2018年12月26日 星期三

羅慧夫醫師—台灣現代醫院行政管理的推手與典範


馬偕醫院和長庚醫院的前院長羅慧夫醫師(Dr. Samuel Noordhoff)123日在美國辭世,走完他造福人群、令人懷念的一生。羅慧夫醫師1959-1999年在台灣服務整整40年,這段期間是國內醫療現代化與大翻轉的關鍵時代,他為此付出全部的心力,並達成無可取代的貢獻,為台灣醫療史留下寶貴的見證。

在《愛,補人間殘缺:羅慧夫台灣行醫四十年》這本傳記[1]中,有許多關於他行醫、經營醫院、培養人才、為人處事的感人事蹟,平實且生動地讓我們了解到,一位出身美國鄉村農家的醫師,如何遠渡重洋舉家來到偏遠的台灣,用他粗厚的雙手,細膩的心思、無比的愛心,讓一家經營不善的醫院重新振作,開創一座新的醫療重鎮,以及打造世界聞名的顱顏殘缺重建中心。

羅慧夫身為臨床醫師,當然投注最多心力在醫療專業工作上,他對醫療的貢獻與成就,已經有許多報導和紀錄影片深入介紹,不需這裡再加贅述。我想從一個比較少人注意的面向,在羅慧夫醫師扮演醫院行政管理者的角色上,反映醫務行政管理在現代醫療中的價值與真諦。

不情願當院長的醫師

羅慧夫醫師1959年來到台灣,1960年就被任命為馬偕醫院院長,當時他是一個不到33歲、才剛完成住院醫師訓練的年輕醫師。雖然馬偕醫院是北部歷史最久的西醫院,但那時也只有120床,醫師不到20位,僅是一間中小型普通醫院,但是羅醫師這麼年輕當上院長,還是不免引起許多矚目,不過事實上當時他的內心對擔任院長是非常訝異和不情願的,因此他曾說:「如果知道來馬偕是要當院長,當初我就不來了。」

羅慧夫醫師這段話絕不是謙虛之詞,和絕大多數的醫師一樣,他在醫學院並沒有醫務或企業管理的課程可以修,而且實習和住院醫師訓練期間,有太多的臨床醫療技術與知識要學,以及沒日沒夜的工作與值班,稍微偷閒睡覺休息都已經成為奢侈品,更不用說醫院行政管理,那根本是連想都不曾想過的事。對他來說,醫院管理是完全陌生的課題,由此不難想見他那時內心的不安。

羅慧夫醫師不想當院長的另一個原因,可能是台灣與美國醫院制度的基本差異所致。美國絕大多數的醫院不是由醫師擔任院長,而是由醫務管理背景的專業人士擔任院長,也許因此羅醫師壓根沒想到會由他來當院長。

不過我認為最重要的原因是羅慧夫醫師知道自己的長處不在處理行政事務。他說自己很有自知之明,知道對某些事情行,對某些事不行例如當院長;管開刀、看病人之外的事,對他可真是折磨。因為知道自己不擅於行政管理,因此羅慧夫醫師很清楚一定要請有行政規劃專長的人才來協助他,於是他自掏腰包,從應徵者中,選了剛從台大商學系畢業的張錦文先生到馬偕醫院擔任院長秘書。

當時台灣尚無醫院專業行政管理的觀念,沒有醫務管理相關的科系,更沒有人學過專門的醫務管理。醫院經營者認為行政工作只要把錢算清楚就可以了,也不想多花錢聘任行政管理專業人員。

重視醫務行政管理和專業分工

但是羅慧夫醫師深知醫院管理是有別於臨床醫療照護的一門專業,必須借重專門的人才,才能讓醫院運作上軌道。張錦文更在羅慧夫的推薦下,到密西根大學進修醫務管理,成為台灣第一位在國外取得醫務管理碩士的人,回國後擔任國內首位醫院行政副院長,後來他設立台灣第一間醫務管理研究所,發起並創立台灣醫院協會與台灣醫務管理學會,開創並奠定台灣醫務行政專業的基礎,受醫界推崇為台灣醫務管理之父,而推動這些發展的源頭,其實是來自羅慧夫醫師對醫務管理的重視,以及對專業分工的認知與落實。

現代醫院最明顯的特色之一是專業分工,一家數百床的中型醫院,匯集千位以上的員工,涵蓋好幾十種的專業背景,若沒有良好的專業分工和各司其職,是無法運作的。而要做好專業分工,必須由各種專業的人去領導各專業部門,因此國內醫院通常在院長之下,至少設有醫療和行政兩大部門,由醫療和行政專業的副院長帶領,再分別往下細分臨床科別和行政單位。

狹義的醫院行政管理是指院內行政部門的作業與管理,廣義的醫院行政管理則是指臨床診療照護以外的所有事務,包含全院的組織架構、人力資源制度、硬體設施、空間環境、品質管理、服務作業流程、病歷資訊、健保申報、資材維運和財務管理等。張錦文教授曾將醫務管理的目標簡要歸納為「人能盡其才、地能盡其利、物能盡其用、貨能暢其流」。這些任務雖然都不是直接照顧病人的工作,卻都與臨床診療照護作業息息相關,更是提供病人好品質的醫療服務不可或缺的基礎機制。

