2010年8月19日 星期四

《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》閱讀分享

這幾個月來我陸續讀了幾本寫給一般讀者看的醫學通俗著作,包括《加護病房:生、死、病、苦—資深護士的真情紀事》、《實習醫生》、《醫學院沒教的一課》以及《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》,得到很多啟發,也有些許心得希望未來能夠一一分享。

這幾本書以生動、淺顯、真實的筆觸描寫醫療照護的許多面向,透過多元的主題,讓我們一窺臨床醫學的真面貌,非常值得關心醫療的人一讀再讀。我雖然在醫院工作多年,也用了將近五年的時間全時進修醫務管理,但是對臨床醫療的了解程度,還是不及這幾本書所帶給我的。目前還沒看到台灣的醫界能夠寫出這麼深刻的醫學人文作品,這幾本書都是北美的作品再翻譯成中文的,可喜的是翻譯一氣呵成,讓讀者可以毫無障礙地暢讀整本書。

這幾本書中,內容最吸引我的是《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進 》(註一),主要是我對作者藉此書探討臨床醫療成效(performance)提升很感興趣,這也是屬於醫務管理的範疇之一。作者Dr. Atul Gawande雖然是臨床外科醫師,不過他也是哈佛大學公衛學院健康政策與管理研究所的助理教授,如何提升醫界臨床醫療的表現與成果是他臨床工作之外主要的研究主題。

如果說我對這本書有任何不滿意的地方,大概只有中文本的書名《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》。我之所以覺得中文本書名不夠貼切的原因是書中各章節討論的題目很廣泛,不只是限定在開刀房裡的所見所聞而已。此外,這本書不只在探討外科醫師個人的臨床表現,而是舉出許多生動的實例,去說明透過醫師個人或整個醫療團隊的努力不懈,不斷追求更佳的臨床診療效果,而使得病人的生命健康和整體的臨床表現提昇到更好的境界,因此書中所談的絕對不只是一位外科醫師的進步而已。其實本書英文書名是”Better: A Surgeon’s Notes on Performance”,如果我是譯者,應該會直接翻譯成「追求更好的醫療成效:一位外科醫師的筆記」。不過,我這樣的中文書名也許不太能引起讀者的興趣。

再來談談這本書的幾個特色,首先是作者觀察的場景非常廣闊,從作者專長的腫瘤外科治療,到產房接生的技術、新生兒健康的評估與照護、內科囊腫纖維症、醫院內的感染控制、法場上死刑犯的麻醉爭議、戰場上的傷兵救治,到印度偏遠村落的小兒麻痺防治與基層醫療都囊括在取材範圍中。作者甚至把最不便對人說出的醫師薪事和醫療糾紛議題都搬上檯面,讓本書的背景也延伸到最私人的秘密以及最公開的法院辯論。

本書的第二個特色是作者對每一個主題的來龍去脈均有深入淺出的介紹,可以看出作者對臨床醫學史發展的用心與功力。作者也發揮其卓越的說故事能力,經過巧妙的安排,讓每一個主題在現場與歷史的來回穿插描述中,被完整且生動地剖析開來。在作者一流的閱讀引導下,讀者被帶入扣人心弦的情節中,得以一窺平常艱澀難懂的醫學專業的重要意涵。作者另一項不凡的功力是將原本刊登於學術期刊上枯燥乏味的研究結果轉化成一般讀者可以理解的知識,藉由實例加以詮釋解讀,讓非臨床醫學工作者了解這些數字或概念背後所代表的意義與價值。

事實上這本書對我最主要的啟發之一就是再次確認學術研究的價值。之前在博士班進修時,每天要看好幾篇學術論文,說真的當時很懷疑這些論文到底對臨床醫學或醫務管理實務有甚麼幫助和貢獻,覺得會不會只是隔靴搔癢。不過從本書作者引用多篇論文來佐證書中的內容以及見證臨床診療成績的根據,這些學術研究還是發揮了相當大的功能,沒有學者們辛苦探索與發表的努力,我們就不可能對所關切的問題有這麼多的了解。

還有我總是覺得要客觀、準確地衡量醫師或醫院的臨床成績幾乎是不可能,甚至有誤導的危險,不過看了本書中介紹有關囊腫纖維症治療的章節後,我了解到使用某些疾病診療結果的指標來了解同一專業領域醫師或臨床團隊的成績與表現是有其必要性與迫切性的。我相信這方面在不久的將來會有令人滿意的成果產生,提供更成熟的方法讓醫界運用在臨床品質管理上面。

作者在本書後記中,提到醫師應該就自己的診療結果多做紀錄與統計,若可以的話也可以與同儕互做比較,藉以客觀了解自己的臨床成績,我覺得這是非常誠懇實用的建議。衡量(measurement)是科學與管理的基礎,有一句話說:No measurement, no management。最近我也聽一位長庚醫學院的資深臨床教授說他對中醫最感到困惑的地方在於中醫對其診療結果無法用數字或機率表達出來(比如服用這帖藥方的高血壓病人有多少百分比的機率症狀會有改善)。其實如果中醫師也開始去做診療結果的追蹤、紀錄與統計,並持續去改善,便是將中醫朝科學化努力,我相信對中醫的進展也會有幫助。

