2009年12月17日 星期四

Tacky Lights in the Greater Richmond

下禮拜一我就要離開Richmond,雖然從來到這裡的第一天就盼望著越快回到台灣越好,可是最近我才了解到,越靠近離別的日子,對這裡就越依依不捨,主要是Richmond的人情味,這段時間認識了許多真心的朋友,我和家人得到好多的關照,點點滴滴真是溫暖在心中。

Richmond是一個相當吸引人的都市,她不大也不小,包括市郊周圍的Henrico county人口約100萬人,但主要的據點之間都不超過半小時的車程,大小很適中,主要幹道的交通相當通暢,不太會打結。最特別的是這個城市充滿歷史、人文、藝術、宗教、綠意、人道精神和教育氣氛,應有盡有。這裡有幾間規模不小的自然、藝術、歷史博物館,有好幾間大學、神學院和人文/理工學院。此外Richmond的教會林立、非營利組織相當活躍與積極關心弱勢族群,而且也有好幾座很有特色的公園提供民眾休閒與踏青的所在;詹姆士河也提供市民很多水上活動的去處,並開闊了城市的視野。我最喜歡的是Richmond這附近到處是樹林,綠意盎然。

最近我還得知Richmond的一個特色,是我在美國其他地方還沒看到的。就是每年12月,這一帶有不少房子會大手筆地用聖誕燈來布置或裝飾住家的外觀與庭院,其夜間光彩奪目的程度讓人眼花撩亂、嘆為觀止。由於有不少房子的燈飾過於炫耀,相較於一般或傳統的寧靜、溫馨的居家聖誕燈飾布置,這些重口味的燈飾就顯得庸俗許多,因此被戲稱為Tacky lights。tacky在英文有庸俗不堪的意思。

這些屋主並不在意別人的恥笑或戲謔,依然熱此不疲,每年都費盡心思進行聖誕燈的布置,甚至有彼此較勁的意味,於是規模越做越大,其tacky的程度與年俱增。也因此成為Richmond每年12月的一個特色和參觀的景點。有些旅行社還推出Tacky lights觀賞專案,用加長型的貴賓禮車載送遊客去一一拜訪這些Tacky lights住家,欣賞屋主的燈飾布置作品。

我們沒有本錢跟著別人流行去搭加長型的貴賓禮車,於是就把自己的轎車想像成禮車,加入車潮與人潮,去觀賞其中幾間住家的布置,也相當樂在其中。

在此也先預祝您:

聖誕快樂!



















2009年12月14日 星期一

博士班畢業感想

有位朋友問我在美國唸博士班的感想,雖然我個人非常有限的接觸絕對不足以代表各種領域、各間學府博士班的情形,不過說說自己的經驗與感想應該是無妨,也為這段進修過程做一個簡單的總結。

說真的,此時從博士班畢業的感覺是蠻心虛的,儘管取得博士學位,可是事實上都還未對學術界或醫管實務領域做出實質的貢獻。以前所知道的許多博士學者,都是才學廣博,論著恢弘,對人類知識的擴展有非凡貢獻、受人景仰的人士。我覺得自己與他們有相同的稱呼,實在是很不配。有些知名學者的博士論文即是傳世巨作,而自己的論文實在是不登大雅之堂,比較像是一篇邊做邊學的研究練習,是否能有真正的貢獻還有待檢證。其實我最近比較能認同為什麼日本與德國的研究所並不是在博士班學生畢業時馬上授予博士學位,而是等過一陣子之後,該名畢業生在學術界有具體成就時才贈予學位;我想這樣所領取的學位也比較踏實和心安一點。

我剛進博士班時,博班主任很清楚告訴我們,這個課程最終的目標就是訓練學生成為一個有能力獨自做研究的人員。其實,當時內心有點失望,這跟我對「博士」的憧憬有不小落差。後來我漸漸明瞭,這個目標才是正確的。就一個高等教育機構或研究所來說,這是一個實際做得到、也可以衡量的目標,其餘更崇高的理想必須由畢業生個別努力追求,不能套用在每一位博班的研究生身上。