醫院行政管理的主要功能,是成為臨床診療照護的堅實後勤支援,並規劃完善的運作制度與環境,讓一線臨床同仁能盡情為病人提供妥善的醫療與照護。長庚醫院管理中心前主任莊逸洲曾表示,良好的醫院行政管理,是替醫師把臨床診療以外的事務都處理好,讓醫師心無旁鶩,全力投入在病人的診療照護上面。

羅慧夫醫師與張錦文先生的合作,讓我們看到醫療與行政管理之間「魚幫水、水幫魚」的緊密關係,羅慧夫明瞭自己的專長在醫療,應該專注醫療工作,但是他清楚醫院行政管理的重要,因此他提拔張錦文,將行政管理任務全權交給他,並將他視為自己的「貴人」和「手足」,尊重他的專業,也幸好這位貴人相助,羅醫師能夠盡心開創醫療服務,否則他可能早就做不下去了。

行政管理貴在建立往目標前進的運作制度

醫院行政管理有一個非常重要的基礎任務,是建立通往目標的制度,這就像是鋪設穩固的鐵軌一樣,讓每一輛火車都能夠確實朝目的地行駛。同樣地,若醫院有方向正確、符合人性的健全制度,便能有效整合各類專業的人員與資源,朝醫院共同的目標努力。

羅慧夫醫師和張錦文先生在經營馬偕醫院的初期,發現當時台灣的醫院普遍存在外科醫師向病人收紅包的陋習,而內科醫師則下班後在家裡自行開業看病人,在醫院不認真看病,暗示病人晚上再到自己的診所,可以得到較好的診療和藥物,藉此賺外快。他們認為這些問題是因為醫院給醫師的薪資是固定薪而且太過微薄,使得醫師無法安心在院內工作,以致必須動其它的腦筋增加收入。

於是他們設計實施「醫師費」(physician fee)的制度,在基本固定薪之外,醫院還依照每一位醫師對病人所做的診療照顧工作量,並考量醫師所照顧病人的病情嚴重程度與所做診療的難易程度,計算額外費用付給醫師。因此,將病人照顧得愈好,工作付出愈多的醫師,便可以獲得較多的報酬,醫院也可以因此建立更強的醫師向心力與病人滿意度,經營得更為健全,達成病人、醫師、醫院的共同目標。這套制度後來受到國內醫院廣為引用,儘管經過些許改良,但基本架構仍然不離他們所設計的原則。

醫療管理與領導的典範

雖然羅慧夫醫師自謙行政管理不是他的長處,然而我認為他不只是一位優秀的醫院管理者,更是卓越的醫務領導與開創者。即使他將大多行政事務執行交給醫務行政專業同仁,他並未推卸身為一個醫院經營者與醫務領導者的角色。在醫院經營方面,他發現根本的問題,抓住方向,以身作則堅持改革;在醫院的發展方面,他預見醫院的瓶頸以及社會醫療的需求趨勢,提出長遠的願景擘畫與實施藍圖。在醫療領導方面,他看到病人的需要,不斷精進醫療技術,培育並整合各領域專精的醫師與團隊,為病家提供全人的關懷醫治。

我覺得羅慧夫醫師更特別的一點,是他始終持守與實踐「以人為本」的醫療價值與管理理念,他深信醫院裡最重要的是病人,病人是醫院和所有醫療人員存在的理由,他期望醫護同仁用心聆聽病人的痛楚,撥時間與病人說話,將愛與希望帶給病人,因此他對醫療有非常高標準的要求,且不斷精益求精。他善待同仁,肯定每一位同仁的價值,包括對基層清潔阿嫂的貢獻心存尊敬。臨床工作上他力求完美,有時為此責備同仁,但事後也會向同仁道歉,並安慰鼓勵願意坦誠承認犯錯的同仁。

羅慧夫醫師深知醫療需要分工與專精,才能給病人最好的診療,他引領並提攜後進往各專精領域發展,送他們到國際一流的醫療機構受訓,帶回最新的技術,並期望他們超越自己,在各領域達到頂尖水準。不過他也非常清楚病人更需要全人完整的關懷醫治,而不是在醫療分科中獲得片段零碎的診療,因此他成立顱顏重建中心,以病人為中心,匯集各專精科別,提供整合的診療照護,甚至成立基金會,分擔治療的費用,給予病家關懷支持。

羅慧夫醫師以他畢生的奉獻與行動告訴我們,醫院的行政管理的根本目的是要幫助臨床病人的診療與照顧。臨床醫療與行政管理必須彼此充分尊重合作,各自發揮獨特功能,最終共同成就病人的最大福祉。今天台灣全民可以享有如此高品質且有效率的醫療照護,我們應該對羅慧夫醫師等多位無私奉獻的前輩表達由衷的感謝與懷念。


