所做的服務對病家產生實質的貢獻。還有,醫院內部也可以給員工有互相表達肯定、感謝與讚美的機會與管道,讓員工知道自己所做的確實可以幫助到其他同事的工作。

我認為一個機構最理想的境界,就是幫助其員工能夠在其工作中充分獲得PSB的動機,在此情況中,工作對員工便不再只是被要求去執行的事情,而是實踐理想,發揮生命價值與意義的最佳途徑,這時員工也會超越員工的角色,成為機構最忠心、最投入的「員工義工」。

[1] Grant, A.M. (2007). Relational job design and the motivation to make a prosocial difference. Academy of Management Review, 32(2):393-417.

2009年1月16日 星期五

2009年春季的課程

這學期我修了三門課,兩門是系上必修的研究方法課,分別是「健康照護機構成效的計量分析」(Quantitative Analysis of Health Care Provider Performance)與「健康照護的財務、組織與服務體系」(Health Care Financing, Organization and Delivery Systems)。另一門課是去VCU政府與公共事務學院選修的「調查研究方法」(Survey Research Methods)。

健康照護機構成效的計量分析

這門課主要包括三大類的內容:(1)資料封包分析(Data Envelopment Analysis, DEA);(2)受限應變數的迴歸統計模式(Regression with limited dependent variable);(3)資料或變數簡化技術(Data reduction techniques)。

資料封包分析(DEA)是作業研究(Operations research)與管理科學(Management Science)的一種分析技術,可以用來研究與比較機構的有效性(effectiveness)、品質與效率(efficiency)。通常在探討某種機構(如醫院)的品質或效率時,我們會找出可以衡量品質或效率的指標來做分析與比較,這些指標大多用某種比值(ratio)或比例(percentage)代表,由特定的分子與分母所構成。不過我們經常會遇到不同的指標之間不一致的情形,因此得到不同的結論。比如有兩種品質指標,A醫院在第一種指標的表現比較好,而B醫院則在第二種指標的表現比較理想,於是我們無法確定到底哪家醫院的整體品質比較好。

DEA的優點在於它能夠同時考慮由好幾個變數所構成的投入(分母)與產出(分子),有助於我們從眾多的相關資料中整理出一個整體的代表比值,讓管理者或決策者能夠做一目了然的比較與分析,以及進行決策。

DEA對於跨機構的標竿比較(benchmarking)很有用,這是屬於橫斷面(cross-sectional)的DEA分析;也可以用來做某一個機構長期的追蹤分析,這是屬於縱斷面的DEA分析;也可以就一群相同的機構,做長期的追蹤比較,這是屬於Panel approach的DEA。我覺得DEA不僅用來從事學術研究,對管理實務上的應用應該也很有幫助。

受限應變數(LDV)的迴歸統計模式是迴歸分析的延伸,主要用來處理當研究資料的應變數不是連續變數的情況。典型的迴歸分析(如Ordinary least square, OLS模式)的適用對象是當應變數是連續變數的情況,也就是理論上應變數可以是任何一個數值,這是最理想的狀態。可是有很多情況應變數只是0或1(比如有與沒有、虧損或盈餘、輸或贏)、若干整數(如0, 1, 2, 3, 4)、次序變數(例如非常滿意、滿意、持平、不滿意、非常不滿意),或某一段落中的數值,這時透過OLS所得到的估算值會有很大的偏差,因此統計學家或計量經濟學者針對這些情況發展出許多種不同的迴歸模式,來做較正確的統計估算。這些LDV的模式的基本數學原理不再是透過計算最小的「誤差平方和」(least square)來決定最理想的迴歸線,而是使用「最大可能性」(maximum likelihood)的機率概念並配合特定的機率函數去求得估算值。

資料或變數簡化技術是多變量分析當中很重要的課題,主要在從一堆變數中找出相同類型的變數,以便加以歸類,使變數的總數能夠減少。所使用的方法主要是去看不同的變數之間是否有數值變化情況相類似的變數,藉此區分出不同型態的變數類別。由於使用的原理不同,又分為因素分析(factor analysis)、群集分析(cluster analysis)與區別分析(discriminant analysis)。

這門課除了有兩份資料分析的作業之外,老師還要求我們要自訂一個感興趣的研究題目,運用這門課所教的分析方法進行一份實證研究,老師也期待我們能夠將這份研究發表在專業期刊上面,以此做為目標。之前修這門課的多位系裡學長與學姐也與授課老師Dr. Yasar Ozcan合作發表了不少篇論文。

Dr. Yasar Ozcan是土耳其人,在伊斯坦堡出生成長,在伊斯坦堡大學管理科學系畢業後來到美國進修,將近三十年前到我們系上任教,後來並在系上的博士班取得學位,目前是系上第二資深的老師。他的專長在於計量科學與分析,並將這些技術推廣運用到醫務管理的研究領域,像他對推廣DEA的運用就不遺餘力。他除了撰寫過幾本教科書之外,也催生並擔任「健康照護管理科學」 (Health Care Management Science)這本期刊的主編。

健康照護的財務、組織與服務體系

這門課是我們博士班課程的總論型課程(capstone course),光是從其課程名稱便看得出來,幾乎醫管的所有重要議題都可以被涵蓋於財務、組織與服務體系這三個面向裡面。其實這門課的主軸是醫務行政的研究方法,而目的主要是要培養我們撰寫論文提案與研究計劃的能力。

這門課對我們接下來的進修階段相當重要。首先,這學期結束後約一個月我們就要考第二次資格考,內容是研究方法。這門課剛好再一次讓我們加強研究方法的知識與能力,並實際運用於自己的論文研究。

