2008年5月24日 星期六

Grounded Theory

上禮拜我去CARMA上的第二個研究方法課程是”Grounded theory”,這是一種質性研究(qualitative research)及理論建構的方法論,而不是一般我們所了解用來解釋或回答某種現象與問題的理論學說。

在社會科學領域當中,有兩大類(壁壘分明)的研究取向,一類是量性研究(quantitative research),另一類是質性研究。顧名思義,量性研究是去取得具有代表性的對象的量化資料,並透過計量的分析去得到結果,以試圖了解問題的癥結與關係。質性研究則大多運用在探討與人有直接相關的議題,它是透過實地與直接觀察及深入訪談取得錄音或文字記錄資料,再遵循相關的步驟與方法去分析這些資料,歸納出研究對象在某一個問題上所呈現出來的普遍思考或行為模式,以了解問題的原因或現象的發生途徑。

這兩類的研究取向其實各有優缺,也各有擁護者。通常量性研究人員會認為量化的資料比較客觀且科學,而質性研究受研究者主觀影響很大,而且認為數理分析能力較差的學者才會去從事質性研究。另一方面,質性研究人員則認為量性研究人員之所以輕視質性研究是因為他們不懂質性研究,而且量性研究不見得就比較客觀、科學;更重要的,量性研究只能了解到問題的表面,知其然不知其所以然,質性研究卻可以更深一層去探討問題背後真正的原因與發生的過程。

目前在美國的社會科學界,量性研究是主流,從事質性研究的學者相對要少很多。比如這次CARMA所開的12個主題,只有Grounded theory是質性研究方法,其他11個課程都是計量分析方法。參加Grounded theory課程的20位學員當中有一半是在大學任教的學者,他們有些已經從事質性研究有一段時間,有些是因為研究計畫必須用質性研究,因此希望有更多的瞭解。另外一半則多是已經在使用或想要用質性研究方法寫論文的研究生。我發現他們大多對質性研究有一種熱情,但周遭的同儕多是量性研究的學者,讓他們有孤單且不被了解的失落感,有位學員就用「被量性研究人團團包圍」來形容他們的處境,因此來參加這個活動也是有尋找同好、彼此打氣的目的。

其實說質性研究是冷門也不盡然,在人類學、社會學、社工界、社會心理學、消費者研究方面,質性研究也被運用得很廣,甚至成為主流方法論。我覺得質性研究與量性研究事實上是可以互補的。質性研究可以用來深入觀察與了解與人有直接相關的現象,並從中去歸納共同的模式及原因,建構解釋這些現象的理論。然後這些模式可以做為量性研究的理論架構,去進行實證研究,並了解該理論是否能夠獲得支持。另一方面,我們經常看到由量性實證研究得到的結果,並不一定與某種理論的預測互相吻合,量性研究人員對此頂多只能提出一些臆測性的說明,並不是真正了解問題原因所在 (許多量性資料可以回答「是甚麼的問題」,卻無法確切告訴我們「為什麼是這樣?「及「怎麼是這樣?」),這時候質性研究就可以派上用場,針對該現象,從直接相關的對象做較深入的瞭解,找出其中的原因與機制。

在自然科學領域也有理論科學與實驗科學互相搭配,理論科學透過推理去形成理論(將現象概念化、系統化與連貫化),但是這些理論必須藉由實驗與數據去加以證實,這即是實證科學的研究任務。有時候,實證科學先發現某些現象存在,後來才由新的理論去加以解釋。比如在愛因斯坦的廣義相對論提出以前,科學家已經觀察到水星在近日點有異常的前移現象(the anomalous perihelion advance of the planet Mercury),但是用當時的理論並無法理解為什麼會有這個現象,直到愛因斯坦在1915年提出廣義相對論,這個現象才得到解釋。只是當時很多科學家對相對論還是半信半疑,後來在1919年由Eddington所帶領的研究小組測量日蝕時,因為太陽引力場所造成的光線偏折,發現與廣義相對論所預測的情況相符,才使得此理論獲得廣泛的接受[1]

在社會科學當中,質性研究可以扮演類似理論科學的角色,而量性研究可以發揮實驗或實證科學的功能,前者將現象概念化與系統化,形成理論,後者可以去探討理論是否符合實證;或者質性研究可以接續量性研究所發現的問題,去做進一步的探究,兩者其實可以相得益彰。

Grounded theory是質性研究相當重要的一種方法論,為了避免陷入受到太多研究人員主觀因素的影響,Grounded theory與其它質性研究方法論一樣,在研究過程中有相當嚴謹的步驟,去確保研究人員的歸納與結論是忠實地根據從研究對象所收集到的第一手資料,而非自己主觀的意見,這也是為什麼稱為”grounded” theory的原因。

Grounded theory在台灣有人翻譯為「紮根理論」。”grounded”這個字強調研究人員必須實地進入研究對象的處境,紮紮實實著手去從事直接的觀察與互動,然後從零開始(不受之前的印象與概念的影響),完全根據這些觀察嚴謹地提出理論。Grounded theory的學理是從符號互動學派(symbolic interactionism)而來的,符號互動論致力於瞭解人類日常生活中所表現出來的行為,以及這些行為與其認知的社會實況之間的互動關係。這學派的學者認為個人與社會實況互動所產生的主觀經驗會使他/她賦予該社會實況某種意義,而這個人對此社會實況所採取的行為或行動就是根據這個他/她所瞭解的意義所形成的。舉病人就醫的抱怨行為來看,病人之所以會抱怨,是他對醫療服務有某種意義上的理解,這個理解是從其在過去或現在就醫實況的互動中所帶給他的主觀經驗所形成的,因此他會對就醫有某種期待,如果所接受到的服務與這個期待當中有所落差時,病人可能就會抱怨。當然就醫的主觀經驗會隨著所遇到的情境改變,就醫的意義也會跟著改變,病人的抱怨行為也會變化,因此這是一種動態,不斷修正的過程。

因此,grounded theory非常強調研究人員要走進被研究對象的實際生活世界,透過面對面訪談收集第一手的直接資訊,從中了解被研究對象對問題或研究主題現象所理解的意義。此外,grounded theory認為研究的問題必須是被研究對象所遇到的真正問題,而不只是研究者感到興趣而已;並且研究者應該以學習的態度去從事研究,而不是以測試或檢視問題的姿態去介入被研究者。最後,grounded theory相信依照這樣的原則與態度所發展出來的概念架構或理論,會與所研究的實際狀況相當吻合。

一般來說,採取grounded theory的質性研究有以下幾個主要步驟。雖然學者將grounded theory的研究方法歸納成這幾個主要步驟,不過真正在進行時並不全然是從第一步驟走到第八個步驟的線性進展,而是在不同步驟間來來回回,反覆進行的過程。

1.形成問題(Question formulating)
Grounded theory很適合用來研究某種與人的行為有密切相關的現象或問題,以便能夠提出理論去解釋該現象或問題背後的原因與發生的過程與機制。比如我們想要去了解為什麼藥師或護理人員會給錯藥?為什麼糖尿病人的血糖控制不好?哪些因素最容易引起病人的抱怨?或病人的抱怨是如何產生的?母親照顧雙胞胎第一年的過程是如何?這些問題都可以用grounded theory的方法去研究。

2.理論取樣(Theoretical sampling)
在量性研究中,研究資料的取樣基本上是從所有研究對象中隨機抽樣,找出足夠且有代表性的樣本去做分析。在像grounded theory的質性研究中,研究資料的取得並非透過隨機取樣,而是根據資料的豐富性來決定,研究人員所考量的是哪一些相關的研究對象最能夠提供完整且足夠的研究資料。比如我們要研究藥師給藥錯誤的原因,最好是去訪談曾經給錯藥的藥師,而不是從藥局中隨機抽出幾位藥師來做訪談。如果要研究糖尿病人血糖控制不好的原因,理想的訪談對象是血糖控制最不理想的病人,而不是從所有糖尿病人中隨機抽樣。這裡所謂的理論取樣是指考量哪些對象能夠提供對理論的建構或瞭解問題本質最能夠提供深入且完整資料與直接的幫助。在訪談時,研究者可以請受訪者用說故事的方式,去引導受訪者將來龍去脈、感受、情境都清楚、自由表達出來。此外,grounded theory的研究資料除了來自研究對象的深入訪談之外,也包含其他相關的記錄、資料、文件等等。例如在給錯藥的研究上面,異常事件記錄、相關的文獻報告也都是重要的資料來源。

3.資料整理與撰寫接觸摘要記錄(Interview transcribing and Contact summary)
接下來,研究人員要將訪談內容逐字謄寫或打成訪談稿,這是grounded theory資料分析的原始檔案。如果有其他的記錄與文件,也是要整理成相同格式的文字檔。此外,研究者針對每一次的訪談或與研究對象的接觸,也要做成重點記錄,這麼做主要的原因是在幫助研究者去思考該次訪談的重點、意義、價值,並抓緊研究方向。在接觸摘要記錄中,研究人員要回想與思考該次訪談主要的人物、牽涉到的主要事件或狀況;提到的主題與研究的問題有沒有直接相關?與前面的訪談內容或主題有沒有很大的差異?研究問題有沒有需要做調整?以及下次的訪談要將重點放在哪裡?

4.資料分段(Data chunking)與命名(Data naming)
研究者要從訪談稿或文件檔案中,逐行去看,並將資料做妥當的分段,每一段可能是一行或幾個句子,分段的原則是每一段具有單獨且相同的意義。如果一行或一個句子中有陳述兩個不同涵意,那就要分成兩段。資料分段之後,研究人員必須給每一段資料一個具體但簡潔的名稱,去代表該段資料的意義。在資料命名時,最好是用動詞開始,以便能明確及有力呈現受訪者的想法與行為。

5.提出概念類型(Developing conceptual categories)
這時研究者大致要從已經訪談的資料中整理出幾個主要的概念類別(conceptual categories),以便能夠將受訪者所提供的眾多資料加以歸納。然後研究者再將之前分段資料歸到意義相同的概念類別下面,若一個概念類別下面有6-12段的資料時,表示該類別有其代表性,這時研究者必須給予該概念類型明確的定義。概念類型的項目不能太多,如果有很多概念類型,可以嘗試將其中類似的類型加以合併。

6.同步持續比較(Constant comparison)
隨著訪談的進行,資料分段的作業也要同步進行,研究者並持續將新的分段資料跟現有的概念類別作比較,如果分段資料的意涵與某個概念類別意義相同,則歸入該類別裡面,如果從現有的類別都找不到相同的意涵項目,那研究者就要考慮新增一個概念類別,來涵蓋新的資料。盡可能做到所有的資料都能夠依照重要的概念加以分門別類,但又不會遺漏。這時如果研究者發現哪一方面的資料比較薄弱或欠缺,或者資料偏向某些類別,便可以思考是否要再調整取樣或訪談對象的方向。

7.分析備忘錄(Analytic memoing)
在研究進行的過程中,研究者心中所產生的想法、靈感、概念、概念的意義等,都應該隨時記錄下來,做成分析備忘錄,以便之後追蹤自己概念發展的思路,使得資料、概念與理論之間的發展路徑能夠連貫起來。

