2009年5月10日 星期日

兩年的修課回顧

這禮拜是學期的最後一週,也為我兩年來的修課生活畫下休止符,感覺好像卸下一顆大石頭一樣。說真的,我覺得修課是蠻累的一件事,每個禮拜都得追著老師的進度跑,除了一堆的指定閱讀材料之外,作業、考試、期中與期末書面及口頭報告也是少不了的,真希望每天有36或48個小時可以用。我們系上對全職生的課程安排是兩年內修完48個學分,同時要通過兩次資格考試,即使我們想要放慢一下腳步也不行。兩年來除了第一個寒假可以喘一口氣之外,第一個暑假也要修課,第二個寒假要準備及接受第一次資格考,第二個暑假的前半段則是要準備第二次資格考。雖然我下個月就要考第二次資格考,不過沒有課程的負擔就已經讓人覺得舒服多了。

據我所知,與歐洲國家學校相比,美國的研究所課程比較重視修課,必修學分相當多,歐洲許多研究所並沒有硬性要求學生修多少學分,而是以獨立研究(independent study)為主,學生與指導教授視研究生所要進行的學位論文研究的需要,斟酌去選修課程。歐洲的研究所比較強調師徒互動過程與論文研究的進行與完成。也因此,在歐洲,能不能畢業幾乎都決定於論文進行的過程與結果,如果論文成果不如預期或不合老師的胃口,可能學位就拿不到。這種情形似乎在美國比較少見。就我的觀察,美國研究所只要學分修滿,通過資格考試,如期將論文寫出來,應該都可以順利取得學位。兩種學術傳統各有特色。

修課的過程中雖然壓力比較大,但是好處是有經過老師有系統安排的課程內容,可以省去相當多自己摸索的時間,因此一個學期下來,對這門課的領域應該可以有一定程度的了解(至少會知道有哪些重要學說以及重要人物)。不過壞處是修課畢竟比獨立研究來得被動,獨立研究必須自己找題目,收集研讀資料,因此比較可以針對自己的興趣或需要去主動鑽研;而修課較缺乏這種針對個別學生需要的特殊性與由學生掌握學習過程的主動性。而且說真的,有些課修過之後如果以後沒有用,也是很快就忘記。不過話說回來,美國研究所的修課政策應該可以確保研究生透過廣泛修課具備進行研究的基本能力與條件,有些學科確實是須要在老師的督促與適度的壓力下才會學得比較懂。有這些基本的能力之後,以後自己要進一步探索較深入的內容也會容易一些。

兩年下來修了16門課,這些課主要可以分為三大類,第一類是對健康照護體制與市場背景的了解;另一類是進行醫務行政管理相關研究時需要的理論,最後一類是研究方法。我們系上博士班的目標定位很清楚、也很簡單,就是培養研究生有單獨從事研究的能力,所以課程設計都是繞著研究的需要所規劃的。

要進行一份研究,主要有三個部分,第一個是研究主題與背景,這方面的範圍很廣,視每位研究者的興趣與背景而定。在醫務行政的領域,學者關切的主題不外乎衛生政策效果、健康照護服務品質、效率與可近性(公平);研究的對象包括政策、組織、組織成員以及病人。研究主題的選擇所依據的是重要性、實用性或是否具有學理意涵。我們課程中有三門課提供我們初步了解這些背景的機會。一門課是由所長Stephen Mick所教的「美國健康體系的組織、融資與成效」(Health System Organization, Financing, and Performance)。Dr. Mick是一位組織社會學者,他主要在這門課中討論美國健康照護體系的背景、制度現況與重要議題。另一門課是由Gloria Bazzoli教授所教的「健康經濟學」,這門課不僅介紹健康經濟學的重要概念,還用這些概念去看健康照護提供者的行為、民眾醫療消費行為、以及政府在健康或衛生體系中所扮演的角色,等於是前一門課的經濟學版。第三門課是由前所長Lois Luke所教的「健康照護市場與組織策略」,如果前面兩門課比較是從概念上去瞭解健康照護體系,這門課則引導我們具體去看美國健康照護的市場與組織真貌,我們從幾個具有代表性的健康照護市場與機構,去認識美國健康照護目前的運作情況。這些課程所觸及到的議題很多,也讓我們知道目前學界、政界或實務界所關心的問題有哪些,給我們在選擇未來研究方向與主題很多啟發。