授課老師也希望我們藉著修這門課的同時,著手進行論文研究的規劃,開始撰寫論文研究的提案,做為這門課的期末報告。如果順利通過第二次資格考之後,我們就可以提論文計畫讓論文委員會的委員審查並進行口試。因此理想的情況是當第二次資格考通過後,我們應該也可以很快安排論文提案審查與口試,過關之後便能夠全力進行論文研究與撰寫。我希望利用這學期修這門課時,開始準備論文提案,希望在資格考通過之後,能盡快提案。

此外,這門課也探討如何撰寫研究計畫以便申請研究獎助。這是畢業之後進入職場或在學術界很重要的能力。學術界基本上就是靠申請研究補助計畫來取得資源,而研究計畫的內容與品質是爭取研究補助的先決條件。

這門課是由我們研究所的所長Dr. Stephen Mick與另一位資深老師Dr. Dolores Clement輪流任教。今年這門課輪到由Dr. Clement授課,她於柏克萊大學的醫務管理研究所取得公共衛生博士學位,在我們系上任教多年。除了教學之外,她也有很豐富的行政經驗,曾擔任VCU醫技專業學院的副院長,目前也擔任我們系上在職博士班的主任以及醫務管理碩士班的主任。她的研究主題很廣泛,所以由她來教這門課是最適合的。Dr. Clement對學生好是我們系上出名的,學生非常喜歡邀請她擔任論文委員,而她也都樂意指導協助。至目前為止,我們系上博士班畢業生將近100人,Dr. Clement就擔任過約50位學生的論文指導委員。我到系上參加新生訓練那天,他知道我是從台灣花蓮來的學生,還主動跟我跟我問起認不認識東華大學的陳筱華老師(他用中文念陳筱華老師的名字,陳教授在1995年從我們系上畢業),還好我認識陳教授,否則就漏氣了。

另外一件事也讓我親身見識到Dr. Clement對學生的好。去年八月開始,博士班主任Dr. McCue指派我擔任Dr. Clement的研究助理,於是她請我協助一篇論文的資料分析。這篇論文原是一位在職博士班學生的畢業論文,Dr. Clement正在協助這位學生將論文發表在期刊上,而期刊的審查委員對這篇論文的方法有一些意見,並建議採用另外一種分析模式,剛好我在計量經濟學有學到,所以我就參與這篇論文的修改。由於該位畢業學生工作很忙,而且人在佛羅里達,因此幾乎所有的論文修改的細節工作都落在Dr. Clement身上,可是她還是甘之如飴,並仍然由該位學生掛第一作者。後來我們將論文修改好在11月送出去,現在已進入審查階段。在學期中,Dr. Clement告訴我以課業為重,除了與該篇論文的資料分析有關的事情之外,也從未再要求我協助她另外的工作。所以現在我幾乎是乾領系上的研究助理津貼。

調查研究方法

這門課與我目前的進修可能沒有直接的關係,但是在日後的研究與管理工作應該很能夠派上用場。由於我們系上比較著重巨觀的醫務組織或健康經濟議題的研究,而且系上有購買許多相關的資料庫給老師與學生使用,因此絕大多數博士班學生論文都是分析現有的資料,而不是自己去收集的一手資料。有多位老師也提醒我們自己收集資料的成本與風險(不確定性)相當高,他們多半建議我們博士論文先使用現成資料庫的資料,等畢業以後有機會再去申請研究補助經費,自己收集資料。

如果要自己收集資料,最常用的方法便是調查(survey),像是透過訪談、問卷或網路對特定的對象進行調查與資料的收集。這在組織行為研究(organizational behavior,或微觀的組織研究)方面用得很多;在管理實務上,survey對行銷管理、人力資源管理、服務或顧客經營、消費者研究等方面也很有用。因此我想利用這個機會學習一些相關的概念與技巧,以備日後需要。

Survey在政治學與政策研究方面用得很廣泛,比如民意調查、民眾政治行為(如投票)的研究等等。教這門課的老師Dr. Carolyn Funk除了是公共事務學院的副教授之外,也擔任VCU Commonwealth Poll的主任。這是一個VCU所設立,調查維吉尼亞州民民意取向的研究機構。Dr. Funk的專長是與選舉有關的民意調查,她也曾經在CBS新聞台從事選前調查工作,也擔任過NBC新聞台與BBC電台的選舉分析員。2004到2007年間她在華府一家很著名的調查研究機構Pew Research Center擔任資深研究員,協助各種民意調查問卷的設計、分析與報告撰寫。最近Dr. Funk也開始兼任VCU政府與公共事務學院博士班的主任。

Dr. Funk上課時表情有點酷酷的,可是言談中卻又不失幽默,而且一邊上課一邊喝瓶裝的無糖可樂。在第一天上課時,她用一個最近一家基金會所發表的針對美國成年人閱讀情況的調查報告,引導我們思考並討論當中可能的問題,以及如何看待與分析這樣的調查報告,讓我們對調查有另一層的瞭解,也引發我們想要進一步去探討其中的內涵與技巧。由此可以看得出來Dr. Funk是一位在教學方面相當有啟發性的老師。

這三門課是我的博士課程最後三門課,等這三門課修完,就要告別上課的日子,開始為論文傷腦筋了。

2009年1月11日 星期日

組織公民行為(organizational citizenship behavior)

