2016年6月12日 星期日

我們需要「病人誓約」嗎?

512日是「國際護士/護理師節」,此節日是為紀念近代護理教育的先驅與奠定者弗羅倫斯·南丁格爾(Florence Nightingale)而訂立的,為紀念南丁格爾對護理專業的遠見與貢獻,國際護士理事會將南丁格爾的生日512日定為國際護師節。

各間護理學校與科系都在每年的護師節前夕,為即將畢業進入臨床服務的新護理人員舉行加冠典禮。典禮中有一個重要儀式是由護理畢業生宣讀「南丁格爾誓約」,做為他們從事護理專業工作的核心使命與倫理守則:

「余謹以至誠於上帝及會眾面前宣誓:
終身純潔,忠貞職守,
盡力提高護理專業標準,
勿為有損之事,
勿取服或故用有害之藥,
慎守病人及家屬之秘密,
竭誠協助醫師之診治,
務謀病者之福利。」

相較於19世紀末制定的「南丁格爾誓約」,醫界所使用的「希波克拉底誓約」則有更悠久的歷史與傳統。「希波克拉底誓約」大約出現於西元第四世紀,其源起可能更早達西元前四世紀[1]。雖然2400年前希波克拉底派的醫療學說對現在的醫學來說大多已經過時,可是希波克拉底誓約卻到今天仍廣泛受到醫師的奉行,並為醫療倫理奠定長久穩固的根基:

「我願意竭盡一己的能力和判斷來治療病患,並防止他們受到傷害與不公平的待遇。
我將不受任何人的請託而供應或建議使用毒藥,也不為人墮胎。我將保衛我的生命和技藝使之純潔而神聖。
不論訪視任何人家,我將為病人利益著想。不管他們是否奴隸,我將避免所有的蓄意不公、惡行、以及尤其是性關係的發生。
我絕不洩露經由治療或其他途徑所獲得的他人隱私,對傳出去將混淆視聽之事應藏在己心。
如果本人堅守誓言,願我在眾人中為我的生命和技藝獲得永遠的榮耀;但假如我背棄誓約,願相反的報應臨在我身上。」(成功大學生理所 湯銘哲教授譯)

醫護所使用的「希波克拉底誓約」(或現代版的醫師誓約) 與「南丁格爾誓約」是最典型的專業誓約,這兩種誓約主要目的除了在維護醫護專業的道德、技術水準以及社會形象之外,都很明確地揭示醫師和護理人員應如何對待病人,包括不傷害病人,保護病人的秘密與隱私,對病人一視同仁,盡力為病人診療/照護,以謀求病人的福祉。

「希波克拉底誓約」與「南丁格爾誓約」奠定了醫療專業的人道精神,彰顯醫護以病人的利益為中心,獻身醫學的價值觀,不斷地鼓舞歷代的醫護人員以專業和愛心撫慰焦慮病人與家屬[2]。直到今天,不僅醫護人員如此自我期許,社會大眾也仍然賦予他們相當崇高的期許。

可惜的是,「希波克拉底誓約」與「南丁格爾誓約」都只是醫護單方面的專業倫理與價值承諾,表述並規範醫護人員對待病人之道,可是對於營造整全的醫病關係,這是不夠的,因為醫病關係若要圓滿,醫方和病方必須一起參與貢獻,共同立志為其中的互動關係以具體行動負起自己該負的責任。

過去單方面的專業誓約與倫理承諾足以鋪設起規範醫病互動的平台,是因為在單純的醫病關係環境中,相較於醫方主導、優勢的地位,病方是處於求助、弱勢的角色,雙方的醫學知識和臨床權力有相當大的差距,因此考量病方的處境,優勢的醫方負有絕對多數的專業道德責任,去為對方著想,約束自己在執業時不得趁人之危,而做出有損病方的想法或行為。

國內著名的醫學倫理學者蔡甫昌教授和前台大醫學院謝博生院長,在〈醫師專業精神與醫療組織倫理〉這篇文章[3]中提到:「專業團體擁有某些社會中極有價值的知識,因此,對於依賴這些知識的生活面向,他們相對擁有獨佔的權力。專業人員除了執照門檻、成員內部的規範,很少受到社會大眾的監督,因為社會大眾認為專業機制下有內在規範,任何人成為專業人員,就必須承擔已有的義務,因此其專業權力不會被濫用。每門專業的義務內涵就是專業倫理。」醫護專業人員誓約便是最直接並廣泛規範醫療專業的義務與基本倫理的自律文件。

不過,現今的情形已經有很大的改變,病方的地位與權利有長足的提升,並且獲得相當充分的保障,不再如同過去在醫病關係中居於完全的劣勢。相對的,醫方的作為則已經受到法規、衛生主管機關、全民健保、病人權益團體、媒體愈來愈嚴密的監督。

30年來民主政治發展與社會運動,將台灣改造為直接選舉民主制度,總統、國會議員、縣市長和議員均由人民直選。因此由這些政府代表所制定與推動的醫療/衛生法規與政策都會不斷給予民眾更大的醫療保障與權利。比如,醫療法近年來的修訂強化病人取得病歷以及重要醫療處置知情同意的權利。衛生主管機關對自費醫療收費的監控,保障民眾的就醫費用,並且透過醫療機構評鑑和督導,定期監督醫方的醫療品質與安全,以達以病人為中心的作業。

在全民健保實施之後,國內病人就醫的財務獲得大幅保障,全民健保支付九成以上的醫療費用,病人負擔明顯減輕。病人也不必擔心醫療價格是否太貴,因為都在健保署的公開定價之下。甚至,公辦的全民健保在保費不易提高的情況下,為解決其所面臨的財務問題,逐漸將財務風險轉移由醫方承擔,像是實施總額預算、DRGs等制度,以及目前研議中的論人計酬,主要目的都在盡量不增加民眾所繳的保費之下,讓全民健保繼續運作下去。

原則上健保署應該與醫病雙方保持等距的關係,但由於全民健保是由政府擔任保險人,政府為選票考量,傾向討好民眾,相當程度多是要求醫方順應民眾的期待,致使此三角關係向病方傾斜[4]。比如,健保署對醫方的醫療作業有諸多的審查與設限,可是對病方的就醫管道卻幾乎完全開放,而且沒有任何機制去要求民眾或病方負起自身的健康責任。

近年來國內成立不少替病人發聲、爭取病人權益的民間團體和病友團體,如醫療改革基金會、罕見疾病基金會、消費者文教基金會、智障者家長總會、陽光社會福利基金會、殘障聯盟、康復之友聯盟、家庭照顧者關懷總會、老人福利聯盟和台灣人權促進會等。這些團體經常站在病人的需要,反應相關議題,透過集體的力量,向政府或醫界施壓,以推動醫療改革,營造對病人更有利的就醫環境與保障。