進行研究需要的第二部分是研究的理論或概念架構,每一門科學都有重要的理論,是由理論學者所推論或建構起來的;實證科學家再用這些理論去提出研究命題(hypothesis),也就是根據理論去預期研究變數之間的關係,收集資料去檢驗這些假設,以證實或推翻理論,而科學的進展便是在這樣的理論建構與解構過程中形成的。研究命題是一份實證研究的核心,居有承先啟後的作用,研究者必須將研究主題與關切點轉變成簡潔扼要且明確的研究命題,這須要研究者對研究主題的背景與理論架構有充分的了解才能做到[1]。當研究命題形成之後,後面研究分析所用的設計、變數、模式都必須緊扣研究命題。在分析結果出來之後,剩下的工作便是去討論研究命題是否被支持,解釋這些結果的各種可能原因,並交代研究的限制,與建議未來相關研究可以繼續努力的方向。

由此可以看到理論架構與研究命題在研究中的重要性,難怪我們有將近一半的課程都是與醫務行政或管理的理論有關,包括組織理論、組織行為理論、健康行為理論、與經濟學理論。組織理論是指巨觀的組織理論,是在探討組織與組織間,或組織與環境之間的互動關係。因此在組織理論中,所關切的是一群組織的互動行為,其中每一個組織(如醫院、護理之家)是基本探討或分析單位。組織行為理論又被稱為微觀的組織理論,關切的是某個組織內部成員的行為,或者成員與成員,成員與組織之間的互動模式;所研究的對象是組織內部的成員(病人、醫師、護士或行政主管)或單位(急診或病房)。組織理論主要來自組織社會學或組織經濟學,組織行為理論主要來自組織心理學。由於美國商學院與管理學院的興盛,這些領域目前大多被收歸到商學院與管理學院裡面,許多重要的學者也都是商管學院的教授。由於醫務行政管理有不少研究是在探討與健康照護組織或組織中成員有關的行為與互動關係,因此用到很多組織與組織行為理論,針對這兩類的組織理論,我們各有兩門課在做介紹與探討。由於這方面的著作汗牛充棟,有些甚至是深奧難懂,這四門課也只能做粗淺的介紹,比較著重在基本學說的理解,以及如何加以應用到研究上面。

另外,醫務管理的研究有一大部分牽涉到病人的就醫或醫療使用行為,以及病人接受健康照護後的品質與可近性(管道),這方面的理論架構主要來自民眾健康或醫療選擇行為模式,最常見的是Andersen這位學者的民眾醫療使用行為模式,以及Donabedian的醫療品質三環節(結構、過程、結果)模式。這方面的研究大多使用病人就醫的臨床資料,並配合相關的醫療機構或社會環境資料一起分析。嚴格來說,這些模式並非獨特的理論學說,而是學者們將相關因素加以整合,用來解釋醫療使用行為或結果的關係模式,由於這些模式很實用,考量的因素大致上也很周到,因此被研究學者廣泛運用做為研究關係的推論架構。

除此之外,醫務管理研究的理論架構有一大半是來自健康經濟學的學說或概念。健康經濟學用消費者與健康照護機構的理性成本效益計算與考量,加上各種健康照護市場的競爭環境,以及資訊在健康照護過程中所扮演的角色,可以對健康照護服務的消費者、提供者與市場規範者(如政府)的行為、後果與互動關係進行各種推論或命題的建構。健康經濟學理論的好處是從消費者個人就醫行為、照護機構的品質與成效、到政府政策的影響都可以適用,應用範圍很廣泛,加上這方面的學者眾多,已經對各種議題或現象提出相當深入的討論,因此有很多理論架構模式可以參考。

