2008年11月29日 星期六

健康經濟學看美國的護理之家產業

護理之家產業在美國健康照護體系中佔相當重要的比重,而且有不少獨特的面貌,讓學者很感興趣,因此也有許多相關的研究在探討護理之家的行為與成果。

根據1999年美國護理之家調查,美國護理之家總數大約是18,000家,總床數合計將近兩百萬張床(1,879,600),已經超過全美國急性醫院病床數,平均每一間護理之家約有105張床,不過規模相差也不小,少於50床與大於200床的護理之家大約各佔總家數的10%,介於50與99床之間,以及介於100與199床之間的護理之家則各佔總家數的40%。

美國護理之家產業生態很特別的一點,是營利性的機構佔大多數,約有三分之二的護理之家是營利性質的(for-profit),另外非營利(not-for-profit)的護理之家大約佔四分之一,剩下的是屬於政府經營的護理之家。這與美國大多數的醫院(60%)是屬於非營利機構,22%是公營醫院,只有18%是營利醫院的情況幾乎相反。因此健康經濟學家對這個現象,以及不同所有權的護理之家對服務品質、收費價格與政策的反應的差異提出一些理論加以解釋,相當有趣,稍後會做簡要的討論。

美國護理之家主要的收入來源,最大宗的付費者是Medicaid(佔護理之家總收入的六成),其次是住民自付或民營的保險公司的給付(佔25%),最後是Medicare(佔15%)。很多人以為護理之家住民絕大多數是年長者,而絕大多數美國年長者都是Medicare的受益人,因此入住護理之家的費用大多由Medicare給付。事實不然,Medicare給付的項目主要是急性醫療以及出院後短期(100天以內)的急性後療護(post-acute care)。也就是說,如果一位Medicare的受益人出院後病情需要入住護理之家,Medicare最多只給付100天的費用。超過100天之後這位受益人就必須自付護理之家的療護費用。由於入住護理之家的費用相當高(每個月大約是3,000~6,000美元),除非該住民自己已經投保民營的長期照護保險,或者自己或家屬有很充沛的收入或積蓄,否則護理之家的費用很可能使自己的財產用完(spend-down)。在這種情形下,年長住民便成為低收入者,開始符合成為Medicaid受益人的條件,而Medicaid的給付項目包括護理之家的費用,因此許多護理之家年長住民的費用後來都是由Medicaid給付,這是為什麼Medicaid成為護理之家主要付費者的原因。

由於若要成為Medicaid與Medicare的特約機構,護理之家必須接受相關的評鑑與認證,因此美國的護理之家絕大多數(80%)同時有Medicaid與Medicare的認證,另外大約有10%的護理之家只接受Medicaid的認證,還有一些只接受Medicare的認證,以及少數沒有認證的機構。依照美國聯邦政府的定義,有接受Medicare認證的護理之家稱為skilled nursing facilities(SNF),這些機構的護理與照護人力編制比例比較高,照護對象的依賴程度也比較高;只接受Medicaid認證的護理之家則被稱為nursing facilities,不過一般都將skilled nursing facilities與nursing homes混著使用。

美國護理之家住民總數大約是160萬人,平均年齡超過80歲,有將近一半的住民年齡超過85歲,大約四分之三的住民的ADL在3或以上;將近一半的住民有多重病症,四成住民有三種或更多的病症。七成的住民是女性,但絕大多數(90%)是白人住民。

有學者研究有哪些影響年長者入住護理之家的主要因素,除了上述的年齡,依賴程度、病症、族群、性別的因素之外,缺乏配偶的照顧(沒有配偶或配偶無力照顧)也是一個非常重要的因素。

與一般商品的市場很不一樣地,健康照護產業的市場偏離完全競爭市場的條件相當遠。以醫院產業來說,許多醫療消費者都有健康保險,因此對醫療服務的價格不敏感;一般消費者對醫療服務品質缺乏足夠的知識去判斷其好壞,這是醫病資訊不對等的問題;許多醫療服務本身具有正面的消費外部性或者屬於公共財,若只靠市場的話會有服務提供不足的問題,因此需要公家醫院或非營利醫院去補足;政府對醫院的設立設有審核或管制機制,因此有明顯的進入障礙,對現存的醫院來說這形成一種經營的保障,降低競爭的程度;還有,醫院服務大致上有其地區性,消費者所能選擇的就醫對象相當有限;最後,由於消費者有不同的偏好,以及受到醫病之間特殊的信賴關係與忠誠度的影響,使得每一家醫院所提供的服務對不同消費者而言都有其差異性存在。這些因素使得醫院市場無法成為完全競爭市場。

健康經濟學家普遍認為以上的現象在護理之家產業中要比在醫院產業中更為明顯。美國許多州對護理之家的設立也有管制與核准的機制;此外,護理之家可能比醫院更有地域性,四分之三的住民所入住的護理之家就在住民原本居住地的同一個郡裡面。

護理之家產業中,資訊不對等的問題比在醫院更為嚴重,住民大多是年長者而且身體機能或認知能力多半已經比較退化,加上很多情況家人不在身邊,無從協助判斷護理之家的品質。就算入住後覺得不滿意,因為身體狀況考量以及欠缺相關的資訊,住民也不想或不知道要如何更換,因此大多數住民一入住之後,就不會再更換護理之家。這些因素加上原本就很高的佔床率,大大降低護理之家用品質與口碑取勝的動機。

美國一般社會大眾對護理之家的照護品質頗感擔憂,主要原因是護理之家的員工薪資偏低,照護人員流動率高居不下(有不少機構甚至超過五成的流動率),護理人力短缺的情形比醫院更加嚴重。再加上前述的資訊不對等與市場失靈的問題,教人不敢對護理之家的品質有太大的信心。

健康經濟學家一般認為在資訊不對等的情況下,非營利性的護理之家照護品質會比營利性護理之家來得好,主要理由是因為營利護理之家比較會利用資訊不對等的優勢,也就是住民或家屬缺乏判斷照護品質的能力,藉此降低必要的照護成本與品質,使獲利達到最大。有些經濟學家稱此情形為「契約失靈」(contract failure),也就是說原本依照護理之家與住民之間的照護契約,護理之家應該要提供A級的照護品質,結果營利性護理之家趁住民無從判斷照護品質的弱點,背地裡只提供給住民B級的照護品質,這是一種投機(opportunistic)的行為。

相較之下,非營利醫院因為受到法令的限制,不能分配經營的利潤(經濟學稱此為「不可分配限制」non-distribution constraints),只要守住經營財務平衡的大原則之下,沒有特別需要去緊縮照護成本的誘因,因此會投入比較多的資源在對住民的實際照護上面,產生較好的照護品質。此外,非營利護理之家通常財務以外的服務宗旨與目標,如慈善、信仰、服務理想、名聲等,用經濟學術語來說,非營利與營利護理之家有不同的經營效用。這些因素甚至有可能使得非營利護理之家做出超越財務損益兩平的品質程度,只要這些非營利機構能夠取得社會資源(如慈善捐款或政府補助)長期的挹注。

經濟學家認為這種契約失靈就是非營利機構如非營利護理之家在市場中出現以及有其必要性的主要原因。消費者或住民之所以選擇入住非營利護理之家,是基於相信非營利護理之家比較不會在照護品質上投機,所以當選擇非營利護理之家之後,可以降低交易成本,省掉不少為了搜尋高品質護理之家以及監督其照護品質的時間、精力與成本。

最近讀到一篇研究論文[1]就是在探討當有資訊不對等的情況時,營利與非營利性護理之家的照護品質是否有明顯差別?研究者拿護理之家的住民死亡率、壓瘡、脫水、泌尿道感染做為品質指標,並控制住民本身的健康情況、依賴程度、年齡、意識能力、以及相關危險因子,去比較營利與非營利性護理之家的照護品質。

在這篇文章中,研究者用兩種狀況來衡量資訊不對等的程度。第一種是當住民有一個月以上沒有配偶與子女來探望,第二種情況是住民本身的意識不清楚。後面的狀況是住民本身無法判斷照護品質的好壞,前面的狀況是當住民沒有親人協助判斷照護品質。結果這篇研究發現,當這兩種情況沒有被考慮的情況下,營利與非營利性護理之家的照護品質並沒有顯著的差別,可是當這兩種情況其中一種存在時,好幾個照護品質指標便呈現顯著的不同,而且是非營利性護理之家的照護品質要比營利護理之家的照護品質來得理想。因此,上面所討論的健康經濟學觀點獲得實證研究的支持,營利性護理之家確實可能利用資訊不對等的情況,降低其照護品質,以達到追求利潤的效果,而這個現象在非營利性護理之家中比較不會發生。

一般來說,健康經濟學家認為營利護理之家比較會採取低價定位,非營利護理之家則是傾向高品質定位。因此在同一個市場中,營利與非營利性護理之家之間事實上並沒有太明顯的競爭關係,因為各自鎖定不同的顧客群。不過有些經濟學家認為他們之間還是會互相影響,比如認為若兩者之間的競爭程度上升,導致非營利性護理之家的市佔率下降時,在消費者無法判斷實際照護品質的情況下,非營利性護理之家可能會降低照護品質,以便能夠在價格上與營利護理之家互做競爭。不過,密西根大學醫務管理與政策研究所的Dr. Richard Hirth指出,同市場中非營利性護理之家較高的照護品質對營利性護理之家是重要的壓力,所以當某個市場中非營利性護理之家的市佔率下降時,營利性護理之家便更沒有提升品質外部比較與壓力,因此結果是營利性護理之家照護品質的惡化。

