2008年4月19日 星期六

從美國醫院的護士荒談起

醫院與護士有非常密切的關係。在2006年,美國境內大約60%的受雇護士是在醫院工作,平均每家醫院有300位執照護士,約佔醫院所雇用員工數的三分之一。對護士來說,醫院是最主要的雇主與工作場所;對醫院來說,護士是醫院人數最多的專業人員。

美國從1990年代末期開始到最近經歷了全國性的護士荒問題。這個問題並非一時產生的,而是有其歷史脈絡以及眾多環境因素所共同造成的。美國1983年開始實施DRGs,以及80年代開始普遍的管理式照顧(managed care),採用論人計酬以及相關的給付方式,試圖對醫療機構的費用加以管控,這些措施與制度對醫院成本的管控形成很大的壓力。90年代中期有許多醫管顧問公司建議醫院透過組織再造(Reengineering)來管控經營成本並維持照護品質。他們建議醫院維持護理人力(品質考量),但減少支援人力(成本考量),並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做,同時凍結員工的薪資。在此情況下,護士感到工作負荷變重了但報酬並未增加,而且覺得非照護性的工作越來越多,導致對工作的不滿意度增加。而剛好90年代末期美國的經濟相當好,許多家庭收入增加,其他的工作機會也更多(如保險公司、大型公司與機構都要聘請護士),報酬甚至比醫院的薪資高,因此許多護士選擇離開醫院或職場,演變成護士短缺問題,醫院聘請不到足夠的護士,更多不堪負荷的護士越不想繼續在醫院服務,形成惡性循環。

經濟學看人力市場的短缺問題,有分靜態的觀點與動態的觀點。靜態的觀點認為人力短缺只是人力的供不應求,也就是人力需求量超過供給量所造成的。之所以會有這個問題,主要是因為醫院聘請護士的薪資(價格)過低,因此解決醫院的護士短缺問題只要醫院將護士的薪資提高到市場上護士供給與需求的平衡點,護士的供給量便會增加(願意到醫院服務的護士會增加),同時需求量也會下降一點(醫院想雇用的護士人數會減少),自然就會達到平衡點。但是在這波護士荒的現象當中,這樣的觀點顯得過於簡化問題,因為後來當醫院發現護士荒的問題時,也有採取提高護士的薪資來增聘護士,但是並沒有太大的效果,護士短缺的問題仍然持續。

其實造成這波護士荒真正的問題,是市場上護士的整個供給(曲線)的改變,不只是供給量太少的問題而已,這必須以動態的觀點來分析。由於護士對醫院護理工作的不滿意、認為負荷變重,即使醫院以市場均衡的價格去聘請她們,她們的工作意願也不像以前那麼高。此外,因為家中(先生或其他)收入的提高,工作的機會成本跟著上升;以及由於其他的工作機會增加,原本會到醫院工作的所有護士人數已經減少,這些因素加起來造成整個醫院護士人力市場的供給降低(供給曲線往左移動)。如果這些因素沒有根本性的改善,任由醫院護士人力市場的供給繼續減少的話,醫院光是提高護士薪資只是捨本逐末,永遠追不到雇足護士員額的一天。

此外,人力市場靜態觀點的前提是在市場處於完全競爭的狀態下。可是醫療人力市場經常不是處於完全競爭的情況。有許多地區只有一家醫院,因此成為當地的護理人員人力的主要買主,形成「買方獨佔」(monopsony)的護士人力市場。在此情況下,有買方獨佔地位的醫院聘請護士的薪資並非根據市場的護士人力價格,而是醫院自己設定的價格(護士人力的邊際成本)。因此這些醫院長期以來便用低於市場價格的薪資標準聘用護士,在面對護士短缺的情況下,這些醫院為避免大幅增加其所有護理人員費用(薪資),大多不會跟著調高護士薪資,而是繼續按照自己的成本考量去訂定薪資,而讓護士員額的空缺繼續存在;或者在這些買方獨佔市場內,醫院護士短缺的程度就比較低,因此醫院更沒有很高的動機去調高薪資。

美國醫院在面對護士短缺的問題時,採取了很多的措施去補救,包括:

1.改善護士的薪資報酬—收集市場薪資行情、調薪、提供護士各種獎金或獎勵方案,如簽約獎金、留任獎金、進修補助等。
2.改善工作條件—增加院內支援人員,減少護士的非護理工作;實施彈性排班制度(特別是針對資深護士或需要照顧小孩的護士);提供育嬰、托兒、托老等服務給有需要的護士;規劃安靜的休息室(空間)讓護士在工作空檔可以使用;改善醫護的互動關係等等。
3.聘用外籍護士—從英語系國家,如菲律賓、印度招募護士。
4.採用臨時護士—大約有四分之三的醫院有採用按日計酬或流動的護士,這些護士大半受雇於或加入民間的護理人力公司。這些人力公司事先與醫院談好價格,當某醫院人力不足時,應醫院的要求派遣護士到醫院的病房支援,醫院再依照簽約的價格支付給人力公司,人力公司再支付酬勞給臨時護士。

一般來說,臨時護士所領到的單位工作酬勞(時薪約是50-60元美金)要比受雇於醫院的護士的單位酬勞(時薪約是30元美金)要來得高很多,但是工作時數不一定,有時多有時少,而且沒有醫院所提供給護士的福利措施,還有是經常被醫院病房的護士視為外人,比較難發展長期的同工關係。但擔任臨時護士最大的好處是彈性大,當人力公司接到醫院的支援要求時,公司會詢問與其簽約的護士是否能夠前往支援,護士可以根據自己當時的情況決定,自主性很高。

由於許多醫院長期欠缺護士,因此後來”臨時”護士的使用就變成醫院的”常態”,也就是持續任用支援護士來補護士人力的不足。有些醫院經過一陣子之後發現這麼作並不划算,因為用了快要兩倍的護理人力成本,而且醫院病房的護士抱怨這些支援護士人員經常變來變去,使得醫院護士必須花更多時間幫助她們熟悉工作常規與環境。因此後來有些醫院設置自己的流動護士單位,採用與民間護士人力公司類似的制度,保持彈性與自主性,但增加福利措施與院內工作的歸屬感,視院內各病房的需要進行支援。我覺得這個轉變正好可以用交易成本理論去說明,醫院原來是向院外的護士人力公司「買」護士人力,但是由於涉及很高的交易成本(比如人力公司也許不一定剛好都可以找到護士來支援,以及院內護士要帶領這些臨時護士熟悉工作常規與環境所需額外投入的時間成本等等),因此醫院便設置內部的流動護士人力支援單位,以降低相關的交易成本。

在解決護士荒的問題上,除了個別醫院的改善措施之外,美國醫界或護理界也從各方面在做努力。近年來醫院護士薪資較其他醫療專業人員有更大的調幅;醫院團體透過廣告或活動設法改善護理人員對醫院護理工作的印象,希望重新吸引護士回到醫院服務;護理界則致力於提升社會大眾對護理工作的重視與評價,鼓勵更多人投入護理工作;積極招收博士班學生,以增加未來的護理教職,擴大護理學院的招生容量;並推動「磁性醫院」(Magnetic Hospitals)認證制度,從護士與病人的比例、護士照護病人的自主性、護士的支援系統(督導與護理主管)、醫護合作關係、非營利醫院與教學醫院這幾個方面去評鑑醫院,通過的醫院就給予「磁性醫院」的證明或標章,表示是能夠提供良好的工作環境給護理人員服務的醫院,以吸引更多護士前來工作。

經由這些努力,再加上近年來美國的經濟不像90年代末期那麼熱絡,許多護理人員重回職場,因此護士荒的問題獲得明顯的改善。但是有學者呼籲醫界與護理界不可因此掉以輕心,因為更嚴重的護士荒可能就出現在不久的未來。他們的擔心主要來自兩個因素:工作護士的平均年齡逐漸提高,2004年美國的護士平均年齡是46.8歲,現在可能已經更逼近50,可以預見有越來越多目前在工作的護士會逐漸退休,但護士新血的補充速度卻比較慢。第二個因素是人口老化所帶動的照顧人力的迫切需求,要照顧越來越多的年長者,勢必需要更多的護士。如果根據目前的趨勢發展,學界預估美國護士供需的失衡會再從2010年開始明顯擴大。

這樣看起來美國醫界與護理界在面對護士荒的戰役還未平息,甚至未來還有更艱困的路要走。學界給醫界與護理界以下的建議:

公部門方面(政策):
1. 提供護理教育的獎學金或貸款減免
2. 重點發展高職的護校
3. 增加護理學校或學院的教學容量與招生名額
4. 提高護理教職人員的薪資,以吸引更多人投入護理教育

私部門方面(醫院):
1. 開辦自己的護理學校,或與社區學院合作開辦護理教育訓練課程
2. 提供獎學金鼓勵LPNs或護佐完成正式的護理教育,取得護士執照
3. 替簽約到醫院服務的護校畢業生償還就學貸款
4. 提供訓練或實習場所,與護校或學院擴大護理教育訓練的容量

美國的護士荒問題提供我們一個從經濟學瞭解某個勞動市場的動態情況,探討問題的原因,以及思考因應之道。雖然台灣的情況不盡相同,但可能可以給我們在面對相關問題時一些參考價值。

組織理論看醫院的預防與健康促進服務

最近讀到一篇論文[1],用組織理論去分析與研究醫院之所以提供或從事預防與健康促進服務的相關因素,覺得還滿有趣的。

傳統的醫院是「病院」,是照顧病人的地方,並非服務健康人的機構。因此像著名的管理學者彼得杜拉克(Peter Drucker)就曾指出有些醫院以「增進社區居民的健康」為宗旨其實是不太貼切的;醫院真正的宗旨應該是「治療病痛、安慰病人」。

雖然話說如此,美國醫院提供預防與健康促進服務的情況越來越普遍,這篇論文用美國醫院協會1997年的醫院年度調查資料,統計非屬聯邦政府的綜合醫院提供以下14項預防與健康促進服務的比例,我再加入2006年的資料加以對照,以比較這將近十年來的變化:

保健服務項目 1997(N=3453)/2006(N=3897)
兒童保健(Child wellness) 17.0%/21.2%
社區外展服務(Community outreach) 59.6%/72.3%
危機預防(Crisis prevention[2]) 15.8%/21.8%
健身中心(Fitness center) 25.8%/31.5%
健康博覽(園遊)會(Health fair) 73.4%/80.3%
健康資訊中心(Health information center) 44.6%/50.2%
健康檢查(Health screening) 75.2%/81.5%
送餐到家(Meals on wheels) 18.4%/13.4%
身心健康中心(Psychiatric education center) 24.4%/22.2%
青少年外展服務(Teen outreach services) 12.5%/14.9%
乳癌篩檢(Breast cancer screening) 84.1%/84.6%
營養方案(Nutrition programs) 61.6%/78.0%
病人衛教中心(Patient education center) 55.7%/59.9%
病家支持團體(Support groups) 59.3%/66.4%

上面的比較顯示,在2006年除了從事送餐服務及身心健康中心這兩項服務的醫院比例有下降之外,其餘保健服務的提供均比1997年更為普遍。不過從上表也可以發現,每一個保健服務項目的提供情況差別很大,有些很普遍,有些服務的比例則相當低;而且每個項目總是有些醫院有提供,有些醫院沒有。在2006年的調查中,有86家醫院並未提供上述14項保健服務當中任何一項,有20醫院則是14項服務全部提供,平均每家醫院提供大約7項的保健服務。

是甚麼因素在影響美國的醫院提供保健服務給所服務的社區?這篇文章的作者從三種不同的組織理論去探討,包括體制理論(institutional theory)、資源依賴理論(resource dependence theory)以及組織調適觀點(organizational adaptation perspective)。他們認為醫院之所以提供保健服務,主要是受到來自社會環境的期待壓力或影響。由於美國的醫療制度被詬病為零亂沒有整合,各醫療機構自行其事,以增加病人服務量為目標,而不注重整體社區(人口)的健康及保健,因此造成效率的低落與浪費。在這樣的環境下,醫院開始感受到來自社區、學界、政府要求醫院要注重保健服務,以增進社區健康的期待與壓力。

從體制理論的角度來看,醫院為了取得社會的認同與支持,必須設法去符合社會的期待,以獲得營運的正當性,使得醫院能夠維持經營。因此,醫院對於來自社會要求醫院提供保健服務,注重促進社區健康的期望,必須有所回應,所以我們可以看到有越來越多比例的醫院提供保健服務。
有一位英國的學者Christine Oliver[3]提出一個整合體制理論與資源依賴理論的架構,她認為組織在回應社會的期待時,最後所採取的行動會受到以下的因素的影響,這些因素在某些情況下會提供組織對抗社會期待的力量,在某些情況下會增強組織符合社會期待的力量:

1.如果組織認為回應該社會期待對取得正當性不是很有幫助,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
2.如果組織認為回應該社會期待可以帶來的經濟效益不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
3.如果組織面對的重要對象(或利害關係人,constituents)很多元化,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
4.如果組織對施加社會期待壓力的利害關係人的依賴程度不高,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
5.如果該社會期待與組織本身的目標吻合性很低,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
6.如果組織有比較多的考量空間或策略選擇,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
7.如果該社會期待背後沒有很強的法規要求,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
8.如果其他組織自發性的回應行動還不普遍,組織在符合該期待的行動上會產生阻力;
9.如果環境的不確定性不高,組織就比較不會以行動去符合該社會期待;
10.如果組織與其他組織的連結性不多,組織就比較不會以行動去符合該社會期待。

因此,如果用以上的觀點來看醫院如何回應社會對醫院提供保健服務的期待,我們可以預測,利潤較高的保健項目應該會比較普遍;非營利醫院應該會比營利醫院提供較多的保健服務,因為一方面非營利醫院的宗旨比較強調照顧社區的醫療與健康需要,而且非營利醫院必須提供一定程度的社區利益,才能取得免繳稅的資格。此外,在管理照護組織(特別是HMOs)較密集的醫療市場,應該可以看到較多的醫院提供保健服務,因為除了論人計酬制度讓醫院比較有誘因去促進或維持被保險人的健康,同時在這些地區,醫院依賴管理式照護機構的程度較高,若醫院有提供保健服務,會有助於取得管理式照護機構的服務合約,以獲得穩定的收入與病人來源。還有,若一個醫療服務地區內有比較多的醫院提供某項保健服務,也會帶動或刺激其他醫院也提供相同的服務;若一家醫院與其他醫院有較頻繁的接觸,也可能增加其提供保健服務的機率。

除此之外,這篇論文的作者還採用組織調適觀點來看這個問題,認為組織對環境壓力或要求的回應行動或調適,取決於組織對環境改變的理解與詮釋。如果一家醫院持續有在收集及分析醫療環境改變的資訊與情況,比如對所服務的社區進行健康狀態的調查,或體認到注重保健與健康促進是一種趨勢與社會的期待,則該醫院會傾向採取實際的行動去提供保健服務。我覺得這個觀點其實與前面以體制理論提出的組織與其他組織的互動、連結或網絡關係的密切程度是類似的角度,因為與外界或其他組織互動更密切,取得環境資訊的來源就比較多與頻繁。不過組織調適觀點比較強調組織自主性的去收集環境資訊,體制理論則強調來自其他同儕組織的影響所造成的模仿行為。

[1] Proenca, E. J., Rosko, M. E., and Zinn, J. S. 2003. “Correlates of Hospital Provision of Prevention and Health Promotion Services.” Medical Care Research and Review 60(1): 58-78.
[2] Crisis prevention是指提供疾病症狀早期診斷與防治的服務,以免疾病真正的發生。
[3] Oliver, C. 1991. Strategic Responses to Institutional Processes. Academy of Management Review 16 (January): 145-79.

從西歐的健保體制看台灣健保的困境

最近看到一篇在討論健保制度的跨國比較時應該注意的課題的文章,作者將健保制度的起源地--西歐國家所採用的健保制度分成兩種基本模式。第一種模式(The Bismarckian model)是從德國發展出來的社會健保制度,以勞工健保為基礎,再透過就業漸漸擴大為涵蓋全民的健保,經費是由雇主、員工及政府共同分擔,這種模式基本上是採多元保險人的分散管理與經營所架構起來的社會健康保險體系,歐陸國家的健保制度大多從此模式演變而成。另外一種模式(The Beveridge model)是英國的全民醫療服務或全民健保制度,是由政府主辦與管理,直接對全體國民提供的健保與照護服務,經費是來自政府的整體稅收與預算,它是比較採取集中式經營與管理的社會福利健保體系,與英國較有淵源的國家如美國(政府辦的Medicare與Medicaid)、加拿大、澳洲與紐西蘭,以及北歐國家的健保制度大多從此模式發展出來。

如果用這個架構來看,台灣的全民健保制度可以說是綜合體,既是透過職場的社會健康保險,又是採單一保險人的集中式經營與管理。我覺得台灣健保所遇到的困境根源似乎就在這裡,一方面它是由行政院衛生署所轄的健保局做為單一保險人,很容易受到政治干預;另一方面主要健保經費直接由自國民與雇主按月繳交,並非行政院已經有此稅收可以統籌運用,因此任何牽涉到調高保費或縮小給付的措施,多數的付費者不可能會同意,立法委員也一定不敢干犯眾怒,支持相關措施,甚至加油添醋、趁機作秀以討好民眾胃口的立委大有人在。這種情形下,健保任何的調整勢必成為高度的政治問題,而不是可以用理性處理討論的專業或經濟問題。如果在此架構下,台灣的全民健保所遇到的問題是不太可能「回歸專業」的。我相信這是當初全民健保的設計者所始料未及的,當時執政黨是多數黨,對國會有絕對的掌握權,而且健保收入遠超過支出。

這種「非理性」的局面短期會立即對醫界產生巨大的衝擊,長期來看也絕非民眾與社會之福。就醫界的立場來看,當然必須從健保的結構面去解套,醫界才有喘息的可能,否則就必須在忍受資源緊縮不足的情況下痛苦經營,在健保局與病人的要求夾縫中求生存。而解套的方向可能不外乎將健保改成多元保險人,讓各保險人互相競爭,各顯神通,但至少分散之後,比較不會成為被政治人物盯上的議題(但是這會增加醫院應付各個保險人的行政成本,也會讓健保變得更複雜化,使得民眾更搞不清楚);另一個方向是將全民健保轉型成社會福利健保,由政府的整體收入編列預算去經營。

2008年4月13日 星期日

醫師在醫療市場中的行為

醫師是醫療服務主要的提供者之一,健康經濟學者對醫師在醫療市場中的行為與相關現象有相當深入的興趣與探討。

醫師的市場需求與供給

首先,在美國,醫師數夠不夠?或有沒有短缺之虞?一直是一個被討論及關切的政策問題。從1980年到2005年,美國開業醫師數從272,000增加到563,200,成長率為107%,但同期間美國人口的成長率只有30%左右。看起來醫師的成長率高過人口的成長率很多,不過如果考慮這段期間經濟成長或健保因素所造成的民眾對醫療需求的增加,醫師數的成長率可能就高不了多少了。特別是美國戰後嬰兒潮的第一波人口在2006年開始到達退休年齡,因此預測未來人口的快速高齡化將會加重整個美國對醫療的需求,因此有些學者擔心美國醫師人力可能會面臨短缺。過去這30年,美國每年醫學院畢業人數都在15,000到16,000人之間,基層照護(一般科)醫師所佔的比例有些許上揚,但不是很顯著,外科醫師的比例則逐漸減少,其他科別的醫師的比例則有增加的趨勢;另一個顯著的改變是女性醫師的比例大幅上升,從1980年的不到8%到2005年的接近27%。現在美國醫學院醫科學生的男女比例差不多是接近1比1。

醫師專業規範的訂定與執照管理

醫師是一個高度專業化的職務,由於醫療的專業化與專精化,導致非醫療專業的人很難去瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。像美國醫學院必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑,住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑,各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄,這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。

社會或政府委由醫師自己來主導醫師本身的資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策主要的原因是醫師擁有別人所沒有的知識,能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件,以保障醫界的水準,保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係,也就是社會授權給醫師並委託他們做這些事來保護公共的利益。但是,醫師做這些事到底是會以大眾的利益為前提,還是用來照顧自己的利益?比如設定不合理的進入門檻,以免現有的醫師遭遇競爭,藉此醫師可以較容易主導醫療費用或價格,使自己有更多的利潤。

