2015年12月31日 星期四

站在宣教150周年的折點省思與展望教會的影響力

長老教會於1865年將福音帶進台灣,並在這塊土地上宣教與發展,到今年已經過150年,使得台灣基督長老教會(PCT)成為目前台灣最長久的現代議會組織與多分支事業組織。

這個教會組織,曾經培養出前仆後繼的優秀傳道人,委身為福音拓荒;也曾經造就許多有良心的知識份子和各種專業人才,領導社會和民主的改革;還曾經在資源貧瘠的年代,用醫療照護撫慰身體與心靈的病痛,給病人帶來平安與盼望;更曾經給予獨裁的國民黨政府具體的壓力,對其所施與人民的壓迫產生制衡;並且曾經在台灣外交孤立無援的處境下,為這個孤兒國家的前途發聲,爭取可貴的國際友誼和支持。

我們可以肯定和欣慰的是,如果沒有PCT在這塊土地上的耕耘與服事,台灣一定沒有現在這樣平等與充足的景況。可是這樣的成果,其實是早期宣教師的遠見與委身,以及眾多教會前輩的投入努力所得來的。站在這個重要時期轉折點的牧長與信徒,更重要的責任是誠實地面對教會的現況,以及展望教會的未來,思考我們的教會要往哪裡走?我們能否繼續對台灣社會和世界做出正面的影響和貢獻?

省思PCT的現況

150年是巨大的考驗,PCT通過了第一個150年的考驗,但不保證能夠在下一個150年奪標。我們必須認真地看待以下的問題:PCT未來100年或150年的展望會是如何?150年後的PCT是否還會存在?如果是,那時會是怎樣的情況?150年後,台灣會不會因為PCT的存在而變得更好、更合乎上帝的旨意?上帝會如何衡量PCT的貢獻?

美國芝加哥柳溪(Willow Creek)教會的比爾海波斯(Bill Hybels)牧師,在2013年的全球領袖高峰會挑戰每一位基督徒領導者,要有勇氣和責任去認清自己所帶領的機構或組織目前的真實處境,是正在走下坡、不上不下,還是向上提升?

如果從教勢統計來看,目前PCT應該是處於「不上不下」的狀態,雖然這幾年來整體教會的信徒人數和禮拜人數仍有些微增加,但都沒有比全國總人口的成長率明顯高出很多,大致處於欲振乏力階段,總信徒數始終圍繞在總人口的1%左右。

如果從教會的影響力來看,老實說我認為PCT是在走下坡。無論是國內或海外的宣教,我們似乎提不出很有效的策略和方向;教會快速老化、青年外流、兒童事工疲弱。在社會關懷方面,醫療服務內容和其他醫療機構漸漸沒甚麼不同,失去特色;各個關懷服務機構大多經營不善。PCT經營的學校在各類教育機構中都排在中後段;連我們最與眾不同的神學院,若申請教育部立案之後,可以預見會逐漸被教育部的評鑑和規範加以同化。在民主和國家主權的倡導方面,PCT的戰力也在減弱,也許不是我們的能量下降,而是台灣社會興起的力量已經快速超越及取代我們的影響力。

今年中慈濟受到社會及媒體嚴厲的檢視,我的好友陳宗文兄用經濟學「邊際效用遞減」的觀點去分析,認為問題出在慈濟擁有巨大的社會資源,但是對社會的實際貢獻卻相對越來越少。他這樣寫:「(慈濟)募款越來越多,多到想不出甚麼「公益事業」可以做了。他們一再蓋窮極奢華的建築物就是證據。慈濟精舍花費以幾十億計,其實用途、效應極其有限。早期他們募到五千元,效應很大,現在募到五十億元,引起反感,效應竟出現負值。」

PCT也應該拿這段話來反省自己。PCT2012年各教會奉獻收入總計超過42億元,其中約22億元用在教會的經常支出,4億元繳做總中會負擔金,將近7億作為建築基金(約佔總奉獻收入的16%),其他支出約4億元,結餘約5億元。我們有必要進一步去探討,這些經費到底有多少比例用在宣教、栽培和社會關懷服務事工上?產生了怎樣的成果?

我的經驗告訴我,總會和中會的負擔金,絕大多數都是用在組織運作和聯誼。我很希望參加總會和中會的議員,以及總會的幹部、常委和中會的常委認真去看一下,我們開會的議案中,有多少比例是在討論宣教事工和社會關懷議題?

英國著名的組織和社會觀察家查爾斯韓第(Charles Handy)出身於英國國教會的牧師家庭,他曾經擔任過皇家溫莎堡聖喬治禮拜堂的學監,在深入了解教會運作之後,他說:「跟所有的組織沒有兩樣,它們(教會)似乎對自己的生存,要比對奉行組織存在的使命更感興趣。組織的存在或許有必要,但是有太多組織(裡的人)關心自己的福利,更甚於所服務的人的福利。」或許這就是為什麼歐洲許多傳統教會快速式微,甚至教堂被拍賣成為清真寺背後的原因。

或許有人會認為我悲觀或危言聳聽,其實我只是想誠實講出我所看到的教會現況,希望我的理解是錯的。如果萬一我所描述的是對的,只要教會的領導者和信徒能夠認清教會目前的真相與危機,不再容許教會停留在現在的景況,願意同心凝聚清楚的願景,為上帝所交付我們的使命踏實行動,我其實一點都不悲觀。

回到初衷

展望PCT未來150年要從哪裡開始呢?很簡單,從150年前開始。今天我們在慶祝150周年最重要的一件事,就是回想當初福音工作如何在台灣落地生根?宣教師和信仰的前輩如何用他們的生命在宣揚上帝、帶人認識主和服務群眾?儘管當時的宣教環境充滿險峻、敵意,也缺乏人力和資源,可是憑藉上帝的恩典和對福音的熱情,他們為台灣成就了不可取代的愛的事業。今天的PCT在教會數和信徒數都比當時多出很多、年度總奉獻收入超過42億元,如果能秉持同樣的熱誠,相信教會更新成長的幅度和帶領台灣往前進的力量一定會比現在高出好幾倍。

