2009年7月28日 星期二

荷蘭的健康照護體系(2)—衛生行政架構

我覺得荷蘭的衛生或健康照護體系的一個特色,是由政府與民間密切交織而成的混合制度,主要表現於政府對健康照護高度且嚴密的規範與計劃,但是在這些規範下,由民間健康照護組織與保險公司自行去運作,並在某種程度的自由競爭下,提供健康照護服務給國民。此外,政府在制定衛生法規、監督醫療或照護運作與結果,以及設定照護服務價格時,也成立多種由各界代表與學者所組成的諮詢或監督委員會,透過民間的參與來形成與導引政策。這篇文章先介紹荷蘭政府在健康照護體系中所扮演的角色與所使用的機制。
(相片來源:http://en.wikipedia.org/wiki/File:The_hague_hofvijver.jpg by Patrick Rasenberg)
荷蘭中央政府的衛生主管機關是「衛生、福利與運動部」(Ministry of Health, Welfare, and Sport,簡稱衛生部),這是荷蘭內閣中的一個部會,主要任務在增進國民的健康與確保國民在需要時可以獲得高品質的健康照護。衛生部下有秘書處(Secretary-General,總理衛生部的行政與國際事務)、公衛保健處(Director-General for Health,負責推動公共衛生與預防保健業務)、醫療照護處(Director-General for Care,主管急性醫療、健保、藥政與醫療科技業務)、和社會照護處(Director-General for Social Care,主管護理照護政策以及與殘障人士、青少年、年長者、藥癮者、二次大戰榮民的健康照護事務)。

不過由於國民的健康牽涉到很多個面向的因素,因此其他中央部會也有其所負責執行與健康相關的政策,或者與衛生部合作推動某些衛生政策或計畫。這些部會包括(1)內政部(Ministry of Interior and Kingdom Relations),與衛生部共同執行醫療救助法的業務,並負責公共安全(警政)以及與弱勢族群融合的相關政策,這些都與國民健康有關。(2)社會事務與就業部(Ministry of Social Affairs and Employment),主要任務是促進就業、勞工權益與社會安全(弱勢族群的扶助)。在健康政策方面,這個部會主導勞工殘疾福利,這些屬於勞資所共同負擔的社會保險(類似台灣的勞保),但不屬於健保。(3)財政部(Ministry of Finance),主要在與衛生部一起監督各類保險(包括健保)組織的收費與給付是否符合政府所訂定的標準。
在荷蘭,衛生政策與相關法律的制定過程大部分是由衛生部研擬出草案,寫成條文解釋文件,送到內閣會議討論,再送到國家大會(Council of State[1])聽取建議,之後法律草案與國家大會的意見一起送到國會的第二議會辯論,或做修改,待第二議會通過後,再送到第一議會審議,第一議會不可修改其內容,只能就第二議會所通過的法案內容進行表決通過與否。通過後法案提交女王/國王簽署,並由首相副署,最後由法務部長以文件書面公告實施。
健保組織在大部分已開發國家的健康照護體系中扮演很重要的財源籌措(financing)功能,在荷蘭也不例外。在荷蘭,這些健保組織都是民營的機構,有非營利性質的疾病基金(sickness funds)與營利性質的商業保險公司。荷蘭政府的職責就是訂定健保的運作規範,並監督這些健保營運的結果。健康照護保險委員會(Health Care Insurance Board)是監督法定健保(主要是由疾病基金所承辦的健保業務)運作的主要機構。此委員會由衛生部長所任命的9名獨立人士(分別代表雇主、產業協會、健保組織、醫師、消費者團體與政府)所組成,向衛生部長負責,主要任務是執行重大傷病保險(Exceptional Medical Expenses Act)與疾病基金(Sickness Fund Act)這兩套法律的要求,並管理相關健保的財源與資源。此外,這個組織每年必須向衛生部長提出關於這兩套法定健保實施狀況的報告。此委員會也有權對健保組織發布必要的行政規範。
健康保險監理委員會(Supervisory Board for Health Care Insurance)由5位獨立人士組成,比較著重個別健保組織運作與上述兩套法定健保執行面的實際監督與評核。
荷蘭在第二次世界大戰之後,在公共政策的制訂主要是透過廣泛的政策辯論與民意徵詢所形成的,因此也成立很多政策顧問與行政機構,讓政府與民間組織的代表能夠充分互動去提出政策。不過從1990年代開始荷蘭進行一波組織再造,將眾多的政策諮詢與行政機構加以減縮,並朝更透明化的政策制定過程去努力。在衛生與健康照護的政策方面,目前有以下幾個較主要的機構:
衛生議會(Health Council)的主要角色是扮演政府的衛生與醫學智囊,提供政府在公共衛生、醫療、健康照護、與環境保護方面施政的科學根據。這個機構由150政府所任命的衛生與醫療專家主導,其下再依任務需要設置各種(約40-50個)議題委員會或專案小組,廣邀國內外的專家參與,針對當時重要的衛生與健康照護議題進行研究或研討,主要著重在健康照護措施與新醫療技術的有效性、效率、安全、可行性、成本效益、與社會倫理等面向進行評估。我覺得這個機構的功能類似美國Institute of Medicine (IOM)或台灣的國家衛生研究院。
公共衛生與健康照護議會(Council for Public Health and Health Care),此為衛生部所設立的一個超然的政策諮詢機構,由女王/國王所任命的九位學有專精的獨立人士所組成。這個組織主要任務是提供與健康照護與福利有關的政策意見給衛生部,目標在使荷蘭在確保健康照護品質的政策上面能夠更統合與協調。其所關心的議題包括:基層醫療、老人照護、身心症病人照護、健康照護的財務問題、醫學倫理、病人權益、各個健康照護組織之間的合作、醫療資訊科技的應用、與醫療專業人員的管理等等。除此之外,此機構也協助衛生部進行衛生政策的客觀評估,在政策尚未定案前,衛生部或其他部會,甚至國會第二議會(the Second Chamber)會請此機構就研擬的政策內容進行正反面評估,建議可行的方案以及其未來可能造成的結果。
健康照護費用協定委員會(Board for Health Care Tariffs),類似台灣衛生署的全民健康保險醫療費用協定委員會,但影響範圍更廣。荷蘭有實施健康照護費用法(Health Care Tariffs Act),對各類的醫療與健康照護服務的價格設定上限。而此委員會的任務,就是在研訂這些費用設定的指導規則,經由衛生部長核准後,這些費用設定規則成為相關的健康照護組織協商費用的依據,政府也可根據這些規則編列相關的預算(比如必須提撥的健保經費)。此委員會分為五組,第一至第三組主管健康照護機構(如醫院、護理之家)的服務費用,後兩組主管獨立執業的醫療專業人員的服務費用。除了健保組織之外,其他的健康照護機構與醫療專業人員團體均派有代表參與在這些小組的討論與運作。
藥物審核委員會(Medicines Evaluation Board)是一個超然的藥物審核組織。荷蘭對藥物(包括生藥與疫苗)有嚴格的審核與管控措施,任何新藥在上市之前,研發的藥廠必須進行藥物試驗,將結果送交這個委員會審核,委員會再根據該新藥的藥效與安全性(不考慮其成本效益與售價),決定是給予登記上市。衛生部下的藥物審核局則負責執行委員會所做的決定。以往只要是經由此委員會審核通過的藥物,荷蘭的健保便會自動給付,不過近年來情況有些改變,由於藥費快速成長,健保組織在給付新藥前,還會要求藥廠提供成本效益比較評估,來決定是否納入給付。此外,由於歐盟的成立與運作,若某種藥物在歐盟的其他國家已經審核通過,荷蘭的藥物審核委員會採取較簡化的審核流程。事實上,歐盟已經在倫敦成立歐盟藥物審核局,來統籌新藥的審核。
醫院設施審查委員會(Netherlands Board for Hospital Facilities),荷蘭對醫院的設立與擴充也採取中央管控的措施,訂有醫院設置法(Hospital Provision Act),此委員會主要任務就是執行相關的規定。這個委員會的角色包括為衛生部長的醫院規劃政策提供建議、個別醫院設立許可的評估、以及瞭解全國醫療基礎建設的發展現況。
醫院設置法(1971年實施)是荷蘭政府用來管理與促進醫院效率的主要手段,此法律規定由中央政府(衛生部)負責國內醫院與照護設施的設立,省政府負責執行。依照這項法律,醫院在取得政府所核發的許可前,不可進行任何硬體新建與更新計畫。整個規劃過程大致上是衛生部定期提出一份指導書,明列哪些地區的何種醫院設施有必要再進一步擴充發展,省政府根據此指導書去研擬發展計畫草案(包括現有設施的調查、缺失或短缺情況,新建、整修或擴充計劃的描述、以及計畫實施時程),送到衛生部,由醫院設施審查委員會審查,衛生部長根據委員會的意見做出採納與否的決定。通過的計劃中的醫院設施設置、整建或擴充方案便可以得到衛生部的許可,有此許可,該設施便可以取得健保的給付,若沒有許可,該設施便必須關閉。不過這個流程被批評過於繁複且官僚化,因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法),讓整個醫院規劃的流程變得比較有彈性與有效。
國家公衛與環境中心(National Institute for Public Health and the Environment)是一個扮演多部會諮詢功能的獨立機構。在衛生方面,該機構是傳染疾病監測與管制的中央機構,並且主導荷蘭的預防注射計畫;還有,該機構也負責幾個健康風險管理業務,如食品衛生與消費者安全,以及藥物上市的過程監控;該機構每四年編撰出版一本國民健康報告《公共衛生現狀與預測》(Public Health Status and Forecast)。
健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)是一個獨立於衛生部之外的機構,主要在落實公共衛生有關的法定措施,以及調查健康照護的重大違規事件、災害或民眾的抱怨,並採取必要的處理或向衛生部長提出建議。此機構依功能分為預防與急性醫療的稽查、精神照護稽查、與藥物與醫療儀器的稽查。此機構有權將民眾所抱怨的醫師依情節送交醫療紀律委員會處理。
據我所知,在荷蘭跟健康與照護有關的案件是由民事法院管轄與處理,此外,與法定健保的爭議則可以透過行政法庭審理。
荷蘭政府對健康照護的管控措施,除了上述的醫院設置規畫之外,還有健康照護機構的評鑑、品質確保、以及醫療與照護專業人員的認證與執照制度。在機構評鑑方面,若要成為荷蘭兩項法定健保(疾病基金保險和重症醫療保險)的特約照護機構,必須通過相關的評鑑或認可。疾病基金保險特約機構的評鑑與合格證書由衛生部核發;重症醫療保險特約機構的評鑑與資格由衛生部與健康照護保險委員會共同認定。機構評鑑的重點在於所提供的服務品質合宜並且符合該地區的醫療水準。
在照護品質方面,從2004年起荷蘭衛生部開始進行對所有基層醫師的照護品質的比較,並有十家醫院參與品質比較的試辦計畫;再來是導入安全照護與醫療品質的衡量指標,以及強調病人安全與以病人為中心的照護的重要性。
荷蘭政府透過個別健康照護專業人員法(Individual Health Care Professions)對醫療專業人員(以醫師與護理人員為主)的認證與登記加以規範,目的在確保照護提供者的專業技能符合一定的水準。法規中也對哪一類的專業人員可以執行的醫療項目加以規範。在醫師人數的管控方面,則透過醫學院招生名額以及各專科協會所訂定的專科醫師訓練員額來達成。
在簡單瞭解荷蘭衛生行政架構與政府在健康照護體制中所扮演的角色後,我覺得荷蘭雖然對衛生與健康照護採取中央的計劃型管理,政府對健康照護的運作介入很深,但是同時政府在此介入與管理的過程中,也相當借重相關各界代表所組成的顧問或監督組織,一方面讓專業代表來參與管理健康照護專業的事務,另一方面將各利益團體的代表納入政策制定的過程中,強化政策的正當性,也有利於政策後續的執行。整體來說,展現相當成熟的民主精神。
此外,我也感覺到,荷蘭的衛生行政架構經過多年的發展,似乎變得相當複雜,甚至有些組織功能重疊的情況。其實荷蘭近年來致力於行政組織的簡化與整合,希望能透過更有效率的架構去達成原先設定的功能或目標。我相信每一個民主國家在衛生與健康照護制度的演變過程中,應該或多或少都會有與荷蘭類似的經驗,為了擴大專業參與,政府廣設各種諮詢與管理組織,但當架構過於繁複或官僚化時,便又要設法加以簡化。這是荷蘭的經驗相當值得其他國家參考的地方。