經濟學者認為如果醫師做這些工作時是出於自身利益的考量,則我們會看到兩個結果:首先是醫師的工作報酬相對於其教育的投資(包括訓練所花的時間)或比其他專業領域(如律師、會計師等)高出很多;其次,醫師執業條件比較嚴格的地區與較寬鬆的地區在醫療品質上則應該不會有顯著的差別。實證的研究比較發現,在執照條件或要求較嚴格的州,醫師的平均教育程度比較高,可是病人的照護品質或醫療使用情形並沒有明顯的不同。此外,在1980年代,美國醫師的工作報酬相對於教育投資確實是顯著高於其他專業人士,但最近這個情況已經下降,主要可能是因為近年來醫師醫療服務的價格已經不在再是由醫師所主導,而是由醫療服務的付費者(健保組織)在訂價。從這些發現來看,以前醫師在從事這些專業規範的訂定時,的確是比較考慮到自己的利益,但是近年來由於付費者或健保組織的主導權提升,醫師已經漸漸失去定價的能力,因此這樣的傾向多少會受到限制。

我一直在想,在一個社會中,醫師的人數是應該加以管控,還是不予設限,讓市場的供需自己去調節?這兩種想法或做法各有利弊:如果從醫療提供者誘發需求的問題來看,適度管控醫師人力是必要的,特別是在大多數的人都有健保的時代,才不會造成太多不必要的醫療使用或消費,使資源得到妥善的運用。但是如果從市場競爭的角度看,管控醫師人數很可能導致醫師的市場獨占或寡佔,使得醫師能夠訂較高的價格,獲得較高的利潤,造成醫療消費者及整個社會的損失。不過如果在一個健保時代,當醫師訂價的能力逐漸失去時,應該比較沒有醫師獨佔或寡佔的顧慮,因此管控醫師人數看起來是比較理想的作法。此外,我認為如果一個社會重視醫療與健康的話,就必須有引導優秀的人才投入醫療專業領域的誘因,因此必須提供較高的投資報酬給醫師或醫療專業人員,所以就算有某種程度醫師獨佔或寡佔的情況存在,也不是完全沒有好處。不過管控醫師人力有許多技術面的問題,必須對醫療市場的醫療需求的預測非常正確,而且醫學院的訓練名額必須能夠因應市場需求的預測進行彈性地調整。否則一時的管控極可能造成長期的醫師人力短缺。

醫師對醫療糾紛保險費上漲的反應

美國醫師醫糾保費相當高,而且每年平均以10-15%的幅度在成長,成為醫師的執業成本當中相當大的一環。根據2005年美國醫師公會(AMA)的報告,美國內科醫師平均每年醫糾保費是15,000美元(年平均收入約160,000美元),一般外科醫師的保費是25,000美元(年平均收入約184,000美元),婦產科醫師的保費平均為45,000美元(年平均收入約178,000美元),而且每一州的情況可能不同,像加州的婦產科醫師保費約是60,000美元,佛羅里達州甚至高達230,000美元。

如果醫師無法透過調高收費去吸收將上漲的保費成本時,醫師的每小時淨收入便會減少,這時醫師可能會有幾個反應:(1)有些醫師可能會增加工作時數,多看一些病人,以彌補總淨收入的減少;(2)有些醫師可能會選擇降低工作時數,因為對他們來說,休閒(或不工作)的機會成本(每小時所得)已經降低;(3)有些醫師可能會選擇受雇於醫院,在醫院當全職醫師,因為醫院大多有提供醫糾保險的方案,而且醫院買的醫糾保險保費比醫師個別買的保費要來得低;(4)當每小時執業淨收入降到一定的程度(比如少於存款利息所得或理財所得),有些醫師可能就乾脆退休。

當然,醫師也可以想辦法降低保費。首先,他們可以將執業或服務的範圍縮小到風險較低的程度,比如有些婦產科醫師就一起開辦婦產科聯合診所或聯合執業,其中只有少部分醫師從事產科,其餘從事婦科,藉此降低並分擔風險/保費;有些醫師則搬到保費較低的州去執業。此外,他們也可以設法降低醫療糾紛的風險,比如避免診療某些風險特別高的病人或處置(如接生),或者多做防衛性醫療(defensive medicine),比如為避免任何誤診的機會,便將所有相關的檢驗或檢查全部做,同時留下記錄,以便萬一病人提出告訴時可以做為保護醫師或為自己辯護的有利證據。

為了避免衍生太多的防衛性醫療,造成醫療資源的浪費與醫療費用節節上升,美國有些州(如加州是最早實施的州)實施對醫療糾紛的非經濟損失(如精神損失)設定上限的措施。研究證實這樣的措施能有效抑制醫糾保費的上漲,比如過去這20年來,加州的醫糾保費上漲率是168%,而美國其他地區則是420%。同時,有這種措施的州比沒有的州,平均每人的醫師數較多,特別是在鄉村地區,有較充足的婦產科與外科醫師。

可是,對醫療糾紛的非經濟損失設定上限的措施所抑制的醫糾保費上漲,使得醫師成本得到某種程度的控制,是否有使得同地區內的醫療費用成長幅度也得到某種程度的控制呢?也就是這種政策是使得整個社會受益,還是只對醫師有好處?目前尚未得到明顯的結論。

醫療服務的生產投入組合

要「製造」醫療服務需要用到好幾種投入,包括醫師、護理人員、其他職員的時間、藥品、硬體及儀器設備、耗材等等;醫師所使用的生產投入組合會跟著醫療技術的改變而改變,比如以前內科醫師主要是用藥物治療病人,但是隨著內視鏡技術的發展,現在內科醫師使用心導管等儀器的情況也越來越普遍。

跟其他生產活動一樣,醫療服務時也必須追求技術效率及分配效率。但是美國的實證研究發現醫療服務普遍有分配效率的問題,也就是沒有運用最便宜的生產投入組合去製造一定程度的服務。特別是,使用了過多較昂貴的醫師時間,卻少用了相對較便宜的專科護理師(nurse practitioners)、麻醉護士(nurse anesthetists)、醫師助理(physician assistants)等人員的時間。造成這個問題的一個重要原因是醫療人員執業範圍的法規限制了各類醫療專業人員的工作項目或場合,使得醫療服務的投入不能夠靈活地調整。比如維吉尼亞州規定,專科護理師不可以開管制藥品給病人;麻醉護士在醫師的督導之下,可以從事病人的非醫療風險評估和開麻醉藥品,但不可以進行醫療診斷評估;醫師助理在醫師的授權下只可以開非管制藥物給病人。這些法規主要是基於保障病人就醫安全的考量(當然也是在維護醫師的利益),但是從經濟學的角度看,這些限制降低了各種醫療服務投入之間的替代性,造成醫療服務無法達到應有的效率,尤其當醫療技術改變時,這些投入要素無法跟著調整,使得醫療技術帶來的成本效益被打折扣。

由於各州的限制情況不一樣,因此有學者去研究如果把這些限制情況都加以控制,醫師或醫師執業團體在使用生產投入的情況會是如何,發現醫師還是多用了自己的時間,如果醫師多用一些護理人員或專科護理師的時間去做可以達成相同效果的醫療服務,醫療服務的產能會更多。可是即使如此,美國很多病人還是抱怨醫師用在診療他們的時間太少。這讓我們看到,效率面向與病人滿意度的面向是不一樣的,很高的醫療服務效率不一定可以帶來高的病人滿意度,因為病人缺乏足夠的資訊去瞭解醫療內容及結果,因此病人的滿意度主要是受到病人與醫師直接的互動情況所影響。

管理式照護與論成效給付制度中的醫師行為

論人計酬制度
管理式照護(managed care)是美國相當獨特的一種健保與醫療提供制度,管理式照護組織(managed care organizations, MCOs)與傳統採取論量給付(fee for service)的健保組織最大的不同,在於MCOs有事先規劃出特定醫療提供者的網絡讓被保險者就醫時使用,若被保險人到網絡外的醫療提供者(診所或醫院)就醫,MCOs可能就不給付或者會收取高額的部分負擔,因此對被保險人的就醫選擇有予以規範或限制,這與傳統健保組織的被保險人可以自由選擇就醫場所的情況相當不同。此外,傳統論量給付的健保組織對醫療提供者的醫療服務基本上是不做干涉(後來有發展初審查機制試圖去管控不必要的醫療服務),但MCOs則透過給付方式試圖影響醫療提供者的醫療服務與決策。
MCOs對醫師的給付或報酬方式可以分成以下幾種主要類型:
1. 領固定薪(salaried physicians),這是指醫師受雇於MCOs,領MCOs的薪資。這類的MCOs多屬大型的MCOs,有自己的醫院、診所、與醫師群,包辦健保與醫療服務的整合服務,又被稱為staff model。像加州的Kaiser Permanente與底特律的Henry Ford Health System都是屬於此類型的MCOs。
2. 論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service),這種方式是MCOs與醫師事先將論量計酬的給付額度協商好,通常是根據RBRVS[1]的給付標準再打折計算。
3. 有保留款的論量計酬折扣給付(discounted fee-for-service with withholds),這跟上一種方式類似,只不過再將一定比例的醫師給付做為保留款,並加以匯總起來,再依照醫師達到一些特定要求(如某種醫療儀器的使用率、將病人轉診給專科醫師的比例)的程度分配給醫師。
4. 基層照護醫師的論人計酬制(primary care physician capitation),這種方式是某個MCO就其多少位被保險人選擇某一位基層醫師作為其主要照顧醫師,以論人頭的方式事先給付給該位醫師,該醫師就必須運用這些給付去提供基層照護給這些病人。但如果病人因病情需要轉診給其他專科醫師或到醫院診療所需要的費用,MCO會另外支付給相關的專科醫師或到醫院,不包括在這個論人給付的額度內。
5. 專科服務論人計酬制(professional service capitation),這種方式與前一種類似,只是包括了病人轉診給其他專科醫師診療的費用也必須由基層醫師的論人給付額度中去支付。
6. 總包的論人計酬制(global capitation),這種方式則是基層醫師負擔登記在其名下的病人所有的醫療費用,連病人住院的費用也由基層醫師的論人給付額度去支付。因此對基層醫師來說,這種方式的財務風險是最高的。