本文於2018年12月21日刊登於獨立評論@天下

[1] 梁玉芳著,《愛,補人間殘缺:羅慧夫台灣行醫四十年》,天下文化出版。

基督教醫院的非營利意涵


主人說:『好,你這又良善又忠心的僕人,你在不多的事上有忠心,我要把許多事派你管理;可以進來享受你主人的快樂。』(馬太福音25:21)

基督教醫院都是非營利醫院;在我心目中,基督教醫院(或包含天主教醫院在內的教會醫院)應該是非營利醫院的標竿。英國著名的醫療史學者Roy Porter指出[1],由於福音書記載許多耶穌仁慈的醫療救治神蹟與故事,救病扶傷最能表現基督徒施捨、同情、關懷的德行,促成了醫療機構的創立;而且是在基督教興起後,專門為一般民眾設立的醫院(照護收容所)才開始出現。這種慈善的非營利傳統影響了後來醫院的發展,在每一個受到基督教影響的國家(包括台灣在內),非營利醫院在其醫療體系中都扮演了非常重要的角色。

「非營利醫院」的英文是Nonprofit hospital或是Not-for-profit hospital,最直接的定義,就是「不是為營利」的醫院,但不是「沒有利潤」(No-profit)的醫院,任何的組織要持續經營下去,一定都要有合理的利潤,不能長期虧損,即使是非營利組織也是如此,特別是醫院若要持續發展、進步、更新硬體和設備、吸引素質好的醫事人員、和提升醫療照護品質,都需要有足夠的盈餘與經費。重點在於,非營利醫院的盈餘,只能用於法定項目或其所設立的公益事業目的上面,不得進入其決策者(政府官員)或董事會(公益與醫療財團法人附設醫院)成員的個人口袋,此即非營利機構的「利潤不得分配」法則;透過限制醫院最高治理與決策權的人,無法從醫院盈餘得到財務利益,避免產生「往錢看」的動機或誘因,而能真正履行非營利醫院設立的公益目的。

因此,基督教醫院並非不可以賺錢或有盈餘。營利與非營利醫院都須要賺錢,只是對營利醫院來說,賺錢是目的,但是對於非營利醫院的基督教醫院來說,賺錢是手段,目的是要將所賺的錢用於符合其設立的宗旨、使命與醫療公益事工上面,而不是分給特定人士。

這個原則符合聖經的教導。在馬太福音第2514-30節記載耶穌講過的一則「按才幹接受託付」的比喻,其中兩位僕人忠於主人所託,分別賺了50002000銀子,因此被主人稱讚:「好,你這又良善又忠心的僕人,你在不多的事上有忠心,我要把許多事派你管理;可以進來享受你主人的快樂。」我相信在耶穌心目中,賺錢並沒有錯,祂期望基督徒和基督教醫院妥善運用上帝所賜的才能與資源,忠心經營和盡力發揮,產生加倍的果效。

不過我認為這則比喻更重要的意涵,在於提醒我們,我們所擁有的才幹、資源和經營所得的結果和利潤,都不是我們自己的,不可據為己有,而是上帝的,必須歸給上帝,繼續妥善運用在上帝所託付我們的使命上面,這才是基督教醫院非營利最核心的內涵。把上帝給我們的原封不動還給上帝比較容易,這不是耶穌所稱許的;善用恩賜並把自己努力賺來的歸還給上帝才是「良善與忠心」大考驗,若能夠做到,就能夠得到耶穌的稱讚。

現行《醫療法》第46條要求國內最大宗的非營利醫院醫療財團法人醫院必須提撥年度醫療收入結餘之10%以上,辦理有關研究發展、人才培訓、健康教育;另外再提撥結餘之10%以上辦理醫療救濟、社區醫療服務及其他社會服務事項。也就是,基督教醫院和其他醫療財團法人醫院一樣,只要將結餘的20%用於上述法定項目,就已經達到法律的要求,但是聖經的要求是基督教醫院必須將結餘100%用在神的心意上,而且應許基督教醫院承受更大的託付。

國內有些捐助設立基督教醫院的教派團體,希望基督教醫院繳納經營結餘的一定比例,作為支持教會例行運作的經費。這種做法不能說不對,但是在醫療財團法人醫院財務動支受到政府和社會的高度監督下,執行上將愈來愈受到限制,除非有很正當的理由,否則也可能引起社會上負面的觀感。

我建議各教派團體不要將基督教醫院視為自己教會的資產,而是認知到基督教醫院應該是上帝國良善且忠心的僕人。教會應該鼓勵及支持基督教醫院,將盈餘積極與全數投入促進醫療的精進、品質的提升、弱勢公益服務的推動、醫病關係的改善、醫療牧靈與傳道的擴展,醫學研究和教學的落實,使基督教醫院在社會上都能做出更多與眾不同的見證與貢獻,讓神的旨意行在地上如同行在天上。如果在這些事工上,基督教醫院經費有所不足,教會則更應該秉持當初設立基督教醫院的初衷,大力奉獻補足,使得財務基礎較弱的基督教醫院無後顧之憂,能夠繼續實踐設立的使命,提供有愛心與品質的醫療照護。

耶穌說:「你們是世上的鹽,鹽若失了味,怎麼叫它再鹹呢? 以後無用,不過丟在外面,被人踐踏了。」(馬太福音5:13)