[1] 在荷蘭,Council of State是由王室重要成員以及女王/國王所任命的人士(代表政、商、外交與軍方)所組成的會議。依照荷蘭憲法,任何法律草案在送交國會審議之前必須在此會議中聽取王室與社會各界菁英的意見與建議。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年7月25日 星期六

美國眾議院民主黨的健保改革方案

最近美國歐巴馬總統最忙的工作,就是在推銷眾議院民主黨上禮拜二所公布的健保改革方案,爭取社會大眾的支持。顯然這份厚達1018頁的法案版本很受到歐巴馬總統的青睞與支持,有了行政部門的支持,當然能夠強化此份法案的氣勢,不過這並不表示該法案的前途就是一片光明,它的命運最終還是由國會(眾議院與參議院)決定。這份法案雖然是由眾議院民主黨領袖所提,但這不代表每一位民主黨眾議員在投票時都會支持該法案,其實有些民主黨眾議員就不看好這份法案。當然這份法案最大的反對聲浪,是來自共和黨、醫界與商業團體,可是說不定有些共和黨議員會支持這份法案。不過就算眾議院通過這份法案,參議院也不一定會照章通過,因為目前參議院也在研擬自己的版本。後續的發展,令人拭目以待。

這份法案相當程度地實現了歐巴馬總統對健保體制改革的政見,有些媒體認為這是美國有史以來最自由(liberal)的健保方案,其內容已經近乎全民納保。我根據洛杉磯時報(Los Angeles Times)的報導[1],將此方案的內容整理如下:

首先,為確保每一個美國民眾都能夠納保,該方案將要求幾乎所有的美國人都必須納保,沒有納保的民眾必須繳納罰金,金額大小由其收入多寡而定。雇主必須提供健保給其員工,否則必須繳交員工薪資8%的費用給聯邦政府,讓其員工可以加入由聯邦政府主辦的健保方案,不過員工年薪資總計在25萬元以下的小公司可以免負擔這筆費用,而薪資總額在25到40萬之間的小公司則分階段循序漸進實施。此外,這個方案將禁止保險組織以健康理由拒絕民眾的投保,保險機構也不得藉故拒絕對被保險人的給付。

為避免個人或弱勢者買不到健保的問題,在此方案中,聯邦政府透過三種管道提供健保方案給民眾。首先,收入在聯邦貧窮標準133%以下的民眾與家庭都可以納入Medicaid。收入在此水準以上的一般民眾可以參加由聯邦政府開辦的新健保方案,或者參加由聯邦政府出面邀請民間健保組織所形成的國家健保交流方案(National Health Insurance Exchange),此交流方案中每一個健保組織所提供的健保給付項目與標準都由聯邦政府訂定。

根據國會預算辦公室(Congressional Budget Office)的估計,如果這套法案通過實施,在2019年以前,美國的健保納保率將高達97%。

這份法案提議實施試辦計畫,針對醫師與醫院之間的照護結合措施加以獎勵,希望藉此提高照護品質,降低不必要的照護浪費。政府健保方案也會提高對基層醫師與預防醫療的給付,並將透過Medicare實施論質給付,獎勵高品質的健保組織與照護提供者。

經過試算,這份法案實施之後,在未來十年內美國政府在健康照護支出預算將會多出5,440億美金($544 billion),這些費用將透過徵收富人稅來支應。共同申報者的年收入在35至50萬美金,或個人申報收入在28至40萬者須多課徵1%的所得稅;共同申報年收入在50至100萬美金者,或個人申報收入在40至80萬者須多課徵1.5%的所得稅;共同申報年收入超過100萬美金,以及個人申報收入超過80萬元者須多課徵5.4%的所得稅。

歐巴馬總統這幾天馬不停蹄地召開記者會,拜訪著名的醫療機構,親自回答記者與民眾的問題,藉各種場合促銷這套法案,希望多爭取各界的支持,並施壓眾議院能在這個會期結束前通過這份法案。不過各界的主要疑慮還是來自在目前經濟景氣尚未回復,美國政府預算赤字與巨額負債的情況下,聯邦政府要跳下來承擔更沉重的財務負擔,是否恰當。歐巴馬總統也只能辯解目前的政府赤字與負債是繼承上一任政府施政的結果,他坦承預算赤字還是會存在,但是他的經濟振興與健保改革方案每年將減少預算赤字的程度,因此還是有必要,且勢在必行。

我相信這份法案在參眾兩院仍有硬仗要打,無法叫人過於樂觀。不過歐巴馬政府策略上藉由眾議院民主黨率先提出改革程度最大(最自由)的版本,為自己爭取最大的協商籌碼與空間,對未來健保改革的推動應該是有所幫助。

[1] 閱讀該報導請連結http://www.latimes.com/features/health/la-na-healthcare15-2009jul15,0,3391941.story

2009年7月23日 星期四

荷蘭的健康照護體系(1)—政經/社會環境與國民健康

在歐洲眾多國家當中,我覺得荷蘭與台灣是比較相近的,可是還沒有機會進一步去認識這個國家。最近有機會看了些資料(主要是這一份報告),希望能將所瞭解的荷蘭健康照護體系,稍有系統地整理出來。

我一直對荷蘭相當好奇,荷蘭人曾經在1624至1662年之間短暫佔領台灣南部,在我的故鄉台南安平建立熱蘭遮城(Fort Zeelandia)。荷蘭是一個臨海的國家,曾經有強大的海權。由於荷蘭國土的海拔很低,很多土地甚至是在海平面以下[1],因此與海洋的關係很密切,必須設法與海洋共處。而台灣本身是一個島嶼國家,也有很明顯的海洋性格。