在傳統論量計酬制度下,醫療服務可以為醫師帶來收入,服務量越多,收入也越高,但在論人計酬制度下,醫療服務變成醫師的成本,病人使用越多的醫療服務,醫師的利潤就越低,形成一種由醫療提供者分擔成本與承擔財務風險的給付機制。在managed care或論人給付裡,醫師的行為會與在論量計酬下相當不同,或者不同的managed care給醫師的報酬方式對醫師的醫療決策也會產生不同的影響。比如在基層照護醫師的論人計酬制中,基層醫師會盡量將病人轉診給其他專科醫師診療,但在專科服務論人計酬制中,基層醫師則是要盡可能將病人留在由自己的照顧範圍內。
根據研究,managed care論人計酬對醫師的醫療服務造成幾個明顯的結果:(1)整體住院率下降20-25%;(2)住院日數下降10-15%;(3)減少昂貴處置的使用率20%;(4)促使醫師朝聯合執業或組成醫師執業團體,以期增加醫師服務的規模並適度管理風險。不過,在病人就診次數與診療品質方面並沒有明顯的改變,反倒是病人的滿意度有某種程度的下降。
醫師對於論人計酬的方式一開始是持歡迎態度,因為這種方式可以減少很多健保組織為了控管費用所採取的監督與審查作業,而且醫師剛開始參與論人給付時,給付額度多半還不錯,醫師通常有相當程度的盈餘與利潤。可是後來醫師越來越發現不對勁,因為論人給付所產生醫師節制醫療服務的結果是MCOs逐年調降給付的標準,醫師發現可以獲得的利潤越來越少,但風險卻與日俱增。此外,醫師也發現醫療服務的監督與管控作業並沒有如原來預期的有所減少,只是原來外部的監督審查作業轉變成內部的審查與管控,甚至內部管控得更厲害與仔細。這些因素導致醫師對論人計酬制度的反彈,再加上病人的不滿情緒升高,因此現在MCOs對醫師採取論人給付的情況已經逐漸減少,基層醫師採取論人計酬制度的比例從1996年最高的80%降低到2002年的50%左右,2005年的調查則更降到30%。

論成效給付制度
美國健保與醫療服務給付制度的最新發展是「論成效給付」(pay for performance, P4P)方式的出現與實施。目前最常見的醫師給付方式是論量計酬標準(大多根據RBRVS)打折給付再搭配論成效給付。最近(2005年)的調查顯示有52%的HMOs使用某種程度的P4P方案。
由於P4P方案的差異性很大,有些方案計算獎勵金額的公式很明確,有些方案的公式並非很明確;有些方案使用的成效指標是醫師所能夠影響的,有些則不完全在醫師的掌握當中;有些方案的獎勵金額佔原來給付額度的比例很大,有些很低;有些P4P方案的執行比較單純,不需醫師投入太多額外的成本,有些方案則是比較複雜且涉及較多的執行成本;而且通常醫師或醫師執業群都不只跟一家健保組織簽約,還有跟其他的健保組織簽約,因此P4P方案的獎勵金額對其總收入所佔的比例就可能更淡了。這些因素都會影響到醫師對P4P的重視程度,以及P4P所可能對醫師的醫療服務產生的衝擊與影響力。
P4P尚在起步的階段,未來的發展如何還有待觀察。目前有些研究P4P對醫師醫療服務的影響發現P4P的獎勵誘因對醫師的品質改善有中等程度的影響;可是有些研究發現P4P對臨床品質指標改善的程度非常有限。另外有研究指出獎勵醫師達成特定成效的P4P方案主要是在獎勵品質或成效原本就已經不錯的醫師,但對於品質或成效進一步的改善作用並不大。
[1]美國Medicare用來訂定各科醫師服務給付費用的「以資源耗用為基礎的相對值系統」(Resource-Based Relative Value System)

2008年4月6日 星期日

研究倫理與IRB (Internal Review Board)

這學期的研究方法課其中一部分是要自己上網完成一個與研究倫理與機構內部審查委員會(Internal Review Board, IRB)的網路課程,這個網路課程是由The Collaborative Institutional Training Initiative(CITI)所規劃、建置與提供,美國有許多大學或學術機構都與這個機構簽約使用其所提供的網路課程讓校內的研究人員或研究生了解目前研究倫理或相關法規的要求。據我所知,這個機構有提供兩大類的基礎課程,一種是針對臨床研究或動物實驗,另一大類是社會科學與行為的相關研究。由於健康照護管理是屬於後者,所以我必須完成社會科學與行為相關研究的基本課程。

醫界對於以人為對象(human subject)的研究倫理的重視應該是從第二次世界大戰之後的紐倫堡大審開始的,因為德國納粹政府在二次大戰期間在集中營利用猶太人囚犯或戰俘進行許多罔顧人道的醫學實驗,引起西方社會的撻伐,在對參與這些殘酷醫學研究的醫師及科學家加以定罪之際,西方醫界並進一步反省研究倫理的準則或界限在哪裡?因此制定出「紐倫堡守則」(Nuremberg Code),重點內容包括:

1. 告知後同意(informed consent)的必要性
2. 在人體實驗之前必須先進行動物實驗
3. 研究的風險只有當其預期利益夠大時才有正當性
4. 唯有具備一定資格的科學家才能執行研究
5. 研究可能造成的生理與精神的痛楚必須加以避免
6. 若預期到可能會引起死亡或導致失能時,研究便不可進行

紐倫堡守則對象僅涉及對非(臨床)治療類的人體研究(即純粹的醫學研究),並且沒有法律約束效力。像美國的學界認為該守則主要是用來譴責並對納粹的醫師及科學家定罪,而且認為這些原則早就是美國學界公認及接受的信條,所以紐倫堡守則並未發揮太大的作用。

後來世界醫師公會在1964年根據紐倫堡守則制訂一份研究倫理守則,即「赫爾辛基宣言」(Declaration of Helsinki),這份宣言重要之處在於要求醫學期刊必須審查研究論文是否有符合宣言的內容,而且設定了設立機構內部審查委員會(IRB)的步驟。

1966年由Henry Beecher發表在新英格蘭醫學期刊(NEJM)上的一篇文章,舉出22個由知名的研究者所進行,並發表在重要的期刊上,卻有嚴重倫理爭議的研究實例,點醒了美國學界這個問題的存在事實與嚴重性。在這之前,美國學界普遍有一個迷思認為違反倫理的研究只會發生在納粹政權上面。

但真正引發美國採取法規去規範研究的導火線,是在1932年到1971年間,美國公共衛生服務所進行的一項梅毒病人的追蹤研究計畫,本來該計畫的目的是希望讓美國黑人能獲得有效的梅毒治療方法,可是後來治療研發經費被刪除之後,該計畫變成追蹤梅毒病人病史的研究。為了讓這些黑人個案繼續接受追蹤,研究人員可說用盡威脅利誘,不僅沒有告知同意的過程,甚至與個案當地的醫師聯合欺騙個案,且不提供必要的診療給個案,導致28位個案死亡,100名個案失能,以及19名個案感染梅毒。

不只有醫療或公衛的研究發生問題,許多社會科學的研究也有違反倫理的事件發生。1953年有研究人員為了研究陪審團的互動與討論,竟偷偷進行錄音。1963年有一個研究找志願者來擔任老師,並由研究人員冒充學生。研究人員欺騙這些志願參與研究的人說這份研究是要探討學生的學習與記憶,若學生學習不佳,他們就要用電椅處罰學生,當然這些由研究人員冒充的學生就故意表現得很不好,老師便用電椅處罰(事實上電椅上沒有通電,學生的痛苦也是裝出來的),結果竟然有大半的老師竟將電量增加到超過致命的電力程度。當研究結束這些老師被告知真相時,有多位老師開始覺得既氣憤又自責,引發情緒上的問題。1970年有一份探討同性戀者行為的研究,研究人員設法取得同性戀者的信任,並表示願意為他們把風,藉此偷偷觀察並記錄他們在公共場所進行的性行為。研究者還偷偷追蹤這些同性戀者,最後在個案所住的社區發問卷調查,收集這些社區的「社會健康」資料。1973年一項研究運用角色扮演的方式,由一部分參與學生擔任犯人,另外的學生擔任監獄守衛,由守衛對犯人進行身體與精神的虐待,結果當有學生出現不適、情況開始不對勁時,研究主持人卻未馬上喊停,任情況愈演愈烈,經過6天才結束。

由於這些案例的發生,美國在1974年制訂國家研究法案"National Research Act of 1974",設立National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavior Research(生醫與行為研究的參與人保護委員會);並且要求有接受美國衛生、教育及福利部門研究計畫補助,從事以人為對象的研究的機構必須設立IRB。

雖然如此,一直到1990年代末期,在美國都還是有一些違反倫理並造成參與研究的個案嚴重傷害甚至死亡的案例發生,因此美國社會及政府在21世紀一開始便更加要求學術機構必須落實IRB的運作,並要求機構對所有研究人員提供相關的課程,並將此列為重要的評鑑項目。

前面提到的「生醫與行為研究的參與人保護委員會」在1979年完成一份以人為對象的生醫與行為的研究倫理報告,稱為The Belmont Report。這份報告提到涉及到以人為對象的研究必須考慮到三個倫理的面向:

1.對人的尊重(respect for persons),這是指不可以把人當成達成研究目的的工具,而必須尊重人的自主性與決定權。具體的原則包括參與者須有了解研究的過程與結果的能力,並且是完全自願性的參與,而且有絕對的自由能夠隨時退出研究,絕不可受到外力(利害關係或脅迫)的影響。在這些原則下,告知同意的過程與文件記錄就很重要,同時對參與研究者的隱私的保護,以及對於行為能力受限的人(如兒童、青少年、服刑人),都必須要有特別的保護措施。
2.出於善待原則(beneficence):在此原則之下,研究者必須盡可能降低研究參與者受到傷害的風險,並使得研究能夠產生的利益盡量達到最大。這裡所說的傷害不僅包括身體上的,也包括任何可能導致研究參與者心理的、精神的、社會的或經濟上的傷害;利益則包括對研究參與者、其他人或整個社會所帶來的利益。根據這個原則,如果研究者可以從其他非研究的活動取得所需要的資料,則應優先考慮;研究所帶來的風險必須合理地小於所可能產生對研究參與者與增進知識的重要性的利益;研究人員必須嚴守替參與研究者保密的承諾,後續的資料保存必須非常嚴密;以及若研究可能對具有對參與者造成一定程度傷害的風險,研究人員必須在研究過程中採取確保參與者安全的措施。
3.正義原則(justice):對參與研究者必須公平,不能為了貪圖方便,而去利用特定的弱勢對象(如受刑犯、病人、社經地位較低的人等);如果研究會對參與者帶來可預期的利益,那選擇參與個案時也不能有特定的偏好,必須在研究者可以接觸的範圍內,讓所有相關的個案都有相同的參與機會。比如如果某種新藥實驗極有可能成功治療某種罕見疾病,那研究者不應該只開放給他所喜歡的病人參與實驗。