這也就是說,博士或博士班的畢業生的基本能力就是從事研究,整體來說,我們不應對這一群人有太不切實際的期待,當然其中會有出類拔萃,對人類社會理想的推動與知識的創新有卓越貢獻的人,可是這不是每一位具有博士頭銜的人能夠達到的境界。博士頭銜更不是能否貢獻社會的必要條件,有許許多多未具有此頭銜的人,卻對世界與人類做出更偉大的貢獻。

那為什麼要念博士班?回歸基本面,我覺得還是為了在很快的時間內,有系統地學習如何做好研究。因此,從事研究應該是每一位博士班畢業生的基本責任,透過研究解決實務上遇到的問題、評估政策或方案實施的結果、或探索新的科學或知識領域,藉此協助推動人類社會的進展與福祉。

從這個角度看,博士班畢業生可以發揮專長的場合很多,不只是在大學或學院教書而已。當然在高等教育機構擔任教職是很理想的職務,不僅可以繼續從事研究,開拓學問,也可以傳授專業知識給學生。此外,實務界、政府機關、民間研究機構也都是可以發揮所長的地方。我們所裡博士班畢業生有不少在學校擔任教職,也有一些在健康照護機構任管理或臨床職務,在研究機構做研究員,或在政府機關擬定或評估相關政策。不過,不論所服務的場所是甚麼,共同點是必須對研究有興趣或熱情,願意透過合理妥當的研究方法與過程,去探究問題的癥結或事物的真相。

這段在博士班進修的期間,看了不少論文,我總覺得大部分的論文與實務上所關切的面向有相當程度的脫節;或是說,許多研究的發現對健康照護機構實務管理的應用性並不很大。我覺得自己的論文就有這個問題,我自己在寫到研究發現對醫務管理的運用性時,也覺得相當心虛;如果美國的醫院管理者讀到我的研究結果,也許會問:So what?主要原因可能是,大部分的研究是事後才做的,或者因為需要有足夠的資料,必須經過一段時間才能做分析;但是對實務管理者來說,他們所面臨的是立即的決策考驗,沒有太多資訊可以參考,更不用說來自研究成果的建議了。比如,台灣全民健保明年一月要正式實施DRG制度,目前不太可能有台灣的實證研究可以提供實用的建議給醫院管理者,即使國外已經有針對DRG的研究結果,但是因為台灣的情況畢竟不同,國外的情況不見得完全可以適用,只能提供參考。也許兩三年後有台灣實施DRG的相關研究結果發表,卻多屬後見之明。

可是,事後的評估也不應該被忽略,醫療照護實務界與政府機關在資源允許的前提上,有必要針對所採行的管理與臨床措施、或施政的結果進行客觀的評估,以瞭解是否達到原先所預期的效果,檢討落差的原因,藉此增進未來方案或政策實施的品質。

由於我博士班讀得比較匆促,除了修課與寫論文之外,還沒有參與很多的學術活動,產出實質的學術成果。這段期間我只有一次單獨在學術研討會中口頭發表研究論文,另與一位老師在學術會議中發表合寫的研究計畫,以及一篇與指導教授合寫的論文(我是第二作者)在期刊上刊登,還沒有自己是第一作者的論文發表在期刊上,這也是讓我覺得心虛的地方,未來必須再加把勁才行。不過,我覺得在美國念博士班的好處是有機會認識這邊的學者,他們對美國學術界以及學術期刊的生態比較清楚,未來若要繼續在國外期刊發表研究成果,可以徵詢這些老師的建議,甚至合作刊登發表,我相信成功的機會應該會比較高。

我認為在美國唸醫管博士班的理想期間是四到五年,用兩年修課以及通過資格考試,另外兩年參加老師的研究計畫,跟著老師做研究,累積研究的經驗與能力,最後一年將論文完成。如果能夠這樣的話,畢業時應該也有幾篇自己參與的研究刊登出來,甚至有自己是第一作者的論文發表在期刊上。這對申請教職或研究機構的研究職務都很有幫助。

以前聽人家說博士應該是「窄士」,也就是在某一個狹窄領域有很深入、專精研究與瞭解的人。我覺得現在的處境也很尷尬,既不博,又不窄;自己懂得實在是很有限,而懂的也是皮毛而已,再多講一點,就露出馬腳了。我想畢業只是一個新努力階段的開始,只有靠不斷的學習、研究與探索,才能讓自己更名符其實一點。