在地理位置上,荷蘭被夾在英、法、德等西歐大國之間,在歷史上曾經被這些強權擊敗,曾分別被西班牙、法國與德國統治或佔領。台灣也是鄰近日本、中國等亞洲大國,曾被日本與中國的政權統治。

此外,從下表可以看出,荷蘭與台灣在土地面積與人口方面其實相差不大,雖然荷蘭的國土總面積比台灣大一些,不過這兩個國家的陸地面積與可耕作土地面積非常接近。荷蘭與台灣都屬於高人口密度的國家,只是荷蘭的國土比較平坦,沒有高山,因此可運用土地會比台灣多,而且人口數比台灣少一點,實際的人口擁擠度應該比台灣小。

荷蘭與台灣的整體經濟表現也有相似之處,荷蘭的每人平均GDP比台灣高出將近1萬美金,不過這兩個國家的總GDP差不多,2008年台灣與荷蘭的總GDP在全球國家排名分別為第20與21名。此外荷蘭與台灣在GDP成長率、失業率方面也相去不遠。荷蘭與台灣的經濟發展都相當依賴外貿,荷蘭在能源、金融與農業等產業在國際上佔有一席之地,台灣則在電子產業與多元化的中小企業方面有突出表現。

相較於台灣,目前荷蘭的高齡化程度比台灣高,但是台灣的人口成長率與生育率都低於荷蘭,如果這樣的趨勢持續下去,台灣會漸漸追上荷蘭的高齡化程度。事實上如果以出生率與死亡率來看,台灣的人口自然成長率應該會是比較高一些,可是因為荷蘭的人口淨移入率(外來人口)比台灣來得高,所以其整體人口成長率會略高於台灣。

就一些國民整體健康指標來看,荷蘭人普遍比台灣人長壽1-2歲,是目前世界上最長壽的國家之一。荷蘭人也是目前全球平均身高最高的國家,男性的平均身高為185公分。不過近年來荷蘭女性的平均預期壽命有下降趨勢,與目前歐盟的平均值差不多,學者認為可能是因為荷蘭婦女的抽菸率、不健康飲食、喝酒、肥胖、高血壓個案的增加以及缺乏運動所引起的。

荷蘭的死亡率比台灣高一些,但在歐盟國家中算是維持在相當低的程度。荷蘭的交通事故率很低,因此青壯年死亡率也相當低。荷蘭的主要死因是心血管疾病和癌症,台灣也很類似,是以癌症排名第一,心血管疾病居次。

荷蘭的嬰兒死亡率都明顯比歐盟與台灣來得低,不過與歐盟相比,這個數字近年來沒有太明顯的改善,主要原因是婦女的平均生育年齡逐年上升(目前是歐洲國家中最高的);弱勢(少數)族群婦女生產佔所有生產的比重愈來愈高;懷孕婦女繼續工作的比例很高;而且由於人工受孕案例增加,導致多胞胎頻率上升,增加懷孕與生產期間的風險。我覺得台灣在這方面與荷蘭有類似的情況,前一陣子媒體才在報導台灣婦女晚婚以及高齡生育的情況越來越普遍。此外,外籍配偶的增加以及背後相關的社經不平等問題,也是台灣必須面對的議題與挑戰。

荷蘭是少數在家接生比例仍然很高的先進國家之一,有大約三分之一(30%)的新生兒是由助產士到家為產婦接生。不過目前相關的研究並沒有發現荷蘭在家生產比例較高有對其國民的健康造成負面的影響。

荷蘭國內因社經不平等與城鄉差距所導致的健康差異近年來並沒有縮小,在大都市中一直存在有較嚴重的藥癮、酗酒、性病傳染、暴力、精神壓力、人際關係隔離與遊民的問題。這些問題在社經地位較低的群體中又較為普遍。

一般來說,荷蘭國民的主客觀健康情況是相當不錯,根據2000年的調查,在將近八十年的平均壽命中,荷蘭人平均自認健康良好的時期有61年,有70年沒有身體上的障礙,並有68年的時間具有良好的心理與精神狀況。

學者認為荷蘭普遍的健康成就的主要原因是第二次世界大戰之後的經濟發展,改善了營養、環境衛生等條件。除此之外,荷蘭頗為健全的健康照護體制也扮演相當重要的角色。荷蘭2004年醫療衛生支出約佔其GDP的9.5%,比台灣的8.8%高一點;由於荷蘭與台灣的GDP很接近,但荷蘭人口較少,因此平均每位國民所使用的醫療與衛生資源應該是荷蘭明顯比台灣多。

荷蘭是一個君主立憲國家,採用民主議會制度,強調分權與制衡。國家的官方元首是國王或女王,但事實上行政權是在由首相為代表的內閣。首相是由第二議會的(the Second Chamber)多數黨或政黨聯盟的領袖擔任,經由王室任命。在立法權方面,荷蘭的國會是雙議會制度,除第二議會之外(類似加拿大的下議院),還有第一議會(類似加拿大的上議院)。第一議會(the First Chamber)由各省的議會推選議員組成,共75個席次,每四年改選一次;第二議會依政黨代表比例制,由人民直選,共150個席次,每四年改選一次。由於第二議會具有人民與政黨的直接代表性,因此擁有較大的權力,可以審核與修改法律行政部門所送來的法案,並且由第二議會中協商產生首相;第一議會只能審核由第二議會所通過的法案。

我覺得荷蘭在政治方面較特殊的地方是有眾多的政黨,目前在第二議會中佔有席次的政黨就有十個。其中主要有三股政黨族群,分別代表不同的政治思想或社會價值觀:(1)基督教(包括天主教與新教在內)民主思想,由基督教民主請願黨(Christian Democratic Appeal)為主要代表、屬於中間路線,主張各級政府分權以及混合經濟體制(自由市場與政府角色的結合)、對地球與自然環境的管家職責、社會公義與透過社會集體的力量處理社會問題。(2)社會民主思想,由工黨(Dutch Labor Party)與社會主義黨(Socialist Party)為代表,屬於左派或中間靠左的路線。工黨主張社會福利國家政策,對教育、健康照護、治安、就業、婦女權益以及環境議題相當關注;社會主義黨除了關切社會福利議題之外,也強調個人平等與尊嚴、社會團結與合作,反對公共服務的私有化與全球化。(3)自由思想,由人民自由與民主黨(People’s Party for Freedom and Democracy)為代表,屬於新右派(中間偏右),主張私有企業、自由市場,但也重視社會福利。其他較小的政黨多半屬持有較極端的政經主張。

目前荷蘭第二議會中擁有超過十席的政黨分別是基督教民主請願黨(41席)、工黨(33席)、社會主義黨(25席)與人民自由與民主黨(22席)。目前是由席次排名前三名的政黨所組成的聯合政黨執政。在荷蘭,每一次議會改選後政黨席次都有可能產生不小的變動,由不同的政黨組成聯合政府,因此政治運作與政治環境呈現高度的動態。不過,從這些主要政黨的社會價值觀與政經主張來看,荷蘭的主流民意趨向中間路線,重視社會福利、自由市場與政府角色並重,並希望由政府出面,統合社會集體的力量去解決或改善社會上重要的議題與需要。這些社會價值觀與政經意識形態對其健康照護體制與政策的演變必定有相當程度的影響。

荷蘭在中央政府之下有12個省級行政區域[2],構成荷蘭的地方政府,其下再設市鎮,全國共有458個市鎮。省議會由省民選舉的議員組成,但省長(在荷蘭稱為省督,Commissioner of the Queen)則由王室與行政內閣共同任命。除此之外,荷蘭還將其境內水域畫分為27個地區,由各區的治水委員會(Water Board)管理。其實這些治水委員會早在荷蘭建國[3]之前就已經存在,可以追溯到12世紀末期,是目前全世界仍在運作的最早民主組織之一。

每個國家的健康照護體系都是其歷史發展、政經環境、國民健康狀況與社會意識形態與價值觀的產物,而健康照護體系則會再對國民健康造成影響。在了解某個國家的健康照護體制時,如果能夠同時注意這些因素的互動,應該可以提供我們一個比較完整的輪廓。

[1] 荷蘭的國名為Kingdom of the Netherlands,netherlands的原意就是低窪之地(必須使用複數),由此可以看出荷蘭的國土是由眾多低窪之地所形成的。最低點在海平面以下六公尺。
[2] 其中兩省的名稱是北荷蘭(North Holland)與南荷蘭(South Holland),事實上Holland只是荷蘭的部分地區名稱,用來做為其國名並不恰當。
[3] 荷蘭是在1579年從西班牙王國中獨立。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

2009年7月20日 星期一

Hollywood Cemetery

說到Hollywood(好來塢),許多人會馬上想到美國西岸加州洛杉磯的Hollywood,這是代表美國電影產業的觀光勝地。其實在Richmond也有一個地方叫做Hollywood,只不過這個Hollywood不是動態人生的舞台,而是靜態人生的縮影,因為這是一座著名的墓園。