台灣社會已享有高度自由的媒體環境,媒體產業蓬勃發展。民眾有任何意見,都可以透過媒體表達。民眾及病人很容易藉由多元媒體,公開陳述對醫療政策和醫界的批評、意見或要求,也可以反應任何在就醫過程中所受的遭遇或不滿。我們經常可以從新聞報導中看到醫療糾紛的事件,由病家指控醫方的醫療疏失而導致其身心受到損害,便是實際的例子。

由於網路的普及,一般民眾很容易取得充分的醫療資訊,包括各類疾病的知識、治療或處置優缺利弊權衡、醫療提供者的比較與選擇等訊息。醫病雙方的資訊不對等情況正在迅速轉變與改善,過去由此所造成的醫病地位差距也大為縮短。

由此可見在醫病關係中,病人的地位已經明顯上揚,不再是被動默默承受醫方行為的一群,現在病方在醫療中享有高度的法律、財務與輿論的保障與權利,並且能夠更主動的參與行使自主醫療決策。

病人權益提升當然是一件好事,不過也帶來一些副作用,比如病人對醫護人員的不尊重,甚至在不符合其期待下,做出對臨床人員的言語和肢體的暴力;病人或家屬愈來愈沒有耐心候診或接受安排住院,透過各種管道向醫方要求優先看診或關說床位;且由於就醫的廉價化,反而使得病人愈不會珍惜寶貴的醫療資源,出現一些浮濫就醫的亂象,並且喪失自我保健的責任感與認知。

在現今的社會與醫療環境中,若要保有良好的醫病關係,不能僅靠醫方的專業誓約,還要搭配病方的倫理承諾,自我要求善盡一個好病人的責任,妥適對待及回應醫護人員,共同維護及改善醫病關係。

我心目中理想的誓約是雙方對彼此的承諾。如同教會中牧師就任典禮的誓約,除了牧師要在上帝和眾人面前宣誓如何處理教會事務和關懷信徒之外,教會的會友也同樣要宣誓將善待牧師。更典型的誓約是婚禮的新人誓約,新郎和新娘必須一起在眾人面前誓言彼此忠貞、相愛與扶持。

近年來也許是衛生福利部注意到了這些問題,特別訂定「病人權利與義務」範例版本,並要求各家醫院參考其內容,制定自己的「病人權利與義務」,公告周知給病人了解並遵循。雖然不是以誓約的方式,但至少跨出了一步,只是衛生福利部的「病人權利與義務」版本內容,仍是以陳述病人就醫所享有的權利為主,提到病人義務的內容比較簡單,大致上涵蓋以下幾個重點:

1.      請病人和其家屬主動、正確告知醫護人員自身的健康狀況、病史和用藥。
2.      請病人和其家屬充份了解各種治療方法與可能造成之結果,積極參與決定治療方針,並協調共同的意見。對於各項醫療處置若有疑問請向負責照護之醫護人員提出。
3.      請病人和其家屬配合醫師之醫囑進行治療、辦理加護病房轉出、出院或轉院,珍惜醫療資源,妥善利用醫院之各項設施。
4.      請配合醫院之就醫規定或作業流程,勿要求醫師人員提供不實的資料或診斷證明,避免影響整體病人照護或他人權益。
5.      請支付屬於自行負擔的醫療費用,若有困難,請洽社工部門或負責照護之醫護人員。

但嚴格來說,由醫方制定「病人權利與義務」理論上並不恰當,因為病人的權利並非是醫方所給的,病人的義務或責任也不應該由醫方界定。最理想的情況,應該由健保署或病友權益團體召集病人代表,制定「病人誓約」,讓病人為自己的就醫義務或責任作出宣誓或承諾,與醫護專業誓約互相呼應信守。

最後,謹將心中一份理想的病人誓約內容表達如下,盼能夠拋磚引玉,對國內醫病關係的提昇盡一分心力:

我願意坦白、詳細向醫護人員告知病情和病史。對於可能的治療照護方法,我將與醫護人員充分溝通及了解,與家人充分討論利弊後選擇最適合自己的方式,並確實配合所需的治療照護的計畫與程序。我要尊重並信賴醫護人員,若有任何疑問,會以清楚且禮貌的方式提出詢問,絕對不會勉強醫師開立不需要的處置和藥物、以及不實的證明。我願意遵循醫院的作業與就醫安排,不要求插隊,不關說床位,不運用特權。我要盡力維護自身的健康並珍惜及妥善使用醫療資源。我會與親友討論,清楚表達自主醫療意願,當自己處於病危處境時,讓親友和醫護人員能夠明確採取最適當的醫療決定。最後,我要致力營造和諧的醫病關係,以及受尊敬的病人形象。


(本文2016年5月12日刊載於獨立評論@天下http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4255)


[1] 蔡甫昌、謝博生,2003年。〈醫師專業精神與醫療組織倫理〉,臺灣醫學,第7卷第4期,頁587-601
[2] 請參考若伊·波特(Roy Porter)著、王道還譯,2005年。《醫學簡史》,商周出版, 55頁。
[4] 請參考拙著〈全民健保開辦20年後的醫病關係〉,刊載於獨立評論@天下,http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322?page=1

2016年4月30日 星期六

《偽善的醫療》簡介


在介紹這本書之前,我們先來看一下整本書的故事背景:

2001年的1113日,父親79歲,明明是看起來還很硬朗,一場中風卻將他擊倒。中風一年後,行動極度不便的他神智依舊清晰,至少他還能溝通,因此我們懷著一線希望,在倉促中為他植入一只心律調節器。可惜儘管心律調節器促使他的心臟繼續跳動,卻無法阻止他的健康狀況在往後五年不斷惡化。父親陷入老年失智、失禁、近乎全啞。他變得悲慘無助,而照顧他的重擔也壓垮了母親。20071月,就在父親連餐巾是什麼都不清楚的同時,我得知他體內的心律調節器其實能在毫無痛苦、毋須手術的情況下關閉,讓他有機會以更安詳的方式離開人世。這種死法令我又愛又怕。」

「然而,假使我什麼都不做,我又唯恐醫生會讓父親繼續苟延殘喘,直到母親都跟著倒下為止。我的恐懼不是沒有來由的。過去,肺炎又稱為『老人的良伴』,因為罹患肺炎的人幾乎不必承受太多痛苦而離世。活在現代的父親倘使罹患肺炎,醫生可能會照例開一些抗生素;而若是他昏迷不醒,母親就會撥打急救電話,醫護人員則會在前往急診室途中盡其所能的搶救他。」