8.發展理論(Growing theories)
最後的階段,是將從資料中所形成的概念類別,轉化成理論的構成(constructs)或要素,提出理論的架構。通常有幾種方式可以幫助我們組織這些重要的概念類別,達成架構理論的任務。比如我們可以用重要的階段來組織我們所找到的概念類別(比如母親照顧雙胞胎第一年的過程的研究),也可以用因果關係來呈現這些概念(比如糖尿病人的血糖控制不好的研究),或者用系統/結構的模式使這些重要的概念產生互動關係(例如藥師或護理人員給錯藥的研究)。重要的是,有一分資料講一分話,每一個概念、步驟與理論的要素都有明確的資料能夠支持與佐證,不過研究者需要運用創意或想像力,將這些資料與概念加以連貫起來,使之變成有解釋或描述能力的系統性論述。

我們從以上簡單的grounded theory研究步驟的描述可以看到,採用Grounded theory的方法從事研究需要用到高度的文字表達與整合能力,並且需要精確的文字思考能力。我覺得要從事grounded theory的研究是相當不容易,挑戰性比量性研究有過之而無不及,研究人員所要投入的時間與精力也是相當可觀,實在要有很大的耐性與對文字的敏銳與熱情。上完這個課程讓我對質性研究有一些粗淺的瞭解,同時也對質性研究人員產生佩服之意。

[1] http://en.wikipedia.org/wiki/General_relativity

The King's Singers Deconstructing J.S. Bach


聽The King's Singers用搞笑的方式唱巴哈的曲子。

德國的醫療體系與制度

德國的醫療體系與台灣的有點類似:醫院有自己的醫師,開業醫師只在自己的診所看診,不會到醫院做診療。還有,雖然德國民眾大多有自己的基層照護醫師,但是他們大致上可以不必經過轉診直接給開業的專科醫師看,不過轉診的規定也逐漸在強化中。與台灣不同的地方在於德國的醫院只照顧住院病人,不看門診,門診診療都是由開業醫師在診所進行。德國的開業醫師(非在醫院服務的醫師)會加入地區性的醫師公會,當地的健保組織(疾病基金)每年支付醫師公會一筆費用,以前醫師公會依照支付項目費用表,論量計酬給付給每一位醫師,但從1986年起,醫師公會為了將費用控制在總額內,改成類似台灣現在的西醫基層總額的支付方式,每季核算總申報服務量,如果超過上限,支付費用便會打折。疾病基金對醫院的支付方式則採用依疾病種類論人日計酬的方式,在1986年以前,醫院申報多少就獲得多少給付,但從1986年開始,每家醫院也有總額的限制。醫院的醫師基本上是領固定薪,但薪資多少不是醫院決定的,而是按照由當地疾病基金與醫師公會所協商的公式(主要是看專科及年資)去計算薪資。

德國醫院的收入主要分兩大類,一類是營運收入,來自健保(疾病基金)的支付,用來涵蓋醫院的營運成本,另一類是資本收入,主要來自政府對各醫院的補助,以因應擴充或改善硬體設備的成本。

總額支付制度確實使得德國的醫療保健花費得到有效控制,但從1990年開始,德國的醫療費用又逐漸上漲,主要是因為東西德合併後,東德的醫療軟硬體明顯落後,許多經費投注在這上面去加以改善。為了控制費用的上漲,德國與其他部分歐洲國家便試著將美國所用的競爭機制帶入自己的醫療體系內,德國所用的方式是允許民眾選擇及更換所要投保的疾病基金,希望藉此提高各疾病基金的效率。此外,從2002年開始,德國也要求每一個疾病基金都要實施疾病管理方案。這些措施導致疾病基金大幅整併,從1993到2003,疾病基金個數從1,221降到只剩319個;而且住院日數也明顯減少,許多原本住院治療都轉到門診療程;此外,對水療(SPA)的支付也被刪減(從兩週降到一週),引起不少民怨。十年下來,德國整個醫療照護支出佔GDP的比例仍從1991年的8.5%上升到2001年的10.7%,是目前全世界第三高的國家,因此有人說競爭機制不一定對醫療成本控管有效,不過我猜想這是否跟德國在1995年實施長期照護保險有關,其他尚未實施長照保險的國家不一定會把所有的長照支出一起算到醫療照護支出裡面。雖然如此,德國的醫療體系長久下來基本上是相當穩定的。

德國的醫療/健保制度是許多國家參考的對象。美國學者普遍認為在所有已開發國家中,德國的醫療/健保制度是美國在進行制度改革時最有參考價值的,因為德國也是採用多元被保險人,允許民眾的投保及就醫選擇,以及競爭機制,這些都是與美國比較接近的。英國的醫療國家化及加拿大的單一保險人制度很難適用於美國的政治文化與社會環境。從德國的醫療/健保體系當中,我們也看到一些讓台灣人感到似曾相似的地方,如總額預算制度、封閉型醫院,不強制實施轉診等。

2008年5月21日 星期三

英國的健康及照護系統

英國的醫院是公立醫院,醫師是公務員,領政府的薪俸。英國有嚴格的轉診制度,每一個人都要選擇一位一般科醫師(general practitioner, GP)做為家庭醫師(可以換醫師),生病時(急診除外)要先去看GP,若有需要,再由GP將病人轉給專科醫師或醫院。GP的收入主要部分是論人計酬及薪俸(約佔其收入的70%),根據登記該GP做為家庭醫師的人數(上限約是2000人)計算,不過如果GP額外執行預防保健及居家照護服務,這部分則是論量計酬給予鼓勵(約佔收入的15%)。專科醫師及醫院醫師是領固定薪,各醫院則靠一定的政府預算來運用經營。由於政府掌控全國的醫療保健費用,因此對支出控管相當有效,英國的醫療保健支出只佔GDP的7.7%,是歐美國家當中最低的(英國的高齡人口比例已達15.8%)。此外,英國不論是在手術、用藥及新醫療科技或儀器的使用率都明顯比美國低,這可能是受到其醫療生態與文化的影響,也有可能是因為給付制度(醫院預算、醫師領固定薪)的關係。不過英國人的健康指標卻都比美國好。這讓我們看到醫療利用率較高,健康不必然就較好。(還是因為美國人較不健康,所以醫療利用率較高?)

英國的健康照護制度是集權式的,接近醫療保健的共產制度,不過英國人基本上還蠻能接受這套制度,除了有時候非緊急處置需要等候一段時間才能排到,讓民眾頗為抱怨。由於英國政府允許民間/商業健保險公司經營,因此有一些經濟能力較好的民眾另外向這些保險公司買保險,以便跳過排隊,較迅速獲得治療。這些保險公司的健保給付項目甚至可以與國家醫療保健服務系統(National Health Service, NHS)的給付項目重覆,但是另外購買民間健保的比例不高,有些公司則提供民間健保做為員工的福利。NHS另一項特色是只要合法踏在英國土地上的人都可利用,無論是在就業中、失業、退休、失能、甚至是外國訪客,都受到保障及服務。

英國在保守黨柴契爾夫人擔任首相時,計劃像美國一樣將競爭機制引進NHS裡,希望能提升效率及品質,降低排隊的時間,但沒有成功。在1997年現任工黨的布萊爾首相上任以來,在沒有改變其基本架構下對NHS進行一些改革,除了提高醫療保健經費,賦予醫院較大的預算自主性,並以醫院的品質及服務績效做為其預算額度的依據之外,最重要的變革大多集中在基層醫療及GP方面。

雖然明文規定不行,但原來的GP論人計酬及薪資制度下,GP多少會想辦法讓風險較高(健康情形較差,醫療依賴程度較高的人)不要登記在自己的名單裡,而且醫療品質可能會較差(該做的處置或檢查沒有做)。因此這一波的基層醫療改革特別是在加強醫療品質與風險分攤上,規定GP必須加入所在地區的基層照護基金組織(Primary Care Trusts, PCT),每一個PCT大約是由50位GP組成,照顧約十萬個居民,每一個地區只有一個PCT,必須負責規劃當地的基層與社區醫療服務、與附近的醫院與專科醫師發展合作方案,形成以社區為基礎的照護網路,並監測GP的照護品質與醫療成效,推動持續品質改善計畫。

2004年四月,英國開始實施一個基層醫療照護的品質監測改善計畫(Quality and Outcomes Framework),使用146項指標去衡量GP的照護品質,每一項指標都有一個下限值及上限值,當GP的照護達到下限值時開始計分,達成上限值時可以取得該指標的最高分數。每一個指標的滿分都不太一樣,但146項的總分是1050分。這些指標分屬七大領域,其中五個是臨床品質,另外兩個是服務場所(184分)及病人經驗(100分)。臨床品質特別著重在冠心病(121分)、高血壓(105分)及糖尿病(99分)這三種疾病的照護品質上面。(另外附上介紹這個方案品質指標的一個檔案)
根據學者指出,這個被視為英國有史以來最具企圖心的醫療照護品質改善方案有以下幾個優點與缺點(註):
優點:
1.由醫界根據實證醫學所發展出來的國家臨床照護指引制定品質指標
2.提供足夠的財務誘因(英國政府每年投入19億英鎊在此方案,其中13億英鎊做為GP的獎勵,如果平分給所有GP的話,每位GP將增加18%的收入),依照每位GP達成的品質指標分數,分配獎勵金給GP
3.GP的認同與參與意願很高,將近80%
4.因為是根據GP獲得的總分去計算獎勵金,因此每位GP仍可自行決定其照護品質重點優先順序
5.由於獎勵的標的是照護的執行與成效,因此有助於GP的團隊合作與同儕間的互相評估
缺點:
1.方案相當複雜,不見得每位GP都能瞭解其真正的用意
2.沒有被涵蓋的領域或配分較少的項目(如精神照護)可能會被GP忽略
3.可能會降低GP在不利的環境中執業服務的意願,或者誘因不足以鼓勵GP到健康情形較差、較偏遠地區服務
4.有些指標的評分尚不夠客觀,像病人經驗的分數是由醫師自己填報
5.增加許多行政工作與成本
6.對醫療專業倫理道德可能造成扭曲與負面的影響(引導醫師只專注在有監測與獎勵的項目,忽略病人其他重要的利益)

這個計畫執行結果尚待評估,並也在持續調整中,我覺得這個英國的措施也很有參考價值,品質衡量是國際上醫療照護發展不可避免的趨勢,然而我們可以透過其他方案的優缺點瞭解潛在的機會與風險,以早做應有的準備的因應。

註:Smith, P.C. & York, N. (2004). Quality incentives: The case of U.K. general practitioners. Health Affairs, 23(3), 112-118.