這座墓園之所以出名,是因為許多美國歷史上重要的人物安葬在這裡,其中包括兩位總統James Monroe與John Tyler。此外,南北戰爭期間南方邦聯的總統Jefferson Davis也在此處長眠。此外,南北戰爭時南軍將軍J.E.B. Stuart與國際聞名的海洋學者Matthew Maury也是安葬於此。墓園中也有一塊南北戰爭中陣亡的南方將士的墓園與紀念碑,因此Hollywood Cemetery對南方邦聯的意義,就等於是阿靈頓國家公墓對美國的意義一樣。
(John Tyler與James Monroe兩位總統的墓碑,Monore的墓台用黑色鐵欄杆圍起來)

Hollywood Cemetery也是許多維吉尼亞與Richmond仕紳長眠之地,瀏覽這些人生平的簡介,幾乎可以讓我們看到美國兩百多歷年的縮影[1]

我第一次來到這個墓園是去年的六月,我在一本介紹Richmond附近最佳散步地點的小冊子上面,看到這個墓園的介紹;由於我喜歡走路,而且這個墓園距離VCU醫院校區宿舍只有25分鐘腳程,所以有一天下午我就特地將此排入我的散步路線,到此一遊。

我記得那天天氣相當炎熱,可是一走進這座墓園,突然覺得涼爽起來,可能是因為墓園裡樹木很多,到處都是樹蔭,而且就在James River旁邊,陣陣河風吹來,將暑意驅散不少。這個墓園遠比我想像的大,地勢高起伏,道路小徑就沿著地勢蜿蜒交織。我在裡面走一陣子之後,竟然發現自己迷路了,不知道要如何走出來,還好這個墓園一點都不會讓人感到陰森,否則我當時一定會嚇出一把冷汗。

這座墓園是位在James River旁的一個小山丘上,墓園的北邊鄰James River,同時也是最高的地方,視野極佳,居高臨下眺望James River一覽無遺。James River這一帶流域散步很多大石塊,急流很多,因此在墓園中可以聽到這些急流衝撞出來的水聲,與墓園中的寧靜剛好成為明顯的對比。

由於去年六月底我搬出宿舍,住到離Richmond市中心約13英哩的Henrico郡,只有上課才會到學校與Richmond市中心附近,所以後來就沒有再去造訪這個墓園。直到前一陣子我們請教會的一位退休牧師Bill Phipps[2]帶我們全家去逛Richmond的一些歷史景點,他選擇了兩個地方,Monument Avenue與Hollywood Cemetery,我才再次來到這座美麗的墓園。

Bill說他很喜歡這個墓園,有空就會來走走。他告訴我們這座墓園是在十九世紀中葉,仿照當時法國市郊花園墓園(garden cemetery)的概念所設立的市民墓園。十九世紀歐洲許多大城市因為空氣汙染,導致市內環境惡化,當時許多在市區的墓地也變得灰暗髒亂,在加上市區空間愈來愈擁擠與不足,因此有人提議在市郊較寬廣的土地上,設置墓園,並配合庭園造景,讓墓園成為家族活動的場所。

我覺得這真是非常進步的想法,也讓我非常嚮往。我沒有去過歐洲,不知道歐洲墓園長得怎樣,可是我看過一些美國的墓園,都給人非常寧靜安詳的感覺,對我這麼一個看過台灣公墓的人來說,這些墓園一點都不像墓園,而是美麗的公園。我們最近去Hollywood Cemetery時,一時找不到James Monroe總統的墓碑,向一位女士問路,果然她知道在哪裡。再跟她多聊一些之後,才知道她是一位攝影師,經常來這個墓園拍照,她說每次都有新的發現與不同的感觸;說著說著馬上就興奮地show一張剛剛才拍到墓園中一座不容易發現的藝術雕像鏡頭,告訴我們要從哪個角度才會看到。

走在這個墓園中,不但不會感到黯淡,反而可以給人很多的啟發,如果仔細去觀察,到處都可以看到新奇的事物,事實上每個墓碑背後都是一個精彩的人生故事。我們看到一隻鐵鑄的黑狗守在一個墓碑旁邊,這個墓碑是一個小女孩的,她生前每天要去上學時,都會經過一家商店,主人在商店門前擺放了這隻黑狗做為裝飾,這個小女孩每次經過時,都會停下來跟這隻狗講話並撫摸牠。後來這個小女孩因病過世,商店主人知道後特別將這隻黑狗送給小女孩,放在她的墓碑旁邊陪伴她。

Bill也告訴我們他所觀察到一個很有趣的巧合。美國內戰時,南方州邦聯總統Jefferson Davis墓地上他的雕像剛好面對一個Grant家族的墓地,而南北戰爭中北方聯邦軍隊的統帥剛好是Grant將軍(Ulysses S. Grant,他後來成為美國第十八任總統),看起來雖然這段歷史早已過去,但雙方的對峙似乎尚未入土為安。當然這個墓園中的Grant家族[3]與Grant將軍應該沒有關係,不過這樣的巧合也真叫人玩味。

我們還看到兩個家族的墓地相鄰而居,其中一個家族姓Christian,另一個家族姓Wise,Bill隨興問我們,如果要從Christian與Wise選一個,我們會怎麼選?(What would you choose, to be wise, or to be a Christian?)

有些墓地或墓碑四周還用黑色鐵欄杆圍起來,或將整個墓台蓋起來,我本來在想是不是這邊有盜墓的問題,所以有錢人的墓才須要用鐵欄杆加以保護,否則我覺得這麼做有點煞風景。Bill請我們仔細去看,並告訴我們其實這些鐵欄杆都有雕花,每一個墓地的鐵欄杆雕花形狀都不一樣。這些鐵欄杆都是比較早期的墓才有設置,也是一種裝飾藝術的表現。以前Richmond的鐵工業相當出名,當時的鑄鐵技術要做成雕花造型相當不容易,所以這些家族特別採用雕花的鐵欄杆,來襯托墓地的美感。當然現在人們已經很少再使用這種方式來做裝飾了,不過這也反映出此地區某個時代的文化表達。

墓園不只是生命終點的停留站,更是體驗生命的教室。我也覺得一個社會怎麼看待墓園其實反映該社會對生命與死亡的理解與態度。由此看來,要瞭解一個城市或社會的內涵與市民的信仰人生觀,墓園也許比博物館或市街表象更能向我們透露真切的訊息。

[1] 可以參考墓園網站上的介紹http://www.hollywoodcemetery.org/history-slideshow.html
[2] Bill的本名是William Phipps,是一位宗教學者。他在Richmond的Union神學院唸神學,被封立為牧師,並前往英國蘇格蘭University of St. Andrew攻讀宗教學博士。他任教於西維吉尼亞州的Davis and Elkins College,著作非常豐富,目前已經撰寫與出版至少20本神學與宗教學的書,即使是退休後也不斷有新書出版。我參加的Ginter Park Presbyterian Church 2007年慶祝設立百周年時,也請他執筆撰寫教會百周年史。Bill的主要研究主題是比教宗教學,特別是回教與基督教。他也長期關注性別、生死等社會議題,並從宗教與神學的角度提出見解。此外,他寫過介紹達爾文、馬克吐溫、John Newton等人信仰歷程與宗教觀的通俗書籍。教會目前的和平論壇(Peace Forum)就是由他主持。Bill夫婦是我在這間教會最先認識的會友,他們非常照顧教會裡的國際學生,偶而會請我們去他們家裡用餐。他們有不少國際經驗,家中收集與擺設很多東方宗教的藝術品。他們曾經在1960年代受邀來過台灣,對台灣印象深刻;他的家族中也出過幾位海外宣教師。
[3] 我猜這個Grant家族應該是Richmond的一個大家族。我所唸的VCU醫務管理研究所目前的建築物就稱為Grant House。這間房子本來是Grant家族的別墅,南北戰爭期間成為一間醫院。

2009年7月18日 星期六

社會研究常用的研究設計與迴歸分析模式

在準備第二次資格考時,我針對社會科學研究常用到的幾種研究設計,一一列出可以搭配使用的迴歸分析模式。我的同學Matt覺得我所整理這份資料是這兩年來修計量經濟學時沒有看到的角度,特別是對要應用這些方法來從事研究分析的人來說很有幫助。因此我也將自己的想法與嘗試跟更多同好分享:

1.研究設計方式: One-shot case
研究設計概念圖形: X----O

1-1.計量分析形態: Cross-sectional(橫斷面分析)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + B2Z + u
o=應變數 (如醫院的經營效率)
x=解釋或預測變數 (如醫院的規模或床數)
Z=一組控制變數
u=此分析模式的誤差
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.研究設計方式: One group pre/post
研究設計概念圖形: O1----X----O2

2-1. 計量分析形態: Cross-sectional with a dummy variable(使用時間虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): ot = β0 + β1t2 + B2Z + u
ot=應變數(如:醫院在時間t的經營效率)
t2=時間虛擬變數(此處作解釋變數的用途,用來顯示X的效果;比如醫院實施QCC對經營效率的影響)=1 if t=2 and 0 if t=1.
Z=一組控制變數