在這點上,美國基督教醫院的經驗可以提供我們一些省思的機會,美國的基督教醫院分屬許多不同的教派,早期的教會醫院多有自己的特色,在當地扮演重要的慈善醫療角色,並且都很重視教牧及靈性的活動及宗旨。但是從1965年之後,政府政策與法規介入醫療,醫療科技的日新月異,健保制度的興起、醫療業的競爭、社會對醫療的消費主義、以及經濟及財政資源的侷限等外在因素都對醫療服務造成巨大的影響。這些力量導致醫院必須力求生存,即使基督教醫院也不例外,必須越來越講究收益及成本,效率及競爭力。這使得基督教醫院有越來越趨同於其他醫院的情況。在美國,許多基督教醫院現在只能從名稱上知道這是一家教會醫院,從其他地方已經看不出來與其他非教會醫院有甚麼不同,也早就不是教會在經營,所秉持的宗旨也跟當初成立的使命扯不上關係,甚至沒有院牧室,從裡到外與其他一般的醫院沒有兩樣。

台灣基督教醫院所面臨的「同化」挑戰與日俱增,我們有來自法規面的規範,包括《醫療法》、《勞動基準法》、《全民健康保險法》等法規與政府的介入管制;也有來自醫院評鑑、衛生局督導考核、和各種專業團體的訪查評比措施;還有來自病人、社會大眾、媒體、相關利益團體的社會期待與要求,再加上激烈的競爭壓力,都使得基督教醫院在管理與經營上與其他的非營利醫院、甚至與營利醫院愈來愈相似,失去基督教醫院的「鹽味」,那就非常可惜。

過去信仰和基督教醫院對社會產生正面的影響,使得慈善非營利價值普遍存在於醫界,可是近年來強勢社會體制與營運競爭壓力,使得基督教醫院的獨特性逐漸喪失影響力。儘管如此,在現今時代和社會處境中,事實上仍然有許多層面非常需要基督教醫院「做光做鹽」,發揮重要的公益非營利價值。

基督教醫院可以更積極去關切與提供社會上需要,但少有人在做的服事,盡最大可能投入偏鄉醫療、長期照護、預防保健與健康促進。事實上每一間基督教醫院的設立,都有一個重要的使命:去提供必要的醫療照護到欠缺的地方,給缺乏的人,減少健康的不平等。因此大多數的基督教醫院所在的地方原來都是欠缺醫療的偏鄉。無論社會如何發展,時代如何演變,除非健康不平等的現象不復存在,否則基督教醫院絕對不能對此置身事外。台灣還是有不少偏鄉的醫療照護資源相當欠缺,有許多特定群體無法獲得對等的健康機會,診療與照護這些地區或族群民眾病痛是基督教醫院非常重要的使命之一。此外,隨著台灣人口快速高齡化,年長者長期照護將成為迫切的社會議題。可是在目前的環境下,長期照護是相當弱勢、賠錢的產業,專業人才也很缺乏,以至於長照體系非常不健全。然而,當社會有需要、而其他機構不願投入的領域,不正是基督教醫院應該付出的地方?

還有,基督教醫院應盡可能提撥一定的經費與資源,投入或支持預防保健和健康促進的行動。健康的第一線在於家庭與社區,基督教醫院應某種程度上走出醫院,進入社區,宣導健康的生活型態,協助個人、家庭減少健康的危險因子,早期發現潛在的病症,及早介入改善。不過,健康促進與醫院須靠治病才有收入的本質有根本上的衝突,這也是為什麼一般醫院很難真正落實去推動健康促進的原因。期盼有更多基督教醫院看到這個需要,出來主導社區健康促進的努力。

期盼各教派團體成為基督教醫院的堅實後盾,鼓勵與支持所屬的基督教醫院挹注足夠的資源在弱勢醫療、長期照顧、預防保健與健康促進上面,實踐其根本使命,真正行出具有信仰本質的非營利特質。


本文於2018年12月5日刊登於《路加雜誌》第358期

[1]若伊.波特(Roy Porter)著、王道還譯,2005年。《醫學簡史》,商周出版。第204-205頁。

從普悠瑪翻覆事件看醫療:攜手營造一條安全的醫療道路


1021日有一列從台北開往台東的普悠瑪號火車,下午4:50在行經宜蘭新馬站時出軌翻覆,造成18名乘客死亡,超過200名乘客受傷的不幸結果。這起重大交通事故發生後,台鐵與各界紛紛提出肇因檢討以及責任歸屬的論證,行政院特別成立專案調查小組釐清真相,檢警單位也正進行偵查,以認定肇事責任。

導致此件重大交通事故的客觀因素在相關權責單位的介入了解,相信終會水落石出;期待台鐵與交通部能痛定思痛,從慘痛教訓中確實檢討改善,讓死傷乘客不是白白付出,進而從根本建立更安全的鐵路營運機制及環境,給民眾一條安全回家與旅遊的道路。

每一個重大意外事故,都有很多層面且複雜的原因,除了人為因素、人機介面、設備技術、管理制度、環境氣候之外,還有社會文化的影響。雖然社會文化因素通常不是直接的事故引發點,卻是醞釀眾多重大公共災難背後隱而未見的共同溫床。