The King's Singers sing "Danny Boy"


The King's Singers是我最喜歡的男聲重唱團體,不論是民謠、古典、現代歌曲、聖誕歌曲的任何歌曲,由他們唱來,總是非常動聽。

Meta-Analysis

這個暑假我們要修兩門課,一門是與研究方法有關,另一門是健康照護策略分析(Health Care Strategy Analysis)。在研究方法課程方面,我們學校的商學院有一個研究方法的推廣與教育中心(Center for the Advancement of Research Methods and Analysis, CARMA)每年在暑假一開始會舉辦為期一週的密集課程,給校內外人士研習進修。今年的活動就在這禮拜舉行,分成兩階段(每階段三天),每階段各有六種不同主題/班別,共有校內外約250人次的學員來參加,講師也大多是從外校來並且實際從事相關主題的研究有豐富經驗的學者專家。

我們系上的博士班這幾年來都將此課程列入研究方法的必修課之一。今年博士班主任指定我們去修的單元分別是Meta-Analysis(第一階段)與Grounded Theory(第二階段)。

Meta-這個字有超越、全面性的意思。因此我們可以將Meta-analysis瞭解為一種架在其他眾多研究分析之上所作涵蓋面更廣的分析,台灣好像有人將Meta-analysis翻譯為「後設分析」或「統合分析」,因為meta-也有「後來」的意思,而meta-analysis也是指在別人已經做過的研究之後所做的整合性分析。

簡單來說,meta-analysis是用統計的概念與方法,去收集、整理與分析之前學者專家針對某個主題所做的眾多實證研究,希望能夠找出該問題或所關切的變數之間的明確關係模式。

與人有關的研究(如心理學、個人與組織行為、管理學、醫學等)經常會發生不同的研究得到不同的結果,讓人莫衷一是。在研讀或撰寫研究論文的時候,我們有時候會在該篇文章的重要性與貢獻的章節看到這樣的描述:「雖然該問題已經有許多人做過實證探討,可是這些研究結果相當分歧,以致目前尚無明確的結論。這份研究可以藉由進一步的探索,找到更明確的證據,提供給相關決策者做為依據。」當我們仔細去看以上的陳述,很容易發現這是有問題的。如果前面已經有許多研究得到迴然不同的結果,那再多這一份研究也只是在眾多分歧的研究發現中添入其中某一種發現而已,事實上並無法扭轉整個結論,也無法只憑這份研究就讓我們更清楚問題的真相或全貌。

傳統的文獻整理與敘述分析方法(narrative review)經常是將之前已經發表的針對相關主題的研究結果直接加以整理與比較,所採取的方式主要是去算有幾篇研究所得到的結果是顯著的正相關,有幾篇文章得到是顯著的負相關,然後比較看那一種結論比較多,就拿來當整體的結論。這種方法有一些缺點:首先是每一份研究的條件其實都不一樣,有些樣本多,有些樣本少,所探討的情境也不一定相同,因此每一份研究的結論事實上基礎並不一致,把它們加總起來並做比較會有問題。此外,這種方式所得到的結論頂多告訴我們所探討的關係的方向(正相關或負相關),研究者無從得知關係的強度或深度大小。

從二十世紀初開始,就有著名的統計學者如Pearson (1904)與Fisher (1932)用統計的方法去分析與整合個別研究的結論。比如,Pearson去分析11份有關傷寒疫苗效果的研究,希望能歸納出明確的結論。在1976年,有位學者Gene Glass 首次使用Meta-analysis的名稱,來代表透過統計分析去整合與分析眾多相同主題的實證研究,以獲得最有代表性的結論的過程與方法。

本來我以為meta-analysis要比一般的實證研究來得簡單,因為只要把別人研究的資料拿來再做一些分析,就大功告成。上了這門課之後,才發現錯了。事實上meta-analysis可能要比一般的實證研究更為困難與繁瑣,花費更多的時間。其中有兩個主要的環節,一個是要廣泛收集相關主題的研究文獻,另一個是分析資料的擷取與整理。一份meta-analysis在確定研究的問題或主題之後,必須進行之前相同主題實證研究的地毯式搜尋,範圍不只是發表在期刊上的研究文獻,還要盡可能包括博碩士的論文、政府機關或研究機構的報告、學術或專業研討會所發表的文章,甚至直接向相關領域的專家請教等等。之所以要如此廣泛收集研究文獻的主要原因,除了是愈多研究文獻累積起來的樣本數愈大,對meta-analysis的結論的強度有正面的貢獻。另一個原因是要避免研究論文的「刊登偏差」(publication bias)。由於研究論文的結論若是呈現統計上顯著性,通常比較會被期刊接受並刊登出來。所以若研究人員只拿期刊上研究文獻來進行meta-analysis,結果會被高估。因此meta-analysis花很多心血去探討各種研究文獻的收集方法。

進行meta-analysis第二個重要環節是從所收集到的研究文獻中擷取並整理出meta-analysis所需要的資料(data coding),這個步驟非常花時間,對研究者的挑戰性很大。聽授課的老師說通常一份meta-analysis研究計畫的data coding可能都要花上至少半年,多則一、兩年的時間,而且還不盡然能夠獲得全部所需要的資料。這主要是因為每份期刊對每篇文章篇幅的限制、所要求的呈現格式都有出入;而且每份研究的研究情境、所用的變數、操作型定義、尺度也都不一樣。因此,meta-analysis的研究者必須從這些多元且個別的資料中整理出分析所需要的資料,是一大功夫。若是無法從研究文獻中所呈現的資料中直接獲得分析要用的資料,研究者就得設法去換算,或嘗試向原研究的作者索取相關資料。

一般來說,最單純的Meta-analysis需要從實證研究中取得以下幾種資料:樣本數(sample size)、關係係數(effect size,通常是主要的應變數與自變數之間的關連係數)、信心區間(confidence interval)、標準變異差(standard error)、自變數的信度(liability of x)、以及應變數的信度(liability of y)等。然後把這些資料輸入meta-analysis的分析軟體。

比較簡單的meta-analysis主要是考慮取樣誤差(sampling error),其中主要的原理是每一個個別實證研究都有取樣上的誤差,會對結果的準確度造成影響。有些研究的取樣誤差是正的,有些是負的,Meta-analysis即是希望匯集這些個別研究的樣本,並綜合這些誤差之後(正誤差與負誤差互相抵消),比較能夠得到一個比個別研究更為準確的結論。

而比較複雜的meta-analysis則除了取樣誤差之外,還考慮測量誤差、樣本的範圍限制(range restriction)等問題。樣本的範圍限制是指實證研究刻意對樣本的條件加以設限所造成的問題。比如我們要研究英文網路課程對大學生學習英文的效果,這份研究若在一間理工學院進行,則其樣本範圍限制會比在一間綜合大學來得大,因為理工學院的學生使用網路能力的分布範圍可能要比一般大學的學生使用網路能力的分布範圍來得窄。

以下舉一個實例來說明meta-analysis。這個meta-analysis例子是去收集與分析從1963年到1988年曾經針對溶栓霉(streptokinase)這種藥是否對對抗血栓及治療心肌梗塞的病人有作用所做過的33份實證研究。這33份實證研究當中,只有6份呈現統計上顯著有效的結論。若用敘述分析的方法,即使到1992年為止,還是無法做出很確定的結論。如果採用meta-analysis的方法去分析,其實在1977年時就可以很明確地得知該種藥物對治療血栓有效。由於當時meta-analysis尚未普遍,因此在對streptokinase的效果不完全清楚的情況下,streptokinase一直處於研究試驗的階段,未能普遍運用於臨床上,因此1977年之後還有許多研究繼續在探討這個問題,其中好幾個隨機控制實驗就有四萬個多位病人參與,其中大約兩萬個病人便沒有接受到streptokinase的治療,其他則有更多心肌梗塞的病人失去服用streptokinase的機會。

也就是說,如果當時有使用meta-analysis去進行分析的話,便可以得知streptokinase對治療血栓確實有效,之後的實證研究其實是可以不需要的。因此現在美國有一些政府部門的研究經費申請在提案時,必須附帶對之前相關主題研究的meta-analysis結論,作為審查研究補助的一個依據。

Meta-analysis有一個特色,就是它可以針對研究者所懷疑的調節因素(moderator),進行分析探討。比如以上面的streptokinase藥效為例,假如研究者猜測也許病人性別是一個調節因素,比方說streptokinase對男性病人比較有效,對女性病人效果則不明顯。研究人員如果可以從原來的實證研究的對象以性別加以區隔,便可以分析探討性別是否對streptokinase的藥效有決定性的影響。在meta-analysis中,這種考慮調節因素效果的模式叫做fixed effect model;反之,沒有考慮調節因素效果的模式叫做random effect model。

Meta-analysis在實證醫學(Evidence-based Medicine)、組織心理學、管理學、教育研究方面的運用愈來愈廣泛與重要,並且已經形成一個專門的學術與應用領域。由於meta-analysis確實有統整及歸納之前所做過的實證研究的效力,集合個別研究的資源,找出更有力的證據,提供給臨床工作者、組織管理者、教育工作者及政策制定者在進行決策或執行任務時的重要依據或參考,因此所受到的重視與日俱增。

The King's Singers sing Greensleeves(A capella)

2008年5月10日 星期六

量性研究論文的要素

這學期的課程在這個禮拜告一段落。這期間所修的課包括四門正式的課(進階組織理論、研究方法-I、計量經濟學、與「獨立研究」;另外則再旁聽健康經濟學這門課。回顧這學期的課程,主要都是跟研究方法相關,彼此都是連貫的。

簡單來說,一份完整的量性研究包含了幾個要素:

1.研究的背景說明:包括研究問題、目的與該問題的背景、重要性。

2.文獻回顧:收集與整理過去的學者在該研究問題方面相關的研究與發現,以做為這次研究的基礎與出發點;特別是去了解過去的研究上有哪些不足,或有哪些角度還沒被探討到。

3.理論架構與研究假設:有哪些理論對該研究問題以及我所要探討的現象、關係可以提供理論的基礎與架構。研究者必須根據相關的理論所提出的構成(constructs,也就是理論的要素)與構成之間的關係,去形成研究的命題(propositions)。比如說:「當醫院規模越大,就越正式化。」便是一種命題。由於命題還是很抽象的描述,因此我們還得找出可以具體代表該些構成(規模、正式化)的變數(variables),去提出研究的假設(hypotheses),佐以其他文獻及研究的發現來支持研究的假設。研究假設其實就是去描述所預測的各個變數之間的方向性關係。比如:「當醫院的床數越多,正式的規章就會越多。」便是將前面抽象的命題加以具體化為一種假設,讓研究者可以去檢驗。

4.研究設計:研究設計的目的就是要正確地去測試或檢驗研究假設成不成立。首先研究者要確定研究的對象,這可以分為母體與樣本。母體就是這個研究問題所涉及到的所有對象(比如台灣的所有醫院),不過有時候母體數目太多,或者因為資料欠缺,研究者只能從中選擇具有代表性的一部分做為研究的樣本,這是研究真正且直接的對象。再來研究者要決定使用哪種研究設計來探討所關心的現象或關係,是要用實驗、準實驗還是非實驗的方式?不同的方式涉及不同的研究過程、資料的形態與控制效度的考量。接下來研究者須針對假設所提到的變數,給予操作型定義,並找到可以準確衡量這些變數的指標或測量項目(measures)。再來要決定資料的來源,是要使用現成的資料,還是要自己去收集相關的資料。如果是要自己去收集資料,則需考慮要用何種方法(問卷、電訪、觀察記錄、實驗操作等);如果要使用現成的資料,則必須交代資料庫的種類、收集方式、可靠度與公信力等。最後,研究設計需提出資料分析的方法,要使用何種統計分析模式來檢驗假設,以找出變數之間的關係。