2-2. 計量分析形態: Panel-first difference(相同樣本群組追蹤分析—首差法)
計量模式(公式):
o1 = β0 + β1t1 + A1 + B2Z1 + u1 (1)
o2 = β0 + β1t2 + A2 + B2Z2 + u2 (2)
(2)-(1) ∆o = (2-1)β1 + B2∆Z + ∆u = β1 + B2∆Z + ∆u
o=應變數(如:醫院在時間t的經營效率)
∆o=在兩個時間點之間,應變數數值的差異(如在第一與第二時間點之間醫院效率的變化)
t=代表時間點(此處做為解釋變數),t1=1;t2=2
A=一組不隨時間改變的控制變數(如醫院的所在位置、所有權屬性等),因此,A1=A2
Z=一組隨時間改變的控制變數(如醫院的相互競爭程度、健保給付措施改變等)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.研究設計方式: Nonequivalent control group posttest only
研究設計概念圖形:
X----O1
------O2

3-1. 計量分析形態: Cross-sectional(橫斷面分析)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + B2Z + u
o=應變數 (如醫院的經營效率)
x=解釋或預測變數 (如醫院實施QCC)
Z=一組控制變數
u=此分析模式的誤差
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
4.研究設計方式: Equivalent time
研究設計概念圖形: O0----X1----O1----X2----O2

4-1. 計量分析形態: Panel-second difference(相同樣本群組追蹤分析—第二層差異法)
計量模式(公式):
o0 = β0 + + A0 + B3Z0 + u0 (1)
o1 = β0 + β1t1 + A1 + B3Z1 + u1 (2)
o2 = β0 + β1t1 + β2t2 + A2 + B3Z2 + u2 (3)
(1)-(2) o0-o1 = - β1t1 +B3(Z0-Z1)+(u0-u1) (4)
(3)-(2) o2-o1 =β2t2 +B3(Z2-Z1)+(u2-u1) (5)
(4)+(5) o0+o2-2o1 =- β1t1 + β2t2 +B3(Z0+ Z2-2Z1)+(u0+u2-2u1)
ot=應變數(如:醫院在時間t的經營效率)
t1=用來顯示X1效果的時間虛擬變數(如:部分部門實施QCC對醫院效率的影響);在t=1時,t1=1,除此之外,t1=0
t2=用來顯示X2效果的時間虛擬變數(如:全院實施QCC對醫院效率的影響);在t=2時,t2=1,除此之外,t2=0
A=一組不隨時間改變的控制變數(如醫院的所在位置、所有權屬性等),因此,A0=A1=A2
Z=一組隨時間改變的控制變數(如醫院的相互競爭程度、健保給付措施改變等)

4-2. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator)(跨時間點的橫斷面分析—差異中的差異估算)
計量模式(公式): o = β0 + β1t1 + β2t2 + β3(t2 t1)+ B4Z + u
ot=應變數(如:醫院在時間t的經營效率)
t1=用來顯示X1效果的時間虛擬變數(如:部分部門實施QCC對醫院效率的影響);在t=1時,t1=1,除此之外,t1=0
t2=用來顯示X2效果的時間虛擬變數(如:全院實施QCC對醫院效率的影響);在t=2時,t2=1,除此之外,t2=0
Z=一組控制變數
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.研究設計方式: True experimental design (隨機控制實驗)
研究設計概念圖形:
(R) O11-----------X----------O12
(R) O21-----------------------O22

5-1. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator) (跨時間點的橫斷面分析—差異中的差異估算)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + β2t + β3(xt)+ u
o=應變數 (如:病人的血壓)
t=時間虛擬變數;在第二時間點時(實驗後),t=1,在第一時間點時(實驗前),t=0。
x=解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物);對實驗組來說,x=1;對控制組來說,x=0;此處用xt來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β3)

5-2. 計量分析形態: Panel-Difference of dependent variable(相同樣本群組追蹤分析—應變數差異法)
計量模式(公式): ∆oi = β0 + β1xi + ui
∆oi =應變數的數值在兩時間點之間的差異(如:病人在實驗前後血壓的變化)
xi =解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物);對實驗組來說,x=1;對控制組來說,x=0;此處用x來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β1)

5-3. 計量分析形態: Panel-Second difference(相同樣本群組追蹤分析—第二層差異法)
計量模式(公式): ∆∆oi =β1+ ∆ui
∆∆oi = (O12- O11)-(O22- O21)
β1=實驗介入措施的效果 (這個方法的結果應該與使用兩組變化平均值的t-test所得到的結果相同)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. 研究設計方式: Non-equivalent control group pretest posttest design
研究設計概念圖形:
O11----X----O12
O21----------O22

6-1. 計量分析形態: Independently pooled cross-section over time (difference-in-difference estimator)
計量模式(公式): o = β0 + β1x + β2t + β3(xt)+ B4Z + u
o=應變數 (如:病人的血壓)
t=時間虛擬變數;在第二時間點時(實驗後),t=1,在第一時間點時(實驗前),t=0。
x=解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物);對實驗組來說,x=1;對控制組來說,x=0;此處用xt來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β3)
Z=一組控制變數

6-2. 計量分析形態: Panel- Difference of dependent variable
計量模式(公式): ∆oi = β0 + β1xi + B4Zi + ui
∆oi =應變數的數值在兩時間點之間的差異(如:病人在實驗前後血壓的變化)
xi =解釋變數(如服用某種控制血壓的藥物);對實驗組來說,x=1;對控制組來說,x=0;此處用x來顯示實驗介入措施的效果(顯示在β1)
Z=一組控制變數

6-3. 計量分析形態: Panel-Second difference
計量模式(公式): ∆∆oi =β1+ B2∆Zi + ∆ui
∆∆oi = (O12- O11)-(O22- O21)
Z=一組控制變數
β1=實驗介入措施的效果(這個方法的結果應該與ANCOVA所得到的結果相同)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
7.研究設計方式: Time-series design
研究設計概念圖形: O1----O2----O3----X----O4----O5----O6

7-1. 計量分析形態: Time series (時序分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1t + β2x + B3Z + u
o=應變數(如:醫院在各個時間點t的經營效率)
t=代表時間點(用來顯示時間所造成的變化趨勢);在第一時間點,t=1,在第二時間點,t=2…
x=解釋變數(如實施TQM),此處為一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6,x=1,在時間點1-3,x=0
Z=一組其他的控制變數

7-2. 計量分析形態: Cross-sectional (OLS) using dummy variables(使用虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1x + B2T + B3Z + u
o=應變數(如:醫院在各個時間點t的經營效率)
x=解釋變數(如實施TQM),此處為一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6,x=1,在時間點1-3,x=0
T=一組代表各個時間點的虛擬變數(用來顯示時間所造成的變化趨勢)
Z=一組其他的控制變數
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
8.研究設計方式: Multiple time-series
研究設計概念圖形:
O11----O12----O13----X----O14----O15----O16
O21----O22---O23----------O24---O25----O26

8-1. 計量分析形態: Cross-sectional (OLS) using dummy variables(使用虛擬變數的橫斷面分析)
計量模式(公式): o =β0 + β1t + β2x + β3(tx) + B4T + B5Z + u
o=應變數(如:醫院在各個時間點t的經營效率)
t=一個代表時間階段的虛擬變數。在時間點4-6,x=1,在時間點1-3,x=0
x=解釋變數(如實施TQM);對實驗組來說,x=1,對對照組來說,x=0
T=一組代表各個時間點的虛擬變數(用來顯示時間所造成的變化趨勢)
Z=一組其他的控制變數

2009年7月8日 星期三

Monument Avenue

Richmond在美國歷史舞台上,曾經在兩個階段扮演相當突出的角色,一個是美國爭取獨立建國的前後,另一個是美國內戰(或稱南北戰爭)期間。很有趣的是,從Richmond的空間配置上,剛好可以很清楚地反應出這兩種角色。在Richmond的東邊,有St. John’s Church與Capitol這些建國初期的歷史建築做為代表;而在Richmond的西邊,有一條相當著名的紀念雕像大道(Monument Avenue),所陳列的雕像,都是南北戰爭期間的維吉尼亞英雄。

我覺得這兩個角色的交錯使得Richmond顯出某種矛盾與複雜的國家情結。Virginia的士紳與人民對美國獨立建國有非常重要的貢獻,多位開國元老都是從維吉尼亞出來的。但是美國獨立初期有一個議題被辯論得很厲害,就是要採取聯邦集權,還是各州分權的體制。傑佛遜是前者的主要提倡者,而從Richmond出身的大法官John Marshall[1]與第一任維吉尼亞州長Patrick Henry則主張分權體制。這兩股政治意識形態針鋒相對,一直延續至今,在一些重大的政策上面,還是可以看到它們的影響,比如在是否要開辦全民健保,或要採用怎樣的健保體制時,有些美國人希望聯邦政府出面統籌,開辦國營的健保,有些美國人則主張聯邦政府不要插手,讓各州自己決定,甚至由市場來主導。