PCT在台灣的宣教事工是從關懷弱勢者開始的,為病人醫治減輕病痛,為痲瘋病人設立庇護所,為聾啞人士開辦訓練所,教不識字的民眾羅馬字,辦學給婦女,與政治犯和受壓迫的人站在一起,為雛妓、勞工、漁民的工作權與生命安全發聲。這些行動為PCT贏得許多社會與國際的尊敬,展現了教會的根本功能。秉持上帝的公義與愛去扶持弱勢者是PCT的初衷,是我們不可推辭的永恆使命。因為這是耶穌在馬太福音第25章所提出「做在最小的弟兄身上,就是做在主身上」的神聖要求,以及上帝在末世衡量我們的判準。

關於這點,韓國天主教給了我們最好的見證與鼓勵。南韓天主教近二十年教徒人數快速成長,從1985年的186萬增長到2014年的550萬,佔南韓人口總數的12%。若根據韓裔神父Paul Lee的說明,主要原因是「很多新皈依的天主教徒來自高教育程度、年輕、專業族群,因為教會長期強力、堅定的支持窮人、受壓迫者和勞工。讓教會享有極高的社會聲望」。

韓國的第一位樞機主教金壽煥在1970-1980年代的韓國民主運動中幾乎無役不與,他對掌權者的不義作為毫不畏懼地加以譴責。《朝鮮日報》在金壽煥過世時,以社論推崇:「在韓國現代歷史的每個關口,金壽煥都手持人權和民主的火把,照亮整個國家……他代替那些因既得利益而封口的人,用自己的聲音喊出人民對民主化的信念和期望。」

在韓國民主化之後,天主教會捍衛經濟正義的勇氣也令人敬佩。韓國大財閥三星集團前法務長金勇澈為了揭發三星逃稅、賄絡的不法行為,一開始找上韓國主流媒體爆料,卻處處碰壁,沒人敢惹三星。最後才找上以強悍著稱,曾在「六月抗爭」揭發首爾大學學生被警方拷打致死的天主教正義實現全國司祭團。該團神父一見面就說,韓國政治已經民主化了,司祭團下一個目標,是打倒財閥壟斷,實現「經濟民主化」。願意全力支持他。司祭團協助藏匿金勇澈,幫他招開多次記者會,並以司祭團名義公佈所有與三星勾結的檢察官名單,承擔所有法律責任。2008年,李健熙就因金勇澈提供的證據,以貪腐和逃稅罪名被起訴,而辭去三星會長職務。

南韓天主教會不但是政治、反財團壟斷的改革急先鋒,甚至還對環保運動涉入極深。李明博總統任內投入巨資50兆韓元強行推動爭議性高的「四河修復工程」,因摧毀河岸沿線上千公頃的農地,而引起農民激烈抗爭。報導這場運動的紀錄片《八堂的綠色之戰》,來自天主教會委託的導演高恩進拍攝反對四河計畫的宣傳片。教會正是這場環保運動的主要支持者。

正因為長期為弱勢者服事,為公義發聲,韓國天主教成為韓國社會的良心與盼望。金勇澈在「三星內幕」一書寫著:「司祭團的神父對一切無所顧忌,只為了良心與正義而奮不顧身,……每當遇到內心懷著世俗無法接受的真相而苦的人,我總是對他們說:但是世界上有司祭團的存在。」這是多麼撼動人心的評價,多麼不凡的社會影響力!

回到台灣的處境,我們仍面臨許多嚴苛的社會難題和不義,比如嚴重的社會不平等和貧富差距、居住正義、世代不公、人口老化與少子化、環境汙染、核能安全、能源政策、藥物濫用及毒害、黑心企業、食品安全、行政貪汙、司法不獨立,同志、受刑人、更生人、遊民、罕見疾病、基層及外籍勞工等社會邊緣人的處境,以及台灣的主權和國際地位、兩岸關係等等,這些議題的背後,一定有受苦的人民。堅定地守護受苦弱勢者,正是上帝將PCT擺在這塊土地上的存在價值。

PCT展望未來150年最好的信仰原則,仍是耶穌告訴我們的:「一粒麥子不落在地裏,死了,仍舊是一粒;如果死了,就結出許多子粒來。那愛惜自己生命的,要喪失生命;願意犧牲自己在這世上的生命的,反而要保存這生命到永生。」唯有當PCT不再把自己組織的存續看為要緊,反而願意冒著賠上自己生命的代價,為那些受苦的弱勢人群挺身行動,教會才能繼續長久為上帝發光。

本文2014年2月10日發表於《新使者雜誌》第148期
http://newmsgr.pct.org.tw/Magazine.aspx?strTID=1&strISID=148&strMAGID=M2015061603792

參考資料:
1.查爾斯韓第著,唐勤譯,《你拿什麼定義自己組織大師韓第的生命故事》,天下文化出版,2007年。
2.本文有關韓國天主教的敘述摘錄自陳良榕所著〈慈濟二度向外界取經的時候也許到了〉,天下雜誌電子版。文章網頁連結http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5065689
3.台灣基督長老教會教勢統計網頁http://churchstat.pct.org.tw/


台灣社會的「健康不平等」:教會可以做甚麼努力?

