2018年5月4日 星期五

醫院賺錢好不好?


健保署在三月公布148家醫院105年度財務報表分析報告,這些醫院在該年度領取健保費逾新台幣4億元,根據「全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法」,健保署必須公開這些醫院的財務報表。

健保署除了將醫院的財務報表在網站上公開之外,也召開記者會,發布新聞稿[1],將各醫院的各項盈餘、門住診件數、申報點數等資料彙整成表格,並分別針對整體收支結餘、醫務收支結餘與非醫務收支結餘前20名的醫院製作排列榜。

和前三年的情形一樣,今年健保署公開醫院財報記者會之後,馬上引起媒體的注意,報導焦點與標題幾乎都集中在「最賺錢」、「最吸金」醫院。這些醫院在媒體追問之下,還得解釋為什麼財報上有這麼多盈餘?

醫院財報公開引發的另一個討論重點,是醫療改革基金會、醫療勞動團體、和健保署關切醫院結餘是否用來改善醫事人員的薪資?

上述這兩個議題的凸顯並不令人意外,我認為雖然健保署沒有明確講出公開醫院財報的目的,但從其公布方式與內容來看,健保署是要引導社會大眾的認知,指出在目前全民健保的管理制度之下,醫院經營仍是有盈餘的,而這些盈餘應該用來實質改善醫事人員的薪資待遇。

自從全民健保實施之後,近10年來健保署一直被詬病為導致國內醫療經營環境惡化和血汗醫院的主要原因。近年來有關五大專科醫師和護理人員的短缺問題,各界矛頭指向健保署和衛福部,從這個觀點看,健保署希望藉由醫院財報分析去扭轉外界的認知是可以理解的。

因此健保署在新聞稿中強調:「綜觀105年財報內容,與醫務有關之收支部分,醫院有盈餘的比率已自102年占提報家數70%(76/109),增加到105年占提報家數77%(114/148)…。而健保署長期以來呼籲醫院應將盈餘與醫事人員共享,從財報觀察,醫院人事費用占醫務成本的比率,105年平均為47.82%,較10245.86%略為成長。」

但是我們要進一步探究,這樣的醫院財報資訊揭露實質意義何在?醫院賺錢或虧損到底好不好?醫院經營結餘多寡與就醫民眾有何切身關係?醫院的結餘一定要用於提高醫事人員的薪資嗎?我們應該如何看待醫院財報的公布?

國內醫院的經營真的很好嗎?

在健保環境下,國內醫院經營真的很好嗎?要回答這個問題,最直接的指標是醫院的醫務收支利潤率[2],利用健保署所提供的彙整表資料,所計算出高估的105年度醫院醫務收支利潤為2.2%[3],實際利潤率很可能不到2%。如果是一個產業的整體獲利率低於2%,應該沒有人會認為這個產業很好經營或很有遠景。

而且在這次公開的148家醫院當中,有33家醫院的醫務收支是處於虧損狀態,其中不乏知名的中大型醫院,甚至是國立大學附設醫院。

事實上,醫院的醫務收入和結餘並非全數來自健保給付,有一到兩成的醫務收入是來自非健保給付的服務或材料項目(單、雙人病房差額、掛號費、自費醫材、醫材差額等)。由於這些醫院口中的「自費」服務收入,一般來說利潤率遠較健保給付項目的利潤率高,今天我們之所以還能夠有七成的醫院醫務收支有盈餘,這些自費收入的貢獻不小。不過健保政策基本上是不鼓勵醫院提供太多自費服務,或向病人收取太多的自費,因此如果扣掉這部分的收益,醫務收支虧損的醫院可能就會更多。

我們不能完全抹滅全民健保對醫院經營的正面貢獻,因為實施健保,醫院避免了許多貧困患者的補助和呆帳;病人就醫量與醫療服務量也因為健保而持續成長,使醫院保有穩定的服務量與健保給付的收入。

不過,全民健保由於財務吃緊,陸續祭出多項費用管控措施,包括對醫療機構和醫師醫療方式的干預和審查,逐年調降藥價,實施多種支付制度,特別是獨創的總額預算和支付點值浮動制度,事先協定全國各區醫院年度的支付總額,當各區醫院申報總點數愈高,該區醫院支付點值便愈低。此外,健保署已經實施的論病例計酬和DRG制度,則是依住院案件包裹定額給付,醫院若治療住院病人超過此定額,則必須自行吸收虧損,承擔診療病人的風險。

在健保署嚴密的管控之下,醫院的經營應該不至於大起大落,但是也不可能太好,頂多就是維持2%左右的醫務收支盈餘率。其實國內醫院經營的財務態勢多年來大致是如此,未來可能也不會有太大的改變,健保署是否公布醫院財報分析,實質意義並不大。

醫院賺錢好嗎?

每年健保署公布醫院財報分析時,都會排列凸顯收支結餘最多的20家醫院,然後被媒體冠上「最賺錢」、「賺很大」或「最吸金」的醫院,引起一些質疑。媒體和社會大眾似乎普遍認為在全民健保制度下,醫院不應該「賺錢」或有盈餘,好像醫院有盈餘就是違背醫療公益的色彩。

事實上國內的醫院不全然是非營利醫院,根據《醫療法》第3條至第6條,醫療機構有四種類型,分別是公立醫療機構、私立醫療機構、醫療財團法人附設醫療機構、及醫療社團法人附設醫療機構。因此,台灣的醫院都可歸屬這四種類型其中的一種。

以上四種類型的醫院,公立醫院和醫療財團法人附設醫院是屬於非營利醫院;私立醫院和醫療社團法人附設醫院是屬於營利醫院。而營利醫院與非營利醫院最主要的差別,不在於有沒有盈餘(賺錢),而在於盈餘能否透過分配進入特定人的口袋。