「萬一父親運氣再差一些,就會被推進加護病房。母親和我甚至是垂死的父親本人都只能成為這場混戰的旁觀者;傳統現實中的死亡,正奮力對抗現代醫學的科技使命,而戰場就是父親的身軀。我們不樂見父親在這種狀況中死去,但我們怎麼想似乎也無關緊要了。大部分的人都不願意全身插滿管子並等待死亡,可是現今卻有五分之一的美國人死於加護病房。在加護病房徒勞無功地忙上十天,還可能耗費將近323千美元的醫療成本。若是母親和我當初讓父親沿著原路走下去,他嚥下最後一口氣的地方就很可能是完全沒有家庭溫暖,也感受不到信仰力量的病房;圍繞在他身旁的,會是一群熟知他血液指數和氧氣濃度,卻連他的名字都叫不太出來的醫護人員。」

「加護病房裡的醫護人員或許能再次救回父親,讓他再度出院,繼續承受末期病痛的折磨。與關閉心律調節器相較,這個念頭簡直叫我恐懼。我愛我的父親,即使他十分痛苦,身體殘破不堪,幾乎失去溝通能力,我仍舊愛他。我也愛我的母親,而且希望他至少能擁有一段盡興的寡居時光。我覺得自己就像是父親的劊子手,卻看不到我有其他的選擇。」

「我與母親四目交會,答應了她的請求:『替我關掉妳父親的心律調節器。』」

《偽善的醫療[1](英文原名:Knocking on Heaven’s Door : The Path to a Better Way of Death)的作者Katy Butler是一位記者和專欄作家。這本書是她經歷父母親的病痛、失能、衰老、照顧到死亡整個過程中,對現代醫療所做的沉痛反思。雖然是從一個病人和家庭的經歷,回來省察醫療產業的運作、醫療保險制度、醫病關係、長期照顧與生命末期照護等諸多重要議題,不過由於這是現代社會與醫療體制下許多人的共同遭遇,因此特別能夠引起共鳴,而其中所透露出來的意涵也就更值得大家重視。

Katy Butler在這本書中充分展現一位專業記者探究問題與真相的功力,對現代醫療的演變,尤其是醫療科技產業的發展邏輯、與其背後醫療健保制度和政治運作的脈絡加以抽絲剝繭,向我們指出,現代醫療某種程度上已經失控,超出其人道的本質,過度干預生命的進程,使得衰老和死亡不再是自然的一環,不僅對病人和家屬造成難以承受的折磨,也大幅加重了整個社會的負擔。

追根究柢,問題在於現代社會與醫療有一股想要對抗疾病、衰老和死亡的強烈慾望和企圖,卻忘了衰老、疾病和死亡其實是自然的過程,如果我們透過人為的技術刻意去阻擋和扭轉這個過程,所帶來的代價是非常高的。

當然,這股對抗生理自然進程的企圖與價值,搭配上資本主義的商業操作與公辦健保的政商運作,不斷為現代強勢、專科化、依賴高科技、侵入性的「快療」增加動能,變成一個主宰多數人生命與生活品質的龐大機器與醫療產業。

緩和醫療運動的先驅戴安‧邁爾(Diane Meier)醫師曾如此說:「過去懸壺濟世所奉行的基本原則解除病患的痛苦,不讓病患受到傷害已經被徹底顛覆了。」「在未經討論之下,延長生命的義務已成為行醫的首要道德原則,無視於治療所帶來的痛苦、低落的生活品質抑或是高昂的醫療成本。」(p.93)

本書作者從其父親的醫療經歷和家屬的角度,對現代醫療提出一針見血的反省:「隨著新式醫療科技的降臨,醫護人員對臨終病患在醫療過程中所受的折磨似乎變得麻木不仁。科技往往只拖延死期,卻無法使病患康復;科技更讓部分醫師與患者對永生不死產生不切實際的期待,衍生出時至今日都還是充滿猜忌的醫病關係。科技使醫生掌握神乎其技的醫術,卻在情緒溝通上訓練不足。」(p.92)

相對於現代主流的「快療」模式,另外有一種「慢療」的取向逐漸受注意。這種醫療哲學著重節制、平靜、和時間。慎重衡量治療所需的情緒與身體成本,深入評估治療方式與科技的利弊,讓病家有足夠的時間做決定,以及在生命將盡之際停止激烈的醫療方式,轉而照顧病患及家屬更廣泛的需求。安寧或緩和照護/醫療可視為慢療的代表型態之一。

但是經濟利益與政治操作結合所產生的醫療財務制度,鼓勵侵犯性、高科技且昂貴的醫療,而不支持醫師深入為病人所作的診療。在書中作者父親的家庭醫師曾對作者說:「我花45分鐘仔細思考問題所得到的報酬是75-100美元,反觀其他人,花45分鐘安裝一顆心律調節器的報酬卻是我的6倍。」(p.166)

在現行醫療與健保制度之下,任何科別的醫師只要進行治療,就算是使用接近無效的藥物或處置,幾乎都能獲得給付。但諷刺的是,對於肯花時間對病患解釋「多作未必好」的醫師,卻得不到任何給付,形成一種變相的財務制裁。

這些現象背後的肇因,是擁有極大遊說能力的醫療科技公司與藥廠,足以決定公營健保的給付,進而影響民營健保。醫藥產業是美國前三大的政治獻金與遊說團體,而且具備強大的法務資源,可以向對其不利的政策發動訴訟戰,以鞏固其商業利益。導致非常高比例的醫療費用,是用在昂貴的高科技儀器診斷檢查、藥品和維生醫療設備的相關處置上面。醫護人員花時間與病人的互動、診療、接觸愈來愈廉價,也愈不被鼓勵。

作者提到,在父親中風至過世的歷程中,對病家幫助最大,最讓他們感動與感激的是病房的護理人員、居家照顧人員和語言治療師,可是在現行的醫療照顧制度與環境中,這些人員受到的重視與報酬相較於他們實質上的貢獻與付出,卻是不成正比的。

事實上,對於像書中這樣遭遇的家庭來說,最需要的是一個由社工、家訪護理人員、家庭照顧人員、居家復健人員和復健治療師所組成的支援小組。

以前我以為美國的家庭照顧者並不多,如果家中有失能需要長期照顧的家人,大多會被送到專業照顧機構。然而作者告訴我們,和她的母親一樣的家庭照顧者在美國有2900萬人,佔總人口的9%。這些人負責照顧74歲以上的年長家人,不支薪,沒有政治力量,更因為處於文化劣勢而毫無能見度。(p.39)這個比例高得讓我訝異。想必在台灣情況應該是有過之而無不及,家庭照顧者所承受的負擔必定更為沉重。

