2009年8月30日 星期日

荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度

一個健全的健康照護體系運作必須有足夠的資金,因此一定缺少不了合理且永續的財源籌措機制。健康照護財源籌措方式有很多種,比如透過政府的稅收、由病人自付、藉由社會保險或商業保險、或者這些方式的混合形式。

世界上沒有一套「完美」的健康照護財源籌措制度,任何一種制度都是社會發展與時代變化的產物,理想的制度必須符合其所處的社會經濟環境與時代的背景與需求。例如在醫療功能很有限、醫療費用不高的時代,由個別病人直接支付醫療與照護費用給照護提供者就可以滿足財源籌措的需要。但是隨著醫療科技的發展,民眾生活與經濟的改善,對生命與健康重視程度的強化,以及壽命延長所帶來新病症的增加,導致醫療費用愈來愈高,超過一般人所能獨自承擔的程度,這時便要有某種集體的財源籌措機制來確保病人能夠獲得必要的醫療照護。

荷蘭從中古世紀便有集體的醫療財源籌措機制,當時有些行業團體透過會員互助的方式,設立行會基金,以協助會員支付醫師的診療費用。到十九世紀中葉,荷蘭有些大都市中窮困的人很多,付不起醫藥費,於是在這些都市中的醫師們一起開辦民間的疾病基金(sickness funds),籌措醫療財源,也成為荷蘭民營健保的濫觴,後來這種做法逐漸擴大到荷蘭的其他地方。不過這些疾病基金都完全是民營的,沒有任何強制力存在。

荷蘭一直到1941年,公權力才開始介入健保。當時荷蘭是被德國佔領,在到德國治荷當局的壓力下頒布並實施「疾病基金條例」。這份條例將荷蘭的健保分成三個部分:(1)受雇者與其家屬的強制社會保險、(2)自雇者的自願性社會保險、(3)其他民眾的民營健保。與之前民間的疾病基金一樣,條例中的疾病基金替被保險人支付醫院以及專科診療的費用。後來在1941與1965年之間,這份條例當中的強制社會保險逐漸擴大涵蓋費用,除了給付範圍變大之外,也將像弱勢年長者等非受雇者納入。

經過多年的改變,這份條例內容變得很零碎且不一致,於是荷蘭在1965年實施新的疾病基金法,將原先的制度加以統合,但保留基本架構,包括針對三種對象的健保方案:(1)勞工與職業團體會員的強制健保、(2)年長者的健保、(3)上述兩種對象之外民眾自願加入的健保。這些保險方案的保費都採社會保險的精神,根據被保險人的收入/經濟狀況而定。

由於這樣的區分,加上荷蘭的健保組織都是民營的,導致後來風險較高的民眾必須依賴前兩種法定的健保方案,特別是年長者的健保方案財務非常吃緊;然而風險較低的民眾可以用較低的保費加入第三類健保方案。為使財務風險分擔的基礎擴大,荷蘭政府廢除第二與第三種健保方案,全部比照第一種方案的保費與給付辦法。

荷蘭第二大類的健保稱為高額醫療健保(Exceptional Medical Expenses Act),從1968年開始實施。高額醫療健保強制所有在荷蘭的民眾(不論國籍)都必須納保,以共同分擔重症與長期病症等費用昂貴,非一般個人或家庭所能負擔的醫療照護支出。由於長期失能與身心障礙需要長時間的照護服務,費用龐大,在荷蘭這些長照服務都由高額醫療健保給付,漸漸地,高額醫療健保成為荷蘭長期照護保險的主要架構,對象不限於年長者,而是所有長期失能與身心障礙者。

高額醫療健保已經具備全民健保的形式,本來荷蘭政府有意以此為基礎,將其給付範圍逐漸擴大,或將疾病基金的給付項目歸入高額醫療健保,最終以高額醫療健保整合各個分散的健保制度,建立一套涵蓋面完整的全民健保。但是這個構想一直沒能推動與實施,最後不了了之,使得荷蘭健保至今仍然呈現三足鼎立的局面。

整體來說,荷蘭的健保主要是由三大塊所組成的,第一大塊是高額醫療健保,這是荷蘭的法定全民健保,但只涵蓋長期照護與重症高額醫療照護,約佔全國健康照護總支出的41%。荷蘭的國民與在荷蘭工作的外國人都必須納保,並繳交保費。不過有一種情形例外,如果有人因為宗教或理念的因素反對參加健保,那就以多繳納與保費同額的所得稅來代替,仍享有此健保所提供的保障。保費的計算是由被保險人報稅收入乘以一定比例,2004年的保費是報稅收入的10.25%,並在納稅時一起繳交。沒有報稅收入的人則不須繳納保費。高額醫療健保的經費除了來自被保險人所繳的保費與部分負擔之外,政府也編列預算提撥到此健保的基金。

荷蘭健保的第二大塊是由多種健保方案所構成,包括疾病基金的強制健保、自願參加的民營健保、以及公務員的健保方案等。這些健保方案的共同點是它們都是為給付一般的醫療照護服務而成立與經營的。疾病基金也是一種強制投保的健保方案,凡是年紀未達65歲,年收入在某種程度以下的受雇者與自雇者都必須依法納保,並繳交保費。2004年時保費是報稅收入的8%,其中員工自付約1.5%,雇主負擔6.5%。不過被保險人每年還須繳交一筆定額保費,每間疾病基金機構收取的定額保費都不一樣,不過整體來說大約佔疾病基金收到的保費總額的十分之一。被保險人達到65歲時,可以選擇繼續參加此項健保方案;領取社會安全金(如國民年金、勞工保險給付、社會救助金等)的民眾也是此健保方案的保障對象,其保費根據收入與所領取的社會救助金的加總去計算。後來疾病基金健保也開放給65歲以上的民眾參加。疾病基金的財源除了保費之外,還有政府的補助金,以及其他自願性健保方案對疾病基金的年長者承保風險分攤提撥款,後者主要是疾病基金中的年長者保戶比例顯著高於一般的自願性健保方案,因此法規要求自願性健保方案必須對疾病基金有所貢獻,以分攤相關的風險。疾病基金在荷蘭大概涵蓋六成的人口,不過基本上必須是荷蘭的國民才可以納保。

在疾病基金健保規定納保的對象以外的民眾,可以自己決定是否參加其他民營健保方案,這部分是自願性的,不是強制非參加不可。大約有三成的荷蘭人加入這些民營健保。在荷蘭,疾病基金之外的民營健保組織一般來說提供兩類的健保方案,一種是給法定納保對象的標準健保方案,其給付內容、保費都比照疾病基金的規定,依法不可拒保。另一種是自願性的健保方案,民營健保組織會設計並推出多種自願性健保方案,讓民眾依照其需要選擇參加。民營健保組織的財源主要是被保險人的保費與部分負擔,沒有政府的補助。而且,由於民營健保的被保險人風險普遍較疾病基金所承擔的風險來得低,因此加入這些民營健保方案的保戶除了繳交保費之外,還得繳交額外的費用去分擔疾病基金的風險。荷蘭有一套風險分攤機制在計算民營健保方案保戶的貢獻額度。

公務人員的健保通常也被歸屬於第二大類的健保範圍。這部分約涵蓋人口的5%,包括中央政府、省政府與市政府的員工,並且依照專門的法規與辦法運作。第二大類的健保的支出總額約佔荷蘭全國健康照護支出的53%。

最後一大類的健保是補充性醫療健保方案,主要是像牙科診療、義肢、助聽儀器、住院特等房差額、和新興另類療法的費用保險等等。疾病基金健保組織與民營健保都有提供這些健保方案讓其被保險人購買,使用率相當高,疾病基金的被保險人超過九成有購買這些健保,但這些補充性健保的總支出只佔全國總健康照護支出的3%左右。