除此之外,The Belmont Report還強調研究及學術機構設置審查以人為對象的研究的委員會(IRB),對相關研究進行客觀且獨立審查的機制的重要性,這是因為對研究者來說,完成研究的誘因或壓力實在太大了,因此若沒有客觀的第三者審查機制存在的話,經常會導致研究者不擇手段去進行研究。這有點像是學術權力的制衡作用,以免讓學術權過度擴張,造成對參與研究者權益的損害。

目前美國對參與研究者的保護主要規範是根據聯邦法規第45條的第46節(Title 45 Code of Federal Regulations Part 46, 45 CFR 46),這是由衛生及人群服務部(Department of Health and Human Services)根據The Belmont Report的內容所制訂的條例並負責執行,一般稱為保護參與研究者的共同條例(Common Rule)。後來在此共同條例之外,還加入三個部分,分別是針對孕婦、滿三個月的胎兒及未滿月的新生兒、受刑人、與未成年兒童訂定更特別的保護規範。

45 CFR 46主要在規範與要求學術及研究機構IRB的設立與運作準則,比如告知同意的過程與文件要求,IRB的委員條件,甚麼樣的研究必須由IRB全體委員審查,甚麼情況可以快速審查,甚麼情況可以免審查,甚麼情況可以不用取得告知同意的文件或記錄等等(當研究對參與人的風險很低,但告知同意文件的存檔有可能會洩漏參與者隱私的情況)。這個通用條例提供美國學術界進行涉及以人為對象的研究審查的基本準則,但各機構可以根據自己的情況與考量增加更細的IRB規範或運作條文。像我目前就讀的VCU是相關科系的研究計畫(包括碩博士論文研究)都必須提報到VCU的IRB,IRB會看每個研究計畫的內容決定是免審查、快速(小組)審查或大會審查。以我們醫務管理研究所來說,我們大部分的研究都是使用現有的資料(從其他機構取得,且大多是公開的機構資料、或是匿名的個人資料),並不是透過問卷或訪談等與人有直接接觸的方式收集研究資料,照理說已經不屬於以人為對象的研究,但是流程上還是都要提報到IRB,再由IRB決定需不需要審查,而不是由研究者自己判斷決定。

我在網路上完成的這個課程包括10個單元,除了有研究倫理與法規的發展歷史、內容之外,還有如何評估研究的風險、告知同意的流程與規範、對參與研究者的隱私與祕密的保護措施、涉及受刑人、兒童的研究、在公立小學及國中進行研究的相關規範、以及從事國際研究與網路研究的相關注意事項等。

該網站有提供免費的課程給國際研究者了解的基本課程。有興趣的話可以造訪或加以利用。網址是:https://www.citiprogram.org/announcementview.asp?language=english&announcement=15

按成效給付(Pay for Performance, P4P)

「論成效給付」(P4P)是一種新且尚在發展中的醫療照護服務的給付概念與做法,以往的醫療服務是根據服務量做為給付的根據,不論是論量計酬、論件計酬(包括DRGs)、論人計酬或論日計酬,都和服務量有關。用服務量來計算給付有它先天上的優點,一來因為服務量很明確,不易有爭論;而且服務量與成本有直接的關係,再加上因為用服務量計算給付很容易,因此依照服務量給付早已成為計算醫療服務酬勞的主要方式。不過按服務量給付也有一些缺點,包括誘導醫療服務提供者重量不重質,做越多便得到越多給付,甚至人為造成的併發症或醫療傷害事件後續的補救措施反而為醫療提供者帶來更多給付;另外,對於部分利潤較低或沒有給付的服務項目,醫療提供者便較不願意去執行,如預防保健服務。以上問題導致醫療資源的不當使用(misuse)、過度使用(overuse)或過少使用(underuse)。

在這種情況及考量下,有人提出pay for performance (P4P)的想法,認為應該在現有的給付制度中加入一些財務誘因,以鼓勵醫師或醫院提供更有品質的服務給病人。健保局的糖尿病及慢性肝炎照護、乳癌及子宮頸癌篩檢品質給付方案都是P4P的概念,但仍主要是在這些鼓勵項目是否被執行,並依照執行的件數給付。

美國從2002年開始陸續有P4P的方案在推動。加州的一個醫界協會首先結合健保組織、醫師組織及健保購買者(企業、公司)實施一項針對執業醫師群的P4P計畫。主要的做法是透過臨床品質指標、病人滿意度調查及是否使用電腦進行照護管理及電子醫令/病歷等措施去衡量每個醫師群的服務品質績效,績效較高的醫師群可以獲得額外的給付。這個協會還會將每個醫師群的績效成果報告卡公布讓健保組織及病人參考,以做為續約或就醫的考量因素。

另外一個名為”Bridges to Excellence” (BTE)的P4P方案,是由幾家大企業共同發起的,他們希望能夠藉由P4P的給付誘因,促使執業醫師的醫療服務有更高的效益(如執行預防保健及個案管理),更正確地執醫及使用醫療資源,減少不必要的併發症及醫療過失,最終節省醫療花費。目前這個計畫再分三個方案,包括醫師診所的品質措施(如電腦醫令/處方的使用、臨床指引的實施、病人衛教及整合照護等),成績最高的醫師每一年每位登記病人可以多得50元美金的酬勞,如果該醫師有2000位病人,這一年他便有10萬美金的獎金;第二個方案是糖尿病照護,醫師對其所照顧的糖尿病人必須依照臨床指引的規定,定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等。執行成效良好的醫師每年每位糖尿病人最多可再獲得100元美金的酬勞。第三個方案是心臟病照護,方法與糖尿病照護方案類似。BTE同樣有提供每位參加醫師的績效/品質報告卡及其病人的滿意度等資料供民眾上網查閱,此外,還提供糖尿病人及心臟病人自我照護的工具及獎勵誘因(如有定期測血糖的病人可以減免一些健保費)。BTE使用由「美國全國品質確保委員會」(National Committee on Quality Assurance, NCQA)所開發的醫療照護品質指標組套,品質及績效資料也多由NCQA直接從醫師的電子申報檔案進行分析,再整理出結果。

前面兩個計畫都是針對執業醫師的P4P計畫。在2003年,主辦Medicare與Medicaid的政府機構CMS首先實施醫院的P4P示範方案,這個方案使用NCQA所開發的一套臨床品質指標資訊系統稱為”Health Employer Data and Information Set” (HEDIS)去收集及衡量醫院的品質績效(有經過風險及疾病嚴重度校正),整體績效排名在前10%內的醫院可以再獲得所有給付2%的獎金,次10%的醫院可以得到1%的額外獎勵;連續三年未達到最低品質要求的醫院從第三年起可能會被扣減給付。醫院的品質績效會公布在CMS的網站。

前面所述三個美國的P4P計畫都不是強制性的,醫師、醫師群或醫院都是自願參加,至目前為止也多是在嘗試階段。目前有以下的成果:
1. 參加的醫師群之間臨床品質及診所電腦化的程度仍有相當大的差異
2. 醫師群之間的病人滿意度差異性很小
3. 對預防保健服務項目的提昇有明顯助益
4. 參加糖尿病照護的醫師對相關醫療資源使用的差異性降低,而且照護效率比未參加的醫師高出15-20%
5. 參加醫院的整體品質績效多有改善,並比未參加醫院的品質來得理想,對心肌梗塞病人的照護差異度減少

一般認為,P4P提供給付誘因,對於醫師或醫院改善品質的意願及能力都有所助益,還有是促使醫師或醫院依照有實證醫學根據的臨床指引去提供照護。不過這些不是品質績效改善的全部原因,另外一個在背後但可能更重要的非財務因素是公開的品質績效比較使得參加醫師或醫院更注重醫療品質,面子問題也是一項品質改善的主要動力。至於品質績效報告卡的公布對病人就醫有多大的影響,目前看來是不很顯著。

英國2004年實施的基層醫師(GPs)的P4P計畫是一個全國性的強制性方案,但在實施之前獲得高達八成GPs的同意,這個計畫的介紹請參考週記(37)。英國2003年的醫療保健支出僅佔其GDP的7.7%,比起其他歐美國家算是偏低的,因此英國民意一直要求政府增加醫療保健預算,首相布萊爾決定將醫療保健支出以三年的時間提高至GDP的8-8.5%,但不是毫無條件地平分到給付裡,而是希望藉此增加的醫療保健預算帶動醫療照護品質的提升。基層醫療一向是英國醫療照護體系的第一線與主要的一環,因此實施此項GP的品質財務誘因計畫。雖然這計畫才剛實施一年,還看不到成效,不過我覺得他們的策略基本上是蠻成功的,而且全面展開,全國GPs使用一致的品質衡量指標,我相信他們的成果可能會後來居上,超越美國。此外我認為由於GPs所照顧的病人大多是比較穩定的病情,因此品質衡量上比較單純、客觀,容易做為給付的依據及相互的比較。但醫院的病人病情就比較複雜,變化比較大,因此醫院醫療服務品質的衡量與比較挑戰性便比較高,這也意謂本質上醫院的P4P計畫的實施難度要更高。

嚴格來說,至少就目前的發展來看,P4P不能算是一種完整的給付制度,它仍然必須架構在原有的給付制度上,做為一種補強的作用,提供財務誘因獎勵醫師或醫院從事照護品質管理。此外,P4P的實施在美國也有遇到來自醫界、學界及消費者團體的一些質疑:

1.消費者團體認為醫療照護品質是醫療提供者的基本責任,本來就應該做好,P4P用額外的獎金請醫療提供者做好本來就應該做的事是不合理的。但主張P4P的團體認為現在P4P及醫療照護品質的要求是要使醫療提供者的照護朝有實證醫學根據的標準去做,並建構所需要的管理設施,如電子臨床資訊管理及病人健康管理,這些對醫療提供者都是額外的成本,因此額外的財務獎勵是須要的。

