2018年1月3日 星期三

樂見「醫療法82條修正案」通過

立法院於去年12月29日三讀通過「醫療法82條修正案」,其目的是希望改變國內動不動以「刑事附帶民事」的訴訟策略提告醫療人員的扭曲現象。醫療是為了改善病人原本的問題與疾症,醫療人員是被動受託協助,而非主動介入角色,如果因為結果不盡人意而成為「加害人」或「犯罪人」,叫醫療人員情何以堪!
但這次修法的方案並未損害病人遇到不當醫療傷害的求償權,在現行法律架構下,如果醫療人員有醫療過失,還是要負民事賠償責任,以及醫療法或醫事人員法的行政責任;若醫療機構有設備、環境與系統管理上的闕漏,也要負連帶賠償責任。其實絕大多數遇到醫療傷害的病人,是希望知道真相和獲得合理的賠償,並非真正要過失的醫療人員入監服刑。只是現行的訴訟制度就會誘導提告的病方採刑事告訴,造成濫訴和多輸的局面。
也許可以用一個例子來比擬,法官也是接受人民訴訟而審案,難免也會有誤判的情況造成當事人的權益受損,但法官誤判並不需負任何刑事與民事責任,而只有行政責任,相關的損害則依國家賠償處理。
我認為醫療刑責明確化的訴求,應該是合情合理的。曾有幾位花蓮的律師朋友也曾對我表示應該一起努力醫療的除罪化或刑責明確化。

原條文:
82
醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。
醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人,以故意或過失為限,
負損害賠償責任。

新條文:
82
醫療業務之施行,應善盡醫療上必要之注意。
醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負損害賠償責任。
醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷,以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限,負刑事責任。
前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍,應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。
醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人,以故意或過失為限,負損害賠償責任。

2018年1月2日 星期二

為2018年仰望上帝

用一篇我很喜愛的新年禱文祝福好朋友,並以此期許自己並仰望上帝所賞賜的2018年。

「感謝主賜給我們前面嶄新的一年,
幫助我們在每一個新的日子中,活出應當的樣式。
賜給我們柔和的智慧,為朋友提供援助,
並給我們力量與勇氣,挺起肩膀成為他們的支持。
未來的一年仍空白,幫助我們以美事填滿,
每天充滿喜樂,幸福源源不斷。
請賜給世界的領袖源自和平的勇氣,
溫和地領導我們,讓戰爭止息。
請賜給世上所有人民一顆滿懷愛的心,
與祢從天上賜下的恩典一同經歷平和歡欣。」

New Year Prayer
(By Charlotte Auselino)
Thank you Lord for giving me
The brand new year ahead
Help me live the way I should
As each new day I tread.
Give me gentle wisdom
That I might help a friend
Give me strength and courage
So a shoulder I might lend.
The year ahead is empty
Help me fill it with good things
Each new day filled with joy
And the happiness brings.
Please give the leader of our world
A courage born of peace
That they might lead us gently
And all the fighting cease.
Please give to all upon this earth
A heart that’s filled with love
A gentle happy way to live
With Your blessings from above…

2017年10月21日 星期六

立法院不應修法強制規定放颱風假

最近立法院要討論颱風假入法,有立委提案修改《勞基法》第41條之1,明定颱風天等天然災害發生時,勞工也能停止上班,雇主照給薪資,主要理由是《勞基法》無明文規定颱風天必須休假,當各縣市宣佈停班停課,勞工無法比照公教人員放颱風假。如果修法通過,這又是一個看似立意良好,卻是慷他人之慨且不顧後果的不良立法事件。

颱風假入法之後,可以想見,未來一有颱風,縣市政府絕對不敢冒眾怒的風險,而不直接宣布停班停課。對縣市政府來說,不論天氣研判正確與否,有颱風假作為後盾,宣布停班停課是取悅絕大多數民眾選民的政治正確選擇。可是員工沒上班的損失是由業主承擔,國家經濟與競爭力損失的責任也不會怪罪到立委或縣市政府身上,由立委決定修颱風假法條以及由縣市政府決定是否停班停課是很荒謬、違反權責相符的基本原則。

颱風期間,其實政府沒有必要替民眾爭取放颱風假,縣市政府更不必宣布要不要停班停課,政府首要的任務是建立一套能夠確保民眾安全的辦法,其餘的就讓機構和員工自己去決定。

颱風來襲,放不放假不是重點,外出上班安不安全才是最重要的考量,而最了解上班途中安不安全的人,是員工自己,而不是縣市政府首長。颱風各地的狀況可能都不一樣,即使同一個縣市裡面的不同區域可能差異也很大。過去已經發生多次縣市政府在颱風期間做出錯誤的停班停課決定,引起議論。

颱風期間要不要上班決定權應該回到民眾身上。法律要保障的是如果民眾認為颱風的風雨太大,家人上班或上學途中可能有安全的顧慮,就有權決定留在家裡,雇主不得因此認定其為曠職。由於是員工自己選擇颱風期間留在家裡的決定,那事後便要辦理請假。如此一來,民眾或員工就會在安全與請假中做出最有利的選擇。這道規範在現行的「天然災害發生事業單位勞工出勤管理及工資給付要點」就已經存在,不需要修改勞基法。

建議立委和官員跳脫「颱風假」的錯誤思維,而以「颱風期間安全出勤應變措施」為出發點,建立相關機制讓機構視自己的業務性質訂定適用辦法,再由員工自己決定能否安全出勤,如果覺得不行,則可不出勤,以請假方式或另外補班(學校若宣布停課則要擇日補課)。雇主不得拒絕員工颱風期間請假,不得視為曠職。這樣,政府不用再替人民決定,更不用去管颱風期間要不要放假。政府要做的是防災和災區的救援。出勤與否應由民眾自己考量、決定、負責,才是合理、公平的作法。

台灣已經實施周休二日,國定假日也夠多,不應該再強制放颱風假,同樣位於颱風地帶的日本與韓國,也未聽過有颱風假的規定。既然是天災,責任應該大家一起承擔;既然是考量安全,就應該因地制宜,且不應平白放假,由業主承擔所有的責任。期盼台灣能逐步朝負責任的公民社會前進!