5.研究結果:這部分則是要將研究分析的結果清楚且有系統地呈現出來,解釋數字所代表的意義,並且根據所得到的分析結果,一一說明研究假設是否成立。

6.結果的討論與結論:在研究論文的最後這部分,研究者需進一步去討論研究結果與主要發現背後的原因與意涵。特別是針對研究發現與假設不一致的地方,必須加以深究或探討,了解可能的原因。此外,研究者需要說明這份研究發現的應用與意涵,也就是對理論、實務、政策等面向是否有獨特的意義與用處,以及可能可以應用的範圍。不過,沒有一份研究是完美無缺的,任何研究都有其本身的問題與限制,研究者必須很忠實地交代這份研究的問題與限制讓讀者有所警覺,並提出未來研究的方向與建議。

整個研究的過程好像是沙漏的形狀,我們必須從很廣闊的現象及很抽象的問題加以縮小、具體化成幾個很明確且能夠檢驗的研究假設(步驟1-4);然後再從研究分析結果開始加以推論、擴展其應用層面(步驟5-6)。

這學期上的「進階組織理論」內容主要在上述研究步驟1-3,特別是在理論架構與研究假設的發展方面著墨很多。此外,「健康經濟學」的內容也是醫務行政研究重要的理論基礎。「研究方法」內容包括研究步驟3-4,但著重在研究設計上面。「計量經濟學」則是在探討用數理統計的方法去配合非實驗研究設計與研究分析的進行。最後,「獨立研究」則是進行一份具體、完整的研究。

一學期來前後寫了三篇研究論文的評論文章(critique articles)以及兩篇半的研究計畫提案(study proposals)。練習去評論別人所寫的研究論文是一種批判性學習方法,也是將所學到的研究方法及理論學說實際加以應用,去檢視別人所寫的研究論文是否符合理論與研究方法的要求,找出其中的優缺點,優點自己可以效法學習,缺點可以做為提醒自己的重點或突破的目標。評論別人所寫的研究論文也是學術界重要的工作之一,許多學者都有擔任學術或論文期刊的審查人(reviewers),發揮同儕審查的功能。因此,知道如何正確且中肯地評論或審查其他學者的研究論文其實是一件很重要的功課。Dr. McCue建議我們畢業之後主動與自己研究領域相關的學術期刊編輯連絡並自我推薦擔任論文投稿審查人,一方面可以對自己的研究領域最新的動態有所掌握,並做一點實際貢獻(學術期刊通常很需要審查人),藉此獲知較新的研究方法資訊,因為新的研究觀念一直變化,新的文章通常比較會用到較新的方法,而且有許多方法自己若一段時間不用,就會生疏,審查別人的論文也是讓自己溫故知新的好方法。

其實如果認真要挑的話,每一篇研究論文都可以找出不少的缺點,一篇好的研究論文除了研究問題本身有其獨特、原創及重要性之外,再來就是缺點比較少,因為重點都交代並說明清楚,推理過程很流暢並符合邏輯,在研究設計方面也都考慮到各種可能影響內部效度的干擾因素並設法加以控制。此外,一篇好的研究論文前後有連貫及一致性,對於重要的概念均加以定義清楚,所用的名詞很明確,而且從研究目的、架構、研究假設、研究設計一直到研究結果與討論,都能緊扣研究的中心問題,讓讀者能夠毫無疑惑地掌握研究的主旨與進行。

這些原則講起來很容易,但要真正達到實在是大不易。這學期在評論幾篇學者們之前發表的論文時,總是可以不太費力地找到一些缺點。但是當自己變成研究者,要去提出一份研究計畫提案時,才發現研究所牽涉到的問題真的很多且很細。

在研究方法這門課我們先要選一篇論文,以一個審查者的角度去加以評論,根據論文審查的要項,幾乎在每一項上面都可以發現一些問題。接下來我們就要把自己的角色轉變成研究者,去看如果是自己有機會做這份研究,會如何設計研究方法,包括問題要怎麼問?用甚麼理論做為研究架構?研究假設是甚麼?要用怎樣的研究設計、樣本、變數與測量指標、資料來源、及分析方法?這時候自己就開始會體會與瞭解到研究論文作者們的苦衷,有時候他們並不是不曉得研究中有這些問題,而是研究環境當中有許多主客觀的限制條件,比如資料的有限,並不是他們想要的資料都剛好能夠取得,因此必須退一步使用「雖不滿意,但可接受」的資料或指標,讓研究能夠進行。此外,我發現我之前在評論這篇研究論文時,會認為有些地方有問題,是因為自己對這個研究領域還不是很深入瞭解。後來當我因為要重新設計該研究,再去找更多相關研究論文來看時,才知道有些問題之前已經有學者遇到,他們因此提出一些替代的方案去處理或避開這些問題,後來的一些學者可能也就參考這樣的方法處理研究中所遇到的問題。從這點上讓我看到文獻回顧的必要性,除了了解之前相關研究的主要結果之外,文獻回顧也可以告訴研究者相關領域的研究在過去有遇到哪些問題?前面的學者如何處理這些問題?這些可以做為自己在進行當前的研究時的參考或依據。這也難怪當Dr. McCue看完我的評論文章時,特別提醒我在對別人的研究論文提出批評或指出問題時,都要根據事實或有文獻依據,不能過於主觀。

儘管每篇研究論文都有限制與問題,可是我發現好的論文並不全然是因為這些問題比較少,而是作者主動將這些問題與限制指出來,交代清楚,並提出替代方案(說明理由或舉之前的研究做為根據),因此大為減少讀者們猜測與疑惑的時間。我也發現有時候一些知名學者所寫的論文反而在交代這些問題上面都不是很清楚,甚至隻字未提,或許是因為他們對該領域已經太熟悉,以致假設其他讀者也都跟他們有一樣的瞭解,才忽略這些說明。倒是有些由年輕學者所主筆的研究論文比較一目了然。所以我目前的觀察是,研究論文的品質與第一作者的知名度沒有必然的正面關係。此外有時候研究論文受到學術期刊字數或篇幅的限制,無法將每個問題都交代清楚,可能也是造成問題的因素之一。

Itzhak Perlman, Yo-Yo Ma, Seiji Ozawa: A. Dvorak - Slavonic dance No. 2 in E minor op. 72


聽完YouTube中這幾首由Itzhak Perlman、馬友友及小澤征爾所合作演出的德弗札克的小品,讓人不得不讚嘆德弗札克真是浪漫小品的佼佼者。這一系列的演出片段非常精彩,不看可惜。

Perlman , Ma play Dvorak - Humoresque No.7 with Seiji Ozawa


聽詼諧曲的感覺真的是很複雜,有時候給人溫馨、愉悅的感覺,有時候又呈現淡淡的哀愁。YouTube有位聽友用這樣的話來形容,我覺得滿貼切的: "It's so happy in a sad way."另外一位聽友說這首曲子有中歐獨特的惆悵情懷(Central European Melancholy)。

計量經濟學與研究設計

連續上了兩學期的「計量經濟學」,才漸漸聞到它的「香味」,特別是將計量經濟學與研究設計串連起來思考,就更能體會到計量經濟學在實際研究上面的用處。

計量經濟學是用數理與統計原理,透過迴歸模式去探討變數與變數之間的關係。計量經濟學本來就是為了經濟學的實證研究而發展出來的,後來也被運用到其他社會科學的研究上面。我會將計量經濟學瞭解成一種數統版的研究設計,也就是用數理與統計的概念去進行研究設計。

由於大部分社會科學的研究都是觀察式的研究(observational research),研究人員並不主動介入或去操控被研究對象,而是讓被研究的現象自然發生,研究者再從旁觀察或被動收集資料,進行分析比較。用研究方法的術語來說,這是一種非實驗性的研究(non-experimental research),計量經濟學家主要的任務就是去發展適用各種研究設計需要的迴歸模式,讓研究者可以用來做研究分析。因此計量經濟學所用的迴歸模式可以說是千變萬化,相當精采且運用範圍很廣。以下舉幾種常見用途來說明:

探討兩個變數之間的關係

這是最單純的變數關係,如果我們想要了解y(應變數)是否受到x(自變數)的影響及其影響程度,並且假設兩者之間是線性關係的話,我們可以用下面的代數關係(迴歸模式):

y=β0+β1x+u

在此公式中,β0代表截距,也就是當x為0時的y值;β1是x的係數,並代表x與y的關係程度;而u是此研究模式所反應出來的誤差或變異值。

如果β1顯著大於0,x與y是正相關;若β1顯著小於0,x與y是負相關;β1未顯著異於0,x與y則沒有關係。

如果我們懷疑x與y是非線性關係的話,我們可以根據兩者之間可能的關係模式訂定其回歸模式。比如若x與y之間是呈現對數關係,則:

lny=β0+β1lnx+u

這時我們所得到的便是代表x與y相對變化的關係(當x增加1%,y增加β1%),這也就是經濟學中所說的彈性概念,像所得需求彈性(y代表需求,x代表所得)。

探討兩個以上變數之間的關係

我們可以將上述的迴歸模式擴大到同時探討兩個以上的變數關係:

y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+u

這時β1所代表的意義是當x2與x3情況相同時,x1與y之間的關係。這個模式是計量經濟學最重要的基礎模式,它可以變化出許多的模式來。計量經濟學也用這個模式來控制相關的影響因素(如x2與x3),讓研究者可以找到x1與y之間在不受x2與x3影響下的直接關係。

研究設計中必須設法避免會對內部效度產生威脅的干擾因素,像是歷史因素(history)、選擇(selection)因素的影響。透過這個迴歸模式,研究人員可以將這些因素加以控制,達到類似實驗控制的效果,也就是使其他干擾因素在不改變的情況下,讓我們看到所關切的兩個變數之間的關係。

探討調節變數的影響

有時候研究中除了探討兩個主要變數之間的關係之外,還要考慮到第三個因素的影響。調節變數(moderator variable)是指該變數的出現與否會對我們所關切的變數關係產生關鍵性的影響。比如狀況領導理論(contingency leadership theory)提到,主管的領導模式(如授權模式)與員工的工作成效(如產量)之間的關係,會受到員工本身的工作意願與能力因素的影響,當員工本身的能力及主動性都很高時,主管採授權的模式能夠激發員工的產能,可是當員工本身的能力及主動性不高時,主管採授權的模式反而會降低員工的產能。在這個關係之中,y是員工產能,x是主管的領導模式,調節變數(m)就是員工的能力與主動性。這樣的關係可以用以下的迴歸模式加以表示:

y=β0+β1x+β2xm +u

這裡β1所代表的是當員工缺少能力與主動性的情況下,授權式的領導與員工成效的關係;β1+β2是代表當員工具備能力與主動性的情況下,授權式的領導與員工成效的關係;β2則是代表員工具備能力與主動性與否對主管授權及員工工作成效關係所造成的影響程度。