現代社會中服務業與民眾的經濟與生活有密切關係,服務業強調「顧客至上」、「以客為尊」的價值觀,以提供顧客物美價廉、快速、便利的服務,因此必須不斷追求效率的提升,成本的管控,顧客則對服務品質與價格的要求愈來愈高,無法忍受漲價和些許的延遲與不完美。

對於和安全較無相關的產業來說,這種顧客至上、無止盡追求服務效率的意識形態與社會價值觀或許不至於有明顯的負面作用,但是對於交通運輸、醫療照護等與安全息息相關的產業,就很可能釀成大禍。

普悠瑪翻覆事故之後,公共電視「主題之夜」特別播出「80秒殺人事件」紀錄片[1],探討2005425日上午JR西日本電車福知山線一輛快速電車,以每小時117公里超速衝出軌道,撞上路旁公寓大樓,釀成107人死亡、562人受傷的悲劇。調查報告顯示,JR西日本公司為提高服務品質,避免乘客抱怨,規定誤點達一分鐘以上司機必須接受嚴苛的「日勤教育」。當天因為眾多乘客上下車耽誤了時間,導致比預訂時間晚了80秒,司機害怕誤點遭受處罰,情急之下將車速推至極限,試圖追回延誤時間,以致高速衝出彎道,造成此不幸災難。紀錄片提出質疑,「無止境的追求效率,真的是好事嗎?」點出「快還要更快」的文化價值觀所帶來的社會風險。

這次普悠瑪列車翻覆事件後,許多人也開始注意到災難背後的社會文化因素。有一位網友在「台鐵家族」中發文[2],反省到「我們很可能都是這次普悠瑪翻覆事件的加害者」。因為社會大眾長期以來有三個不合理的期待:一、買不到火車票就要台鐵加開班次;二、搭火車就是要準時到達,不能大誤點;三、票價不能太貴。他提到「還是(因為)我們自己的需求要滿足,慢慢慢慢的讓這錯誤發生?」,並感嘆「我想我們大家都太貪心了」。

東華大學戴興盛教授指出[3]:「但我們總忽略了,自己可能也有某些矛盾的觀念與作法,也可能直接或間接造成危機。最明顯的事實是,我們希望台鐵班次密集、速度快速,但我們很少去問,為了達成這個目標,我們該如何在公共政策上提供相應合理的資源與措施。」

專欄作者Amazing則在普悠瑪出軌事件後,很深刻地寫到[4]:「在這一分一秒都無法等待的社會,或許我們都在不自覺中,成了催緊油門的劊子手。安全跟效率,我們選擇了後者,別說這是哪一個人的錯誤,這是整個社會選擇的後果。」

退休台鐵司機員舒瑞利先生說[5]:「大家都把安全擺在最後一位,把營運的事情放在第一位,要趕點,要讓旅客達到目的,以免有退票事件,這是錯的。」另一位台鐵的列車長語重心長地表示[6]:「乘客『行的便利』是犧牲『行的安全』換來的,你們知道嗎?」

我們從小就知道,安全是回家唯一的路。可是在真實的生活決策中,時效、便利、廉價才是我們優先的考量,安全的燈光竟是那麼晦暗不明。在交通決策上如此,面對醫療的態度大致也是如此,使得我們不知不覺中落入醫療的險境。

求快
有些病人到急診就醫,不分青紅皂白要求醫師要先看自己,認為病人到急診就是因為緊急,醫護當然要在第一時間處理;不少病人認為至少應該依就醫的順序看診,才算公平,不願意多等,這樣的誤解,引發了不少急診室的衝突或暴力。如果大家到急診一味求快,或嚴格要求依先到先看安排診療順序,那將可能置真正緊急病人的安危於不顧。

不僅急診要快,民眾也要求門診要快,若候診久一點,很可能就會向醫院或診所投訴。台灣已經是世界上就醫最自由便捷的國家,大多歐美國家民眾看醫生最快要排到一兩個禮拜之後,台灣病人當天便可隨意到任何一家醫療院所掛號就診,但是許多病人只要在診間外面等兩個小時以上就會顯得不耐煩。如果病人不肯耐心候診,那等於是催趕醫師匆促看診,增加醫師誤診的機會,到頭來傷害的還是病人自己。

台灣民眾還有一個特殊的就醫觀念,就是要求病要快好,講求速成的療效,早期許多病人都會要求醫師替他們打針或吊點滴,期望趕快恢復,當時針頭反覆使用,消毒方式簡陋,因而助長肝炎的傳播。現在病人仍多希望醫師開給特效藥(如類固醇或止痛藥),以期趕快藥到病除,卻也因此承受不必要的副作用風險。臨床上許多病家無法等待疾病的自然過程,要求醫師儘早介入,導致開了不必要的刀,或過度使抗生素,引發抗藥性的問題,威脅醫療體系和病人的生命。