組織公民行為(organizational citizenship behavior, OCB)是指「組織中的成員自發性所做的超越其職責內容的表現,這些行為會對組織的成效產生正面的作用」(discretionary behavior that is not part of an employee’s formal job requirements, but that nevertheless promotes the effective functioning of the organization)。有學者將組織成員的工作相關行為分為兩大類,一類是「角色內的行為」(internal-role behavior),另一類是「角色外的行為」(external-role behavior)。前者是指組織成員被要求或屬於本身職責範圍內的行為,或者是正式寫在職務說明書或工作合約中的工作事項,比如員工要準時打卡、執行哪些工作等等;後者則是在這些正式的工作規範或職務內容之外,員工為機構多做的工作,例如自願超時工作而不申請加班費、用自己額外的時間與資源協助同事完成任務,替機構省水省電等等。OCB是屬於角色外的行為,因為這是組織成員(如員工)在機構內所自發性表現出來的一種好公民的高尚行為,因此被稱為組織公民行為。

首先提出OCB概念的學者Dennis Organ是在長久觀察組織的運作之後,發現有一種人會主動幫助其他成員,他將這種人通稱為「Sam」,他並用一個詞來描述這類的組織成員的表現就像是”the helping hand of the good Samaritan”(好撒馬利亞人所伸出助人的手)。而這些人特別的地方在於他們所做的這一些事情,並不屬於其工作內容的一部分,而且他們完全是出於自發性的去從事這些工作,並未期待做完之後會得到來自別人或機構實質的回報或獎勵。

Dennis Organ指出OCB主要表現在以下五個方面,後來有學者將這五個方面再分為兩大類,一類稱為針對個人的組織公民行為(OCB-I: behaviors directed toward Individuals),包括利他(助人)行為(Altruism or Helping)與對別人的謙恭有禮(Courtesy),另一類是針對機構的組織公民行為(OCB-O: behaviors directed toward Organization),包括公民美德(Civic Virtue)、按良心行事(Conscientiousness)、與運動家精神(Sportsmanship):

1.利他(助人)行為:這是指無私地關心他人的處境是否安好;當同事不在時替他們處理事務,或當同事工作量很重時協助他們完成任務。
2.謙恭有禮:以妥善的舉止避免與同事在共事時發生問題;尊重別人的權益,不佔別人的便宜。
3.公民美德:比如參加重要但非規定要參加的會議或活動;配合機構的改變而調整自己的方向與行為,以機構整體的利益為念。
4.按良心行事:不會將機構的公共資源拿來做為己用;即使在沒有別人監督的情況下也會遵守機構的規則。
5.運動家精神:誠實、樂觀積極、團隊合作;不會在一些瑣碎事上抱怨不已,而總是正向思考、力求進步。

著名的組織心理學者Daniel Katz曾經指出有三種組織行為對組織能否發揮功能很重要:(1)組織成員必須被引導進入組織並且有意願繼續留在組織中活動;(2)他們必須能夠很可靠地執行具體的任務要求;(3)組織中也必須有超越職務規範的創新與自發活動。他說,如果一個組織只是靠其成員照章行事來運作,那這個組織必定是一個相當脆弱的社會系統。這樣的見解很清楚地指出OCB對組織的重要性,事實上OCB雖然不屬於組織的正式制度裡面,但是對組織的成效、甚至成敗有深遠的影響。每一個組織要能夠正常運作,其實是建立在許多合作、協助、良性建議、出於善意的舉止、助人利他行為的基礎上面。這些行為很難被寫入組織的制度規章裡面,也難以具體去衡量,但不代表它們不要緊;兩個性質相同、條件看似相似、成效卻大不相同的機構(如都是500床的急性醫院),有可能差別就是在於其中一個機構欠缺OCB。

一般來說,學者認為會引起OCB的因素包括環境因素與個人因素。環境因素包括組織內的工作環境,比如主管或領導者對員工的支持或關心。「領導者與屬員的交換關係理論」(leader-member exchange relationship, LMX)就指出當主管與某位組員的關係品質較好時,該位組員對機構會有較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、以及表現出較明顯的OCB。較理想的LMX是指領導者與屬員之間有較高品質的關係,並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude)。學者認為,OCB主要是透過榜樣學習而來的,而主管對屬員的關心與支持本身也是一種OCB,因此當員工受到主管的支持與照顧時,自然也會受到此榜樣的影響,而有較明顯表現出OCB的傾向。

機構對員工的關心也有助於員工的OCB表現。當員工所感受或體認到機構對自己的支持與照顧的程度越高,該員工也比較會表現出OCB,也就是說,OCB是員工「感受組織支持」(Perceived Organizational Support, POS)的一個結果。學者對此的解釋是說,每個人都有「回報」以及「公平」的觀念與期待,當別人對我好,我也會設法加以回報。根據公平理論(equity theory),組織成員會拿自己的工作成果或獲得與投入的比值去與別人的比值做比較,再根據比較的結果去決定其工作行為。認為自己被優待的員工通常會設法提升其工作品質或工作產量去回報主管或機構;而工作成效通常不是完全由自己的努力決定,因此員工可能覺得最能夠直接回報機構的,就是OCB,比如直接去協助同事,或自願多承擔一些額外的業務等。

此外,組織中同事與同事之間的工作互相依賴程度也可能與OCB有關,一般認為,當員工之間的工作互相依賴程度愈高時,員工愈會表現出OCB。這是因為當員工之間是交互(reciprocal)型的工作互相依賴程度時 (雙向的任務連結),員工之間必須有密切互動合作以及即時的互相調適,這種工作關係有助於同事之間培養出革命情感或親密感,促成OCB的產生。

在個人的因素方面,個性是一個相當重要的影響因子。外向的人對環境與別人比較敏感,也比較善於處理社會互動,一般來說會有比較主動的行為與OCB。相反地,神經質的人比較容易焦慮、也比較缺乏關心別人的情緒動力,所以OCB會比較不明顯。

持有「這個世界是公平的或有天理的」這樣的信念的人也比較容易表現出OCB。這種人相信好人終有善報,他們不一定要馬上看到結果,但認為自己所做的善行一定會有正面的貢獻與影響,或在最適當的時候使自己得到益處,利人利己。