2009年12月12日 星期六

畢業謝忱(Graduation Acknowledgements)

今天上午參加學校年底的畢業典禮,正式告別學生的生活。回想這段進修的歷程,實在要感謝很多人,我相信這一切都是上帝的恩典,在我的身旁安排這麼多的師長與親友來關心與幫助我。

我在畢業論文的誌謝中已經表達大部分我對這些人想講的感謝,由於我覺得用英文反而比用中文更能自然呈現內心的感觸,所以我就直接拿論文的誌謝,補充一些人名,利用這個部落格記錄心中深深的感恩。

I want to thank many people who helped me throughout the doctoral study period. First, I would like to express my deepest appreciation to the members of my dissertation committee. Without their guidance and instructions, I would not have accomplished this journey. I am so thankful to Dr. Kenneth White, chair of my dissertation committee, for his continuing encouragement and support of my work since I entered the PhD program. Working with him has been an invaluable learning experience for me, not only on how to be a capable researcher, but also how to be a good scholar and a person with a warm heart. I would like to thank Dr. Michael McCue for the academic guidance and assistantship he provided for the entire study course. I have also benefited greatly from the fundamental research concepts he taught me. I would like to extend my gratitude to Dr. Dolores Clement, who helped me draft the study proposal. Without her advice and encouragement, I might not have taken the bold step to complete this study. My sincere appreciation also goes to Dr. Leslie Stratton for her excellent suggestions to the study analysis and a detailed review of the draft. The pilot study conducted in her class inspired me to undertake this study.

I would also like to acknowledge a number of faculty and staff for their great help with my study here at Virginia Commonwealth University. I really appreciate Drs. Stephen Mick, Roice Luke, Jan Clement, Gloria Bazzoli, David Harless, Yasar Ozcan, Kelly Devers, Carolyn Funk, Patricia Carcaise-Edinboro, and Tanvi Gautam. It is their excellence in teaching that guided the foundation for scholarly inquiry into the field of health care organization and policy research. My appreciation is extended to Beverly DeShazo for her administrative assistance throughout the whole study period as well as suggestions regarding the dissertation formatting. Many thanks go to Dr. Henry Carretta, Rochelle Clarke, Anna Lin, Dr. Tony Chu, and Carroll George for their technical and administrative support.

I have been so blessed to share my most memorable study life with the fellow doctoral students, especially Matt Krauchunas, Anna Lin, Esther Hsieh, Reethi Iyengar, Jennifer Neimeyer, Nailya DeLellis, Mark Swofford, and Albert Liu. Their assistance without reservation enhances the core value of the doctoral program. My appreciation also goes to those friends who brightened my life in Richmond, particularly Ken Chen’s family, Wayne Fu's family, the Armbruster family, Hsing-Jung Chen, Dr. Hsueh-Fen Chen, Sunt Lin, Phil Huang's family, and Chao-Po Liu's family. Moreover, I deeply thank God for the love and care provided to my family by the family-like members in Ginter Park Presbyterian Church, including, in particular, Revs. Carla and Brint Keys, Dr. & Mrs. Bill and Martha Phipps, Eleanor Workman, Hung-Juan and Daphne Lai, Edward and Laura Dail, David Ross, Betsy Rice, Melinda Mottley, Dr. Marcia Perry, and Rev. and Mrs. Bill and Ruth Metzel.

Special thanks are given to the Mennonite Christian Hospital, which supported my study for the past two and half years. I owe a debt of gratitude to Dr. Peter Huang and my colleagues at the hospital, who not only took care of my responsibilities when I was abroad, but also were always there to encourage and pray for me.

The greatest appreciation is extended to my wife, Sophia, for her endless love and care for me and our family. I would never have accomplished the dream of doctoral studies without her sacrifice and support. Finally, I would also like to thank all family members in Taiwan for their unconditional and everlasting love and support.

