2008年7月26日 星期六

國際健康及照護系統-社會不平等對健康的影響

有一篇由哈佛大學蕭慶倫教授等人所撰寫,分析中國在1990年開始發展經濟前後,城鄉人民健康差異情形變化的文章[1],讓我們討論到幾個非常值得深思的問題。

此篇文章從幾個重要健康衛生指標的比較顯示出,中國在經濟發展開始之後,整體人民的健康並沒有跟著繼續改善,反而有轉壞的趨向,特別是在佔其人口85%的鄉村地區。最明顯的是,經濟成長快速拉大城鄉不平等的差距,包括所得、健康、及醫療資源等。事實上,1990-1999約十年的經濟成長期間,中國每年平均經濟成長率是9%,但遠不及醫療費用的平均年成長率(15%)。

這篇文章的結論指出,中國這段期間的發展情形證明一件事:經濟成長並不一定帶來人民健康的改善,如果政府沒有同時實施妥善的配套政策,使經濟成長的效益平等地分配給人民的話,有時候反而是使情況更退步。我覺得這是在討論「中國崛起」議題時較不被注意到的一面。我一直對所謂「中國的崛起」的意涵有所困惑,中國目前的「崛起」讓我們看到的是軍事主義、政權/國家機器及少數有政商關係的人把持財富、貧富差距加大、人民變成世界工廠的廉價勞工、犧牲環境品質、藉用國族主義要在國際爭出頭的霸道,卻看不到人民生活素質的普遍提昇。我覺得這樣的崛起可能不會對其人民及世界帶來較多的益處與貢獻;期盼中國未來能夠漸漸改革,使其政府成為一個為人民着想,負責任的政府。

如果把這篇文章與之前所提到的探討日本健康發展的文章[2]內容相對比的話,我們可以看到社會的平等(透過教育的普及、土地改革、所得的合理分配)對國民健康的影響,要遠比其他因素要來得重要,雖然這些並非狹義的衛生/健康/醫療政策。有社會平等做為基礎,經濟成長才會帶來均富的社會,使整體國民的素質與能力都有所提高,更會關心健康及自我照護。

健康不平等(health inequity或health disparity)是公衛界相當重視的一個議題。來美國唸書之後,經常聽到老師在談,現在越來越能夠體會它的重要性。美國本身就不是一個很平等的社會,貧富差距、種族社經地位的差別都相當明顯,因此,儘管美國有全世界最先進的醫療科技、花費最多的資源在健康產業,可是整體的健康成果卻只在全球國家中排名第37(WHO的2000年排名)。

我試著用這些瞭解來看台灣的情形,我覺得台灣基本上是一個成功的經驗,台灣實施土地改革、國民義務教育,奠定社會平等基礎,接著進入經濟發展,同時實施許多全面性的公衛措施,及就醫的可近性,使國民的生活條件與健康獲得長足的進步與保障。不過,台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題,以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象,都是台灣的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。

如果我們將視野往國際看,全球不平等與全球化的問題也是非常重要、嚴苛的挑戰,值得我們關切。最近的全球化(國際自由貿易競爭及地區產業分工)有使部分國家貧富差距拉大、增加失業率的趨勢(比如美國許多產業為降低人力成本,到中國或巴西設廠生產,或將資訊業務外包到印度,結果導致國內企業裁員)。

此外,現在整個世界已經是一個地球村,每個人都是其中的一份子。如果一個國家內部的不平等會影響其國民健康的話,那麼國際的不平等也會影響全球人口的健康。如果世界某個角落的人民因為處於社會的邊緣,因此不會也沒有能力關心健康與自我照顧的話,很容易變成疾病的溫床,很快地藉由互動頻繁的人貨流通或動物遷徙傳遞到世界各地,引發全球性的災難,SARS及其他新興傳染疾病就都是實例。因此,我們對於世界各地的社會問題與衛生問題不能漠不關心,因為這些或多或少都將與我們有所關連。台灣更不能放棄爭取進入WHO的權利,才不會成為在國際健康領域中的孤兒與犧牲品。

[1] Liu, Y., Hsiao, W.CD. & Eggleston, K. (1999). Equity in health and health care: The Chinese experience. Social Science & Medicine, 49(10), 1349-1356.
[2] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.

國際健康的探討

以前讀到幾篇討論國際健康成果的文章,有一篇[1]提到在做跨國健康情況比較時,傳統上最常用的一個指標是預期壽命(life expectancy),但是這個指標仍無法直接顯示各國切實的健康程度或疾病所造成的社會負擔(長壽不一定就等於健康或高生活品質),因此世界衛生組織(WHO)在1990年發展出另一個指標「失能校正的生命年」(disability-adjusted life-year, DALY),即是去計算某一群人口因為某一種疾病或健康狀況所導致的失能人年數及未達預期壽命的生命損失人年的總和。比如某一個地區人口的預期壽命是70歲,之中有一個人在55歲中風因而失能,後來並因此在65歲過世,他因中風的失能為1x10(65-55)=10人年,生命損失為1x5(70-65)=5人年,此人的DALY=15人年,將某段期間內該地區中在預期壽命前因中風失能及死亡的人的DALY加總便能計得該人口的DALY。

在1999年全世界DALY前五名的疾病依次是下呼吸道感染、AIDS/HIV、生產期所引發的症狀、腹瀉、及unipolar major depression。WHO預測2020年全世界的DALY前五名將是缺血性心臟病、unipolar major depression、道路車輛撞擊事故、腦血管疾病及慢性肺阻塞疾病;也就是朝目前已開發國家如美國的主要疾病型態發展。有趣的是雖然癌症死亡率很高,可是其DALY排名並不高。WHO也指出在1990年導致最多疾病與傷害的主要危險因子排名依次是營養不良、不乾淨的飲水及個人與家庭衛生、不安全的性行為、抽菸、喝酒、職業工作、高血壓、缺乏運動、禁藥使用、空氣污染。