在「艾卜佳評分表」這章裡面,作者提到由艾卜佳醫師所設計的新生兒狀況評估表,可以藉由客觀可具體觀察的新生兒表現得到一個整體評分,做為新生兒後續照護的依據,因而提升了及時有效的照護,大幅降低新生兒的死亡率。這讓我聯想到在醫務管理方面是否也可以運用類似的簡易量表,來提昇管理的效能。比如設計適用期員工的評估量表,就幾項可具體觀察的主要工作行為予以評分,做為正式任用的參考。此外醫院也可以仿照超長住院病患評估量表(用以評估有超長住院的高危險病患,提早做出院準備服務的準備),針對發生醫療糾紛的高危險群病人評估量表,讓臨床人員提早因應,以預防醫療糾紛案件的產生。

在「禍手」這一章,作者道出一個很令人訝異且殘酷的事實,那就是臨床人員(尤其是醫師)的手是傳遞院內感染的主要途徑,要降低可怕的院內感染,其實不需要高深的知識,可是卻很不容易,必須去改變臨床人員的習慣與行為,也就是透過正確與確實的洗手與手部消毒杜絕院內感染。其實這只是一個例子,在說明如果能有效且正確改善臨床人員的習慣與行為,許多醫療結果便馬上可以得到提升,可是要改變臨床人員的習慣與行為卻是充滿挑戰。作者提到一個很好的概念是不只去問醫師或臨床人員為什麼不要洗手,而是去問為什麼他們不能洗手。其實現代的臨床人員比誰都更知道洗手的重要性,他們之所以沒有依照規定徹底洗手,並不是「不想」,而是有許多「不能」,也就是有不少造成洗手不便的障礙。

作者在這章介紹「正向偏差」(positive deviance)的概念與做法,一般我們說到偏差大多是指不好的偏差,正向偏差則是指好的偏差。比如在同一間醫院甚至同一科裡面,有些醫師的病人感染率明顯低於其他醫師,這時如果我們可以去了解這些正向偏差的醫師是如何做到的,並將他們的重要做法歸納成幾個可行的方法,介紹給其他院內或科內的醫師,有必要時改變院內的措施與設施,鼓勵他們照做,可以幫助化解臨床人員改變行為的阻礙,改善臨床結果。目前在美國有不少醫院運用正向偏差的做法推動院內感染的改善措施。我覺得正向偏差是一個非常有趣的主題,醫務管理上可以應用的地方很多,值得深入探討與推廣(請參考此文)。

在最後一章「我的印度之旅」中,作者指出我覺得是本書的核心思想—臨床醫療作業的持續改善要比一昧追求醫藥科技的進步對提升醫療成績的貢獻來得更實際有效。作者在印度實地的醫療考察中,發現到即使在醫藥科技與資源相對不足的印度,許多醫師藉由長期的努力,還是可以在很匱乏的處境中進行非常困難的手術,水準並不比美國遜色,讓作者覺得非常佩服。作者也提到印度有些公立醫院肯編預算購買昂貴的先進醫療儀器,然而有時卻因為缺乏一條小導管或某種便宜的耗材,導致無法對病人進行必要的醫療處置,這是非常諷刺的現象。作者或許想藉此強調,醫療的本質與價值還是由臨床人員的努力以及每一個細微的環節搭配所創造的,單靠這些先進的儀器與藥品還是無法取代臨床人員與支援系統所扮演的關鍵性角色。

可是,以美國為首的先進國家投入極為龐大的經費在醫藥科技的研發,而相對來說,對臨床醫療作業改善的關注卻少得可憐。書中提到許多實例,都在說明臨床醫療作業改善不須花很多成本,卻能夠帶來明顯有效的結果,更應受到醫界與政府的重視。比如儘管面臨現代殺傷力更強的武器威脅,透過徹底執行檢傷分級後送的制度,美國的戰場軍醫就可以將傷兵死亡率下降20%(從二次大戰的30%降到伊拉克戰役的10%),達到空前的水準;藉由鍥而不捨與地毯式的追查與給幼兒施打疫苗,印度公共衛生人員硬是將一觸即發的小兒麻痺大流行給控制下來,避免了成千上萬的小兒麻痺案例發生;即使是把一次醫病溝通做好,也許可以免除掉一場纏訟多年、兩敗俱傷的醫療糾紛;一份醫師專業的展現與對病人的尊重,可以建立良好的醫病互信;一套合理的醫師薪資制度的規劃與執行,能夠有助於醫師的臨床表現;將每位產科醫師都容易執行的剖腹產加以推廣,讓難產所造成的產婦死亡率風險大為降低;以及一份為病人權益不妥協、奮戰到底、追求完美的毅力與診療流程,更可以挽救一條看似不可能挽回的生命,或使罹患不治之症的病人有令人驚喜的預後。這些真實的案例,對我是非常震撼的訊息,相信對所有醫療臨床人員與醫務管理者都有很大的鼓舞或啟示效果。

最後,作者建議醫療臨床人員減少不必要的抱怨,將精力投注在臨床的改善,有機會多分享自己所做的努力,與其他同儕一起檢討,導向正面的進步。他也鼓勵醫師多寫,除了是記錄自己的專業努力過程之外,也在書寫中反省,誠實面對自己,做為從新出發的起點。在極為忙碌的臨床工作中,要撥空出來寫作實屬不易,可是就因為如此,更需要有一些固定的時間讓自己靜下來,透過寫作好好回想自己所做的,以免愈做愈茫然與盲目。我覺得對同樣很忙碌的醫務管理工作者來說,這也是非常重要。這半年多來我回到醫管實務工作中,每天忙著處理醫院內發生的大大小小問題,許多的文件與單張等著簽核,以及似乎越來越多的各種專案與協調會議,幾乎占據掉所有的思考空間,變成好像是工作在操控自己,而不是自己在主導工作。看完這本書,作者再次提醒我要挪出時間來寫作,也讓自己安靜檢討所做的以及理出未來要努力的方向。如果可以的話,我也希望未來能夠就自己所碰到的實例加以整理與反思,與醫管學理做對照與對話,用淺顯的文字與大家分享。