另外一篇文章[2]探討一個很耐人尋味的問題,那就是有好幾篇實證研究發現當Medicaid提高護理之家的給付標準後,護理之家的照護品質不增反減。Medicaid是美國護理之家最主要的給付來源,可是Medicaid的給付明顯偏低,大約只有Medicare給付的七成,一般住民自付費或民營長照保險給付的一半。因此為了提升護理之家的照護品質,許多州都提高Medicaid對護理之家的給付標準,可是結果卻讓人跌破眼鏡。到底是甚麼原因導致這個結果?幾位經濟學家提出以下的理論來解釋這個現象:

首先,雖然Medicaid的給付較低,但是依照法令以及護理之家與Medicaid的合約規定,護理之家對所有的住民的照護都必須一視同仁,不能因為付費者或給付不同而對住民有不同的待遇。同時,護理之家的照護品質是整體性的,比如環境、設施與人員素質;一般消費者在考慮入住某一家機構時也會就整體口碑與品質去衡量。這些因素都使得護理之家某種程度上必須提供一致的照護品質。

再來,由於護理之家費用逐年高漲,為了控制費用的上漲,許多州政府開始對護理之家的設立進行管制與審核,經濟學家稱此為「限床限制」(binding bed constraint),只是需要護理之家照護的年長者人數還是持續增加。結果,護理之家產生供不應求的情況。基於自費住民的收費較高,Medicaid的給付偏低,護理之家便盡量讓自費住民優先入住,等有空床,再讓Medicaid住民入住。這麼一來,自費住民的需求可以獲得滿足,可是,Medicaid受益人需要入住護理之家的人數便超過護理之家所能提供給這些人的床數,發生過度需求(excess demand)的問題。

接著,在「限床限制」的狀況中,由於不論護理之家所提供的照護品質好壞,總是有Medicaid的受益人排隊要入住,因此護理之家不會覺得Medicaid的給付有讓他們想要提高照護品質的作用。不過,由於自費與Medicaid給付的差距,護理之家仍然需要維持一定的整體照護品質來吸引自費住民。當Medicaid給付調高,這兩種付費的差距縮短時,護理之家想要用品質多吸引自費住民的動機反而隨著差距縮小而降低,於是導致整體照護品質的下降。

這篇研究使用較近的資料來源,並採用機構所聘用的護理人力與住民發生壓瘡的情況做為照護品質的指標,並控制機構的床數、所有權,並校正住民的危險因子,發現Medicaid給付增加對照護品質有正面的貢獻,雖然效果不是很大。不過在護理之家床數管控比較嚴格的州,這個效果比較小。這個結論與以前相關的研究結果不太一致,作者認為並不是上述的經濟推論不對,而是護理之家的經營環境與以前已經有所不同。

最近美國護理之家的經營環境與以前的不同主要是經過1980與1990年代,美國政府提倡居家照護,使得護理之家的使用率有下降的情況,使得護理之家的佔床率有所緩和,因此Medicaid住民的過度需求程度已經不像以前那樣。護理之家在出現空床之下,也得設法提高照護品質來吸引Medicaid住民。

這些研究與討論可以讓我們對護理之家的屬性、政策、保險給付、照護品質、資訊不對等之間的互動關係有更多的瞭解。

[1] Chou, S. (2002). Asymmetric information, ownership and quality of care: an empirical analysis of nursing homes. Journal of Health Economics, 21:293-311.
[2] Grabowski, D. (2001). Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care. Journal of Health Economics, 20:549-569.

2008年11月22日 星期六

組織中個人與情境的調和(person-environment fit)

組織是由個人所組成的,個人也是組織的基本動力,不過當組織形成之後,便反過來提供必要的環境與情境讓其成員在當中活動;在理想的狀況下,這些組織的情境應該是要幫助成員的活動去達成組織的目標,可是有時候這些環境也會對個人活動造成限制,或降低組織的成效。這兩者之間的互動所產生的微妙關係,是組織行為研究非常感興趣與重視的地方。

組織有自己的個性、文化、價值、目標、制度、結構與生命,這些組織的性格與其成員個人的性格與偏好不一定是一致的。組織行為學者提出「調和」理論,認為組織中個人與其情境的調和度是一個影響組織與成員行為與表現的重要因素。一般來說,當組織成員與組織情境的調和度愈高,該成員所感受到的工作壓力會比較低、工作滿意度會比較高、產生慢性身心疾病的機率較低、離職率較低;當團隊或組織中的整體成員與情境調合度較高時,團隊或組織的成效會比較好。這或許可以用「如魚得水」的道理來形容或映證。

組織中個人與情境的調和有很多不同的面向與組合,比如成員個性與工作性質的吻合度、成員價值觀與機構文化的契合度、主管領導方式與任務情況的調和度、員工工作主控權與工作量或複雜度的契合情形等。在這學期健康照顧機構的組織行為課程中,我們讀到六篇相關的研究論文,就是從組織成員與組織情境調和的角度看組織與組織成員的行為與表現。

第一篇文章[1]所探討的是成員價值觀與機構文化的契合度(personal value preference–organizational culture fit)對在會計公司服務的新進員工的離職的影響。首先研究人員開發出一種衡量公司文化的問卷量表,叫做組織文化量表(Organizational Culture Profile, OCP),這是由54種價值取向的特性(如靈活、重視團隊、穩定、公平)所組成的,研究人員邀請每家會計公司的多位資深會計師,將這些價值特性從最能夠到最不能夠描述其公司文化的程度加以排列,藉此研究者可以去測量每家公司的價值文化。

接下來研究人員請每家公司的新進會計師根據自己的價值偏好,將這54種價值特性加以排列,藉此將每位新進會計師的價值偏好予以量化。然後研究人員藉由關聯分析,取得每一位新進會計師價值偏好與其公司的價值文化之間的吻合度,並去分析此吻合程度與新進會計師一年後對公司的投入感、工作滿意度、想離職的意向、以及兩年後的離職情形是否有相關性。

這份研究發現正如所預期的,新進會計師價值偏好與其公司的價值文化的吻合度相當能夠預測他們後來的工作表現與行為。調和度較高的新進會計師對公司有較高的向心力、較高的工作滿意度,比較沒有離職的念頭,兩年後繼續留在公司服務的情況也比較高。

上一篇文章發表之後相隔八年,有一位比利時的學者用同樣的量表與研究架構,在比利時進行相同的研究[2],主要是去了解醫院新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度,對這些新進護士一年後的離職或留任是否有所影響。結果得到與前一篇研究同樣的結果:與醫院的價值文化吻合度較高的護士一年後離職的情況比較少見。這個結論某種程度上證實組織成員的價值偏好與組織文化調和度的概念應該可以適用到其他國家以及不同的產業。

這篇文章還指出,這19家參與研究的醫院在新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度上有顯著的不同,有些醫院的整體吻合度要比其他醫院的整體吻合度來得高。這個發現表示醫院在招募價值與組織文化契合度高的護士方面有不一樣的能力,有些醫院確實比其他醫院比較知道如何能夠招募到「志同道合」的護士。但是不同醫院為什麼在這方面會有不同的能力?或導致醫院在這方面成效不同的主要原因是什麼?目前還不是很清楚。

此外,是什麼機制導致個人價值偏好與組織文化吻合度低的成員的離職,也頗值得探討。我想到至少有兩種可能性:第一個是由於成員個人價值取向與組織價值文化的差異,導致該成員對組織的無法認同,因此決定離開;另一個原因可能是在這種不調和的情況中,組織的文化或價值形成一道無形的障礙,使得該成員無法融入該組織,於是迫使該成員離開。不過這只是推論而已,還需要進一步的研究證實。

第三篇[3]與第四篇[4]文章同樣都是在探討成員工作主控權與工作量的契合度與工作壓力之間的關係。Person-environment (P-E) fit理論經常被用來解釋工作相關的壓力,這個觀點認為工作壓力經常是源於工作環境對於員工有過高的要求(job demand),但是工作環境卻無法提供足夠的資源滿足該員工在工作上的需要,這兩者之間的落差或不調和便是工作壓力的源頭。

後來有些學者認為這中間還有一個重要的因素要考慮,那就是員工所具有的工作主控權(job control),其基本的假設是認為工作主控權可以幫助員工從心裡上克服或緩解工作要求所帶來的壓力。工作主控權有助於員工安排自己的工作進度,選擇所用的工作方法,決定達成任務的途徑與資源管道,因此可以使員工某種程度上超越組織環境的侷限,因此緩和工作要求直接帶來的心理壓力。

我們可以依照工作主控權以及工作要求的高低,將工作分成四種情況:第一種是工作要求不高,而工作主控權很大,這種情況所產生的工作壓力最低;第二種是工作要求與工作主控權都不高,在這種情況中的員工表現應該會是對工作相當被動或消極;第三種情況是工作要求很高,可是工作主控權卻很低,這種情形很容易帶給員工很大的工作壓力;最後一種情形是工作要求與工作主控權都很高,這最能在不讓員工感受到工作壓力的情況下激發員工的主動性與學習。