2009年12月11日 星期五

沉默不是我們的選項

前幾天我收到VCU/MCV校友會以及VCU國際教育中心(OIE)的邀請,下禮拜參加為今年畢業的國際學生午餐會(此餐會今年是第一次舉辦)。我很高興地去主辦單位所提供的網頁填資料登記參加,其中有一欄要選自己的國家,我很快就找到Taiwan,可是整個選項卻是"Taiwan, Province of China",我還注意到,即使是香港與澳門,後面都沒有加上Province of China。我知道如果點選這個選項,午餐會中我的名牌上一定會印出Taiwan, Province of China這些字。因此我就不填了,馬上寫一封信給主辦單位以及國際教育中心的最高主管,表達我的心聲,並請求他們的協助。

我在信中指出,這個選項的內容不是事實,我們來VCU唸書所拿的是ROC/TAIWAN護照,是台灣的政府核發的;我們所取得的美國簽證是在American Institute of Taiwan辦的,跟中國一點關係都沒有。我也誠懇請他們協助要求網頁設計者或系統管理者更正這個錯誤。另外我也請他們告訴我是否有不須經過此網站的報名方式。

不久我就收到主辦單位承辦人的回信,跟我抱歉所造成的困擾,並請我提供個人資料,以便替我報名餐會。她也謝謝我讓她們知道這個問題,並表示會將這個錯誤反映給相關單位處理。

就我所知,這不是個案,據說是國際作業標準認證機構ISO對國名選項內容的設計問題,顯然這背後有中國政治力的介入,故意要誤導國際間對台灣定位的認知,強迫台灣納入中國的框框,這是讓我最氣憤也完全無法接受的。遇到這種情況,雖然知道自己一個人的聲音作用可能不大,但是還是要發聲,若大家都不反應,最後就會變成事實。如果每個台灣人民每次遇到這種情況都能表達意見,就有更多外國人聽到與瞭解事實。像這種被迫成為中國一省的選項,我們一定要誠懇理性地加以反駁,我相信許多國際人士還是明理,可以瞭解的。這也是我們在美國求學時,可以為自己的國家盡一份心力的地方。
 
有一位在日本的朋友也跟我分享到他在日本所遇到的切身經驗:

你的信小弟已收到, 很感謝你替所有在VCU求學的台灣學子發聲...
小弟現在在日本掙扎中, 對於你所說的情況, 也常常碰到
別的不說...光在日本市役所要辦個外國人登錄證...我們沒有"台灣"這個選項可以選擇
我的國別上...硬生生的印著 "中國" 二字
即便辦事員知道台灣與中國的不同...也無可奈何...
比照當朝政府所主張的"外交休兵"..
讓在外每每據理力爭的學子華人情何以堪...也更顯無力
希望人人都能像你一樣...清楚where we are from...

我原本以為日本一般來說會比較了解台灣的處境,做法會有所不同,看來這些是國際上普遍存在的問題。我們互相勉勵:「雖然我們個人力量很微小,但是有表達就有機會改變,沒有行動的話只能任人擺布了。」我比較擔心的是許多在台灣的民眾沒有經歷過這些,不會感覺到問題的重要性,當然就不會對執政者施加壓力,任憑當政者隨心所欲,錯失對國際社會表達明確立場的機會。

2009年12月9日 星期三

瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統

住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement),在某些縣,她可以直接找骨科醫師診療,在大多數的縣裡,則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師,並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士,以減輕不適的症狀,並她與討論或建議轉診的醫院,A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後,A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷,確定要開刀後,再等待不超過90天之後,到院接受該手術及住院照護,完治出院前,主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後,後續照護的責任便轉移到市鎮,安排她住在照護中心或家中,由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。
(相片:Karolinska University Hospital)

以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹:

健康促進與公共衛生

一般在介紹健康照護服務的提供管道時,多半會跳過健康促進與公共衛生,從初級診療談起,瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲,因此在思考健康照護服務時,不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講,醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯,國民健康的整體改善主要是環境衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外,現代許多文明病其實是肇因不健康的生活習慣,如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病,便須消除這些危險因子,幫助人民營造健康的生活條件。

這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內,也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃,使不同的部會共同為促進國民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析,以擬定改善的對策或政策。此外,中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等的健康權益與資源,來維護其健康。

然而在實際的執行面,瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時,大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收,中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。

有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中,比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務;健康中心的一般科醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。

從這些方面看來,瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想,說實在的,我所接觸到或知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離,其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層,以及不同服務部門之間的隔閡,想不到瑞典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動,一定不可忽略瑞典。