比較多個群組之間的差異

利用迴歸模式也可以讓我們比較兩個或多個群組織間的差異,通常我們都是去比較他們之間的平均值,看有沒有顯著的差異。這個比較也可以用t test、ANOVA或MANOVA去進行,不過我發現用迴歸分析更一目了然。

假如我們要比較花蓮縣阿美族、布農族、與太魯閣族與平地人的收縮血壓有沒有差異(以平地人的平均收縮血壓當比較基準)。我們可以用以下的迴歸模式:

血壓=β0+β1阿美族+β2布農族+β3太魯閣族+u

其中阿美族、布農族、與太魯閣族這三個變數都是屬於類別變數(categorical or dummy variables,其數值不是1就是0)。

透過以上的迴歸模式,我們所得到的β0是代表平地人的平均收縮壓;β1代表樣本當中阿美族民眾與平地人的平均收縮壓的差別,我們還可以得知這個差別是否顯著不同於0。同樣地,還可以從β2與β3去分別比較布農族、太魯閣族民眾與平地人的平均收縮壓的差異程度。

探討政策的衝擊

如果研究人員要探討台灣全民健保實施(1995年)之後,對平地人與原住民之間的平均餘命是否有造成不一樣的影響?我們可以採取以下的迴歸模式:

平均餘命=β0+β12005+β2原住民+β3(2005 x原住民)+u

這個問題所用到的資料是取自不同時點的獨立橫切資料(pooled independent cross-sectional data),比如我們在1994年分別針對平地人與原住民抽樣調查其平均餘命,然後在健保實施後第10年的2005年,再做一次相同抽樣的調查(兩次調查的樣本組成不一定相同)。上述2005(2005年=1, 1994年=0)與原住民(原住民=1,平地人=0)這兩個變數都是類別變數。β3是代表全民健保實施前後,原住民與平地人平均餘命差異值的改變程度。

探討趨勢與時序關係

迴歸模式除了探討某一個時間點所收集的橫切資料之外,還可以用來探討有時間序列的資料與相關的問題。在研究設計時,必須考量一個干擾變數關係的因素是成熟因素(maturation),這是指我們所關切的應變數(y)本身就有一種自然的變化趨勢,並非因為自變數(x)的改變所引起的。若要控制這個因素,可以在回歸模式中加入時間變數(比如time=0(1995), time=1(1996), time=2(1997),…),如以下公式,這樣我們就可以將因時間所產生的自然變化趨勢隔離出來。

yt=β0+β1xt+β2time+ut

此外,有時候我們還要控制季節的起伏因素,比如我們有每季的門診量統計資料,想要去探討門診量的成長情況。但是我們想排除季節的高低起伏變化因素,因此我們可以將季節的變數加到回歸模式中:

季門診量t=β0+β1Q1+β2Q2+β3Q3+β4time +ut

這樣我們所得到的β4就是經過季節變化校正後,每一季門診量的真正的成長率(以Q4做為比較基準)。

如果我們想進一步去了解新的部分負擔措施對門診量是否有造成衝擊,可以用以下的迴歸模式:

季門診量t=β0+β1Q1+β2Q2+β3Q3+β4time +β5部分負擔措施t+ut

假如該部分負擔新措施是從2000年第一季開始實施,則此模式中的部分負擔措施t變數的數值在2000年Q1以前都是0,從2000年Q1開始都是1。β5可以告訴我們該部分負擔新制對門診量所造成的衝擊程度。

消除先天差異因素

實際上在進行觀察式研究時會遇到一個問題,就是明知有些先天因素會造成不同樣本群組之間的差異,影響到我們所要探討的關係,可是研究者缺乏相關的資料可以將這些影響變數包含到迴歸模式中去加以控制,這時研究者如果有相同樣本在兩個時點的資料,那麼透過取兩時點資料的差異,便可以將其中不會因為時間而改變的因素加以排除,在計量經濟學中稱此為first-difference或fixed effect transformation,所用的資料形態稱為panel data。

比如我們想研究抽菸量對致癌的關係,如果取得200個民眾今年的資料,進行迴歸分析,便可以得到抽菸量與得到肺癌的比例的關係。但是這個分析沒有將每個人先天健康條件不同的因素考慮進來,有些人本身的遺傳因素就比較容易或不容易得到肺癌,因此我們所得到的結果會有偏差。這時我們如果有同一批人在五年前的資料,那我們就可以將遺傳的因素將以排除,計量經濟學所根據的原理其實很簡單,可以用以下的公式來呈現:

(1) 肺癌2008=β0+β1每天抽菸支數2008+遺傳條件+u2008
(2) 肺癌2003=β0+β1每天抽菸支數2003+遺傳條件+u2003

當我們將(1)減去(2),會得到
(3)(肺癌2008-肺癌2003)=β1(每天抽菸支數2008-每天抽菸支數2003) +(u2008- u2003)
透過分析(3)這個迴歸模式,我們便可得到不受遺傳條件干擾的β1

控制被忽略的變數、測量誤差

最後,計量經濟學還有一項利器,就是工具變數(instrumental variable, IV)的運用,去排除其他可能的忽略變數或測量誤差所導致的偏差。有時候研究者可能會忽略掉對主要關係有影響的重要變數,或者因為缺乏資料而無法將這些因素涵蓋到研究模式中;此外,我們所用的資料並非完美的,而是有許多不同程度的誤差在其中,這些問題都會嚴重影響我們分析的結果正確性。工具變數的運用可以對解決或改善這些問題有所幫助。如果我們的研究迴歸模式是以下的公式:

y=β0+β1x1+β2x2+β3x3+u

當我們覺得x3可能有測量誤差或者與某個忽略變數有關連性,這時我們可以找一個(或多個)工具變數z,z必須符合兩個條件:(1) z與x3有相關性,(2)但是z與u沒有關連性。透過z,我們便可以達到類似將研究樣本進行隨機分配的效果,將其他忽略變數與測量誤差所可能導致的影響加以消除或減弱。IV的運用對研究分析的正確性非常有幫助,不過要找到一個理想的IV最大挑戰在於確定所找來的與z與u沒有關連性,因為實際上我們並不曉得u的真正情況。因此在實務上,IV的選定必須由研究者根據對問題的深入了解中去選擇。

在學計量經濟學時常常被其中的數理推導過程弄得團團轉,再加上有些統計觀念相當抽象,所以形成了解計量經濟學內容相當程度的難度。不過如果將計量經濟學的觀念與研究方法的核心主題互相對照來了解,這些抽象的數理觀念就變得有用多了。還好教這門課的經濟系教授Dr. David Harless是一位研究經驗豐富,非常有教學熱誠,講課很有系統且深入淺出的好老師,幫學生減少了很多摸索的過程。不過,師父帶進門,修行還是在個人。

2008年5月3日 星期六

醫院在醫療市場中的行為

由於醫療具有與一般商品不同的特殊性,使得醫療市場有別於一般市場,並呈現出相當不同的面貌,醫院在醫療市場中的行為有許多有趣且特殊的行為。

醫院的競爭

根據經濟學原理,一般來說市場競爭提高的話會使得商品或服務的價格下降,比如在兩個很類似的醫療市場中,一個市場有兩家規模差不多的醫院,另一個市場有四家規模相近的醫院,後面這個市場的競爭程度應該是比前面市場的競爭程度來得激烈,因此在後面這個醫療市場中的醫院服務價格應該會比前面的市場來得低。這是因為競爭會促使醫院想辦法提高技術與分配效率,降低服務平均成本,以便能留住或吸引醫療消費者。可是學者研究美國的醫療市場,發現在1990年以前,當醫療市場的醫院服務競爭增加時(醫院家數增加時),價格並沒有下降,反而是提高,跌破經濟學者們的眼鏡,甚至是推翻了經濟學的基本原則。這到底是怎麼回事?是經濟學遇到醫院就會轉彎嗎?

學者們對此”異常”現象所提出的解釋是認為醫院服務的本質與競爭的基礎與其他一般商品很不一樣,醫院服務的競爭焦點主要不是在價格,而是受到其他重要因素的影響。

首先,從二次世界大戰之後,美國就有民營的健保,而美國民營健保主要是建立在雇主替員工納保的管道上(做為員工福利的一部分),所以員工並不會覺得他們需要承擔任何醫療的費用。此外,1965年開始有公辦的老人健保Medicare與經濟弱勢者健保Medicaid。在健保制度下,醫療消費者就醫時大部分的費用都由付費者(payers,指健保組織)支付,因此對醫療服務價格的敏感度大為降低,也就是大部分醫療消費者不怎麼在意醫院服務的價格高低,因此醫院服務的價格需求彈性變得相當低,醫院的服務量不太會受到價格變化的影響。

在1990年以前,美國的健保組織整體而言對醫院都相當大方,對醫療給付並未給予太多的管控、或介入醫療措施的審查。由於美國的健保是多元保險人的形態,一個醫療市場中可能有好幾個健保組織,因此健保組織之間也在互相競爭被保險人、醫師與醫院。如果某家健保公司的特約醫院或醫師不夠多,就無法吸引被保險人或健保的購買者(雇主)。因此健保組織對醫療提供者的給付不能太過苛刻,否則會找不到足夠的合約醫院或開業醫師。這時醫療提供者 (開業醫師與醫院)具有相對的談判優勢。

我們也知道,醫療市場中存有相當明顯的資訊不對等現象,由於醫療的高度專業性與技術性,一般醫療消費者無法深入了解,因此很難去判斷醫療服務的品質。所以病人便與醫師建立起一種醫病代理人的關係,病人將本身的醫療權益委託給所信任的醫師,由具有醫療知識與能力的醫師替他安排、處置或決定。

在此情況下,對美國醫院的經營者來說,吸引病人來就醫的重要條件就是要有醫師,有醫師就等於有病人,因為病人會跟著醫師走,或聽從醫師的建議。而且傳統上美國的醫院主要是提供住院服務,院內除了放射科、麻醉科與病理科等醫師是全職受雇醫師之外,並沒有自己的醫師,醫院的病人都是要靠開業醫師轉介,如果病人需要住院診療,專科醫師都是將病人轉介到提供讓自己執業權利(privilege)的醫院。所以,美國醫院之間主要是從事爭取醫師的競爭,而不是直接在爭取病人。

醫院為了爭取與醫師的合作,就必須滿足醫師的需求,而大部分美國醫師都有一個共同偏好,就是喜歡使用新型的醫療儀器與技術。於是醫院為了爭取醫師到院內執業,大多會按照醫師的建議,購置新型醫療設備,特別是當某家醫院引進某種新醫療技術或設備時,附近其他醫院的醫師也會強烈希望自己醫院要引進,因此醫院之間便形成「醫療軍備競賽」(medical arm race, MAR)。在這種型態的競爭之下,由於新型醫療設備費用非常昂貴,醫院的成本愈來愈高,醫院的服務價格就不減反升了。