這兩篇文章,就是用這個種個人工作主控權與組織工作要求契合(job demand- control Model, JD-C)的架構,去分析工作中的壓力問題。

第三篇文章的重點在於針對醫院與護理之家中從事與議價或談判協商有關的部門員工,了解工作主控權(選擇所要使用的技能或方法,決定權)與工作要求程度的互動關係、工作穩定度、勞力程度、主管與同仁的支持等因素,對員工的工作壓力(工作不滿意度、睡眠問題、憂鬱或對人生的不滿意與身心壓力等)、過度勞累(情緒枯竭、喪失同情感與耐性、個人成就感等)、抽菸、和慢性心臟疾病指標是否有影響作用。

這份研究發現,在上述高工作壓力情況(工作要求高,可是工作主控權低)中的員工的工作不滿意度與情緒耗竭情況要比其他狀況來得特別嚴重。作者也發現,工作要求對工作壓力的影響最大,不過工作主控權也相當能夠減緩工作要求所帶來的壓力。工作要求程度也明顯與員工的情緒耗竭和喪失同情感與耐性有關聯性;工作主控權則能有效降低這兩種情況的程度。

第四篇文章主要是在研究主管的工作互相依賴(interdependence)程度(主管覺得自己工作的完成有多少程度是受其他人、單位或機構的影響、控制或決定)與工作互相依賴關係的明確度,對其所感受到的角色衝突(各工作相關對象對自己工作角色期待的不一致性)與模糊(對自己扮演的角色目標與意義的不確定程度)的影響關係。同時,研究人員還想去探討主管對工作的主控權是否會改變這個關係,也就是,當某位主管具有較大的工作主控權,其角色衝突與模糊感受到工作互依賴的影響程度是否與另一位工作主控權較低的主管有所不同。

這份研究發現,工作互相依賴關係愈不明確,主管角色的模糊感會愈大;可是當主管擁有較大的工作主控權時,這個影響程度會降低。此外,工作互相依賴程度確實會增加主管工作角色衝突的感受,不過當主管擁有較大的工作主控權時,這個衝擊並沒有明顯減少。此外,作者還預測當工作主控權大且互相依賴關係不明確時,會使得工作互相依賴程度與主管工作角色衝突的感受比較凸顯。不過,這個假設沒有得到支持。但是,作者發現,當工作主控權大且互相依賴關係程度高時,會使得工作互相依賴關係不明確與主管工作角色模糊感受的關係更為強烈。

這些結論表示,主管所擁有的工作主控權(個人)與工作相互依賴的狀況(工作情境)之間的某些搭配度對於主管角色扮演的某些感受是有相關的。

不過,工作主控權或者較豐富的工作內容並不一定每次都帶來正面的效果。有一篇文章[5]就是在探討員工的個性與工作屬性的搭配情況,對一家醫院中護士的健康的影響。

如果依照工作特性理論(Job Characteristics Model),內容多元豐富的工作(enriched jobs,指需要用到多種技能、具有完整性與重要性、自主性高且能夠獲得誠懇回饋的工作)通常可以帶給員工較大的工作意義感、責任感以及對工作結果的瞭解,進而提升員工的工作滿意度、動機、成長、工作有效性、並降低曠職與離職率。可是這篇文章認為這個原則並非在任何情況上都適用,比如對某些個性的員工就可能不成立。

這篇文章假設對於看待人事物比較負面,容易具備敵意(hostile)的員工來說,自主性高且內容豐富多元的工作可能適得其反,帶給這些員工負面的感受,導致影響其健康。

這個研究將工作特性分成四個面向來看,分別包括工作主控權程度、工作範圍、所需要的技能多寡、以及所承擔的責任。研究結果發現,除了工作主控權之外,其他三個面向愈高對有敵意性格的護士多少會產生健康上不良的影響。至於具備敵意個性的護士若擁有主控權較高的工作,健康狀況一般來說反而比較好,可是卻也使用較多的醫療資源,申報較多的健保給付。

雖然這份研究的結果不全然如所預期的,但是至少告訴我們員工性格特質與工作內容的互動關係是一個重要的考量因素。我們不能假設同樣的原則在所有人身上都適用。教育上強調因材施教,機構在職務安排與設計時也多少要考慮到員工的特質,做到因人設事,才能使機構有較佳的整體成效。

最後一篇文章[6]所討論的是主管領導方式與任務性質的契合度,這是屬於狀況領導的一環。狀況領導理論認為沒有一種領導方式在任何的狀況中都有效,領導者必須視對象與任務的狀況採取適合的領導方式,當這兩者達成某種程度的調和時,比較能夠產生領導所預期的效果。

這份研究的研究對象是在醫院急診的創傷處理團隊成員,研究人員將他們分配在八種假想的狀況,這些狀況是依照三個面向的高低程度所構成的:(1)病人的受傷嚴重程度;(2)團隊的經驗豐富與否;(3)領導者是採取的授權還是主導的方式。然後這些創傷團隊的成員針對所被分配到的假想狀況,去表示在這種狀況時,團隊的成效會是怎樣[7]

研究發現,當病人受傷程度很嚴重時,領導者採取主導的方式比較有效;而授權式領導方式在病人傷勢不太嚴重時比較理想。不過,授權的領導方式不論是對有經驗或較沒有經驗的團隊,都比主導的領導方式來得有效。

個人與組織情境的互動提供管理者與領導者一個重要的面向,去思考領導風格與方式,挑選員工、安排職務、與設計工作。管理與領導應該不是將一個抽象的原則套用到所有的情況與對象,而是根據對象與情境的特性,善用最適合的原則去讓組織產生最佳的綜效。

[1] O’Reilly, C.A., Chatman, J., Caldwell, D.F. (1991). People and organizational culture: a profile comparison approach to assessing person-organization fit. Academy of Management Journal, 34(3):487-516.
[2] Vandenberghe, C. (1999). Organizational culture, person-culture fit, and turnover: a replication in the health care industry. Journal of Organizational Behavior, 20: 175-84.
[3] Landsbergis, P. A. (1988). Occupational stress among health care workers: A test of the job demands-control model. Journal of Organizational Behavior, 9: 217-239.
[4] Wong, S. S., DeSanctis, G., & Staudenmayer, N. (2007). The Relationship between task interdependency and role stress: A revisit of the job demands-control model. Journal of Management Studies, 44(2), 284-303.
[5] Dwyer, D.J. and Fox, M.L. (2000). The moderating role of hostility in the relationship between enriched job and health. Academy of Management Journal, 43(6): 1086-1096.
[6] Yun, S., Faraj, S., and Sims , H.P. Jr. (2005). Contingent Leadership and Effectiveness of Trauma Resuscitation Teams. Journal of Applied Psychology, 90(6):1288-1296.
[7] 這種就某種假想狀況,而非針對實際的去做意見調查研究方式通常被稱為Vignette

醫院的資金籌措(Financing)

一個機構若決定某一個新的投資發展計畫之後,再來就是要考慮該計畫的資金籌措與來源。一般來說,資金籌措可以分成兩種主要的途徑,一種是用淨資產去籌措資金(equity financing),對營利性的醫院,可以透過發行股票,出售其股份的方式籌措資金,或者將要分配給股東的利潤保留(retained earnings)做為投資的資金。對非營利醫院來說,雖然不能發行股票,但可以(且必須)將經營的盈餘留做發展的資金,同時,也可以透過募款取得所需要的發展資金。

另一種籌措資金的管道是負債融資(debt financing),即透過貸款、發行債券去籌資(台灣的醫院好像沒有發行債券,美國許多醫院或醫療體系都有發行債券來籌資)。

投資決策與資金籌措決策不僅是分開的,兩者還有許多對比:
1.投資是現在拿出一筆現金,去換取未來預期的現金收入;籌資則是先取得一筆現金,日後必須連本帶利計還。(即使是用機構的資金去投資發展,也要考慮這些資金的機會成本)
2.投資決策的準則是該計畫淨現值大於零,或者採用淨現值最大的計畫;資金籌措則是採用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投資分析主要的依據是損益表(收入、支出與盈餘);籌資分析則要根據資產負債表(資產、負債及淨資產),並使負債/資產的財務結構達到最佳的狀態。
4.通常來說,籌資決策的風險遠比投資決策的風險低,由於金融市場要比醫療服務市場容易預測,而且籌資決策較容易反轉(若貸款錯誤的話,可以盡快將借款還清來減少損失),投資決策通常很難逆轉,影響比較久遠。但這不表示籌資就沒有風險,由於資金市場的資訊也是有不對稱的情況,我們經常無法完全掌握,此外籌資的過程的一些交易成本及約定的條件(如貸款期間、利率本身),都會帶來相關的風險。