荷蘭的健康照護財源籌措機制相當多元化,包括法定強制健保(高額醫療健保與疾病基金健保)、民營自願健保、補充性醫療健保等;在財源方面也很多元化,包括保費(雇主與員工)、政府稅收、部分負擔等。荷蘭的健保制度比我想像的複雜許多,就我目前所知,其複雜程度在西方已開發國家中,可能僅次於美國的情形。荷蘭不僅採多元保險人的制度,而且同時實施多種法定與民營的健保方案,用這些方案去交織形成一個近乎涵蓋面廣泛的全民健保。政府透過法令的制定,將這些方案串連起來,並在各種方案之間建立風險分攤機制,介入的程度非常深。

我想荷蘭如此複雜多元的健保制度應該與其歷史發展有關,比如從中古世紀就存在的民間行會互助、十九世紀的都市疾病基金、德國統治時所帶進的疾病基金保險,以致後來的演變都受到這些既有體制的影響。比如我們在荷蘭的整體健保制度中都可以看到1941年所實施的疾病基金架構的影子。在討論健康照護體制的相關教科書中,比較少介紹與比較荷蘭的制度,這可能是因為荷蘭的健保制度過於複雜,很難明確加以界定為某一種型態,來與其他國家的制度做比較。不過,這也提醒我們,在習慣聽到幾種主要的(較單純的)健保典型之外,不要忘了還有這種高度混合型的健保體制。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年8月22日 星期六

論文研究計畫提案審查會議(Dissertation Proposal Defense)

上禮拜五(8月21日)我通過了論文研究計畫提案口試,嚴格來說,這應該不能稱為口試,因為過不過關,主要取決於論文研究提案的內容,而不像在一般的口試中,完全由參試者對考官所提問題做出的回答來決定結果。英文稱此Dissertation Proposal Defense(我覺得稱論文研究計畫提案審查會議可能會比較貼切),其意思是說研究生在提出研究計畫之後,論文審核委員會針對研究計畫的內容(研究主題重不重要?所根據的理論適不適合?研究假設與命題合不合理?方法適不適當?等)向學生提出挑戰或質問,因此學生必須藉此機會與場合為自己所提的研究根據與方法做出回應或辯護,爭取或說服論文審核委員同意讓學生按照其提案的內容去進行研究。因此與一般考試或口試中學生是被動角色有所不同,在Dissertation Proposal Defense中,學生有相當大的主動性與布局空間,雖然不完全知道會中審核委員會問哪些問題,但是老師會問的一定是跟自己所提的研究計畫內容有關,而且會是著重在計畫中的弱點。因此提案者可以有幾個準備策略:(1)強化提案計畫的紮實度;(2)就提案計畫中審核委員可能會有意見的地方先找好相關的文獻,來支持自己的想法;(3)就提案計畫中自己比較沒有把握的地方,將自己的想法與考量講清楚,並請審核委員提供建議。我覺得理想的因應方式是「充分準備,據理說明,但是態度謙虛」。


不過,論文研究計畫提案審查似乎沒有一套標準的程序。大概三個禮拜前,我與兩位在VCU其他學院博士班就讀的台灣同學聊天,談到論文研究計畫提案審查的進行流程。她們告訴我依照VCU研究學院的辦法,研究生通過資格考試,選好論文審核委員,約好論文研究計畫提案審查的會議時間,只要在會議至少兩個禮拜前將研究計畫寄給審查委員,接著就是看審查會議進行的順利與否。

我們系上博士班的做法有點不同,博士班主任Dr. McCue曾經告訴我們千萬不要在將論文計畫提案寄給論文委員時,就說要敲定委員的時間,然後兩個或三個禮拜後進行提案審查會議。Dr. McCue認為這樣做對論文委員很不禮貌,對學生也沒有好處。主要原因是每一位老師手上都有許多教學、研究、行政工作要忙,若只給論文委員兩個禮拜的時間,不一定每位委員都剛好有時間仔細看研究提案,這時吃虧的是提案的學生。所以他主張一定要給論文委員充分的時間看研究計畫的內容,最好能夠請委員就提案草稿內容提供意見,一方面確保老師有足夠的時間看,另一方面也可藉此補強計畫內容,增加過關的可能性。

我的論文指導教授(也就是我的論文審核委員會的主席)Dr. White在這過程中給我很多協助與指導。包括提供我其他三位論文審核委員的建議人選,再讓我決定。他也是建議我先將研究計畫草稿寄給論文委員過目,徵詢他們的意見與建議,先設定二到三個禮拜的時間,並詢問他們這樣的時間是否足夠,如果不夠請讓我知道。收到論文委員的初步意見後,對提案內容做必要的修改,再寄給論文委員,並探詢該提案計畫是否可以進入會議審查的階段,當論文委員基本上對提案計畫內容有某種程度的認同時,再約時間安排召開審核會議。

我覺得這樣的方法雖然會花多一點時間,可是卻可以讓後續的審查過程順利一點。不過也有同學認為這跟論文或提案審查會議的目的不太符合,他們認為既然是審查會議,論文委員的意見應該是當天在會議中講,聽學生如何說明;如果事先提供意見給學生不就失去審查會議的功能。但是有一位最近完成博士論文口試的同學分享他的方法是兩、三個禮拜前寄論文稿給委員,然後就安排口試時間,不過這段期間他個別拜訪每一位論文委員,以問問題的方式請委員講出對論文內容的意見,這些意見便成為他準備口試的重點。他特別建議我們要徵詢論文委員的意見,我覺得這是重點所在,論文委員基本上都是希望能夠在過程中幫助學生學習,不管用怎樣的形式,多徵詢他們的意見,他們都不會吝嗇保留,這樣既可以表達出我們對老師的尊重,一方面獲得口試的情報。

我的論文審核委員是由四位老師組成,包括Dr.s Ken White、Dolores Clement、Michael McCue和Leslie Stratton。前三位都是我們系上的教授,Dr. Stratton是商學院經濟系的副教授。我在VCU第一年,就是擔任Dr. White的研究助理,那時他是系上醫務管理碩士班的主任,他的研究主題包括教會醫院(特別是天主教醫院)的特性與服務成果、生命末期照護(End-of-life care)和醫務行政課程的設計與評估。他是非常好相處、真誠的人,完全沒有學者的架子,對待學生就像朋友一樣。雖然第二年起我並沒有繼續擔任他的研究助理,不過我還是有參與他的另一個研究計畫,我若有想要發表的文章,也都會請他協助,並一起掛名。由於我的論文有比較美國教會醫院與其他不同屬性醫院的差異,這是他的主要研究領域之一,而且Dr. White也是從我們系上畢業的,對系裡非常了解,因此我就請他擔任我的論文指導教授。

Dr. Clement是我們系上出了名的資深好老師,博士班許多學生都請她擔任論文指導委員,她也都熱誠相助。去年暑假,Dr. White從當了12年的醫管碩士班主任卸任,所長請有豐富行政經驗的Clement來接任這個系上招牌的碩班主任。碩班主任的行政工作相當繁重,所長希望Clement不要再接新的博士學生論文審核委員的邀約,因此本來White給我的建議人選上並沒有Clement。但是在修課的最後一學期中,Clement剛好教我們的研究方法與研究計畫提案這門課,我利用上這門課的機會開始著手寫論文研究計畫,並用論文計畫草稿做為這門課的期末報告。Dr. Clement看完之後提供我很多意見,而且認為這份計畫很可行,已經具備雛型,她的鼓勵給了我很大的信心。她並去告訴Dr. White說從我的研究計畫看來,應該很快就可以進入提案審查這一關。剛好那時我還有一位論文審核委員人選尚未確定,White就問我要不要邀請Clement,如果我同意,他可以幫我徵詢她的同意。不久後White就告訴我Dr. Clement同意擔任我的論文審核委員,Clement還告訴他這件事不要讓所長知道就好。沒想到不久之後,我們博士班的主任McCue也卸下當了12年的主任職,目前由所長兼任博士班主任。所以這麼一來,Clement參加我的論文委員會的「秘密」,所長是一定會知道的。還好所長並沒有表示反對。