「營利醫院」的英文是For-profit hospital,從字面便可以了解營利醫院和其他的公司企業一樣,是「為利潤」而設立與經營,而且社員(股東)和聯合執業醫師可以合法分享利潤。

「非營利醫院」的英文是Nonprofit hospital或是Not-for-profit hospital,最直接的定義,就是「不是為營利」的醫院,但不是「沒有利潤」(No-profit)的醫院,任何的組織要持續經營下去,一定都要利潤(盈餘),不能長期虧損,即使是非營利組織也是如此,特別是醫院若要持續發展、進步、更新硬體和設備、吸引素質好的醫事人員、和提升醫療照護品質,都需要有足夠的盈餘與經費。重點在於,非營利醫院的盈餘,只能用於法定項目或其所設立的公益目的上面,不得進入其擁有者(政府官員)或董事會(醫療財團法人附設醫院)成員的個人口袋,此即非營利機構的「利潤不得分配」原則。

營利與非營利醫院都須要賺錢(有盈餘),只是對營利醫院來說,賺錢(盈餘)是目的,但對於非營利醫院來說,賺錢(盈餘)是手段。營利醫院只要正派經營,醫院或股東繳交稅金,賺錢是正當且受到法律保障,盈餘也可以依適當的方式分配給聯合執業的醫師(私立醫院)或社員(醫療設團法人附設醫院)。對非營利醫院來說,賺錢(盈餘)也沒有錯,只要醫院將盈餘用於符合其設立的公共目的、宗旨使命與醫療和公益業務上面。

目前國內盈餘最多的醫院通常會面臨較大的社會壓力、監督與質疑,其實醫院醫務收支結餘的多寡最主要的決定因素是醫院的規模,如果去分析醫院醫務收支結餘和醫院的床數規模,馬上就可以知道這兩者之間有顯著的正相關;也就是整體來說,醫院規模愈大,醫院醫務收支結餘便傾向愈多。難怪每年醫務收支結餘名列前茅的醫院總是固定幾家大型醫學中心或體系的醫院。即使健保署每年公布醫院財報分析,這種情況應該也不會有明顯的改變。

105年度健保署公布的148家醫院醫務收支結餘的中位數是2700萬,以一家中型醫院一般的經營支出來看的話,這樣的醫務收支結餘實在不算多,能提供醫院持續發展改善的動能並不大,若說國內醫院「很賺錢」,其實是言過其實。

醫院盈餘應該拿來改善醫事人員薪資嗎?

醫院財報分析公布引發的另一個討論焦點,是醫院有沒有將盈餘拿來改善醫事人員的薪資?兩年前健保署在公布醫院財報時指出:「雖然(103)醫院普遍有賺錢,卻未必用在改善醫護薪資上,因為不論以平均值或中位數而言,103年醫院人事費用占醫務成本比率要比102年來得更低。」今年健保署則首次肯定醫院表示:「健保署長期以來呼籲醫院應將盈餘與醫事人員共享,從財報觀察,醫院人事費用占醫務成本的比率,105年平均為47.82%,較10245.86%略為成長。」

事實上,單看人事費用占醫務成本比率這項指標的變化,就斷言醫院沒有將盈餘用於調整醫護薪資,可能值得商榷。首先,這個比率值的下降,不必然是醫院人事費用(分子)的減少,也很可能是整體醫務成本(分母)比人事費用增加得更快所致。

再來,人事費用會因為醫院非醫療核心業務外包的程度而異,如果醫院持續將環管、供膳、保全、工務等業務外包出去,其人事費就會轉變成業務費用,雖然整體醫務成本可能變化不大,但是人事費用會明顯減少,使得人事費用佔率跟著下降。在健保制度下醫院開源不易,只好想辦法節流,而業務外包便是醫院節流或降低財務風險的常用策略,很有可能因此使得醫院的人事費用佔率不增反減。

甚至,不同類型的醫院會計制度不同,財報製作方式差異很大,有些私立醫院的醫師薪資並未呈現在收支報表人事費,因此比較人事費用佔率無法給我們很具體有用的資訊。雖然健保署在今年的新聞稿特別提醒讀者:「因醫院大小及規模不同,財報絕對數相互比較時需謹慎運用。」不過健保署卻多年拿基礎不同的數值進行比較。

不過我們要問一個更根本的問題:醫院盈餘一定要拿來改善醫事人員的薪資嗎?健保署需要去關心或指導醫院是否將盈餘與員工分享嗎?

對營利醫院(以醫療社團法人附設醫院為例)來說,醫院若有盈餘,必須繳稅、彌補以往年度虧損、提撥營運基金和辦理研究發展人才培訓、健康教育、醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項的基金,剩餘利潤才分配給社員。

對非營利醫院來說,年度醫務收支若有結餘,必須提撥一定比例以上,辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育,以及辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。剩下的盈餘也不能隨便使用,必須用於合乎法定或其設立的公益事業目的上面。國內法規並沒有要求醫院一定要將醫務結餘用於改善醫事人員的薪資。

這並不是說醫院不必適度改善醫事人員的薪資,其實醫院經營者自行會時時注意和關心員工的薪資水準,而且要考慮各醫事職類人員的薪資市場行情適度調整。因為國內醫院的勞動市場基本上還是相當自由、透明且容易流動的。如果某家醫院的工作環境或薪資條件明顯比其他醫院差,一定會留不住醫事人員和員工,長期下來是無法生存的。

但站在醫院經營者的角度看,人事費用是最特殊的醫療支出,人事費不僅是醫院最主要的支出,更是固定成本,而且只會愈來愈高,薪資一旦調升,就不可能降下來;人員編制一旦增加,就很難刪減;不像其他的支出每年能夠視狀況調控。因此對醫院經營者來說,全面調漲薪資是非常重大的決策,除非對經營環境有十足的把握和樂觀,否則不太可能實質的給員工調薪。