初級診療

初級診療是指不須住院的醫療服務,包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各縣政府所設立的健康中心來提供,這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師,為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之外,有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所,為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中,300間是私人經營的。

瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照,在各地的健康中心服務,其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面,一般科醫師也提供基本診療給兒童;婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。

各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線,民眾若有健康上的問題,可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說,民眾有病痛時,會先找健康中心或私人診所的一般科醫師診療;若健康中心的設備或醫師專長無法處理,在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度,由一般科醫師擔任二級醫療的守門人,有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診,但通常自行前往醫院就診的等候時間較長,自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。

地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色,民眾到達健康中心時,都會先與護士接觸,由護士為病人進行基本的身體評估,再指定給一般科醫師診療,或直接將病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務,也有開具某些處方藥物的職權,不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。

很有趣的是,雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便,但與其他國家的情況相較之下,平均每位民眾的就診次數相當低,在2003年,只有2.8次/每人(台灣大約是14次/每人,不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內),而且呈現相當穩定的走勢。

不過,初級醫療在大都市受到醫院的影響,相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏,加上醫院就醫方便,即使在有嚴格轉診規定的縣內,有些病人仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫

二級/醫院專科診療

瑞典的醫院分為三種層級,第一級是地區縣立醫院,大約有40間(平均每縣有兩間),平均床數為150床,通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專科,可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外,全國有20間縣立中心醫院,每縣都有一間,做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是450床,包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院,共有八間,其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院;這些醫院分布在六個醫療區域中,平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域,平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營,並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費用;教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務,也是區域內的最後一層後送醫院,但也為所在縣的縣民提供第二級醫院的醫療服務。

瑞典有公立與私立醫院,私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大,專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中,已有相當歷史的醫院,所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。

在1990年代,瑞典住院使用率下降,但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故),而且許多門診診療新技術(如門診手術)被開發並普遍使用。此外,從1992年起,瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開銷,縣政府便會希望醫院讓病人早日出院,由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧,因此也降低住院的頻率。

出院後的中介照護與復健

病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫,但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療,藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源,同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法,針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。

病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面,通常病人在出院前,主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人,共同研擬出院後的照護計畫。病人出院後,照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶,這部分的權責劃分不是很明顯,也產生一些緊張關係。一般來說,出院後的醫療與復健照護有不足的現象,特別是對居家的病人更加明顯。

長期照護

長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前,這些對象都由醫療體系照顧,由於幾乎不須負擔額外的醫療費用,因此大多住在醫院中。之後瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務,縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系,出現去「醫療化」的過程,導致醫院縮床,以及市鎮社會照顧人力的不足,這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系,導致初級診療體系對照護人力的需求大增,使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長,年長者的症狀或照顧需求變得更為複雜,市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。

在瑞典,約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務,其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年,住在一般住宅中接受居家照顧的年長者人數有110,900人,住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間,居家個案增加約6%,其中80歲以上的個案增加情況特別明顯;住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中,大約9%是由民營的照護機構所提供的;對住在照護住宅/機構的個案來說,約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。

瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會,1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧,導致照顧支出大幅成長,不過不同市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助,ADL協助與緊急連絡協助服務。

雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者,有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的,有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在2003年,約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件,另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來,雖然市鎮的長期社會照顧大幅擴展,但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。

緩和照護

近年來瑞典也大力發展緩和醫療,讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨,維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔,病人可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。

精神療護

精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療,較嚴重的精神疾病由精神專科部門中的醫護人員療護。從1995年起,出院後的精神病人由市鎮負責照料,這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降,而初級精神診療門診使用率則呈現增加的趨勢。

與對年長者與身心障礙者的長照服務類似,市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專科服務方面,包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。

從1995起,各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查,並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作,已有具體成效。目前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中,其餘三成住在機構中接受療護。此外,瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯必須強制接受精神療護。

牙科診療

牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供,19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務,主要著重口腔預防保健。成人方面,1999年以前由全國牙科診療保險部分給付,病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始,牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用,其餘由病人自付,牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時,有高額費用保護措施,超過某些費用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。

另類/補充醫療服務

瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利,除了幾種特定對象之外,並未限制民眾採用另類/補充醫療,也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服務。不過,八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。