也許我們會想到,如果作者的父親在病發前能夠簽署類似「不施行心肺復甦術」(DNR)、「接受安寧緩和醫療意願書」或「醫療委任代理」等文件,表明不接受積極侵入性的治療,應該可以避免人生最後階段所受到的無效醫療。其實當時這些相關的文件他們都簽過了,可是專科醫師和醫院仍是無法同意將其父親的心律調節調節器關閉,可能是一方面作者父親尚未到達「生命末期」的條件,另一方面醫方不願意背負主動為病人「撤除維生設施」的責任。

因此,光是有相關法規和意願書文件是不夠的,關於生命的醫療和照護決定還是會牽涉人為的判斷,包括當事人、家人、專業醫療人員、司法人員或機關、甚至是整個社會的意見都可能左右結果。在社會對此尚未有明確的共識之前,類似的難題還是會很頻繁的出現。也因此,社會各界、每個家庭都需要更充分的面對及討論這些議題,凝聚出共同的價值觀。

比如,我們或許需要思考和討論,當人到達80歲,若有重大的病痛,是否還要接受高科技的侵入性治療?或是應該著重於症狀的控制與照顧,以維持其生活品質為目標,而非以增長壽命長度為主要考量。

書中提到一位心臟加護病房的主任曾對其心臟科醫師的友人與家人進行非正式問卷調查,發現他們都希望自己在身體狀況絕佳時意外猝死,這位醫師認為最理想的猝死年紀是80歲左右。(p.174)

基督教聖經詩篇90篇上也提到:「我們一生的年日是七十歲,若是強壯可到八十歲;但其中所矜誇的不過是勞苦愁煩,轉眼成空,我們便如飛而去。」我不是主張要透過法律強制去設定醫療的年齡限制,而是希望每個人藉由深思與討論,擬出自己的醫療與生命處理原則與及早規畫,讓周遭的人清楚,自主掌握自己的醫療與照顧方式,而不是被別人或醫療以違背自己意願的方式對待和折磨。社會與法律也應該更大程度的尊重個人與病家自主的價值抉擇。

此外,作者也從病家的角度提到不少對醫界很有建設性的意見,比如她說現今醫院是大多數人臨終的地方,因此,加護病房和病房不應該被醫療儀器、生理監視螢幕、排班表這些冷冰冰的東西佔滿,而應該像家或教堂的環境與氛圍,給人平安與溫暖。

還有,她認為當病人在家病情惡化時,除了911專線(美國緊急救護專線)之外,也應該有811專線,讓不想接受侵入式救治和維生設施的病人家屬能夠呼叫緩和安寧照護的機動醫護小組到家中安慰驚慌失措的家屬,撫平臨終病患的疼痛。

坦白說,這本書相當程度翻轉了我對醫療、長期照護和生命倫理的認知;書中這個活生生、有血有肉的家庭故事,所帶給我的撼動與省思,遠遠超過我以前研讀醫管教科書、研究論文、探討醫療品管/成效、醫療健保制度、健康照護組織學理與運作、長期照顧理念與模式等知識的理解。

我相信作者並非指說醫療都沒有正面價值,她的父親年輕時在戰場上受重傷,失去一條胳臂,但是靠著外科醫療救治和照顧而奇蹟的活了下來,求學成為大學教授,結婚、生子並建立一個家庭。對於先進醫療挽救了父親,他們心存感謝。在其父親中風後,醫療與照顧也給予父親一段尚能表達與某種程度自理生活的期間,讓她能夠與父母親有更多的互動與了解。只是同樣救人的醫療在其父親晚年卻違反其意願,在其敗壞的身軀上勉強殘留一絲氣息,讓其尊嚴盡失,也讓母親陷入煎熬與深淵。作者心裡會有如此強烈的質疑與掙扎,應該是源自於此。

非常期待醫療服務的機構或每一位從業人員,能夠靜下心來聆聽作者的經歷,深入了解病家的遭遇和心聲,回過頭來省思與改善醫療的態度、方式與制度,相信能夠讓我們尋回更多醫療的人性面,展現醫療的本質。就如同這本書中文版的副標題所寫的:「理解醫療的極限,(傾聽病家的心聲),讓摯親/病人適時地離去,才是真正愛他的最好方式。」




[1]凱蒂‧巴特勒(Katy Butler)著,王以勒譯,《偽善的醫療》,麥田出版社,2014

2016年4月27日 星期三

長期照顧財源應該採用多元混合模式


今年2月底總統當選人蔡英文女士出席台北榮總高齡醫學中心十週年暨國際學術研討會,表示未來將以指定稅收,例如遺產稅、房地合一稅及公務預算做為長期照顧的主要財源,每年籌措300-400億元逐步推動國內長照體系的建立[1]。由於蔡英文女士已經是準總統,在正式場合所表達的內容代表下一屆政府對長照政策的宣示,因此引起廣泛的討論。

長照財源並非只有社會保險管道

以稅收和政府預算做為長照的主要財源,一直是蔡英文女士與其政策幕僚的主張,在其總統競選政見就已經清楚呈現,和馬政府這八年來始終朝長期照顧保險去籌措長照財源的政策方向很不一樣。

簡單來說,馬政府所規畫的長期照顧保險是採用社會保險,由全民納保,透過單一保險人(中央健保局)承辦,以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付;給付內容包括居家、社區及機構照護,不過機構照護原則上只給付重度失能者;服務使用者除繳交10%的部分負擔外,還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)

這樣的政策架構幾乎與全民健保的輪廓完全一樣。這也證實了經濟學與社會科學所指出的「途徑依賴」(path dependence)傾向,也就是在某一種情況下我們所做的決定很難跳出以前決定的框架,即使這兩種情況完全不同。簡單來說,就是現在的決策不由自主地陷入既有決策的模式,而不一定是依照此時的需要或問題的本質去設計,這是一種思考或決策不易改變的慣性。參與長照保險的主要規劃者多與全民健保的規劃與執行有深厚的淵源,更不容易跳脫原先的社會保險框架。

事實上馬政府在2009年初劉兆玄擔任行政院長時首度宣布要推動長期照顧保險,只是預定實施日期從2010年,2012年,陸續往後延到2016年。如今政黨輪替,民進黨同時掌握行政權與立法權,未來蔡政府若改用稅收來推動長照,多年來長照保險的規劃將前功盡棄。