建立不論過失的醫療傷害補償制度,讓醫療糾紛歷史

國內醫療糾紛處理新模式的尋找與嘗試

國內近年來為了營造較和諧的醫病關係,避免醫療糾紛對醫病雙方造成二度傷害,政府、法界、醫界正努力建構更為正向積極的醫療糾紛處理機制。首先是衛生福利部在2012年底提出「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案送立法院審議,但因為醫界對於醫療事故補償的機制沒有共識而尚未過關。接著在衛福部和婦產科醫學會的努力下,立法院於2015年底通過「生產事故救濟條例」,先讓較迫切且較無爭議的生產事故適用救濟補償的管道。

此外,台中地方法院在201210月開始試辦「醫療糾紛調解制度」,由法律專家及醫療專家擔任醫療調解委員,並由中部四家醫學中心提供醫療鑑定,在兩個月內提出鑑定報告,縮短案件程序。由於試辦期間約有一半的案件之患者、醫師雙方透過調解平台,理性、和平表達各自訴求達成協議,試辦成效良好,20138月高雄地方法院也加入試辦[1]。衛福部更於20174月與法務部合作,擴大在13縣市推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」,由法務部將偵查中的醫療糾紛刑事訴訟案件轉介至縣市衛生局進行調處,且強化衛生局醫療調處機制,建立醫法雙調處模式,並適時加入第三方意見,提供民眾公正客觀之爭點釐清功能,以達減訟止紛,促進醫病關係和諧溝通的目標[2]

最近,總統府司法改革國是會議也關切醫療糾紛處理的改革,主張盡量以訴訟之外的方式來處理醫療糾紛,減少醫糾案件進入訴訟所引起的醫病對立、雙方的痛苦與司法資源的耗用;並藉由有效的鑑定、調解或調處等管道,促進醫病對話與了解,化解爭議,重建關係。

新策略致力讓醫療傷害事故不要演變成醫療糾紛

相信上述國內各界對醫療糾紛處理機制革新措施都會產生正面的助益,若能逐步具體落實,是令人樂見的。不過,醫療糾紛的處理是比較後端的問題,如果我們在前端醫療傷害發生時就立即有效介入處理,促進醫病溝通、共同協力使傷害獲得補償或復原,避免讓醫療傷害事故演變成醫療糾紛,應該是更好的策略。

一般我們所看到的醫療糾紛,是一連串事件持續演變所形成的結果。一開始是某種醫療行為,當這個醫療行為造成病人未預期或不滿意的傷害,便形成醫療傷害事故;如果病家認為這個傷害事故是醫療端必須負責的,就演變成醫療糾紛

在病人發生醫療傷害事故時,如果醫師能夠主動跟病家說明,或者有客觀專業鑑定機制排除是因為醫療行為所造成的,讓病家充分理解,就不會演變為醫療糾紛。若醫療傷害確實是醫療行為所導致的,而醫師願意坦誠與病家溝通,使病家釋懷,而且雙方能夠一起努力降低傷害,使病人得到最大的復原,並且透過某種機制讓病家得到合理的補償,最後也不至於陷入雙方緊張衝突的醫療糾紛。

我們都知道預防勝於治療的道理,這也適用於醫療糾紛處理制度的規畫。能夠避免醫療傷害事故的發生是最好的,不過醫療行為有一定的不確定性和風險,某種程度上難免會出現醫療傷害事件,這時若能夠有一套完善的制度,讓醫療端、病家端和政府積極介入協助,讓事故獲得讓各方可以接受的結果,就能避免走入大家不樂見的醫療糾紛,消耗更多的社會成本。

南半球的紐西蘭和北歐的瑞典都在40年前就已經透過國家政策和制度,朝上述的目標實踐。他們的方法、經驗與成果,值得我們了解和參考。

紐西蘭的醫療傷害事故處理模式[3]

紐西蘭是全世界最早建立並實施醫療傷害事故處理制度的國家,從侵權法體制轉變為「不論過失補償」(no-fault compensation)、非訴訟的模式去處理包括醫療事故在內的傷害事故。紐西蘭政府在1974年開辦「意外事故補償機構」(Accident Compensation Corporation, ACC)和計畫,受理民眾申請因為工作、交通、暴力、醫療等各種意外事故所導致傷害損失的補償。這套制度也是目前國際上涵蓋面最廣、全國一體適用的不論過失傷害補償制度,財源來自政府的稅收與向雇主課徵特別稅收。

在此制度下,因醫療措施或副作用造成的傷害,包括可避免或不可避免的事故,病人都可以向ACC提出申請,只要傷害與醫療診斷、決定、治療處置(或未處置)之間確實有關聯,不論是否為醫事人員的過失所造成的,就能獲得補償,申請的醫療傷害案件中約有四成獲得補償。如果申請案件未獲補償,申請者可以向ACC提出再議,若再議失敗,還能向法院提再上訴。

醫療傷害補償的項目包括後續所需要的醫療和復健、無法工作的收入補貼、永久傷殘的非經濟損失一次性補償和/或死亡補償。各個補償項目的金額都有事先訂定的計算標準,相當透明和公平。

這套制度實施之後,在紐西蘭,遇到醫療傷害的病人基本上不能向醫療提供者提告,包括沒有提出補償申請的個案,或是沒有資格提出的案件也是一樣;除非醫療人員所做的行為嚴重違法,情節重大,明顯超出醫療傷害補償的範疇。但是這種情況非常罕見,而且幾乎都是因為醫療人員對病人故意做出性犯罪的事件。

紐西蘭除了讓醫療傷害的病人得到合理補償之外,也非常重視運用這套制度所獲得的醫療事故資料,發揮促進病人安全和提升醫療品質的正面價值,因此在ACC的醫療案件處理部門成立「病人安全小組」,主要任務是將醫療傷害事件匿名處理後,分享給學術單位和醫界進行研究分析,促發醫療提供者從中學習,實施預防改善措施,以降低傷害事件的發生率。該小組同時密切注意醫療傷害事件的趨勢,若有發現異常或特殊事件,會立即提出警示讓醫療院所知道。

ACC通常很少將個別的醫療傷害事件通報到醫事專業團體,不過如果發現某位醫療人員造成的傷害事件特別頻繁,可能威脅到病人安全時,就會通報。比如某位醫師的病人發生傷害事件比例明顯高於同儕,這些案件便會被通報到醫師公會,醫師公會依法有權責組成專家小組去實地評核該醫師的臨床能力,必要時會擬定該醫師應該加強的項目或訓練。目的是在實際協助醫師提升專業能力而非懲罰,所強調的是提升醫療系統的安全,而非追究個人的疏失。