Dr. McCue也是我們系上的資深教授,主要的研究領域是健康照護機構的財務。我上過他財務管理與規劃方面的課,他也教博士班基礎研究方法的課。他的教學與他的做人處事一樣,沒有很多花樣,但是很紮實。他的話不多,與他談話與討論也都是直接切入主題,不必拐彎抹角。雖然他為人有點嚴肅,可是他對每一位博士班學生都很照顧,從他對我們在課程上與做事方法的叮嚀上,以及為學生找獎助金上面可以看得出來。我對於McCue在論文審查進行方式以及與老師的互動的看法相當認同;他主張將問題講明在前面,以免後面要收拾問題更麻煩。比如在論文進行過程中,他希望研究生多與論文委員討論,知道問題在哪裡,並加以強化內容,盡可能多費點心思在過程中,也不要在論文審查會議中過不了關。因此當Dr. White建議邀請McCue擔任我的論文指導委員,我馬上就贊同。我去邀請McCue時,他也一口就答應。

我之所以會認識Dr. Leslie Stratton是因為去年的秋季學期修她所教的「計量經濟學的非線性方法」這門課。這門課內容相當深,老實說我只聽懂五成(甚至更少),但是最大的收穫是讓我發現一位實力好、敬業且對學生非常好的老師。這門課的期末每位學生(有12個學生)都要交一篇運用課堂上學到的一種分析方法所做的實證研究報告,最讓我感動與佩服的是,從期中開始,Stratton就一再提醒我們,要將研究大綱擬出來,與她討論,並請同學若有需要或遇到困難,可以隨時與她約時間討論,當有研究報告草稿出來就可以傳給她看,她會提供意見。本來我想說老師哪有那麼多時間每份草稿都看。結果我傳給他的草稿她都確實看過,並給很多意見。Stratton的研究領域是勞動經濟學,同學們的研究題目五花八門,像我的題目是屬於健康經濟學的範疇,她也都能指出問題,提供很實際的建議。有一次我在跟另外一位修課同學聊天,他也向我提到相同的經驗,跟我說:She is incredible!讓我更確定Stratton是對每一位學生都做到這樣的地步。

這門課的期末研究報告可以說是我的論文的前身。當時我決定好研究報告的題目,並將研究大綱擬出,與Stratton討論時,我告訴她我希望用這次研究做為我的論文研究的基礎與開頭,她知道後表示這樣很好,並給我很實際的建議。後來這篇期末報告在她的鼓勵下,在一場小型學術會議中發表,之後我邀請Dr.s White與Stratton一起掛名想將這篇論文投到期刊發表,不過由於資料本身有先天上的缺陷,為求有更正確的分析結果,Stratton這半年多來一直在指導我運用適當的分析方法做資料檢驗與校正,到目前還沒完稿。之所以會拖這麼久主要是今年上半年我還忙於修課,暑假期間又在準備資格考與論文計畫提案,都是斷斷續續在處理與修改這篇研究報告。不過在此過程中,讓我再一次感受到Dr. Stratton治學的嚴謹,對細節的講究,不輕易放過任何一個造成結果偏差的可能性,我已經從好幾位經濟學者身上看到這樣的特質。我們博士班論文委員中規定要有一位外系的老師,多半是邀請研究計量方法的專家,也就因為這樣的關係與緣故,Dr. White與我邀請Stratton擔任我的論文指導委員,她也欣然接受。

我認為我的論文委員會這四位老師是相當不錯的組合,Dr. White在研究主題的方向與意義上面不斷幫助我確認與提醒,他有擔任醫院主管多年的實際經驗,並對組織理論有深入專研。Dr. Clement有豐富指導博士論文的經驗,學識很廣泛;在這次研究計畫提案審查過程中,她對於我的用詞提出不少很有幫助的釐清與建議。Dr. McCue很仔細看過我的分析中所考量的因素,提供另外好幾個因素建議我考慮,他也一再跟我強調,論文委員所提的意見,不要照章全收,也不要置之不理,每一個意見都要慎重思考,決定要不要採納。不管採納或不採納,都要講得出充分的理由,這是研究生的職責。此外,他也提醒我論文的研究範圍不要太大,越單純越好,深入將一個問題分析好。他也考量我可能必須在相當短的期間完成論文,特地建議我將探討的機構對象從兩種減少到一種就好。Dr. Stratton在分析模型的採用與資料驗證方面可以提供我很多的指導,有他在論文委員會中,我就安心一半。此外,她也將我的研究計畫提案從頭到尾一句一句看過,一一指出或修改表達不盡清楚的地方,或幫助我強化其中的論點;我覺得她看得比我還仔細,讓我覺得很不好意思。

在這次論文研究計畫提案審查會議中,我先做了約45分中的計畫提案口頭說明,之後每位老師提出二到三個相關問題來問我,我一一回答之後,Dr. White請我暫時離開會議室,由委員開會審查研究提案的內容,以決定我是否可以依照這份研究提案進行博士論文研究。大約過十五分鐘,Dr. White請我進入會場,並告訴我委員會同意我用此計畫進行論文研究,不過必須修改其中部分造成混淆的用詞,並且注意幾點研究的限制,在論文中陳述與討論。然後每一位委員都微笑跟我恭喜過關,鼓勵我繼續努力將論文完成,告訴我:If you need help, we are here for you.

2009年8月18日 星期二

國外教會對台灣風災的關心與代禱

兩天前(8/16)我去Ginter Park Presbyterian Church參加主日禮拜時,在公禱時間,教會以相當長的時間關心台灣這次的風災與水災所帶來的生命與土地的流失,並為救災的進行與災後的重建獻上禱告與祝福。我聽了非常感動,也感覺到國外其實有許多教會與教會團體都在默默關心台灣的災情並不吝伸出援手。(相片:門諾醫院「禱告的手」鑲壁銅彫;作者:廖清雲)

於是我上網稍微找一下,果然看到有很多與台灣沒有任何利害關係的教會與基督教機構,出於單純的愛心,用他們做得到的方式,跨越空間隔閡來扶持一位位在台灣受到嚴重創傷的弱小弟兄姊妹。以下我將在很短時間內看到比較有代表性的幾個教會或教會團體列出,讓國人知道我們絕對不是孤單的。由於語言文字的受限,我只能就英文的網站進行瀏覽,我相信沒有列在這上面的教會,要比這邊看到的教會要多太多了。

加拿大長老教會(The Presbyterian Church in Canada)總會在其網站首頁以大篇幅報導莫那克颱風對台灣所造成的水災與生命創傷,呼籲所屬教會在主日禮拜中一起為台灣禱告。更特別的是加拿大長老教會總會特別製作了一份為台灣風災代禱的單張pdf檔,鼓勵所屬教會直接印出來,夾在禮拜的程序單裡面,並呼籲會友為救災奉獻,以具體行動表達他們的關心與支持。
http://www.presbyterian.ca/pcconnect/daily/4539


天主教教宗為最近受到颱風襲擊的國家禱告,包括台灣、菲律賓、中國與日本。
Pope offers prayers for Taiwan, Philippines, China, and Japan
http://blog.caritas.org/


基督教行道會總會設立台灣風災救援基金,並呼籲會友關心與代禱
Evangelical Covenant Church
http://www.covchurch.org/cov/news/item7244


聖公會亞洲區援助與發展中心(ERD)資深主任呼籲全球聖公會協助並為台灣風災禱告
Episcopal Life Online - WORLD REPORT
http://www.episcopal-life.org/81808_113242_ENG_HTM.htm


宣道會在其全球代禱網中,具體列出為台灣風災的代禱事項
The Christian and Missionary Alliance
http://www.cmalliance.org/pray


本週全球消息代禱網同時為最近在風災中受創的台灣、中國與日本禱告
World News This Week in Prayer
http://www.worldinprayer.org/World_In_Prayer.htm