有一篇[2]文章討論到疾病預防的歷史與成效,並指出三種策略:(1)社會基本生活條件的改善,特別是收入的增加與社會不平等的消除。這個策略雖然不直接與公共衛生或醫療有關,但所得到的成果最大也最廣泛。(2)針對整體人口所實施的全面公共衛生措施,如飲用水的淨水處理、立法在公共場所禁菸、在學校推動的HIV/AIDS預防教育等。這是屬於初級預防的範酬。(3)針對個人所提供的預防行為的措施,如戒菸門診(初級預防),或營養師教導糖尿病人健康的飲食方式(二級預防)。

雖然作者指出從歷史的普遍經驗得知針對整體人口所實施的全面公共衛生措施成效通常比針對個人所提供的預防行為的措施成效來得大,但是有些疾病的預防並無法使用全面的公共衛生策略,必須透過個人的策略,如子宮頸癌的預防就是透過個別的篩檢,並已達成很好的成效。通常,如果疾病的原因已經很明確,最好採用全面公共衛生策略;如果致病因子及機轉還不清楚,可能要依賴二級預防措施。

另有一篇[3]介紹日本健康成果的文章,提到日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低,國民預期壽命提升到全球最高,有三個主要原因:(1)日本社會中平等的觀念;(2)提供婦女接受國民教育的機會(以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色);(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展,消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。這幾點結論可以印證前一篇文章所提到的社會基本生活條件的改善,特別是收入的增加與社會不平等的消除,對國民健康的有最大且廣泛的貢獻。
此外,這一篇文章也探討日本國民健康不平等的一些現象,發現在1970與1980年,對男性而言,收入差異與壽命差異有關連性;在女性方面,壽命的差異與其教育程度及有否電視的差異有相關性。此外,日本少數族群,如住在日本的韓國人的健康指標普遍比全國平均值差。這些都是日本衛生體系的課題。這使我想到美國社會其實不是一個很平等的社會,如白人與黑人的社會差距相當大,這或許可以解釋部分為什麼在已開發國家的評比中,美國的健康指標都不是很理想的現象。台灣社會也有貧富差距逐漸擴大的趨勢,以及現在所存在的弱勢族群的問題,這些對國家整體健康的影響,是很需要我們關心的議題。

[1] Michaud, C.M., Murray, C.J.L., & Bloom, B. (2001). Burden of disease – implications for future research. JAMA, 285(5), 535-539.
[2] Bodenheimer, T.S. & Grumbach, K. (2005). Understanding health policy: A clinical approach. 4th ed., New York: McGraw-Hill. Chapter 11. The prevention of illness. Pp. 102-113.
[3] Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.

2008年7月19日 星期六

Michael Porter的產業競爭分析架構

討論到策略的相關議題,一定會介紹或引用目前任教於哈佛大學商學院的教授Michael Porter所提出的策略學說。雖然Porter的著作很多,涵蓋面很廣,包括企業策略、國家競爭策略等,但是如果要了解他對策略的基本概念,有兩本書是很重要的。一本是在1980年出版的Competitive Strategy: Techniques for Analyzing Industries and Competitors[1]。第二本書是在1985年出版的Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance[2]

在第一本書中,Porter提出三個重要的架構,分別是(1)帶動產業競爭的五種力量(Forces driving industry competition)—用來分析某種產業的競爭結構;(2)分析競爭對手的四個要素(The components of a competitor analysis);(3)三種概泛的策略(Three generic strategies)類型[3]
Porter的策略學說是從討論產業中的競爭開始發展出來的,在逐漸擴大到跨產業以及跨國競爭。

他強調,每一種產業的競爭結構都不同,此競爭結構決定了每種產業的吸引度(industry attractiveness)或平均利潤率。Porter說,綜觀各種產業,高科技產業不一定就保證有高獲利,反倒有些傳統或看似平凡的產業卻有相當驚人的利潤。不同產業之所以有不同的吸引力或獲利性,不在於其所用的技術是否先進,而是因為其競爭結構的不同。

不過,產業的吸引度不保證該產業中的廠商或企業一定可以獲利。在某一種產業裡面,每一家廠商或企業的獲利表現經常很不一樣,在很有吸引力的產業裡有經營不善、虧損連連的機構;反而在很具挑戰性、高競爭的產業裡有些機構的表現讓人刮目相看。Porter認為,其中主要的原因是廠商所採取的策略定位的優劣有所不同,然而最關鍵的地方,在於廠商在某一種產業的特殊競爭結構中,是否有找到讓他們能抗衡或降低競爭力量,而從中勝出的策略定位。有時候,企業所採取的策略不僅會決定自己的成敗,還會影響或改變產業的競爭結構 (比如若有一家廠商採取削價競爭,其他廠商也跟進時,整個產業的競爭情況便會大幅改變),帶動產業的改變。因此,個別廠商的競爭定位(策略)與產業的競爭結構都是動態的,不是一成不變,所以事實上沒有一套放諸四海皆準的策略,也沒有恆久不變的產業競爭結構,經營者必須對此時時保持密切的觀察與深入了解,以便在所面臨的產業競爭結構中採取有效的策略定位。Porter指出,決定產業競爭規則與結構的因素,是來自產業中的五種力量。

產業競爭的五種力量

產業競爭的五種力量是Porter的策略學說的核心概念與架構,Porter開宗明義即指出:任何一個競爭策略的目標就是要讓機構在產業中為自己找到一個最佳的位置去對抗這些競爭力量,或者朝使自己有利的方向去影響這些對象。(The goal of competitive strategy for a business unit in an industry is to find a position in the industry where the company can best define itself against these competitive forces or can influence them in its favor.)因此,任何策略的分析與規劃都不能不去注意這五種競爭力量。

這五種的產業競爭力量分別來自:(1)產業中現有的競爭對手(competitors);(2) 可能進入此產業的新廠商(potential entrants);(3)替代性產品的壓力(pressures from substitute products);(4)買家的議價能力(bargaining power of buyers);(5)供應商的議價能力(bargaining power of suppliers)。