在紐西蘭每年有極少的醫療人員受到懲戒。這些情況都是嚴重違反職業倫理規範,案件可由檢察官或醫事專業團體向依法設置的專門監理會提出,監理會深入調查後做出裁決。案件若屬實,醫療人員將受到程度不一的懲處,如限制其執業條件、罰款、受監管或吊銷執照。

瑞典的醫療傷害事件處理模式[4]

瑞典的醫療衛生制度在國際上普遍獲得相當好的評價,其醫療制度基本上是由21個行政區主導,由公立醫院和與區政府簽約的基層診所提供醫療服務去照顧所有住民。

瑞典比紐西蘭晚一年從醫療糾紛的訴訟體制,轉變為採用不論過失補償、非訴訟的模式去處理醫療傷害事故。本來醫療糾紛也是透過法院訴訟審理,在1975年瑞典各區政府希望縮短與簡化醫療爭議的處理,因此共同成立醫療傷害保險公司聯盟(LOF),承辦醫院和診所的醫療責任保險,透過保險公司醫療顧問團的仲裁/調解/理賠機制處理醫療事故。原本私人醫院和診所可自行決定是否參加醫療傷害保險,但從1997年瑞典通過「病人傷害法」之後,全國所有的醫院和診所都一律要加入保險,由各行政區繳交保費,以每位住民每年約10元美金計費,由所得稅籌措。

在醫療傷害補償的保險方面,瑞典也採用「不論過失」的理賠作法,保險公司的理賠專員受理案件後,會去了解案情,徵詢相關有經驗的專科醫療顧問意見,以該專科領域所接受的標準去看,若認定某件醫療傷害是可以避免的,病人就可以獲得理賠,無須去判斷是否肇因於醫療人員的過失。不過,如果該件醫療傷害在病情的自然演變與當時的醫療條件下是屬於無法避免的結果,保險公司就不需理賠。瑞典每年約有一萬件的醫療傷害申請理賠案件,約四成獲得理賠,和紐西蘭的補償比例相近。

如果病人不滿意保險公司的決定,則可以向獨立運作的「病人申訴小組」提出,由政府任命的仲裁官員和醫療顧問再審,每年約一千件再審案件中,約有一成的申訴案件被翻案,保險公司必須理賠。

瑞典提供四種管道讓病人提出醫療訴求。首先是一般就醫的抱怨,病人可以向各行政區的「病人諮詢委員會」(Patients’ Advisory Committee)提出,委員會的工作人員會向醫院或診所反應、了解,協助雙方解決問題。第二、病人若發生醫療傷害,希望獲得經濟上的補償,則可向醫療傷害保險公司申請理賠,如前所述。第三、對於醫療提供者過失行為的審理,瑞典政府設有「醫療責任鑑定會」(Medical Responsibility BoardMRB),病人若覺得醫療提供者有過失,可以向此機構提出申訴,並負擔自己的申訴成本,但沒有賠償。醫療提供者若被鑑定為過失會受到某種程度的警告,情節重大則可能被懲處,不過醫療責任鑑定會與醫療傷害保險公司之間資訊不互相傳遞,也就是將保險補償和過失鑑定兩者分開。最後,如果病人對上述的處理結果均不接受,仍可對醫療提供者提出侵權告訴,但是這種情況很少,每年僅有10-15件,因為侵權法所判的賠償金額比醫療傷害保險的理賠更少,也不容易勝訴。因此99.8%以上的醫療傷害事故都可以透過法院訴訟以外的方式獲得處理。

瑞典醫療傷害保險公司會將認定為可避免的傷害案件資料,定期提供給各醫院的醫務主任,由各醫院針對院內發生的案件進行根本原因分析,但不是要追究是誰造成的,而是從中學習,找出發生的客觀原因,研擬改善之道,避免同樣的傷害事故再發生。保險公司會派專家到各醫院訪視案件檢討與改善的成果,並透過網站提供分析資料,針對數十種容易發生傷害的醫療處置,讓各醫院品管專家比較自己與同儕醫院的差異,並將全國長期的資料開放給學術界進行研究,探討重大醫療傷害事件的風險因素,對醫界提出建議與注意,共謀提升病人安全和醫療品質。

瑞典民眾普遍對這套醫療傷害的處理模式相當認同,近年的政策與法令修訂則更朝向不責難個別醫療人員、而是努力透過此制度建構更安全的醫療系統;而且繼續強化以保險、而非訴訟的管道處理醫療傷害事件,比如檢察官若要對醫事人員提起公訴,還須先徵詢中央衛生主管機關的意見。

醫療糾紛只對醫病關係有殺傷力,醫療傷害有機會促成醫病合作

從前面的說明知道,瑞典和紐西蘭這兩個國家的醫療傷害補償制度,雖然有些差異存在,但整體來說,都是著重在前端積極協助醫療傷害的病家,而不是在事件演變成醫療糾紛時,才設法善後。

這種制度的最大好處,是將各界焦點放在可以努力的醫療傷害事件上面。因為不必去追究醫療提供者是否有過失責任,因此醫師和醫院願意坦誠告知病人到底發生麼事,並且能夠主動協助病家提出補償申請,醫病雙方可以維持互相信任的關係,在後續的傷害復原過程中攜手努力。

同時,因為這種制度將所有的醫療傷害事件集中通報和收集整理,有助於醫界從中檢討與學習,持續研擬更安全有效的醫療措施和臨床系統或制度,降低醫療傷害的發生率,提高病人安全和醫療品質。

此外,不論過失的醫療傷害補償制度使得因醫療不幸受到傷害的病人,在透明、容易明瞭和執行的制度中,獲得合理、迅速、公平的補償與支持,不需要孤軍奮鬥爭取保障或自力救濟。

相較之下,若醫療事故走到醫療糾紛,醫病雙方的信任已不復存在,病人聽不進醫療人員的解釋,而醫療人員擔心被告或過失責任,也會對於告知病家真相有所顧慮,在得不到真相與必要的協助或補償下,病家將更為憤怒,若缺乏公正第三方專家的居中調解,最後只有訴諸法律,以討回「公道」,導致兩敗俱傷。