2. 醫界認為醫療照護品質是很難有客觀、一致的衡量標準,因此用”績效”來做為給付依據有失公允。醫界及部分學界人士也擔心量化的績效導向會扭曲醫療倫理,破壞原有的醫療提供者做為病人代理人的病人福祉導向關係。即醫師及醫院從事這些品質管理的動機轉向利潤考量,不再是出於專業倫理的自我要求。贊成P4P的人士則認為在現有的給付制度下早已存在以量取勝的利潤導向,P4P雖然無法扭轉這樣的趨勢,但至少將醫療行為導向已經有科學根據對病人有益的照護方式。

3.此外,醫界部分人士懷疑P4P表面上是提升醫療品質,事實上最終目的是為了降低健保購買者及健保組織的費用支出,最後受害的是醫療提供者及病人。就類似之前的HMO制度,為了節省醫療照護費用,限制病人的就醫自主權,結果HMO用在醫療照護的費用比例大幅下降,品質降低,反而是CEO的獎金直線上升。主張P4P的團體認為參與P4P的健保購買者及健保組織都已經增加費用提供額外的獎金給付給品質績效較好的醫師或醫院。他們認為P4P可以同時達成促進品質與節省成本的兩大目標。

4.有人擔心為了收集及整理品質績效資料,P4P會增加許多行政成本。實施P4P的團體解釋說他們都是使用並與現有的醫療照護品質監測架構,如NCQA品質資訊管理系統互相結合,因此不至於增加太多行政成本。

5.“Pay for Performance”或是”Pay for Improvement”? Pay for Performance對已有一定規模及先天條件較好的醫療提供者有利,他們有較充足的資源從事品質管理;但是對於在大城市內區(Inner city)及鄉下的醫療提供者,他們負擔許多照顧窮人的重擔,較沒有能力從事品管,也得不到P4P的益處。結果,好者越好,差者越差,這只是錦上添花而已,無法使醫療提供者的品質普遍提升。因此有人主張應該是Pay for Improvement,對品質的改善給予獎勵。

從組織理論看醫院對論成效給付(Pay for Performance)的反應

目前所實施的P4P方案差異度其實蠻大的,每個方案著重的成效面向、衡量項目、基本目的、財務誘因的設計與多寡都很不一樣。有些方案針對預防篩檢或慢性病管理,有些針對臨床照護品質,有些則是希望降低醫療的錯誤。因為看重的成效面向不同,因此衡量成效的項目也就不同,有些計畫使用結構面的衡量指標,如醫院是否有使用電腦醫令系統?或有沒有ICU專科醫師等等。有些方案強調過程面的指標,像是醫師或醫院對其所照顧的糖尿病人是否有依照臨床指引的規定,定期測量HbA1C、LDL、血壓、足部及眼睛檢查等,或者對吸菸病人有否提供一定比例的戒菸衛教等。還有些方案採取結果面的指標,比如經風險校正後的死亡率、病人滿意度等。在獎勵或財物誘因方面,有些方案是根據醫院或醫師是否達成一定的成效標準,有些是根據成效改善的程度去獎勵,前者稱為pay for performance,後者稱為pay for improvement。有些方案的獎勵是根據參與醫師或醫院的成效排名,有些方案只看個別醫師或醫院的表現,與別人的表現好壞無關。在獎勵或財物誘因的多寡程度上也差別很大,有些方案的獎勵可以達到原來收入的10%或20%,有些只有原來收入的1-2%。這些因素都會影響醫院或醫師參與P4P與否,或者用甚麼心態參與及參與時的表現行為。

目前對P4P所做的實證研究並沒有發現P4P確實可以提高照護或醫療品質的明顯證據。反倒是研究者發現到有不少醫師或醫院參與P4P只是在做表面功夫,但對醫療的成效並沒有真正的提升。
如果要用組織理論來看這些現象,也許資源依賴理論與體制理論是適合的理論架構。資源依賴理論可以用來解釋與預測影響醫院決定是否參加P4P方案的因素,體制理論則能夠說明為什麼醫院參加P4P方案之後,品質卻沒有真正提升的原因。

資源依賴理論認為組織總是在維持組織的自主性與降低資源取得的不確定之間做取捨。影響組織資源運用自主性的因素包括本身所擁有的資源多寡、取得資源的能力、以及組織本身對外界的依賴度。如果醫務收入是醫院生存所不可缺少的重要資源,若有一間醫院本身的財務狀況很好、很健全,或者從銀行、投資者、捐款者取得資金的能力很高,並且所服務的病人當中來自在推動P4P方案的健保組織所佔的比例很少,那這間醫院本身的財務或收入自主性就很高。

外部資源的穩定度取決於資源的充裕與否、資源供給的可預測性、取得資源的複雜度或困難度、以及資源是否被少數特定的機構所壟斷或主導這幾個因素。如果與P4P相較之下,現有的幾付方案很寬裕、很穩定且可以預測,且近期內也不太可能有太大的變化,還有服務市場內的並沒有特別大的健保組織,在推動P4P方案的健保組織市佔率不是太高的話,那資源的穩定度就很高。
當外部資源的穩定度很高且組織本身的資源自主性也很高時,醫院通常不會在策略上有任何的改變,應該還是會傾向維持現有的運作,也就是不太會選擇參加P4P方案。但是當醫院本身的資源自主性很低,而外部資源的不穩定度很高時,該醫院就必須對新的內外環境做出策略回應,這個時候就可能會參加P4P方案,以期增加收入或維持財務的穩定度。若醫院本身的資源自主性不錯,但外部資源的不穩定度很高時,醫院可能會犧牲一點自主性,配合推動P4P方案的健保組織去參加P4P方案。

體制理論指出每一個組織都同時面對兩種環境,一種是來自生產/服務面的要求所形成的技術環境,另一種是來自既有規範或不成文約定的壓力所造成的體制環境。技術環境要求組織追求效率,比如要維持正常的運作,增加產量或提升品質,同時降低成本;組織在面對這個環境時會採取理性的考量與行動,使得不同組織呈現出不太一樣的面貌。體制環境會給組織形成一種遵循體制的壓力,特別是來自政府的規範、健保組織的措施要求、專業協會的標準、社會的期待、競爭者的活動以及同儕的作法或壓力,使得組織去迎合這些要求,以獲得正當性與社會的支持,並使得不同的組織呈現類似的面貌。

因此用體制理論可以預測參加P4P醫院的行為。如果有一家醫院的技術環境要求很強,那我們應該可以預期該醫院應該會真正朝P4P的內容去提升其成效(提升品質或降低錯誤)。比如該醫院若面對市場上很強烈的專業競爭、內部臨床或品管專業人員主導性很強、有很明確的提升品質的宗旨或使命的話,都會強化其技術環境的力道。

相反地,如果另一家醫院因面臨來自體制環境的壓力而參加P4P方案,那我們也許可以預測該醫院參加P4P之後並不會在品質方面有顯著的提升,醫院參加P4P的目的主要是取得正當性,而非成效。比如參加P4P的壓力是來自健保組織或政府的要求、社會的期待、或是因為其他許多醫院都有加入,這種情況會對醫院施加參與P4P的壓力,而醫院參加的目的並非真正要改善品質,而是為了取得正當性,所以可能就做做表面功夫就好了。

對於論成效給付的做法,我總是比較持保留態度,並不是認為這樣的想法不好,而是懷疑其可行度到底有多大。給付方式要被廣泛運用與接受,主要前提是給付基準必須很明確、客觀。論量計酬、DRGs、論日計酬、論人計酬等方式雖然有很多問題,但是至少都很明確,這是為什麼它們能夠被廣泛運用的原因。反觀P4P,主要的問題就在其給付基準不明確。比如病人的治療結果並不是完全掌控在醫師或醫院臨床人員的手裡,還有很多其他的影響因素。如果用過程面的品質指標來給付,這個問題會小一點,可是就無法保證一定就會達成預期的結果,而且過程面的指標比較容易造假,且可能產生誤導讓醫療人員只是做做表面功夫。用結構面的品質指標來給付則離結果更遠了。我並不是很理解為什麼目前已經有不少證據顯示論「成效」給付方案本身的成效遠不如預期,美國還是有很多學者或健保組織在熱衷推動P4P?我想可能還要再繼續觀察一段時間吧!

2008年4月1日 星期二

組織理論看醫院提供長期照護服務

傳統上醫院是以提供急性診療、照護與短期住院服務為主要的功能,但是從1980年代中下旬開始,美國的醫院開始進行垂直整合或多角化經營,有不少醫院或醫院體系開設門診或診所,設置門診手術中心,開辦自己的健保組織,與開業醫師群合作經營,以及將照護服務延伸到長期照護的領域,如開辦護理之家、提供居家服務或設置老人公寓或退休社區等等。

1980年代開始的新醫療環境

基本上美國的健康照護業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的,政府的獎勵方案很多,政策穩定且優惠,市場的需求穩定上升,保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了,DRGs實施前美國的健保是採論量給付制度,醫院根據所提供的服務去申報,健保組織就照數給付給醫院。當時公辦的Medicare還是採取依成本給付方式(cost-based reimbursement),會去收集所有醫院的服務成本去制定給付費用,因此醫院要虧本也很難。

1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs,也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別,總共有500百多組。在此制度下,Medicare是依照醫院所執行的診斷去給付,不再是以所做的處置去給付,因此醫院為了不虧本,必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護,這就造成了兩個很明顯的結果,第一個是平均住院日的縮短,再來就是快速往門診服務的發展,因為門診服務仍然是論量給付。

改變美國健康照護產業生態的第二個力量是來自於管理式照護(Managed care)的發展。美國在1973年通過Health Maintenance Organization Act (HMO法案),為管理式照護制度的發展奠定基礎,HMOs基本上是採取論人給付(capitation)的健保組織,透過一些財務誘因、風險分攤、給付設計及審查等管理措施,規範或積極影響醫療提供者的醫療行為及服務的型態,所以稱為管理式照護服務。

HMOs的運作方式,是去整合醫療財務機構(如健保公司或組織)與醫療提供者(醫師及醫院),運用一定的財務經費,去照顧一群人的健康並提供必要的醫療,並共同承擔財務風險。傳統論量計酬的健保方案中,醫師或醫院是多做多收,雖然這使得病人與醫療提供者皆大歡喜,但這不是健保組織所樂見的。相反地,在HMO的運作下,醫療提供者與健保組織是財務的生命共同體,做的越多,盈餘越少,他們會一起設法管控醫療服務量,或積極去促進維護被保險人的健康,以減少可以避免的就醫與醫療支出。

以HMOs為代表的Managed care也是大概從1980年代開始有一定份量的市佔率,並逐漸發揮影響力。對醫院來說,managed care主要的意涵就是:給付條件日益嚴苛,經營的風險增加,健保組織開始對醫院的服務成本有所監督與管控,形成很大的壓力,甚至可以將成本過高的醫院排除在合約對象之外,對醫院的生存產生極大的威脅感。

在這樣的背景下,我們可以嘗試用不同的組織理論去探討及解釋為什麼醫院在急性醫療服務之外,還要提供長期照護服務?