此外,台灣基督長老教會收到許多國外教會團體的關心來函
http://www.pct.org.tw/typhoon/responseLetters.htm

2009年8月15日 星期六

荷蘭的健康照護體系(4)—健康照護資源管理

健康照護的主要資源投入項目包括醫療照護人員、藥品、以及醫療儀器設備。這篇文章介紹荷蘭在這三方面的管理機制。

護士的訓練與執業
與歐洲國家的平均情況相比,荷蘭的醫師與人口比率少約10%,牙醫師比率少約30%,但護理人員的比率較高。
荷蘭的護理人員栽培管道原本有職業訓練與護校教育兩種,從1997年開始,職業訓練的管道便被廢除,只留護校教育。護校學生在進入護校前已經從一般的職業中學畢業[1];護校有兩種學位,修業期分別是四年與五年,前者被稱為中等護理專業課程,後者稱高等護理專業課程。完成其中一種課程便可以取得護士執照,從事護理工作。此外,這些護士還可以進入專科護理訓練課程,接受重症或特殊病患照護的訓練。在荷蘭,護理的專科訓練與專科護理師執業目前並未受到特殊法律的規範與認定,但護理團體與健康照護機構對這些訓練課程均予以承認。

醫師的訓練與執業
荷蘭從1818年開始對醫師專業給予某種認定與保障,但當時並沒有明文規定醫師必須接受哪些內容的養成教育。直到1849年荷蘭醫師公會設立,才逐漸有相關的要求與規範。然而又經過一個世紀,醫師的養成教育和執業規範才開始用國家法律「醫師執業法」(Medical Practice Act of 1965)予以規範、認定與保障。
依照醫師執業法,在荷蘭只有在八間國立大學醫學院完成修業課程並通過考試,才能取得醫師執照並行使醫師職務。荷蘭對醫學院學生名額有一定的數量管制,要申請醫學院的學生必須從六年制科學預科中學(VWO)畢業,入學甄選條件主要是根據中學的成績,通過甄選的學生最後依照抽籤分發進入八間大學醫學院其中一所醫學院就讀。
醫學院的修業期間是六年,第一年是基礎科目,學生必須通過醫學基礎科目的考試,才能繼續修業。第二到第四年是資深課程,著重各種生理異常、病症的瞭解,以及公共衛生與基層照護。學生在修完第四年課程時也必須通過考試。第五至第六年是臨床實習階段,在第六年醫學生必須接受醫師考試,通過之後便取得醫師執照與執業資格。不過其執業範圍仍然因其有限的學識和能力,受到一定的限制。
在荷蘭,完成醫學教育並通過醫師考試的醫師都會再接受三到六年不等的專科訓練,這些專科訓練分別有下列幾種:(1)醫學專科訓練、(2)一般科訓練、(3)社會醫學科訓練、以及(4)醫學研究與博士課程。這些訓練課程與資格的認定和執業規定雖然是由醫學專業協會自行訂定,但是由於廣受採用與遵守,因此具有類似政府法規的效力。
荷蘭大約有三十種醫學專科,這些專科的訓練需要三至四年的時間,由具有訓練資格的資深專科醫師來訓練新的專科醫師。專科醫師的認定、發證與管理由三個組織協同進行:(1)醫學專科中央學會,主要任務在訂定相關的規則與政策,包括決定專科類別、範圍、各專科的訓練課程、訓練師資的資格、以及可以執行訓練的機構;(2)專科醫師核照委員會,是專科醫師訓練審查、專科醫師資格評核、與專科醫師執照核發的主要執行機構;(3)訴願委員會,負責受理專科訓練機構、專科醫師與受訓者的申訴案件,並進行專業仲裁。
專科醫師訓練場所是在醫院,一般來說,受訓醫師並非受雇於醫院,仍是獨立的執業醫師[2],但透過受訓合約一方面在醫院的病房與門診中服務,同時接受專科訓練。受訓的醫師有義務遵守醫院的相關規定,也有權參與醫院事務的決策。取得專科執照的醫師若有五年未執行專科業務,其執照會被取消。
荷蘭醫師公會在1973年認定一般醫學科為一個獨立的專科。護理之家的專任醫師也是屬於一般科醫師(general practitioners, GPs)的範疇。GP的訓練有自己的系統與制度、認定與執行機構、以及GP訓練師資,但與國立大學的醫學院合作進行,訓練期間為三年。若要取得法定健保Sickness Fund的特約,GPs必須完成GP的訓練。GPs只能當一般科醫師,不可同時職登為專科醫師或社會醫學科醫師。與專科醫師一樣,GPs若有五年未執行一般科業務,其執照會被吊銷。
荷蘭有一個很特別的社會醫學(social medicine)領域,其中包括勞工與職業醫學、青少年保健、保險醫學、一般健康照護、一般社會醫學與特殊社會醫學、運動醫學、以及與環境醫學等。此領域的訓練有專門的機構審核與執行,訓練期至少兩年,受訓者必須選擇其中一個科目受訓,不可同時接受兩種科目的訓練,但可以同時職登為醫學專科和社會醫學科醫師。從事社會醫學工作的醫師稱為Medical officers。
醫學研究訓練是為期四年的博士研究課程,主要在培養能夠單獨進行醫學研究的人才。

醫師的執業
由於1965年制定的醫師執業法內容已經過時,無法完全符合荷蘭後來的健康照護需求與發展,荷蘭國會在1993年通過實施「健康照護專業人員法」,主要目的在改變醫師執業法中獨尊醫師執業權的問題,導向以國民/病人的權益為主,提高其他照護專業人員在健康照護中的執業自主性,給予新醫療專科法律上的認定,以及使醫師紀律法規更符合現況的需求,讓審議過程更公開,同時給予原告權益更多的保障。
在新的法規下,荷蘭也放寬執業醫師的條件,有條件給予非荷蘭籍的醫師在荷蘭行醫的管道。有兩種情況非荷蘭籍的醫師可以在荷蘭使用醫師職稱從事醫療工作:(1)衛生部會公布其所承認的外國學歷的國家名單,明列哪些國家的醫學教育相當於荷蘭的醫學教育水準。持有這些國家醫師的證書,經過荷蘭衛生部驗證後,便可以在荷蘭行醫。此外,荷蘭也適用歐盟共同的條例,持有歐盟國家所核發的醫師、牙醫師、藥劑師、助產師、護士的證書,都可以在荷蘭使用這些專業職稱,從事健康照護工作。(2)不在上述名單中的國家的醫學院畢業生,或所持的醫師證書並非由上述國家所核發的醫師,若具備足夠從事醫療工作的能力,經過荷蘭衛生部的審核委員會審核通過,衛生部也可以核發執業證書,讓這些醫師在荷蘭執業,但是有期限與執業內容的限制。
此外,在新法規中,對只能由醫師執行的醫療項目採取正面表列,稱為「醫師專屬醫療行為」(reserved actions),這些內容或項目會視需要調整。這些醫療項目原則上只有醫師才能執行,但不表示每一位醫師都可以執行其中每一項;醫師必須經過相關的訓練,具備所需的能力才能執行某些相關的醫療項目。此外,牙醫師、助產師也可以執行其中某些特定項目(如麻醉和接生)。醫師也可以透過醫囑,將執行某些醫師專屬醫療行為的任務交給某些合格的醫療專業人員,這些接受到醫囑的專業人員便能夠獨立執行該項目,不必一直受到醫師的監督或約束。
健康照護專業人員法將以往醫師執業法中醫師專屬的執業項目大幅加以縮小,新法規中的醫師專用醫療行為項目已不再包括像疾病診斷等傳統醫師專屬的醫療行為,這樣的改變主要是給其他醫療專業人員(如護理師、助產師),甚至新興的另類治療師(如針灸師、磁性能量療法)更大從事健康照護的空間,也讓民眾有更多的就醫選擇範圍。當然,權責必須是相符的。在進行這些改革時,前提是對各類相關的醫療專業人員的訓練、資格認定、與執照核發必須要更嚴格的規範與配套措施,這樣才能確保國民能夠從具有一定資格與能力的專業人員所提供的服務中,得到有保障的醫療與健康照護。同時,當醫師之外的醫療專業人員獲得較大的職權與空間獨立行使其醫療行為,所要承擔的法律責任也就越大。新法律對照護專業人員所造成的傷害訂有明確罰則,包括暫停執業、罰金、最多三個月的服刑、最重甚至被吊銷執照。