這個產業競爭的分析架構與傳統的架構最不一樣的地方,是傳統分析多半將焦點放在現有的直接競爭對手上面,然而Porter架構的分析範圍,則再加以擴大,將其他四種在產業環境中重要的活動者包含進來,使之更完備。通常我們不會想到將買主、供應商視為競爭力量的源頭,也比較容易忽略潛在的進入者與替代性產品的威脅。

Porter對策略的見解基本上是以這個產業競爭結構分析架構所發展起來的,比如為什麼他會提出三種概泛的策略,也必須放在這樣的脈絡中來理解,並可以用這個架構來檢驗。第一種策略是成本領導策略(cost leadership),意思是使機構達到比競爭對手更低的生產成本。此種策略有助於機構對抗競爭對手,因為即使競爭對手已經喪失利潤,機構本身還有利潤;此策略也可以幫助機構抵抗買主的殺價,因為即使最厲害的買主頂多只能將價格殺到成本次低的廠商的成本水準,而無法砍到讓成本領導機構無利可圖;成本領導策略提供機構對供應商競爭的防衛,使機構有空間吸納供應商的漲價;此外,具有成本領導的機構由於其經濟規模與成本優勢的緣故,通常能夠阻擋新廠商的進入;最後,成本領導策略使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。

第二種策略是差異化(differentiation),產品差異化與獨特性可以增加顧客對該產品的品牌忠誠度,降低對價格的敏感度,因此隔絕了來自競爭對手的衝擊,並提高新廠商的進入門檻;差異化所帶來的高利潤讓廠商能與供應商周旋,削弱買主的議價能力,使替代品相形失色,並使得該機構比其競爭者更能免受到替代產品的威脅。

第三種策略是焦點市場,由於此策略是針對特定的市場採取成本領導或產品差異化的定位,因此上述的情況能夠套用在此策略上,如同前面兩種策略,此策略也有助於廠商對抗產業中的五種競爭勢力。

[1] 中譯本為《競爭策略:產業環境及競爭者分析》,天下文化出版
[2] 中譯本為《競爭優勢》(上、下冊),天下文化出版

組織品德與表現

密西根大學商學院一位組織行為及人力資源的教授Kim Cameron在2004年針對18間美國公司(研究樣本超過800位員工)所做的研究發現,品德良好的機構的績效表現比其主要競爭者及該產業的平均表現要來得好。這份研究所衡量的機構品德包括寬恕、信任、誠實/正直、樂觀及愛心/憐憫等,衡量方式是由員工所感受其公司在這些品德方面的表現程度。

這篇論文[1]指出,有良好品德的機構會讓員工有獲得激勵、敬畏及愉悅等正向的感受,這會拓展員工的興趣及接觸新觀念及資訊的意願,有助機構的創新。再者,由於員工在工作中有得到關心及授權等正面的經驗,因此也會使顧客獲得親切、有效的服務,增加其忠誠度;同時,這也減少員工的流動率,提高留任率。此外,在這些機構,員工彼此之間有良好的工作搭配及合作,並獲得較充份的資訊知道如何提供好的服務給顧客,因此品質較好,錯誤率較低。綜合以上因素,再加上這些機構有良好的社會貢獻及形象,並具有相當大的靈活度,使其都能維持一定程度的獲利率。

如果我們將日本Toyota與美國福特汽車公司在生產汽車的不同拿來加以比較。福特汽車是一貫作業大量生產的發明者,生產線上的作業員必須配合整個設定好的製程做反覆的動作。Toyota在1990以前也是採取相同的方法,但是後來Toyota信任作業員對生產線的狀況最瞭解,可以做最佳的判斷,因此賦予每一位作業員若發現問題可以立即暫停整個生產線的權力,從此開始,Toyota汽車的品質逐漸超越美國車,在美國的市場佔有率節節上升,對美國三大汽車廠造成極大的衝擊。當然這是非常簡化的分析,但是還是能夠反應出一些道理來。

不過這使我想到近年來醫界發展臨床路徑,希望將臨床作業加以標準化及一致化,減少差異,但也招來許多醫師批評此舉為醫療的大量生產與一貫作業,導致醫師喪失醫療自主性。我是覺得如果臨床路徑的執行變成一種硬性、制式的規定,的確是會有這樣的危機。不過從另一個方面來看,若臨床路徑的推動能在標準化的同時也保持其彈性及醫療人員的自主性,並能改善臨床各專業人員之間的互相搭配與尊重,讓各專業對臨床工作有更多的參與及貢獻,應該是能進一步提升醫療品質。

[1] Cameron, K. , Bright, D. , and Caza, A. (2004). Exploring the Relationships between Organizational Virtuousness and Performance. American Behavioral Scientist 47(6):1-24.

Let us break bread together



最近我去北卡一個美國長老教會的營地Montreat參加一個會議,在最後一天的禮拜中,我們一起唱著這首由黑人靈歌所改編的聖詩,在很祥和優美的詩歌中,領受一次很特別的聖餐。
在這次聖餐中,兩位牧師各捧一盤麵包與一杯葡萄汁,站在講台前,每一個人走到獎台前,從前面的一個人領受一片麵包,並撥一片麵包,拿給下一位,之後再用麵包沾葡萄汁,領受聖餐。我覺得透過這個方式,讓每一個人都能夠彼此服務,體會耶穌為我們付出生命的真諦。
我和朋友Tony討論,其實聖餐不應只有一種方式,應該可以有所變化,但是最要緊的是讓人感受並實踐耶穌那種為人捨己的服事精神,這樣才能感動我們。有時候當某種聖餐形式固定了之後,大家習以為常,就無法幫助會眾一再去體會其中的意義,當然也就無法讓人的生命有所更新。像這次的禮拜聖餐,就讓我再次對耶穌用他的生命所表達的服事意涵與救贖有新的領悟,並覺得真正參與在其中。
這首詩歌的歌詞(如下)的旋律都很簡單,但很能觸動人的心靈。

Let us break bread together on our knees, (on our knees)
Let us break bread together on our knees. (on our knees)
When I fall on my knees with my face to the rising sun,
O Lord, have mercy on me.