南北戰爭的發生,固然有南北各州對奴隸制度不同主張的因素,除此之外,我覺得前面所提到的兩種意識形態的分歧也有某種程度的影響。我在Richmond這裡,到現在多少還可以感覺得到有不少南方白人認為南北戰爭是錯在聯邦政府與支持聯邦政府的北方州,因為當時聯邦政府太過強勢,強行干涉南方州的奴隸制度,違反美國分權的政治思維。

因此,雖然在美國內戰中,南方州的邦聯(the Confederate of States)戰敗,但是當時的南方領導者與將領,卻一直被南方的白人所懷念與敬仰。Richmond的Monument Avenue可以說是這種情節的反應[2]

這條大道的開闢可以從1890年Richmond在西邊設立李將軍(Gen. Robert E. Lee)的雕像開始,後來Richmond也逐漸往西邊拓展,經過40年的都市設計與發展,有計畫地加以延長,才成為今天看到的Monument Avenue面貌。
顧名思義,Monument Avenue上的主角當然是這些著名人物的雕像。目前Monument Avenue上面有六座雕像[3],其中最早設立的四座雕像都是南北戰爭的維吉尼亞英雄,包括李將軍(Gen. Robert Lee)、J.E.B. Stuart(設立於1907年)、Jefferson Davis(設立於1907年)與Stonewall Jackson(設立於1919年)。其餘兩座雕像跟南北戰爭沒有直接的關係,一座是Matthew Fontaine Maury(設立於1929年),最後一座是Arthur Ashe(設立於1996年)。

李將軍(1807-1870)在美國南方所受到的愛戴程度,可以從兩件事上面看得出來。第一是在Monument Avenue上面,他的雕像是最先設立的雕像,而且這座雕像也最高、最雄偉。第二是在喬治亞州的亞特蘭大市市郊Stone Mountain山壁上刻著一幅全世界最大的淺浮雕畫像,以紀念南北戰爭時南方的三位領導者,包括李將軍、Jefferson Davis與Stonewall Jackson。其中李將軍的畫像在整幅作品中是最明顯與中間的位置。

李將軍出身於政治世家,他的父親是維吉尼亞州第九任州長Henry Lee。Henry Lee也是出身軍旅,曾參與美國獨立戰爭。李將軍以第一名成績自西點軍校畢業,參與過美墨戰爭,擔任過西點軍校校長,也曾奉派帶兵駐紮德州。在南北戰爭開始時,林肯總統原本有意請李將軍擔任聯邦軍隊統帥,可是當時維吉尼亞州已經決定脫離聯邦,加入南方邦聯,李將軍也決定效忠自己的家鄉,獲聘為南方邦聯的總統Jefferson Davis的軍事顧問,後來成為南軍的總司令。他在戰後擔任Washington and Lee University的校長,直到1870年過世為止。

外界對李將軍對奴隸制度的態度有不同的猜測與評論。他的部分文件中曾提到奴隸制度在道德上是錯誤的,並曾經解放他丈人家的黑奴[4];可是他本人家中也有多名奴隸,並也曾公開主張廢奴主義是有害的作為。

李將軍旗下有兩名勇將,J.E.B. Stuart(1833-1864)與Stonewall Jackson(1824-1863),他們都是維吉尼亞人,也都是出身西點軍校的南方名將,不幸的是他們兩人都在南北戰爭期間死於戰場。因此他們的雕像都面向北方,代表對抗北方[5]。Stuart擅長偵察,Jackson以機動作戰著稱。Stonewall Jackson的本名是Thomas Jonathan Jackson。由於他帶領的軍隊撓勇善戰,敵軍很難穿透他們銅牆鐵壁般的防線,因此獲得Stonewall的外號。Stonewall Jackson特別擅長機動戰術運用,在南北戰爭時,他運用火車運送軍隊在不同的戰場來回移動,讓敵軍以為南方有充足的兵源與長遠的戰線,而不敢輕舉妄動,而且總能克敵制勝。Stonewall Jackson是南北戰爭中戰績最為彪炳的將領,他只有一次敗戰的紀錄;只可惜他在一個夜晚回營之際,被自己的軍隊誤認為敵軍,在襲擊中中彈受傷身亡。當李將軍之到他過世的消息,很悲傷地告訴身旁的人說他痛失右手。聽說二次世界大戰的德國名將隆美爾(Erwin Rommel)曾經來到Virginia研究Jackson的戰術,而隆美爾也以機動戰術聞名。由此可見Jackson在軍事界所受到的重視。Stonewall Jackson是非常虔誠的長老教會信徒,據說他最不喜歡在禮拜天出戰;在臨終前他還說:「今天是主日,我的願望已經達成,我一直期盼能在禮拜天過世。」

Jefferson Davis(1808-1889)是南北戰爭期間南方邦聯的總統,與前面三位將領相同的是他們都畢業於西點軍校,不同的是Davis不是生於維吉尼亞,而是肯塔基州。但是在擔任南方邦聯總統期間,Davis在Richmond整整住了四年。當時南方政府的白宮(總統與行政部門的官邸)就在現在VCU醫院的旁邊。南方邦聯之所以選擇Richmond[6]做為首都的原因是北邊有James River做為屏障,而且Richmond的James River岸邊有一座很大的鐵工廠,而且有四方八達的鐵路運輸系統,可以很方便從西維吉尼亞將鐵礦與煤礦運送過來,在此製造槍砲,迅速支援戰場的需要。

Davis在南北戰爭前曾參與美墨戰爭,擔任美國聯邦政府的國防部長,國會參議員(代表密西西比州)。在南北州關係愈來愈緊張的時候,他曾對南方州的脫離聯邦的提議表達反對,不過當密西西比州決定脫離聯邦時,他也立即辭去參議員,不久後被南方州任命為邦聯的總統。戰敗後David曾被拘禁,被釋放後曾再當選過國會參議員,但是因為被褫奪公權而無法就任。之後他就從商,並於高齡89歲過世。

Matthew Maury(1806-1873)雖然也有軍職,出身海軍,但他真正出名的是對洋流、海洋氣象與海洋地理的研究,是一位國際知名的海洋與氣象學者。他的洋流理論對西北通路航線(Northwest Passage)的發現有很大的貢獻,因此後人稱他為The Pathfinder of the Seas(海洋航道的發現者)。此外,因為他對海洋地理的研究,使得海底電纜的鋪設得以實現。他後來一直任教於著名的維吉尼亞軍校,這座雕像也是這條大道上唯一的一座學者雕像(如上圖)。

事實上Matthew Maury也有參與南北戰爭,只不過他的戰場不在沙場,而在海外。由於他是當時南方邦聯中少數具有國際知名度的學者,因此他被南方政府委以重任,代表南方政府開拓對歐洲國家的關係,爭取國際支持。可能也是因為以上的原因,Maury的雕像面向東邊(大西洋與歐洲)。

目前Monument Avenue上面的六座雕像,最西邊的一座是Arthur Ashe。這座雕像是這些雕像中最特別,也引發最多討論的。前面五座雕像的人物都是白人、軍人、也都有直接或間接參與南北戰爭;而Arthur Ashe所生長的時代與南北戰爭相隔一世紀,他也是這六人當中唯一的黑人。這兩個差異是引發將Ashe的雕像擺放在Monument Avenue上面是否恰當的質疑的主要原因。

Arthur Ashe(1943-1993)是第一位奪得國際網球大滿貫賽冠軍的黑人選手。Ashe出生於Richmond,他小時候美國仍有種族歧視與隔離措施,當時網球是白人的運動,使他無法在公立的網球場練習。還好那時Richmond的一間長老教會神學院(Union Theological Seminary)讓他在學校的網球場練球,才沒有埋沒一位網球奇才。後來他獲得獎學金進入加州大學洛杉磯分校,繼續朝網球生涯發展,並分別在1968、1970與1975奪得美國公開賽、澳洲公開賽與英國溫布敦比賽的冠軍。1979年Ashe因心臟病宣布自職業網球生涯退休,又因心臟開刀輸血感染愛滋病。Ashe晚年熱衷呼籲社會大眾對愛滋病的重視,並積極投入民權運動。

Ashe不折不扣是Richmond與Virginia的一位代表性人物,將他的雕像置放在Monument Avenue上來紀念他可以讓這條大道的意義更多元化。不過當時有人提出這樣的計畫時,不少人對此表示反對,認為Ashe不應該跟那些與支持延續奴隸制度來迫害黑人的南方領導人放在一起。他們相信如果積極爭取民權的Ashe生前知道他的雕像會跟Davis, Lee, Jackson與Stuart等人的雕像放在一起,一定也會反對[7]