藥品管理
荷蘭的藥品政策有三個大目標:(1)確保藥品的製造、配送與供應的安全與品質、(2)管控藥品的價格、(3)促使病人慎重使用藥物並促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識。
藥物品質牽涉到製造與取得兩大關卡,荷蘭政府對此均透過法律加以規範。新藥的研發、審核、上市有嚴格的流程把關;藥品的製造與儲存也都必須符合法規的要求。在取得藥品方面,荷蘭實施醫藥分業,處方藥必須由醫師開出,由藥師配藥並發給病人;只有在沒有藥師的地方,家庭醫師才可以發藥給病人。對於成藥,民眾可以直接在藥局購得,用來緩解或治療輕微的症狀,不過荷蘭的成藥使用率要比歐洲其他國家來得低。為確保這些法規都被遵守,健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)會定期查核與舉發。
從1998年開始,歐盟國家便互相承認所核發的藥品認證,某種藥品在一個會員國審核通過取得上市執照後,便可以向其他國家申請上市執照。因此,某一個國家審核上市的藥品都有可能對全歐盟的民眾健康產生莫大的影響,於是歐盟採取一些必要的措施來防範可能的問題,比如建立歐盟與各國的藥品監測系統,大量收集藥品使用資料,持續評估各種藥品的交互效用與副作用。此外,歐盟也要求藥廠與藥品大盤廠商有應變計畫,若萬一某種藥品出現明確副作用,必須能夠迅速從市場回收該藥品。
在藥品價格的管控方面,荷蘭政府有實施藥品部分負擔的措施,實施後處方件數明顯下降,可是每件處方的藥品種類與藥量卻上升,抵銷處方件數減少的效果。因此後來荷蘭政府對健保每件處方的藥量也加以設限。荷蘭政府也鼓勵藥師配發藥效一樣但藥價較便宜的藥給病人,其中所省下來的價差有部分會回饋給該藥師。
藥品費用上升另一個主要的原因是昂貴的新藥上市與使用,在這方面,荷蘭規定每一種新藥都必須明列適用對象與症狀,並對每一種新藥的成本效益進行評估,只有成本效益比現有的藥品好的新藥才會被納入法定健保Sickness Fund的藥品給付。同時,過時或藥效較差的舊藥會從給付名單中剔除。此外,荷蘭政府對於Sickness fund的總藥品支出費用設有上限,而且醫院住院藥品費用也已經涵蓋在醫院的個別給付預算裡面。雖然有上述的藥品藥費管控措施,荷蘭政府也認知到藥費上漲在某種程度上是難以避免的趨勢,因此也逐年適度擴大藥品支出的預算,或從其他方面節省下來的費用(如藥品審核的行政支出)部分挹注到藥費預算中,予以因應。
荷蘭在藥價控制方面,有一個相當科學的做法,稱為藥品給付系統或藥價參考系統。這個機制是將藥效相近,彼此可以互相替代的藥品歸入同一組。如果同一組中有某一種藥品的價格高於該組平均藥價,多出來的藥費就必須由消費者或病人負擔。不過這僅適用於藥效相同並可以歸類的藥品,如果某種藥品無法歸入現有的組別,則不採用這種給付方式。但是這些無法歸類的新藥只有在可以治療目前藥品所無法治療的疾病或症狀時,才會被納入給付。
在促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識方面,荷蘭政府支持對各類藥品研訂使用準則與標準,對各種藥品的適應症做清楚的標示與說明。此外,也請專家針對藥品的症狀改善效果進行評估與公布,以此作為同儕審查與用藥建議的參考。法定健保的特約醫師必須使用納入給付的處方藥項,並且在開處方時是寫藥品成分,而非藥品的廠牌名稱。還有,荷蘭有發行藥品治療指引的刊物,提供藥師與家庭醫師客觀的藥品資訊。荷蘭政府也支持在全國成立六百多個藥物治療諮詢小組,讓醫師與藥師能夠就近獲得需要的藥物專業諮詢。
在對病人的努力方面,主要是提供清楚、易懂的藥物資訊給病人,讓病人能夠正確且謹慎使用藥物。藥品包裝與藥袋上面都必須用病人能夠了解的方式清楚註明藥物的劑量、副作用、互斥藥物或情況等。消費者團體、家庭醫師、政府一起合作舉辦活動或在病人就診中盡可能教育瞭解民眾藥品的相關知識;同時也針對特殊的族群(如年長者)或病人團體推廣用藥須知。此外,政府補助設立民眾的用藥諮詢專線,每年大約有4萬個消費者藉由這支專線向專業藥師詢問藥物的問題。

醫療設備與新科技管理
1960與1970年代醫療科技突飛猛進,也帶動了醫療費用的大幅成長。為管控高科技所導致的醫療成本上漲,荷蘭從1980年代開始積極管控高科技醫療設備的建置,醫院的新設備必須通過政府的審核通過,才能獲得法定健保給付。由於醫院是高科技醫療設備的主要使用者,荷蘭政府透過醫院設置法對昂貴的新醫療設備進行審查與管制,甚至對這些設備所能使用的次數加以設限。不過除了成本管控的考量之外,荷蘭政府也運用這些手段進行區域醫療資源規劃配置,使資源平均分配,以及促成醫療機構發展專精診療領域與提升診療素質的目標。還有一點我覺得更重要的是,荷蘭政府不希望新的醫療科技或儀器的效用在尚未被充分評估與瞭解之前,便被醫院廣泛採用,造成不可收拾的傷害或浪費。
不過近年來荷蘭政府在相關的管制措施比較有彈性,一方面是因為醫院已經實施個別給付預算制度,醫院本身會規劃其整體預算的配置與使用,政府不須再對其高科技設備使用率進行設限。此外,管控的對象主要是新研發的醫療設備,這些設備通常也最為昂貴,但經過三到四年,當這些設備逐漸變成醫院診療的標準處置時,儀器價格也會下降,此時政府便會對其設置加以放寬。
一般來說,荷蘭所實施的高科技醫療設備審查機制相當科學,對醫療設備的有效利用相當有幫助。新科技的評估研究大多委請學術界進行,評估研究的重點放在評估需求的確認、收集評估所需的資料、彙整相關的臨床實驗結果與成本資料、以及公布研究結果給決策者。新研發的高科技醫療設備的審查評估研究經費由衛生部、教育部和健康保險委員會共同提撥,委託一個由醫界、健康經濟學、醫療倫理、衛生法律和衛生行政的專家所組成的委員會負責研究計畫的受理、篩選與委託,委託學者從醫學、財務、倫理與社會的面向對高科技醫療設備或技術進行效用或影響評估。這套制度實施多年下來,發現有一些問題,包括整體上缺乏優先順序與重點,而且偏重醫學與財務方面的評估,倫理與社會面的評估較被忽視,這主要是因為評估研究計畫大多是由醫學院研究人員或團隊提出申請,評估方向都由研究人員自行決定,造成由下往上,見樹不見林的現象。後來該評估委員會將此調整為由上往下的模式,訂出階段性評估的重點方向,只針對符合這些重點評估方向的研究申請計畫給予補助。
還有,荷蘭政府的高科技醫療設備審查流程被批評過於繁複且官僚化,而且受管制的醫療設備只佔總醫療設備技術很小的比例(這些設備的費用只佔全國健康照護支出的3%,醫院總支出的6%),而光是審查這些設備的申請設置案件就花了很多的行政成本。因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法),將目標從成本管控導向醫療品質確保和設備的合理使用上面。
荷蘭的在醫療專業人員、藥品與高科技醫療設備的管理方面所採用的,雖然不是完美的機制,但是可以清楚讓我們看到是相當科學、尊重專業的做法,相關的政策都盡可能用客觀的評估與研究做為決策基礎;而且,政策本身也不斷接受檢討與評估,以便做必要的調整與改革。即使在美國,也還看不到像荷蘭這樣的科學施政精神。荷蘭在衛生政策管理方面,提供我們相當不錯的科學專業施政模式。
[1] 荷蘭一般職業中學是四年的學制(12~16歲),提供基本的職業訓練。
[2] 台灣與美國的專科醫師訓練是在住院醫師訓練階段,這時住院醫師都是屬於醫院的員工,受雇於醫院。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年8月8日 星期六