在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術,有些很普遍,像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認,從1980年代末期開始則陸續被正式認可,並採取證照制度,納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用,有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次,約十分之一的人口每天會服用這些產品。

婦幼療護

18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供,兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。

在孕婦照護與接生服務方面相當完善,幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高,沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。在過去三十年來,早產兒照護技術與存活率大幅提升,婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年),而且生產第一胎婦女中,青少女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間,產婦產後住院平均日數從6天下降到3天,不過剖腹產則從5%增加到16%;產出雙胞胎比例則倍增,2002年約為15%,主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外,新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升,先天殘缺的嬰兒案例大為減少,主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少,以及致力婦幼照護的成果。

瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎,孕期超過18週之後,只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎;在1987與2002年之間,墮胎件數呈增加的趨勢,特別是在年輕孕婦族群中。

中央政府對兒童的預防接種項目提供建議,由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說,預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射,但最近已經不再全面施打,只針對有特別需要的兒童注射。

參考資料:Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

2009年12月1日 星期二

瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構

瑞典的健康照護體系有三個特色,(1)以區域需求為本的規劃,(2)公辦為主的服務提供,(3)三級政府的分工架構。

中央政府

瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供,而是扮演政策統整與研議,以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級,有多個全國性的機關或單位彼此搭配,以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進,並且運作得很有效率。

(相片:瑞典國會;相片來源:Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)

「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會,主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規,針對重點照護項目對地方政府進行財務補助,也負責監督以及協調地方政府的衛生照護施政。

「全國衛生與福利委員會」(National Board of Health and Welfare)是一個半獨立的官方機關以及中央政府健康照護政策的主要幕僚單位,並替中央政府執行監督與評估縣政府的衛生與福利服務成效。該機關收集並公布瑞典的衛生與健康照護相關統計資料,包括各種疾病的發生與散布情況的追蹤。此單位也主管瑞典醫療從業人員的資格審查與執照核發業務,並且是歐盟所授權的辦理盟國之間醫事人員資格與執照互相認證的機關。

「醫藥產品局」(Medical Products Agency,MPA)是類似美國食品與藥物管理局(FDA)或台灣今年剛立法通過、即將成立的衛生署食品藥物管理局的機關,不同的地方在於MPA只針對藥品或健康食品,而美國或台灣的FDA還包括一般食品。此機關除了藥品的臨床試驗審核與註冊之外、還提供各種藥品的相關資訊給民眾或醫療人員,持續收集與評估上市藥品的使用情況/結果,並促進藥品的合理使用。

「藥物給付委員會」(Pharmaceutical Benefits Board)是一個獨立超然的政府組織,主要在決定哪些藥物可以納入給付項目,並訂定其給付價格。在瑞典,全國各地的藥品給付是一體適用的,不會因地區或對象的不同的有差別,因此必須有一個全國的機關來統籌。某種藥品是否納入給付項目主要是根據其在同類藥品中的相對成本效益。有時候此委員會會規定某種藥品給付的適應症或適用對象,因此並不是在MPA註冊通過的藥品都可以獲得給付或適用所有的病人。

「健康照護科技評估議會」(Council on Technology Assessment in Health Care)主要任務在推動使用具有成本效益的醫療科技,分別從醫療、經濟、倫理與社會的角度去審核與評估各種醫療儀器或技術,將分析結果提供給地方政府衛生主管人員與醫療人員參考,期使這些官員或醫療從業人員做出恰當的管理或臨床決策。

「國家公共衛生中心」(National Institute of Public Health),是類似台灣國民健康局的政府單位,隸屬衛生與社會事務部,但同時對部長與一個獨立的國民健康委員會負責。此單位的主要任務是在提供各級政府科學實證根據的公衛資訊,以推動保健以及疾病預防。該機關負責研發與推廣公共衛生的措施,對各種預防保健政策進行評估研究,並監測國內菸酒與毒品的使用情況。

「瑞典國家藥局社團法人」(National Corporation of Swedish Pharmacies)是一個全國性的組織。2004年瑞典全國880間藥局都隸屬這個機構,其中有80間與醫院簽約、在醫院內經營的藥局,其餘則為社區藥局。此機構負責將種類一致且相同價格的藥品供應到全國各地,並提供藥物的實際資料給社會大眾以及醫師。