傳統的醫療糾紛案件處理大多是由個別醫師或醫院與病人私下協調,除非案件進入訴訟程序並送衛福部鑑定,否則傷害事故不會被通報,因此無法完整收集和分析檢討,喪失促進病人安全和提升醫療品質的寶貴機會。

我認為一套完善的醫療糾紛或醫療事故處理模式,應該能夠達成以下四個重要目標:
1.      有效迅速瞭解事故內容與原因,維持醫病關係和諧
2.      因醫療事故受傷害的病人獲得合理補償
3.      有助於建構更安全的醫療,減少可避免的傷害發生
4.      不要花費太多社會與司法成本

紐西蘭和瑞典所實施的不論過失的醫療傷害補償制度,從各個層面來看,都遠較現行的國內鬆散不一致的醫療糾紛處理方式更為理想,更能促成上述的目標和境界。台灣與紐西蘭和瑞典一樣都是小而美的國家,具有完善的國家醫療服務制度,並有全民健保做基礎,相當具備建立類似的醫療傷害補償制度的條件與環境。

若我國有意採用,最主要的考量是醫療傷害補償經費的財源,我認為可以稍微提高全民健保費率,為這套制度在國內的實施籌措財源,並由全民健保署統籌相關的行政事務,同時將現行的藥害救濟與生產事故救濟一併整合。如此一來,便足以大幅改善國內的醫病關係和醫療環境,讓醫療傷害的病家安心,並增進病人安全和醫療品質,實在非常值得。

本文於2017年10月19日刊登於獨立評論@天下



[1]張文祿,〈台中地院試辦醫療糾紛調解成效佳高雄地院加入〉,中時電子報20130901日,網頁連結:http://www.chinatimes.com/realtimenews/20130901002403-260405
[2] 衛福部「研商醫療糾紛之配套處理機制」會議記錄,網頁連結:
[3] Marie Bismark & Ron Paterson, 2006. “No-Fault Compensation in New Zealand: Harmonizing Injury, Compensation, Provider Accountability and Patient Safety.” Health Affairs 25(1): 278-283. Web link: http://content.healthaffairs.org/content/25/1/278.full

樂見訴訟外的醫療糾紛處理管道

司法改革針對醫療糾紛訴訟的提案

蔡政府執政之後,為回應人民的訴求以及落實政見,積極研擬司法改革方向,首先在去年1121日成立「總統府司法改革國是會議」,經過九個月的討論,初步的會議結果「總統府司法改革國是會議成果報告[1]」最近在98日公布。

這份報告的決議有多處與醫療糾紛訴訟改革有關,摘錄如下:

第一分組「保護被害人與弱勢者的司法」
1.      於醫療糾紛調處中,以修復式正義為精神替代糾紛解決模式,藉由對話的善意,重建醫病之信賴關係。

第四分組「參與、透明、親近的司法」
1.      強化訴訟外紛爭解決機制,建立多元化爭議解決管道,以疏減訟源,提升司法品質。
2.      建立鑑定先行的非訟醫糾處理、調解機制,促進醫病理性對話,脫離糾紛泥淖。
(1)   修改民事訴訟法,增加強制調解的範圍,例如公寓大廈住戶間爭端、消費關係爭端(含旅遊契約爭端)、醫療爭端。
(2)   建議司法院研討應否修改刑事訴訟中的自訴制度、刑事訴訟附帶民事訴訟是否應繳裁判費、民事侵權訴訟是否應免繳裁判費、民事裁判費用應否設定上限,以及應由敗訴一方負擔的裁判費用,應否納入合理的律師費用。
3.      提升辦理醫事糾紛訴訟專責人員的專業能力,司法院與法務部應督促辦理醫事專業案件專庭(股)的法官與檢察官,每年應參加一定醫事專業有關的研習進修時數。
衛福部與法務部應針對1063月發布的「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」,參考下列建議,明確訂出推動期程,並說明預期達成的目標成效以及後續追蹤評估的機制:
(1)   除法務部應主動轉介偵查中案件外,衛福部應督導各縣市衛生單位,採「調處先行」作為,積極主動協助醫療爭議當事人,聲請訴訟外的調處。
(2)   衛生主管機關應強化對調處案件的初步鑑定,提供周詳的行政調查資源,以減緩醫療行為中受損害一方的疑慮,也讓法界專家、第三方醫療專家有足夠資訊進行調處。
(3)   衛福部除建立公正第三方醫療專家的資料庫外,應善用仲裁組織與專業調解人資源。
(4)   「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」中「強制調解先行」應不僅限於民事訴訟案件,也應適用於檢察官偵查中或法院審理中告訴乃論的刑事案件。

醫療糾紛訴訟改革的背景

目前台灣醫療環境遇到的一個大挑戰就是醫療糾紛逐年增加,帶動醫療訴訟案件節節上升,對醫界的衝擊相當大。遠見雜誌[2]曾在2015年做過調查,當受訪的國內醫事人員和醫療院所從業人員被問到「覺得目前台灣整體醫療環境,最大的問題是甚麼?」,結果「醫療糾紛愈來愈多」排第四位,有略超過一半的受訪者認為醫療糾紛是最大的問題之一。在各類的醫事人員之中,受訪醫師對醫療糾紛的感受更深。勾選「醫療糾紛愈來愈多」是國內整體醫療環境最大問題的醫師比例將近七成,僅次於「健保不斷壓低給付」的選項。

在面對與日俱增的醫療糾紛的風險和壓力下,醫師很自然地會採取防禦性醫療[3]。在遠見雜誌的調查中,發現為了降低醫療糾紛的風險,有將近九成的受訪醫師會採取防禦性醫療,超過一半的醫師表示常常用防禦性醫療來自保。比如醫師顧慮到萬一被告之後方便舉證(證明可以做的都做了),或是為了發生機率非常小的診療風險而自保,因而執行比臨床必要更多的檢查,而無形中增加了病人診療過程的風險以及醫療成本。甚至,醫師為了避免遇到醫療糾紛的麻煩,而不願治療高風險的病人。