此外,有些研究也發現兄弟姊妹的排行與教育程度也對OCB有些許影響。比如家中排行老大比較會做出助人與利他的行為;有學者也發現較高教育程度似乎與其社會責任感有正相關。最後,學者也認為成長的環境對一個人的OCB有影響。都市中成長的小孩與人互動機會較少,都市環境也比較生疏與冷漠;相較之下在小鄉鎮或鄉下成長的人比較純樸、有人情味,所以表現出OCB的情況應該會比較顯著。

有一篇實證研究[1]就是去探討這些因素與OCB的關係。作者發現OCB大致有兩個不同的面向,一個是利他或助人(Altruism),這是對特定他人的協助行為;另一種是一般的遵守或承諾的行為(General Compliance),這不是一種針對個人的、而是針對組織的行為,比如憑良心行事,為機構整體利益為重,認真負責等。他們發現,助人型的OCB主要來自對機構長期的好感,比如工作滿意度,而主管的支持與員工的個性(如外向的個性)並沒有直接影響OCB,而是透過影響工作滿意度,進而影響人際型的OCB。此外,會直接影響人際型OCB的因素還有教育程度和鄉鎮的成長背景。在機構型的OCB方面,則與主管的支持與鄉鎮的成長背景有正相關。

OCB讓我想到幾個管理上的問題:首先,既然OCB對組織成效有正面的貢獻,那機構是否應該將OCB列入員工的表現考核?還有,為鼓勵員工的OCB,機構應不應該採取獎勵的方式?或是給予表現OCB的員工適度的獎勵?

針對這兩個問題,我覺得OCB與一般組織中的正式的工作行為不太一樣,不應該用太過正式化的方式去強化,否則可能適得其反。OCB可貴的地方在於其自發性、從內心發出的真誠,而且不求立即實質的回報,如果將OCB納入機構的正式體制內,那就不再是OCB了,這樣所產生的OCB,也是變質的OCB。

不過,非正式的肯定、主管的支持與關心、與機構的文化與氣氛,對OCB應該是有具體的幫助,而且是必要的。許多實證研究已經發現主管與組員關係(LMX)的品質好壞與員工的感受組織支持(POS)對OCB能發揮正面的引導作用。我相信主管在這其中扮演很重要的角色,因為員工對機構的感受有很大的部分是來自主管對待員工的方式。如果主管關心並照顧組員,組員也會覺得這個機構很會照顧與支持員工,而產生想要回報機構的動機,自然表現出OCB。

此外,主管對於員工表現OCB時,應該給予適度與即時的肯定與感謝,我相信這對OCB會有直接的幫助。OCB應該是用精神與人際的方式去激勵,而非用金錢或實質的獎勵或透過特定的誘因去誘導。

最後,機構在推展OCB方面,也要考慮員工的特質與背景。機構可以在招募新員工時,慎選具有OCB傾向的員工。對於初次接觸的應徵者,這可能不容易藉由書面的量表去客觀衡量。不過如果在招募過程中,設計活動讓應徵者一起參與,也許從應徵者與別人互動的舉止中可以觀察到一些與OCB有關的行為,做為擇才的參考依據。

如果機構擁有具有OCB特質的員工,而且本身有能夠讓OCB滋長的主管、工作環境與機構氣氛,我認為對機構來說,這是一個無形、龐大的資產與競爭優勢,這也是其他機構最無法直接加以模仿的競爭策略。

[1] Smith, C.A., Organ, D.W., Near, J.P. (1983). Organizational citizenship behavior: Its nature and antecedents. Journal of Applied Psychology, 68(4):653-663.

2009年1月3日 星期六

用資源依賴理論與體制理論探討醫院使用醫療資訊系統的情形

資源依賴理論的基本見解

「資源依賴理論」(Resource Dependence Theory, RDT)認為組織會設法降低或去除對某些所需資源的依賴程度,或設法去掌握該資源,以維持其存續。RDT就是從這個角度出發去觀察及解釋在某些環境狀況中,某個組織與其他組織之間的互動行為。

RDT有幾個基本假設:(1)沒有任何一個組織可以絕對自給自足,每一個組織總是有一些重要資源必須從外界環境中取得;(2)所有的資源都是有限的,甚至在某些情況下,某些對組織很重要的資源是稀少的;(3)組織跟個人一樣,不想被其他組織或環境掌控或限制,希望維持或提升自主權,因此便需要積極降低對其他組織或資源的依賴度,以改變相對的權力位置,保持生存空間;(4)組織的根本目標並不是像理性觀點所說的在追求最高效率、最高品質、最大產能、最大利益等,而其實是確保組織的存續(survival);(5)組織本身有行動調適能力,可以因應環境的改變去採取必要的策略或措施,以保障自己的生存。

RDT認為組織所採取的行為與反應,其實不外乎就是為了確保或掌握其生存所需的資源,換句話說,組織總是在設法掌握所需要的資源以維持其生存。特別是當資源供應與相關的環境因素越來越不可預測、不確定性愈來愈高,或者重要資源被掌握在特定人士或團體的時候,組織會想盡各種辦法或與其他組織進行合縱聯盟,以重拾某種程度的資源掌控權,以免因為對該資源的依賴而任人擺布或甚至無法取得必要的資源而無法生存。

RDT認為組織最在意兩件事情,一個是環境或資源的限制,另一個是組織本身的自主性與侷限。影響環境或資源限制程度的主要因素有三個:(1)環境中資源的稀有程度(resource scarcity),這是指資源數量的多寡;(2)外界資源的穩定程度(resource stability),這是指資源供給或取得的一致性情形;(3)外界資源的複雜度(resource complexity),這是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。當環境中某種資源愈稀有、供給或來源愈不穩定,取得資源的複雜度愈高,對需要該種資源的組織來說,所面臨的資源限制或不確定程度(resource uncertainty)就愈高,也愈會有資源的危機感。