不過這些理論並沒有一個是十全十美的,可以適用任何狀況或被用來解釋/預測所有的問題或現象,有些研究問題就找不到一個完美的理論可以套用。比如我對教會醫院的醫療服務行為很感興趣,但是目前還沒看到一個可以直接用來解釋或預測教會醫療院所服務或決策行為的理論或模式。在健康經濟學中,教會醫療院所一般是被歸入非營利組織的範疇,可是我總是覺得教會醫療院所應該與其他非營利屬性的醫療院所有某些差別才對。這是我的假設與好奇,但是還未發現一個合適的理論可以用來作為這個論點的基礎。

進行研究需要的第三部分是研究的方法,研究方法運用的恰當與否直接決定一份研究的品質,這也是學術論文發表前審查的重點。研究方法主要有質性與計量分析這兩種,醫務行政管理的研究偏重計量分析的運用,因此我們的研究方法課程絕大多數都是計量分析課程,在質性研究方面,我們只修了半門課的Grounded Theory,可以說只是沾到邊而已。校內社工學院與教育學院是有開質性研究的專門課程,但是因為系裡所規定的課程已經很緊,所以也就放棄去選修質性研究課程的念頭。

醫務行政管理的研究用到的計量分析方法主要是多變量分析與迴歸分析,我們系上並沒有開這些課程,我們必須到商管學院去修。我所修的三門計量經濟學都是經濟系開的課,很幸運的是這兩位老師(David Harless與Leslie Stratton)教得很好,讓我對迴歸分析從一竅不通到具備基本的應用能力,從最單純的模式到比較複雜的模式都有一些接觸與認識。回想兩年前開始在讀期刊的研究論文時,常常對研究人員所使用的計量模式有看沒有懂,只能囫圇看過;現在對大約九成以上期刊論文中所使用的模式都有一些概念,比較知道他們為什麼要使用這些模式的原因,以及使用這些模式背後的假設與限制。

由於我多修了一門計量經濟學的課,所以並沒有機會去修另一門多變量分析的課,還好這學期我們系上開的「健康照護機構成效的計量分析」這門課除了介紹Data Envelopment Analysis(DEA)之外,也談到因素分析(factor analysis)、cluster analysis(集群分析)、與discriminant analysis(判別分析)這三種常見的多變量分析方法。此外,去年暑假我們去VCU進階研究方法中心上一門短期的Meta-Analysis的課,這是使用統計的方法,就某一個主題,收集目前已經發表的文獻並加以統整,以對該主題所探討的關係釐出一個較明確的結果。

在醫務行政管理研究方法的重要概念與過程方面,我們系上開了三門課,第一門課主要在介紹社會科學研究的基本概念與過程,讓我們具備閱讀與評論相關期刊論文的能力;第二門課進一步教我們將這些概念與方法運用到醫務管理關切的健康照護品質、成效、效率、與公平性等的議題研究主題上面;第三門課則是再一次回顧並整合這些研究方法的知識,用來規劃與撰寫研究計畫提案。幾乎在第二年所修的課,期末報告都是選擇自己感興趣的一個研究主題或研究問題,去撰寫一份研究計畫提案(其中有兩門課甚至要求要做資料分析並討論結果),這些要求無非想讓我們一再練習並熟悉研究的過程與使用合適的研究方法,去完成一份研究計畫。

在修課的最後一學期,我去選修公共政策學院的「調查研究方法」(survey research methods),這是社會科學中收集一手資料的主要方法,在醫務行政管理領域,組織(成員)行為研究多半透過調查收集研究資料,因此調查方法與過程必須與研究設計緊密搭配。這門課也對自己在閱讀一份調查結果或使用調查資料所進行的研究論文很有幫助,同時讓我對研究取樣與調查資料分析/判讀所需注意的問題有較廣泛的理解,獲益良多。