如果健保署希望看到醫院對員工有幅度更大的調薪,那就應該要給醫院看到經營的遠景以及穩定的醫療財務環境,在目前健保給付政策更迭多變、藥價一再調降、總額協商不確定、健保點值偏低且不穩定的情況下,醫院經營者很難有足夠的信心全面進行實質的調薪。多半只能採取應急的方式,看哪裡的需求比較迫切就先補哪裡。

其實只要醫院有合理、公平的經營與服務環境,並且能看得到醫療服務的遠景,我相信健保署根本不需要去管醫院有沒有調薪;醫院只要有發展空間,就自然會去競爭吸引人才,因此會訂出可以留住和招募到人才的薪資水準。若是如此,健保署也不需要每年大費周章公布醫院的財報分析,並苦口婆心指導醫院將年度收支結餘用於醫事人員薪資的改善。我們相信,讓醫院有合理、健全的服務與發展環境,才是真正的全民健康之福。


本文於2018年4月25日刊登於獨立評論@天下


[1]新聞稿〈健保公布105年度148家醫院財報與醫療服務申報情形〉可由此連結:https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=A7EACB4FF749207D&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=78ED742FEAC764CE
[2]醫務收支結餘比整體收支結餘更能反映醫院在健保環境下的經營結果,因為整體收支結餘是醫務和非醫務收支加總的結餘,因為非醫務收支與健保無關,且每一家醫院的非醫務收支情況差異甚大,難以直接比較。醫務收支利潤率計算公式:醫務收支利潤率=醫務收支結餘/醫務收入*100%
[3]因為健保署所彙整的資料表格中沒有各醫院的醫務收入,因此我們用醫務收支結餘/門住診合計醫療費用(點數)*100%。醫院的醫務收入=門住診合計醫療費用(點數)-醫療折讓(健保點值核扣)-費用優待+健保外醫務收入。通常醫院的醫務收入應該會較門住診合計醫療費用(點數)來得高。

醫病關係的「第三者」--醫務社工


每年3月的第3個星期二是「世界社會工作日」(今年為320),在現代社會中,社工扮演非常重要的角色,這群以「助人工作者」為定位的專業人員,一步一腳印在社會各角落陪伴關懷弱勢者,協助爭取權益及照顧福祉,實踐愛與正義的理想,他們的存在與投入是現代文明的指標。

醫務社工在醫療照護的獨特價值

在醫療照護的領域,有一群醫務社工,他們不像醫師或護理師那麼顯目,但已經成為臨床團隊不可或缺的重要成員,特別是在醫病關係上面,醫務社工扮演良善的關鍵第三者,透過他們的穿針引線,讓病人與家屬融入整個診療團隊之中,達到更佳的醫病互動與決策果效,甚至成為家屬之間關係重建的橋梁。

醫療日劇「空中急診英雄」第一季首集中的第一位傷患,是一位獨居於社會住宅、73歲的瀧川老太太,她從三樓陽台不慎墜落,碰撞到木棚子,棚上的釘子從鼻腔插入,以及多處外傷,傷勢嚴重,由醫療直升機緊急送至醫院急診。由於瀧川女士身旁沒有家屬,因此資深的急診醫師黑田便將聯絡家屬的工作交給第一天報到的急診室實習醫師緋山。緋山醫師一直希望能夠上直升機從事急救工作,或者進入手術室學習開刀,因此對於聯絡家屬的任務本來就意興闌珊,而且得知瀧川老太太的兒子互相推託,不肯出面的情形更是不解,也因此愈不想去接觸。後來聽到另一位醫師感嘆就算瀧川女士能夠順利醒來,也還是孤單一人,緋山醫師於心不忍,認為此時手術還有其他醫護人員會做,但是去把家屬找來醫院陪伴及照顧病人,是她非做不可的事情,要比自己留在手術室跟刀更為重要。於是她走出手術室,經過鍥而不捨地聯繫,終於找到一位曾經受到瀧川老太太照顧的姪女,這位姪女感謝緋山醫師的連絡告知,她才能夠在瀧川女士術後甦醒時陪伴在旁,及時報答她的恩情。聽到病人家屬的感謝與告白,緋山覺得做對了一件事,內心深受感動。

比起診療、手術、照護等臨床醫療工作,聯繫病人家屬似乎不是太重要的事,但是對病人來說,家屬是他們病痛中最需要的慰藉與力量的來源;而且如果病人沒有意識或無法溝通表達,就更需要有家屬幫病人做重大的醫療決定。只是在醫院真實的作業中,聯繫或尋找病人家屬的任務,很少會由醫師去執行,在還沒有社工或社工不普遍的時代,是護理人員在聯絡病家的;現在一般或較簡單的家屬聯繫,多半還是由護理人員負責,但是家庭關係比較特殊或複雜的病人或難找的家屬,則幾乎都是由社工出面聯繫。

最近台東馬偕紀念醫院[1]緊急為來台灣旅遊的加拿大籍資深電影演員尼克(Nick Mancuso)治療雙腳血管阻塞,透過心導管手術去除下肢血栓,搶救了雙腳避免壞死及截肢。本來病人因為考慮身在外地,無家屬在旁,想要馬上回加拿大治療,但醫療團隊評估後認為傷口狀況不佳,若是延誤治療可能會壞死需要截肢,經醫院社工透過加拿大辦事處與家屬充分溝通後,才讓尼克在台東接受治療,醫療結果遠超過他的預期,讓他非常感謝台東馬偕醫院的救治。如果沒有醫院社工的努力聯繫說明,使得尼克無法及時留在台灣治療,恐怕結果就是天壤之別了!這也再次見證醫務社工默默卻非凡的價值。