Let us drink wine together on our knees, (on our knees)
Let us drink wine together on our knees. (on our knees)
When I fall on my knees with my face to the rising sun,
O Lord, have mercy on me.

Let us praise God together on our knees, (on our knees)
Let us praise God together on our knees. (on our knees)
When I fall on my knees with my face to the rising sun,
O Lord, have mercy on me.

2008年7月13日 星期日

策略的5Ps架構

在行銷原理中有著名的4Ps或5Ps行銷組合的概念。4Ps是指Product(產品)、Price(價格)、Place(銷售管道)與Promotion(推銷);5Ps則是由以上的4Ps再加上Position(定位)。其中主要的意涵是說一個成功的行銷方案,必須在這幾個方面有妥善的規劃與設計,產品的品質除以價格就是產品的價值,必須讓顧客覺得物超所值;再來必須考量產品的通路,使得顧客很容易購買到,最後則是透過廣告、公關、活動等推銷手法,讓顧客曉得並對該產品產生深刻的印象。Position可以說是以上4Ps的整體搭配,使得該產品在顧客心目中所形成的獨特感受或評價;也可以說是廠商希望該產品在顧客心中所取得的印象或地位。此外,Position也可以更具體地說是廠商對於該產品的市場區隔,比如該產品的主要使用對象是哪些人?是要打入高價位,還是平價市場?是國內市場、還是國際市場?等等。

最近我上健康照護機構的策略管理課程,授課老師Dr. Luke提出策略的5Ps架構,跟行銷組合的5Ps不太一樣。策略5Ps是指策略的五種面貌或取向,也就是當我們在規劃策略時,可以思考的五種競爭優勢的來源。這5Ps分別是Position(定位)、Power(力量)、Pace(步調)、Potential(潛能)與Performance(執行成效)。我們可以根據自己機構的特性,巧妙運用這五種策略的面向,來形成有效且獨特的機構策略。

Position(定位)

Position(定位)是指機構藉由在消費者心目中產生獨特的價值所取得的優勢(advantage gained by achieving distinctive value in minds of consumers)。每一個機構在消費大眾的心目中都有、也必須有其獨特的定位,機構必須朝向並取得有利的定位,善用該定位來擬訂策略。將近15年前,陽明醫務管理研究所一位研究生張瑞麟研究花蓮四家綜合醫院在花蓮民眾心目中的定位,指出兩家公立醫院(當時的省立花蓮醫院與國軍花蓮總醫院)是方便性的醫院;慈濟醫院是設備充足與新穎的醫院;門諾醫院是人性化取向的醫院。每一家醫院在醫療消費者心目中有其獨特的觀感與價值。這四家醫院便可以運用其定位來發展與眾不同的策略。

著名的策略學者Michael Porter的策略學說基本上是建立在「定位」上面,因此有人將Porter歸入策略理論的定位學派。Porter認為,企業經營只有三種基本策略取向可以選擇:(1)成本領導(cost leadership)、(2)差異化(differentiation)、(3)焦點市場(focus)。成本領導策略是採取低成本的定位,透過高市場佔有率及大量生產,提升議價能力及壓低物料成本,且藉由不斷地研發改善作業流程、降低生產或服務成本,使自己成為產業中的成本領導者,也就是擁有比競爭廠商更低的生產或服務成本。成本領導策略不一定就是低價策略,在市場上,價格經常不是自己可以決定的,但是成本的管理卻是廠商可以使力的。當自己具有比別家廠商較低的生產/服務成本時,不管市場與價格如何變化,自己都將保有優勢,取得比別家廠商更高的利潤,甚至是最後勝出的一位。

差異化策略所採用的是具有獨特性的產品/服務的定位,使自己的產品/服務在整個產業中與眾不同,獲得顧客的青睞而取得市場優勢。突顯產品/服務差異化的點可以是在產品的設計、性質(如耐用度)、品牌、技術或功能、顧客服務、經銷通路或其他的面向上面。我覺得這部分跟行銷的4Ps組合概念與運用有相通之處。不過差異化策略不表示忽略成本的重要性,但是,Michael Porter一再強調,差異化策略與成本領導策略是兩個目標很不一樣的策略與定位,一家廠商幾乎不可能同時採用這兩種不同的策略/定位,而必須有所取捨。比如採取差異化策略的廠商通常不能兼顧高市場佔有率;而且,為了使產品或服務差異化,經常需要投入更多的成本,因此喪失或模糊掉低成本的定位。

焦點市場策略是指廠商選擇自己具有優勢或有利基的特定市場(消費群、產品線或地區)去進行競爭。焦點市場策略與前面兩種策略最大的不同在於:採取前兩種策略的廠商是在整個產業中與其他廠商競爭,而採取焦點市場策略的廠商只以特定的市場為其焦點市場,並在此市場中與其他廠商競爭。用軍事術語來說,焦點市場策略就是不打全面戰,而專攻區域戰。這個策略若要成功,必須是能夠為此市場的特定顧客提供量身訂做的特殊產品/服務,滿足其獨特的需要(差異化),或者能夠用較低的成本來服務此市場的顧客(低成本),或者這兩種目標兼具。因此,對Porter來說,當廠商採取全面戰時,差異化與低成本這兩種定位必須有所取捨,但如果廠商專攻焦點市場時,可以採用差異化、低成本,或兩者結合的定位。

Porter強調,個別廠商只能從這三種定位策略擇一採用,不能加以混合,變成「三不像」(stuck in the middle),這是最糟糕的策略定位。可是如果我們將Porter的定位策略架構拿來看台灣醫院的策略運用,在中央健保局主導醫療價格以及總額預算的市場環境下,台灣的醫院若沒有醫療外的收入,似乎僅能採用低成本與焦點市場的策略定位。焦點市場策略在這裡是指跳脫健保市場,主攻極具獨特性的自費醫療。不過目前大部分的醫院似乎都是採繼續在健保市場中經營,致力降低成本,並同時開發自費服務市場的策略。也就是將低成本與(變形的)焦點市場的策略定位混合使用。不知道這是Porter的理論有問題,還是台灣醫院的策略錯誤?