上完這些課,接下來就是要實兵演練了,論文研究的進行就是一次主要的實地演習,也是一門較大型的獨立研究課程,佔有九個學分的份量。由於兩年前我的指導教授Ken White建議我先盡可能想好論文研究的方向,在修每一門課寫期中或期末報告時,都朝與這個方向相關的議題去收集資料與撰寫,兩年下來便有相當多的資料或文獻可以運用,要著手論文會比較胸有成竹,不用從頭開始。我一直記得他的忠告,先擬定了兩個大方向,一個是教會醫院相關的議題,另一個是急性與長期照護的整合。因此也利用修課的機會收集了不少文獻,知道有哪些現成的資料庫可以利用,同時經過這個反覆推敲摸索的過程,論文的主題與輪廓也慢慢形成,越來越清楚。因此這學期修研究計畫提案的規劃這門課,我便是用論文研究計畫做為期末報告,老師所給評語也認為相當可行。若六月順利通過第二次資格考,我希望能將這篇研究計畫修改得更好一點,給指導教授與論文委員過目,盡快安排論文提案口試。

當然,修這些課不僅對自己做研究工作很重要,也對管理實務與醫療政策的觀察分析有幫助。像醫療機構的組織行為、財務管理、健康經濟學、健康照護的成效、品質與效率、健康照護市場與組織策略、DEA分析、調查研究方法,以及迴歸分析等課程事實上在實務管理上都可以用得上。這些知識可以應用在醫療機構內部管理,也可以用來預測或解釋健康照護市場的走向,醫療機構的動態與演變,以及評估政策的衝擊。

盼望未來經常有機會實際運用這些知識或方法在研究與管理實務工作上面,產生一些實質的效益。而且,當這些方法有繼續在使用時,也才不會生疏或還給老師,讓這兩年的時間發揮應有的價值。

[1] 這學期我們在「研究計畫提案」這門課中,老師幾乎就用了兩門課的時間在討論與修改我和另一位同學研究計畫中的命題,我才發現要寫出一個能夠貫穿整份研究,切中主旨且能夠有效引導後續研究進行的命題實在不是一件容易的事,對研究新手來說特別是如此。

2009年5月2日 星期六

非營利屬性醫院的目標函數


在經濟學中談到消費者的行為時,物品的效用(utility)與消費者的偏好(preference)是兩個基本概念。效用是指某個(些)物品所帶給某位消費者的滿足感,比如看一場電影所帶給我的視覺、情感與知性的享受。偏好是用來描述某位消費者根據不同物品所帶給他的效用,去對各種物品所做出的評價排名,以做為其在有限的預算中要進行消費取捨決定的依據。因此也許可以用一個簡單的關係來表示:

物品效用-->消費者偏好-->消費者行為

經濟學家通常用「效用函數」(utility function)將這些概念實證化,效用函數是指某組物品所帶給某個消費者的整體效用,在花同樣的代價的前提下,如果A組的物品所產生的效用比B組的物品的效用來得大,消費者會偏好A組物品,因而去採購A組物品。

個體經濟學中的主角除了消費者(或稱為買方)與政府之外,還有製造者、提供者(supplier)或賣方,在討論機構或集體的提供者時,經濟學家用firm(廠商)來統稱。物品製造者、服務提供者或廠商也有自己的效用,也就是可以滿足這些人或機構經營者的東西或狀況,其實就是提供者或廠商的目標。就如同效用函數可以決定消費者的行為,目標函數可以影響廠商或提供者的生產行為。

傳統經濟學是假設所有的廠商或提供者的效用或目標都一樣,就是追求最大的利潤。這對各行各業的營利機構或廠商當然是很貼切的假設,不過對於某些產業中的非營利屬性的機構來說,可能有問題了。對研究非營利屬性機構的經濟學者來說,一個核心問題是:這些機構的效用或目標到底是甚麼?這個領域形成一個非營利經濟學分支(nonprofit economics),其中探討非營利屬性機構的目標函數(objective function)是最讓學者感興趣的議題之一。

醫療或健康照護產業是典型的混和屬性產業(mixed ownership industry),舉醫院產業來說,有包括公立醫院、非營利屬性醫院以及營利型醫院,只不過每個國家的分配比重不一樣。英國是以公立醫院為主,私立營利或非營利醫院為輔;台灣絕大多數是非營利醫院(包括公立與民營),營利醫院比例很低;美國則各有為數眾多的公立、私立非營利與營利醫院。因此美國的醫療生態提供經濟學家很多的素材可以研究非營利醫院的目標函數與相關的服務行為。