在這種情況下,RDT指出組織有四種主要策略可以採用,以降低對資源的依賴,或確保資源的取得,這些策略包括調適(adaptation)、壯大(growth)、迴避(avoidance)、與改變環境(alternation of the environment)。調適策略指的是組織設法採取一些對本身的核心技術衝擊或改變最小、而且自己就可以單獨進行的方式,來因應環境或資源的不確定或侷限,比如提高某種生產原料的安全存量。壯大策略主要是透過擴大組織本身的規模或與其他組織的結盟,來增強本身的聲勢、實力與影響力,以便鞏固資源。迴避策略是指組織改變自己的經營領域(比如在台灣在實施全民健保之後,有不少小醫院轉型為門診中心、慢性或長期照護機構)或採用別種生產技術,以減少對不穩定與稀少資源的依賴。改變環境策略則是指組織採取更主動積極的作為,設法去扭轉環境中對資源取得不利的因素,將環境轉變為對自己有利的形勢。獨大的組織可能有主導市場的能力,但是小機構也不是一定就任人擺布,他們可以透過某些合作或整合機制,形成足夠的力量去改變環境。

有些學者將以上這四種策略歸納為兩大類的策略。第一類的策略通稱為「緩衝策略」(buffering strategies),基本上就是去保護組織的技術核心,使之不受到外界環境或資源不穩定的影響,讓生產活動能夠順利進行。這個見解主要來自James Thompson,他認為組織在不穩定的環境中,內部會發展出一些緩衝機制,將外界環境所造成的不確定性加以阻擋,以免讓這些變動與不確定性直接對核心技術部門產生影響,盡可能讓技術部門能夠在安定的情境中完成所設定的任務與目標。比如即使在藥品價格變動快速的情況下,醫院採購部門還是得找到合用的藥品,藥庫管理也必須保持一定的庫存量,讓醫師能夠開所需要的藥給病人。

Thomson提到四種組織常用的緩衝措施或機制:(1)將原料或資源分類與前置處理(coding),這可以泛指原料或基礎資源在被送到生產部門之前的前置作業,比如加以分類或提煉,以便管理;(2)庫存(stocking),也就是將稀少或重要的原料或產品加以囤積,以便在最佳時機將原料投入生產線或將產品賣到市場;(3)預測(forecasting),這是透過觀察市場與環境的起伏狀況以及分析組織本身的紀錄,去預估原料需求與產品供給的變化情形;(4)調節(leveling/adjusting scale)則是指組織採取一些措施,去降低資源需求與供給的變化程度(比如藉由廣告或降價促銷去提高市場對產品需求,以免減產,並保持穩定的營收),或使自己的資源需求與產品供給與環境的起伏一致(比如根據季節原料供給多寡情形設計各種產品的產能)。

另一大類的策略稱為「架橋策略」或「連結策略」(bridging strategies),這類策略與緩衝策略不同的地方在於緩衝策略是組織本身單獨可以採取的措施,而架橋策略無法由一個組織單獨行動,必須與其他組織合作、結盟或交流才能夠進行。這些主要的策略多是組織之間的合縱聯盟,常見的有邀請政策制定者、有社會影響力或其他掌握重要資源的組織的決策者擔任自己組織的董事成員,透過長期合約掌握資源的取得,交叉持股,合資發展新業務,垂直及水平整合,併購、成立專業協會進行政策遊說或制定該行業的遊戲規則,避免惡性競爭等。

緩衝策略大多使用於資源不穩定的原因比較單純(沒有太多人為因素介入所造成的資源不確定)的情況,而架橋策略多半用於當造成資源不確定的因素比較複雜的時候,特別是當關鍵資源被某些特定的組織所故意或有計畫性的控制,使得組織的生存或運作被其他特定組織所左右,嚴重失去自主性的時候,這時組織不得不採取或發展組織間的關係,以保衛資源。此外,也許我們可以將前述的調適與迴避這兩項策略歸入緩衝策略,而將壯大與改變環境這兩項策略歸入架橋策略。

組織除了在意環境中資源的侷限問題之外,也非常在意自己的自主性,也就是組織一方面須要從外界取得資源,產生資源依賴,可是另一方面又想保有自主性,減少對外界的依賴。但其實這也可以看成是一體的兩面,由於組織希望維持自主,因此必須確保資源穩定的供給與取得。
因此,組織在面對資源不穩定的情況,應該會優先考慮讓自己保有最大自主性的策略,如緩衝策略,因為緩衝策略可以由組織本身單獨進行;架橋策略雖然不錯,可是缺點是在與其他組織建立某種合縱連橫的關係時,總是需要彼此配合甚至妥協,因此失去某種程度的自主性,或產生新的依賴關係。不過,如前所述,當環境資源不確定的程度讓組織產生很強烈的危機感時,而這時組織認為無法自己維持資源的確定時,便須要採取架橋策略。

除此之外,組織在要採取何種策略或反應時還要考慮本身的限制,並不是所有的策略都能夠或合適拿來運用。組織的互動基本上是蠻現實的,兩個組織在發展某種合作關係時,也是要互相評估對方實力與資源,講究「門當戶對」。並非所有的組織都能夠找到合適的對象進行合作,比如每一種策略聯盟組織也都有訂定入會條件或門檻。當組織無法透過建立組織間關係去確保資源的取得時,那可能就得改變自己的經營方針或宗旨,轉型進入另一個領域與市場[1]
歸納以上的介紹,基本上RDT認為組織對環境變化所做的反應的出發點就是為了要降低對資源的依賴,並維持本身自主性,以及這兩者之間的取捨與平衡。用這些觀點,我們可以去解釋或預測許多組織的表現與行為。