Power(力量)

第二種常見(也可能是最重要)的競爭優勢的來源是Power(力量),這也就是比看誰的拳頭大,用財力、物力、市場影響力來決定策略。或者是說採用可以增強自己機構力量的策略,由力量大小來決定優勢與勝敗。Power直接與機構的大小成正比,一些大企業,如Microsoft, IBM, General Motor, GE, Toyota, SONY, Google由於其規模與市場佔有率大到足以主導市場或產業,使得這些企業具有極佳的競爭優勢,導致競爭者難望其項背。這些企業便可以運用此優勢,採取power strategy。

企業界常用的power strategy有併購或策略聯盟,以擴大規模或增強聲勢與資源。在美國矽谷專門生產網路硬體設備與相關服務的思科公司(Cisco),便是以併購相關公司或企業來擴大規模的成長策略著名。

在美國的健康照護產業,一方面受到其他企業的併購風潮影響,一方面由於DRGs實施與管理式照護的普遍,從1980年代起也開始一波波的併購、結盟、與形成醫療體系的行動,無非就是希望使自己機構的力量更為強大,以與市場上的競爭力量互相抗衡並獲勝。

Power strategy之所以能夠產生競爭優勢,主要是結盟與擴大規模之後所產生的規模經濟與綜效而來的。Dr. Luke將醫院與醫療體系常用的power strategies分為四種:(1)水平擴張(horizontal expansion),是指醫院透過併購或增設其他醫院,擴大同樣是醫院服務業務的範圍,如慈濟醫院在台北與台中增設分院;(2)水平整合(horizontal integration),是指醫院整合或提供非醫院垂直關係的服務(如藥庫管理、醫院管理的服務),發展不同的業務,如聯新集團提供醫管顧問服務給中小型醫院;(3)垂直整合(vertical integration)則是指醫院整合或提供與醫院的投入與產出有直接垂直關係的服務(如門診、診所、護理之家、居家照護等),發展不同的業務,如門諾醫院與耕莘醫院致力於發展急性醫療與長期照護的整合;與(4)多角化策略(portfolio strategy)則是指醫院往異業發展,跨足不同的業務,其著眼點不再透過其他業務來增強本業,而是財務考量,希望藉多角化經營使整體財務有最佳表現。比如長庚醫院/集團發展生技產業;馬偕醫院開發健康餐包以增加營收。

對醫療體系來說,策略的power有相對力量(relative power)與絕對力量(absolute power)兩種。HCA是美國一個營利性的醫院集團,也是全美最大的醫院體系,因此在美國的醫療產業中,HCA具有最大的絕對力量。不過,醫療服務有濃厚的區域性,並非在每一個地區的醫療市場中,HCA都能有最大的市場力量,也就是說HCA在實際的醫療市場中,還是要看他與其他競爭醫院的實力大小來決定其市場的相對力量。

Pace(步調)

第三種重要的競爭策略考量點是Pace(步調)。這不僅指策略的節奏快慢與強弱而已,還包括策略出手的時機(timing),必要時出其不意,取得競爭優勢,達到策略的果效。

分析Pace strategy最有代表性的架構是由Miles and Snow兩位學者所提出來的策略類型(typology of strategy),他們根據機構所採取的不同策略步調將機構分為以下四種的策略型態:(1)探險者(Prospectors),此種策略型態的機構不斷在注意並找尋新的市場機會,並定期研發與創新,他們是屬於市場上或產業中的急先鋒;如果成功的話,他們也是產業遊戲規則的制定者與領導者;(2)防衛者(Defenders)在概念上與實務上是採取與探險者相反的策略取向,他們力求穩定經營,不主張急速或突然的策略或營運轉變;他們大多致力於提升效率的努力,希望將現有的營運流程發揮最高的效果,並會設法排解或緩和市場或環境變化對機構經營的衝擊;(3)分析者(Analyzers)剛好介於探險者與防衛者中間,注重穩定的營運,但在某些領域上面會設法開拓新機會,不過經常是緊跟隨在探險者機構的後面;他們希望在冒險與穩定中取得平衡,對市場的動向保持密切的注意並審慎評估,雖不冒進,但必要時也會有所行動;分析者經常是探險者的跟隨者與模仿者;(4)反應者(Reactors)機構雖然察覺或感受到外界環境與市場的變化,並想有所回應,但是通常並沒有足夠的能力做出有效的因應,他們多半是設法被動避開威脅,而無法主動採取策略去主導機構的未來。

機構應該採取哪一種策略型態最好呢?答案是要視環境狀況與機構本身的條件與文化而定。在快速變遷的環境中,探險者與分析者比較能夠取得生存與競爭的優勢;然而在穩定的環境中,防衛者的表現可能比較理想。此外,機構所採取的策略型態也深受機構文化與領導者的經營風格影響很大,營利醫院或財團所經營的醫院傾向是探險者,非營利醫院多半採取分析者或防衛者的策略,地區性公立醫院或小型宗教醫院比較具有反應者的特質。

有學者[1]研究,機構所採取的策略型態是可以轉變的,但最好是循序漸進,在安全地帶(comfort zone)之間作必要的調整。他們建議防衛者不宜直接調整成探險者,而是先轉換為分析者。反應者也不應直接調整為探險者或防衛者,而是先調整為分析者。探險者若要轉變為防衛者,最好也是從分析者的角色過渡。這些策略型態的轉換,分析者扮演重要的中間位置。就此來看,機構最好將分析者設定為基本策略型態,再根據環境的變化作靈活調整。

Potential(潛能)

競爭優勢的第四種來源是機構本身的Potential(潛能),包括機構內部的獨特有形的資源(resources)與無形的能力(capabilities)。資源是指機構的人力、設備、資金、地點等等;機構的能力有技術、管理系統、協調整合力、應變能力與學習能力等。