難怪這幾天前衛生署長楊志良、行政院張善政院長和衛福部的官員都出面強調在長照的財源籌措上,保險制優於稅收制,希望蔡準總統回心轉意。

首先,我樂見蔡準總統提出以社會保險之外的管道來籌措長照財源。由國家開辦長照保險是一條不歸路,影響極其深遠,必須非常慎重。這個政策的轉折提醒我們去思考:長期照顧的財務籌措一定得採用社會保險的模式嗎?保險是眾多財源籌措方式的一種,而社會保險也只是多種保險機制中的一個選項而已。因此,在選擇長期照護的財源籌措方式時,理應很寬廣的去思考。

從全民健保看台灣社會保險的弊端

台灣透過社會保險制度來籌措醫療照護財源,不表示社會保險也自然適用於長期照護,因為急慢性醫療照護與長期照護有相當不一樣的地方。更何況台灣的全民健保實施多年之後,也跑出了不少的問題,如果套用相同的思維去做,這些問題在長期照護保險中很難說不會更加嚴重。

以台灣實施全民健保20年的經驗來看,台灣民粹式的社會保險對民眾的就醫資源使用幾乎是沒有設限;許多民眾繳了保費,便認為有享受就醫的權利,甚至覺得要多多利用,不會去珍惜可貴的醫療資源;其中最大的癥結是在「吃健保大鍋飯」的心態下,民眾普遍喪失自我保健的重視與責任感,因為就醫非常廉價,反而無法提升國人的健康狀態。而這也讓一些醫療院所有機可趁,從表面去迎合民眾的需求,卻不是專注在提供有品質的醫療照護。

社會保險的本質是保險,目的是為了分擔風險,集眾人的力量幫助遇到重大損失的個人。因此集體的總風險有多大,每位被保險人必須共同承擔,分擔保費。可是由於我國全民健保採單一保險人制度由官方的中央健保署負責統籌及運用健保經費,導致全民健保被扭曲為全民社會福利,繳交保費等同繳稅,難怪每次要調漲保費都會演變為政治議題。在健保收入很難有效增加的情況下,健保署必須嚴格管控健保給付與支出,長期下來導致醫療經營環境的惡化,衍生血汗醫療、醫療勞動環境惡化、五大皆空[2]的困境。連前衛生署長楊志良教授都認為健保的成功很大程度是建立在對醫療服務提供者偏低的給付上面。

如果長照財源規畫繼續套用我國的社會保險架構,民眾將喪失主動追求及維持健康的動機,養成對政府照顧福利的依賴,形成嚴重的國家財政負擔。此外也可預見長照服務與經營的環境一定會被不合理壓縮(即使開辦初期會帶動長照服務的開展),長期絕對不利長照產業的發展。

國際上先進國家的長照財源主要有稅收制與社會保險模式,重稅的北歐國家多靠國家稅收;美國擔負主要長照服務經費的政府計畫是Medicaid(對特定族群經濟弱勢民眾的醫療補助計畫),其經費來源為聯邦和州政府的稅收。採用社會保險籌措長照財源的代表性國家有荷蘭、德國、日本等,但是這些國家的社會保險是透過多元保險人,和台灣的單一保險人制度很不同。

稅收不足,必須廣設多元長照財源

台灣如果要靠稅收來籌措長照財源,最大的問題是財源不足。這點楊志良教授的文章[3]分析得很清楚,在國內擴稅不易的情況下,光靠稅收是無法應付未來龐大的長期照顧需求。

我認為我國長照不能只依賴某一種財源,應該是採多元混合模式,才會足夠和穩定,例如德國和美國便是某種程度結合的公營與民營的長照保險;日本和美國的長照財源也包括政府稅收、雇主提撥和民眾保費。在此我要提出一套透過政府稅收或預算、以及民眾個人的照顧儲蓄帳戶經費結合商業長照保險,來籌措國人長照服務財源的構想。

在此構想中,核心的要素是照顧儲蓄帳戶。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的,新加坡早在1984年就實施醫療儲蓄帳戶,對醫療財源籌措、降低就醫的經濟障礙、以及醫療支出的管控均相當有成效,因此美國布希政府也加以引用,推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs)方案。

基本上,醫療儲蓄帳戶是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度,按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身,若為受雇者,則部分資金來自雇主以及政府的相對提撥補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用以及商業醫療保險的保費,不能移作其他用途。一般而言,帳戶內資金每一年結算一次,如果有剩餘可累積生息,留作下一年之用;但是不足時則須自行負擔醫療費用;個人與雇主的提撥費用以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的,是藉由加重個人在醫療使用上的責任,由民眾自行管控醫療費用,減少不必要的就醫與浪費,使醫療資源作最有效的運用,並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。透過這個機制,讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎就醫,因為在健康保險制度下,不去使用醫療是不用白不用,但是在醫療儲蓄帳戶制度中,不去使用所省下的錢是留在自己的帳戶內,可以存起來以備未來不時之需,這對喜歡儲蓄存錢的華人文化應該是蠻貼切的。

將此模式應用到長期照顧上面,主要的構想包括:(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Account, CSA),由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥,每月提撥額度設有上限,政府給予免稅優惠,以鼓勵提撥(政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助,比如高收入者不需補助,但低收入民眾則完全由政府補助提撥)(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務,將服務時數累積到帳戶中;(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用;(4)帳戶中的經費亦可用來購買商業長照保險及繳交保費,讓社會上民眾的失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔;(5)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用;(6)個人的帳戶若生前未用完,則可繼承。

照顧儲蓄帳戶與多元混合財源制度的優點

照顧儲蓄帳戶的好處是不會額外增加民眾的繳交保費負擔,且符合國人喜愛儲蓄的習性,帳戶裡的錢由個人或家庭自己管理,且用在自己或家人的照顧需要上面,公平且不浪費,且比較不會像社會保險那樣容易導致世代的不公平(青中壯年人口現在繳納保費給年長一代去使用),政治上也比較可行。更重要的是,照顧儲蓄帳戶能夠提高個人自我保健的動機與減少依賴的誘因,營造國人健康、減少失能、提升生命品質與尊嚴。此模式透過制度讓每個人從青壯年工作期間就定期從薪資中提撥存款,以備未來可能的照顧需要,建立未雨綢繆的責任感;並鼓勵家人照顧長者的文化,以及志願照顧服務的風氣,達成社會互助。