荷蘭的健康照護體系(3)—健康照護遞送系統

荷蘭有截然劃分的三段健康照護遞送系統:公共衛生、基層照護、以及二級與重症醫療照護。這三段照護分別由不同的衛生或照護機構與人員提供,各自均衡地發展。

公共衛生服務(Public health services)

荷蘭的公共衛生主要由各地區的市鎮衛生機關把關,內容包括兒童健檢、預防注射、環境衛生、食品衛生稽查、健康促進、傳染疾病防制、一般公共衛生、學校公共衛生教育、提供育兒資訊等服務項目。這方面的執行經費與人力都來自政府,同時搭配相關的研究(比如預防保健研究、環境衛生研究等)與監督(如衛生議會)與稽查機制(如健康照護稽查機構)。

在荷蘭,公共衛生的關注重點不只在生理的層面,也包括社會與生活形態的層面。近年來比較特殊的有以下幾個方面:(1)雖然荷蘭法律不禁止墮胎,但墮胎率與青少女的懷孕率都相當低;(2)吸毒率不高且因吸毒致死的比例非常低;(3)吸菸率相當高,特別是婦女吸菸比例很高,是目前公衛的一項主要挑戰;(4)幾年前曾採取有效的措施降低嬰兒搖床導致的意外死亡,大幅降低嬰兒猝死率;(5)安樂死有條件合法化,並有明確的規範就每一個案件做考量與決定;(6)擴大預防注射的對象;(7)胎兒與新生兒死亡率相當低(但近年來未見明顯下降);(8)產前篩檢後的異常胎兒的取出率很低,可能與墮胎前有一套完善的評估與輔導機制有關。目前與未來公衛的重點擺在研發與推動能夠有效促進年長者身體機能的措施,以降低老年人的死亡率、以及消除因社會不平等(如族群隔閡或貧富差距)所造成的健康差異現象;這些努力可能都得從國民的生活型態改變著手。

基層照護(Primary care)

荷蘭的基層照護是由眾多的家庭醫師所提供,這些家庭醫師同時扮演二級與重症醫療照護的把關者(gatekeepers),病人必須經過家庭醫師的轉診,才能到二級與重症醫療照護機構就醫。在荷蘭,家庭醫師的功能很大,94%的基層門診就醫問題,家庭醫師都可以勝任與處理,只有6%的就診病情必須再轉介到二級與重症醫療照護機構做進一步的診療。平均每一位家庭醫師照顧2300位民眾。過去絕大多數的家庭醫師是獨立執業,最近家庭醫師採取共同開業的情況逐漸普遍,在2000年,已經有超過半數(57%)的家庭醫師加入開業群或聯合診所[1]。在荷蘭,家庭醫師只在自己的診所執業與看診,不能到醫院替住院病人診療,但可以使用醫院的設備與儀器替其病人做診斷,比如驗血、X光檢查、胃鏡等。有些學者認為荷蘭將基層照護以及二級與重症醫療照護嚴格區分開來的好處是使得照護資源的使用很有效率,降低浪費,但是壞處是基層門診與醫院照護之間變得不連貫,有一個鴻溝存在。

荷蘭的基層照護有兩個特色:(1)家庭醫師用很多時間與就人交談,瞭解病人就診的原因,向病人解釋病情與可能的影響層面,並為病人提供心理輔導或支持。在家庭醫師的養成與訓練過程中,特別注重培養家庭醫師的溝通技巧、諮詢輔導能力與弄清楚病人前來就醫的理由。這個因素則導致另一個特色,就是(2)家庭醫師開藥與處方率相當低,所有家庭醫師的門診中,只有三分之二的診次有開處方給病人;在其他歐洲國家中,這個比例是75~95%。由於有不少病人前來就診其實是出於對某些症狀的憂心,並非有真正的病情,若醫師有時間與病人交談,釐清病人就醫的原因,給予衛教以及心理輔導或支持,事實上是不需要藥物的。此外,家庭醫師在診治像感冒等感染症狀時,抗生素的使用也相當慎重,因此對開藥率的管控有所作用。

二級與重症醫療照護(Secondary and tertiary care)

這段的照護是由醫院中的專科醫師在醫院門診以及住院病房中所提供的,除了急診之外,病人必須有家庭醫師所開具的轉診單或持轉診卡,才能夠到醫院的門診就診或住院。在醫院中服務的醫師都是專科醫師,治療家庭醫師無法處理、較特殊的病症或重症。有趣的是,這些醫師並非受雇於醫院,他們也是獨立的執業醫師,只是與醫院有合約關係,執業場所是在醫院,而不是在一般診所裡。這點是荷蘭健康照護體系中很特殊的地方。

十年前荷蘭有136間醫院,其中只有八間大學教學醫院是國立的醫院,其餘都是民營的非營利醫院,包括有些是綜合醫院,另外也有專科醫院。荷蘭有八間國立大學的醫學院負責所有新醫師的培養(栽培醫學生),這些醫學院都有附設教學醫院,做為由醫學院師生提供醫療服務、臨床醫學教育以及醫學研究的場所。這些教學醫院平均分散於全國各區域,同時扮演這些地區重症醫療與最後一層的後送醫院。

荷蘭大約有100間左右的綜合醫院,提供各種專科治療服務,不過每家綜合醫院的規模與所提供的專科組合並不完全一樣。在教學醫院與綜合醫院之外,就是專科醫院。

從1980年代開始,荷蘭的醫院有整併的趨勢,醫院總急性病床數大約少了三分之一,因為整併的緣故,醫院家數也有下降,可是醫院平均規模卻因此擴大。荷蘭的急性醫院住院率與其他國家差不多,不過佔床率卻偏低,大致上比歐盟其他國家少了20%左右[2]

近年來荷蘭醫院的結構與管理型態也有很明顯的改變,這主要是受到健保給付改革的影響。原本荷蘭醫院的組織架構是有許多獨立運作的醫療科別,在醫院組織圖的上端才將這些科別進行統合,各科內的臨床業務都由所屬的專科醫師推動,享有很高的自主性,行政部門基本上不予干涉,只是扮演給予各科行政支援的角色。這跟前面提到醫師並非醫院的員工,而是自雇的專業執業人員,透過與醫院簽訂的合約在醫院中執業的制度有關。後來荷蘭醫院的健保給付從1980年代起開始實施個別醫院固定預算制度,這個改變促使醫院內的臨床運作與行政管理必須做更緊密的結合,因此發生兩件事,一個是行政部門功能的擴大(專科醫師依賴高階行政主管協助他們處理醫務行政的程度加重),另一個是專科醫師參與醫院與科別的行政管理情況日益普遍(行政部門需要醫師參與部門的自主管理)。

在醫院組織結構方面,則朝分權化(decentralization)的型態發展,從原本的功能性分科結構轉變成矩陣型的管理結構。各臨床專科被賦予更大程度的決策權,以便能迅速因應來自外界(政策或健保措施)的變化,以及醫院規模擴大的需要。實務上各科有自己的預算,並在此預算下進行自主管理[3]。有些醫院在各專科設有科經理,與專科醫師一起管理科內的運作;有些醫院則在每一個專科或臨床部門內同時設行政經理、醫務經理與護理經理,共同經營該科別。