國際上的健康不平等問題

「健康不平等」是許多國家以及國際公共衛生學界與政界相當重視的議題,歐美國家對此已經有許多的調查或實證研究去探討不同國家、地區、族群、性別、年齡、社經環境的人群之間,健康狀態是否有明顯的差異,以及在就醫管道與醫療照護資源取得上有沒有均等的機會。絕大多數的研究都發現,健康不平等的現象確實相當普遍。舉例來說,2010年英國學者Sir Michael Marmot發表一篇論文指出:在英國,最貧窮的一群人比最富有的一群人平均少活了7年,也比較容易發生失能。在美國,相較於白人,黑人死於心臟病和中風的機會分別高出29%40%。當有相同的心血管疾病與醫療需要時,黑人得到冠狀動脈擴張術的機會比白人少13%,得到該有的冠狀動脈繞道手術的機會則只有白人的三分之二。此外,美國年輕人(特別是年輕黑人)感染人類免疫缺陷病毒(HIV,引起愛滋病的病毒)的比例特別的高。這些數字只是國際上眾多健康不平等事實的冰山一角。

台灣的健康不平等情形

回過頭來看台灣,在醫療資源取得的機會與就醫的公平性方面,由於台灣幅員不大,除了山地、離島與花東部分鄉鎮之外,醫療院所遍布;加上全民健保開辦以後大大降低了民眾就醫的經濟負擔,而且幾乎沒有限制民眾的就醫選擇,因此創造出非常便利平等的就醫環境與可近性。相較於歐美許多國家,台灣的醫療服務可說是物美價廉,我們僅用了7%左右的GDP在醫療照護上面,卻有著相當傲人的國民健康指標,而且民眾就醫幾乎不用等候,完全自主選擇,滿意度相當高。這些成就使得國際上對台灣的健保與醫療照護制度高度推崇,吸引各國的衛生官員與學者前來台灣取經。

不過,在這些光彩的背後,也是有值得令人擔憂與注意的一面;我們不要誤認為台灣實施全民健保之後,國民的健康就都受到良好的保障,從此過著健康幸福的生活了。首先,儘管全民健保普遍保障了所有民眾的就醫機會,讓經濟弱勢者不至於付不起醫療費用,可是貧窮人的就醫負擔仍然比富有的人來得高。成功大學公衛所陳美霞教授指出,「台灣家庭所得中,醫療保健費用占比已從1980年的4.2%,急遽增加為2008年的14.6%,且越是貧窮的人,負擔比例相對越沈重。依2007年統計,將台灣家庭依所得高低分成5個群組,所得花費在醫療費用上的比例,最高所得群組為13%,而最低所得群組卻高達22%。」

國家衛生研究院陳麗光副研究員的研究發現,國內生長於不同經濟條件家庭、兩歲以前的兒童在五種常見疾病(腸胃炎、氣喘/慢性氣管、急性上呼吸道感染、下呼吸道感染、緊急意外與中毒)的總住院日數的確有明顯差異。其實這幾種疾病若平時有好好注意或照顧,是不會演變成要住院的。一般來說,經濟條件較差的幼兒比高收入家庭的幼兒的總住院日數大多來得多,因此經濟較差家庭在其幼兒的住院總支出也比較高。

第二個問題是,在全民健保實施十年後,國家衛生研究院溫啟邦教授等人的研究發現,全民健保的實施對台灣城鄉健康不平等的差距有些許拉近,但成效並不是太大。這份研究以健康狀態(用標準化死亡率作為指標),將全台灣358個鄉鎮分成10組,在全民健保開辦前,健康狀態最差的一組民眾平均餘命比健康狀態最好的一組民眾少了10.65年;健保實施十年後,差距只拉近了約7.5個月,這兩組民眾的平均餘命仍然有10.03年的巨大落差。事實上這份研究指出全體國人平均餘命增加的速度也沒有因為全民健保而有明顯增加。

用以台北市與台東縣2002-2004年的資料來作比較,平均餘命:台北市79.62年,台東縣69.59年,少了10.03年;吸菸比例,台東男性為台北男性的1.4倍,女性則為2.7倍;每人酒精的消費量:台東為台北的4.2倍;嚼食檳榔比例,台東男性為台北男性5倍之多,而女性嚼食檳榔的比例更是差距懸殊,台北女性僅0.1%、台東女性高達19.6%,兩者相差將近200倍。至於肥胖程度,台東男女均約佔7.3%,都明顯高於台北(男性佔5%、女性佔3.6%);意外死亡率,台東男女分別為台北男女的4.63.7倍。

雖然溫啟邦教授認為民眾生活習慣及環境影響才是影響健康的關鍵因素,但是綜合國際上的相關研究發現,導致健康不平等的最重要因素是社經條件(包括收入、教育、自信心程度)的差異。成功大學公衛所陳美霞教授也指出:社經地位與個人健康密切相關,社經地位越低,健康狀況越差,正是所謂的「貧病交加」。造成台東與台北市民眾健康明顯落差的根源,其實是兩個地區民眾收入水準的巨大懸殊。光華雜誌一篇報導直接點出:「台東人的家庭收入是台北人的一半;台北市每100位兒童中,有1位生長在貧窮家庭(家庭收入低於中位數的二分之一),台東的比例卻高達25%。這類高風險家庭往往屬「隔代教養」型態,孩童得自行料理三餐或甚至獨居,試問立足點、生活條件如此不平等,又怎能寄望日後的健康平等呢?」台灣長久以來存在原住民弱勢族群的社會不平等問題,以及近年來逐漸擴大的貧富差距、外籍配偶及外籍勞工所帶來的另一波社會不平等的現象,都是我們的新挑戰與需要嚴肅面對因應的課題。

第三個問題是世代間的健康不平等。全民健保所形成的就醫便利、自由選擇的好處,卻也引發了許多醫療資源的浪費,造成健保財務的沉重負擔。如果考量人口快速老化所將飆高的醫療照護需求,目前的健保保費是絕對無法支應的。可是目前社會大眾大多不願意再多繳保費,由於台灣健保屬公辦性質,政府必須繼續維持全民健保的運作,勢必舉債,由下一代來承擔目前財務缺口。還有,由於健保的給付逐漸縮水,而管控卻日益嚴苛,且給付的設計沒有成本精算的基礎,造成不同的科別給付不公平,結果與生命息息相關的內、外、婦、兒與急診五大科別醫師開始出現短缺,年輕醫師紛紛選擇責任輕、給付優、自費多的皮膚、眼科、耳鼻喉、醫美、牙科的所謂五官科去執業。形成「五大皆空,五官俱全」的諷刺現象。如果情況持續下去,一代(20)後台灣找不到醫師幫病人手術或接生絕對不是危言聳聽的預言。

教會能夠為健康不平等做甚麼努力?