雖然投資決策與籌資決策是分開的,但兩者透過折現率(discount rate)產生關連。如果某一個投資發展計畫的資金來自醫院內的資金,那計算投資計畫淨現值的折現率就是醫院的同一類計畫的內部報酬率(internal rate of return),此即醫院在同一類計畫的資產(機會)成本。如果該投資發展計畫所需的資金是來自貸款、發行債券,則計算投資計畫淨現值的折現率就是該項貸款或債券的有效利率(EIR)。有些時候貸款的利息不一定等於其EIR,因為可能還有其他的附帶交易成本(貸款手續費、保證金、抵押金等)含蓋在內,在此情況下我們則要計算各個籌資方案的EIRs,選擇EIR最低的方案做為籌資來源,再用此EIR去計算投資方案的淨現值(NPV),看NPV是否是正值,或從眾多投資方案中採用NPV最大的投資方案。

在擇定籌資方案時,除了比較其EIRs之外,還要考慮是否有其他限制,如果兩種融資方式的EIR差不多,但是其中一個彈性較小,另一個彈性較大,比如沒有限定還款期間,則我們應該選擇較有彈性的方案。

美國醫院可用的籌資管道很多元化,在負債籌資方面,有銀行貸款、商業本票、銀行信用狀約定書、抵押貸款、公債、發行免稅債券、私人債券等。可能是以前自己從未處理過融資管道,因此對這些名詞相當陌生,且不知道台灣是否也有這些籌資管道。此外我有一種感覺,就是與台灣人相較來說,美國人民比較習慣貸款,台灣人比較會存款,盡量不要欠債,這可能是文化上的差異,反應到經營管理上面,多少也會形塑出不同的醫院理財理念與方式。

對於設備投資方案,除了用醫院自己的資金或借錢去購置之外,還有另一個選擇,就是透過租借的方式取得該項設備。因此租借也可以視為一種融資管道,只是在思考設備租借決策時,投資與籌資這兩項因素會直接相互影響。這時的決策原則,仍然應該採取投資與籌資評估分別進行,然後再將兩者所計算出來的NPVs相加,根據相加之後的adjusted present value(APV)來做決定。實務上就是先以非租借方式去評估該設備投資計畫的NPV,再去計算租借設備的NPV,如果租借設備的NPV是正值,表示租借方式優於其它的籌資管道,然後再將設備投資計畫的NPV與租借設備的NPV相加,算出APV,若APV是正值,表示以租借的方式去取得此設備是有正面財務效益的投資。

設備租借的方式有單純出借設備或設備加上維修,有的租約到期後設備要再歸還設備公司,有的則不必歸還、由醫院處理或繼續使用。在美國,醫療設備租借相當普遍,主要是因為有減稅的誘因:對營利醫院來說,租借設備的租金是免稅的;對儀器設備公司來說,因為要承擔該設備的折舊,可以獲得少繳稅金的效果,儀器公司便可以將此減稅效益轉換成較優惠的租金,將設備租借給非營利醫院。

2008年11月20日 星期四

領導者與屬員的交換關係(Leader-member exchange, LMX)

在組織行為研究領域,領導方式(leadership)是一個重要的課題,組織領導者對組織成員以及組織的成效與表現有直接或間接的影響。領導者具有職權可以設計工作內容與程序,也可以改變工作環境,這些因素都已經被證實對員工的表現與行為有重要的決定性。領導者的某種言行對某些特質的屬員也有直接的激勵或負面效果,比如主管對員工的關心、授權、與意見的包容會讓有些員工感到激勵、支持,或更願意表達自己的看法。機構內各級主管的言行不只是代表其個人的表達而已,還會被屬員解讀成是代表機構的政策或作為。此外,領導者與屬員之間的關係對屬員也有很深遠的影響。有些領導者比較是任務導向(task-orientation),重視任務的達成,與屬員比較沒有人際之間的互動,有些則是比較關係導向(relational leader),會去關切屬員的工作情緒,建立與屬員的信任與情感。早期的組織行為較著重組織任務與目標的達成,不太注意領導者與屬員之間的關係這個因素,近年來的領導研究愈來愈強調關係領導的重要。

不過在領導者與屬員的關係學說中有兩大觀點,較早的觀點假設領導者對其所屬的每一位成員都採取同樣的對待方式,並與屬員發展出並維持同等的關係。不過我們的經驗中,很容易就告訴我們主管或領導者對每一位屬員並非一視同仁的,而是有差別性的。即使一個人與其每一位朋友的關係也不會完全相同。其實並不是這個觀點主張領導者與每位屬員的關係都是一致的,而是說這個觀點並未特別去注意到或區分領導者與不同屬員之間可能有不同的關係。

另一個觀點則是去強調領導者與其每一位屬員之間會自然發展出不同程度的關係,稱為「領導者與屬員的交換關係」(leader-member exchange relationship, LMX),這個觀點也被稱為LMX理論,主要就是在探討這些關係是如何發展起來的,以及不同的LMX關係會有怎樣的結果。

LMX理論的基本主張,是說領導者與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期,領導者就會根據某些因素,或受到某些因素的影響,很自然地(或不經意地)將某位屬員歸入「同夥」(in-group)或「不同夥」(out-group)的關係類別;領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係,並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude);因此,該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報,包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。

相對來看,主管或領導者與「不同夥」的屬員之間,就比較是形式上的互動,大致上僅是依照聘僱契約的規定去履行雙方的義務。因此主管大多只是給予這些屬員工作上所需要的基本資源、並沒有太多額外的互動或交流;而這些屬員也就是完成任務所要求的基本內容,不太會再有額外的付出與貢獻,對工作的滿意度、對機構的投入程度也比LMX關係好的成員來得低,主管對這些成員的評價也比較差,他們的離職率也相對比較高。LMX關係品質較差的領導者與屬員兩者之間大致上只有任務,較缺乏實質的人際、信賴與情感關係。

這個理論的觀點獲得許多實證研究普遍的支持,不過有一段時間,學者對LMX的發展機制或影響因素並不是很清楚,只知道有這樣的現象,但是到底領導者是根據什麼因素將屬員歸類,並與不同屬員發展出不一致的LMX關係?後來有些學者去探討其中的LMX發展過程或機制,得到一些結論。

有一篇文章[1]發現LMX發展過程大致分成三個階段,在領導者與屬員開始展開工作關係的初期(第一階段),領導者或主管會受到屬員與自己在情緒表達取向的相似程度(affectivity similarity)的影響,對屬員的能力或表現產生一些初步、主觀的評價,如果領導者本身是屬於熱心、活躍與機警這類正向情緒(positive affectivity)的人,便比較容易對同樣具有這樣情緒特質的屬員產生較高的評價,而予以劃歸為「同夥」的屬員。相反地,如果主管是屬於較容易緊張、生氣、憂心的負面情緒特質的人,便比較會將具有負面情緒表達的屬員歸入「同夥」,而將具有正面情緒特質的員工歸入「非同夥」。

由於情緒特質的相似度會影響領導者對屬員能力與工作表現的主觀評價,領導者會認為「同夥」的屬員能力較佳,表現較好,於是這便進一步影響領導者對屬員的工作交付(delegation)(第二階段)。很自然地,領導者傾向將更多職務交付給她認為能力與工作表現較佳的屬員,這是一種信任感的表現。當主管將較多的任務交付給某位屬員時,相對也會分配較多的資源、時間給該屬員;此外當任務交付出去之後,領導者也會繼續評估屬員執行任務的情況,當屬員在任務上得到不錯的成效時,領導者對該屬員的信任感便愈高,同時更為肯定與倚重,也更加欣賞該屬員(第三階段)。於是就在表現評估與任務交付的效果互相帶動加成之下,LMX關係變得更為強化與穩固。

從「同夥」屬員的角度來看,在相似的情緒表達取向的前提下,他也比較容易瞭解領導者的行事風格,當主管所交付較多的責任、資源與關切時,屬員會產生被重視與肯定的感受,因此會更用心與積極去投入與表現,以回應領導者,因此形成一個良性互動的情況,共同增進LMX。

另外一篇文章[2]所指出的LMX發展過程也提到領導者與屬員的個人特質因素、初期的接觸互動、以及領導者的工作交付和對屬員的工作表現的評估等因素。但不同的地方在於這篇文章指出領導者與屬員之間更細微的互動,特別是屬員方面的作用。

首先,這篇文章提到屬員在互動關係的初期可能會透過一些特別的工作表現來贏得主管的助益或好印象。此外,這篇文章認為LMX關係的建立,不只是任務交付與屬員任務表現之間的互相強化而已,事實上當主管開始交付任務時,屬員會將被分配到的任務與從主管所得到的資源、時間、重視程度等做比較,如果是屬員認為這兩者之間是對等的,便會產生激勵效果,如果屬員感受到這當中是不對等的,他可能有負面的反應。還有,屬員對主管所交付任務的義意解讀也是重要的影響因素,如果屬員認為主管額外的任務交付是再利用自己,他便不會投入需要的心力去達成任務;相反地,如果屬員認為主管是給自己更多學習與專業發展的機會,他便會更加投入(member behaviors and attributions)。