在分辨哪些資源與能力能夠為機構的競爭優勢加分時,Collis和Montgomery這兩位學者提出以下五種的原則:(1)可轉換性(transferability)—該資源或能力可以真正被轉換成對顧客有價值的資源或服務;(2)競爭優越性(competitive superiority)—該資源或能力的確比競爭對手的資源與能力更為卓越;(3)不可模仿度(inimitability)—該資源或能力不容易被競爭對手所模仿或抄襲;(4)永續度(sustainability)—該資源或能力不會被競爭者所取代;(5)持久度(durability)—該資源或能力的價值不會很快地遞減所消失。

除了資源與能力之外,機構的組織架構也是potential的重要來源。設計良好的組織架構有助於機構將獨特的潛能發揮出來,有效因應或主導市場的變化。目前,在獨立醫院與醫療體系之間有一種混和型的機構組織(hybrid organization),比如策略聯盟,使得醫院或醫師團體在保有自主性的情況下,可以整合重要資源,分享資訊,增強盟院的潛能,提高競爭優勢。

Performance(執行成效)

最後一個競爭優勢的來源是策略執行的Performance(成效),我們都知道,再好的策略構想,若沒有實際且妥善地執行,便無法產生真正的成效。在策略的執行方面,Michael Porter所提出的價值鏈(value chain)分析架構與相互調和的企業活動(organizational fit)模式都很有參考價值。

我覺得Dr. Luke的策略5Ps架構相當完整,透過這五個面向與競爭優勢的來源,可以幫助我們掌握策略的重要內涵,而且可以將許多學者對策略的見解涵蓋進來,相信對我們在思考策略的相關議題會有所幫助與啟發。

[1] Shortell, S.M, Morrison, E.M., & Friedman, B. (1990). Strategic choices for America’s hospitals: Managing change in turbulent times. San Francisco: Jossey-Bass.

幾種常用的統計分析軟體比較

這一年來接觸了幾種不同的統計軟體,有些是自己有實際去使用過,有些則是只聽別人介紹或只有概念上的初步了解。每一種軟體都各有利弊,我就目前所知道的這幾種軟體做簡單的比較。
本來我只會使用SPSS,但不是很深入。SPSS是專門給社會科學研究人員使用的統計軟體,其好處是視窗的介面與對話方塊與下拉式選單的功能讓一般的電腦使用者很容易上手,使得SPSS成為最普遍的統計軟體之一。

在修計量經濟學時,我們所使用的統計軟體叫做Stata,以前我並不知道有這樣的軟體,但是使用之後也覺得蠻好用的,有其獨特的功能。Stata原本只用簡單的指令,研究人員可以寫一連串的指令去整理資料內容與執行統計分析工作,後來Stata的版本也加入類似SPSS的視窗介面與對話方塊與選單的功能。對我來說,Stata最方便的地方(這也是老師一再強調的好處),是可以將整套的執行指令存成一個do file,可以讓研究人員反覆執行同樣的分析工作。如果要修改分析工作中的某些步驟,只要修改其中相關的部分指令,便可以很容易讓電腦重新進行分析工作,省下很多的時間與避免錯誤的可能性。相較之下,對話方塊每執行一次分析工作,就得重頭勾選對話方塊中的項目,相當耗時,也容易出錯。後來有朋友告訴我其實SPSS也有類似Stata的do file的執行指令檔的功能,如果懂得其執行指令,也可以反覆執行整批的指令。

因此在操作上,我覺得SPSS與Stata其實差不多。不過我個人比較喜歡Stata的分析結果呈現格式,感覺上比較簡潔;此外,Stata所提供的統計功能要比SPSS來得完整。特別是在迴歸分析方面,Stata的涵蓋面比SPSS更為廣泛,而且Stata在進行假設驗證時,比SPSS來得靈活。

SPSS與Stata都不便宜,雖然Stata有簡易版與學生版,價格較低廉,可是能夠處理的資料量與變數量有限制,而且Stata每年都要收費。還有,SPSS與Stata在處理的資料量上面有一定的限制,對於非常大的資料檔(如資料筆數很多),有時這兩種軟體無法處理。

在處理大量的資料方面,目前公認最好的統計軟體是SAS。SAS也是透過寫指令的方式去執行資料整理與統計分析,與Stata相似。SAS的功能也非常完備,可能是統計專業人員最倚重的軟體。但是其缺點是SAS沒有單機版,只有機構版,而且每年計費,且收費不便宜,換句話說,SAS是只提供給機構或團體使用。不是在機構工作的研究人員或沒有與SAS簽約的機構的研究人員都無緣使用SAS。

暑假我修Dr. Luke的健康照護機構策略,Dr. Luke在上課時會用到另一種統計軟體叫做JMP,這是SAS集團的新產品之一,屬於單機版的套裝統計軟體,感覺上相當精巧與友善。JMP是一種互動型的分析軟體,也是使用視窗與對話方塊的功能,研究人員每執行一次動作,結果馬上會呈現出來,使用者可以根據這個結果,再做進一步的資料整理或分析,直到所期望的最終的結果出現。JMP運用很多圖形的方式來呈現分析結果,讓分析人員一目了然。我覺得JMP在整理資料的功能也是我目前所接觸過最友善的,分析人員可以很容易地依照自己的想法操作資料,並且馬上得到自己所想要的資料排列格式。據我所知,JMP可以處理的資料量也相當大,不過其統計功能的涵蓋面可能不像Stata或SAS那麼廣泛與完整。它另外的一個缺點是沒有執行指令檔的功能,因此每個動作都要一次又一次透過對話方塊與下拉式選單去執行。