醫療糾紛增加所帶來另一個更深遠的影響,是導致高風險專科和急重症診療的醫療人員出現短缺。由於年輕醫師愈來愈不願意走外科、急診、婦產科、麻醉科和重症科等醫療高風險專科,使得這些醫療領域出現人才斷層的問題,如果情況無法有效改善,國內醫療體系可能產生崩壞,無以為繼。雖然衛生福利部祭出多項策略,比如明定各專科的住院醫師訓練員額人數,希望能讓各專科都能訓練足夠的醫師,以免高風險專科醫師短缺。但是如果醫療環境風險無法實質改善,年輕醫師完成住院醫師訓練並考上專科後還是可以選擇開業或執行比較簡單的醫療業務(如婦產科醫師不執行接生),重點專科的醫師人力危機仍是無法解除。

醫療訴訟案件數增加不只對醫療體系形成壓力,同時也對司法體系造成很大的負荷。根據衛福部醫事司的統計[4],從1987年至2014年的28年期間,衛福部醫事審議委員會受理法院委託的醫療糾紛鑑定案件數成長了3.5倍,以每四年的平均鑑定件數來看,則是從1987-1990年的每年146件,增加到2011-2014年的每年534件。

這些送鑑定的醫療糾紛案件有很大比例是以「刑事附帶民事」方式提起訴訟,加上國內普通法院的三審三級制,有些案件要經過多次上訴才能定案,因此每一個鑑定案件都代表多次的訴訟案件。這些案件大多需要檢察官和法官投入心力調查和審理,而且醫療糾紛案件由於牽涉到醫療專業性,許多案件的審理曠日費時,歷經數年才能結案,對司法體系是一大考驗,對涉訟的醫病雙方也都是痛苦的折磨。

基於以上的原因,此次司法改革的眾多議題中,也回應了醫療糾紛訴訟改革的訴求。第一組和第四組有關醫療糾紛處理的決議其實方向是相同的,就是主張盡量以訴訟以外的方式來處理醫療糾紛,減少醫糾案件進入訴訟所引起的醫病對立、雙方的痛苦與司法資源的耗用,藉由有效的鑑定、調解或調處等管道,促進醫病對話與了解,化解爭議,重建關係。這是令人樂見的改革方向!

訴訟外的醫療糾紛處理管道可行嗎?

也許有不少民眾會質疑醫療糾紛真的能夠透過非訴訟的方式去解決嗎?以下用幾個例子說明:

看過醫療日劇《空中急診英雄[5]》的觀眾應該對其中兩件醫療糾紛印象深刻。第一件是三井環奈醫師在一次難產的急診時,本來應該放棄嬰兒保住產婦的性命,卻因為產婦懇託一定要救胎兒,讓三井醫師摻入個人感情,未果斷採取必要處置;為了保住胎兒,卻導致母嬰皆亡,讓她自責不已,但由於害怕與不安,她卻向產婦的先生說:「我們已經盡全力了,接下來會有事務員向你說明情況。」採取逃避的做法,因此被產婦的先生告上法院。醫院在面對此件醫療糾紛時,也堅持應戰到底的強硬態度,要求三井醫師不得道歉也不可和解,雙方因此都很痛苦。後來因為產婦的先生食道破裂受到三井醫師的救治,有機會聽到三井醫師講出急診當時產婦那麼懇切的盼望,使她心軟而沒有做出該有的臨床決定,三井醫師聲淚俱下向產婦的先生道歉,獲得他的諒解與撤告。

劇中另外一件醫療糾紛是一個已經判定為腦死的男孩,媽媽無法接受事實,遲遲不肯放手簽署撤除維生儀器的同意書。經過緋山美帆子實習醫生與這位媽媽的懇談,她強忍悲痛說只希望能再一次把小孩抱在懷中,緋山醫師遂在沒有家長書面同意的情況下,將小孩身上的維生管線移除,讓這位即將失去愛子的母親的心願能夠實現。後來這位媽媽的哥哥得知此事,就委託律師控告緋山醫師殺人。然而雙方在一次正式的對話場合中,緋山醫師道出她想幫助這位媽媽完成心願,以及不忍心請極度悲傷的媽媽簽下自認為是放棄孩子生命的同意書,才如此做。家屬了解之後,也選擇諒解和撤告。

以上這兩個案例雖然是電視劇的劇情,卻是相當逼真、合乎情理,相信許多醫療人員對照自己臨床上的親身經歷,也會有心有戚戚焉的感受。日本也是先進國家中醫病關係較和諧,較早提出以非訴訟管道處理醫糾的國家。

另外我曾經聽過一個真實的案例,是20多年前的一件產婦生產時因羊水栓塞死亡的醫療糾紛,家屬因為產婦的驟逝無法接受,認為接生的婦產科醫師和醫院有過失;而醫院從專業上認定羊水栓塞屬於生產過程無法掌控的風險,醫生和醫療團隊已經盡全力搶救,並無過失。雙方認知差距過大,家屬於是提出告訴,最後法院判原告敗訴。但是產婦的先生在悲傷和不滿的情緒下,每年在產婦的忌日刊登報紙廣告指摘該醫院草菅人命,讓醫院非常困擾。事隔多年後,醫院新院長後來透過雙方共同朋友的牽線下,與產婦先生見面,誠摯表達關心和安慰,並詳細說明羊水栓塞是婦產科最恐懼的生產併發症,醫療人員無法控制,目前的救回成功率非常低,醫療團隊對於無法挽回產婦的性命也是非常心痛,懇請家屬體諒與釋懷。院方並主動提議在婦產科以產婦的姓名設置一間紀念病房,希望化產婦的不幸為祝福,藉此鼓勵婦產團隊繼續為提高產婦的安全與接生品質精進。產婦的先生因為醫院真摯的說明與善意,放下心中多年的怨懟,雙方盡釋前嫌,修復關係。

每一個重大病例在臨床上都不會完全相同,醫師在極短的時間做重大的臨床決定與處置時,面臨許多的矛盾和兩難,很難有完美的醫療決定與措施,通常都要做取捨,或憑當時直覺或感覺做出某種行動。而結果不見得都能盡如人意,但通常病家能夠知道的是結果,而無法了解醫療決策過程的考量與為難,萬一是不幸的結果,病家常會責怪醫師和自己,醫師內心也會自責。若因此而訴諸法律,針鋒相對,只會引發更多的自我防衛與攻擊,而非彼此深入的溝通與了解,且失去探索真相與修復關係的機會。