註一:葛文德(Atul Gawande)著,廖月娟譯,2007年,《開刀房裡的沉思:一位外科醫師的精進》,天下文化出版

2010年8月8日 星期日

Prof. Griffith開講(6)--健康照護機構的臨床照護品質

"The Well-Managed Healthcare Organization"第七章到十一章是本書的第二部分,主題是臨床部門、服務與品質的管理。各章名稱如下:

第二部:照護—建立臨床服務的品質(Caring: Building Quality of Clinical Service)

第七章:增進病人照護的品質與經濟性(Improving Quality and Economy in Patient Care)

第八章:完善規劃的醫師服務(Organized Physician Services)

第九章:臨床支援服務(Clinical Support Services)

第十章:護理(Nursing)

第十一章:預防與非急性服務(Prevention and Nonacute Services)

第七章的中心思想是臨床品質與成本必須要兼顧及平衡發展,也就是臨床服務要去追求最大化的成本效益(Quality or Benefit/Cost=Value of Clinical Service)。

關於醫療照護品質與成本的關係,有許多種不同的見解,有人認為為追求更高品質,就必須付出更高的成本代價,即「一分錢,一分貨」的觀念。另外有人不認為如此,他們說品質就是第一次就把事情做對,因此更高的醫療品質代表較少的醫療錯誤與傷害,反而能有效降低醫療與社會成本。第三種觀點是由Avis Donabedian等學者經過實證所提出的,他們以一條類似S型的線條來表示在最有效率(沒有浪費)的情況下,投入特定的成本所能產生最大的醫療品質曲線。從這條曲線來看,在品質剛起步的時候,使用少許成本便能提高很多品質,但是當品質到達一定的境界時,要再提高品質,就要使用更多的成本。據此他們歸納出三個品質與成本的關係定律:

(1)品質是要花錢的(Quality costs money.):雖然品質與成本不一定是呈現直線的正比關係,但基本上品質的提升與成本的增加是成正相關的。

(2)但是花錢不一定可以買到品質(Money does not necessarily buy quality.):從事品質改善都是期待使投入的成本帶來更高的品質;不過有時也會出現花了成本,品質卻反而下降的情形。

(3)有些品質改善所增加成本並不划算(Some improvements in quality are not worth the added cost,所花的成本遠超過品質增加所帶來的效益。

所以儘管醫療品質在理想上是越高越好,可是任何一個社會的資源是有限的,所能夠投入在健康、醫療與照護的資源也是有限的,因此我們要去尋求醫療資源最適切的配置。

Prof. Griffith提出三種公認對臨床照護的品質與成本有助益的方法,即臨床協定(包括治療指引及臨床路徑)、照護計畫(與疾病及個案管理併用)及預防醫療。此外,作者認為在一個健康照護機構裡,必須形成有助於品質與成本推動的文化以及完善的後勤行政流程。這就是第七章的主要內容(預防醫療會在第十一章介紹)。

Griffith指出Donabedian等學者針對臨床團隊的運作所提出的醫療照護持續改善流程當中有一個關鍵字是expectations,任何的臨床品質改善行動,都是來自於臨床照護的實際狀況(投入照護的人員或資源結構、照護過程或結果)與臨床團隊的期待有所落差,因此expectations攸關品質改善活動的進行。臨床團隊必須對各項醫療照護服務的品質標準建立明確、合理的expectations,並隨時與實際的情況做比較,找出落差/異常,以進行必要的改善,持續提高品質。

作者提出兩種臨床照護上用來建立團隊共同的expectations以持續改善臨床品質,且有助提昇臨床照護的成本效益的作業方法,即臨床協定(protocols)及個案管理(case management)所用的治療計畫(Care plans)。Protocols包括臨床治療/照護指引(clinical guidelines)及臨床路徑(clinical pathways)。

以急性心肌梗塞急診前三十分鐘的臨床作業指引為例,它有明列出診療作業標準與expectations,即在多少時間內完成哪些步驟,使用哪些藥物或檢查儀器,這便是此一臨床團隊所共同努力的品質目標。這些時間點便可以成為品質查核點或指標項目,如果再加上急診電腦醫令的實施,這幾項作業時間點的品質指標數值就可以由電腦自動統計及提供。

一個理想/適用的clinical guideline必須經過合理的審核才能運用,而且必須根據更好的實證或更高的標準定期進行檢討修改,以不斷提升。在實務上,我們可以用以下的問題做為審核clinical guidelines的原則:

1. Is the evidence supporting the recommendations very strong? What is the grade of the evidence or sources of evidence, e.g., randomized control trial, cohort study, or medical opinion, etc.?

2. What are the methods applied to analyze the evidence, to make the conclusion and recommendations, and to validate the guideline.