最近,有位朋友介紹我一種開放程式碼的統計軟體,叫做R。我才剛在了解這個軟體。據我所知,R的統計功能也相當齊全,可以處理的資料量也很大,它是採用寫執行指令的方式去進行分析,但是與SAS、SPSS與Stata不同的地方在於R也是採用互動的方式,讓分析人員一步一步、一層一層分析下去,直到得到自己想要的結果。而且R好像也有執行批次檔的功能。然而最大的好處是R是可以自由取得,不用花錢。不過據說R的上手並不容易,因為它是由專精統計的網友所共同發展出來的,因此還是在變動中,而且沒有一套完整詳盡的操作手冊,而是散布各處,要找到這些使用指南經常要花一些時間。因此,有位好心的統計工作者特別架設了一個網頁[1],專門介紹R給對其他統計軟體有些經驗的人,希望藉此縮短摸索的時間。

對於各種統計軟體所包括的功能,Wikipedia有做比較[2],可以參考看看。

有時候我很納悶,為什麼要有這麼多不同的統計軟體?每一種各有優缺,導致像我這樣,每種都接觸一下,學了一點,卻沒有一種是專精的,還要傷腦筋去想到底要用哪一種作為自己的主要工具。有時候,太多選擇也是頗讓人頭疼,這時就會希望有一種完美的統計軟體:免費、處理無限大的資料量、涵蓋所有的統計功能、可以執行批次指令檔、也有視窗與對話方塊功能,而且,容易學習與上手。

[1] http://www.statmethods.net/index.html
[2] http://en.wikipedia.org/wiki/Comparison_of_statistical_packages

Maxim Vengerov plays Beethoven with Rostropovich

2008年7月9日 星期三

讀李家同教授〈救股市 不如救國家競爭力〉有感

李家同教授最近在報紙發表一篇文章〈救股市 不如救國家競爭力〉,我很贊同李家同教授的看法。這是拋開短視近利,以長遠的眼光看待經濟波動。把自己國家的經濟體質加強才是根本長遠之計。可惜大部分的民眾、政府與政客都很難用這樣的角度去看問題,他們比較關心的是眼前的問題。

國民黨政府這次因股市重挫被批評是自食其果,在民進黨執政時他們也是小題大作,專挑一些似是而非的問題對扁政府嚴厲批評;而且馬英九在競選時太過強調短期內就可以將經濟改善,結果人民期待很高,實際狀況落差卻很大,因此招致批評。

就我來看,馬政府希望藉由台灣與中國市場的靠攏來立即改善經濟是相當近短視的做法,中國錢並不是我們想像中的那麼好賺,最近我看到一則中國時報報導在上海經營台灣水果進口中國的台商已經全軍覆沒(http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/080709/4/12u9d.html);日前商業周刊也報導廣東台商因為中國投資與經營環境惡化而出現大批的出走,甚至是用「棄逃」來形容。如果台商只是抱著移往廉價勞力的地區去從事生產,而不思從根本改善自己的生產與經營能力、開發新產品或強化品質與競爭力的話,這樣的情況會一再發生。如果台商將自己設定在經營低價產品的市場,這樣的優勢已經因為中國、印度、巴西等國家的加入全球競爭而漸漸消失。

我覺得日本商人或企業在這方面比較有遠見,他們比較願意淘汰過時的技術,致力開發新產品,賺高價的錢,雖然這是比較費事費時的做法,卻能從根本維持日本的國際競爭力。這也是為什麼我覺得在亞洲,就台灣的經濟前景來看,台日關係比台中關係更為重要的原因。要看台灣哪一個政黨執政比較有遠見,也許可以從其政策是向中國靠攏或向日本看齊作為一個指標。

不過回過頭來看,創新與開發新產品的能力,卻是來自紮實的人才教育,這也就是李家同教授所要強調的。

救股市 不如救國家競爭力
【李家同/暨南大學資工系教授(投縣埔里)】

這幾天,媒體焦點幾乎都集中在股市大跌的新聞上,而且大家也在注意新內閣如何處理這次嚴重的股災。似乎朝野一致的想法是:劉內閣應該拿出辦法來使股市止跌回升。
如果股市下跌,的確是政府犯錯而造成的,政府當然要負起責任來,但是這一場股災,絕對不是政府的政策錯誤。這次危機起因應該是美國次貸崩盤。次貸崩盤,美國人民消費行為大減,經濟開始有衰退現象。儘管美國政府一再以降低利率來刺激,這種治標的辦法不但沒有使經濟更活,反而使美元更加下跌。美元下跌,油價上漲,股市下跌,引起全世界的熱錢湧入石油期貨市場,油價因此在投機者的哄抬下節節上升,美國的經濟因此就更走下坡。美國的股市跌得慘不堪言,全球的股市也只好跟著跌。
美國股市下跌,全球油價上漲,都不是劉內閣所能控制的。我實在看不出劉內閣能有任何妙招使我們股市能夠不受全球股市的影響。我們的股民要求劉內閣拿出辦法來,絕對是強人所難。
上星期,我在BBC看到日產公司董事長接受訪問,這位董事長是法國人,身兼雷諾和日產兩家大汽車廠的董事長。主播問得很尖銳:「你剛才在大談你們日產公司的前景,你難道不知道,全世界的油價都在漲,你們公司所要買的零件也在漲,人民買汽車的能力卻在減弱,你們公司為何還在談你們的發展策略?」這位董事長的回答相當有意義:「你所講的問題,不是只有我們公司所獨有的,世界上任何一個公司都面臨這樣的問題,但我們公司體質非常好,而且好的程度超過一般公司,因此一旦這個危機過去了,我們一定表現得比其他公司好。」
我真希望我們的官員能對人民說:「我們所面對的危機不是只我們一個國家的危機,而是全球性的危機,可是我們國家的體質非常好。一旦油價下跌,危機過去以後,我們台灣一定是第一個能夠站起來的國家。」
我們雖然不能要求政府官員救股市,但我們應該要求政府官員將國家的體質變得更好,使我們的企業有更好的競爭力。以服務業而言,希望我們的服務業能更加的國際化,更能向全世界提供精緻的服務。對於工業而言,希望我們的工業技術水準可以大幅度地提高,能夠製造出有極高附加價值的工業產品。
政府官員說,股民不該炒短線,他們應該將眼光放遠。政府官員的說法是對的。反過來說,我們也應該向政府官員說,你們也不應該炒短線,你們也應該將眼光放遠。也許救股市有其重要性,但是厚植國力才是最重要的事。
如果政府在這個危機之中,使國家脫胎換骨,雖然在近期內,國人不一定能滿意政府的做法,但是我們的下一代,一定會過得比我們更好,他們一定會記得是這一個內閣的行動,使國家的競爭力大增。我們的官員應該知道,不僅這個時代的人民在看你們,下一代也在看你們。將股市在短期內救起來是不可能的。但是將國家的競爭力大為提高,卻是可以做到的。
轉載【2008/06/30聯合報】