從上一個實例中看到,醫療訴訟的結果少有贏家,很可能雙方都是輸家。但如果醫療事故的醫病雙方,能夠一起坐下來,真誠坦白的對話及探討事故發生緣由,講出彼此的感受,互相理解、關心與安慰,共思改善之道,才能真正撫慰雙方,化悲為安。

這種訴訟外的替代性醫療糾紛處理的理念與作法正在台灣生根茁壯,高雄市立聯合醫院的蔡秀男醫師從日本帶入「全方位醫糾危機管理與關懷」模式,加以改良和本土化,多年來如宣教士般地在國內醫界推廣,輔導各醫院設置「醫療糾紛關懷小組」,希望醫院在發生醫療糾紛後,能迅速啟動關懷小組團隊,在院內邀集相關人員進行爭點分析,關懷與支持當事醫事人員,並主動邀請病人與家屬舉行全方位關懷調解會議,透過雙向的傾聽、說明、安撫、關懷與協助,調解紛爭,讓雙方當事人安心,維持和諧的醫病關係。

這套模式已經某種程度納入生產事故救濟條例、醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案,以及國內醫院評鑑的評量基準中。期待藉由這次司法改革方向的逐步落實,讓醫療糾紛的訴訟外處理機制與環境早日實現。

本文於2017年9月15日刊登於獨立評論@天下
〈坐下來,好好談--醫療糾紛可以不再是兩敗俱傷的官司〉



[1] 報告書全文可在司法改革國是會議網站上(網址https://justice.president.gov.tw/newinfo/117)下載。
[2]〈台灣醫療關鍵報告〉,《遠見雜誌》第345期,20153月。
[3] 維基百科對「防禦性醫療」(或防衛性醫療)的解釋,是指「醫護人員的診斷或是治療不是出於為病人的最大利益,而是為了避免被病人責難甚至被告而有的醫療行為。」
[4] 相關統計資料可從衛福部醫事司「醫事爭議處理、鑑定等相關業務」網頁下載,網址:http://dep.mohw.gov.tw/DOMA/cp-2712-7681-106.html
[5] 日文劇名:コード・ブルー -ドクターヘリ緊急救命,英文劇名:Code Blue

醫院「排名」是病人就醫的「明牌」嗎?

公布醫院排名的需求與熱潮

今年7月號的遠見雜誌以「誰扼殺了最佳醫院排行榜?」為封面主題,有多篇記者用心報導的文章[1],初步介紹英國、美國、法國、加拿大和中國在醫院評比的努力與做法。可是當遠見雜誌團隊想參考這些國家的方法,在國內進行醫院的專業評比排名時,卻遇到極大的困難和挫折,只好改在進行全台「縣市長施政滿意度調查」電訪調查時,同步詢問受訪民眾認為所在地最好的區域醫院是哪家?並從中抽出一千多人,詢問他們心目中全台最好的醫學中心是哪一家?

雖然遠見雜誌團隊將這份全國民眾好感度的醫學中心排行,與各地民眾好感度的區域醫院排行前幾名公布在該期雜誌上,但是這離他們心中的期待還是有一大段距離,失望之情溢於言表。因為遠見雜誌原本的計畫是想執行醫院臨床條件與實力的評比,不只是民眾對醫院好感度排行而已。遠見雜誌企畫編輯團隊做這件事的原意其實很簡單,就是希望製作出「讓好醫院出頭,讓好醫師受到肯定,具公信力、讓民眾可以當作就醫參考的最佳醫院行榜」。不過,他們很無奈地說,這份最佳醫院排行榜「目前仍缺席中」!

將近10年前,商業週刊曾進行類似的努力,希望從國內90家的區域醫院和醫學中心,針對11個專科評選出「百大良醫」,提供病人或家屬在就醫時選擇好醫師的指引。

更早在2005年,健保署便已經著手建置「全民健康保險醫療品質資訊公開網」網站[2],並陸續增加內容。目前網站中「院所別之醫療品質資訊[3]」大類,則是從醫療院所的健保申報資料中,去分析整理多項醫院的臨床作業指標、醫療資源使用指標,以及多種疾病(如急性心肌梗塞、糖尿病)或治療(如人工膝關節手術)的醫療照護品質指標,透過網站公開供民眾查詢比較。

最近國內還有一個「目醫生」網站[4],標榜運用大數據技術,收集網路雲端上有關醫院、診所和醫師評價的資訊,加上病人或民眾根據實際的就醫經驗,針對其接觸的醫院或醫師,在該網站上主動填寫評價的資料,加以統整分析,做出比較評分結果供民眾查詢。

不僅國內有上述的需求,國外對就醫選擇參考指南的呼聲也很強。據我所知,美國在這方面發展得最早也最快,目前至少有六個由政府、知名媒體、或民間有公信力的機構所建置或經營的平台,定期公開醫院評比排行的結果。其中U.S. News and World Report這本雜誌從1990年就開始發布全美最佳醫院排名[5],至今已經公布26次的醫院排行榜。此外,商業醫療網站WebMD.com有一篇文章[6]簡要介紹了其他五個可以查詢美國醫院排行相關資料的網站,包括美國聯邦政府Medicare老人醫療保險服務中心所公開的「醫院比較」(Medicare.gov: Hospital Compare)網站[7],此網站在2016年開始用五顆星對醫院進行評等。

國內外媒體、民間機構和政府組織希望及努力運用有意義的資料,將醫療機構和醫師的優劣評比以簡易的方式讓民眾了解,作為就醫選擇的依據,立意非常良好,絕對是功德一件。過去病人要去哪家醫院就醫,或給哪位醫師診療,大多憑運氣、緣分或靠口耳相傳的消息。如果我們能夠做出一份能夠客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜,對病人會有極高的參考價值,可以大大減少民眾和病人在選擇醫院和醫師時的徬徨、無助與挫折。這就像是當我們在買彩券時,一般只能隨機猜測號碼,看幸運之神是否眷顧?如果這時有人有辦法正確預測中獎號碼,將明牌透露給我們,就不須冒猜錯的風險,直接中「最佳醫治」大獎!