醫務社工使得醫病關係和醫療功能得以圓滿

健康經濟學在探討醫師的角色時,有一個觀點認為「醫師是病人的代理人」,主要是指在醫病關係中,存有「資訊不對稱」的問題,醫師比病人擁有更多醫療所需的資訊,因此病人將醫療全權委託給醫師,由醫師擔任其代理人,為病人謀求最大的健康利益,而完美的代理人應該完全以委託人的利益為最高考量。為了扮演理想的醫療代理人,醫師必須清楚該病人的價值觀(所看重的事物或偏好,以及其優先順序)、適合該病人的健康或醫療照護方式,以及病人的生活、工作、休閒的狀況與經濟條件。

可是事實上醫師並不能完全掌握病人相關的資訊,醫師比較知道的是病人的健康狀況以及如何做可以保持或重獲健康,對於其他的資訊(病人的家境、社會關係、價值觀等)就不見得能夠完全清楚。另一方面,有時候病人或家屬可能為了某些理由,故意對醫師隱瞞一些資訊,比如不願透露特定病情,或提供不實的服藥狀況(比如有研究發現部分慢性病人為了節省藥費,只吃藥矚一半份量的藥,但不敢告訴醫師)。由於這些因素,導致醫病代理人的失靈(agency failure),使得醫師無法為病人做出最合適的醫療決定或處置。

我認為醫務社工所發揮的功能,正好可以適度銜接醫病之間的資訊落差,拉近雙方的距離,協助醫病雙方共同解決問題。特別是社工透過會談技巧深入了解病方對於醫療的想法、期待,所遇到的困難、甚至難以啟齒的考量,然後社工可以轉述或藉由會議將必要的資訊完整提供給醫師或團隊知道,運用相關的資源幫助病人得到最合適的診療與照護。

40多年前門諾醫院薄柔纜醫師替一位年輕的媽媽診斷出乳癌,薄醫師建議病人手術治療,可是不管薄醫師如何勸說,她就是不肯接受手術,讓薄醫師很不解。後來薄醫師請薄太太去認識這位病人,並試著了解她不願意手術的原因。經薄師母的努力,得知原來病人是一位單親媽媽,獨自扶養一個年幼的女兒,如果她開刀住院,女兒便沒有人照顧。後來薄師母表示,如果病人同意,在她住院期間會將幼女接到家中照顧,因此病人才終於放心接受手術治療。

去年,同樣在花蓮,有一位家境清寒的居家病人患病臥床,需24小時照顧。年邁的母親為主要照顧者,同時還需照顧就讀國中的孫女(病人的女兒),用機車載送孫女上下學。病人母親本身膝關節已嚴重損壞不良於行,必須接受置換手術,可是卻遲遲不肯接受治療。門諾醫院居家護理師照會社區社工前往家中訪視,了解到阿嬤是因為放心不下癱瘓的兒子與孫女,而不想治療。社工取得醫院的同意,運用社會服務暨貧病照護基金協助安排照服員到宅照顧個案,提供腳踏車讓孫女代步上學,並轉請學校關心其孫女,貼心的安排最終讓阿嬤得以放下心,順利開刀復原,並於治療期間提供生活扶助費補貼所需開支。

在前面這兩個實例中,社工的協助適時掌握了病方關鍵的資訊,並運用資源使得病人獲得所需的治療,醫方才能夠不負所託,發揮稱職的病人代理人功能。薄師母雖然不是社工,但她在此實例中所做的,堪稱是專業醫務社工的楷模。

醫務社工的新挑戰

相較於40年前,現代的醫務社工有更多來自機構、政府與各界的資源能夠運用去協助病方,比如醫院內的公益基金、政府的福利補助以及慈善團體的力量等。不過,隨著社會變遷、病人需求與醫療議題的多元化,現代的醫務社工也有許多新的挑戰。

首先,由於醫療的科技化以及人口高齡化,醫院所要診療和救治的病人病情愈來愈嚴重和複雜,病方所要面對的決定也愈來愈難,比如癌症末期病人是否要接受緩和醫療或安寧照護?中風或腦傷導致失能病人出院後怎辦?病人病危時是否要急救?這些問題都非醫病單方面就能決定,必須透過病方與醫療團隊坦誠與深入的溝通討論,才能找出最適當的方法。有時病方家屬意見不一致,更增加進行臨床決策與後續處置執行的困難度,這時候都需要由社工去了解病方家庭成員的關係與動力,扮演橋樑,安排場合鼓勵病方家屬之間,以及醫病雙方的對話,以凝聚最佳的共識。

現代個人主義與小家庭社會導致家庭支持系統愈來愈薄弱,也反映在醫院病人的特性上面,在院內愈來愈常看到病人沒有家屬,或家屬遠在天邊,或者對病人不聞不問,家屬之間不相往來的情形。這些情況造成醫務社工在串聯家屬相當大的困難、無奈與挫折,甚至醫務社工必須因此某程度扮演病人家屬的角色,代替家屬協助安排病人的照護事宜。

社會中各角落持續發生家暴、性侵、自殺的事件,傷者大多會前往醫院就醫。由於政府對於受暴者保護以及自殺防治的重視,陸續制定相關的法規,讓驗傷採證、通報的制度愈趨完備,並要求醫院辦理相關作業。在院內通常社工是最清楚這些規範的專業人員,肩負起全程陪伴受害者完成流程,依法通報主管機構,以及受害者後續在院內接受治療的聯絡者,甚至追蹤受害人出院後處境的關懷者。

醫療糾紛可說是現代醫療的產物。目前國內許多醫院裡,都是由社工擔任醫療糾紛處理的窗口,協助醫病之間進行安撫、關懷、協調與溝通。資深醫務社工、前國泰醫院社工主任李雲裳女士是國內醫療糾紛處理的先驅和實務專家。許多社工後輩受其影響,也投身協助吃力不討好的醫療糾紛處理,但對於化解醫療爭議,促進醫病關係重建有莫大的貢獻。