當主管持續觀察與評估屬員對所交付任務的表現與所反應的態度時,他也會去解讀屬員的言行(leader attribution),來決定接下來所要採取的關係模式或對該屬員的作為(leader response)。另外一個重要的機制,是屬員也會試著去左右領導者的想法與對屬員的看法,不只是由領導者單方面決定LMX的關係。有些學者稱此作用為「向上影響」(upward influence),有些屬員比較擅長於經營對上的關係,有些屬員比較不擅長,這也會對LMX的品質有所影響。因此主管並不只是看屬員的工作表現再決定其信任程度與倚重程度,屬員也有左右LMX關係的非成效策略可以運用。這點也可以解釋為什麼不同的屬員與同一位領導者會有不同程度的LMX。

最後,這篇文章還提到領導者與屬員互動的情境(context)的因素,包括團隊或單位的組成、領導者在機構中的職權或與其主管的關係好壞、以及機構內部的文化與政策等。首先,有學者認為由於領導的時間與精力有限,因此對該位主管來說,只有一定人數的屬員能夠進入「同夥」圈子,如果一個團隊或單位有很多成員,而且該位主管的「同夥」圈已經額滿,那新進成員要進入「同夥」圈,與主管建立高品質的LMX的機會便不高。再來,單位主管或領導者若與其主管有較好的LMX關係,通常可以獲得比較多資源,以用來發展自己與屬員的LMX。因此領導者與其領導者的LMX與該領導者與其屬員的LMX通常有正向關係。最後,機構的文化與政策也是影響LMX的重要因素。在一個高度要求形式公平的機構中,LMX的差異度應該多少會被壓抑或減弱。而且在不同文化或價值觀的機構中,對LMX中的不同面向有不同重視,比如一般來說,日本公司比較重視員工的忠誠度,而美國公司比較強調員工的組織投入與承諾程度。

LMX是一個相當有趣的領導方式的觀點,雖然對實務的管理與領導能力培養可能沒有直接的助益,不過可以讓我們對領導者與屬員關係與互動有更深入的瞭解,在理性的領導觀點中,提供我們一些非理性的領導者面貌或領導者與屬員的巧妙相互作用的線索。

雖然LMX理論認為每位領導者的時間與精力都有限,因此領導者與不同屬員發展不同的LMX關係是很自然且不可避免的現象,我還是覺得領導者還是有某種程度的空間可以發揮。在瞭解LMX的現象之後,也許主管或領導者可以試著自我檢視與每一位屬員的LMX,看看有沒有改善的機會或空間。如果可以在不影響與其他屬員LMX的情況下去改善與某位屬員的LMX,對該位屬員的表現與工作成效應該會有正面的貢獻,進而對團隊或整個機構的成效有加分的效果。

[1] Bauer, T.N. and Green, S.G. 1996. Development of leader-member exchange: A longitudinal test. Academy of Management Journal, 39(6):1538-1567.
[2] Dienesch, R.M. and Liden, R.C. 1986. Leader-member exchange model of leadership: A critique and future development. Academy of Management Review, 11(3):618-634.

2008年11月8日 星期六

改善藥物不良事件的概念架構

自從”To Err is Human”這本報告在1999年出爐以來,病人安全成為一個很受重視的議題,相關的討論文章很多,但是有關病人安全的實證研究事實上並不多。目前大部分與病人安全有關的文章都比較是偏向一些想法的敘述或討論,大多試圖告訴我們應該要怎樣做可以促進病人安全,可是這些想法或方法是否真正有效,其實大多還未被證實。

由於美國醫院評鑑機構Joint Commission從2003年就開始訂定各種醫療機構的病人安全年度目標(National Patient Safety Goals),每年更新調整部分內容,給各類的健康照護機構(包括醫院、長照機構、精神醫院、檢驗中心等)參考以擬定病人安全的努力重點或目標。我曾經試著在Joint Commission的網站中找是否有關於這些年度病人安全目標過去的實施成效評估,結果並沒有找到。在Joint Commission所出版的Journal on Quality and Patient Safety中,所看到大多是個案的報告,很少有廣泛收集相關數據所做的實證研究。

我覺得病人安全實證研究所遇到的主要困難是資料的問題。這裡牽涉到的是病人安全資料如果不是缺乏,就是很難取得,就算可以取得相關的資料,其正確性或代表性也是讓人懷疑。主要的原因,就是病人安全資料通常是具有敏感性,各醫療機構並不會輕易公布或提供,因此要取得跨機構的資料相當困難。此外,病人安全資料的正確性也是一個問題,由於目前對於許多醫療事故的定義並未加以一致化,各機構可能有自己的定義,所以增加跨機構比較的比較或資料整合的難度。不過最大的問題,可能是資料是否有足夠的效度。病人安全資料的特殊性就在於許多醫療事故是隱性的,必須由工作者主動加以發覺並通報,才會被偵測並記錄到。在這樣的情況下,我們不能確定這些傷害事故的次數或比率,所衡量的是偵測率,還是真正的發生率。在理想的情況下,這兩者會是一致的,可是在機構本身的政策、文化的影響下,不同的機構可能會有不同的情況。因此我們可能會看到某間對病人安全很注重,鼓勵同仁主動發覺與通報傷害事故的醫院,其病人傷害事故比率比其他對病人安全採取保守態度的醫院來得高,但事實上前面這家醫院真正的病人傷害率是比較低的。

另一個導致病人安全實證研究缺乏的因素,可能是因為病人安全研究的理論或概念架構尚未被建立起來,也就是影響病人安全的各種前因、中介因素、調節因素與結果之間的關係模式還未形成。我目前還沒接觸到類似的模式。

由於病人安全可以被視為是醫療品質的一部分,或病人安全與醫療品質有一部分是重疊的,也許解釋或描述醫療品質的關係模式或概念架構可以被套用來研究病人安全的議題。不過我覺得病人安全本質上與一般醫療品質並不一樣,主要是由於病人安全的問題有前面所提到的特殊敏感性,使得它有別於一般的醫療品質問題。而且,病人安全問題特別注重系統的機制是否健全,或者是人與系統的互動是否順暢;而在醫療品質方面,一般比較著重的是在醫療的處置是否恰當,焦點比較是擺在個別的醫療工作者上面。所以,一般醫療品質的概念模式不見得合適被直接拿到病人安全的研究中使用。

最近我做了一個初步的嘗試,去用幾個組織行為中的概念,與藥物不良事件(adverse drug event, ADE)的處理過程組合成一個簡單的概念架構。

由於病人安全的文獻都提到建立病人安全的機構文化、領導者的角色與組織學習的重要性,鼓勵醫療機構中的同仁主動發覺潛在藥物異常事件,並且沒有顧慮地予以通報出來,當這些藥物異常或潛在異常事件能夠被發現,機構的同仁便能夠加以攔截(H2a),使其在真正影響病人之前被阻擋下來,減少可避免的藥物不良事件[1]的發生(H2b)[2]

此外,藥物異常或潛在異常事件的偵測與通報的重要作用,是提供機會讓組織成員從異常或錯誤的實例中學習,並找出錯誤的原因(H1a),進一步建立更健全的制度、作業系統或新的常規去避免同樣錯誤的再度發生,降低可避免的ADE的發生機率(H1b)。

不過,前面這些關係的發生有一些重要的前提,首先,組織必須讓同仁感到安全感(psychological safety),不會擔心或害怕自己某種言行會引起其他成員對自己的反感、輕視、生氣、甚至報復或懲罰。在這樣的組織文化與氣氛中,同仁才會主動偵測並勇於通報藥物異常或潛在異常事件(H3)。同時,組織行為的研究也發現,當組織或團隊建立安全感之後,對組織成員的學習新的事物以及做改變有正面的作用,在藥物不良事件或異常事件上面,組織安全感可以讓同仁們打開心胸,探詢問題的根本原因,增進從異常事件中的學習果效(H4);並且在牽涉到進行必要的改變時,也比較不會受到阻力。對組織成員來說,改變很可能帶來隱含某種冒險的成分,當團隊有安全感時,會有助於克服心中對冒險的抗拒。最後,組織或團隊的安全感,來自團隊領導者的包容度(leader inclusiveness),包容度高的領導者會具體用言語和行動,鼓勵團隊成員表達對團隊的建議,並感謝他們所做的貢獻。這種領導者會用行動表現出對別人意見的歡迎與感謝,並且會真正重視這些由成員所提出的意見。研究指出領導者包容度能促進團隊的安全感,特別是在一個專業或行政地位有明顯差距的團隊中,領導者的包容度更能夠鼓勵地位較低的成員的參與並表達自己的意見與想法(speak up)。這對醫療團隊在推動病人安全特別有幫助,因為許多醫療團隊都存在相當程度的成員地位不平等的情況,而且與病人接觸最多的,或者最能夠直接看到異常問題的,通常是地位較低的同仁。所以領導者的包容度對團隊安全感的提升(H5),能夠進一步貢獻在藥物異常事件的發掘與通報,以及組織/團隊的病人安全學習與系統更新,使病人安全的保障更上一層樓。

[1] ADEs通常分為preventable (可避免) ADEs與unpreventable (不可避免) ADEs。前者主要是指因為藥物處理作業、給藥錯誤或者事先已經知道的藥物交互作用,卻沒有加以避開所導致的藥物不良事件;後者則是指事先無法知道,是因病人特殊體質對藥物所產生不良的反應。
[2] 經常可避免的藥物不良事件的發生,是許多藥物作業與給藥作業環節同時出現漏洞,最後才對病人產生不良影響。