在探討這個題目或進行實證研究之前,經濟學者必須先建構理論學說,然後根據這些理論去提出研究假設,再收集相關資料去做分析,驗證假設。

不同的學者對非營利醫院的目標函數提出不太一樣的理論,我覺得都相當有趣。這些學說都設法用最精簡的概念去解釋非營利醫院的獨特之處,或者主張非營利醫院事實上並沒有與眾不同。最近看到一篇論文[1],很簡明扼要地討論了四種相關的理論主張。這篇文章是從醫院在提供有利潤(profitable)以及沒有利潤(unprofitable)的服務的角度去討論。

第一個理論是主張非營利醫院追求自己產出的極大化(firm output maximization theory),這是根據Newhouse所提出的理論架構,再加以發展。這個理論認為非營利醫院的目標函數是追求某種服務組合產出的最大化,使其整體滿足感達到最大。根據這個觀點,非營利醫院會盡可能提供各樣的醫療服務(包括有利潤與沒有利潤的服務),使其整體服務的數量與品質狀態達到其心目中最大的程度,但前提是長期損益兩平。由於每一家非營利醫院的經營者組成都不一樣,因此其產出最大化的取決準則或條件都不相同,就此而言,非營利醫院的經營者關心的是自己產出的配置,並不會受到外部競爭者或其他醫院的影響。

不過,如果某家非營利醫院附近的其他醫院會挖走一些顧客,理論上還是會對該家醫院所看的病人對象間接產生影響,如果它的附近有營利醫院專以提供有利潤的服務為主,於是從非營利醫院挖走有利潤的病人,將沒有利潤的病人留給該家非營利醫院,這會導致該非營利醫院原本產出最大的服務組合出現虧損。為了保持損益兩平,該非營利醫院必須設法增加有利潤的服務,或者縮減沒有利潤的服務,這就會使非營利醫院表現出與一般營利醫院相似追求利潤的行為。但是,若該非營利醫院附近沒有這種專挑有利潤可圖的病人或服務的營利醫院存在的話,非營利醫院應該是跟營利醫院在服務組合(有利潤與沒有利潤的服務)上會明顯不同。

第二類的理論觀點是非營利廠商追求市場產出極大化的理論(market output maximization theory),這個觀點主要是從Weisbrod的理論來的,認為非營利醫院是為了要提供未被滿足的市場需求及公共財而出現的。由於在一般的自由競爭市場中,某些如慈善醫療服務以及沒有利潤但有公共利益的服務的供給會少於正常的市場需求,這個不足的部分,就要靠非營利機構來提供。也就是說非營利醫院會視市場的情況調整自己的產出或服務,使市場整體的產出達到最大,滿足整個市場的需求。

根據這個論點,非營利醫院會針對其他同市場中的營利醫院的服務組合做出回應。非營利醫院一方面會透過提供有利潤的服務,設法增加營收,這使它們看起來跟營利醫院沒有兩樣;但是另一方面,當市場中有不少利潤導向的醫院時,非營利醫院就必須多提供沒有利潤的服務,以彌補市場在這些服務產出的不足。就這點看,非營利醫院與營利醫院的表現應該會相當不同。

第三種的理論認為非營利醫院是「營利醫院的偽裝」(for-profits in disguise),非營利醫院與營利醫院只是表面上屬性不同而已,本質上一樣都是在追求利潤。雖然非營利醫院受限於盈餘不得進行分配的法律規範,不過有些經濟學家認為非營利醫院的經營者還是可以想辦法「自肥」,將盈餘回歸到自己或員工身上。比如Paul and Redisch這兩位學者針對美國非營利醫院的情形,就提出「醫院是醫師的合作社」學說,主張盡管醫師不是醫院的受雇者,但醫師事實上是醫院經營方式的主導者與主要受益者。