從上面的討論得知,健康不平等的根源在於社會不平等,只要社會有不平等(特別是貧富差距)的情形存在,健康平等便不可能實現。台灣的教會與教會團體關心並為健康不平等所做的努力,其實就是在追求與實踐聖經中扶持弱小、達成社會公義的理想。以下就教會可以努力的幾個層面提出建議:

首先是公共政策的層面,教會應該集結社會的力量促使政府制訂並實施拉近貧富差距、提高社會平等的政策,並營造良好的經濟發展環境。以日本為例,日本是全世界公認最長壽、健康的國家。日本之所以能夠使嬰兒死亡率下降到全世界最低,國民預期壽命提升到全球最高,有三個主要原因:(1)日本社會中平等的觀念;(2)提供婦女接受國民教育的機會(以期使婦女扮演好媽媽及太太的角色)(3)二次世界大戰後社會重建與經濟發展,消除戰前的貧富差距及提高每人平均收入。社會基本生活條件的改善,特別是收入的增加與社會不平等的消除,對國民健康有最大且廣泛的貢獻。社會的平等(透過教育的普及、所得的合理分配)對國民健康的影響,要遠比其他因素要來得重要,雖然這些並非狹義的衛生或醫療政策。有社會平等做為基礎,經濟成長才會帶來均富的社會,使整體國民的素質與能力都有所提高,更會關心健康及自我照護。

第二,教會與教會社福團體應該去關心、幫助各社區中的弱勢家庭、族群,爭取平等的教育、資訊、工作、就醫、行動的機會。不少教會社福團體如展望會、家扶中心、芥菜種會、門諾社福基金會、基督教救助協會、勵馨基金會等都致力於提供弱勢兒童、青少年、婦女、年長者、身心障礙者、外籍配偶、外籍勞動者所需的教育、工作、照護的資源,使其受到平等的對待,幫助他們自主自立。教會也可以在社區中成為弱勢族群充電進修、增進人際網絡與能力、心靈獲得慰藉激勵的資源中心。例如都會教會可以成為來自偏鄉教會或社區弟兄姊妹的家,幫助他們適應都市的生活,在起居與工作上給予可能的照應與協助。此外,教會學校應該在財務可負擔的範圍內,盡量提供弱勢學童接受良好教育的機會,必要時給予學費的減免,並給予更多的關照與輔導,使其受到足夠的學識、品格與技能裝備,奠立堅強的謀生與貢獻能力。

第三、教會醫院與夥伴團體應該盡最大可能投入偏鄉醫療、長期照護、預防保健與健康促進。事實上每一間教會醫院的設立,都有一個重要的使命:去提供必要的醫療照護給缺乏的人,減少健康的不平等。因此大多數的教會醫院所在的地方原來都是欠缺醫療的偏鄉。無論社會如何發展,時代如何演變,除非健康不平等的現象不復存在,否則教會醫院絕對不能對此置身事外。台灣還是有不少偏鄉的醫療照護資源相當欠缺,診療與照護這些地區的民眾病痛是教會醫院非常重要的使命之一。此外,隨著台灣人口快速高齡化,年長者長期照護將成為迫切的社會議題。可是在目前的環境下,長期照護是相當弱勢、賠錢的產業,專業人才也很缺乏,以至於長照體系非常不健全。然而,當社會有需要、而其他機構不願投入的領域,不正是教會醫院和團體應該付出的地方?值得高興的是,目前已經有幾個教會醫院或團體,如雙連三芝安養中心、嘉義基督教醫院、門諾醫院與基金會、耕莘醫院、羅東聖母醫院、台東基督教醫院、埔里基督教醫院等逐漸在各地發展具有特色的整合長照模式,盼能帶動更多教會醫院與團體的投入。最後,教會醫院可以提撥一定的經費與資源,投入或支持預防保健和健康促進的行動。健康的第一線在於家庭與社區,教會醫院應某種程度上走出醫院,進入社區,宣導健康的生活型態,協助個人、家庭減少健康的危險因子,早期發現潛在的病症,及早介入改善。不過,健康促進與醫院的治病目的有根本上的衝突,這也是為什麼醫院很難真正落實去推動健康促進的原因。期盼有其他教會或教會團體看到這個需要,出來主導社區健康促進的努力,由附近的教會醫院予以配搭。各教派總會應該鼓勵與支持所屬的教會醫院挹注足夠的資源在弱勢醫療、長期照顧、預防保健與健康促進上面,實踐其根本使命,去促進健康的平等,而不是反將教會醫院的經費用到教會體制內部的運作上。

結語

根據世界衛生組織,「健康不僅爲疾病或羸弱之消除,而是體格,精神與社會之完全健康狀態」。社會與經濟條件對健康有著決定性的影響,健康若要達到平等,必須建立在社會平等的基礎上。教會若希望上帝國的公義行在地上,至少可以透過推動社會平等的公共政策、關懷弱勢群體的行動、以及投入偏鄉醫療、長期照護與健康促進,去促進社會與健康的平等。

本文2014年2月10日發表於《新使者雜誌》第140期
http://newmsgr.pct.org.tw/Magazine.aspx?strTID=1&strISID=140&strMAGID=M2014021403468

參考資料:
1.      Health equity, Wikipedia, http://en.wikipedia.org/wiki/Health_equity#cite_note-scoreboard-17 瀏覽日期:20131130日。
2.      張瓊方。健康「不平等」的真相。光華雜誌,201011月號。
3.      曾希文、詹建富。健保13年 弱勢族群「延壽」7個月。聯合報,20080227日。
4.      Wen, C.P., S.P .Tsai, W.S. Chung. (2008). A 10-Year Experience with Universal Health Insurance in Taiwan: Measuring Changes in Health and Health Disparity. Annals of Internal Medicine 148(4): 258-67.

5.      Hasegawa, T. (2001). Japan: Historical and current dimensions of health and health equity. In Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A. & Wirth, M. (Eds.), Challenging equities in health: From ethics to action (pp. 90-103). New York: Oxford University Press.