從經濟學的觀點來看,醫院和一般的廠商一樣,都在追求利潤,若不是最大的利潤的話,也必須是一定程度的利潤。因此當醫院原本主要的住院收入或利潤因為DRGs或Managed care的影響而大幅下降時,醫院除了管控成本之外,還必須設法開拓其他具有利潤的服務線(service lines),增加其他的收入或利潤來達成原先所設定的利潤目標。此外,健康經濟學的研究告訴我們,急性與急慢性住院服務之間是存在有範疇經濟(economies of scope)的關係;由於許多的長期照護服務與急性住院服務的性質設施接近,所用到的照護人力也有共通性,因此也許醫院的急性與長期照護服之間也有某種範疇經濟的關係,也就是這些資源都可以被醫院所共同靈活使用,將平均生產成本控制在可接受的範圍,獲得一定的利潤。

從1980年代到1998年之間,一般來說,美國的長期照護服務,如護理之家與居家照護,是有利潤的產業,這段期間長期照護服務的提供者可以像有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用,而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付,因此經營上沒有甚麼風險,具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs及Managed care的衝擊導致住院利潤下降時,往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略,其出發點就是利潤或財務的考量。

不過,從1998年起,美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS),稱為資源耗用群(Resource Utilization Groups, RUGs),這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬,與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面;長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此,如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話,那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式,也就是逐漸退出或減少長期照護的服務的趨勢。

從資源依賴理論(Resource dependence theory)的觀點來看,DRGs及Managed care對醫院造成管控醫療服務成本的壓力,醫院盡可能要縮短病人的住院日,這就大幅增加醫院出院準備服務的負擔以及為病人安排出院後轉介的照護場所的需要;加上因為人口老化使得醫院所照顧的病人疾病嚴重度增加、慢性疾病所帶來的失能等需要,都讓醫院在病人出院照護轉介的安排上更為困難。在這種情況下,醫院愈來愈依賴長期照護機構提供相關的服務來紓解醫院轉介出院病人的壓力,以確保其財務利潤(醫院生存所需的資源)的取得。可是當每家醫院都有相同的需求,可是長期照護機構數量卻很有限的時候,醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高,當這樣的依賴關係達到對醫院的正常營運有所威脅,或長照機構所能接受醫院的轉介個案情況開始不穩定時,醫院便必須有所行動,採取必要的策略去降低這樣的依賴關係,以維持營運的穩定與自主性。而醫院可以採用的措施有好幾個,包括與特定的長照機構簽訂轉介合約(contract)、或與長照機構合資增設護理之家等照護設施(joint venture)、併購長照機構(acquisition)、以及與長照機構結合成垂直整合的醫療體系(merge, vertical integration)。

從交易成本理論(Transaction cost theory)的觀點來看,醫院開辦或提供長期照護服務是為了將相關的交易成本極小化。在原來的情況下,醫院本身並不提供長照服務,當病人出院有需要時,要不是病人自己去找長照機構,就是醫院大多可以很容易將病人介紹到長照機構去。可是當有縮短住院日的壓力時,積極替病人安排出院準備及尋找適合的長照機構就很重要了,因此醫院很需要有穩定、配合度高且照護品質好(不會讓病人很快又要再入院)的長照機構可以轉介病人。但是要做這些出院準備與轉介服務牽涉到不少交易成本,包括醫院為需要出院轉介的病人尋找合適的長照機構的成本、交涉的成本、萬一醫院找不到長照機構可以轉介個案的成本、長照機構出爾反爾給醫院造成的成本等等。如果長照機構配合的不確定很高、醫院要轉介病人到長照機構的次數與頻率很高、而且病人照護的需求特殊性很高(比如某家醫院的病人病情嚴重度偏高,出院病人的插管比率很高,因此需要可以照顧插管病人的長照機構),那麼醫院相關的交易成本便會跟著增加。因此在這些情況之下,醫院可能就會改變原先從市場中選擇任何一家適合的長照機構轉介病人的做法,進而找特定的長照機構,雙方簽訂合約,讓醫院的病人在出院後有穩定的照護機構;若再不行,醫院便會考慮設置或開辦自己的長照機構,或併購現有的長照機構,讓醫院本身有主導權能夠安排出院病人的去處。

從狀況理論(Contingency theory)的觀點來看,醫院提供長照服務或開辦長照設施的動機,是為了符合此時的健康照護市場或環境,使醫院能夠達成一定的成效,比如好的照護品質、一定的利潤、或病人的滿意度。狀況理論認為組織的成效好壞,要視其組織結構與環境或狀況因素的符合程度來決定,當兩者愈相符,組織的成效便會比較好。DRGs的實施與Managed care的普及造成新的健康照護產業的環境,醫院在面對此新環境時,也需調整其組織結構,去符合新環境的要求,才能達到所設定的目標與成效。醫院提供服務的方式也是重要的組織結構的一環,因此對醫院來說,在此時的市場環境中,採用由自己開辦長照設施或提供長照服務的方式可能要比以往將病人轉介到非特定的長照機構的方式來得更好,更能達到照護病人及醫院經營的成效。

從行政行為理論(Administrative behavior theory)的觀點來看,醫院開辦或提供長照服務給病人的主要理由是因為這符合醫院的宗旨或主要目標。對非營利醫院來說,給病人高品質、親切與人性化的診療與照護是其主要宗旨,因此當有越來愈多病人需要長期照護時,非營利醫院便會想辦法提供相關的服務給有需要的病人,使其獲得完善且連續性的照護。對營利醫院來說,如前面所述,在DRGs及Managed care制度下,健康照護的給付日益嚴苛,營利醫院為追求一定的利潤,便會考慮經營即開辦其他獲利性的服務,而長照服務在1983與1998年之間剛好符合這樣的條件。

基本上我們可以將非營利醫院的使命視為一種目的理性,而營利醫院的求利潤看為一種結果理性,前者應該比較不會受到外在因素或結果的影響,也就是不論提供長照服務有沒有盈餘,會不會虧本,只要這是符合非營利醫院的宗旨或核心價值觀,醫院就會設法去提供。用這樣的觀點來看,在1998年之後當長照服務變成低利潤或虧本的服務時,非營利醫院應該還是會比營利醫院更願意提供長照服務給需要的病人。

最後,從體制理論(Institutional theory)的觀點來看,醫院提供或開辦長照服務,也許跟宗旨、使命、利潤、交易成本、資源依賴都沒有直接關係,而是因為要符合社會的期待,或來自醫界同儕的壓力,或甚至「只是一種別人在做,我也要做」的模仿行為。由於每一家醫院都生存於社會中以及醫界的圈子,太過特立獨行總是比較危險,因為得不到社會或同儕的認同,以及所需要的正當性與支持,因此醫院會傾向與其他醫院做相同的事,或採取相似的做法。當美國社會普遍在批評健康照護產業所提供的服務都是本位主義且支離破碎,而不是以病人為中心的整合性或連續性服務時,醫院為取得社會的認同與正當性,便必須開辦整合急性與長照的服務,以回應社會的批評。而當有一些醫院開始這樣做時,其他醫院也會跟進,變成一種醫院界的風潮。

以上這些對醫院開辦或提供長照服務的解釋,都是嘗試用各個理論的觀點,所做的分析與猜測,我們必須進一步去進行實證研究,以了解哪一個理論跟事實最為接近。因此我們必須根據理論提出可以被檢驗的相關假設,並去收集資料,來檢驗這些假設是否成立。當然有可能這當中只有某一個理論被研究的結果所支持,或者同時有好幾個理論都獲得支持,但程度不一樣。

行政行為理論(Simon's Theory of Administrative Behavior)

諾貝爾經濟學獎得主Hubert Simon所提出的行政行為理論,是一種組織的理性觀點,建立在組織具有具體的目標以及組織正式化的兩個基礎上。Simon學說的中心思想是受限的理性(bounded rationality),他基本上認為人是理性的個體,但是個人的理性不是像古典理性學說的那樣全然的理性,而是「受限的理性」。理性的受限原因主要來自資訊的不足,以及個人有限的解決問題能力和無法完全預知決策或行動之後的結果;此外,當個人進入組織之中,他/她有自己的期望、動機及想法,這些都會影響到個人的理性,造成不完全的理性。

在這種情況下,組織要如何能夠維持理性的面貌呢?Simon認為就是透過將目標簡化或明確化,並透過組織的正式化或制度化,讓組織各層級的所有成員都能做出並執行與組織目標一致的決策。

該理論主要是在探討組織成員決策的行為,認為組織是目的導向,而非結果導向。Simon指出組織中較高層級的決策是根據比較抽象、模糊的價值或原則前提(value premises),著重在所要追求的目的(要做甚麼what?),較低層級的決策比較是根據事實前提(factual premises),著重在達成目的之方法(要怎麼做how?)。在組織中,某一層級是其下一層的目的(護理長提供目的及方向給其病房內的每一位護理人員),並且是其上一層的手段(護理長所做的在幫助督導達成其目標)。因此組織的階層系統就是這種由目的與手段所串連(end-mean chains)起來的決策與活動。透過這樣的關係與運作,組織可以使其各個層級的目標都對準組織的整體目標,而組織中各層級的成員也都可以有很明確的根據去決策與執行,使組織能夠分工整合,順利地運作。而組織最終極的目的,是建立在最上層級整個組織的共識或組織本身的信念上面。此外,除了提供決策的方向之外,組織還透過具體化的制度、規則、教育訓練、資訊管道、標準作業程序、以及所需要的相關資源與技術,支持組織的成員去作決策。這就是組織行政上面的正式化(formalization)。