有不少實證研究發現非營利醫院與營利醫院在許多方面(如收入、成本與利潤)並沒有明顯差異,這些結果支持非營利醫院是「披著非營利外衣的營利醫院」的見解。如果是這樣的話,我們應該看不到非營利醫院與營利醫院在有利潤與沒有利潤的服務組合上有顯著的不同才對。

第四類的觀點是根據Hirth的論點[2]加以擴大,這個論點首先假設有兩類的非營利醫院,第一類是如Newhouse所說的追求自己產出最大化的非營利醫院(非以利潤導向的醫院),另一類則是偽裝(利潤導向)的非營利醫院,因此稱為「混合型目標理論」(mixed objectives theory)。

根據這個混合型目標理論,有些非營利醫院的目標是利潤導向,某些非營利醫院的目標是極大化產出組合。因此我們所看到的應該是有些非營利醫院與營利醫院完全一樣(如前述第三種理論所預測的);有些非營利醫院當市場中的營利醫院佔率增加時,也會表現出類似營利醫院的行為(如前述第一種理論所預測的)。因此這個理論所預測的非營利醫院行為大致上會與營利醫院相似。

不過,當市場組成改變時,我們應該可以看到這兩類非營利醫院的利潤表現會有所不同。當市場中的營利醫院比例增加時,非利潤導向的非營利醫院的利潤應該不會受到影響,還是以維持損益兩平為目標;但是利潤導向的非營利醫院的利潤便會增加,因為來自真正非營利醫院的競爭與影響降低了,使得這些營利導向的醫院有機可趁、有利可圖。因此整體來看,此市場中所有非營利醫院的利潤會呈現增加的情況。此處是這個理論與前面第一個理論最不同的地方,第一個理論認為所有的非營利醫院都不是營利導向,所以當市場的營利醫院佔率加重時,非營利醫院都只是求損益兩平,所以該市場中所有非營利醫院的利潤率並不會明顯改變。

這篇研究論文的實證分析發現,非營利醫院的服務組合確實隨著其市場中營利醫院的佔率有所改變,但是非營利醫院的利潤並沒顯著變化,這個結果比較符合第一種理論所預測情況,也就是傾向支持非營利醫院的目標函數應該是與營利醫院的利潤導向不一樣,主要是在追求使其服務組合與產出極大化。

[1] Horwitz, J. R., & Nichols, A. (2007). WHAT DO NONPROFITS MAXIMIZE? NONPROFIT HOSPITAL SERVICE PROVISION AND MARKET OWNERSHIP MIX. NBER Working Paper Series. (13246).
[2] Hirth的基本論點是:非以利潤導向的非營利醫院只要求損益兩平,而營利醫院必須有利潤才行,如果這兩類醫院在提供相同品質的服務所用的成本一樣的話,那營利醫院必須訂比非營利醫院高的收費。反之,在相同的服務價格下,非營利醫院的品質會比營利醫院的品質來得好。在此情況下,同一市場中品質較差的營利醫院或偽裝(以追求利潤為目標)的非營利醫院會被非營利醫院淘汰,留下品質相當或效率較高的利潤導向醫院,結果使得到這些利潤導向醫院就醫的病人也能夠享受到與非營利醫院同等的品質。Hirth稱此為非營利醫院對利潤導向醫院的品質「溢出效果」(Spillover effects)。

非營利屬性醫院與營利醫院之間的交互影響

前一篇論文的一個重點其實在討論不同屬性醫院在市場中的交互影響,這是研究不同屬性醫院的學者另一個研究主題。

有一篇由我們系上的Dr.s Jan Clement和Ken White與一位倫敦熱帶醫學與公共衛生研究所的學者在幾年前共同發表的論文[1],用加州中不同屬性的醫院在提供慈善醫療服務[2]的差別做為研究對象,探討營利醫院與非營利醫院之間是否會互相影響。這篇文章用到三個相當有趣的觀點去解釋或預測這兩種屬性的醫院的異同。這三種觀點的前提都是在於營利醫院與非營利醫院有不同的目標函數,前者在追求最大的利潤,後者以完成其使命為目標,比如人道精神,為弱勢族群提供醫療照護等。