體制理論的基本見解

體制理論(Institutional Theory)認為組織除了處在一個由資源與技術所組成的技術環境(technical environments)以外,還有一個更重要的環境,就是由認知、觀念、文化、習俗、制度、社會價值觀等因素所構成的體制環境(institutional environments)。

在我們的社會中有許多在導引及規範個人的行為的社會秩序及合作期待,體制就是泛指這些社會秩序及合作要求背後的結構及機制。如果將一個組織看成是一個小社會,為了讓所有成員都有共同依循的行為模式或標準,機構中一定會有人事相關的規定,而這整套的人事規定以及其運作方式,便是一種體制。體制要求項目可以來自組織以外的大環境,也可以來自組織內部本身。不過體制理論所討論的內容,比較著重來自組織外界環境中的社會體制壓力。

體制理論指出體制主要有三大項目,第一類是文化—認知(cultural-cognitive)相關的體制項目,如社會價值觀、習俗、象徵代表等;第二類是規範類(normative)的體制項目,如作業標準、專業倫理守則等;第三類是法令類(regulative)的體制項目,如法律、政府行政命令等。

比如美國的醫療院所正面臨與醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)相關的體制要求或壓力。在美國,HIT被許多人寄予厚望並視為醫療改革或變革的一大利器或推力,政界、學界與醫界都希望藉由HIT的運用去有效增進作業效率,降低醫療錯誤率與成本,並改善臨床品質。在美國,不同政治立場與不同經濟學派別對醫療改革措施的看法經常是南轅北轍;但是HIT可能是最廣受各方面認同與期待,也最沒有爭議的措施,也因此成為一種很強烈的體制壓力,要求醫療院所必須建置或導入HIT。

與HIT有關的法令類體制主要是來自政府的相關政策、行政命令或法律。比如布希總統在2004年訂定HIT十年的發展計畫,並成立一個國家醫療資訊科技整合辦公室,來推廣HIT的建置。布希總統也在2006年簽署一個法案,要求所有聯邦健保方案(如Medicare)的特約醫療機構都要公開其醫療品質與成本的資料供各界比較,預估這項命令也會促進醫療院所的資訊化。還有,有些州政府也在制定或推動相關的法規或政策,希望有效促進醫療院所HIT的推廣與運用。用體制理論的觀點來說,這些法令體制會對醫療院所造成「法令的壓力」(regulative pressure)或「強制性的壓力」(coercive pressure)。

與HIT有關規範類體制要求主要來自健保組織與專業團體的規範。這類體制包括像如果醫療院所評鑑機構將HIT的建置與運用列為評鑑的項目,便成為一種專業的規範;此外,如果健保機構要求特約醫療院所採用電子申報方式,為了符合健保組織的規定,這些院所也會有較大的需求與壓力去導入資訊系統。體制理論稱此種壓力為「規範的壓力」(normative pressure)。

文化認知類體制泛指社會中或行業中所存在對某些事務的信念與傳統,在HIT方面,如果大部分的醫療消費者都開始用醫療院所有否建置HIT來評估與衡量醫療機構的醫療品質,或者同業大部分都已經導入HIT,這時會對還未建置HIT的醫療院所造成某種壓力。體制理論說這時組織會面臨到「模仿的壓力」(mimetic pressure)。

為什麼這些體制內容會對組織造成壓力?這裡就牽涉到體制理論的一個基本假設,認為組織的最重要目的,既非理性觀點的追求最大效益、利潤、效率、或成果,也不是如資源依賴理論所強調的取得生存所需的資源,而是取得社會所認定的正當性(legitimacy),以獲得社會的支持,維持組織的生存。在體制理論裡面,正當性對組織的重要性就等於資源依賴理論中資源對組織的重要性。組織必須擁有經營的正當性,才能夠贏得社會的支持與繼續經營的基礎。所以當這些來自社會大眾的期待與輿論、專業團體的規範、同行的措施、政府的相關法令非常明確時,組織不能不去正視以及有所回應,否則會喪失正當性,而招致社會大眾的批評,甚至被同業排斥,或受到執法機關的處罰。

體制理論認為組織在面臨這些體制壓力時,通常會設法去符合體制的要求,這也是因為組織基本上不喜歡跟別的組織不一樣,太過特異獨行容易被凸顯出來,被別人拿放大鏡檢視,或被執法機關個別盯上,這時的壓力會更大,甚至危及生存。由於體制大部分都是某個社會中約定成俗或是已經形成的共同想法,所以體制壓力也會相當一致,組織去符合相同體制要求的結果,就造成組織的同型化(isomorphism)。這是體制理論用來解釋為什同一種性質的組織會存在許多相似之處的原因,或者這些組織會一起採取某些相同措施的現象。

體制理論指出,體制對組織的影響雖然非常巨大,可是組織經常不自覺,因為組織自己也是體制環境當中的一份子,同樣認同或接受這些已經被大家約定成俗或被社會認為理所當然的規則,於是很自然地接受這些體制的要求,並調整自己去符合體制。有時候,組織甚至是不分青紅皂白地全盤接受某些體制壓力,體制理論用一個很傳神的名詞—rationalized myth—來形容。rationalized(被理性化的)是指這些體制已經完全被合理化,被大家認為是很有道理的做法或想法;myth(迷思)則是指事實上這些體制並非如大家所認為的情況,或實際狀況與社會認知之間不盡相符。比如,就目前來看,HIT某種程度上似乎也是一種rationalized myth,由於各界都相信HIT能改造醫療體系,解決目前所遇到各種的問題。不過,如果仔細去看,目前的研究的結果與相關證據尚不足支持這個信念。也許HIT有其功效,但是否如大家所認為的有那麼神奇的力量,就還是一個myth。