從這些質疑聲中,我們不難感受到南北戰爭所引發的歷史情結其實還是存在的。在一條不算長的Monument Avenue上面,就是一個縮影。

雖然如此,這條大道仍然不失為一個Richmond住民所共同喜愛的生活與歷史空間。在這條筆直的大道上,中間有老樹如林的草地,兩旁有一棟棟造型典雅的老建築[8]。走在這條路上,慢慢欣賞這些深具歷史感的房子,或看看綠色的街景,就是一種享受。這裡每年春天會舉辦10公里馬拉松比賽與復活節遊行活動;在夏天,草地上是民眾日光浴的場所;清晨與傍晚都可以看到許多人在大道上悠閒地遛狗。每到十二月,每棟房子內外都會布置雅緻的彩燈與聖誕裝飾,讓人留連佇足。難怪American Planning Association評選Monument Avenue為美國十條最棒的街道之一。

我覺得,每一個城市應該都要有一條像Monument Avenue這樣充滿市民共同記憶的街道。

[1] John Marshall與Thomas Jefferson其實是表兄弟
[2] 其實也有人對設立這些南方內戰英雄的雕像相當不以為然,當中的辯論可以參考http://xroads.virginia.edu/~UG97/monument/begin.html
[3] 這些雕像的照片可以參考http://en.wikipedia.org/wiki/Monument_Avenue
[4] 有些評論家說這是李將軍丈人的遺囑中所交代的,並非李將軍的意思。
[5] 李將軍的雕像面向南方,代表他心向南方。
[6] Richmond在美國首府華盛頓特區南邊約100英哩處
[7] 很有趣的是,Ashe的雕像是Monument Avenue上面唯一面向西邊的雕像,背對前面五座雕像。不知道這樣的設計是否有要突顯Ashe與其他五位人物截然不同的用意
[8] 幾棟較有代表性的建築可以參考http://www.historicrichmond.com/monument.html

2009年7月5日 星期日

博士課程資格考試

一般來說,要從博士班畢業必須完成兩件事情,一個是修完規定的課程學分,另一個是完成論文並通過論文口試。而這兩者之間有一個關卡,就是資格考試。研究生在修完課程要求的學分之後,必須證明已經具備基本的學識,對所修的課程有某種程度的通盤了解,資格考試便是用來評估學生在修課之後是否已經具有能力進行論文研究,作為一種篩選的機制。研究生必須先通過這關,才能繼續往論文研究去進行。在英文中,資格考被稱為comprehensive examinations/exams (彙總考試),經常簡稱為comps;有時候也被稱為preliminary examinations(預備考試,簡稱為prelims),或qualifying exams(資格考試)。

據我所知,每個研究所的資格考試次數與方式都不太一樣。有些要分好幾次考,有些只考一次;有些集中在一個禮拜裡面考完,有些分散在不同的時間考;有些只有筆試,有些則包括筆試與口試。

我們系上博士班的資格考分兩次進行,兩次都是筆試。第一次是在開始修課一年半後的寒假,主要測驗的科目是組織理論,包括巨觀組織理論與微觀的組織行為理論;第二次是課程全部修完之後(通常是開始修課兩年後的暑假),測驗的內容是研究方法。我覺這樣的安排對學生比較好,因為將兩次考試分散開來可以讓學生一次只須針對該次考試相關的科目去做準備,感覺起來壓力比兩次考試集中進行要小很多。

由於第一次考試的內容包括組織理論與組織行為,因此這次考試分兩部分,一部分是應用兩種組織理論去提出研究假設/命題,另一部分則是應用一種組織行為的學說去提出研究假設。學生要在五小時內,分別針對這兩部分所給的題目與問題,說明要使用哪個(些)理論,描述該理論的基本論點與重要概念,解釋為什麼該理論適合用來探討考試中所提到的問題。接著要應用理論的觀點去討論考題,最後用理論去預測考題當中的關係,並提出至少兩個研究命題。

這次考試的最大挑戰在於作答的時間壓力,我們必須在五小時內討論三種組織理論或學說,以及根據這些學說,對考試的問題提出至少四個研究命題。由於英語不是自己的母語,思考、撰寫與連貫表達的速度都比較慢,我知道在這麼短的時間內,不可能在從無到有的情況下完成這些要求。還好考題的性質與方向已經在考前一個月先告訴我們,讓我們有準備的方向。考試的主任委員會先挑好兩種主題方向,將幾篇背景文章寄給我們閱讀。考試中這兩類主題的問題都會出現,我們可以選擇某一類主題的題目作答。所以,我的準備策略是鎖定其中一類主題,設想在該類主題上可能會出現的問題,先做模擬演練,包括要使用哪種理論,理論與問題的關聯性,以及可能的研究命題,然後將這些演練所撰寫的內容都存檔起來。

考試主委給我們的兩個主題方向分別是:(1)醫療資訊系統(Health Information Technology);以及(2)聯邦健康儲備委員會(Federal Reserve Board)與醫療成效比較研究(Comparative Effectiveness Research)。後面這個主題是當時接任衛生部長呼聲最高的Tom Daschle對美國健康照護體系所提倡的改革主張,因此我們的考題要我們用組織理論去預測醫療提供者(如醫院、醫院體系、或醫師團體)對這兩種改革政策的反應與結果。不過當時我並沒有選擇這個主題的考題,而是決定針對與醫療資訊系統有關的考題去回答,而這部分的考題有三個:(1)用組織理論去討論,在社會要求醫療服務提供者建置醫療資訊系統的壓力下,哪些機構受到的衝擊或考驗較大;(2)用組織理論去預測哪些情況或條件有助於醫院與醫師診所的臨床資訊交換系統能夠獲得具體的成果;(3)用組織行為學說去探討哪些因素會影響醫師對醫療資訊系統的接受度。

這三個問題雖然跟我考前猜題不完全相同,不過多少也有相關,因此在考試中,我就拿事前準備的內容,針對這三個考題的要求調整作答,就剛好在考試結束前一刻將作答的文章寫完,但是完全沒有時間回去檢查或修改作答的內容,就必須將作答的檔案寄交出去。

第二次資格考主要在測驗我們對研究方法的應用能力。這次考試的時間有七小時,我們必須在這段時間內,針對考題的要求寫出一份研究提案(research proposal)。考題中會提供部分研究背景與限制,我們必須應用某種組織理論,討論研究問題當中的關係,提出研究命題,然後採用合適的研究設計與多變量分析方法,決定取樣方式與樣本數,說明研究變數、定義與資料來源,最後討論此研究提案的內、外部效度可能的問題與研究限制。

不過與第一次資格考不同的是,第二次考試我們在考前並不知道考題的主題或方向,因此我們比較沒有清楚的準備方向。還好主試委員有提供我們一份考古題,學姐也借給我她們之前準備的資料夾以及考古題。我發現這些題目大概都跟政策或方案評估有關,也就是要探討某種政策或醫療機構所採用的措施對醫療照護成效的影響。我先參考主試委員給我們的考古題模擬寫出一份完整的proposal,並將其他的考古題與自己猜想的可能題目一一拿來思考與演練,針對每一個問題條列出可用的理論架構、關係預測、命題、研究設計、計量模式、變數、內、外效度的威脅、與研究限制。

此外,我也針對醫務管理常用到的幾種研究設計,整理每一種研究設計的迴歸模式,以及該種研究設計會有哪些內部效度的問題,以便在作答時,能夠在有限時間內,針對考題選擇最適當的研究設計,並且迅速決定要採用的計量模式,以及討論後續衍生的效度問題。

這次考試的題目是要我們去探討醫院結盟(health/hospital networks)以及結盟方式對醫院的成本、定價、品質、效率與可近性的影響。雖然方案評估的方向是猜對了,但是我並沒有猜到醫院結盟這個主題。不過因為之前的模擬演練以及所準備的資料,對我在作答時產生了很大的幫助,才能順利在規定的時間內將一份proposal寫出來。

很高興這兩次資格考能夠順利過關,閱卷的老師也提供了許多很有用的評語與建議。此外,要特別感謝學姐慷慨將她們以前辛苦整理的資料借給我參考,以及同學Matt與我分享他整理的試前筆記(將近70頁!)與下載的文章,我們也一起做考前大猜題,雖然沒有Bingo,但因為考前在這些題目上的練習,作答時便比較胸有成竹、不會緊張。這兩次考試經驗再一次讓我體驗到模擬演練的重要性。

2009年7月1日 星期三

St. John’s Church

St. John’s Episcopal Church[1]是一間位於Richmond東邊Church Hill小山坡上的聖公會教會。這間教會成立於1741年,在維吉尼亞州內不算是最早的教會,從外表看起來跟一般的小教會也沒有特別不同的地方[2],可是任何一位對美國歷史感興趣的遊客來到Richmond,一定要到這間教會「朝聖」。事實上St. John’s Church不僅是Richmond的主要地標之一,也被列入美國國家歷史地標之列。之所以讓這間小教會具有這麼大的知名度與重要性的原因,就是1775年發生的一個事件—派屈克亨利(Patrick Henry)在這裡講出「不自由,毋寧死」(Give me liberty, or give me death!)的名言與演說。