歸納來說,這個理論認為組織透過正式化與管理制度,以及行政層級鏈上的目的與手段的串連,讓整個組織有一致性並朝向其宗旨或終極目標去運作,展現理性的組織面貌。但是組織方向的主要決策者的決策者所根據的原則或價值前提,經常會使組織不計後果或代價去追求組織的終極目的,這種組織的目的理性與技術理性(結果理性)是有所區別的。

健康照護組織的生產

經濟學的消費與生產面向

「需求」與「供給」是經濟學當中兩個重要的面向與主題,我們基本上可以將經濟活動分為消費與生產這兩大類。需求主要在解釋消費者的行為,供給則是在討論生產者的活動。與生產活動比較,消費面的因素比較單純一點,需求主要是受消費者的偏好或效用、價格、收入、時間等因素的影響,而生產面所要考慮的因素就比較多,包括生產所帶來的利潤、市場需求與價格、技術、成本(總成本、平均成本、邊際成本等)、市場結構(完全競爭、寡佔、獨佔等)與法規或政策這些因素,都需要考慮。

健康經濟學所討論的重要議題,屬於需求面的有健康的投資與健康照護服務的消費、對健康照護服務的需求彈性、健康保險的需求與種類、道德危害與逆選擇、以及健康服務提供者與消費的資訊不對等所引發的種種問題(代理人失靈、提供者所誘發的需求)。在供給面或生產者這方面的議題,則有生產技術、新技術的成本效益分析、健康照護服務的主要提供者(醫師、護理人員、藥廠、醫院、護理之家等)的人力供給與需求、服務成效、效率與品質、在不同市場結構中的行為、以及不同的屬性(營利、非營利、公立)的差異、政府的角色等等。

雖然需求(消費面)與供給(生產面)在經濟學裡是不一樣的面向,但是經濟學在分析這兩者的行為時,卻用很類似的切入方式。對消費者來說,所追求的是效用(utility)的最大化,但是必須面對因收入有限及物品價格所造成的預算限制(budget constraint);同時消費者會有效用報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(某樣東西很少時,多消費一單位可以帶來很高的滿足,當該樣東西很多時,再多消費一單位所帶來的滿足便比較少),而且可以透過各種不同組合的消費方式去達到相同的效用(無異曲線,indifference curve),因此消費者會根據其預算限制及無異曲線的情況,去決定其預算要怎樣分配於消費上面,才能達到最高的效用;也就是用有限的預算去從事取得最大效用的消費分配。

從生產者的角度看,所追求的是利潤(profit)的最大化,但是必須面對市場需求有限及原料、人力、設備等投入價格所造成的相關限制(market demand and input price constraint);生產者也有產量及利潤報酬遞減(law of diminishing returns)的情況(剛開始生產某樣產品時,多用一單位的投入便可以提高不少產量,當產量到一定的程度時,再多投入一單位人力、原料或設備時所能增加的產量便愈來愈少);此外,生產者也可以透過各種不同組合的投入去達到相同的產量(等量曲線,isoquant curve),因此生產者會根據其市場需求與投入價格所造成的限制及等量曲線的情況,去決定其資源要怎樣分配於生產上面,才能達到最高的利潤;也就是用有限的資源去從事最有效率並獲得最大利潤的生產分配。這也是為什麼經濟學是在探討有限資源要怎樣配置以達成消費者、生產者以及整個社會最大的福祉的一門學問。

技術效率與分配效率

對生產活動來說,追求最大利潤是重要的目標,而生產的效率則是達到這個目標的必要過程。生產的效率又分為兩種,一種是技術的效率(technical efficiency),另一種是分配的效率(allocative efficiency)。技術的效率是指運用一定的投入所能達成最多產量的程度(the firm produce the maximum output given a set of input)。比如有兩家巧克力工廠,雇用同樣的人力並使用相同數量的原料與設備,A廠可以日產1000公斤的巧克力,B廠只能生產800公斤,因此A廠的技術效率要比B廠來得高。

分配的效率則是運用最便宜的投入組合去達到一定產量的程度(the firm uses the least cost combination of inputs to produce a certain output level)。比如為了要日產1000公斤的巧克力,A廠使用10個工人,1200公斤的糖,以及三台機器。B廠則使用15名工人,1500公斤的糖,以及兩台機器。假如每名工人日薪是1000元,每公斤糖是20元,每台機器每日平均運轉成本是20,000元。則A廠的每日生產總成本是94,000元,B廠則是85,000元。顯然地,B廠的分配效率要比A廠來得高。

技術效率是當投入完全一樣,因為技術的高低而產生效率的不同;分配效率則是著重在廠商知道如何運用便宜的投入,去取代昂貴的投入,使其資金達到充分的運用。技術效率是指物理性的效率(投入與產出的轉換),分配效率則代表經濟面(成本運用)的效率,兩者有相關,但不一定相同。很多年前我曾經去比較有機農業與非有機農業的永續性,發現就非再生能源的使用效率來說,有機農業比較有效率(使用相同程度的非再生能源如化學肥料、農藥與農機等,有機農業的產出比較多);但是就經濟面的效益來說,在不考慮外部效益如環境汙染的情況下,傳統非有機農業的成本比較低(在同樣的產量之下,傳統非有機農業的生產方式比較便宜)。也就是說,雖然有機農業的技術效率比較高,但是分配效率較高的卻是傳統非有機農業的。

在醫院裡面,透過研發、作業流程的改善、TQM等努力,去提高醫院的服務量或服務品質,是屬於技術效率的提升。透過資訊化、服務動線的改善,以減少人力的投入,則是在增進分配效率(以較便宜的硬體設備改善來取代較昂貴的人力)。在美國,由於醫療費用高漲,有些慢性疾病的後續照護工作漸漸轉由專科護理師(nurse practitioner)扮演主要的照護者,取代以往醫師的功能,這也是一種改善分配效率的嘗試。

此外,醫院中醫療設備的閒置、多餘的人力都是技術效率不良的問題,因為這些閒置的設備或人力使得該有的產能無法達成。而用太多人力、太少設備(假設人力成本比設備貴),或太多某一類的昂貴人力而太少另一類的便宜人力,則是分配效率不佳的問題。

理論上最理想的狀況是醫院既能達成很高的分配效率,也能有很高的生產效率。但是有時候這兩者可能會有互相牽制而無法兼得的問題,比如為了達到用設備取代人力(提高分配效率),卻引起某種程度設備閒置(技術效率)的問題。美國醫界在1990年代曾經有過組織再造(Reengineering)的風潮,因為為了管控經營成本並維持照護品質,當時有許多醫管顧問公司建議醫院維持護理人力,但減少支援人力,並將部分原本支援人員在做的工作轉給護理人員來做。原本的著眼點是希望能提升醫院的技術效率,可是卻造成分配效率的問題,因為醫院變成用較昂貴的護理人力在從事非直接照護的支援工作。更嚴重的後果是許多護理人員對工作的不滿意增加,選擇離開職場,成為後來護士荒的主要導火線之一。如何增進分配效率與技術效率,的確是對經營管理者的一大考驗。

規模經濟與範疇經濟

在討論生產活動時,經濟學還提到「規模經濟」(economies of scale)與「範疇經濟」(economies of scope),前者是指廠商生產某產品的規模所帶來的經濟性,其定義是:「廠商長期的平均成本因為產出增加而下降的情況。」(“situations in which the long-run average costs of a firm declines as output increases”[1])。範疇經濟是指廠商因為同時生產多樣產品所帶來的經濟性,因此又有人翻譯成多角化經濟。其定義為:「廠商一起生產兩個或更多產品會比將這些產品分開生產更為便宜的情況」(“situations in which a firm can jointly produce two or more goods more cheaply than under separate production of the goods”)。

在一般的情況下,規模經濟與範疇經濟都是呈現「U」字形,也就是當規模或生產項目很小的時候,生產每件產品的平均成本比較高,當規模或生產項目逐漸變多時,平均成本逐漸降低,但是當規模或生產項目多過某一個程度時,平均成本不降反升。因此規模經濟與範疇經濟應該都會有一個最適點,也就是上述U圖形的最低點。但是不同廠商有不同的最具規模或範疇的經濟點。
在醫院的情況,規模經濟通常是用醫院的病床數來當指標,美國的學者研究發現大概美國一般社區綜合醫院的規模經濟點是在250-300床之間;對醫師開業群來說,最具規模經濟的大約是5-6位醫師的開業群。

範疇經濟在醫院中常指住院與門診、住院與急診、或急性與慢性住院的服務組合的情況。美國的研究發現,一般來說,醫院的急性與急慢性住院(sub-acute inpatient hospital services)服務之間有範疇經濟性存在;可是急診與住院服務之間,以及門診與住院服務之間卻存在範疇不經濟(diseconomies of scope)的情況,也就是說如果同一家醫院裡有住院也有門診服務,其平均生產成本要比分開服務的平均成本來得貴。學者的解釋是:急性與急慢性住院服務之間之所以有範疇經濟,是因為美國在實施DRGs之後,醫院的急性病床空床通常不少,這時候若將閒置的空床轉為及急慢性住院用途,總成本並不會增加太多,但服務量明顯增加,因此平均成本可以降低。然而在住院與急診或門診之間卻存在設備利用衝突的問題,比如每家醫院都只有一定的開刀房設備,但同時要處裡住院手術與門診手術時,經常會發生排程衝突,導致需要花更多的管理或協調成本,但服務量不見得能再提升多少。

台灣醫院的情況不見得跟美國的醫院情況一樣,而且傳統上台灣的醫院一直都是同時提供門診與住院,因此在醫院設備的規劃應該都已經將這兩個面向的需要考慮到。不過我覺得這些討論對台灣的醫院在多角化經營,特別是因應健保給付緊縮之下開拓自費服務時有參考價值,醫院必須考慮所要開發的新服務與原有服務的關係是如何?新服務的開拓主要是利用現有人力、設備的閒置部分?還是會對原有的設備或人力產生排擠或衝突?或是還要另外再投入資源去建置?我想當這些因素都被考慮到時,新服務的開拓比較可以真正為醫院帶來範疇經濟。

[1] Sherman Folland, Allen Goodman, Miron Stano. The Economics of Health and Health Care .4th edition, New York: Prentice-Hall, 2004