「瑞典社會保險局」(The Swedish Social Insurance Agency)主辦瑞典的所有社會保險業務,包括疾病就醫保險、父母育嬰假保險(parental insurance)、退休金保險、兒童津貼保險、與新資保障與房屋津貼保險。此機構也推動工作傷害的預防,以及幫助罹患職業傷害的被保險人能盡快返回職場的措施。瑞典社會保險局在每一個縣都有分局,全國各地共有240個辦事站,為被保險人服務。

縣級衛生行政架構

瑞典全國有18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域以及一個不屬於縣的都會區,構成區域層級的行政組織,統籌所有的衛生保健以及醫院急性醫療服務的提供。縣級政府也是醫院的直屬主管機關,由縣行政會或民選代表所組成的醫院委員會負責管理醫院運作。瑞典的兩個行政區域是在1999年由五個縣合併形成的,合併的理由是希望管控成本與增加行政效率。基於同樣的理由,有些區域裡醫院從1990年中期開始也有整併的趨勢。

瑞典的基層診療服務也是縣級政府的業務,每一縣根據其地理環境再細分為一個或許多基層診療地區。此外,瑞典全國分為六個醫療次區域,希望藉此區域劃分使各縣的醫療服務能夠更有效率地整合,每個次區域大約涵蓋一百萬人口。

縣級政府必須負責提供必要的保健與醫療服務給每一位縣民,確保縣民獲得平等的保健與就醫機會。縣級政府也負責規範民營醫療院所的設置、費用以及服務量。民營醫療院所必須與縣政府簽約,使用縣政府規定的收費標準,才能獲得健保的給付。

市鎮層級的衛生行政架構

瑞典有290個市鎮,每個是鎮大小不一,人口從3000人到76萬人都有。每一個市鎮的主要行政組織包括市鎮議會、市鎮主管委員會以及數個市政部門。市鎮議會制定市鎮發展的目標、預算以及稅率;市鎮主管委員會向市鎮議會負責,執行議會所制定的政策,並主導與統籌整個市鎮的行政,監督市政部門的業務。

市鎮層級政府推動與市民生活直接相關的服務,包括教育、社會福利(年長者與兒童照護)、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。在社會福利方面,市鎮除了要籌措財源之外,還要實際提供包括學校保健服務、環境衛生維護、年長者照顧、失能者與長期精神病患的照護。市鎮政府也經營公辦的護理之家與居家照護。

從以上的介紹可以看出來,瑞典有長久的地方政府自治或分權的傳統。在健康照護行政方面,除了全國的衛生與醫療照護目標與政策由中央政府擬定與協調之外,實際的行政業務與服務提供都由地方政府自理。縣級政府與市鎮政府是兩個獨立的行政體系,彼此不相隸屬,必須自行籌措照顧轄區內民眾健康照護的財源(透過稅收)。

瑞典的地方分權不只是在中央政府與地方政府的分工關係上面,也出現在每一個地方政府的施政之內。以健康照護經費的分配為例,瑞典自1970年代末期,由於健康照護費用成長高於地方政府的稅收成長,縣級政府開始採取必要的費用管控與提升效率措施。有些縣在轄區內整合分散的醫療資源,形成健康照護分區,每分區基本上包含一家醫院以及數個基層診療中心,並授權每個分區管理地區內的醫療資源。自1980年代開始許多縣級政府採用總額預算制度,縣議會將全縣的健康照護經費分配給分區,分區則負責管理與運用這些經費。許多分區則再將預算分配給區內的醫院與基層診療中心,也使得醫院的部門或基層診療中心的主管必須對其所執行的醫療業務成本負責。這個發展過程本身是讓地方的政治人物擔負更廣泛責任的做法,但也可以視為一種醫療服務規劃者從政治人物轉變醫療專業人員的過程,藉此使得地方分權的精神更進一步落實。

總額預算對費用管控有相當的成效,但醫療院所的效率仍是瑞典人所關切的議題,因此有些縣為了有效健康照護提升效率,實施論人計酬或論件計酬(類似DRGs)的前瞻性支付制度。目前瑞典約有一半的縣採用總額預算制度來支付醫院與基層診療中心,四分之一的縣採用論件計酬支付醫院,並用論人計酬支付基層診療中心,四分之一的縣採用論人計酬做為主要的支付制度。