不過,目前在現實的情況裡,醫院或醫師排行榜對病人就醫選擇發揮的功效,其實也和明牌對於買彩券一樣,是理想成分遠大於實際作用。主要的原因在於要做出一份「能夠客觀、準確呈現醫院的醫療素質、能力條件與結果品質的排行榜」是非常困難、甚至不可能的事。其中牽涉到三個最主要的環節包括資料的侷限、分析整理所用的方法,以及排名結果要如何使用。

小心資料的侷限

首先,我們要根據甚麼資料去製作醫院或醫師排名,就是一個大問題。目前看到的資料來源有好幾種,有的採用由民眾到專屬網站填寫推薦對象與意見(如「目醫生」網站與商業周刊「百大良醫」現在的推薦方式),這種方式好處是可以廣泛、直接收集病人/民眾的第一手就醫經驗,但缺點是取樣可能有嚴重偏差,填寫的推薦意見難以客觀與正確地代表所有病人/民眾的經驗,比如大多年長者並不習慣上網填寫資料,因此收集到的多半是青壯年的意見,無法反應佔病人比例最高的年長病人的意見。

為了避免上述資料來源取樣的偏差,用科學的方法去調查或收集民眾與病人的意見,如同遠見雜誌這次民眾對醫院好感度的調查,便不失為一種改良的途徑。只不過這種方式有兩個限制,第一個是如果要做出有公信力、涵蓋所有醫院或醫師排行榜的調查,樣本數必須非常大;而且每一個受訪者所接觸的醫院或醫師都是少數的。第二個限制是民眾/病人的就醫經驗大多是醫病互動的感受,無法完整掌握所有醫院或醫師的素質、臨床能力條件和品質結果,因此調查的結果還是很難讓我們單獨拿來作為就醫選擇的依據。

如果病人/民眾的經驗不完整,那麼收集醫師同儕的專業推薦和意見應該更好,因為同行的醫師絕對比民眾更清楚哪幾位醫師或醫院的臨床能力與品質是值得信賴的。商業週刊在2008年首次進行「百大良醫」評選時,採用的方法就是「專家推薦專家」的調查方式,寄發推薦表給各醫院院長以及專科醫學會理監事,詢問他們:「若您親友罹患相關疾病,您會願意優先推薦親友求診的醫師是哪幾位?」此外,也針對區域醫院和醫學中心的11科主治醫師級以上醫師,隨機抽樣發送邀請函,邀請其上網填寫問卷。這個方法的確是可行,但還是有缺陷,主要是專家的推薦是憑藉推薦人的印象,以及在其熟識的人際圈子中去尋找被推薦人選,推薦的結果不見得是最佳醫師或醫院名單[8]

以上資料的共同點都是來自病人、民眾或專家的個人主觀意見和有限的經驗,要藉此呈現醫院、醫師真正的醫療能力與成果,實有不足;因此如果能夠根據客觀的臨床資料去進行分析比較,結果應該是最有公信力的。有鑒於此,國內健保署的「全民健康保險醫療品質資訊公開網」、美國Medicare的「醫院比較」與評等、以及U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」,主要都是從大量的申報資料與政府或醫院專業團體所收集的醫院資料,經過專家擷取其中能夠衡量醫院專業能力與醫療成果品質的資料,去做系統性的評比與排序。

但運用這類臨床作業資料要去比較醫院好壞所遇到最大的困難,是每家醫院的病人群條件不一樣,因此醫療結果較差的醫院,是因為其臨床能力品質較差,還是因為其病人群條件本身就比較差?我們很難明確知道。要做跨院的評比,理論上必須針對會影響病人群條件差異的重要因素進行校正,例如年紀、性別、疾病嚴重度、有無其他病症、社經地位、教育程度、家庭支持程度等,但實務上我們無法掌握所有因素的資料,因此要做到完全的病人群條件校正是不可能的。

即使我們可以將這些因素都考慮和校正,我們還是無法排除一個事實,就是每家醫院所處的環境、擁有的資源條件也都不一樣。一家在偏鄉的醫院,條件與能力當然不能跟在大都會的醫院相比,但是她願意盡全力為當地需要的病人服務,也許成果真的比不上都市的大醫院,但我們能夠說她比較差嗎?事實上我們不應該將他們拿來比較,因為價值不同。

沒有絕對客觀與完美的分析方法

除了資料本身的限制外,分析資料的方法也無法盡善盡美,導致醫院或醫師評比排行的美意大打折扣。在美國執行最久、有一定公信力的U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」歷經26屆的不斷改良,方法相當複雜,最近一次的評比方法說明文件[9]多達130頁,並委由著名研究機構的專家團隊執行,可說已經相當用心和嚴謹。

多年來「最佳醫院排行」都是分別就幾個主要的醫療專科領域,一一去為醫院做評比和排名,最近的這一次實際上是16個醫療專科領域的醫院排名。分析團隊所使用的資料包括專科醫師的推薦、美國醫院協會的醫院年度調查、Medicare的醫院申報資料和一些醫療品質機構所收集的資料。他們評比醫院的項目有16-20項,涵蓋醫院的基本結構面的指標(如醫療服務量、護理人員數、高階醫療儀器等)、作業/服務過程面的指標(專家醫師對醫院專科的推崇、以及病人安全的相關指標等),和醫療結果面的指標(主要是醫院校正後的死亡率)。他們將每一個項目依實際數值分段評分,再將所有的項目分數加總得到每家醫院在某醫療專科領域的總分,做出排名。

儘管如此慎重,這些評比的方法仍然隱藏許多分析者的假設與主觀判斷。比如要挑選哪些指標來進行比較、給分的區間要如何設定、每個項目所分配的權重,都沒有公認的準則。此外,為了做出讓病人一目了然的排名,必須將各項分數加總,算出各家醫院的總分,然而不同醫院的優劣項目不一樣,加總之後便看不出其中真正的差異。還有,雖然這份醫院排名是分16個專科領域個別去排行,但是每種專科的醫院評比中,大多項目仍是全院性的指標,真正衡量專科表現的指標不多,因此所反映出來的,還是醫院整體的情形,左右結果的關鍵因素是醫院所擁有的資源多寡。所以有些評論[10]說能夠上榜的醫院,絕大多數都是固定那幾間大型、與著名醫學院有隸屬關係的醫學中心,一點都不讓人感到意外。

還有,不同的醫院評比平台,因為使用不同的方法,得到的結果也有很大的差異。有一份專業評論[11]就指出,U.S. News and World Report的「最佳醫院排行」前五名的醫院,只有一家獲得Medicare「醫院比較」的五顆星評等,其餘四家醫院甚至未被排入Medicare「醫院比較」的前100名內。

千萬別直接拿醫院排名來選擇就醫

資料的局限和分析方法的問題總是難免的,我們不須因為資料與分析方法的不完美而不去做努力,只要將資料來源與方法交代清楚,就是負責任的做法,應該受到肯定與鼓勵。然而我認為醫院排名最需要斟酌的問題,是病人能否直接將結果拿來做為就醫的依據?