第一個觀點是認為在慈善醫療服務的提供上,營利醫院是搭便車者。由於營利醫院的目的是在賺錢與追求最大利潤,提供慈善醫療服務有損其目標的達成,因此會盡可能不去提供。而剛好同市場中如果有非營利醫院,當這些非營利醫院做更多的慈善醫療服務時,營利醫院就可以趁機少做。

第二個觀點是說營利醫院提供較少的慈善醫療服務,不是因為他們不願意做,而是被非營利醫院擠出(crowding out)慈善醫療服務市場。這是因為非營利醫院(包括公立與私立非營利醫院)以提供慈善醫療服務為職志或重要使命,因此當一個醫療服務市場有很高比例的非營利醫院時,慈善醫療服務市場都被非營利醫院所搶走,營利醫院便沒有提供慈善醫療服務的空間。這個觀點所預測的結果與前一個觀點會是相同的,即在一個醫療市場中,當非營利醫院提供更多的慈善醫療服務時,營利醫院所提供的慈善醫療服務便會減少。

第三個觀點是從非價格競爭的角度去分析,這個觀點假設由於民眾或病人對醫院服務的品質與價格的差異不易分辨,因此醫院的服務品質與價格對民眾或消費者的就醫選擇沒有作用。在此情況下,民眾必須根據其他的資訊來做為選擇醫院的根據,其中一個非價格因素便是醫院是否會關心病人,服務是否親切等。相當致力於提供慈善醫療服務的醫院比較可以在這個方面凸顯自己的服務,獲得病人的認同與青睞。因此為了吸引足夠的病人來源,營利醫院跟非營利醫院一樣會提供慈善醫療服務,雖然提供這些服務會立即增加成本,不過為了長期與終極的利潤,營利醫院還是得提供與非營利醫院相當程度的慈善醫療服務。此外,對營利醫院來說,多提供一些慈善醫療服務有助於提升形象,爭取社區的認同,使其策略運用較容易獲得支持或減少阻礙,進而使其利潤目標能夠達成。根據這個觀點,當營利與非營利醫院之間的競爭愈激烈時,市場對營利醫院的需求會減少,而導致營利醫院有較多閒置設備和較高的固定成本,這時營利醫院提供慈善醫療服務的邊際成本(或多提供一份慈善醫療服務的成本)便會降低,使得營利醫院願意提供較多的慈善醫療服務。此一論點所預測的結果與前兩種論點的預測有顯然不同之處,前兩種觀點認為營利醫院所提供的慈善醫療服務量會明顯比非營利醫院少,但是最後一種觀點預測這兩種屬性的醫院在慈善醫療服務的提供上面並沒有顯著不同。

實證分析結果比較接近第一種論點所預測的情況,也就是當市場中非營利醫院提供的慈善醫療服務量增加時,營利醫院所提供的慈善醫療服務便會減少。此外,他們也發現營利醫院在提供慈善醫療服務方面並未如第三種觀點所預期的受到價格競爭的影響,也就是,即使市場中營利醫院與非營利醫院的競爭愈激烈,導致營利醫院有閒置設備時,營利醫院還是不會增加其慈善醫療的服務量。
這個研究的結論指出加州的非營利醫院確實有與營利醫院不同的地方,從慈善醫療服務的提供上可以明顯看出來。由於非營利醫院符合社會的期待,提供了較多的慈善醫療服務,因此應該有繼續被賦予稅制上優惠與減免的正當性。

[1] Clement JP, White KR, & Valdmanis V. (2002). Charity care: do not-for-profits influence for-profits? Medical Care Research and Review : MCRR. 59 (1), 59-78.
[2] 在美國,charity care是指醫院為無力繳交醫療費用的病人所提供的醫療照護。這些服務收取不到費用,因此是免費的,或無報償的服務(uncompensated care)。但是如何計算醫院的慈善醫療服務的多寡,並沒有一套標準的公式或定義。有些醫院也將壞帳通通算進來;有些醫院用定價去計算,有些醫院主張用成本去計算。這也造成在比較醫院所提供的charity care時不少困難與麻煩。