質性與量性研究的併用

在學術界,質性(qualitative)與量性(quantitative)方法的整合使用有越來越多的趨勢,最近我在「健康照護機構的組織行為」讀到幾篇論文,所採用的研究方法就是同時包含質性與量性的研究方法。

第一篇文章[1]是在探討美國管理式照護健保組織(managed care organizations, MCO)的代表在與診所醫師或醫師執業群(group practices)協商與互動時,當有衝突發生時,哪些是影響醫師情緒反應的因素,以及哪些因素是決定這些協商代表在面對醫師時所要採取的行為或態度。

由於之前並沒有很多相關的研究,加上能夠用來預測或解釋這種互動關係的理論也相當缺乏,因此這份研究首先採用質性的研究方法,去對30位參與協商互動的MCO的代表與醫師群代表做深度的訪談,從這些訪談中研究人員做成訪談記錄與逐字稿,再加以分析,歸納出三個重要的因素(MCO的影響力、之前雙方的互動經驗、雙方協商者的專業地位差距),以及兩種主要的反應(MCO代表的所採取的行為與醫師代表的情緒反應)。

接下來研究者從訪談稿之中與尋找這三種因素與協商代表的反應與行為表現之間的關係,同時引用相關的組織行為或心理學理論,提出幾個研究的假設(hypotheses):(1)當MCO的影響力(power)愈大(比如納保的會員數很龐大),MCO的代表在與醫師(群)協商時會比較傾向採用強迫的行為(forcing behavior),而比較不會採取親切(accommodating behavior)、讓步(compromising behavior)或配合(collaborating behavior)的行為;研究者也預測,當MCO的影響力愈大,愈會讓醫師代表有負面的情緒反應。(2)若雙方之前有負面的互動經驗,愈會讓MCO代表採取強勢的行為,並且會引起醫師代表愈大的負面情緒反應。(3)在雙方互動中,如果是涉及MCO代表拒絕或刪除醫師所建議採用的醫療處置,研究者預測這會引起醫師負面的情緒反應;在此情況下,若與醫師互動的MCO的代表不是醫師,這時雙方出現專業上的地位差距,會使得醫師有更明顯或強烈的情緒反應。
在這份研究的第二階段,研究者改採用量性的研究方法,去檢驗之前所提出來的十個研究假設。這時他們擴大訪談65位MCO的代表(來自9家MCOs),請他們回想在與醫師代表互動中曾經發生衝突的具體事件,並透過問卷收集量性研究所需要的資料,最後再使用計量模式去檢驗研究假設中的關係是否存在。

第二篇文章[2]也是先用質性的方法,去訪談16家最早引進微創心臟手術(minimally invasive cardiac surgery, MICS)技術的醫院的MICS團隊成員以及醫院主管,整理成訪談紀錄,進行質性分析,藉以深入瞭解MICS團隊的運作特性與方式,以及能夠衡量MICS團隊學習與成效的適當指標。

接下來研究者收集相關的數據,藉由計量方法去檢驗研究假設,初步得到與原本所預期的結果:發現這16個MICS團隊的學習速率(也就是其手術時間的下降幅度)有很明顯的不同。不過,是哪些因素造成不同MICS團隊不同的學習速率?為了尋找答案,研究者再回到之前由深入訪談所得到的質性資料,用質性分析去尋找解釋的因素。儘管這些從質性資料中所整理出來的原因相當有啟發性,不過,這些由質性分析所得到的解釋原因,未來最好能夠再用量性的分析去加以證實,這樣會更有說服力。

第三篇文章[3]是在探討高科技公司中新產品研發團隊與同公司內其他部門之間的互動,所關切的是團隊對外活動。

這份研究所採用的方式基本上與前兩份研究類似,也是先用質性,再用量性方法,不過所用的方法比較複雜一點,是質性與量性方法交叉使用。他們首先透過對38個產品研發團隊主管的訪談以及成員的工作日記中,整理出15種團隊與其他單位互動的活動,再透過問卷調查450位,來自多個團隊的成員與主管,藉由因素分析(factor analysis)的量性方法,將這15種活動歸納成四種主要型態,分別是大使(ambassador)、任務協調(task coordinator)、偵察兵(scout)、與護衛(guard)。同時,研究者透過一種Q-factor analysis的計量方法,發現不同的團隊所採用的對外活動策略型態相當不一樣,因此再加以整理出四種策略型態。這篇研究主要就是要了解團隊所採取的對外策略型態是否會影響其成效。

接下來研究者由分析之前訪談所得到的質性資料,特別是找出幾個有代表性的成功與失敗的團隊案例與經驗,再引用相關文獻的發現加以佐證,提出幾個研究假設,以預測團隊所採用的對外策略型態與成效之間可能的關係。

要檢驗這些研究假設,需要團隊策略型態(自變數)的資料,以及團隊成效(應變數)的資料,前者資料來自第一階段的分析結果,後者是屬於量性資料,主要是來自前面所提到的問卷調查所收集到的數據。最後研究者使用迴歸分析與關連(correlation)分析,去探討所預測的關係是否存在。

我覺得質性研究方法與量性研究方法各有優缺,剛好可以互補。質性研究最大的優點是在沒有之前的文獻或理論可以做為根據時,可以針對所關心的對象或現象收集描述性的資料,透過歸納過程,研究者可以從這些資料整理出重要的因素或可能線索,為量性實證研究打基礎,或去解釋量性研究所發現的關係的原因。但是質性研究的限制在於其主觀性與缺乏普遍的應用性,因此這些因素最好能夠再藉由廣泛收集量化數據去加以證實,這也正是量性研究的優點,然而量性研究雖然可以幫助我們了解某些關係是否存在,可是它的限制在於無法讓我們深入了解這些關係背後確實的機制或原因。而這也正是質性研究可以發揮功能的地方。

[1] Callister, R.R. and Wall, J.A. (2001). Conflict across organizational boundaries: Managed care organizations versus health care providers. JAP, 86(4): 754-763
[2] Pisano, G.P., Bohmer, R.M., & Edmondson, A.C. (2001). Organizational differences in rates of learning: Evidence from the adoption of minimally invasive cardiac surgery. Management Science, 47(6): 752-768.這篇文章的簡介請參考http://thchou.blogspot.com/2008/11/blog-post_02.html
[3] Ancona, D.G. and Calswell, D.F. (1992). Bridging the boundary: External activity and performance in organizational teams. Administrative Science Quarterly, 37(4): 634-665. 簡介請參考http://thchou.blogspot.com/2008/11/blog-post_02.html

2008年11月2日 星期日

團隊的學習與成效有關的幾個因素

手術團隊學習的影響因素

最近「組織行為」這門課討論到組織中團隊(team)的運作與成果。有三篇文章相當有趣,對我們了解團隊的學習與表現應該有所幫助。

第一篇文章[1]研究美國第一批引進微創心臟手術(minimally invasive cardiac surgery, MICS)16家醫院的MICS團隊,在1996-1998年三月之間所執行的660個案例,去探討團隊在學習執行MICS時,手術的時間有沒有隨著案例與經驗的增加而逐漸減少?不同醫院的MICS團隊的學習效果(手術時間改變的情況)是否不同?如果有不同,影響團隊學習這種新醫療技術的主要因素是什麼?

有別於傳統開心手術將整個胸腔打開以進行手術的方式,MICS只透過一個小傷口深入心臟部位進行修補或血管繞道等手續,參與手術的人員無法直接看到執刀醫師的動作,因此手術必須依靠高度團隊的溝通與搭配默契,才能順利進行與完成。

由於MICS是在1996年獲得FDA核准,這16家醫院是最早引進MICS的醫療機構,之前沒有人做過,而且在執行第一個MICS案例之前,每家醫院都同樣接受由MICS儀器公司所提供為期三天的標準訓練課程。因此開始的立足點都是一樣的。

研究者首先收集這些手術案例的相關數據,並控制手術的種類、病人的病情、血管轉接(graft)部位數目等因素,透過計量分析的方法,發現這16家醫院的MICS團隊執行手術的時間整體來說的確是隨案件與經驗的累積而有持續下降。這個發現映證經驗學習的確是團隊重要的過程。但是,研究者也發現這16個MICS團隊的學習速率(也就是其手術時間的下降幅度)有很明顯的不同。這個發現所透露的意涵是說團隊學習除了靠經驗之外,還有受到其它因素的影響,問題是,會影響MICS團隊學習速率的因素是什麼?