許醫療合理的發展空間--給未來總統的一封信

敬愛的總統:

閱信平安!誠摯地恭喜您當選總統,並承擔起帶領國家方向的重大責任。此刻社會各界對您一定有很多的期待,四年的任期時間相當有限,可是需要關心的政策議題卻那麼多,想必您一定正在思索要從哪裡著手。

在這麼多議題中,醫療和健保改革也許不是您的優先項目。沒錯,國人對全民健保的滿意度大多維持在八成左右;有將近九成的民眾對醫療院所的服務給予肯定;台灣的醫療在國際上也獲得許多的讚譽。在這麼高的國內外評價下,我們的醫療和健保政策還有問題嗎?有改革的必要嗎?

也許,說出來您可能會覺得很意外,其實目前台灣的醫療需要的不是更多的管控政策,而是鬆綁。我相信,如果未來四年政府的干預減少,台灣的醫療會發展得更好。

台灣醫務管理的開創者張錦文教授在親身的觀察比較後,幾年前曾經說出:「中國的醫療體制是極端的市場主義,台灣則是極端的社會主義。」我認為他講得還算保守,我國政府對醫療的管控可能已經媲美極權主義的程度了。請容我舉幾個實例向您說明。

第一件事是五年前健保局將各醫院的掛號費收費情況公布在健保局網站供民眾查詢。有些消費團體與立法委員因此得知醫院之間的掛號費差距相當大,從不收掛號費到450元都有,於是大肆批評衛生署放任醫院自訂高額掛號費,導致民眾就醫權益受損。甚至,立法院社福及衛環委員會在2010512日決議,衛生署應訂定、公告掛號費上限,不論門、急診以新台幣150元為原則。衛生署果然於71日公告實施掛號費上限。當時的衛生署副署長陳再晉表示,因掛號費為行政管理費,衛署只能透過行政指導,無法可罰。衛生署長楊志良則表示:掛號費是一個競爭機制,但他贊成訂上限(這不是互相矛盾嗎?)

可是幾乎就在同一時間,監察院提案糾正衛生署放任讓醫生衝看診量,並要求衛生署在兩個月內改進此現象。這兩件事表面上看起來沒有關連性,事實上卻是互相牴觸的。

這些立法委員、監察委員和衛生官員只看到表面的問題,卻不去探究現象的本質與原因,以為下個命令去管制就可以達到效果。他們可能不知道,醫療體系是個活的運作體,裡面有許多因素會互相影響,改變其中一個因素,勢必牽連到其他的運作。比如,在其他條件不變的情況下,管制(調降)掛號費一定會造成醫療需求的增加,導致門診量的提高;這時若限制門診量,可以想見的結果是更多病人掛不到門診,這個結果是政府所樂見的嗎?哪一天這個問題出現了,輿論不免又來責怪醫界一番,然後這些政治人物出來制定奇怪的規定或要求,只是頭痛醫頭、腳痛醫腳,這個問題演變成另一個問題,難怪這些長久存在的問題每隔一段時間就會循環出現。

我贊成醫療不能完全靠自由市場去運作,必須有政府在其中扮演某種程度的管制與調節;可是若走到另一個極端,任何事情都由政府規定,那絕對不是民眾之福。我覺得對醫療來說,看得見的手(政府)與看不見的手(市場)這兩種機制應該並存及平衡,這也是目前國際上醫療改革的潮流。我比較擔心的是台灣目前在思考醫療或健保改革時,過度偏向政府管制。短期來看,政府干預的效果好像可以立竿見影,去保障民眾的醫療權益,但是長期來看很可能造成意想不到的副作用。

面對掛號費的問題,醫療院所的掛號費資訊應該公開讓民眾查詢,但政府不應強制設定上限。政府應該關心的不是醫院的掛號費多寡(民眾自己就會關心與注意),而是經濟能力較差的民眾有沒有因掛號費產生就醫上的障礙。立法院應該要求衛生福利部(衛福部)進行相關的研究調查。

據我的觀察,許多公立醫療院所不收掛號費,或收很低的掛號費,這些公立醫療院所在各鄉鎮也相當普及。此外,民營的醫院雖然對一般民眾收取較高的掛號費,但大都對於低收入(福保)民眾免收掛號費,因此掛號費所導致的就醫障礙應該是不嚴重。

至於門診量的問題,我認為監察院大可不必去計較或限制醫師一診可以看多少病人,而是要去關心及要求醫療品質,並責成衛福部深入了解醫師是否有因為門診量過多而造成誤診,以及其嚴重程度。從醫療結果及品質去把關,才是政府在醫療上面真正的職責所在。

第二個例子也跟醫院的收費有關。衛生署在2010929日與各縣市衛生局代表召開全國醫政會議,檢討現行醫療費用收費標準,並公告從當年104日起醫療院所不得收取包括指定醫師費和轉床費在內的9項費用,要求各縣市衛生局加強查緝違規。

轉床費大多是因為病人在住院期間,主動要求轉床所產生的。最主要的原因是病人入院後因種種因素對被安排的床位不滿意,而要求轉床。常見的原因比如病人入院時被安排在非靠窗的床位,當靠窗床病人出院時,就要求轉到靠窗床;或者病人覺得原床位吵雜,而希望換一個床位。另外一個情況是病人住院時沒有健保床,暫住差額床,等健保床有空床時就要求轉到健保床。病人轉床涉及許多作業,必須花費不少護理及行政人力,以及清潔、作業的成本。

衛生署指出,健保給付的病床費已涵蓋轉床的雜支,以此做為禁收轉床費的理由。事實上健保給付的病床費中是否真已涵蓋轉床成本,沒有人曉得。我覺得衛生署的講法有點牽強,因為轉床成本並不是每個病人都會發生的,而是因為個別病人的需求而產生的。健保病床費所考慮的是常態性的費用,應該不會涵蓋這些個別性的費用,由健保局去給付這些不是因為疾病本身的緣故所造成的不同成本,並不是很合理公平。