求多
病人就醫不只求快,還求「多多益善」,希望醫師多開藥,多做檢查,如果未如自己的期待,就會覺得「虧本」。台灣民眾普遍有認為看病一定要拿藥的迷思,如果醫師沒有開藥,會覺得沒有得到診療。也有些病人一到診間,就主動要求醫師為他做某些檢查。其實吃藥和檢查都有潛在的風險和代價,每一種藥都有一定的毒性,放射檢查有輻射線等,如果不是使用在必要的情況,反而適得其反。

另外,臨床上經常遇到一種情況,是病人病情已經穩定達到可以出院的條件,但是病人或家屬希望能繼續在病房多住一陣子,讓病人恢復得更好再出院,若醫師認為不需要而未照病家的要求,可能接著就要處理投訴。事實上,如果病人都要求等自己狀況滿意才要出院,不僅忽略了增加在院內受到感染的風險,還會排擠到真正需要住院治療的病人,實在是損人不利己。

無效醫療多也是台灣另一項奇特的醫療現象,許多病人生理機能已經喪失且無法回復,僅靠呼吸器或維生醫療設備延長一口氣。或許這麼做所需要的照護、儀器和藥物費用都有健保支付,病家負擔不大,但是病人的痛苦是要單獨承受的。

求便宜
每位民眾、政府官員和民意代表都知道醫療很重要,並且對醫療的品質要求愈來愈高,可是卻堅決主張健保費和部分負擔絕不能漲,造就台灣「俗又大碗」的廉價醫療。表面看起來低單價的醫療好像是病人賺到了,但事實上卻可能迫使醫療機構或醫師採取「薄利多銷」的策略,以創造額外的服務量維持經營,導致病人增加暴露於不必要的醫療風險中。

便宜的醫療並沒有獲得民眾的珍惜,反而更加速醫療資源的浪費,民眾則愈不尊重醫療專業。有位急診醫師貼文提到一個實例:有一位貴婦帶著母親到急診,醫師問病人哪裡不舒服?貴婦回答:「都還好,只不過今天週末比較有空,想說帶她來急診做個『全身檢查』。」醫師聽完後耐著性子跟她解釋,若要做健康檢查,可以替她轉介到健檢中心進行排程;但貴婦竟然回答:「急診檢查快多了,而且我們有健保!」這種廉價醫療導致的社會錯誤認知正在腐蝕國內好不容易建立起來的醫療根基,也是迫切需要全體社會正視與關切的隱憂。

無法忍受不完美的結果
台灣醫療的進步以及許多成功案例的報導,造成民眾一種普遍卻錯誤的認知,以為醫療是萬能的,一定都能夠幫助病人康復,病家也愈來愈無法接受醫療有其極限,並且在一定合理範圍內,存在難以掌握的風險這樣的事實。經常在醫療糾紛案件中,病方反覆爭執「人入院時好好的,為什麼現在變成這樣?」要醫方給交代或負責任,卻忽略了其實是因為病人健康已經亮紅燈,才會就醫,醫方能做的就是盡人事,然後聽天命,無法保證一定有盡如人意的結果。

民眾對醫療超高的期待,為醫病雙方帶來莫大的緊張與壓力,病家為了不符人意的結果久久無法釋懷,醫方在醫療過程為了自保,採取防禦性醫療,或者乾脆遠離醫療風險較高的科別,使得與急重症病人生命息息相關的專科醫師人力出現嚴重斷層。

物理學的反作用力同樣存在於社會、經濟與醫療等各個領域,當我們對一個物件施加力量時,力道愈大,反抗力量也愈大。天下沒有白吃的午餐,代價一定會伴隨而來,有時候我們以為某種行為可以讓我們占盡便宜,但總有一天我們必須用某種方式還回去。今天我們一昧享受與要求便利、快速、廉價的醫療服務時,須知道我們正以看不到的方式在傷害健康以及破壞醫療安全網,希望我們不是到了整個醫療體系運作出軌翻覆時才學到這個道理。

這次普悠瑪列車出軌的不幸事件,為我們開啟了一次反思的機會,察覺我們習以為常的求快、求多、求便宜和只容許完美的社會文化,所帶給我們的安全與健康風險。期望社會大眾對醫療列車的運行建立合理的認知與期待,共同維護這台搭載全民生命的列車的健全與平穩,讓我們擁有一條安全的醫療之道。


本文於2018年11月2日刊登於獨立評論@天下

[3]〈普悠瑪悲劇之後:身為公民,我們可以做什麼?〉https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/164/article/7419
[4]〈寫在普悠瑪事件後:面對失速的世界,我們需要慢下來的勇氣〉https://womany.net/read/article/16965
[5]〈退休司機員告訴你 是誰讓故障普悠瑪繼續開?〉https://www.youtube.com/watch?v=DUSyAIzBaBw

白色巨塔的「恩怨」如何了?