為醫務社工的默默付出與貢獻致敬

相較於醫師、護理師、藥師等醫事專業,國內的醫務社工的發展是比較晚的,國內醫務社工專業協會成立於1983年,至今僅有35年。但是醫務社工在今天已經成為醫院和醫療團隊不可或缺的一員,在臨床的病人照護工作上扮演串連醫病的重要角色。對許多病人來說,社工是最了解他們困難、需求與想法的人;對醫師來說,社工是他們了解病人和與病家溝通的關鍵管道。許多醫務社工都具備溫暖熱誠的特質,讓醫病雙方能夠信任,但同時他們有著堅毅不畏困難的正義感,使得他們在第一線勇敢面對挑戰。儘管醫務社工在醫療團隊中並不特別突出,但是他們展現的價值,比起其他醫護專業絕對毫不遜色。謹在世界社工日前夕,向這群不凡的專業助人工作者表達衷心的敬意。


本文於2018年3月19日刊登於獨立評論@天下

強震、低溫的夜晚,卻使我們更團結與溫暖


親身經歷的強震之夜

26日晚上1150分,花蓮近海發生6級地震,引發花蓮市7級的震度。我住在離七星潭不遠的花蓮市美崙地區,地震當時住家大樓天搖地動,感覺房子在扭曲和劇烈彈跳,未固定的櫥櫃、書架和電器應聲傾墜,住家多面牆壁隨即龜裂,當下真的有覺得大樓可能會倒垮的驚慌。

還好沒過太久震度便減緩下來,雖然還是餘震不斷,我和家人趕快將家門打開,攜帶重要隨身物品疏散到戶外,行經大樓的樓梯時,發現牆壁都出現嚴重裂痕或剝落。到了地面樓層戶外,見到鄰居住戶都陸續出來,每個人也都是滿臉餘悸。這時我才發現自己仍穿著睡褲,雖然身上著外套,可是氣溫很低,仍不足以禦寒。因此決定冒險到地下停車場將車開出來,所幸順利將車開到地面空曠處,也稍可避寒。

這時約是凌晨零點,內心開始想到不知道我所服務的門諾醫院情況如何?而幾乎在同時就收到醫院啟動「大量傷患應變作業」的簡訊。於是在車上換上兒子所穿的運動褲,開車直奔門諾醫院。

到了醫院,發現醫務部主任賴賢勇醫師已經在急診室門口,告訴我統帥飯店倒塌的消息,研判災情應該相當嚴重,可能會有許多傷患湧入急診。當天晚上他要值急診且剛剛完成交班,因此隨即啟動大量傷患作業。

由於已經有自行就醫的傷患車輛陸續來到急診前方,賴主任擔心急診車道會被堵塞,導致後來的救護車無法進入,已經安排一位急診的男護理師在指揮交通,我到之後他便請我接手做交通指揮,讓護理師能到急診室照護病人,過5分鐘後就有一位同仁主動前來替我接下交通指揮的工作。

當我進入醫院大廳,看見吳鏘亮院長已抵達指揮中心坐鎮指揮,許多同仁迅速前來集結,雖然才剛經歷惶恐,且已是半夜,但是大家都是充滿精神、秩序井然地行動或等待任務的分派。

地震發生之後,許多住院病人與家屬已經自行疏散到院外,大多來不及穿上外套,好一點的情形僅能披上棉被保暖,無法長久忍受戶外的低溫,紛紛回到住院大樓大廳。經工程部同仁回報醫院建築物情況良好,吳院長決定以住院大樓大廳為指揮站以及大量傷患的臨時照護區,讓急診室有足夠空間進行傷患的救治。於是我們立即把在住院大樓大廳的病人與家屬引導到門診大樓大廳安置,分區請護理人員照料。由於醫院建築物和重要系統能夠正常運作,指揮中心也決定不疏散重症病人,讓他們留在原病房接受照護比較安全。整個疏散與安置的過程中,病人和家屬都積極配合,忍受身上的病痛以及克難場所的不便卻毫無怨言。

在緊急動員行動中,門諾醫院有200多位同仁回到醫院支援,展現了愛病人、愛醫院和敬業的熱情與使命感,其中有不少同仁家裡也是受到某種程度的損壞,或是自己家人有照顧的需要,但仍義無反顧,以別人的需要優先。骨科的羅醫師太太懷孕34周,還有一個襁褓中的小孩,震後他將妻小安置在車上後,便趕往急診支援,忙到連太太宮縮急call多次都沒有注意到。急診室金雪珍護理長家在太魯閣,母親有心臟病,受到地震驚嚇顫抖不停,但是在接到醫院的緊急召回簡訊後,她便請弟弟安撫照顧媽媽,疾駛25公里回到醫院投入救護;直到清晨4:10大量傷患作業解除,主任請她回家休息,但她還是放心不下,乾脆就睡在車上待命。

社會服務課李課長有一間住宅就在被震垮的大樓內,所幸承租戶安然逃出,但在如此重大的財產損失之際,她仍二話不說立刻回到醫院,全力投入病人、傷患與家屬的安撫協助。於花蓮開業的婦產科江醫師是門諾醫院的特約醫師,震後也自願迅速前來醫院協助救援。

院內供膳中心的廚師帶著先生和一對兒女,主動來到廚房,烹煮熱騰騰的肉絲青菜粥和素麵線,由營養師和同仁一一分送給病人、傷患、家屬與支援同仁補充體力。有些同仁的家人和住在宿舍的護專學生都加入支援的行列,集結成一股強大而溫暖的力量支持傷患,並彼此支持,度過惶恐的寒夜。