在瑞典,大多數的醫療院所是由縣級政府所擁有或經營的,民營醫院只是非常少數;自行開業的私人醫師人數在不同縣的情況不同。不過,整體來說,在縣或市鎮中的民營或私人醫療服務提供者的比例有增多的趨勢。

健康與醫療照護施政的基本原則

瑞典在健康與醫療照護規劃與決策上面,有三個非常根本的原則,依照其優先順序排列為:(1)人性尊嚴、(2)需求與集結眾人之力、(3)成本效益。具體來說,瑞典認為健康照護是每個人民應該公平享有的保障,醫療照護的必須根據民眾實際的需要去提供,醫療照護資源則是集合眾人之力共同籌措,並透過民主的方式去管理,而且醫療照護的決策必須以客觀的成本效益原則做為依據。這三個原則其實就是瑞典衛生照護施政的大方針,前面所述的行政架構與運作都可以看到這三個原則的成份。

在瑞典,每位住民,不論其國籍,均能獲得就醫保障,病人所負擔的就醫費用相當低廉,許多保健與照護服務是免費的。中央政府對地方政府的醫療保健經費補助,都以各地的人口特性與社經條件為分配依據,以確保各地區人民能夠在平等的基礎上所獲得需要的保健與健康照護。此外,瑞典依照需求優先性將醫療或照護分成四大類:(1)有生命威脅的疾病、緩合照護、慢性疾病與身心障礙的照護服務、(2)預防保健與復健、(3)非急性與非慢性疾病病人的照護、(4)非疾病或非創傷的照護。當資源不足時,便依照此一優先順序進行取捨。

瑞典在非緊急醫療照護方面有候診排隊名單的問題,在1992年,瑞典政府針對12項非緊急醫療項目訂定三個月的等候時間上限,不過此一挑戰還是持續存在,這也是為什麼有愈來愈多的瑞典民眾自購私人健康保險的原因。在2005年,瑞典政府針對等候就醫問題制定0-7-90-90的規範,意思是說就醫無延遲,在七天之內病人必須獲得一般科醫師的診療,若有進一步診療必要,90天內可以獲得專科醫師的診斷,並在之後90天內完成需要的治療與處置。

瑞典人民依規定必須選擇自己的基層診療醫師,不過病人還是可以不經由基層醫師的轉介,直接到醫院就診,有大約一半的醫師診療是在醫院進行。病人也可以跨區前往外縣的醫療院所就醫,雖然政策上並不鼓勵。

在保障病人的就醫權益與品質方面,瑞典有好幾個關卡。首先,每一個縣都有病人委員會以及代表病人的協會或團體,對病人提供支持並致力於促進醫療照護品質。各縣的病人委員會幫助病人取得權益相關的資訊[1] 以及找到可以協助他們的組織,促使醫病之間有良性的接觸與互動,並反應與病人權益及照護品質有關的異常現象給醫療院所。

若病人在醫療處置過程中遭致傷害或導致新的疾病,醫療院所必須將這些事件提報全國衛生與福利委員會,該委員會則針對每一個事件確認原因與缺失所在,以便改善醫療照護的流程或組織架構。

瑞典政府的「醫療責任委員會」(Medical Responsibility Board)是受理民眾醫療抱怨或醫療過失告訴的機關,此機關針對案件進行調查與審理,並做出必要的懲處,嚴重時可以吊銷醫療人員的執照。不過這個機關只審理醫療過失與行政懲處,並不涉及過失的補償,這方面有另外的處理管道。

瑞典採用不論過失賠償的制度,只要病人因醫療處置導致傷害或疾病,不管醫療處置上是否有過失,依法都可以獲得應有的補償。具體的做法是若病人是在縣級政府的醫療院所或與縣政府簽約的民營醫療院所接受診療時導致傷害,都可以向縣政府共同加入的互助保險公司申請理賠,以補償因此所造成的收入減少、額外花費、病痛與精神損失,或者所導致的永久生理殘缺補償。

參考資料:Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

[1]包括病人個人所需要的醫療資訊、選擇不同診療方案的機會與資訊、有關重大疾病症狀診療的第二個專家意見。