2008年7月6日 星期日

人力資源策略

人才是每個機構最重要且最欠缺的資源,每個機構都在爭奪最優秀的人才(the war for talent)。不過這裡可能有一個迷失,認為只要將人才找來機構內任職便萬事OK,機構就可以有非凡的成效。其實另外一個可能更重要與更有效的人力資源策略,是開發機構內現有員工的潛能,使任何一位員工都可以發揮人才的功能,這樣所產生的綜效會比只靠少數幾位明星員工的成果要更為可觀。

我最近看一本書”Hidden Value: How Great Companies Achieve Extraordinary Results with Ordinary People[1]”,就是在介紹這樣的觀念與真實案例。

我覺得這本書的書名中的hidden value有兩層意義,一個是指機構內大部分員工的潛能與價值被埋沒了,另一層的意義是指機構的核心價值觀並未被彰顯出來,並與人力資源的發展政策做結合,使得這兩種重要的價值都被鎖藏在機構內部而浪費掉。

一般來說,美國企業相當現實,而且急功近利,決策主管都希望馬上看到成效,因此認為最快的方法就是挖角或從其他機構找來優秀的人才,可是如果成效不如預期,就請其另謀高就,另請高明。此外,我們經常聽到有些美國企業在裁員之後不久又在招募員工,沒有一套長期、一貫的人力資源政策。而且,美國企業的勞資關係並不理想,雇主/主管與員工之間缺乏很強的信任感,經常處於敵對的狀態,員工對所服務的機構沒有忠誠度,流動率很高,形成一種惡性循環。

這本書的作者希望用優秀的企業實例證明,優秀企業真正的實力,不在於衍攬到業界最優秀的人才,而是營造出一套與其企業核心價值觀互相契合的組織經營/管理文化,形成穩固的人力資源開發策略,使得機構員工的潛能可以盡情發揮出來,而且樂在工作中,並對機構產生極高的認同與忠誠感。這些卓越的機構提供給員工的東西不僅是一份工作而已,還提供一份團契/共同體、安全、互信與受尊重的感受。也就是,機構之所以優秀,關鍵不在有沒有優秀的人,而是有沒有讓每一位員工都變得優秀的價值觀、文化、管理、領導、與環境。如果能夠做到這些,一個由一群看似平庸的員工所組成的機構也可以成就大事。作者說,很其妙的是,當機構具備這樣的潛能激發文化與環境時,自動會吸引更多人才上門,因為人才也是希望擇良木而居,於是形成一種良性循環。

這讓我想到耶穌所帶領的十二位門徒當中,並沒有任何突出的人才,都是與一般人一樣的泛泛之輩,甚至是當時社會上瞧不起的人,但是耶穌用僕人式的領導,循循教誨,透過實踐的培訓方法,並以身作則為眾人犧牲,與指出復活的盼望,從內心深處感動這些門徒,激發他們的潛能冒著生命危險去傳福音,並因此在極為艱困的處境中,感召更多信徒的投入,像滾雪球般似地,使得基督教信仰遍傳世界,真的如同耶穌所說的一小粒的芥菜種子最後長成一顆大樹。

這本書的作者還指出,雖然透過價值觀、文化、領導與管理去激發員工的潛能要比直接對外找人才來得困難很多,可是一旦當機構形成了這樣的文化與環境,這是其他競爭對手所無法抄襲的最佳競爭策略。

在Dr. Lois Luke的健康照護機構競爭策略的書[2]中,也提到機構的價值觀與使命是機構策略目的(strategic intent)所在,也就是策略的根基與主要依據。

“Hidden Value”這本書比較了兩種策略規劃的觀點,第一種是一般機構常用的策略觀點(Conventional view of strategy),另一種他們稱為是「以價值觀為根基的策略觀點」(Value-based view of strategy)。

一般常用的策略觀點大致是循著從擬訂機構策略→各功能部門提出策略→界定策略成功關鍵因素→組織架構、服務、管理系統的調整→決策主管對策略執行的監督角色這樣的步驟在發展。

以價值觀為根基的策略觀點並非從機構的策略開始,而是從確立機構根本的價值觀與信念開始,然後規劃使機構能夠實踐這些核心價值觀與信念的管理與經營方式,再用這些管理經營方法來開發機構的核心能力。接下來機構研發出與核心價值相符的策略(創新且與眾不同),並且利用本身的核心能力去與對手競爭。最後高階主管的角色便是妥善管理(維持並提升)機構的價值觀與文化。
書中探討八個美國企業實例,作者很詳細地一一描述這些企業如何成功地開發他們的人力資源策略,培養出一群有向心力且有能力的員工,使他們異軍突起,成為卓越的企業,展現成效。

[1] O'Reilly, Charles A. and Jeffrey Pfeffer. 2000. Hidden Value : How great companies achieve extraordinary results with ordinary people. Boston, Mass. : Harvard Business School.兩位作者都是史丹佛大學管理學院的教授。前者是人力資源與組織行為的學者,後者是非常著名的組織行為與理論學者,資源依賴理論(Resource Dependence Theory)的主要提倡者。
[2] Luke, R.D., S.L. Walston, and P.M. Plummer. 2004. Healthcare Strategy: In Pursuit of Competitive Advantage. Chicago: Health Administration Press.