據我所知,到現在為止健保署從未清楚說明病床費的給付額是如何計算出來的,以及病床費到底涵蓋哪些成本項目。比如健保住院收費中並沒有護理費,當護理界出面爭取護理照護費時,健保署就解釋說護理照護費已經包含在病床費中。直到2009年,健保局可能耐不住護理界的一再爭取,才特別編出一項護理品質照護獎金去回應。其實健保病床費給付偏低早已經是不爭的事實,導致健保實施多年後,許多醫院著重在門診業務的拓展,門診的收入反而多過住院的收入,甚至必須靠門診的收入來補貼住院服務的虧損。我覺得今天有這些收費紛爭,與健保署當初在訂定給付金額時沒有經過醫療服務實際成本的精算,也沒有清楚交代每一類給付所涵蓋的費用成本項目有關。

不過,就連很明確的健保涵蓋以外的費用,竟然也在衛生署禁收費用之列,在這些費用中,爭議最大的是禁收指定醫師費。其實原來有些縣市政府的衛生局所訂定的醫療費用標準中,是有指定醫師費;而且在全民健康保險法第391-12款列出多項費用不在健保給付範圍內,其中包括指定醫師、特別護士及護理師、病房費差額和掛號費等。既然健保沒有給付指定醫師費,幾乎每一家醫院長久以來都會向要指定由特定醫師診療(主要是急診和接生)的病人收取指定費。

在大部分的情況下,指定醫師費有其必要,也是民眾所期待的。比如國內不少產婦都希望接生醫師與懷孕期間的照護醫師是同一位,因此指定由產檢醫師進行接生。我不清楚由產檢醫師進行接生對產婦與胎兒是否確實有較好的臨床效益,至少應該沒有壞處才對,如果能夠因此讓產婦與家屬比較安心,也是好事一樁。有些高危險妊娠或特殊狀況的孕婦,醫師在接生時若對產婦或胎兒狀況有較多的臨床掌握,多少有助於做到較從容的處理。既然這是產婦所期待與要求的,醫療院所順應產婦的需要,也是一種以病人為中心的做法與服務。

問題就出在產婦何時要生產,沒有人事前可以完全知道,醫療院所也無法要求婦產科醫師全天上班為產婦接生,而是透過醫師排班的方式為產婦服務。當產婦期待由產檢醫師接生,為使醫師願意犧牲自己的休息時間出來為產婦接生,必須提供適度的誘因或補貼,指定醫師費的收取是最能夠直接達到這個作用,滿足產婦需求的方法。

當衛生署全面禁收指定醫師費時,可能有兩種結果,一個是產科醫師不願在上班或值班時間以外的時間為產婦接生,醫療院所完全依照值班來提供接生服務,使得這些產婦的期待無法獲得滿足。另一個結果是期待由產檢醫師接生的產婦私底下給醫師指定接生的報酬,轉變成檯面下的紅包機制。對有此需要的產婦來說,這絕對不是她們所樂見的,我相信也不是衛生主管機關所願意看到的結果。

國內還有一個特殊的文化,不少產婦有看時辰生產的習俗,因此會指定醫師在某個特定時間為她們的胎兒剖腹接生。從醫學來看,非必要的剖腹產不宜予以鼓勵,如果向有意看時辰生產的產婦收取指定醫師費,多少可以發揮以價制量的效果。

除了衛福部在上述不該或不需要管、卻偏偏去干預的醫療收費方面,健保署在醫療費用的管控也是不遺餘力。最明顯的是藥價逐年調降,將醫療院所對藥廠的議價結果拿來持續調降健保藥品的給付價,導致不少原廠藥品紛紛退出台灣,引起臨床上開始出現無藥(藥效)可用的困境。可是在調降藥價的過程中,卻沒有看到健保署有真正去關心和比較不同藥價的同類藥品是否在藥效上面有差別,將用藥品質納入決策考量之中。

在支付制度方面,雖然一再有新的改革措施,從單純的論量計酬,到總額預算制度、論值給付、論人計酬,到病例包裹給付的DRG制度,但始終沒有進行全面的醫療成本精算,健保給付價格大多建立在以前透過喊價產生的勞保訂價基礎上面。目前醫界最缺的內外婦兒五大科和護理人員,都是與健保服務項目互相依賴最密切的專業人員,這表示我們的健保給付出了嚴重的失衡。可是目前健保署一貫的解決心態與方式,只是加重醫療服務提供者的財務風險承擔責任,未針對根本的問題作探討與改革。如此下去,未來台灣的醫療將出現嚴重的人才斷層,技術與品質勢必走下坡,讓人看不到前景。

我的同事、優秀的麻醉科醫師、門諾醫院醫務部賴賢勇主任,最近前往中國參加學術交流,很深刻的觀察到中國醫療正在熱烈發展,台灣醫療卻在嚴密的管控之下,失去動能,完全不再具有優勢。他感慨的說:「台灣醫療的困境,在於以社會主義的全民健保,要求醫師提供資本主義的服務。你只給牛肉麵的給付,要求五星級牛排的服務也就罷了;有些顧客願意自己付牛排的價錢,只求能得到較高的服務,你也以公平為藉口加以禁止;醫醜不醫病,後果終究是大家一起承擔。」

更令人擔憂的是,衛生醫療以外的政策也對醫療造成極大的干預和阻礙。比如三年前開始實施的個人資料保護法採用了超越國際的高標準,對於包括醫療、健檢相關的特種個人資料設下名為保護,實為封鎖的機制,嚴重影響臨床資料的收集、處理和利用。這不僅衍生出非常高的醫療行政文書作業時間與成本,也連帶造成診療作業、預防保健、醫療創新等活動,都因為臨床資料受到嚴格的控管不易取得,無法得到應有的進展。

勞基法和勞動檢查也正快速消磨醫療的專業自主性。「勞基法」保障勞工權益的出發點是好的,但是勞檢單位太過死板,拿一套規範去要求各行各業,完全不考量不同行業的工作型態和專業自主,所造成的問題可能比想要解決的問題更多。

比如,在勞動檢查之下,即使醫院員工出於自己的意願要選擇不打卡也不行;醫療人員主動要多留在手術室將手術完成,或在病房多照顧一下病人也不被允許,只能硬梆梆的套用工廠作業的工時制度,否則就是違規。我想不久之後,國內的「醫療奉獻獎」也可以停辦了,因為醫療人員想對病人付出額外的時間也都被禁止了。