此外,若實施照顧儲蓄帳戶,政府大可不必這麼辛苦,既要收保費,又得控制給付,還須同時滿足民眾與醫療院所的要求與壓力,球員兼裁判實在吃力不討好,最後弄得兩邊不是人。若實施照顧儲蓄帳戶,政府只要定期對照護機構進行評鑑,淘汰不良的機構,公布照護成果或品質,讓民眾參考,或教導民眾如何選擇優質的照護機構,民眾自然會貨比三家,考慮荷包,去慎選最適合自己的照護方式與機構,皆大歡喜,至少大家都沒有話講。

此制度將商業長照保險涵蓋進來,一方面可以擴大風險分擔的基礎以及長照產業的發展,一方面能夠讓商業保險扮演應有的角色,避免重蹈全民健保的覆轍。由於全民健保的給付項目包山包海,商業醫療保險幾乎沒有多少需要額外給付的項目,可是其費率卻是以健保開辦前的自費醫療風險去精算訂價[4],導致商業醫療保險暴利,全民健保苦撐的扭曲現象。

由於長照保險有時間延遲[5]和逆選擇[6]的問題,為了讓民眾放心投保商業長照險以及合理的保費,政府可以建立相關的機制去監督與輔導保險公司,並委託有公信力的非營利組織出面與保險公司規劃合理長照保險方案,辦理團體投保。為保障投保民眾的權益,對於商業長照保險方案,一定要有再保險及財務安全機制,即使萬一保險公司財務出現問題,被保險人的長照方案仍能夠持續。

結論

我個人對台灣急速高齡化現象最擔憂的地方是照護人力嚴重不足、受薪民眾的退休準備金不夠,以及健康老化的措施與誘因缺乏。照顧待遇與工作條件不佳是無法吸引人力投入的主要原因,我認為政府需要集中有限財源,針對弱勢長者建構照護安全網,訂定較高的照護報酬條件,來帶動改善照護勞動市場。另外則透過稅制優惠鼓勵個人和企業為員工提撥退休準備金(勞保之外),強制民眾在工作期間就為退休的經費預作準備。照顧儲蓄帳戶與多元的長照財源模式比較能夠兼顧去解決上述的問題。

如果照顧儲蓄帳戶短期內無法滿足到現在的年長者的需要,我認為可以先由政府以稅收或預算因應未來十年弱勢長者的長照需要,以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶與多元混合制度。當然以上是關於長期照顧儲蓄帳戶粗略的構想,若真要執行,當中是還有很多細節必須考量與規劃的。不過,從國際上健康照護財源逐漸朝多元混合的趨勢來看,這樣由政府、民眾個人、雇主、商業保險所共構的財源籌措方向應該是正確的。


本文刊載於《新社會雙月刊》第44期,pp20-22。2016.4.15.


[1] 林惠琴,〈長照財源 蔡英文︰稅收+預算年編400億〉,自由時報,2016223日。http://news.ltn.com.tw/news/politics/paper/960777
[2]五大皆空是指內、外、婦、兒、與急診等醫療專科招募不到年輕醫師投入,重要專科出現人力出現斷層的困境。
[3]楊志良,〈請蔡準總統務實看待我國長照制度〉,ETtoday東森新聞雲,2016224日。http://www.ettoday.net/news/20160224/652284.htm?feature=todaysforum&tab_id=268
[5]時間延遲是指大部分的被保險人在投保之後須經過很久的時間(等年紀大了或失能),才能受到長照保險實質的保障,使得投保的意願大為降低。
[6]逆選擇是指保險公司可以篩選對自己較有利的保戶,而將高危險群的保戶排除在外;或者高危險群民眾可以隱瞞自己的風險,使得保險公司承擔過度的風險。

醫病合作,「痛」改前非

慢性疼痛引起的醫病緊張

最近從一位在醫院任職的朋友聽到一則病人抱怨內容:

病人到院掛急診,向醫師陳述病情、要求施打止痛劑時,醫師截斷病患表達並拒絕請求,回應態度讓病患覺得不愉快。另該病人表示與家人多次到急診經驗,對於該位醫師的應對方式普遍感受欠佳,他了解急診不能指定醫師,但若現場有其他醫師值班,多半都要求其他醫師診治。病人在申訴時因帶有情緒,還語出曾想要在院外「堵醫師」

雖然後來這則抱怨在朋友的說明與安撫處理下暫告落幕,但案例背後所透露出來的問題很值得醫界和整個社會深思。

去年新聞報導[1]在金門醫院一位楊姓病人到急診室要求施打屬管制藥品的止痛劑Demerol(配西汀),但醫師查看他的醫療紀錄,擔心用藥過量可能有生命危險,所以拒絕再次為病人施打。

不料該位病人認為醫護人員的做法,嚴重影響他的就醫權利,於是公然以三字經辱罵醫生,還拿起診間的木椅重砸在地上。

對於慢性疼痛的處理,其實是一個不易解決的醫病難題。病人與醫師常有不同的立場與考量,甚至不同醫師或不同專科之間也會有不同的觀點與處理方式。

慢性疼痛對病人的殺傷力

對病人來說,疼痛發作時是非常難熬的。像每個人都多少經歷過的牙痛,雖然不是大病,但痛起來要人命,就已經讓人難以忍受;更不用說是慢性頑固性疼痛患者,長期處於疼痛的威脅與折磨中,是何等的悲慘!

和信醫院癌症疼痛門診彭文玲醫師在其疼痛衛教文章[2]〈慎選癌症止痛藥〉中提到一個案例:

「健保局最近審查到一名就醫次數最高的健保使用病人,創造了一年高達七百次的就醫紀錄。據報載,這一位一年就醫七百次的病人是位癌末病人,他由於疼痛難耐,每天都要到醫院打四針,平均一天看病二次。該名癌末病人,必須靠打止痛藥度日,一天要打四次止痛藥,可是使用的藥物為管制藥品,藥不能帶回家,必須在醫院使用,才會創下七百次的就醫紀錄。為了要打止痛針,一年要上醫院近七百次,真是不可思議啊!這位癌症病友為了止痛,長年地奔波,想必苦不堪言,也無法維持正常健康的生活。」

慢性疼痛病人一心只想解除劇痛,很難保持理性、耐心聽醫師說明、或告訴自己配合醫師的診療。世界衛生組織顧問、著名的手外科與痲瘋病專家保羅.班德(Paul Brand) 醫師在其探討疼痛的著作[3]如此描述慢性疼痛對人的影響:

「疼痛本身也具有摧毀的力量,任何人只要到慢性疼痛走上一遭,便會明白這點。那些未經控制的痛不僅會耗竭一個人的精神與體力,同時會更進一步主宰這個人整個生命。」(285)