3. What are the benefits and harms of implementing the guideline recommendations?

4. Have the protocols been regularily and deliberately reviewed and modified?

5. Does the protocol specify conditional expectations?

6. Does the protocol provide explicit information for the participating physicians to justify exceptions?

7. How was the guideline developed and tested? What were the outcomes?

8. Does the protocol contain its own measurement of quality?

9. What are the costs of implementing the guideline? Is the implementation of the protocol cost-effective?

個案管理所用的照護計畫,主要是針對慢性疾病,希望透過一套經過證實有效的照護方式,由醫師普遍運用去幫助慢性病患者控制病情,避免病情的惡化,維持其健康。在台灣健保局所推動的糖尿病、肝炎等品質共同照護計畫,就是實際的例子。在美國這類的照護計畫已經逐漸由資深護理人員執行,醫師扮演第二線的功能,即病人病情出現異常發展時,才再轉介給醫師做進一步診療。

照護計畫的架構與發展程序,也大多與clinical guidelines類似,此處不再另述。

書中提到在一個醫院裡,需要有能夠讓持續品質改善滋長的文化,這樣的文化是由的幾個核心價值所形成的。在此一機構文化中,各種專業互相敬重,彼此幫補;由員工參與決策與改變/改善;根據科學實證來引導臨床作業的設計;主動積極回應病人的需要,以病人權益為首要考量,矢志提供以病人為中心的醫療照護。

醫療照護品質不是一個很具體的事物,事實上它有很多面向的意涵,不同的人從不同角度對照護品質有不同的理解。2005年在美國引起熱烈討論的止痛藥的問題為例,許多學者及國會議員擔心這些止痛藥的副作用與安全性的問題,同時質疑FDA的官僚制度是否沒有為病人做好新藥的審核與把關。不過我那時也在Detroit Free Press上讀到一篇專題報導,就反應到醫師與病人對此事的評價。受訪的醫師是一位疼痛控制專科醫師,他認為這些藥的正面作用目前仍有不可取代性,雖然有潛在的危險,但是醫師若考慮這些副作用,妥善使用這些藥物(並告知病人),配合其他非藥物的疼痛管理方式,其實可以將風險降到很低卻達到很好的效果;另外受訪的病人則表示其他藥物的止痛效果實在很有限(也有其他副作用),他們寧可承受這些止痛藥物未來的風險(可能因為服藥導致心臟病發作或少活幾年),而獲得現在較好的生活品質,他們認為這樣的取捨值得。這個例子讓我們看到學者、醫師及病人對於藥物的安全與品質有不同的感受與理解。

密西根大學健康管理與政策研究的教授Leon Wyszewianski就用下面這個表格列出照護品質六種不同面向的內涵,以及四種不同的群體對這些品質面向的重視程度。(第五種群體—醫院管理者一列是我加進去的)


因此,當我們在討論醫療服務品質時,我們必須先清楚是從哪一個群體的角度看哪一個面向的品質。在健保第三者付費之下,病人是比較不會去關心醫療費用、成本與效益,但這卻是付費者及社會所最重視的一環;還有病人所最看重的自己的偏好(特別是其感受及個別化的期望),卻是臨床人員與醫院管理者基本上不太關心的;在醫療機構裡面,臨床人員追求最佳的醫療技術績效,但是這有時會與管理人員所關心的效率或成本效益的方向不完全一致。其實我覺得在不同的議題及時期,各個群體對於各品質面向所關切的比重可能又會有變化,因此這本身就是很動態多元化的現象,也是為什麼醫療與健康服務在每個民主開放國家都是公共政策上的一大挑戰的原因。

公共衛生的出發點是所有國民的健康,特別是衛生政策學者比較傾向從整體社會的角度看醫療服務品質。也許是受到他們的影響,最近我會比較從醫療服務的邊際貢獻(邊際效益-邊際成本,至少要≧0)與價值(國民健康÷醫療支出)去看品質。我覺得光從醫療技術、國民健康程度及病人滿意度去評價一個國家的整體醫療品質並非很持平的做法,像美國為了追求醫療技術的發展,卻付出極為昂貴的費用,反而像台灣的醫療體系,用更少比例的經費,去照顧到全民的健康,儘管醫療技術未達美國頂尖的水準,可是所產生的價值應該是比較高。

來到美國看到昂貴的醫療費用,親身體驗到要繳交比台灣貴好幾倍的健保費,還會擔心萬一生病時是否有還要再繳更多的費用,(我發現這是不少在美國生活的人,特別是中低收入的受薪家庭共同的恐懼感與不安),使我認同台灣的醫療支出應該要適度管控,因為在民主國家,一旦醫療支出上升之後要再降低幾乎是做不到的。可是,管控醫療支出之下,一定會抑制一個國家的醫療品質與科技的進展,也許短期還看不出來影響,長期下來就會出現明顯品質的問題,這實在是很難拿捏以取得平衡的課題。

如果回到醫院或醫療機構的層面來看品質,我注意到Prof. Griffith並不是單純談照護品質,而是品質與經濟(成本)兩個因素一起討論,雖然理想上照護品質越高越好(追求品質的最大化,the maximized quality),可是實際上醫療服務的提供總是受限於有限的知識與機構的資源,所以我們不可能無止境地追求照護品質,應該是投入恰當的資源產生最適化的照護品質(the optimized quality)。這裡有幾個相關的概念:

1. 照護品質(Quality of care):美國醫學專家學院(Institute of Medicine, IOM)1990年一份討論照護品質確保的報告對照護品質的定義是:「醫療服務符合現有的專業知識的程度,並其可能增進個人與所有民眾所要的健康結果的程度。」(The degree to which health services for individuals and population increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.)

2. 適當的照護(Appropriate care):預期效益大於負面果效的照護。(Care for which expected health benefits exceed negative consequences.)

3. 效率 (Efficiency):用一定數量的醫療資源投入照護服務,使此照護服務在相較之下產生最高的品質。(Maximization of the quality of a comparable unit of healthcare delivered for a given unit of health resources used.)