一個負責任的政府,當然必須適度保障民眾/病人的就醫權,提升醫療的品質,善用珍貴的醫療資源,保護病人資料及隱私,維護醫療勞動條件與環境,可是過去政府主管機關在處理這些問題的手法過於粗糙,不太像是一個民主體制或自由社會該有的原則,更不像是一個深入了解問題,有學理根據的解決之道,反而比較凸顯政治短視、強行干涉或介入醫療運作的霸權心態。甚至許多違反基本個人自主意願的施政,大概只有極權國家才看得到,可是卻活生生在民主的台灣上演,顯得格外突兀。

敬愛的總統,期待未來四年在您的執政下,立法院、監察院及行政院和衛生主管機關,能夠減少沒有根據的管制干預和短期的表面功夫,應該先掌握問題的核心,再採取合理有效的政策措施。盼望衛生主管機關將施政焦點放在醫療的結果與品質,不須用太多行政措施或法令去干涉醫療過程和細節,讓醫界有充分的發展空間,才能對建立台灣可長可久的醫療環境有真正的貢獻。

本文2015年12月25發表於「獨立評論@天下」。 
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醫師納入勞基法—給醫病的啟示

醫師是否應該納入勞基法最近引起相當多的關注,其實這個議題在過去十多年來一直受到討論,從一開始醫界(特別是醫師公會和各醫學會)立場相當一致認為醫師不是勞工,不應該用勞基法來規範,到今天醫界對此議題出現多元化、甚至是針鋒相對的想法與態度,似乎可以預見未來的結果醫師納入勞基法是早晚的問題。為此,這篇文章旨在提供幾點目前討論中較未被考量的意見,供各界參考,希望有助於此議題能夠朝更健全的走向發展。

傳統上醫師被認為是最典型的專業人士,受到社會的需要和尊重,具有高度的專業自主性。而且醫師對其病人負有深重的責任,醫師必須以病人的臨床需要為主要考量,由於病人病情變化的不確定性,每位病人的醫療需求難以預測,因此醫師的工作時間必須極有彈性,以因應病人個別的病情變化,無法用一套制式的模式去規範。這是從醫師的專業度和以病人為中心的醫療倫理所出發的立場。

舉例來說,病人在手術當中,手術團隊(特別是主刀醫師)應該要從頭執行到結束,除非基於病人的安全及病情需要考量,否則基本上不能臨陣換將,包括不能因為工時限制或下班時間到了,就棄病人於不顧。同樣的,病人住院時,雖然大多數醫院會安排住院醫師或值班醫師做為第一線或第二線醫師,為病人處理臨時的病情變化,但是若有必要,無論甚麼時候,主治醫師或其臨床代理人仍須到達病房為病人進行所需的診療。若醫師納入勞基法,受到某種形式的工時限制,應該不是病人和大多數醫師(基於醫療的法律及倫理責任感)所樂見的。

既然如此,為何有些醫師團體開始強烈主張醫師應該納入勞基法,使其工作時數受到一定的限制?其中基本的出發點,是希望透過適用勞基法,讓醫師獲得法律對其工作權和健康生命安全的保障。

近年來發生數起實習醫師、住院醫師和主治醫師過勞生病或甚至猝死的案例,引起媒體的注意,使得各界開始關心醫師長時工作所可能導致的健康或生命的風險。當醫師因工作突生重病致失能或死亡,目前並沒有法律機制給予基本的補償或保障,除非醫療機構有為其醫師實施某種補償/福利方案,或醫師本人自行投保相關的保險。

此外,幾年前衛生福利部和高等行政法院的判決,都傾向認定醫療機構與其所屬的醫師存在僱傭關係。據此,醫師勞動條件改革小組(醫勞小組)主張受雇醫師應該適用勞基法,以限制其工時並保障勞動權益[1]

醫改團體如醫療改革基金會則從病人安全的角度,力主應該限制醫師的工作時間,避免因為超時工作的勞累影響診療品質或危及病人安全[2]

更值得觀察的是,這波醫師納入勞基法的主張或許也是年輕一代醫師不滿專業自主權與社會地位的逐漸喪失、醫病關係緊張而出現的一種訴求。傳統上醫師的成就感很大程度來自於良善的醫病互動和病方的信任與肯定,以及社會所回饋的敬重與較高的報酬。在這樣的基礎上,即使臨床工作負荷再重,醫師也會甘心樂意承受社會所期待的責任,「無暝無日」地為病人著想與付出。可是以往醫師所處的醫療環境和醫病關係正在快速改變,社會主義思維的全民健保為管控支出,高度干預醫師的診療行為,並將醫療財務風險大幅移轉給醫師和醫院承擔。衛生主管機關與社會對醫療的要求愈來愈高,醫療機構必須強化內控與品管,致使醫師在臨床工作之外,也面對機構內日益增加的行政責任和管理。還有,病人醫療消費意識的抬頭,對醫療工作者近乎完美的苛求,甚至一再傳出的醫療暴力事件,正在迅速掏空過去長期建立起來的醫病互信根基。在這種氛圍下,就算再有熱誠的醫師,長久下來心志也會磨損,轉而求自保。

在上述的社會脈絡分析之下,筆者某種程度上認同醫師勞動權益團體的訴求,如果台灣社會無法像過往一樣,給予醫療專業工作者足夠的專業自主性與尊重,而執意要將醫師視為一般的勞工,那麼醫師也理應受到勞基法的保障。當醫療專業與社會倫理無法發揮功能時,醫師只能藉由法律保護自己的基本權益。

不過,醫師納入勞基法,工時限縮之後,現行醫療作業模式勢必作大幅調整,才不至於造成嚴重的後果。若缺乏完善的配套,貿然將勞基法套用在醫師的工作上,醫療運作有可能是會瓦解的。比如,現行普遍採用的主治醫師制度,是由一位接受過完整訓練並取得專科證照的資深醫師擔任某位住院病人的主責醫師,之間存在特定的醫療契約關係,主治醫師對其病人承擔主要的醫療責任,醫院再以該病人診療收入(或申報健保給付)的一定比例做為主治醫師的報酬。