到凌晨兩點時,已經有53位傷患來到急診就醫。其中一位外籍人士因為脛骨骨折需要進行手術,其餘多是輕度外傷以及驚嚇需要安胎的病人。雖然這些病人傷勢或情況不致危及生命,但是內心所受到的創傷恐怕更為嚴重且潛隱。我們醫院一位醫師和太太就住在一棟傾塌大樓的11樓,災後不久被救出來,當天晚上送到急診室來,雖然只是有些外傷,但是所經歷生死交關的驚恐與難過是掩藏不住的,令我們相當不忍。

清晨約4點,傷患人數逐漸減少,由急診室的人力應該足以因應,門諾醫院指揮中心便解除大量傷患作業,回歸平時的急診模式,並陸續協助在大廳的住院病人與家屬回到病房。

震後情緒創傷的關懷與復健

直至211日的上午11點,這次的強震已造成17人罹難,285人受傷,將近千位的災民[1]。所幸地震程度沒有加劇,強震時間並未維持太久,使得災情沒有持續擴大;以及大花蓮地區四家主要綜合醫院都正常運作,迅速動員並發揮緊急醫療救護的功能,讓傷患都能得到及時妥善的救治。

不過災後的復原和受災民眾心理創傷的療癒撫平仍是相當大的挑戰,其中醫療院所和醫療專業人員在心理創傷的復健方面將繼續扮演重要的角色,也已經啟動相關的諮商輔導服務。

門諾醫院精神醫學系主任王迺燕醫師表示,通常在災難後一、兩周,就會出現創傷後壓力症候群的高峰;門諾醫院精神科已在官網[2]放上「地震事件自我評估單」,民眾或家長可加以運用來評估自己或小孩的情緒症狀,透過勾選檢視,分數若達24分以上,可找心理師或身心科醫師再做評估與輔導。

門諾醫院也將連續於七個周六的下午,為地震所引起有過度焦慮、擔心、會影響睡眠的孩子或家長,舉辦免費的紓壓活動與陪伴團體。有需要的民眾可善用這些由醫療院所提供的心理復健資源。

心存盼望、相互扶持、行動不止

人生無常,災難或許無法完全避免,但是最可貴的是在這些重大時刻,沒有一個人是孤單的。上帝總是為我們的需要安排了天使,每一個人也都有某種能力成為別人的天使,為別人伸出援手。在這次的震災中,我們再次看到警消、救難隊、軍方、醫療院所和志工團體全力且感人的搭救行動。

許多長住花蓮的民眾早已習慣地震,但是讓人如此恐懼、災情這麼嚴重的強震是許多花蓮人第一次經歷的。就如同門諾醫院急診室護理長金雪珍[3]所分享的,她在花蓮出生長大,過去從來都沒有過經歷過這麼大的地震。雖然如此,她仍很正面地表示很慶幸在這個時候能夠用自己的專業去幫助別人。她說,「我會想當護理人員,就是想要幫助這些需要幫助的人,這是我的天職!相信會選擇這樣的行業和職涯都是護理人員自己發自內心,而且照顧病人也會有成就感,可以用自己的力量,讓病人恢復健康,看見他們的笑容,自己的心靈也很快樂,也很滿足。」

讓我們為震災罹難者哀悼、傷者祈禱,給予失去親人者安慰、受損者扶持,並為彼此感恩。我們儘管會害怕、擔心和難過,但相信最壞的情況已經過去,持守著對未來的盼望,透過每時每刻的努力與行動,繼續實踐人生的使命。


本文於2018年2月12日刊登於獨立評論@天下

[1] 【花蓮震災115hr】花蓮觀光業「震」垮 遊客少訂火車票變容易。蘋果日報2018/02/11。網頁連結https://tw.appledaily.com/column/article/618/rnews/20180211/1296382/
[2] 地震事件自我評估表,http://www.mch.org.tw/News/6259/Default.aspx
[3] 【救難英雄】「媽,對不起!醫院要忙了!」護理長車速破百趕救人,蘋果日報2018/02/08。網頁連結:https://tw.appledaily.com/new/realtime/20180208/1294738/

超高齡社會的居家醫療照護,主力不是醫師,而是全方位的護理師


國家發展委員會主委陳美伶在2017年底指出,台灣的老年人口比例將於今年(2018)超過14%,正式邁入高齡社會,並緊跟著在8年後(2026)超過20%,成為超高齡社會[1]如果國人整體的健康狀況和失能率沒有明顯的改善,除了可以預見醫療與長照的需求與負擔會大幅增加之外,醫療與照顧需求的型態也將有很大的不同,與此相關的照護提供模式與人力制度會是非常重要的課題。

「居家醫療照護」是高齡社會不可或缺的一環

首先可以看到的是,居家醫療的需求會明顯增加。台灣都會區地狹人稠,相當多民眾居住於無電梯的公寓。如果家中有重度失能者生病,要前往醫院就醫會遇到很大的困難。一方面將病人從樓上移動到地面就要大費周章,之後是否有合適的交通工具把病人送往醫院又是另一個難題。

而且國內平均每戶人口持續下降,表示家中照顧或支持人力將愈單薄。根據行政院主計處最近一次人口及住宅普查[2],台灣平均每戶人口大約是3人,核心家戶占總家戶的54.5%,單人家戶占22.0%,三代同堂或父母與已婚子女同住的主幹家戶只占16.4%。國內年長者與子女同住的比例僅有一半,在東部地區則只有四成;需要長期照顧的年長者也只有一半與子女同住。當家中人手不足,便很困難將臥床的病人送到醫院,而必須仰賴居家或在宅醫療。