因為這樣的現象,體制理論就看到,組織經常以為自己是在追求效益、效率、品質、成果或利潤,但其實不然。組織所從事的活動,主要是為了去符合社會的期待與體制的要求,以便取得正當性,贏得社會的支持。

不過很有趣的是,許多研究都發現,組織在採用某種措施或制度時,較早實施的組織(early adopters)與較晚實施者(late adopters)的出發點與成果不太相同。早期實施者通常是著眼於效率或效益的改善,而晚期實施者則主要是為了去符合體制的要求,取得正當性。因此通常早期實施者的成果會比較具體,而晚期實施者的成果便比較不具體。不過這不是說晚期實施者沒有任何意義,而是說意義不同。

資源依賴理論與體制理論的整合

我覺得資源依賴理論與體制理論是兩個互補的觀點,而且有相似的架構,應該可以加以融合,以便提供更完整的見解。其實已經有不少實證研究將這兩種理論觀點加以結合,提出一個較寬廣的分析架構,去導引研究的方向。

首先,這兩種理論都認為組織都是為生存而努力,而且都指出組織必須取得某些重要的東西以確保生存,資源依賴理論認為這個東西是資源,而體制理論主張這個東西是正當性。前者是有形的,而且與組織的技術面環境有密切的關係;而後者是無形的,來自組織的體制或社會面環境。其實這兩種環境層面都很重要,不應該偏廢,因為組織既要照顧其生產技術面的需求,也得符合其社會環境面的體制要求,擁有足夠的資源、正當性以及社會的支持,才能在其所處的環境中生存下來。

有一位英國的學者Christine Oliver[2]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構,她認為組織在回應社會的期待時,最後所採取的行動會受到以下的因素的影響,這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量,在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量:

Causes/Why:
1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;

Constituents /Who:
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人,constituents)很多元化,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;

Content /What:
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;

Control/How:
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;

Context/Where:
9.如果環境的不確定性不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
10. 如果組織與其他組織的連結性不多,組織就比較不會以行動去符合該社會期待。

我所用的方式比較簡單,就是直接將體制理論所提到的三種主要體制力量或要求,加到資源依賴理論的架構裡面,同時考慮資源匱乏程度、不穩定程度與複雜程度,組織採取某種行動的能力以及所會造成的新依賴關係,與體制環境中的強制壓力、規範壓力和模仿壓力,以便預測在目前的或未來的醫療環境或各種狀況下,醫院對HIT會採取怎樣的行動或回應。

用資源依賴理論與體制理論解釋與預測醫院使用醫療資訊系統的情形

資源匱乏程度
對醫院來說,病人來源是一項重要的生存資源,沒有病人就沒有收入,醫院若沒有服務對象,更無法達成醫院的宗旨。美國的管理式照護健保組織(managed care organizations, MCOs)都採取某些管控病人就醫管道的措施,以使其被保險人留在各自MCO的醫療提供網絡裡面,來掌控病人就醫的去向。因此如果某家醫院無法成為某個MCO的特約醫院,某種程度上代表該醫院無法取得此MCO的病人資源。所以醫院必須積極爭取成為MCOs的特約醫院,而建置HIT可以視為一種向MCOs爭取特約機會的策略。當醫院建置HIT之後,通常會被認為效率與品質較好,醫療錯誤與成本也會降低,因此醫院可以藉此增加自己與MCOs協商特約時的籌碼。當醫院所處的醫療市場中MCOs所掌握的病人比例(學界稱此為MCO的滲透率)愈高,醫院的病人資源匱乏程度愈高,此時醫院便較需要藉由建置或導入HIT來爭取MCOs的特約關係。從以上的討論可以得到以下的假設:

假設1:醫院建置HIT的可能性與其所處市場的MCO滲透率成正相關。

資源不穩定程度
美國目前有一些健保組織開始實施「論成效給付」或「論質給付」方案(pay for performance, P4P),其中有些方案以特約醫療院所有否使用醫療資訊系統決定給付標準,也有些直接對採用HIT的醫院提供較高的給付做為誘因。有些健保組織則要求醫療院所在某些療程的品質指標上面達到某種標準,才能得到較好的給付。這些方案都會影響到醫院的另外一個重要資源—收入,並使得收入出現不穩定的情況(品質指標好給付多,品質指標不好給付少)。醫院為要監控並隨時掌握院內這些品質指標的情況,必須有迅速的資訊收集與分析能力,因此增加醫院導入臨床資訊系統的需求。當某家醫院愈高比例的病人是屬於論質給付方案的被保險人時,該家醫院的收入不穩定程度也會上升,於是更有必要使用醫療資訊系統。

假設2:醫院建置HIT的可能性與其病人屬於論質給付方案的比例成正相關。

對研究型的教學醫院來說,研究經費與收入也是重要的資源之一。研究要能夠順利進行,必須有正確且充足的資料,醫療資訊系統可以快速收集與整合研究所需要的臨床資料,對研究的進行與結果都正面的助益。當醫院的研究計畫能夠順利進行,在期限內結案,就能順利取得所有的經費,並提高醫院的研究口碑與學術聲望,對未來的研究計畫提案有幫助。