今年九月底成功大學附設醫院發生一起喋血案件,震驚全國。一位林姓體外循環技術師在手術室以折疊刀刺傷另一位體循師的腹部與手部,在場一名醫師為阻止事件,手部也遭劃傷。據台南市警察局第五分局副分局長表示,兇嫌林男與被害者為同事關係,因長期糾紛不睦,(案發前)又因口角嫌隙,而引發此事件。

林男在犯案後自首投案,隨遭羈押。新聞[1]報導事發之後,不斷有林男的學妹、朋友、妻子與護師職業工會理事長出面力挺,控訴他遭職場霸凌,才被迫行凶。但是另一方面,有醫院員工爆料反指林男工作擺爛、人際關係差,案件有如羅生門各說各話。

不過熟識此事件雙方當事人的成大前外科教授張財旺醫師在臉書留言表示,刺人的與被刺的護理師都曾與他共事多年,都是上進、任勞任怨的好同事,兩個好人在一起竟會發生兇殺案,覺得不可思議。他認為此事不能只歸咎為刺人者的錯,應該要探究問題的根本、屬於制度面的問題[2]

以往發生在醫療機構的職場暴力事件絕大多數是病人或家屬對醫療人員的傷害,此事件是少見的院內醫護人員之間的嚴重衝突與重大傷害,而且發生傷人的地點是在應該救人的醫院手術室,因此特別受到社會關注。本文無意討論特定的個案,而是希望針對醫療機構與作業的特性,提出在醫療職場中形成衝突的根本因素,並初淺討論幾點可能的預防與處理之道。

醫療職場是員工衝突的溫床

其實和各種業別的職場一樣,醫療的職場也難免有衝突存在,甚至因為醫療工作的特性與職場生態,衝突可能風險更高,且較不容易得到妥善處理。

高壓力
由於醫療工作經常涉及病人的生命,過程中分秒必爭,而且必須力求完美,特別是在急診、手術室等特殊醫療單位,不難想像在其中的醫護及技術人員所承受的壓力。

醫療工作的高張力也來自於許多醫療工作不是一個人單獨進行的,而是要靠團隊,透過每一位團隊成員全力投入與充分合作,才能順利完成任務,彼此依賴的程度很高。例如重大開心手術中主刀醫師固然重要,但是若沒有麻醉醫師、體循師和護理師各司其職,手術便進行不下去。以前曾聽到手術中當護理師沒有及時精準遞給醫師所需的器械,有些醫師會破口大罵,或甚至氣憤將器械甩到地上,其實這是高壓工作下一種較極端的情緒反映。

完美主義
由於醫療工作每一環節都馬虎不得,更不許犯錯,因此醫療人員對自我的要求甚高,像醫療日劇《派遣女醫X》的主角、手術技術精湛的女外科醫師大門未知子就以「我(的手術)是不會失敗的」來自我要求。

大門未知子醫師具有鮮明的完美主義的性格傾向,而醫院本質上就必須是「完美主義的組織」,不僅其中的醫師在臨床工作上要追求完美,護理、醫技和後勤管理也都要配合臨床診療的進展密切配合,因此不同人員與部門不僅對自己設定很高的標準,也對同事和其他單位同樣有很高的要求,在這種職場生態下,很容易導致磨擦與衝突。

獨立自主性格
醫療職場倫理非常強調獨立自主,醫師養成的過程中基本上是在訓練一位醫師能夠獨自完成診療,為病人負全責。因此大多數的醫師都很重視專業上的獨立與自主性,不喜歡被干涉,同時也期許自己準備好,隨時能夠替病人進行診療任務。受到醫療專業倫理的影響,通常醫療職場也會充滿獨立自主的氛圍,每一個成員都被期待能夠隨時待命,不惜代價全力以赴;若無法達到此一狀態的成員則可能被視為弱者或是破壞團隊的一員,於是某種程度上需要硬撐及自我壓抑,長久下來會累積相當大的精神負擔,若此時有某些意外的小事件,就可能觸發難以收拾的衝突。

醫療職場其實有某種程度的矛盾存在,一方面職業倫理要求獨立自主,可是實際工作上又互相緊密依賴,使得醫療人員經常處在互相依賴與獨立自主的對撞與衝突情境中。試想一個在獨立自主倫理中養成的專業醫療人員,在團隊運作中必須完全配合整體的運作,若非經過良好的調適,是難以達成的。由根據不同學理、倫理價值所養成的各種醫療專業人員,要完美地融合在一個團隊中,確實是艱鉅的任務。

醫師領導團隊的危與機
二、三十年前醫療作業模式與醫院組織架構相對單純,醫療、護理、醫技、行政各種功能單位平行運作,各司其職。隨著病症的複雜化以及臨床功能的多元化、專精化與團隊化,現今醫院內部有愈來愈多任務小組或特色醫療中心,像是器官移植小組、創傷搶救小組、微創手術中心、心導管中心、癌症診療中心、心臟外科團隊等,這些以專精治療某些疾症為任務的小組或臨床團隊均由跨領域的臨床專業人員組成,並由資深醫師領導。

傳統的醫院組織中,醫師大概只領導與管理醫師。一般而言醫師對醫療以外的事務不太會在意,也不太想管。不過這種情況正在轉變,愈來愈多醫師擔負起實際領導臨床團隊的責任。20104月號《哈佛商業評論》有一篇文章〈是醫師,更是領導人〉即指出:「當前的醫療體系,正面臨著劇烈的轉型,而以臨床成效帶動的團隊,則逐漸崛起。換句話說,醫師的角色正在變化,不再只是孤獨的英雄,更是帶領優秀醫療團隊的領導人。」