導入勞基法之後,醫師若有特定的工時限制,主治醫師制度勢必無以為繼,沒有一位醫師能夠對病人負全責,必須轉變成臨床團隊照顧模式,藉由排班與交班,不同時段由不同班別的醫療團隊為病人診療與照護。跟隨這樣的模式轉變,醫師的工作與報酬制度也一定要隨著改變,我們可以預見受僱醫師納入勞基法之後,將趨向護理人員的排班模式,更被吸納入醫院的管理,並且逐漸改變為領固定薪資。

明年起中央健保署將全面實施住院案件的DRGs支付制度,醫師工時限縮會使得DRGs的實施操作上更為複雜。簡單來說,DRGs是健保署將住院案件依照其診斷、併發症、病人特性加以歸類為1000多項病例群,理論上每一項病例群內的住院案件所使用的醫療資源相近,因此每一群會分別得到固定的給付點數。病人從入院到出院,無論實際上住院長短、使用藥物多寡、得到的診療處置大小,醫院所得到的給付就是該病人的病例群訂價,若醫院在此訂價額度內將病人診療好出院,醫院就有盈餘,若醫院診療該病人實際費用超過此病例群訂價,醫院就要自行吸收虧損。

DRGs的主要用意是希望醫師和醫院運用最少的醫療資源將病人照顧好,並且對診療的結果和財務風險負責。撇開病人病情因素不談,由於醫師是病人診療的主要決策者,對診療過程所產生的費用有直接的影響力。因此醫院都會某種程度上讓診療的醫師分擔一部分財務風險,希望醫師用最少的費用將病人診療到好。DRGs是主治醫師制度下的產物,由一位主治醫師主導某位病人的診療決策與資源使用,與醫院一起對病人的結果負責並分擔風險。如果醫師受到勞基法工時限制,病人在住院期間須經過多個醫師的診療,那麼要如何具體認定每一位參與醫師對病人的診療結果的貢獻或責任?可以想見這一定會讓臨床作業分工和財務分析變得更複雜。

還有,醫師適用勞基法之後,對現行的次專科醫師制度也會產生很大的衝擊。目前在一定規模以上的醫院,病人若需要住院治療,都是依照其主要病情,由一位對該病情學有專精的次專科醫師全程收治。未來若改由不同時段班別的醫師輪流診療,很有可能由不同專科醫師照顧同一個病人。比如,一位肺炎的病人,可能在不同時段分別由神經內科、胸腔內科和腎臟內科醫師輪流診療;一位開腦的病人,術後也可能分別接受骨科、泌尿科、神經外科醫師的照顧。在目前的情況下,某次專科的醫師是否有把握將別科的病人照顧好,還是一個疑問。此外,如果醫師之間對於診療的意見不一致,採取的醫療處置不同,那該如何解決?最終的解決之道,很可能走向分為內、外、婦、兒四大科的通才醫師制度,取代目前的次專科醫師制度。

醫師納入勞基法的法律作業很簡單,只要朝野達成共識,法條修改就完成了。可是修法之後,醫界和病人所要面臨的嚴峻挑戰才真正開始。在我們朝醫師適用勞基法往前邁進一步之前,醫界、政府和民眾都需要再冷靜思考,這真的是我們所想要的結果嗎?整個醫界和社會的心理上是否都準備好了?

政府有必要思考醫師納入勞基法之後,需要再補充多少臨床醫療人力,才能夠滿足台灣醫療體系預期的未來需求?醫師工時縮減之後,勢必要培養及投入更多醫師,如果其中一部分的醫療工作可以由專科護理師承擔,則也要移轉更多臨床護理師到專科護理師,很可能因此臨床護理師會短缺得更嚴重。在進入勞動人口開始快速減少之際,醫療人力資源問題會更加棘手。

民眾和病人也不可袖手旁觀,認為醫師納入勞基法與自身利益無關。醫師受勞基法限縮工時固然可以減少醫師長時工作所造成的疲倦,降低誤診的風險,對病人是好的。不過病人也要適應因此所產生的臨床診療與照護模式的改變,同時要關心醫師的工時被切割之後,所可能引起的治療與照顧不連續性、醫師處置不一致性與醫病之間溝通複雜度增加的問題。

在勞基法制度下,醫師除了須要思考新的醫療運作模式之外,也要體認到,一旦納入勞基法,醫師的專業地位和報酬將更明顯滑落。國內勞動檢查單位缺乏彈性,不會考量個別專業的工作特性與倫理考量,用同一支量尺去檢視和規範各行各業的工時模式,已經引起許多行業的反彈。勞基法在這方面是真的能夠保障到勞工的權益,還是扼殺各專業的發展生機,真的存有很大的疑問。依以往的經驗來看,某行業適用勞基法之後,所受到的規範一定是愈來愈多且細。對於追求高度專業自主與自由的醫師,是否真的能夠忍受?

為了因應勞基法的適用,醫療體系需補充更多的醫師或專科護理師,可是掌握全國醫療資源八成以上的全民健保,所能增加投入醫療體系的總額若無法跟著擴大,醫療人員的實質報酬就勢必縮水。其實,當醫師工時減少,報酬也理當減少,這是很現實的問題。

醫師權益團體要求受僱醫師納入勞基法,確實有其時代背景和醫療環境的因素,整個社會必須嚴肅考慮和面對。不過,在執行之前,期待政府、醫界和民眾都已經做好準備和相關的配套措施,才不會讓辛苦建立的醫療體系和醫病關係無法維繫下去。


本文2015年11月3發表於「獨立評論@天下」。 
http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3478
[2] 各方對於醫師納入勞基法的完整意見可以參閱勞委會「研商保障醫療保健服務業受僱醫師、護理及醫事人員之勞動條件」會議記錄。http://www.thrf.org.tw/Uploads/%7B17A75EF2-11A0-449F-823B-CA84E4C1A62E%7D_20110714Conference1.pdf