4. 經濟性(Economy):在目前實際的照護品質與效率、及切實估量可用資源的情況下,醫療照護的整體支出。(The total level of expenditure for healthcare, given realistic performance on quality and efficiency and a realistic assessment of available resources.)

以上幾個與照護品質相關的概念互相之間也有關連,適當的照護是品質的前提;照護效率高的話可以使一定的醫療資源產生較好的照護品質(我認為這樣的照護具有較高的價值);然後一個社區或國家整體若可以兼顧這三者的話,它的醫療照護體系便具有經濟性。

2010年8月1日 星期日

在主裡契合的團隊

2010年7月29日門諾醫院員工禮拜分享內容

經文:腓立比書2:1-5

究竟你們在基督裏的生命有沒有使你們堅強起來?他的愛有沒有鼓勵了你們?你們和聖靈有沒有團契?你們彼此間有沒有親愛同情的心? 2 如果有,我要求你們,要有共同的目標,同樣的愛心,相同的情感,和一致的想法,好讓我充滿喜樂。 3 不要自私自利,不要貪圖虛名,要彼此謙讓,看別人比自己高明。 4 不要只顧自己,也要關心別人的利益。 5 你們要以基督耶穌的心為心…。

腓立比書是使徒保羅寫給腓立比教會信徒的一封信,許多人喜歡這卷書信,因為裡面充滿喜樂的意涵,因此被稱為「喜樂的書信」。不過,這卷書信的背景,卻是起於腓立比教會面臨紛爭,甚至是分裂的危機。雖然保羅在信中並未挑明指出當時腓立比教會中紛爭或分裂的情況,但是在幾處經文都有暗示到這樣的事實。比如在第四章2-3節:「2 友阿蝶和循都基兩位姊妹啊,我勸你們要在主裏同心。 3 我忠實的伙伴啊,我也要求你幫助她們兩位。」

因此,對腓立比教會提出合一的勸勉,是保羅寫這封信非常重要的主題之一。剛剛我們所讀的這段經文,就是聖經中一段很重要關於合一的教會或團契的勸勉。

我們醫院的前院長高明仁長老有一次在院慶感恩禮拜中指出,門諾醫院是一個工作型的教會(working church)。我相當同意這樣的理解。也由於如此,聖經中有關對教會的教導也都對我們醫院有所啟示和幫助。我期待今天大家在聽我的分享時,能拿著鏡子,而不是放大鏡,也就是如果您心中有任何的感動,能用這些感動回來觀照自己的情況,而不是去檢視別人。

有兩個以上的人在的地方就有潛在的不合或紛爭,即使是自己一個人有時候也會因為心中同時有不同的想法或考量,而感到困惑或掙扎,俗語說三心兩意。因此,我們可以說,團體中的成員有不合或紛爭是一種常態。教會與機構都是由人所組成的,當然也會有這些問題。經常越親近、互動越密切的團體,不合的情況反而更嚴重。這是因為其中的成員天天,甚至每分每秒都要互相接觸,碰撞和產生摩擦的機會也就越多。著名的聖經學者William Barclay說:「似乎每一個正常、健全的教會都面臨這種危機。尤其是當人們熱心於他的工作,摯守他的信念,急切想把他們的計畫實現時。這種態度很容易造成彼此之間的對立。熱情越深,衝突越大。」(註1)

門諾醫院是個教會醫院,,雖然我們比起其他醫院或企業組織要來得比較融洽,然而仍然免不了或多或少有人際互動、團隊運作與合一的挑戰與試探。我們可以用以下幾個問題來思考我們的處境:

我的工作團隊融洽嗎?
我樂於參與目前的團隊運作嗎?
是不是業務互動愈密切的單位之間愈容易出現不合?
是不是愈熱情、急切的同工,愈容易在服事中遭遇挫折?
團隊中是否有人只顧自己,強烈的自我中心,與其他人格格不入,嚴重破壞團隊運作?

我相信在醫院中不太可能完全沒有這些問題,因此今天我要邀請各位同工一起從聖經來思考團隊運作出問題的原因以及如何尋求合一的團隊。

團體紛爭的原因

團體中有紛爭、不和睦這些問題可能是以下幾個因素所造成的:

一、成長背景、專業不同所導致的意見不同

一家中型的綜合醫院中有好幾十種,甚至上一百種的專業人員,這是醫院有別於其他組織的特質之一。此外,每位同工都來自不同的家庭、成長環境,因此在喜好、判斷、關注的項目、人生理念各方面都有某種程度的差異。這些不同會讓我們有不一樣的看事情的角度以及做事的方法。

我在網路上看到一則有關醫師的笑話,也許可以反應不同科醫師之間的差異。這則笑話說:

精神科醫生是什麼都不知道,什麼都不做,只會說:『下星期再來。』
外科醫師什麼都不知道,可是什麼都敢做,只會說:『打開就知道。』
內科醫師則是什麼都知道,不過什麼都不做,只會說:『多喝水便沒事。』
病理醫師是什麼都知道,而且什麼都敢做,口頭禪是:『切下來檢查就真相大白。』

此外,不同專業背景的人對同樣一件事情也經常有不同的反應,另外一擇網路笑話這樣說:

有一組人,包括牧師、醫師、工程師,在打高爾夫,由於前一組人進度實在太慢,頻頻受阻。他們忍不住問桿弟:「前面一組都是些什麼人?」桿弟答:「全都是瞎子。」牧師聽了,油然生出悲憫之心,道:「我將時時刻刻為他們祈禱,請求上帝讓他們重見光明。」醫師亦不甘後人,接著道:「我要召集世界一流的眼科醫師,設法治好他們的目盲。」工程師則不疾不徐道:「既然他們是瞎子,為何不利用夜晚來打球?」