在台灣,通常都由資深或臨床能力優秀的醫師擔任醫療團隊的領導者,有些醫師主管將此角色扮演得很好,帶領團隊獲得卓越的臨床成效。但是據我的觀察,並不是每一位醫師都天生就勝任領導與管理的職務,醫術佳與行醫年資並無法保證造就一位稱職的臨床領導者,醫院也不一定會有計畫地為醫師主管儲備人才,提供管理/領導的課程或送他們去進修管理,因此大部分醫療團隊主管多半是以自己醫師的性格與方法在領導團隊。

如果醫師主管個性較急,較無法體諒成員的難處,一味要求服從與配合,只問結果不問過程,很可能會導致團隊運作出現問題。特別是成員之間互動很細微的過節,以及瑣碎的行政事務,大多數醫師通常不喜歡過問,也沒有時間注意,很可能因此錯失在第一時間處理與化解潛在衝突的機會。事實上這些問題不只出現在由醫師所領導的團隊,在每一種組織中的團隊都存在上述管理的風險。

醫療機構衝突的預防與化解之道

醫療機構或團隊若要避免「恩怨」的累積,以及預防衝突的發生,首先要正視並察覺到醫療工作特性本身就是一個很容易引發衝突的職場。當醫療機構與團隊的領導者能夠明白且對此有敏感度,才會設法預防衝突,並採取妥善有效的方式去營造正向動力的團隊。

約十年前,醫界導入「團隊資源管理」(Team Resource Management, TRM),這是從航空界行之多年的「機組員資源管理」(Crew Resource Management)轉化而來。由於航空界長久以來已發展出一套很有效的飛航安全管理模式,醫界為了強化醫療安全,特別向航空業取經,機組員資源管理就是其中重要的一環。

TRM裡面,有一個「你安全、我安全」的例行作業,就是團隊成員在每天開始合作時,先一起聚會由組長宣布今天的任務,提示工作重點與需注意的事項。然後每個成員都要簡短坦誠報告自己當天的狀況,需要別人協助的地方,讓其他成員知道,以便互相關心與支援,並確保團隊是處於能夠正常與安全運作的狀態。若有成員的狀況有安全的疑慮,就必須讓他暫時休息,並做必要的安排調整。

當一個醫療團隊透過TRM方法反覆操練運作,便可以逐漸建立成員之間的互相信任、體諒,培養生命共同體的凝聚感,並用實際行動彼此支持。此外,團隊也應該找機會在工作以外的場合舉辦聯誼活動,促進成員之間軟性的互動認識,這有助於發展團隊的默契,成為在正式工作中,成員之間摩擦的潤滑劑或緩衝閥;當團隊整體默契愈好,衝突的風險便愈低,也愈容易化解。

若不幸衝突已經發生,機構則應該有明確的反應管道以及客觀的處理機制,讓自認受到不平對待的員工能夠盡快尋求協助,機構須迅速釐清爭點,公正及妥善裁處。如當事人仍有不服,機構可告知及鼓勵當事人利用政府或法律等院外第三者的仲裁或調解管道,以合法與理性處理爭端,切勿隱忍而致不可收拾。

由於網路社群媒體發達,使用方便,幾乎人人都有輕易對外抒發感想與情緒的管道,可以看到有愈來愈多職場上的恩怨或衝突是從不當使用網路社群媒體所引發的。有時候是當事人一方將個人職場上對同事的情緒或評論直接但片面地在網路上陳訴,其他朋友不明究理地附和,引起另一方當事人的不悅或困擾(事主型)。有時候是同事認為某位當事人受到不平待遇,不但沒有鼓勵當事人循正常管道提出反應或申訴,反而透過網路社群媒體替當事人抱不平或討公道,讓事情愈理愈亂(公親型)

醫療機構中要預防或妥善處理衝突,需要每一位員工、團隊主管和機構一起的努力與合作,絕非只是單方面的責任。機構必須建立良好且令人安心的員工申訴或反應管道,明快且公正處理。員工則應尋求正規管道尋求協助,切勿自力救濟,否則傷人傷己;機構與團隊主管須負起領導的責任,凝聚及運作良好的團隊,關心及照顧每一位團隊成員,妥善處理人際互動,化解可能的爭執。醫療機構中的每一份子都應該珍惜能夠一起在同一個機構或團隊共事、非常難能可貴的緣分或特殊的奇妙安排,以「對事不對人」的原則,成熟與理性的態度一起面對及處理衝突。


本文於2018年10月11日刊登於獨立評論@天下



[1] 請參考〈成大醫院喋血案6天偵結 依殺人未遂醫療暴力罪嫌起訴〉,2018104日「中時電子報」,網址連結:https://www.chinatimes.com/realtimenews/20181004003881-260402
[2] 請參考〈成醫砍人案 陳玉鳳握新錄音爆羅主任要林光宇調離職〉,2018101日「自由時報電子報」,網址連結:http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/2567403