接下來研究人員透過之前對這16家醫院的MICS團隊成員(包括參與的心臟外科醫師、麻醉醫師、體外循環師(perfusionist)、開刀房護士)以及醫院主管的訪談紀錄,進行質性分析,同時將兩家學習速率最快與最慢的醫院加以對比,歸納出幾個原因,以學習成效最好的醫院團隊(M醫院)為例來說明:

M醫院是一家相當知名的社區型醫院,雖然每年大約執行1,200件心臟手術,在心臟手術方面已有一定的成果,但它並非一家學術型的醫學中心,在醫療技術創新與研發方面並不是太突出。不過當時M醫院聘請了一位很有興趣想嘗試新技術的年輕心外醫師,因此M醫院也決定讓這位年輕醫師(A醫師)嶄新的空間去發展MICS。首先,在派選接受訓練的人員時,A醫師所挑選的人員,是與別人能夠共事,有良好的團隊工作經驗的人員。再來,在開始執行MICS之前,A醫師便很重視跨科別的溝通與合作,比如在接受訓練回來之後,A醫師便安排了幾場MICS的介紹簡報,邀請心臟內科的所有醫師以及可能有關的科別醫師參加,向他們說明MICS內容與適應症。然後A醫師與手術房參與MICS的護士以及體循師共同訂定出院內執行MICS的標準用語;體循師也不斷與開刀房護士與麻醉醫師討論MICS相關的手續,以確保參與人員都清楚了解MICS所採用的步驟。同時,MICS與心臟內科醫師的溝通互動一直持續下去,每周A醫師都與心內醫師開會討論由心內醫師所轉介即將接受MICS的病人病情。此外,A醫師很用心地確保MICS引進初期的團隊與程序的穩定性,比如他要求前15案例都必須由參加訓練課程的同一批人員進行,而且前30個案例所用的手術程序都一樣,以便讓團隊熟練MICS的步驟。如果有新的成員要參與MICS,不管是誰,必須至少先觀察四次手術並且在有經驗的成員帶領兩次之後,才能實際參與手術的進行。A醫師在剛開始每週都仔細地選了6個類似病情的病人來接受MICS,這樣連續四個禮拜。而且,每完成十個手術案例,整個MICS團隊便會一起開會檢討。還有,該團隊接著訂定出監測手術長短期成效的流程與方式,體循師在每位病人手術隔天會到加護病房探視MICS的病人術後狀況,有些團隊成員負責收集病人相關的術後資料,並提供給轉介的心內醫師參考,並整理在全國性的醫療研討會議中報告分享。研究人員也發現該位A醫師非常重視團隊的合作,也鼓勵與歡迎團隊成員的意見與回饋,這都使得該團隊成員彼此有很高的信任感。

由於這些因素,使得M醫院的MICS團隊有比其他醫院團隊更快的學習速率,能夠大幅降低手術時間,為醫院節省下來非常可觀的開刀房開銷,同時增加了MICS手術的成效與淨利。這篇文章在做結論時指出,團隊的學習除了靠經驗累積之外,還受到其管理與領導因素的影響。即使是一個非以量取勝的醫院,也可以藉由良好有效的領導與管理,提高團隊學習的效果,提升醫療成效或降低成本,為自己營造競爭優勢。

產品開發團隊對外的活動型態與成效

第二篇文章[2]主要是在探討一個以往較少被注意到的議題:團隊與同機構內其他部門之間的互動,所關切的是團隊對外活動,研究的對象是高科技公司中新產品研發團隊,這些團隊必須與製造部門、決策部門、銷售或行銷部門有密切的互動。

他們首先透過對38個產品研發團隊主管的訪談以及成員的工作日記中,整理出15種團隊與其他單位互動的活動,再透過問卷調查,將這些活動歸納成四種主要型態,分別是大使(ambassador)、任務協調(task coordinator)、偵察兵(scout)、與護衛(guard)。大使的活動主要是與直屬主管或決策主管的往上溝通活動,包括替團隊爭取需要的資源,向主管報告團隊的進展等;任務協調是指橫向的互動,包括邀請其他單位或內部顧客提供建議或回饋意見,向他們說明產品開發情況,協商進度或配合時程等工作;偵察兵的活動主要包括收集市場的消息,有關產品的想法、功能等資訊;護衛的工作則是保護團隊、使團隊不會受到外界的干擾,以及在其他單位對團隊有所批評時替團隊辯護等動作。

研究者進一步發現這38個團隊並不是如原先所想像的都採用一樣的對外活動策略,事實上不同的團隊在對外活動採取行為有不太一樣的形態。這使得研究人員想要進一步去探討這些不同的對外活動型態是否會導致不同的團隊成效。

計量分析的結果發現,團隊上級主管對使用大使策略的團隊給予較高的評價,可是如果只是使用大使策略(向上溝通與經營),經過一陣子,主管的評價有下降的情形。此外,採用任務協調(重視橫向溝通協調)的策略團隊,上級主管的評價都相當不錯,可是反而團隊內部成員自己的評分並沒有像主管所評的那麼理想。採取偵察兵策略的團隊在上級主管與內部成員的成效評價都呈現負面的結果。此外,研究人員也發現團隊對外溝通越頻繁,團隊成員認為內部的和諧度與團隊內部的流程越不理想。

從訪談資料的質性分析中,研究人員歸納出同時採用大使策略與任務協調策略的團隊大多都能夠有相當理想的成果,這也表示團隊必須同時注重與兼顧垂直與橫向的互動與經營,垂直關係可以幫助團隊取得足夠的資源,橫向溝通可以取得必要的產品意見,並能有效掌握產品開發、生產與銷售的整體搭配,使新產品發揮果效。表現最不理想的大多是一直採取偵察兵策略的團隊,這些產品開發團隊一直在收集資訊,想要開發出「最理想」的產品,結果資訊越多,內部意見卻越難以整合,只是停留在空想,卻沒有真正落實去進行產品的開發,導致進度落後,同時這些團隊忽略對上主管與內部顧客橫向的溝通協調,最終任務大多以失敗收場。

這篇文章也指出產品開發團隊領導者的困境,事實上產品開發團隊若要有真正的成效,對外(包括對上與平行)的互動協調是必要的,但是產品開發團隊成員(大多是工程師背景)基本上並不喜歡對外有太多的互動頻率。因此,對於這種團隊來說,領導者可能需要從團隊成員中找出合適的人員做為橋梁,來處理對外的溝通、互動與協調。

團隊安全感、領導者包容度與團隊創新

第三篇文章[3]介紹了兩個很有意思的團隊概念,第一個是團隊安全感(team psychological safety),第二個概念是領導包容度(leader inclusiveness)。團隊安全感的定義是“a shared belief that the team is safe for interpersonal risk taking”,這是指團隊成員共同認為該團隊中人際互動關係安全的程度,安全感高團隊成員比較不會擔心或害怕自己某種言行會引起其他成員對自己的反感、輕視、生氣、甚至報復或懲罰。領導包容度的定義是:“words and deeds exhibited by leaders that invite and appreciate others’ contributions”,這主要是說團隊或單位的主管具體用言語和行動,鼓勵團隊成員表達對團隊的建議,並感謝他們所做的貢獻。這種主管或領導者會用行動表現出對別人意見的歡迎與感謝,並且會真正重視這些由成員所提出的意見。

這篇研究有幾個主要的發現:(1)他們發現團隊領導者的包容度與團隊安全感有正相關;(2)領導者包容度對於提高專業階級差距明顯的臨床醫療團隊的安全感有更顯著的效果,也可以說,領導者包容度對階級較低的團隊成員安全感的提升有更大的鼓舞效果;(3)安全感較高的團隊對品質改善的工作比較願意參與與熱衷,也可以說,安全感較低的團隊比較不願意從事品質改善或改變現狀。我覺得這是可以理解的,因為任何的改變都有可能涉及潛在的人際關係或工作風險,沒有改變就比較沒有風險,安全感較低或信任基礎比較缺乏的團隊因此會傾向維持現狀;安全感較高的團隊由於沒有這層顧慮,會比較勇於去嘗試突破。

我覺得在推動病人安全的工作上面,領導者包容度與團隊安全感可能更加重要,團隊成員必須有足夠的安全感,知道自己絕對不會遭受主管或相關同事的懲罰與報復,才會敢於發現或通報作業異常或處置錯誤。此外,我相信一個機構或團隊要創新與突破,也需要有這樣的團隊心理基礎與組織氣氛,才能做到。這篇文章告訴我們,領導者的一些具體言行,事實上有很深遠且重要的影響,可以建立團隊的信任與安全感,替機構的進步奠定不可或缺的基礎。

[1] Pisano, G.P., Bohmer, R.M., & Edmondson, A.C. (2001). Organizational differences in rates of learning: Evidence from the adoption of minimally invasive cardiac surgery. Management Science, 47(6): 752-768.
[2] Ancona, D.G. and Calswell, D.F. (1992). Bridging the boundary: External activity and performance in organizational teams. Administrative Science Quarterly, 37(4): 634-665.
[3] Ingrid M. Nembhard & Amy C. Edmonson (2006). Making it safe: The effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams. Journal of Organizational Behavior, 27, 941-966.