假設3:醫院建置HIT的可能性與其研究經費佔總收入的比例成正相關。

資源複雜程度
前面提到,資源的複雜度是指組織要取得該資源時所遇到的困難或繁複的情形。對醫院來說,病人病情的嚴重度或複雜度可以反應其要取得病人與收入這兩項重要資源的困難度。當病人的病情嚴重度愈高,醫院需要更精密的儀器,更高的醫療技術,而且要經過更多的診療程序,才能順利完成病人的治療任務,也唯有能夠將病人照護或治療好,醫院才有病人會上門,並有收入。當病人病情嚴重度愈高,醫院醫療團隊愈需要有良好的搭配與溝通,並且需要更即時與充分的臨床資訊做醫療的依據,HIT對這些應該有正面的幫助,進而協助醫院的醫療團隊完成複雜病情的診療。

假設4:醫院建置HIT的可能性與其平均病人病情嚴重度(case mix)成正相關。

體制的強制壓力
體制環境中的強制壓力主要來自政府的法律與命令。如果州政府對醫院建置或使用HIT有訂定很明確的推動目標,對醫院會形成一種法令的壓力,使得醫院不得不正視與考量導入HIT的議題。因此:

假設5:醫院建置HIT的可能性與各州政府有否訂定明確的HIT推廣目標成正相關。

體制的規範壓力
醫院評鑑的規定與標準對醫院來說是很重要的專業規範,醫院評鑑的結果相當程度代表醫院經營的正當性。評鑑通過表示該家醫院的經營與品質有一定的水準;評鑑未通過則反應該醫院無法達到該專業領域的基本要求,會使得醫院喪失經營的正當性。如果醫院評鑑將病人安全、醫療品質、與使用HIT列入評鑑標準,或者當這些項目佔醫院評鑑內容的比例愈高,醫院更須要想辦法增加自己在這些方面的正當性,而建置HIT似乎是一個有效取得正當性的辦法,因為專家學者普遍認為使用HIT可以降低醫療錯誤,提升照護品質。

假設6:醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中病人安全與醫療品質所佔的比例成正相關。

假設7:醫院建置HIT的可能性與醫院評鑑中是否將使用HIT列入標準項目成正相關。

體制的模仿壓力
如果某項措施廣被某一個專業領域所接受與實施,沒有實施的組織會變得很奇怪,比如當組織主管或成員有機會接觸其他組織時,發現其他組織都在討論相關的話題,這時會成為一個無形但很強有力的體制壓力,要求尚未實施的組織去模仿或比照辦理,這時該措施的實際成效倒是其次,重要的是組織也要跟著做,才不會讓別人覺得奇怪,或者與其他組織有共同的話題,才能參與在同領域的組織社群裡。而且,通常某一項措施廣被接受,形成風潮時,會更強化該措施的正當性或被大家認為該措施確實具有功效,因此增強尚未實施該措施的組織的模仿動機。在醫院導入或建置HIT方面,如果某個醫療市場中的醫院有很高的比例已經建置HIT系統,其中尚未建置HIT的醫院會有較大的模仿壓力去建置HIT。

假設8:醫院新建置HIT的可能性與其所處醫療市場中已採用HIT醫院的比例成正相關。

醫院的能力
醫院在建置HIT方面,必須考量自己的能力,不是想要採用就可以採用的。由於HIT牽涉龐大的建置成本與日後的維護與相關的資訊專業人力,醫院的資金與專業人才直接影響到醫院是否有能力導入或使用HIT系統。通常,規模愈大的醫院財務能力與人才都比較充足,因此應該有助於HIT的開發或建置。

假設9:醫院建置HIT的可能性與醫院的規模成正相關。

假設10:醫院建置HIT的可能性與醫院的利潤率成正相關。


醫院建置HIT所造成的新依賴關係
根據資源依賴理論,醫院為了確保病人與收入資源而建置HIT的同時,也要注意不要因此陷入另一種更嚴重的依賴關係。如果為了採用HIT,使得醫院產生很大程度的依賴關係,這也會降低醫院對建置HIT的意願。
醫院建置或導入HIT之後很可能造成兩種新的依賴關係,一個是對醫師的依賴,另一個是對資訊廠商的依賴。醫院建置HIT(如實施臨床醫令系統)時,許多臨床作業流程都可能要做調整,受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理,可是醫院導入HIT,最主要的使用者就是醫師,如果醫師不採用,效果一定大打折扣。但是在美國,很多醫院的醫師並非醫院的員工,因此缺乏行政上要求醫師配合的機制,這時可能就得透過一些財務誘因的設計,鼓勵醫師採用HIT,無形中加深醫院對醫師的依賴程度。不過如果該醫院是採取封閉型醫院的經營方式,也就是聘雇專屬的主治醫師,這時比較能夠透過行政程序強化醫師配合使用HIT,因此所產生的新依賴程度比較低。

假設11:封閉型醫院比開放型醫院較有可能建置HIT系統。

另一個HIT帶來的新依賴關係是醫院對HIT廠商的依賴。醫院一旦購買並導入某種HIT系統後,後續的維護與修改很可能都要仰賴該資訊廠商的服務。但是如果醫院本身有資訊專業人員可以接手後續的系統維護與進行系統功能增修,則可以大為降低HIT建置所帶來的對資訊廠商依賴程度,提高醫院建置HIT的意願。

假設12:醫院建置HIT的可能性與醫院所擁有的資訊專業人員數目成正相關。
[1] 其實從組織生態理論(population ecology theory, PET)來看,這等於該組織在原有的領域或組織環境中被淘汰而消失,然後在新的領域出現,成為另一種組織群體的一員。PET與RDT有一些相似之處,比如它們都強調環境中資源的重要性,也都指出資源是組織生存的必要條件,以及組織為爭奪或鞏固資源所表現出來行為或反應出來的組織現象。不過RDT認為組織有為生存採取調適行動的能力,PET認為組織調適的能力很有限,組織的存續是環境選擇的結果。此外,RDT比較強調組織與組織之間互動關係與行為,而PET則注重組織群體整體變化的討論。

[2] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review, 16 (January): 145-79.