不過也因為許多慢性疼痛病人只求一時疼痛的解除,頻繁往返於住家與急診室之間,且不願意配合醫師的建議採取長期的疼痛控制/管理,甚至如果急診醫師無法照自己的要求施打止痛劑,就出現情緒反應或脫序行為,便容易被急診醫師視為麻煩病人,醫病對立因此發生。

慢性疼痛病人在急診引起的困擾

我自己也曾聽急診醫護同仁提過時有病人來急診要求施打止痛劑的情況,多半是固定的對象,而且常在不同的醫院之間遊走,尋求止痛,一到急診室不管三七二十一就是要求醫護人員幫他們施打止痛劑,讓急診醫護人員相當困擾。

對急診醫護人員而言,慢性疼痛病人讓他們深感兩難。身為醫護人員,無不希望能有效為病人解除病痛,可是他們又會擔心頻繁的施打止痛劑或服用止痛藥會讓病人對止痛藥物的反應降低,導致劑量及用藥頻率需要逐漸增加,造成病人對止痛藥劑的依賴。甚至病人在特定期間內接受止痛藥劑量到某種程度,是有生命危險的。

另外一個讓急診醫師深感為難的地方是,疼痛是主觀的感覺,目前尚無儀器可以對病人的疼痛進行客觀地診斷,只能讓病人主觀表達/陳述疼痛感覺指數。因此醫師無法有十足的把握判斷病人所敘述的疼痛是否為真切,於是病人的身分背景與病史就成了醫師必須考慮的重要因素,可是急診醫師通常與病人的接觸時間很短,對病人的背景了解有限,多半從其言行表達切入。如果病人的表達比較情緒化或診療配合度較低,或認為其病史與疼痛關聯性不明顯,急診醫師會比較不放心給予止痛藥劑。

急診醫師多半會建議慢性疼痛病人尋求疼痛專科醫師的診療,畢竟在急診打止痛劑只是治標,不是治本之道。但不少慢性疼痛病人不願意這麼做,因為疼痛科門診時段有限,當疼痛發作時,不見得能立即就診找醫師解除疼痛,因此急診便成了最及時的處理管道。

當然也有的急診醫師傾向順應病人,依其要求給予止痛藥劑,以減少爭執。這就會讓病人覺得那些不肯開止痛藥劑的急診醫師是在刻意刁難,心理上更為氣憤。

如果醫師或醫院以績效或做生意的角度去看,慢性疼痛病人無疑的是生財之道,這些病人會固定且頻繁到醫院急診報到,要求施打止痛劑。醫師只要在相關用藥規範之內盡量順應病人的要求暨不會引起爭執,又可賺進醫療費用,是最兩全其美的作法。

會冒著引起病人不悅、甚至被投訴風險,而不替疼痛病人施打止痛劑的醫師絕大多數是基於專業的道德,為病人的安危考量。最古老的醫師專業誓言「希波克拉底誓言」就寫到「我將不受任何人的請託而供應或建議使用毒藥」,成為醫療上「不傷害病人」的核心倫理原則。當急診醫師遵奉醫療倫理行醫,卻被病人投訴、辱罵,真是情何以堪!

醫界對疼痛治療的新思維與趨勢

不過,近年來醫界對於疼痛處置與用藥有新的思維。「國際疼痛醫學會」積極倡導「免於疼痛是基本人權」的觀念。此外,世界衛生組織(WHO)已把病人的疼痛指數列為「第五生命徵象(Vital Signs)」,與體溫、脈搏、呼吸、血壓同樣成為醫療照護病人時首先要確保穩定的基本生理狀態。因此醫護人員若發現病人有相當程度的疼痛,在做進一步診斷疾病前,必須先控制病人的疼痛,不讓病人受苦。

可是,康健雜誌疼痛專刊[4]引用高雄榮總教學研究部葛魯蘋教授的調查,指出「約有七成臨床醫護人員不諳處理疼痛」。國防醫學院何善台教授也表示「絕大多數的臨床醫師在養成教育都沒上過《疼痛學》,只懂一些藥理,雖然有用藥指引,但並未受過扎實的疼痛控制訓練,用藥態度保守」。他認為「醫界的確需要再加強疼痛教育」。

由於新的止痛藥物逐漸被研發出來,臨床上有愈來愈多的止痛藥物或技術可以搭配使用,疼痛控制效果提升且副作用減少,因此國際上醫學對疼痛診療的趨勢朝更積極地介入疼痛控制的方向努力。由此來看,目前急診和一般臨床醫護人員對疼痛治療的方法和態度還有改善的空間。

前面提到的和信醫院癌症疼痛門診彭文玲醫師,在同樣一篇文章中提到:

「常跑急診要求施打配西汀的病人,容易被懷疑有藥物成癮的問題,經常會被醫院拒絕或限制他打止痛藥的次數和劑量,結果病人真正的疼痛,老是因為無法取信於人而被低估了。在屢次得不到足夠的止痛後,只好再度跑急診,或是多跑幾家醫院,就變成了一種病態的惡性循環。一旦這樣的病友被呈報到衛生機關追蹤列管,就完全失去了身為病人的尊嚴了。」

彭醫師認為「原則上,利用藥物來治療長期的癌症疼痛,應以口服劑型的止痛藥為優先。儘量依照每位病人的情況與需求,採用適合的止痛藥,按時間規律地服用。口服的方式比較方便、安全、便宜,而且對八至九成的病人止痛效果良好。只有在病人無法口服及一些特別緊急嚴重的情況下,才需要用打針的方式迅速止痛。」

國內近年來疼痛診療同樣逐漸受到重視,疼痛專科成為一個專門的臨床領域,吸引不少醫師投入,並已訂定出正規明確的疼痛治療方法與步驟;許多醫院也開設疼痛門診。台中仁愛醫院總顧問、前中華民國疼痛醫學會理事長詹廖明義醫師建置了「台灣疼痛治療資訊網」[5],提供許多寶貴的病例、衛教與治療原則,對臨床醫師和病人都很實用。