此外,超高齡社會將出現愈多在宅臨終或居家安寧照顧的需要。以日本為例,目前日本老年人口比例約為28%,日本NHK電視台特別採訪小組[3]就指出在超高齡時代:「許多人在生命的最後階段,無法進入醫院或安養機構,只能選擇在社區或家中,支援在家療養的醫療,也就是在宅醫療,這樣的需求逐漸受到重視。」

此時日本各界對於逐漸步入「多死社會」有高度的擔憂。國內在宅醫療先驅余尚儒醫師[4]解釋,「多死社會」主要是指當一個社會75歲以上的後期高齡者快速增加時,「死亡人數不斷爬升的社會現象,延伸出包含:臨終場所、火葬場需要排隊以及死亡之前各種醫療及長照大量耗用,以及醫療場所可能不堪負荷的問題。」

日本的高齡處境與經驗對台灣很有啟發性。我國將在20年內(2035年左右)達到老年人口比例28%的境地,與日本目前的高齡程度相仿,同樣面臨在家療養與臨終的龐大需求。

余尚儒醫師[5]進一步指出:「早在2012年,日本政府已經預見未來,把『在宅醫療的定義擴大成支援在家生活到最後的健康照護。換言之,在宅醫療並非安排醫護人員『到家看門診』而已,而是儘可能保持在家生活為目標,以『在家住院』的制度設計,使得24小時能夠應付個案狀況成為必要條件。」

居家醫療不只是回應高齡社會的醫療與照顧需求而已,居家醫療對長者和末期病人事實上是更人性化、「以病人為中心」理想醫療模式,可以避免這些衰弱病人就醫舟車勞頓之苦,降低到醫院接受不必要的侵犯性醫療所帶來的折磨和醫療資源的浪費。台灣人傳統上也有在宅臨終的期待,支持在宅臨終與在宅療護是和我們的文化更為貼切的作法。

幸好,我國政府近年也看到這股在宅醫療與照護的需求,中央健康保險署在2015年實施「居家醫療試辦計畫」,然後在2016年開辦「居家醫療照護整合計畫[6]」,將原有的一般居家照護、使用呼吸器患者居家照護和末期病人居家安寧療護整併進來,並結合衛生所、長照管理中心、診所家醫群、醫院的資源,提供居家醫療、重度居家醫療和居家安寧療護三大類的居家療護服務。

目前台灣各地已有不少醫師或醫療團隊投入居家醫療,台灣在宅醫療學會理事長余尚儒醫師原來在嘉義執行居家醫療服務,後來轉往台東,以東海岸的都蘭為據點發展到宅服務;前健保署長黃三桂醫師自公職退休後便投入南迴地區的居家醫療工作;花蓮縣瑞穗鄉衛生所已提供將近百位的病人居家療護;台北市立聯合醫院和門諾醫院近年也分別在台北市和花蓮縣積極推展居家醫療和居家安寧療護等等。

「醫療專業分工模式」的居家醫療照護無法永續

不過,居家醫療照護有一個先天條件上的困難,就是比在醫院或診所就醫模式耗費更多的醫護人力。在一般的情形下,一位醫師半天的時間可以看30位左右的門診病人或15位住院病人,但在居家醫療中,卻大約只能看到4個病人。

居家醫療照護的對象包括有明確醫療需求,因失能或疾病特性致外出就醫不便者,以及呼吸器依賴患者和符合安寧療護的末期病人。在現行的醫療分工制度下,這些病人不僅需要醫師診療,還可能需要出動護理人員、呼吸治療師、社工人員、心理師、復健治療師或藥劑師到宅提供相關的專業服務;另外還需要個案管理師掌握病人狀況,居中協調串聯不同專業的人員,一起給予病人必要的療護。

如果國家的醫療照護人力與經費充足無虞,這樣的醫療照護提供模式當然很好,問題在於,在面對即將來臨的超高齡社會,我國的醫療照護人力與經費必定是很拮据的。因為就在社會急需人力之際,大批戰後嬰兒潮人口開始步入退休,伴隨著生育率持續下降,青壯年人口補充不及,我國的工作年齡人口數與比例正快速下降,各行各業勢必進行搶人大作戰,醫療照護產業在人力市場的競爭彈性相對較弱,將導致醫療與照顧的主要服務人力嚴重不足。

因此國立台北護理健康大學高齡健康管理學系林秋芬主任曾說:「增加人力的(長照)方案一定無法成功,必須要整合。」我認為這個原則也適用於現在和未來研擬醫療照護的服務方案。我們必須善用極有限的人力、資源和經費,以更有效率的模式去提供必要的服務。

可惜目前醫界和政府仍以「醫療分科化模式」在思考居家醫療照護方案,由於醫療專業分工非常細,而且每一種醫事專業人員的業務範圍都在法令嚴格規範下,因此若要提供整合式醫療服務,就要動用許多不同專科的醫師和各種專業醫事人員。這種模式在醫院內高密度的療護環境中是合適的,但是套用到低密度的居家療護場域時耗用的人力和費用太高,在資源有限的情況下,實在不太可行,更無法永續。

以「資深執業護理師通才模式」提供居家療護

我認為在居家醫療的提供,可以考慮「資深執業護理師」(Advanced Practice NursesAPNs)通才模式,由受過初級醫療、藥事、社工訓練的專科護理師,扮演居家病人的個管師和主要療護者,到宅為居家病人執行比較全方位的初級醫療照護服務,其服務重點在於廣度而非深度,期待能夠滿足七成以上居家病人的療護需要;若病人確實需要其他專科醫師或醫事人員的協助,再經評估安排銜接。

以美國為例,美國第二次世界大戰後所出生的嬰兒潮人口已逐步進入退休階段,人口的快速老化帶動醫療需要的增加,因此逐漸出現醫師不足的問題。由於美國的醫療支出很高,由醫師提供的服務成本尤其高,因此美國的醫師人力政策也是採取控管措施,從多年前就開始大量培訓「非醫師臨床專業人員」(non-physician clinicians)來協助醫師照護病情比較單純或穩定的病人,執行不需要太複雜技術的措施,以分擔醫師的工作量,並希望藉此控制醫療支出。其中最主要的替代人力便是APNs[7]