我覺得荷蘭的經驗相當程度映證了資源依賴理論(Resource Dependence Theory)與狀況理論(Contingency Theory)的內容。資源依賴理論指出當組織的資源變得匱乏或取得出現不穩定時,有兩種策略可以使用,一種是緩衝策略(buffering strategy),另一種是架橋策略(bridging strategy)。前一種策略最常見的是擴大規模;後一種策略是與其他組織發展合縱連盟關係,以確保資源的取得。在荷蘭近年來醫院發展上面,可以看到醫院規模擴大,以及醫院和專科醫師更緊密的合作看到這兩種策略的運用。狀況理論則認為,組織在處於不同的狀況中,必須採取不同的組織型態,才能保有其組織成效。當組織規模擴大或面對不穩定的環境時,分權化、矩陣式組織(有機型組織)是比較有效的組織型態。這些變化我們都可以從荷蘭醫院的經驗中看到。

大約在1996年左右,荷蘭醫院的就醫等候(waiting lists)問題開始浮出檯面,主要是受到實施醫院個別定額預算制度的影響。荷蘭政府在1997年成立就醫等候問題委員會,採取一些改善措施,但效果不大,後來提撥額外的經費,獎勵縮短等候名單的醫院與照護機構,情況才獲得好轉。五年前醫院等候名單上的病人平均必須等2到5個禮拜,才能獲得診療。當時荷蘭衛生部認為這樣是可以接受的程度。

跨段整合照護(Transmural care)

從上面的敘述,可以知道荷蘭有很明確區隔的三段照護,每一段之間(特別是第二段與第三段)都有一道無形的圍牆,彼此並沒有太多的連繫與交流,這就造成了照護被切斷與不連貫的問題。因此荷蘭從1990年代初期開始嘗試推動跨段整合照護,主要是希望在基層門診與醫院住院醫療之間搭起一座橋梁,促進一般照護與專科照護提供者之間的合作與搭配,在共同責任的基礎上為病人提供所需要的照護服務。實務上這是透過受過專業訓練的護士、臨床指引、居家照護技巧與出院準備服務等方法,去串連居家照護工作者與醫院照護提供者,共同提高照護服務的品質與效率。服務的對象大多是罹患慢性疾病、並需要定期急性照護的病人,如癌症、慢性阻塞性肺病、糖尿病、類風濕性關節炎的病人。

不過,就目前來看,整合照護的推動成效並不顯著,而且多半停留在實驗階段,許多實驗計畫結束後就沒有後續。主要遇到的困難是照護給付機制的切割與缺乏統整,造成醫療照護的提供者與機構沒有動機投入精力去進行或從事整合照護服務。

除了前面所提到的三段照護之外,社會照護(social care)在荷蘭也佔有不小的份量。社會照護主要有兩個部分,分別是精神照護與老人護理照護。

精神照護(Mental care)

荷蘭有相當完善的精神照護網,為包括憂鬱症、精神疾病與心智發展遲緩的患者服務。在社區中,有精神與心智疾病的診斷、治療與輔導服務,但不涉及護理照護服務;主要的照護機構有醫院精神科門診、藥物與酒癮治療中心、以及由精神科醫師或心理治療師所經營的診所。通常來說,精神專科照護也需要經由家庭醫師的轉介,但急性症狀與突發性的個案可以直接到精神照護機構尋求協助。在區域的層次,則有多元化的精神照護機構形成區域照護網,為這些病人服務,包括精神門診中心、庇護生活機構、綜合醫院精神科的門診與住院、與精神專科醫院。綜合醫院所提供的精神照護偏重急性照護,精神專科醫院所提供的服務範圍很廣,從門診、長期住院、到精神療護社區,從老人到兒童與青少年精神照護,從一般的精神住院到團體治療、戒治與受刑人的精神照護都包括在內。

年長者護理照護(Nursing care)

荷蘭的老人照護相當依賴入住型的照護機構(機構照護),照護主要是護理之家(nursing homes)與長者之家(homes for the elderly)提供。與其他歐洲國家相較,荷蘭的年長者住在護理之家以及精神與綜合醫院的比例相當高。長者之家是給健康情況仍能自我照顧的長者居住,提供醫療、生活與活動服務給住民使用。年長者可以自費入住長者之家,或者透過市鎮的需求評估委員會申請入住,經過社工或護理師的評估,若符合入住資格,便會予以安排,這種情況下荷蘭的高額醫療保險(Exceptional Medical Expenses)給付大部分的入住費用,住民只須繳交些許部分負擔(會考量住民的經濟能力而有不同的部分負擔額度)。

有某種身體障礙,無法單獨住在家裡的年長者,經過市鎮的需求評估的審核,可以住到護理之家,費用完全由重症醫療保險支付。護理之家提供醫療、護理、用藥、與心理輔導的服務,白天住民在活動室生活,晚上回到四人房或六人房休息。對於像有失智症的心智障礙的年長者,則入住到老年精神護理之家(psychogeriatric nursing homes),申請與費用給付機制與一般的護理之家情況類似。有不少長者之家與一般護理之家都有設置精神護理之家;一般來說,長者之家也都有設置護理之家,其40%的住民是健康長者,60%的床位是屬於一般護理之家或精神護理之家。

雖然荷蘭傳統上一直有相當高比例的機構照護,但是過去二、三十年來,居家照護有迅速增加的現象,長者之家受歡迎程度逐漸下降。這主要是因為以下幾個原因:(1)年長者觀念的改變,愈來愈多的年長者希望住在家裡,保有自主的生活;(2)年長者對隱私的要求愈來愈重視,護理之家與長者之家多人共用一間房間對年長者來說愈來愈不能接受;(3)健保與照護保險財務壓力增加,逐漸無法負擔機構照護的龐大給付,因此鼓勵年長者多使用居家照護;(4)機構照護費用比居家照護高出很多,因此對自費長者來說,能夠盡量使用居家照護是最好的;(5)居家照護科技與技術有很大的進展,像輔具研發、送餐到府服務、在宅救援通報系統、生理資訊傳輸等,可以提供相當完整的照護服務給居家的年長者,甚至達到沒有圍牆的護理之家的照護境界。

由於這些演變,護理之家的平均入住年齡逐年上升,目前已經超過80歲。許多長者之家與護理之家也開始轉變服務型態,提供送餐、在宅通報系統、短期/喘息服務、居家服務、居家環境改良、與輔具租借等服務。

荷蘭在老人照護方面近年來有一些新的照護趨勢。首先是綜合醫院裡設立老人醫學科,雖然這些醫療服務還是被批評太過著重在診療與用藥,但醫院已經嘗試提供跨科的整合醫療服務給年長病人。再來是「單一窗口」(one-entrance)的努力,單一窗口的服務模式是指個案只要與一個申請窗口接洽,便可以獲得所有需要的服務。過去市鎮的需求評估委員會只處理長者之家與護理之家的入住申請,近年來已經擴大其服務範圍,將居家照護、輔具申購或租借、以及居家環境改裝等服務納入申辦業務之中。

「個案預算」(personal budget system)的制度是一種新的照護費用給付制度,主要是保險組織以個案的情況直接給付個案一筆費用,由個案運用去獲得需要的照護服務,並由個案(在家人的協助下)決定要採用怎樣的照護服務,個案可以選擇使用由照護機構所安排的專業照護人員所提供的服務,也可以使用由非照護專業的家人或朋友的照護。

荷蘭在老人照護方面,最近也發展出「預訂照護服務」(care subscription)的方法,比如讓健康狀況尚佳的年長者事先預訂長者之家或護理之家的服務,以便萬一當有特殊狀況發生時,能夠及時獲得所需要的照護,這種照護的保證是要讓長者也能很安心地住在家中。