美國著名的精神科醫師與作家Scott Peck曾受聘擔任兩個醫學相關機構的顧問,希望能協助他們解決機構之間的衝突。其中一個機構的成員是臨床醫師,另一個是醫學研究人員。兩個都是著名的醫學機構,可是彼此之間嚴重的衝突已經超過十年。Dr. Peck發現主要的問題發生在臨床醫師所面對的病人與病症時經常是存在不確定性,經常必須依賴直覺、推想和判斷,因此對一些不明確、模稜兩可的情況相當習慣。另一方面,醫學研究講求完全的明瞭,絕對地精確,不太能容忍模糊。這兩群人因為專業的訓練與背景不同導致人格上的差異,由於不了解彼此間有這樣的差異存在,都認為對方心懷惡意,存心把自己當成仇敵一樣看待,後來也決定不再尋求和解,甚至寧願繼續鬥爭下去,不願尋求改善的途徑。於是兩個相關機構的關係演變成水火不容的局面。(註2)

二、自私自利,為了使自己有進展,而不是讓工作有進展--個人主義

保羅提到「自私自利」時, 聖經原文所用的字是單純指為受僱和領薪而工作,而缺乏更高貴的動機;當這樣的人在團體中時,他只是為自己著想,想要獨善其身,並沒有團體的考量,無形中忽略了去配搭團隊其他成員。

有時候,只要求別人按照自己的意思做事,也很容易造成團隊成員的不合。Dr. Peck稱此「自戀」,他引用一位猶太神學家Martin Buber的學說來解釋,指出「自戀」的人心中缺乏「您—我」的關係,只有「我—我」,甚至是「我—它」的關係。「您—我」的人際關係中,我會了解到雖然你我有別,即使如此,但是我還是會發自內心地敬愛你。這是一種最健康的人際關係。「我—它」的關係則是將對方視為東西,想利用、操控對方,來達成自己的目標。「我—我」的關係則是將對方當成幻想的自己,不知不覺將自己的喜好與期待投射在對方身上,因此經常說出「你應該如何如何...」,「你最好怎樣怎樣...」。這些情況很容易造成人際間的緊張與衝突,導致到團體中的失和。

三、追求個人聲譽和榮耀--英雄主義

此外,保羅也指出「貪圖虛名」是團體中產生不合或紛爭的原因所在。在群體中不免有這些情況,我們參與或工作的最終動機是希望受人家的稱讚、尊敬,意見受到尊重,在乎自己在大眾面前的表現,甚至期望別人的吹捧和奉承。

我有時在想,自己想把事情做好,是否是希望別人稱讚我能力很好,或者,是不希望別人看出自己的弱點或缺點?我努力扮演一位主管的角色,是為了讓門諾醫院更好,更能夠榮耀上帝的名,還是為了證明自己的領導能力?我逐漸發現,為神做事,比較能夠發現其中的意義與樂趣;為自己的名聲努力,是一件壓力非常大的事。

想獲得良好的聲譽,別人的肯定與讚美是基本的人性,這是工作與成長的重要動機之一。然而在一個團隊中,過度凸顯英雄主義很容易造成人際摩擦與破壞團隊精神。如果我們能夠將個人的英雄主義昇華為致力於團隊與機構的成功,發揮有苦同擔、有福同享,以團隊的成敗為己任的精神,那就會對團隊的合一與效能產生巨大的動力。

四、驕傲、優越感、只想贏過或控制別人

對團隊和諧最大的殺傷力,莫過於團體中有心存驕傲、優越感的成員。這樣的成員會看輕其他同仁,忽略或鄙視別人的貢獻,聽不進他人的意見,只想與別人競爭,企圖勝過別人、超過別人、掌控別人。這種心態會使人無法融入團隊的運作,自己無法放下身段去配搭別人,也無法取得別人的好感讓同仁跟隨他。

一個健康團隊不可缺少成員之間良好、有效的溝通。而溝通有幾個主要的殺手,包括評斷(Judging)、優越感(Superiority)、確定(Certainty),控制(Controlling)、操縱(Manipulating)、冷漠(Indifference)和情緒化(Emotional)。其中前面五種態度都與優越感有關。

1996年底的聖誕節,醫院內部發起一次為施桂蘭禮拜堂裝修工程費的募款活動,當時是由院牧室發起,人資部與發展部協辦。募款的方式是邀請同工參與禮拜堂座椅認捐,每張椅子5000元,可以認捐半張。同工填認捐單之後,院牧室將名單轉給人資室扣薪,再將資料轉給發展室開捐贈收據。隔年的三月,有一天我在醫院樓梯間遇到保險課的羅課長,她順便告訴我她還沒拿到這次捐款活動的收據,由於報稅日期逼近,他表示希望能盡快拿到捐款收據。當時我內心第一個反應是「不可能」。因為據我所知,收據在農曆過年前就全部發出去了。於是我回答她說,如果你沒有收到,一定是人資室或院牧室的問題,你要去向他們反應。羅姐說:「我可不可以向你反應這個問題,請你幫我查看看問題在哪裡」。我馬上接著說:「這還是要你自己去查。」羅姐一臉無奈,我們的對話也不歡而散。

後來我覺得還是問一下發展室的同工看看,想確保問題不是出在自己的單位。結果同工聽我一問,想起來還有一些收據已經印好,可能因為太靠近過年的假期,想說過完年後再送出去,因此還放在櫃子裡,結果休完假回來卻忘了發出去,我們把這疊收據找出來看,果然羅姐的收據就在裡面。當時我真的是慚愧到極點,只好鼓起勇氣去向羅姐說明真相並道歉。後來我反省這件事,發現自己同時犯了評斷、優越感、確定,控制、操縱、冷漠和情緒化的態度。而根源的所在,就在於我自己的優越感,認為自己專業的判斷才是對的,主管職務也比羅姐來得高,才聽不下羅姐的意見,使自己的心硬得像石頭一樣。

如何合一?