十多年前美國「U.S. News & World Report雜誌」曾以"Who Needs Doctors?"為題,報導[8]並預測醫療照護分工模式的新趨勢。由於美國各類健保的給付逐漸緊縮,管理式照護保險制度的更迭造成醫師與病人的關係越來越淡薄與緊張,加上醫師人力不足,這些現象所導致的醫病之間的空隙已逐漸由資深執業護理師或其他新療護人員所填補,這篇報導預測這些新療護人員(大多具備護理背景)未來將扮演更積極、重要的醫療角色,由於護理人員普遍比醫師更具有耐心、親和力與良好的人際關係,病人可能因此更感到滿意。

這套模式執行多年之後成果如何呢?兩年前有一篇發表在國際醫療品質協會(ISQua)期刊上的論文[9],經收集多篇隨機控制實驗的相關研究結果,進行統合分析之後,發現在提供初級醫療照護上面,美國的APNs比醫師達到較好的療護結果,在病人生理量測、病人滿意度和成本方面,都不遜於醫師,甚至更為理想。

比利時在社區衰老長者的照顧[10]上面,同樣是採取是讓居家護理師兼具初級醫療與照護的功能,除了執行注射、傷口護理、造口護理等一般護理業務之外,居家護理師也能代替醫師追蹤病情。居家護理師甚至幫較脆弱的慢性或高齡病患洗澡、測量體徵;並且扮演這些居家療護長者的個管師與相關資源協調橋樑,評估個案生活自理程度和病情,串聯醫院、家庭醫師、家屬、社工等各類照護者,以及必要的家務照服員、送餐等服務或相關機構。近年,比利時政府開辦並支付居家臨終緩和醫療服務,也是由緩和醫療專科護理師到宅給予病人照護指導及給藥。

相較於傳統上臨床專業分工的模式,這種通才療護人員的居家醫療照護提供模式除了服務效率較高、耗用人力較少、成本較低之外,對受照護個案最明顯的好處是單一窗口式的服務,每位居家病人都有一位固定的資深執業護理師,任何問題都可以透過居家護理師尋求協助,而且容易建立信賴穩固的醫病關係。

但是若要執行此模式,我們需要積極培訓在居家執行初級療護的APNs,而且相關醫事法規需要適度鬆綁,讓APNs能夠到宅執行一般的醫療、藥事、呼吸治療、社工業務等。此外,建置完善的居家療護資訊系統也是不可或缺,透過資訊系統串聯相關的醫療專業人員,形成完善的醫療團隊,在給予居家APNs在第一線從事療護服務最直接的支持與後盾。

隨著人口高齡化,甚至進入超高齡社會,居家醫療照護的需求與挑戰將更為巨大,但是我們可以運用的經費和人力卻將更為有限,任何相關醫療照護遞送模式都面臨嚴苛考驗。我們必須勇於突破現狀,規劃並採取更有效率與更理想的服務模式,才有可能持續滿足高齡社會的居家療護迫切需求。從各方面來看,「資深執業護理師通才模式」都比「醫療專業分工模式」來得理想,能提供「以病人為中心」、品質與病人滿意度較高、成本較低、醫病關係較緊密的居家醫療照護。要達成這樣的變革,有賴政府修訂相關法規,醫界規劃服務配套制度並培訓人才,以及民眾觀念的開放與調整。台灣已屆高齡社會,雖然距離超高齡社會上尚有幾年可以因應準備,但是我們的時間非常緊迫,不容我們錯失進行必要革新的良機。


本文於2018年1月16日刊登於獨立評論@天下

[1] 〈國發會示警 明年進入高齡社會〉,經濟日報網路版,網址連結:https://money.udn.com/money/story/5648/2888949
[2] 行政院主計處,99年人口及住宅普查初步統計結果提要分析。http://www.dgbas.gov.tw/ct.asp?xItem=30077&ctNode=3272
[3] NHK特別採訪小組著,江宓蓁譯,《老衰死:好好告別,迎接自然老去、沒有痛苦的高質量死亡時代》(老衰死:大切な身内の穏やかな最期のために),三采文化出版。
[4] 余尚儒,〈「多死社會」的警鐘!台灣準備好了嗎?〉,報導者。網址連結:https://www.twreporter.org/a/opinion-high-death-rate-society
[5] 同上。
[6] 中央健康保險署,〈105年居家醫療照護整合計畫〉,網址連結:https://www.nhi.gov.tw/Resource/Registration/5252_2%E8%AA%AA%E6%98%8E%E6%9C%83%E7%B0%A1%E5%A0%B1.pdf
[7] 美國的APNs包括臨床專科護理師(Clinical Nurse Specialists)、助產師(Certified Nurse Midwives)、麻醉護理師(Nurse Anesthetists)、護理執業師(Nurse Practitioners)等四類具有護理師背景的人員。
[8] 專題報導介紹可參閱U.S. News & World Report: "Who Needs Doctors?"網址連結:http://www.truthaboutnursing.org/news/2005/jan/31_us_news.html
[9] M. Swan et al., Quality of primary care by advanced practice nurses: a systematic review. International Journal for Quality in Health Care, 2015, 27(5), 396–404. 網址連結:http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/nursingoap/files/Quality%20of%20Primary%20Care%20Advanced%20Practice%20Nurses.pdf
[10] 林禹瑄,〈「當你老了,想怎麼活?」——比利時如何撐起居家長照體系?〉報導者。網址連結:https://www.twreporter.org/a/belgium-long-term-care-home-care-nurse