由於相較於營利醫院,非營利醫院比較不在意利潤與成本,因此非營利醫院通常會盡可能滿足醫師的要求,這是為什麼有些經濟學者認為美國的非營利醫院是醫師的「醫療合作社」的原因。

經濟學家也用賽局理論(Game Theory)與囚犯難處[1](Prisoner’s Dilemma)來說明美國醫院的MAR。依照傳統的經濟學觀點,包括醫院在內的所有廠商(firms)大多是在追求最高的利潤。利潤等於總收入減去總支出,如果購置昂貴的新型醫療設備無法產生足夠的收入的話,醫院利潤是會受到負面影響的。假如某個醫療市場中有兩家互相競爭的醫院,他們之間沒有任何聯繫與溝通(就像被收押禁見的犯人一樣),其實如果他們都不要引進新設備的話,兩家醫院各自會有相當好的利潤,可是他們都擔心如果對方引進,而自己沒有引進該設備的話,那自己的損失會很大,因此最後可能兩者都一起引進新設備,導致利潤雙雙降低。根據此理論,在賽局或囚犯難處中的醫院所追求的不是最高的利潤,而是他們所認為最低的風險。

可能是受到醫師的影響,以及缺乏價格敏感度的因素,其實美國病人也喜歡嘗試新醫療技術、設備儀器,並偏好新的醫院設施,所以醫院硬體必須經常整建或翻新,這也都使得美國醫院的成本節節上升。

以上所討論的情況在1990年代開始有變化,由於管理式照護(managed care)制度的普遍,健保購買者(政府與雇主)與健保組織聯手改革醫療市場生態,醫院的競爭型態從爭取醫師與病人變成由付費者所主導的競爭,這時健保組織取得主導病人就醫去向的管控權以及相對的談判優勢,因此醫院必須積極爭取與健保組織的特約,並在醫療付費者強勢管控醫療服務給付與價格的情況下,醫院的競爭帶來如經濟學所預期的成本與價格下降的趨勢。可是近年來由於管理式照護造成太多的民怨與反彈,已經逐漸鬆散,所以未來會如何發展,仍有待觀察[2]

根據我們系上一位老師(Dr. Kelly Devers)的研究,最近美國醫療軍備競賽並非消失了,而是轉型了。以前的MAR是醫院購置院內的醫療設備或儀器,最近的MAR主要是醫院積極發展特殊專科服務中心及門診特殊治療中心(癌症、心臟與神經醫學等),並與開業醫師或醫師群合資設立門診手術或診斷中心以及單科診療醫院(如心血管醫院、骨科醫院等)。

很有趣的是如果我們比較英國與美國這兩個在健保與醫療制度上截然相反的國家,過去這幾十年來,英國是完全公辦,由政府主導的分配式醫療,美國基本上是由市場主導的自由經濟式醫療,結果美國社會是抱怨醫療費用太高與醫療設備的浪費,而英國人是抱怨醫療費用使用得太少與醫療設備的落後。看來兩種極端都不是很理想的方式。

醫院整併對醫療服務價格與MAR的影響

如果醫療軍備競賽(MAR)會帶動醫院的成本與醫療服務的價格,那降低一個醫療市場中的醫院家數,對減少醫院的MAR與成本有沒有影響。一般來說,醫院經營者認為醫院的整併有助於醫院提高營運效率,可是醫院界以外的人士懷疑這有多大的效果。剛好美國有發生醫院整併的風潮,可以讓學者去探討相關的議題。

從健保組織來看,一個醫療市場中若醫院家數因為整併而變少,相對醫院的議價籌碼就會增加,健保組織的談判優勢會喪失,醫院可能因此取得議價的優勢,使得醫院服務價格提高。

但從醫院經營的角度來看,醫院整併可能可以透過以下的措施提升效率,降低服務平均成本:(1)裁撤重覆的行政單位;(2)將後勤支援部門(洗衣、清潔、藥庫等)加以整合;(3)將使用率低的臨床部門加以合併;(4)將分散多處的病人服務點加以整體規劃與集中,必要時關閉其中部分的服務點,或加以調整轉型成其它的服務功能。

這幾個策略中,有些很容易進行,有些不容易。根據Dr. Bazzoli在2002年的研究,其中醫院最常使用的措施是行政單位的整合(佔所有整併醫院的87%),再來是服務線(專科)的轉型(佔35%)、將不同醫院的婦產科或兒科合併(各佔32%與29%)、後勤支援部門整合(非醫療支援功能的整合佔26%,醫療支援功能的整合佔21%)。整體來說,美國整併醫院在行政部門的整合上相當成功,但臨床功能的整合程度就相當有限,因為前者不涉及病人或社區利益,比較單純,而後者多少會對病人產生影響,也比較會遇到醫師的阻力或引起社區的抱怨,所以相當不容易推動。通常若臨床功能要能夠順利整合,必須有幾個條件的配合:(1)整併的醫院地理位置相近;(2)在整併前彼此競爭激烈;(3)其中有一家醫院的財務條件明顯較弱;(4)具有特殊的市場機會。

由於臨床功能的整合不易,也影響到醫院整併所能帶來的效率提升效果相當有限,因為MAR主要都是與臨床部門有關,如果臨床部門無法順利整合,MAR的情況並不能得到太多的改善。

醫院的成本轉移行為

由於美國的健保制度是多元保險人,也就是有為數眾多的健保公司或健保組織,因此依照經濟學原理,當其中一家較強勢的健保組織調降醫院的給付時,當醫院服務成本無法再下降時,醫院會設法將其成本轉嫁到其他較弱勢的健保組織上,也就是透過議價提高其他健保組織的給付,用來彌補前述給付調降所造成成本不足與相關的損失。有些醫院甚至是將成本轉嫁給自費的病人,對自費病人收取比健保公司的給付要高很多的費用。

美國這波醫院成本轉移行動主要有三個起因:(1)公辦健保Medicare與Medicaid持續改革給付制度與調降給付;(2)民營健保組織陸續整併,強化了他們的市場掌控與議價能力;(3)未納保的人口持續增加,加重醫院壞帳或慈善醫療的負擔。

由於醫療市場具有醫療提供者獨佔或寡佔的特性,因此並非在完全競爭的情況上進行,醫院仍然有一定程度的訂價能力。因此依照理論來說,醫院是有某種程度上的成本轉嫁能力,可以去改變其不同付費者的組合(payer mix),挖東牆補西牆,以免虧損。事實上這種情況也確實存在,不過程度有其限度,醫院就算有優勢的市場條件,也不能毫無限制或顧忌地去進行成本轉嫁,因為過度的話,太高的價格會讓病人流失,反倒會對醫院本身產生傷害。在給付條件不是低於平均成本的情況下,若某個健保組織調降給付,醫院不一定是將成本轉嫁到別的健保組織上面,有時反而是希望藉由薄利多銷,以更多的服務量來達成所設定的利潤目標。

基本上醫院若要能夠有效地執行成本轉嫁的行動,必須有以下三個條件:(1)有足夠的市場能力去訂定醫院服務的價格;(2)該市場定價能力在過去還未充分運用到極限,也就是該醫療市場還有調升價格的空間;(3)醫療消費者或社區對該項醫院服務的價格需求彈性很低。

以上三種醫院市場中的現象都是與美國特殊的醫療環境有關,與台灣的情況很不一樣。不過,台灣的醫院也是面臨健保持續調降給付的壓力,而且衛生主管機關與健保局也是採取管理式競爭的態勢,也就是對醫療既是加以高度的管控,但又設法要讓醫療提供者在醫療市場中能夠充分競爭,所以,我相信台灣的醫院也是有某種程度上醫療軍備競賽與成本轉嫁的情況。雖然台灣與美國狀況不盡相同,這些概念也許可以提供我們在台灣做一些分析或觀察的切入點。

[1] 囚犯難處是指當兩個嫌疑犯被收押禁見時,他們之間無法有任何串通,如果他們都同時否認犯案時,可能都獲不起訴。可是這兩個嫌疑犯都擔心萬一對方在減刑的誘惑下招供,而自己否認的話,會被判重刑,因此最後結果可能是兩人都同時招供,因此都被判刑。

[2]民主黨則比較傾向採用管理式的競爭,類似管理式照護制度,健保政策上讓全民納保,但強化區域醫療市場的競爭,去控制費用與維持品質;但共和黨都是一貫主張讓醫療市場回歸價格機制,使醫療消費者具有價格意識,並讓醫療品質與價格的資訊透明化,給消費者知道,然後交由市場自行去調控。

Murray Perahia plays Mendelssohn Songs Without Words Op38-6 "Duet"

德國的長期照護保險

目前國際上已經實施長照保險的國家有德國、荷蘭及日本。嚴格來說美國並沒有完整或單獨的長期照護保險制度,不過在政府辦的老人健康保險Medicare及貧民健康保險Medicaid這兩套公營健保制度中有涵蓋居家照顧及護理機構照顧的給付。Medicare給付老人及身心障礙者出院後短期(100天以內)住在護理機構的照護費用,以及居家照護費用,特別是在居家照護費用支出方面,Medicare佔全國的32%。Medicaid的給付佔美國整體長期照護支出的43%,尤其全國護理之家的收入有一半來自Medicaid的給付。這個比例的背後有一個主要的原因,就是美國的護理之家照護費用很高,一年一位住民平均的照護費用大概是美金50,000元(約台幣150萬),因此許多住民剛住進護理之家時是自費,當積蓄用罄時,就符合Medicaid的資格,可以申請由Medicaid給付護理之家的照護費用。在2002年,Medicare與Medicaid對護理之家及居家照護的給付加起來佔全美國長照總支出的60%。

德國是全世界第一個實施國家長期照護保險的國家,在健保、意外事故保險、退休金保險(勞保)、失業保險之後,於1994年立法通過長照保險,成為其社會安全/保險的一環。

德國的這五項社會保險除了意外事故保險保費完全是由雇主負擔之外,其餘四項都是由雇主與受雇者各負擔一半的保費;失業者要支付一半的保費,另一半由聯邦就業局分擔,領退休金者也要支付其健保及長照保費的50%,另一半再由其退休金保險去支付。

在長照保險立法以前,德國的長照主要是由自費及社會福利經費去支付,其中社會福利經費大多來自地方政府的預算;也有不少個案是由家人自己照顧。一來由於長照機構費用的上漲,自費個案逐漸無法負荷,地方政府預算也經常因此出現赤字;另外還有一個因素是由家人所擔任的非專業的照顧者由於照顧的任務失去工作收入,又缺乏社會支持,照顧的意願日益低落,因此社會上要求實施國家長照保險的聲音越來越大。

德國的長照保險有以下幾個特色:

1.德國的長照保險與健保等其它四項社會保險一樣,都是強制性保險,每位國民依法都要投保。它規定收入在某一特定水準以下的個人都要參加該地區公辦(非營利)的長照基金,超過該收入水準的個人則可以加入長照基金或選擇購買私人/商業保險。