曾經分別在1998年與2006世界杯足球賽取得冠居與亞軍的法國國家足球隊在今年的世界杯,因為教練與隊員的內鬨與不合,在第一輪便遭地主南非隊淘汰出局,有位法國隊的球迷說:「這隊沒有靈魂,沒有同心協力,他們的默契差,看起來好像剛開始踢球的球隊。」

腓立比書第二章第二節告訴我們,團隊合一的根基就在於「尋求共識、有相同的愛心、在靈裡連結、共同的態度與目標」。

Dr. Peck成立團體激勵文教基金會(Foundation for Community Encouragement),主要宗旨在於輔導企業與組織建立真誠團體。我很喜歡這個基金會對團體的定義,我覺得相當吻合腓立比書第二章第二節的意涵。

團體是兩個或兩個以上的人所組成的群體,它們能夠彼此接納,超越它們的差異,不論背景有多不相同(社會的、靈性的、教育的、種族的、經濟的、政治的等等)。這使他們可以有效、坦誠地溝通,並一同努力追求他們所認定、可以促進共同利益的目標。(註3)

在剛剛我們唸的經文中,保羅在勉勵腓立比教會信徒尋求契合時,特別強調「以耶穌基督的心為心」。我想以下面四種心來討論在醫院中如何建立契合的團隊。

一、耐心—面對問題,不要逃避。我們必須體認到彼此的不同與差異。合一的前提是多元與差異,在異中求同。如果每個人都相同,我們就不需要團隊,就是因為彼此不同,而且是不完美的,才需要透過團體中的成員互相幫補。當我為周遭的朋友或同工的差異遇到困難或感到挫折時,我就告訴自己,如果每一個人都相同,那這個世界多麼無趣,單調。個人的差異所產生的生動與多彩多姿,足以掩蓋差異所帶來的不便與挑戰。

保羅在哥林多前書12章說:「基督就像一個身體,有許多肢體;雖然身體有許多肢體,到底還是一個身體。」一個完美的交響樂團,不能只有小提琴或只有小喇叭而已,而是要有好幾十種樂器奏出不同的聲音加以交織而成,才能演奏出震撼人心的樂章。

Dr. Peck成立的團體激勵文教基金會致力於幫助企業與組織凝聚真誠共識團體。根據他們的輔導經驗,將團體的發展階段分成以下四個階段:

1.虛偽階段時,成員會掩飾個別差異,維持表面的和諧,停留在一般、泛泛,甚至言不及義的對話與溝通。許多團體就長久處於這種階段。

2.混亂階段:如果團體能夠從虛偽階段往前進,會進入混亂階段,這時成員會試圖消除彼此之間的不同。常用的方法包括試圖改變對方、爭論、採取報復的手段或嘗試與對方和解。這時團體會呈現令人無所適從,甚至是火熱衝突的局面。

3.倒空階段:如果團體沒有瓦解,也未退回虛偽狀態,便會進入「倒空階段」,成員在這時會努力去排除彼此之間的障礙,控制自己的慾望、克服面子問題,坦誠表達自己的缺點與內心的哀傷、恐懼、憤怒等等,在團體中發現自己。這需要極大的勇氣,是一段非常困難的過程。

4.真誠共同體:經過倒空階段,團體會開始進入真誠共識的狀態。這時每位成員所表達的真心話,都能夠被傾聽、接納。沒有人會覺得被忽視或排斥,大家彼此唱和,使得團隊成員更能真誠表達自己內在感受,形成深度的交通,充滿平安、和諧的氣氛,經歷神的同在。

我們應該都會很嚮往真誠共識團體的境界,但是若不經過前面幾個刻苦銘心的階段,是享受不到甜美的團隊果實的。

二、愛心--關心別人的事,幫助別人成功,致力於團隊與機構的成功,去除個人主義與本位主義。在腓立比書第一章中,保羅說:「24 那些比較美觀的部分就不需要特別加以裝飾。上帝這樣安置我們身體的各部分,把更大的光榮分給那些比較不美觀的肢體, 25 好使整個身體不至於分裂,各不同肢體能互相關懷。 26 一個肢體受苦,所有的肢體就一同受苦;一個肢體得榮耀,所有的肢體就一同快樂。」

我最近在網路上看到一則敘述天堂與地獄的差別的故事,很有意思。故事是這樣的。有位神父問一位信徒:「你知不知道天堂與地獄有什麼不同?」信徒說:「大家都知道,在地獄裡人人都要上刀山,下油鍋,一片鬼哭神嚎,好不淒慘可怕。在天堂裡,眼前只見白雲朵朵,耳邊但聞仙樂悠揚。天使們來回穿梭,一片安祥平和景象,好不幸福快樂。」神父笑而不達,只對我他說:「你跟我來。」

神父帶信徒走到一間大廳前,隔窗望去,只見裡面燈火輝煌。許多人圍坐在一張長桌前,桌上擺著豐富的酒席,山珍海味,雞鴨魚肉齊全。但是人人哭喪著臉,一付痛苦絕望的表情。這是怎麼回事?