我們總希望在選擇醫院和醫師上有清楚、簡單的答案,但如果不明瞭簡單答案背後的前提與風險,很有可能是誤導,而非引導。因此我不主張將醫院或醫師評比排名作為病人就醫選擇的「明牌」,因為這會產生的負面作用比預期效果更多。如果我們清楚上述所討論的問題,就知道每一種排名結果都有很多限制、前提和簡化,不應直接做為選擇醫院和醫師的答案。

就算客觀能力、條件與評價都很好的醫院和醫師,也不見得適合所有的病人。台語有一句諺語說「先生(醫生)緣,主人福」,就道出醫病之間那種微妙的人際緣分關係,不論所用的形容詞是「磁場或八字很合」、「順眼」、還是「感覺對了」,都在說明醫病關係是「特殊的人與人關係」,某位醫生對某一群病人來說是首選,但不一定就合適另一群病人。當然如果有由具有公信力的機構用心整理分析、做出的醫院或醫師評比,病人或民眾可以參考,但不宜照章全收。病人最好還要依照自己的價值觀和個性去詢問、慎選和經驗,找到自己的Dr. “Right”!

我覺得病人找醫生和一般人找男女朋友或配偶的道理是相類似的,某種公認完美的人選條件事實上無法適用所有的人作為交往或擇偶對象。即使我們知道有一群具備如此條件的對象存在,也不應該鼓勵所有的人盲目去追求。

另一個令人擔心的地方是,如果醫院排名給了病人選擇就醫的明牌,使得病人一窩蜂跑向特定醫院,那「名列前茅」的醫院一定被聞名而來的病人擠爆,沒有排入名次的醫院勢必關門,最終的結果將是醫療環境的一場災難,全民皆輸。

還有一個沒那麼明顯,但更值得關切的問題是,醫院或醫師排行榜會對醫院和醫師產生哪些不良的誘因?當醫院或醫師排名結果很客觀、準確,成為病人就醫選擇的有力資訊時,對醫院和醫師的業務量必定產生實質的影響,好的一面是督促和刺激表現不盡理想的醫院或醫師求進步,但不好的一面是誘導醫院或醫師會在其能力所及的範圍,從資料上下手,去調整資料使自己的評比往前排。

以健保的申報資料來說,如果醫院排名主要是分析申報資料得來,則醫院很可能刻意少申報某些影響排名的案件費用(比如感染案件),好讓關鍵指標變得好看一點。

而我們最不希望見到的情形,是醫院或醫師為了不讓重要的臨床指標變差,而不肯或減少收治病情比較複雜、難搞、預後比較不好或社經能力較差的病人。如果排名會對醫院或醫師的業務量產生直接衝擊,便會對他們形成強烈的誘因,去挑選病情單純、預後佳的病人,當有這種情況發生,病人未享醫院排名之利,便先蒙受其害。

一份用心整理出的醫院或醫師排名,真正的功能應該不是直接讓病人拿來挑醫院或醫師,而是提供給醫院或醫師與同儕比較與檢討,進行必要改善的依據。多年來衛生福利部為推展醫療院所重視病人安全,強調營造不責難的醫療文化,鼓勵院所的同仁不要掩蓋異常,而是將大大小小的異常事件忠實提報出來,客觀地去正視並進行分析、檢討與改善,才能真正提升病人與醫療照護的安全。同樣地,我們應該用此原則來看待院所品質指標的公布與醫院的排名,讓它成為院所內部促進改善品質的正面機制,而不是在外形成競爭的工具,誘導院所走捷徑而扭曲原本的美意。

因此,醫院「排名」不能、也不應該成為病人就醫的「明牌」,因為醫院或醫師排名的資料和方法都沒有我們想像的那麼理想,沒有一種方法能夠忠實、全盤地達成醫療院所的評比,事實上也沒有任何單一的指標、數值可以代表醫院所有的實力、品質與成果。如果這些排名結果被誤用為就醫選擇明牌,不僅對病人無益,還可能導致醫療的崩壞。不過,一份認真執行、交代清楚過程的醫院評比還是有價值和需要的,可以做為病人和民眾了解醫院或醫師的起點,以及促發醫療院所自我誠實省察、見賢思齊與檢討改進的契機。這樣的醫院或醫師排名,才能達到醫療院所與病人的雙贏。


本文2017年8月14日刊登於獨立評論@天下



[1]黃漢華,〈誰扼殺了最佳醫院排行榜?--各國都能做 台灣竟弄不出一份就醫參考指標〉,20177月號《遠見雜誌》(373)https://www.gvm.com.tw/Boardcontent_33231.html
[2] 「全民健康保險醫療品質資訊公開網」的網址連結為http://www.nhi.gov.tw/AmountInfoWeb/index.html
[3] 「院所別之醫療品質資訊」網址連結為http://www.nhi.gov.tw/AmountInfoWeb/section03.html
[4] 「目醫生」網站的網址連結為http://www.doctorknow.com.tw/Default.aspx
[5] U.S. News Hospitals Rankings and Ratings. http://health.usnews.com/best-hospitals
[6] WebMD.com, “How to Use Online Ratings for a Hospital”, http://www.webmd.com/health-insurance/how-use-online-ratings-hospital#1
[8] 有關商業周刊2008年「百大良醫」評選的方法論討論,請參考周恬弘,〈從研究方法看商業週刊「百大良醫」的評選〉,網址連結http://thchou.blogspot.tw/2008/06/blog-post_11.html
[9] Methodology--U.S. News & World Report 2016-17 Best Hospitals: Specialty Rankings. http://static.usnews.com/documents/health/best-hospitals/BH_Methodology_2016-17.pdf
[11] 5 reasons to take hospital ratings with a big grain of salt. https://www.statnews.com/2016/08/02/hospital-ratings-skepticism/