2.德國的長照保險與健保是分開的兩個系統,不像美國的Medicare與Medicaid是將長照保險與健保混在一起。因此,德國在各地區的「疾病基金」之外平行設立「長照基金」,前者是各地區民間公辦健保組織,後者則是各地區民間公辦的長照保險組織。此外,以前各地方政府照顧弱勢者的長照福利經費與之前各地區健保當中所給付與長照有關項目的經費也都劃歸納入長照基金裡面。

3.公辦的長照平均保費是收入的0.85%,另0.85%由雇主負擔。保費的設計有考慮到所得重分配的效果,保費比例的計算是依據家戶收入及扶養人口,因此像「頂克族」(Double Income No Kid, DINK)要繳的保費比例就較高;也因為如此,許多個人收入超過規定水準,但只有一份收入的家庭就大多選擇加入地區公辦的長照保險,而不購買私人商業長照保險,因為他/她只要依照其收入的比例繳交一個人的保費,全家人就都納保,如果他們選擇私人長照保險,保險公司還是會按其家庭人口數計算保費。於是,德國88%的人口是納入在民間公辦的長照基金保險裡。

4.受益人是以長期失能/身心障礙為條件(disability-based),不是以年齡為條件(age-based),被保險人是全民,不侷限於年長者或身心障礙者,但必須符合因為長期殘疾或失能導致有長期照護的需要,並通過專業人士的鑑定,才能獲得給付。我們可以說德國的長照保險是「全民失能長照保險」。以長期失能/身心障礙做為受益人認定條件的做法有幾個好處:(1)保費可以來自全民,因為每一個人都有可能長期失能/身心障礙,不只是年長者有機率;(2)從保險原理來看,保險的原因比須是不可預期且不被期望的風險,由於年老某種程度上是可以預期的自然演變,而且每個人大多希望能長壽,因此以年齡做為受益人認定條件的做法較容易造成道德危害及逆選擇的問題,使得風險無法有效分攤以及資源被濫用。相對來說,長期失能/身心障礙是每個人不願意且較無法預測的狀況,所以廣大的人口都有投保意願,且認定起來較為客觀,減少逆選擇與道德危害的問題。因此學界一般認為disability-based是比age-based更好的長照保險政策取向。

5.受益人的認定是由健保組織中的醫療服務部門的專業人員到申請人家中就其居家及個人衛生條件、進食、活動及家事能力進行鑑定,依照其需要照顧的程度分三等級,分別是「Care level-I有某種程度上照顧的需要」、「Care level-II非常有照顧的需求」及「Care level-III極度有照顧的需求」。針對這三種不同程度的需求。

6.德國長照保險當中一個相當獨特的地方,就是它有給付非專業照顧人員現金酬勞,這些人大多是被照顧者的家人,或是接受過短期訓練(非正規護理訓練)的照顧員(像護佐或居家服務員);更有趣的是長照保險基金還替每週從事居家照顧超過14小時的非專業人員支付退休金保險的保費,並提供免費的在職繼續訓練。這樣的支付設計背後有三個主要的原因:(1)德國社會長期以來家人就是重要的居家照顧的一環。(2)鼓勵居家照護:居家照顧除了有給付非專業照顧者現金之外,還可視需要給付由各類專業照顧者所提供的服務,如臨托、喘息服務、正式護士的居家護理等。此外,受益人若選擇機構照護,不但有25%的部分負擔,而且長照保險不給付住房及食宿費,這些都要由個案自付。(3)節省經費支出:由於一般來說,機構照顧比居家照顧的成本來得高,鼓勵居家照顧也同時可以降低成本。此外,這個做法也創造了7萬個新工作給非專業照顧者,對東西德合併之後高失業率的德國社會帶來不少就業機會。

7.德國長照保險及長期照護目前所遇到幾個問題:(1)品質的問題:由於大量使用非專業照顧人員,因此有人擔心品質難以確保一致;目前的做法是除提供在職訓練給非專業照顧者之外,還有專業護理人員定期到個案家中訪視、現場指導及提供諮詢。(2)照護機構供過於求的問題:一方面德國希望透過廣為設立民間照護機構,以達到競爭的效果,另一方面由於照護機構使用率偏低,因此導致有許多機構的設施閒置。(3)預防及復健仍在健保的給付範圍內,不由長照保險給付,這兩項也是長期照護個案經常使用的服務,因此對個案及照顧者產生不少不方便。

德國基民黨的新總理梅克爾過去成長於東德,親身經驗到社會主義對社會及經濟負面的影響。她也批評德國社會措施做得太多,人民從出生到死亡都由國家照顧,導致人民過於安逸,缺乏動機及衝勁,社會沒有生氣。她主張對現有的社會保險措施進行改革,不過由於是基民黨與社民黨聯合組閣,且她的閣員大多是社民黨,因此改革的程度及走向則尚有待觀察。基本上我覺得像社會保險這種影響到每一位國民的措施,除非有大危機,否則不太可能有大幅度的改革,有的話也只是逐步微調而已。

日本的長期照護保險

日本是目前最高齡化的國家,壽命延長及少子化使得日本快速高齡化,老年人口比例已快達到20%,經過這二、三十年來的討論與思考,日本終於在2000年立法實施長照保險。在這之前,對於老人長期照顧,日本政府定位在對弱勢長者的社會福利或公共救助,只提供補助給需要長照的中低收入老人。在1989年,日本自民黨政府提出「長者健康與福利促進十年策略計畫」,又稱為「黃金計畫」(The Golden Plan),將政府對老人長照的角色往前推進一步,重新定位為照顧所有老人長照需要。

社會及家庭結構的改變也是促成日本實施長照保險的一個主要因素。日本與台灣一樣雖然傳統上家中長者大多是由家人(主要是媳婦)自己照顧,可是因為婦女就業情況越來越普遍,致使這個傳統的觀念逐漸產生改變。再加上專業機構的照顧費用日益上漲,因此民意越來越希望由整個社會共同來負擔老人長照的經濟壓力。

在還未開辦長照保險之前,由於日本健保給醫院的給付是論量計酬,因此醫院不會致力於縮短住院日,並容許老人病患在醫院久住,醫院扮演起相當程度慢性照護及長期照護的角色,等於是由健保負擔相當大的慢照及長照經費,這也使得日本平均每萬人病床數及醫院數明顯高於其他國家。

日本在20世紀末期處於經濟不景氣,在討論是否要實施長照保險時,成本負荷壓力及財務因素是一大考量。不過日本政府認為即使不開辦長照保險,長照的成本早已經存在,只是轉移到健保及各級政府而已,而且實施長照健保可以將原本零散的照顧體系加以妥善地整合,重新架構,有助於照顧品質的改善,並平等地照顧到每一位需要的長者。還有,他們預期開辦初期申請的比例應該不高,因此可以積存一些資金。在這些社會背景、考量及假設上日本才實施長照保險制度。
日本的長照保險有以下幾個特色:

1.日本的長照保險與健保一樣,都是強制性保險,每位40歲以上國民依法都要投保及繳交保費。但和德國不同的地方是日本的長照保險只有公辦的計畫,沒有私人/ 商業保險。

2. 由前面一點可以看出日本的長照保險是以年齡為基礎(age-based)的社會保險。受益人有兩種,一種是65歲以上且有長照需要的長者,另一種是40-64歲且具有因為與年齡有關疾病(如失智、巴金森氏症等)所導致需要長照的個案。40-64歲的國民若因意外事故導致失能需要的長照仍不屬於給付範圍。

3.長照保險的經費約有一半來自40歲以上國民所繳交的保費,其中三分之二來自40-64歲的工作者繳交其收入的0.45%做為保費,另0.45%由雇主負擔;另三分之一則由65歲以上長者由其退休金帳戶中每月扣繳約美金26元的保費。另外一半的長照保險經費則來自三級政府的稅收(中央政府25%、省政府及市政府各12.5%)。

4.日本的長照保險與健保也是分開的兩個系統,不過這兩種保險都由各地市政府辦理,但有獨立區分的經費預算。與德國相同的是,以前各地方政府照顧弱勢者的長照福利經費與之前各地區健保當中所給付與長照有關項目的經費也都劃歸納入長照保險經費裡面。

5.受益人的認定是由保險人(市政府)派專業人員到申請人居住地點進行鑑定,每半年進行一次實地鑑定,根據其照顧需求(不論其經濟程度或家中是否有人可以照顧)的程度決定其所屬的需求等級,共分為6級。然後會指派一位專業人員作為個案的照護管理者(care manager),為個案擬定照護計畫,這是日本長照保險的一個特色,不過照護管理者大多任職於民間專業照護機構,因此有人擔心這樣的雙重角色多少會導致照護計畫不全然根據個案的需求,而可能會導向自己機構的利益。因此各市政府也在考慮聘用專任的照護管理者。

6.給付僅限於給專業照護機構及人員,沒有像德國制度對非專業照顧人員有現金酬勞的給付。事實上日本的長照系統比較偏重機構式的照護,其長照機構分為三類,在長照保險實施以前,包括護理之家(Special Homes for the Aged,SHA)、長者健康設施(Health Facilities for the Elderly, HFE),以及醫院長照病房(Designated Long-term Units in Hospital),前者屬於社會福利服務的一環,後兩者的服務則由健保給付。在長照保險開辦之後,SHA改名為「福利照顧設施」(Welfare care facility,WAC),HFE改稱「長者照顧健康設施」(Care Health Facilities for the Elderly, CHFE),醫院長照病房改稱「照顧醫療設施」(Care Medical Facilities, CMF) 。

7.日本長照保險另外也給付社區照顧服務,包括社會服務(家事協助、居家整理)、入浴服務、器材租借、居家設施重建、護士家訪、復健、醫療/疾病管理,以及日托或喘息臨托服務等。

8.日本與德國長照保險都有訂定一套全國一致的給付標準,不過由於各地長照保險組織的大小不一,風險承擔的能力也不一樣,在德國是有一套基金風險重分配的辦法,對於較弱小的基金給予挹注。在日本則是設立長照保險的安定基金,對長照保險經營虧損的市政府給予補助,也有依照風險程度重分配基金的設計,另外就是授予各市政府依照及經費狀況決定給付項目範圍的權限,但要對其市政民意機關及市民負責,接受其監督。

9.日本長照保險目前關注的問題在於供給的不足,日本政府也許過於低估長照保險開辦之後的需求,及其所帶來的財務壓力(日本最近景氣逐漸復甦,財務問題可能不會是太大的難題)。此外,其三類照護機構的功能有許多重疊,日本政府有意加以整合,但是這會影響到原有存在已久的架構及利益,能夠整合到何種程度,也是有待觀察。

2008年5月1日 星期四

健康經濟學看非營利醫院

許多國家的健康或醫療照護產業都有一個共同點,就是非營利醫院與機構佔絕大多數,有些經濟學家對這個現象提出幾種不同的觀點去解釋背後的原因。此外,健康經濟學也對非營利醫院的行為提出一些學說去加以解釋。