仔細一看,原來他們每人都拿著一雙很長的筷子,夾著好菜卻怎麼都放不到自己的嘴裡去。神父說:「這就是地獄。」

神父帶信徒再往前走,又來到一間和剛才一模一樣的大廳,裡面也擺著一模一樣的酒席,裡面眾人都歡天喜地,津津有味地吃得不亦樂乎。仔細看看,他們各人拿著的,也正是一模一樣的長筷子,這就奇了,他們怎麼都那麼高興?

仔細一看,原來他們各自用長筷子夾了菜往對面的人口裡送。你給我送,我給你送。一個個吃的眉開眼笑。神父說:「這就是天堂。」

原來天堂與地獄,本來沒有什麼分別,不同的是人。在地獄裡的人一心只為自己,而天堂裡的人卻都為別人。一念之差,天淵之別。就是這麼簡單(註4)。我相信一個契合的團隊與紛爭的團體之間的差別應該也是如此。

前一陣子受邀到台灣演講的《上帝的企管學》的作者Paul Stevens,極力鼓吹一種很不同於傳統的信息,他主張企業與一般的機構組織都可以從事上帝的工,透過工作場合為主做實踐專業的見證與宣教。他說:「我們可以透過兩個方面,在商界建構美好的團體:一是藉著在工作場所關顧我們的鄰舍,一是藉著創造合作與專業的文化。這些,都在某種程度上反映出天國的到臨:一個肯定人、互相倚重的團體,賦予人意義、讓人得以施展才幹、幫助人學習相愛。」(註5)

三、用心--欣賞與包容團隊中的成員

我一直覺得保羅是世上數一數二的偉大團體動力專家,他建立了跨文化的初代教會,從各種不同背景的人們組織一群又一群信徒,以致耶穌基督的福音能夠走出中東,向歐洲以及世界傳播。在腓立比書第一章中15-17節中保羅提到當時教會的問題:「15 當然,有些人傳揚基督是出於嫉妒和好鬥的心理,但也有些是出於誠意的。 16 後者出於愛心而這樣做,因為他們知道上帝交給我為福音辯護的使命。 17 前者傳基督的動機不純,是出於野心,想趁著我坐牢的時候給我製造更多的麻煩。」顯然,這種紛爭讓保羅非常痛心,可是接著他說:「18 可是,這有甚麼關係呢?不管他們的動機對不對,只要基督被傳開了,我就會高興。我還要繼續高興。」

這是何等偉大的心胸與榜樣!保羅心中毫無責難或怨言,更沒有強行介入去懲罰信徒,只要耶穌基督受到宣揚,他並不在意誰如何批評他,毀謗他,陷害他更不在意誰得到名聲或佔到功勞。其實,這樣的信念,讓保羅能夠在順境時知道感恩,在逆境時保持喜樂。這種超越並放空自己,專注於造物主的心意的意義感,讓我們能夠去欣賞與包容別人,增進成員的互相體諒與接納,使團隊得以合一。

四、虛心--謙虛,歸榮耀給團隊、機構與上帝

保羅在勸導腓立比教會信徒尋求合一這段信息是用「5 你們當以基督耶穌的心為心」為總結。他接著用極為生動的文字描述耶穌的本質:「 6 他本有 神的形像,不以自己與 神同等為強奪的; 7 反倒虛己,取了奴僕的形像,成為人的樣式; 8 既有人的樣子,就自己卑微,存心順服,以至於死,且死在十字架上。 」

在這裡,保羅道出耶穌在上帝面前的謙卑與順服,願意為愛世人而捨棄神聖的地位,完全奉獻出自己,以致於死。保羅在面對腓立比教會的分裂危機時,並沒有嚴厲的斥責,而是很誠懇與他們分享耶穌基督虛己的典範,激勵信徒尋求合一。團體契合最終、最關鍵的基礎在於跟隨基督謙卑與順服的腳步。

我最近在台灣奧美集團董事長白崇亮的自傳中讀到一段奧美企業文化宣言,內心深受感動與啟發。在分享的最後,我將這段描述節錄出來,與在座的同工一起思考、互相勉勵:

我們相信工作勤奮,態度溫和。我們看不出在工作上堅持高度專業水準,以及在彼此往來間保持人性的親切,兩者有何衝突。
我們欣賞坦誠相見的人。同時我們也欣賞聽的比說的多,而且真正用心去了解不同觀點的人。坦誠是一種美德,驕傲自大則否。
我們欣賞勤奮努力,客觀而做事徹底的人。我們鄙視在辦公室玩弄權術的人、逢迎拍馬的人、愛自我炫耀的人,以及自負而不合群的人。(註6)

願上帝感動、幫助我們每一位,成為門諾醫院全院、各部門、每一個單位、團隊合一的使者。

註1.巴克萊著,謝禧明、鄭慧姃、吳媽俐、林繼義翻譯,1985,腓立比書、歌羅西書、帖撒羅尼迦前後書注釋,台灣基督長老教會總會青年事工委員會,p.40。
註2.史考特‧派克,1995,《等待重生:道德重整和真誠共識》,張老師文化,pp.273-274。
註3.史帝文斯,2010,《上帝的企管學》,校園出版社, p.136。
註4.達拉斯天主教耶穌聖心堂,〈天堂與地獄〉,葡萄藤月刊,http://www.chinese-catholic.org/zh/grapevine-/110-082006/202-2009-08-05-23-21-25.html
註5.史帝文斯,2010,《上帝的企管學》,校園出版社, p.135-136。
註6.白崇亮著,2007,《勇於真實》,天下文化,p188。