荷蘭的社會照護也面臨等候名單的問題,特別是精神專科門診和護理之家,都有不短的排隊等候期。

瞭解荷蘭的健康照護遞送系統,覺得相當有趣,其中有不少很有特色的地方,是在其他國家的健康照護體系中看不到的。這些特色有些是歷史發展的產物,有些是為了解決某個問題所形成的,不過從這些特別的情境中,可能也會再衍生出特殊的問題。

[1] 典型的聯合診所包括家庭醫師、社工、心理治療師與助產士。
[2] 這有兩個可能,一個是荷蘭醫院病床數比率較歐洲其他國家來得高,另一個是其平均住院天數較高。從統計數字上看來,荷蘭的醫院床數與人口比是每1,000人有3.15張病床,在歐洲國家中是偏低的,因此荷蘭醫院佔床率低的原因很可能是平均住院天數相當短。
[3] 這可以理解成醫院內個別科別的定額預算制度,用來因應個別醫院定額預算制度。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年8月1日 星期六

連續照護退休社區(CCRC)

長期照護有兩種主要型態,一種是居家型照護,另一種是入住型照護。前一種照護型態規劃與執行某種照護支持服務,讓需要照護的個案仍可住在自己的家中。美國學界稱此類的照護為居家與社區照護(Home- and Community-Based Services, BCBS)。

入住型照護主要包括護理之家、集合式老人住宅(Congregate Housing)、輔助式生活(Assisted Living)及獨立生活住宅(Independent Living)這幾種結合居住與照護的長期照護型態。在美國,護理之家是為依賴程度最高並需要醫療/護理照護的個案提供全天候的照護;集合式老人住宅是為尚能獨立生活,但需要部分醫療/護理照護的個案提供居住與照護服務;輔助式生活住宅是為尚能獨立生活,不太需要醫療/護理照護,但需要生活協助的個案提供的居住與生活協助服務;獨立生活住宅則是給生活完全能夠自理的長者獨立居住的空間,但又提供一些保健、三餐、休閒、社會活動或交通服務供長者依照其需求選擇使用。在長期照護領域裡,入住型照護通常被歸為機構式照護,以有別於以居家或社區為主的照護服務。

以上所列的各類入住型照護住宅多是獨立/分別設立及經營,但也有不少機構將這些住宅與服務加以整合規劃,在一個完整的園區內形成一種連續型的照護與居住服務,這就稱為連續照護退休社區(Continuing-Care Retirement Communities, CCRCs)。門諾醫院要在壽豐設立的長期照護退休社區,就是一種CCRC。

在美國,典型的CCRCs主要有兩個要件,首先是入住者在入住時要簽一紙終生照護契約(Life-Care Contract),並付一筆入住費(從2萬至40萬美金不等),通常是購置社區中某一個住宅的費用。另一個要件則是此社區必須能夠滿足年長者住民在不同階段中所需要的照護服務,至其過世。因此在合約中,入住個案承諾餘生將在此社區中生活及渡過,並再按時繳交月費或管理費(從200至2,500美金不等);機構則承諾將按照其實際需要,優先為住民提供適當的照護服務。CCRC的新住民通常是能夠獨立生活的退休人士,先住在獨立生活的住宅中,然後隨著身體機能的退化,自我照顧能力逐步降低時,機構再視其情況,安排住民移住輔助生活住宅、集合式老人住宅或護理之家。

由於醫療是CCRCs的住民不可缺少的一環,因此CCRCs若不是本身就是某個醫療體系的一部分,不然就須要與附近的醫院有緊密的合作關係,以便當住民須要就醫時,能夠獲得即時且妥當的治療或照護。此外,有些CCRCs也利用本身的空間、設施或專業人力,提供居家或社區照顧服務(HCBS)給社區以外的非住民長者。這樣一來,就形成當地一個完整的連續照護網路。

CCRCs與住民的契約大致上有三類:

1. Extensive Contract是由機構(退休社區)為住民的照護需求負完全的責任,住民所繳的月費則是固定或以極小的幅度成長。這類的契約住民在入住時必須繳交很高的入住費。但對住民來說,這是風險最低的契約。

2. Modified Contract是雙方約定由機構為住民負責某一個範圍內的照護服務,當住民的需求超過此範圍時,住民必須按所得到的照護服務付額外的費用。這個契約的風險比前一個高,但仍在一定程度內,且一開始的入住費用較低。

3. Fee-for-Service Contract則是住民完全依照各時期所需要及所使用的服務付費,這種契約的入住費雖然最低,但對住民的風險最高,而且服務費的上漲幅度有可能不小。

其實我們可以將前述第一種及第二種契約理解為一種長期照護的保險機制,即住民付給機構保險費,由其承擔所有或部分住民未來可能發生的照護費用的風險。當然如果退休照護社區能替住民做好保健、養生,使其健康及維持良好的生活自理能力,將照顧費用控制在合理的範圍內,機構便能夠有合理的利潤或盈餘以繼續發展或更新。

一個典型的CCRC大致有三種主要的設施:
1. 獨立生活住宅(Independent Living)
a.住宅型態:獨棟房屋、多棟連建住宅、雙層/三層公寓、大樓公寓等
b.提供給住民的服務(由住民選擇運用):健身、餐食、居家清潔、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、交通、美容、診療、諮商等
2. 輔助生活住宅(Assisted Living)
a.住宅型態:大樓公寓或套房
b.提供給住民的服務(依住民需求安排):保健、餐食或特別飲食、居家清潔、就醫協助、交通、個人協助(如寫信、提領款)、日常活動(ADL)的協助、社交活動、娛樂休閒、手工藝/電腦等課程、美容、諮商等

3. 護理之家(Nursing Home)
a.住宅型態:照護建築物內的單人房或多人房
b. 提供給住民的服務(依住民需求安排):醫療及護理照護、復健、三餐或特別飲食、日常活動(ADL)的協助、諮商等
除此之外,通常一個CCRC都有不小的腹地,提供足夠的空間讓住民散步、運動、欣賞園藝等。美國有些很高級的CCRCs本身也有高爾夫球場,或者蓋在高爾夫球場旁邊。

CCRCs有一些優點,也有一些缺點或問題。一般認為CCRCs最主要的優點是保障住民在需要的時候,能夠在同一個園區內獲得適當的生活、護理及醫療照護,住民不需擔心以下的事項:
1. 住宅的維護問題
2. 所需要的健康照護能否獲得
3. 人身安全問題
4. 成為子女的負擔及失去自主性
有時候CCRCs被人太過於理想化,在美國目前只有約5%的退休年長者選擇住在CCRCs,表示CCRCs也有其實際遇到的問題,經過一些學者的研究,指出以下幾個主要問題:

1. 入住費用相當昂貴。
2. 年長者要決定從原本的居所搬遷至CCRC是一個很困難的抉擇,牽涉到許多與年長者有關的社會及心理因素。
3. 入住CCRCs之後,住民也有重新適應及社會化的問題。特別是候鳥型(snowbirds)住民、新來的住民(newcomers)及鰥寡者(widows),很容易被其他住民邊緣化(marginalization)。
4. CCRCs內部住民與住民之間,住民與機構管理者之間有時候也存在著意見不同甚至衝突的問題,並不是如我們所想像的年齡相近的年長者一起生活就會完全融洽。
5. CCRCs與其外界社區之間有時候也有緊張性,特別是當某一個CCRC的住民人數遠多於其鄰近的社區人數時(美國有些大型CCRCs的住民人數以萬計),該CCRC經常會自成一格,不讓當地的行政權介入或干涉,這有時會引起CCRC與外界的緊張關係。
我覺得CCRC是最接近HCBS與在地老化(Aging in place)理想的機構式照護,結合了HCBS、機構式照護與長照保險的優點。在一個高齡化社會或時代,CCRC是不可被忽略的長照經營模式。