世界上醫療制度已經發展得比較成熟的國家中,英國、希臘、義大利與紐西蘭是採取「國家健康服務」(National Health Service)的體制,由政府包辦國民的所有衛生、醫療與健康照護的服務,包括經費由國家稅收去支應,而且政府開辦包括醫院在內的各種公立健康照護設施,提供必要的醫療與照護服務給所有國民。 在這些國家中,由民間私立機構所提供的醫療或照護比例很小。除了這些國家之外,其他國家都有為數相當多,比例很高的民營健康照護機構。但這些國的民營醫院中,大部分都是非營利醫院,它們基本上都是免繳營業稅及財產稅。不過天下沒有白吃的午餐,各國政府基本上期待(或要求)非營利醫院必須有所回饋,也就是它們所提供的社區利益(community benefits)必須大於或等於(1)免繳的稅額,再加上(2)政府所期待營利醫院所要提供的社區利益水準。

經濟學對社區利益的定義是指那些因為市場失靈,而無法由市場去提供的服務,主要包括兩大類:(1)純粹的公共財(pure public goods);(2)具有正面消費外部性的財貨(goods with positive consumption externalities)。

公共財並須具備沒有「無排斥性」(nonexcludable)及「無競爭性」(nonrival)這兩個條件,第一個條件是指任何人都有機會享用,即使不想付錢,也有權利使用。第二個條件是說該東西被某個人使用之後,並不會影響到別人的使用。公共財的例子有公共電視或廣播系統、公共衛生、慈善醫療、環境保護等。營利機構或廠商對提供公共財完全沒有興趣,因為公共財的消費者普遍都有搭便車的心態,絕大多數不願意付錢,所以廠商收不到錢,也就沒有意願去提供這些服務。因此這些服務必須由政府或由政府獎助或鼓勵的民間機構來提供。

具有正面消費外部性的財貨是指不僅直接消費者享受到好處,其他人也間接得到益處的財貨。比如預防針或疫苗接種(我打了感冒疫苗之後比較不會感冒,使得我周遭的人也間接減少得到感冒的風險)、戒菸門診、汽車的安全裝置、無鉛汽油等都是此類財貨及服務的例子。一般來說,這類的服務營利廠商或機構是會願意提供,但提供的數量會不足或偏低,理由是如果將其外部效意包括進來,這些服務的價格應該要比直接消費者願意付出的價格還要高,可視直接消費者只是用其所獲得的效用去評價,在價格偏低的情況下,營利廠商當然就供應得少一點,使得這類服務在市場的供給量低於最適量。

為什麼醫療產業中會出現非營利醫院?

首先,Weisbrod (1975)認為非營利醫院是為要提供未被滿足的需求及公共財而出現的,由於健康與醫療服務具有和許多其它一般商品或服務所不一樣的特性,因此在自由競爭的市場中有許多醫療服務無法被充份提供,例如對窮人的醫療服務,如果照市場的醫療服務價格,窮人可能付不起醫藥費,如果是一般的商品,窮人買不起沒關係,可是窮人生病時,他們又非得需要醫療不行,因此這時社會就需要非營利醫院來提供醫療給給窮人。另外一個例子是,健康具有一些金錢無法衡量的額外效果(經濟學稱此為外部性externality),像戒菸服務除了可以使吸菸者變健康之外,還可以使吸菸者身旁的人少受到菸害,可是這個外部性的價值未被含在戒菸服務本身的價格或費用裡,因此在一般的自由競爭的市場中,這樣的服務供給會少於應有的需求,這個不足的需求,就要靠非營利機構來提供。

此外,Weisbrod的理論也認為政府會鼓勵非營利醫院的設置,也是因為政府在提供公共財或具有正面消費外部性的財貨時,較難同時滿足各方的要求(對某種服務,有人希望政府多做,有人希望政府少做),這些服務若由民間非營利醫院來提供的話,比較沒有這個問題。

第二,諾貝爾經濟學獎得主Arrow (1963)認為非營利機構普遍存在於健康與醫療產業的原因是由於照護品質的確認有很大的不確定性。由於病人很難判斷照護品質的好壞,這即是一種醫病資訊不對等的現象。追求最大利潤的營利醫院極可能對病人收取高品質的價格,可是實際上卻提供低品質的照護給病人。因此Hansmann (1980)稱此問題為「契約失靈」(contract failure),即醫院與病人之間的契約沒有發揮應有的功能,去確保醫院會提供品質與價格相符的照護服務給病人。由於非營利醫院不在追求最大的利潤,比較沒有契約失靈的問題,能獲得病人較多的信任。

第三種解釋是從醫師在醫院所扮演的角色加以探討,Bays (1983)提出非營利醫院最符合醫師的利益的觀點。在美國,醫師將病人轉到醫院住院,醫院提供設施及護理、醫技人員幫助醫師照顧病人,醫院成為醫師重要的「醫療工作室」。沒有醫院的話,醫師只能看小病,大才小用。由於相較於利潤導向的營利醫院,非營利醫院比較容易受到醫師的影響與控制,也因為非營利醫院比較不計較成本,所以願意購置好儀器讓醫師使用,也因此最受到醫師的支持。在美國歷史上美國醫師協會(AMA)曾大力遊說國會通過在各地區獎助興建非營利社區醫院,而且支持政府給予非營利醫院免稅的政策,在在說明醫師是支持非營利醫院的利益團體的論點。

第四種觀點是由James與Rose-Ackerman提出,他們認為非營利醫院的形成是因為政府為提升效率的考量(民營機構一般來說比政府機構較有效率),將原本該由政府主辦的醫療服務交由或鼓勵非營利醫院去設置與經營。這也是一種公辦事業民營化的觀點。

用經濟學預測非營利醫院的行為

而在非營利醫院的運作行為方面,也有三種理論加以分析。第一種是由Newhouse (1970)所提出,他認為醫院的運作是由行政首長(董事會與院長)所主導,他們經營醫院的目標(效用),是在損益兩平的前提下,使服務品質與服務量達到他們最感滿意的一個特定平衡點。由於提高服務品質會增加成本,因而提高價格,導致服務量降低,因此在這個理論下,醫院經營者要兼顧服務品質與服務量兩者之間做取捨與調整。如果用這個理論來看,非營利醫院並為一味追求最高的品質、而是適量的服務量與適度的服務品質的組合。

第二種理論是Pauly與Redisch (1973)採用上述Bays的觀點,所提出的「醫師合作社」學說,認為實質上醫院的醫療資源的使用與決策是由醫師掌控,目的是為醫師創造最高的淨收入。在美國開放型醫院系統裡,基本上病人不是直接找醫院就醫,而是透過醫師轉介到醫院診療或住院,醫院必須透過醫師帶來病人及服務病人,所以醫師對醫院實質的影響力與決定權很大。加上由於醫師的專業知識,以及法律所賦予專有的醫療診斷與處置權利,因此由醫師做為醫院經營的主要決策者對病人的健康最有保障。這個理論與前述醫師是非營利醫院的利益團體的理論有相通之處,並說明了醫院如何與醫師合作,決定醫師人數,提供其他專業人員減少醫師照顧每位病人的時間,以及投資設備供醫師使用的行為。

以上兩種理論是有某種對立程度的觀點,依照Newhouse的理論,非營利醫院會在收支平衡的前提下,盡可能達到服務品質與服務量的最適組合。但若照Pauly與Redisch的看法,非營利醫院在醫師的影響下,許多資源並非用來最求品質或服務量,而是創造醫師的利潤。所以用此觀點來看,非營利醫院其實也是為醫師謀取利益的營利醫院,因此服務品質並不會比營利醫院好太多。不過,經濟學家認為,當市場競爭越來越大,非營利醫院的資源越有限,所能產生的服務量與服務品質也會趨向保守;同時,醫師所能從醫院當中得到的利益也是越來越有限,因此在這種情況下,這兩種理論所預測到的非營利醫院行為會趨於一致,甚至於非營與營利醫院的行為也會更相似。比如非營利醫院會減少慈善性的服務;增加獲利服務的開發;服務組合變得與營利醫院沒有太大的差別。這可以說是經濟學版的體制理論,只不過體制理論是從同一個領域的組織受到相同環境影響而變得相像去解釋,而得到類似的結論。

第三種理論則是將上述兩種理論加以綜合,由Harris (1977)提出,他本身是醫師,又是組織經濟學家,他觀察到醫院內的運作其實是由行政管理部門與醫師的互動所決定的,兩者的互動關係很複雜,甚至是有利益衝突的地方。Harris基本上認為醫院是由行政管理部門提供各種醫療投入要素,醫師則代表病人做為這些要素的需求者。兩者基本上是分工,但有時候立場是對立(醫師是以個人需求為出發點,行政管理者則著重整體資源的分配與管理)。這個理論可以用來解釋為什麼醫院的運作上有許多衝突與問題,以及為什麼要訂定各種作業規則。

非營利醫院的法律要求

在美國,非營利機構是由稅法(Internal Revenue Code)所認定的,必須符合其第501(c)(3)章節所明訂條件,其中又分慈善性與非慈善性非營利組織,慈善性非營利組織如醫療、教育、救災等,且不屬於政治團體、工會、職業團體及商貿組織;所有非營利團體都不需繳稅,但只有捐贈給符合上述IRC所認定的慈善性非營利組織的捐款才可以從稅額中扣除。

Hansmann (1980)則從經濟行為的角度將非營利組織分成兩種,一種是”慈善型”非營利組織(Charitable NPOs),另一種是”商業型”非營利組織(Commercial NPOs)。前者像教會及由義工組成的賑災團體與環保組織,他們靠捐贈及志願服務去支持慈善工作,不必去與別人競爭利潤;後者是指必須用經營及商業方式去提供服務的非營利機構,如非營利醫院與學校。

非營利機構與營利機構最不同的地方,在於非營利機構的財務結餘不得歸入特定人士的口袋,只能用在符合其使命或宗旨的用途上,這個原則叫做” the non-distribution constraint” (NDC,不可分配的限制),這是區別營利機構與非營利機構最重要的準則。在台灣也是類似如此。美國曾經發生幾件非營利機構的高層主管領取超過同業水準以上的高薪的案件,被質疑變相用非營利機構的結餘圖利特定人員,這在美國是一大禁忌,會被財稅署處罰或甚至嚴重的話可能被撤銷非營利身份或被判刑。一般來說,非營利組織給主管及員工的薪資是不可以明顯高於(非營利界)市場行情為原則。

因此,一般而言,非營利醫院有以下幾個特色:
1.不以追求最高利潤為經營目的,而是追求多元的經營目標,包括品質、服務量、聲譽、照護弱勢者、或實踐宗教理念等。
2.設定並求取一定的利潤,讓機構有足夠的財務能力去達成上述的經營宗旨,但長期來看則是以收支平衡為目標。
3.由於不以追求最大利潤為目的,因此非營利醫院普遍缺乏將成本控制到最低的誘因,被認為效率較低;一般來說,越是利潤導向的醫院成本也越低。
4.理論上醫療服務品質會比營利醫院好(尚未獲得廣泛的證實),已有研究證實非營利醫院會刺激及帶動同一地區內其他營利醫院的品質,有人稱此為「好撒馬利亞人效應」。