在對於治療非癌症慢性疼痛,為防範醫師未經審慎評估,就長期開麻醉藥品給此類病人,導致病人成癮;或使用麻醉藥品過於保守,致病人無法有效緩解疼痛,影響生活品質,衛福部食品藥物管理署也頒布並多次修訂「醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項」[6],供臨床醫師遵循,包括幾個主要原則/步驟:
1.      醫師應在使用其他藥物及方式控制疼痛無效後,始得考慮使用成癮性麻醉藥品做為其長期處方。
2.      應將此類病人轉介至醫學中心或有麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科及外科等專科醫師之區域級以上醫院進行診斷、評估及治療。
3.      應會診麻醉(或疼痛)、精神及相關科,一致同意後始得繼續使用;各科醫生之意見若有不一致者,則應提報院內「管制藥品管理會」討論。
4.      醫師應告知使用該類藥品可能產生之副作用及服藥時應注意事項,經病人同意後,填寫病人同意書。
5.      診治醫院至少應於每四個月將病例提報「管制藥品管理會」評估、審查;至少每半年應要求病人重新填寫同意書及會診精神科;每四個月應將使用、停用成癮性麻醉藥品之病人資料,向食品藥物管理署及當地衛生局列報,以供建檔、管理。
6.      使用藥品應以口服劑型為主,當病人不能口服或口服效果不佳時,可改用舌下劑、貼片劑或針劑,均有開藥日數的限制;使用針劑或貼片劑者,於再處方時應繳回前次用畢之空瓶或貼片。
7.      如發現病人有囤積藥品之跡象,或行為異常時,應即進行瞭解並提報「管制藥品管理會」作成處置。

依照專家的建議,這類慢性頑固性疼痛患者應該尋求疼痛專科醫師的協助,依照止痛藥指示與規範接受正規疼痛治療,多能有效控制疼痛,且產生成癮的機率極低[7]。疼痛發作時才前往急診室打止痛劑並非根本的解決之道,只是這些正規疼痛治療必須在病人的配合下才能順利進行。

疼痛病人身心全人關照

儘管疼痛醫療、技術與藥物都有長足的進步,不可諱言的,還是無法百分之百根除疼痛的問題。疼痛本身還有許多的神秘面紗尚未被解開,有些地方仍讓醫界束手無策。前述班德醫師的書中提到幾個典型疼痛之謎,比如有些病人截肢且傷口癒合後仍感覺患肢部位會產生疼痛,出現「幻肢痛」;同樣的情況,不同的病人所感覺的疼痛程度差異很大;戰場上軍人嚴重受傷,可是為了救同袍,可以完全忽略自己的傷勢和疼痛,但是卻難以忍受治療期間的痛苦;有些痛讓人樂意承受,如生產之痛,有些痛卻讓人不想活下去;有些民族比其他民族更能忍受某類的疼痛;以及廣被證實的「安慰劑」對疼痛的療效。疼痛甚至會由記憶觸發,即使原本引起疼痛的原因已經消除,卻由於大腦將疼痛記住,而讓該疼痛繼續困擾病人。

班德醫師認為疼痛不全然是生理上的反應,也含有心理層面的認知。因此處理疼痛不能只考慮生理需求,或僅想藉由止痛藥物或手術去改善疼痛。醫師在面對慢性疼痛病人時,一定要關照病人的心理需要,效果才能更好。他說:「觸診成為我最珍惜的診斷工具。在測知病人症狀的同時,透過接觸,我把關懷傳給病人,這有助於減低他們的恐懼和焦慮,也減輕他們的疼痛。」

他提到病人對病痛是否懷抱正面的意義攸關他們看待疼痛的態度,進而決定疼痛對他們影響的程度。如果病人正面看待病痛的意義,疼痛是「吃補」,否則,疼痛絕對是「吃苦」,甚至是「受難」。

班德醫師強調,疼痛是上帝所賜珍貴的「禮物」,只是每個人都不想要。其實疼痛是人體中巧妙設計的保護機制,有其正面的功能。有人罹患罕見的「無痛症」,由於感覺不到任何的痛,因此無法對外界的危險或傷害做出適當的反應和自我保護,導致身體破壞殆盡,非常可憐。班德醫師畢生投注痲瘋病治療,這個疾病就是藉由瓦解病人對痛的偵測系統,使得病人四肢皮膚反覆受傷而慘遭截肢。許多疼痛也是疾病的預兆,提早告訴我們採取必要的診療,成為維護我們健康所不可缺少的基本安全防線。

因此,班德醫師雖然知道不容易做到,但他鼓勵疼痛病人盡可能學用正面、感恩的態度去面對疼痛,與疼痛共處,對於減輕疼痛,也有一定的功效。他說:「即使在最不受歡迎的軀體反應過程中,我們也可以找到一個感恩的理由。」此外,他也呼籲我們要從平時身體狀況良好時就著手做好對疼痛的準備,培養和學習對疼痛的正確態度,不是到了疼痛來襲時,才措手不及,任由疼痛把自己的意志力擊垮。班德醫師建議每個人隨時好好傾聽、尊敬與賞識自己的身體,從事規律的活動,主動去掌控疼痛,而不是被痛控制,並透過一個愛的團體的支持來幫助自己減輕或適應疼痛。

結語

以上這些關於疼痛的了解與醫療的進展,應該都有助於醫病雙方共同努力去處理疼痛,也告訴我們醫病雙方對於疼痛都有需要學習和改變的地方。對醫方來說,除了掌握最新且正確的止痛藥物與技術運用,充分說明讓病人了解之外,展現對疼痛病人的傾聽、關懷,給予身心靈的全人醫療照護,減輕病人的擔憂與焦慮,引導病人思考病痛的正面意義,都將帶給病人面對疼痛挑戰的巨大力量。

病人這一方面也需要努力,透過支持團體和自己的心理建設以及身心的鍛鍊,強化對疼痛的因應能力;並建立對疼痛正面、感恩的態度與認知,發掘病痛的意義,提升心靈去轉化疼痛的衝擊。在這樣的基礎上,充分與自己信任的疼痛科醫師長期合作,必要時搭配合適的藥物和診療處置來改善疼痛,化受苦為祝福。

本文刊載於獨立評論@天下http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4159



[1] 蘋果日報,20150914日,〈沒打到止痛針 病患急診室怒砸椅〉。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150914/691605/
[2]彭文玲,2005,〈慎選癌症止痛藥〉,資料來源:和信治癌中心醫院網頁 http://dns2.kfsyscc.org/index.php?menu_id=3873&article_id=2063
[3] 保羅‧班德(Paul Brand)、楊腓力(Philip Yancey)著,江智惠、陳怡如譯,2004年,《疼痛健康失調的警訊》。英文書名為” Pain: The Gift Nobody Wants”.
[4] 王梅,2013,〈忍痛不如做好疼痛管理〉。http://medicine.commonhealth.com.tw/page01_n02.htm
[5] 「台灣疼痛治療資訊網」網址為http://www.pain-manage.org.tw/