從1760年開始,英國政府為了支應在全球各地擴張領土戰爭的財政需要,制定許多向殖民地課稅的措施,這些沒有經過殖民地人民同意的措施逐漸引起當時住在北美十三州殖民地居民的反感。受到啟蒙運動的影響,這些殖民地人民對政治與宗教權威、政教合一愈來愈排斥,對自由、人權則愈來愈嚮往。特別是當時英國議會中並沒有殖民地的代表,無法表達心聲,他們認為英國政府在這種情況下對殖民地廣徵稅收是沒有正當性的,喊出:No taxation without representation,因此殖民地人民的反抗逐漸醞釀開來,雙方的緊張關係日益加溫。1768年英國開始派軍隊在北美殖民地駐紮,1770年在波士頓發生居民與英軍的衝突,英軍鎮壓導致三個居民死亡。1773年在波士頓港發生茶葉事件,英國採取更為強制的手段處理,成為美國獨立戰爭的導火線[3]

不過,當時殖民地中有爭取獨立自由的革命派,也有主張透過請願或體制內協商的溫和派,而且北美各殖民地並未形成一個整體組織,對於如何一起與英國交涉或要採取的行動尚未取得共識。在維吉尼亞議會的提議下,各個殖民地代表於1774年9月5日應邀在費城開會,「就殖民地目前的悲慘處境進行磋商」。這是北美十三州(當時還是殖民地)第一次的會議。

只是,各州是否要加入共同向英國宣戰,仍是要由各州決定。1975年3月23日舉行的第二次維吉尼亞代表會議(the Second Virginia Convention)其中一個議題就是討論是否要加入北方殖民地與英軍一戰,推翻英國不公義的暴政。

當時維吉尼亞殖民地政府所在地是在Jamestown,這個會議之所以選擇在Richmond,而不在Jamestown舉行,就是因為原本維吉尼亞在1619年便成立運作的人民直選議會,在1774年因為英國對殖民地採取嚴厲的控制,被英國皇室所任命的殖民地總督Dunmore爵士解散。這群代表認為在Jamestown集會不安全,因此選擇在Jamestown西邊約60英哩的新城市Richmond開會。當時Richmond唯一可以容納下所有代表的建築物就只有St. John’s Church的教堂[4]

St. John’s Church到今天還是一間運作中的教會,每個禮拜天有主日禮拜,有不少信徒與會友。從1975年開始,這間教會每年有一段時間會用話劇演出的方式,將1775年會議的精彩辯論真實重現。這幾年演出的時間是從為國捐軀將士紀念日(Memorial Day,5月最後一個禮拜天)到勞工紀念日(Labor Day,9月第一個禮拜一)之間的每個禮拜日下午兩點。

雖然St. Church距離Richmond市中心與VCU不遠,上個禮拜天我們才第一次造訪St. John’s Church,主要是來觀賞這齣如雷貫耳的歷史劇。我們下午1點還沒到就先抵達這間教會,主日禮拜才剛結束,牧師還在教堂門口與會友寒喧,有些會友看到我們,也跟我們打招呼,不過我們並不是最早到的遊客。在我們之前是一對住在Williamsburg[5]附近的夫妻,帶著在西雅圖牧會的女婿牧師以及女兒、兩位孫子全家前來觀賞。這位女士跟我們說她以前已經自己或帶朋友來看過六次演出,每次都讓她感動萬分,因此也樂此不疲。她說這是他看過最精彩且逼真的歷史重播演出,Williamsburg也有類似的歷史演出,可是都比不上St. John’s Church的表演。

為了讓現場的觀眾也有融入歷史的切身感覺,主辦單位邀請每一位觀眾扮演這次會議的與會代表,對於演員代表的發言可以出聲音表示贊成或反對,最後也可以參加表決;而且,這些主要的代表演員就散坐在觀眾之中,在觀眾的身旁或面前展開扣人心弦的辯論。

1775年參與這次會議的代表,較著名的除了有Patrick Henry之外,還有華盛頓(Fairfax郡的代表)、傑佛遜(Albemarle郡的代表)。當然這次演出的主角是Patrick Henry,他當時是一位律師,也是由我現在住的Henrico郡所選出來的代表。他一直主張維吉尼亞人民必須挺身出來捍衛殖民地人民的權利。

在這場會議當中,主和派與主戰派發生激烈的辯論,多名主和派代表發言認為殖民地力量太弱,資源不足,根本無法與當時最強盛的帝國—英國一戰,唯有循求和平的方式,向英國請願及表達訴求,才是生存之道,因此他們反對加入北方殖民地的陣線,公然與英國攤牌對抗。在這當中,Patrick Henry、華盛頓、傑佛遜、湯姆士尼爾森等人都是屬於主戰派,主張維吉尼亞必須勇敢支持北方抗英的行動,為公義、平等與自身的利益奮戰。

Patrick Henry在會中是最積極的主戰派成員,雖然有華盛頓與傑佛遜、尼爾森等人的支持,卻也遭受主和派代表強烈的反對。最後,他又站起來,慷慨陳述指出[6],從過去十幾年的經驗來看,英國對殖民地人民卑屈的請願完全無動於衷,反而是更殘酷地鎮壓,歷史已經說明透過和平方式爭取權力是自欺欺人的說法。此外,他說,如果如其他代表所說的殖民地現在的力量無法與英國抗衡,那麼要等到甚麼時候才夠強?他認為拖延下去只會讓英國更有機會對殖民地進行更嚴密的壓制。他接著說:「三百萬人民為了自由神聖事業武裝起來,在這樣一個我們擁有的國家裏,是我們敵人能派來對付我們的任何力量所無法征服的。而且,先生們,我們將不會孤軍作戰。還有一個主宰各國命運的公正的上帝,他將召集朋友們為我們作戰。」最後,他激動地說:「生命就這麼貴,和平就這麼甜,以致可以用鎖鏈和奴役為代價把它們買來嗎?萬能的上帝,禁止這種事情發生吧!我不知道別人會怎麼做,但是,對於我來說,不自由,毋寧死!」 (圖二:舌戰群雄的Patrick Henry)

這段話不僅軟化了當場的主和派代表,使得會議最後通過維吉尼亞與北方波士頓居民站在一起反抗英國的決議,這句話後來更成為美國獨立戰爭的口號,感動與號召殖民地人民團結追求獨立與自由。也因為如此,Patrick Henry被美國史學家封為「革命之聲」(Voice of the Revolution),與華盛頓的「革命之劍」(Sword of the Revolution)和傑佛遜的「革命之筆」(Pen of the Revolution)同樣留名青史。

Patrick Henry在美國獨立之後,當選維吉尼亞州第一任與第五任州長[7],不過,絕大部分美國人所記得與懷念的Patrick Henry,是因為這篇鼓舞人心的簡短演說,而不是他所從事的公職。

觀賞這齣演出之後,的確是相當感動。我也很佩服St. John’s Church這麼用心地編排,從事社會與歷史教育,並開放教會供社會大眾參觀,我覺得這些不只是美國的歷史遺產,更是世界民主思想與努力的寶貴資產。 (圖三:不茍言笑的華盛頓)

[1] Episcopal church是基督教(新教)的一個教派,在台灣翻譯為聖公會。在英文裡,Church of England(英格蘭教會或英國國教)與Anglican也同樣是指聖公會。Church of England是英王亨利八世要跟沒有生育的皇后離婚,得不到當時的羅馬天主教教皇的贊同,一氣之下,在1543年宣布脫離天主教,自立英國國教,由英王擔任教會最高領袖。一般來說,Anglican是用來形容英國國教會所發展出來的典章傳統、教會體制、信徒、與神學思想的整體;美國在獨立之後,要求在美國的英國國教會改用Episcopal church(主教制教會),以切斷與英國國教會的隸屬關係。因此,Anglican可以用來指全球的聖公會教會,在英國(英格蘭)則使用Church of England,在美國或透過美國聖公會宣教師在海外所設立的聖公會教會(如台灣的聖公會)則使用Episcopal Church的名稱。相關資訊可以參考http://www.sekiong.net/ASS-CD/Anglican.htm
[2] 這間教會與其他教會最不一樣的地方是,整個教會與其說是教會,不如說是一座墓園。整個教會園區散布著大大小小一千個左右的墓碑,葬著兩百多年來歷代教會的牧長與信徒,其中目前可以確認姓名的約有八百多位。教會的教堂與其他建築物反而佔不到十分之一的面積。
[3] 這段歷史可以參考http://usinfo.org/zhtw/PUBS/OutAmHis/Chapter_02.htm
[4] 1775年時的教堂大概只有今天所看到的教堂的中間部分,現在的會眾席與講壇都是後來增蓋的。
[5] Williamsburg位於Jamestown附近,也是殖民地早期的移民村,曾經是Virginia第二個首都所在地。在洛克斐勒基金會的贊助下,將Williamsburg恢復為殖民時代的風貌,保留當時的建築、文物、器具,成為一座活生生的殖民村博物館。Jamestown, Williamsburg與Yorktown被稱為美國的歷史三角地帶(Historic Triangle)。
[6] 較完整的演說內容可以參考http://usinfo.org/zhtw/PUBS/AmReader/p42.htm
[7] 維吉尼亞州長一任四年,不得連任。