用組織理論看產業發展的興衰

前一陣子金融業的危機直接對紐約金融產業造成巨大的衝擊,甚至千哩之外靠金融支撐國家經濟活動的冰島也差點要宣布國家破產。此外,密西根州底特律向來以汽車工業之都為豪,美國三大汽車製造公司總部(通用GM、福特Ford、克萊斯勒Chrysler)都設於此。但是近年來美國汽車市場被日本的Toyota與Honda攻佔,美國三大汽車節節敗退,紛紛關廠裁員,直接對底特律與密西根州的經濟產生嚴重的衝擊。我所知道在底特律附近有一個小市鎮Flint在二十世紀初就是由於GM公司設立於此而發展起來,隨著GM的茁壯,Flint也在1960年代達到巔峰,當時人口有20萬人。住在Flint的居民大多是GM的員工或眷屬,這裡有當時人人稱羨的社區設施與福利措施。從1960年代末期,由於GM採取將廠房分散的政策,直接影響Flint的人口開始減少;1973年的石油能源危機,衝擊到汽車工業,也使Flint加速沒落。從1978年GM在底特律附近的員工達到最高峰(有約8萬名員工)之後開始下降,到1990年末期只剩約2萬3千人。當然Flint也就隨著GM的縮減而縮減,2000年時只剩約12萬5千人,2007年更只剩下11萬5千人。

我覺得組織理論也可以用來觀察與解釋區域產業的興衰,因為產業是由同一個行業的相關組織所組成的,因此產業的活動基本上是由組織的活動所形成的。

為什麼同樣的產業組織會傾向集中在某些地區,形成地區的產業,像紐約與冰島的金融產業、底特律的汽車工業、矽谷的電子產業?組織理論中提到的資源依賴、交易成本、社會網絡、環境狀況、體制影響與組織生態等概念可能都可以提供一些解釋。

從資源依賴的角度來看,組織的生存取決於是否能夠取得運作所必要的資源。以汽車工業來說,鐵礦是製造汽車所不可或缺的材料與資源,此外,汽車製造後的運送也是重要的考量。密西根北方有一個半島有豐富的鐵礦,而且底特律就位於五大湖區的伊利湖與休倫湖交界湖邊,有很方便的水路可以將北邊的鐵礦運送過來,並且可以透過五大湖的水路系統將汽車運送出去。這兩個條件再加上二十世紀初底特律本身已經具備的工業基礎與充沛的勞工資源,提供了汽車工業發展的必要資源,使得通用(GM)與福特(Ford)兩家車廠陸續在底特律設廠並發展。

組織生態學者(Aldrich and Ruef, 2006[1])在探討新組織的形成與後來的存續時,提到三種情境(context)因素扮演很重要的角色,除了資源之外,還包括:網絡與知識這兩種要素。網絡是指組織創辦人的社會人脈關係,很強的關係有助於獲得別人的信任與情緒支持,幫助自己創業;但是一個理想的創業者也不能只有「強關係」(strong ties),這樣會限制其創新程度,因此也需要具備某些方面的「弱關係」(weak ties)。知識不僅是創業者個人已經具備的知識之外,還包括社會中取得資訊、進修、接近專業人士的機會,以及社會中相關技術與組織管理能力的知識等。我覺得這兩種情境要素也是有很濃厚的地區性。比如高科技產業大多集中在有很強的理工科系的大學附近,如台灣的新竹科學園區附近有清大與交大;矽谷所在的北加州附近有史丹佛大學、加州大學柏克萊分校與舊金山分校。這些學校不僅提供高科技產業所需要的技術研發與進修機會,而且還是培養人脈關係的溫床,師生、同學、系友或校友之間的關係對創業活動與組織運作都會有直接或間接的影響,並有助於許多重要資訊或情報的交流。

組織生態學中還有一個很有趣的概念,稱為”density dependence”(密度依賴[2]),這是指在(某地區的)某一個產業中,之前的組織的成立與失敗案例數目會對未來該產業的動態產生重要影響。某種新產業在剛開始時,新成立的組織由於完全沒有經驗,必須從頭摸索,因此夭折率很高,學者稱此為「新鮮人的負擔」(liability of newness)。但是一旦開路先鋒的組織站穩腳步,生存下來之後,便會自然對外界送出一個訊息,表示這是一個可以經營且有機會的產業,因此便會有跟進者聞風而至,當有越來越多的新組織都成功,使得該產業的密度往上增加時,這個產業會產生更大的吸引力,於是有更多組織加入這個產業。可是如果當該產業的組織發生經營不下去的情況越來越多,使得該產業的組織密度下降時,會警告或降低新組織進入該產業的意願。

有學者研究紐約市的信用合作社,發現信用合作社的關閉率與密度是呈現U字型的關係,當信用合作社密度很低時,關閉率很高,後來關閉率隨著密度的增加而下降,可是當密度高過某一個程度之後,關閉率又開始往上升。學者研究曼哈頓的銀行與保險公司,也發現類似的情況。當密度低時,新銀行或保險公司設立率也很低,密度漸漸變高時,設立率也跟著上升,但密度超過某一個地步後,設立率則開始隨密度的增加而減少。以前學者對此現象的解釋比較是從資源的角度去看,認為在產業密度增加雖然象徵該產業是有資源的,但是實質上每家組織所能分配到的資源是會隨密度增加而減少,因此當密度高到某個情況之後,該產業的組織會越難經營,因此關閉率也跟著上升。不過最近有些學者認為是這些現象的背後原因是產業正當性與競爭這兩個因素的交互作用。一個新產業初期若得到社會的認可而取得正當性(legitimacy),該產業的組織數量與密度便會增加,可是當密度超過某個程度後,後期便會引發該產業中組織的競爭激烈化,體質較弱的組織便會被淘汰。因此,產業中的組織密度是一把雙面利刃,既能夠造成產業組織的興盛也可以導致產業組織的衰敗。

用交易成本 (transaction costs)的概念來看,產業組織的集中主要是為了降低交易成本。交易成本主要包括[3]:(1)搜尋成本(Searching Cost)—包括尋找最適交易對象的成本及尋找交易標的物的成本。(2)協議成本(Negotiating Cost) —指交易雙方為消除歧見,所進行談判與協商的成本。(3)訂約成本(Contracting Cost) —當雙方達成共識而進行交易時,簽訂契約所投入的成本。(4)監督成本(Monitoring Cost) —指契約簽訂後,監督對方是否依約執行的成本。(5)違約成本(Enforcement Cost) —指契約簽訂後,當交易一方違約時,另一方為要求契約之履行所花費的成本(如訴訟費用與時間)。

許多產業中上下游公司都有集中在同一個區域的現象,比如底特律附近除了三大汽車公司之外,還有眾多的零件供應商與下游廠商,對汽車公司來說,這方便他們取得對供應商與下游廠商的訊息,能夠有效降低搜尋、協議、訂約、監督、與違約或要求履約的相關交易成本,因此大汽車公司多半會要求這些相關廠商在附近設立或成立分公司。對供應商或下游廠商來說,靠近這三個主要車廠同樣也有交易成本上的好處,至少可以降低搜尋、協議、訂約的成本與時間,也可以就近監督汽車公司的活動,是否有投機的跡象,比如偷偷在與競爭廠商進行往來。

狀況理論(contingency theory)基本上認為,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構型態,以達到理想的成效,必須看它所面臨的環境狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成一致(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。因此這個角度來看,國際金融機構在美國或紐約成立分公司,是一種因應國際金融環境變化(全球化)最佳的組織型態選擇。

綜合以上的概念,我們可以試著來解釋為什麼紐約會發展成為一個國際金融重鎮的現象。紐約市有眾多的公司與豐富的商業活動,這些因素使得許多銀行林立,也引發出高度的投資需求,形成龐大的金融市場與活動,並提供金融產業發展所需要的豐沛資源,吸引金融組織的成立與茁壯,紐約市也因此演變成為美國金融資訊、社會網絡、教育研究的首都。在美元做為國際強勢貨幣以及美國擔任世界經濟發展火車頭的角色下,美國金融的重要性便無與倫比,對國際金融機構產生很大的吸引力,當國際金融機構考慮在美國設立時,由於紐約已經具備相關的人才資源、金融社會網絡,使得紐約成為國際金融機構成立的主要考慮,好處有降低相關的交易成本、建立社會金融人脈、以及提高自己機構在國際金融產業中的能見度,取得正當性與知名度。

只不過,組織生態理論告訴我們,產業組織密度可以帶來組織的發展,也會對組織或產業產生殺傷力,產業中組織密度過高很容易導致產業本身的競爭與內傷。生態學主張物種多樣化,認為物種多樣化的生態體系比較健全與穩定,也是同樣的道理。在一個生態體系中,某個物種過於繁多,不僅是該生態體系的浩劫,最後該物種也會自取滅亡。

由此來看,某地區中產業組織應該也是不要過於集中比較好,產業與機構的多樣化比較有助於該地區的經濟穩定性。從最近的金融危機就讓我們看到幾個因為產業過度集中所產生的副效果。但是諷刺的是,有時候環境提供生物或組織良好的發展條件,使得某物種或產業組織在該環境中快速且順利的繁衍,後來由於該優勢物種或產業組織互相爭奪資源,或因為環境大幅改變,受到最大衝擊的也是該產業或物種本身,甚至被淘汰。生態學認為生物絕大多數只會被環境所選擇,自己能夠調適的空間很有限。不知道組織是否會比較有主動性與自覺力,能夠減少或避開類似的危險?

[1] Howard Aldrich and Martin Ruef (2006). Organizations Evolving (2nd ed.). Thousand Oaks, CA. : SAGE
[2] Hannan, M.T. and Freeman J. (1989). Organizational Ecology. Cambridge, MA: Harvard University Press.
[3] 資料來自wikipedia中文頁面,http://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%BA%A4%E6%98%93%E6%88%90%E6%9C%AC