2013年7月16日 星期二

IDS計畫實施十年後的展望

這篇文章是三年前寫的,收錄在《愛在臺灣原鄉--山地鄉IDS醫療十週年回顧與展望》這本書(由黃勝雄等著,門諾醫院出版,第203-216頁)。此書的背景是2010年門諾醫院舉辦IDS實施十週年的回顧與展望研討會,將當時與會者所發表的文章的彙整。
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中央健康保險局從1999年底開始實施「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(Integrated Delivery System ,簡稱IDS計畫)」至今,已經滿十年。站在此一歷史點上,若能客觀地回顧與評估IDS計畫的成果,並一起描繪IDS計畫的未來願景,是非常有意義的事。這個單純的出發點,便成了門諾醫院邀請政策規畫者、計畫執行院所,以及學者共同舉辦研討會,和出版本書的主要動機與目的。

在計畫效益的回顧與評估方面,眾多與會者和作者已經有許多精闢的見解,實在不用筆者多做著墨。不過,對於其中幾個重要的議題,本文還是試著提出一些淺見,做為迴響。

為什麼IDS實施十年後對社區民眾健康的影響不顯著?

首先是IDS計畫實施十年來,似乎對計畫服務社區民眾的健康並未造成明顯的改善。關於這點,可能有兩個面向必須思考,一個是IDS計畫的目的,另一個是評估方法的限制。

在評估IDS計畫的成效時,我們有必要釐清,IDS最主要的目的是增加醫療的可近性與就醫的方便性,還是促進民眾的健康,這兩種目標不必然有明顯的關連性。影響健康的因素有很多,包括生理遺傳、生活型態與健康行為、社經條件、環境衛生與生態品質、以及醫療照護。就醫的可近性與方便性只是其中的一小部分而已,美國一篇文章[1]就指出:醫療對民眾健康的影響極其有限,這點在學界是廣為周知的事實,這篇文章的作者用現有的資料估計導致美國民眾的年老前死亡(early deaths)的原因,40%來自不良的健康行為與生活型態,三成來自基因遺傳,社經條件佔15%,環境不佳以及缺乏適當的醫療照護僅分別佔5%10%。這告訴我們,增進醫療可近性以及提高醫療照護品質,不必然會直接對民眾的健康產生明顯的貢獻。

IDS計畫的前身是秀林鄉健康維護計畫(HMO),此計畫由門諾醫院從1996年開始承作,一直到健保局推出IDS計畫為止。筆者記得當時健保局開辦秀林鄉健康維護計畫,是為了改善山地鄉居民「有保險,無醫療」的問題與社會壓力。當全民健保開辦後,由於是採用法定的社會保險模式,國內的醫療遂轉變成民眾的基本權益,因此我們就可以了解對政府和健保局來說,提供足夠的醫療資源給偏遠社區是一件非常迫切的任務。

如果IDS計畫是秀林鄉健康維護計畫的延續與擴大,那麼我認為IDS計畫的根本目的應是在於補足偏遠地區的醫療資源,提高就醫可近性。在中央健康保險局的全球資訊網站上有以下關於IDS的介紹,也明顯指出這項目的:

「山地離島因地理環境特殊,無法吸引醫護人員前往執業,導致醫療資源普遍缺乏;雖然慈善巡迴醫療團隊經常性的提供偏遠地區之醫療服務,但仍無法全年無休的提供即時的服務。而且,基層醫師也無法提供昂貴設備及次專科醫療。因此,為維護山地離島地區保險對象之健康權益,健保局自8811月起推動辦理『山地離島地區醫療給付效益提昇計畫(Integrated Delivery System ,簡稱IDS計畫)』。」[2]

IDS的本質是醫療服務遞送(medical care delivery),而不是健康促進(health promotion)。這或許可以部分說明為什麼IDS計畫實施十年後,我們看不到偏遠社區民眾的健康有顯著的改善。如果IDS計畫的目的是補足偏遠地區的醫療資源以及提高民眾就醫可近性,則未來在評估其成效時,應該就這方面做深入的探討與評價,民眾健康指標就不是位居那麼關鍵的地位。

第二個要思考的問題是屬於健康方案評估研究方法層面。如果大家認為IDS計畫也是一種促進社區健康的方案,那麼便要運用社區健康方案成效評估方法。社區健康方案成效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中,實施某種介入方案後,社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康,而比較不是專為研究的目的,因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[3],而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下,就最理想的狀況來說,社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標:

1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確,對於介入方案所要達到的目標非常清楚;
2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動,其介入的強度可以很具體地測量;
3.介入方案實施的時間點或期間很明確;
4.要找到一群可以對照的對象,對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似,而且沒有受到介入方案的任何影響;
5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全,讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別;
6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料;
7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康,也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果;
8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄;
9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。

事實上在社區中實施與評估健康方案,有太多的變數與問題,因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括:(1)資料收集不易,特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到,或是沒有收集;(2)要找到理想的對照組很不容易,我們不可能找到兩個原本完全相同的社區,即使是相似的社區恐怕也不簡單找;經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區,而在介入方案實施的過程中,位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))(3)缺乏理想的健康衡量指標,社區健康的衡量指標經常很不明確,這裡除了牽涉到資料來源正確性之外,還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性,如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響,則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中,這些問題是相當常見的;(4)資料收集方法不一致,在社區方案實施時,資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集,而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣;此外,在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況,導致比較上的困難;(5)時間問題,介入方案的計畫通常有一定的期限,有時候方案實施若沒有達到臨界點,效果是看不出來的,但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長,因此有可能在方案產生真正效果之前去評估,於是看不到方案的效果;(6)介入方案本身經常就不很明確,社區健康方案通常是由很多人一起推動,也可能有許多活動同時進行,因此不是一個很整齊或一致的情況,而是相當鬆散的行動組合,不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣;在此情況下,要去探討介入方案本身的效果,就有先天上的限制。

以上所提到的問題,在IDS計畫實施成效的評估上都會出現,特別是由於國內所有的偏遠社區都有不同IDS方案或措施的介入,因此在評估IDS計畫的成效時幾乎無法找到理想的對照社區,只能做同一個社區實施前與實施後的比較,這使得相關評估研究的效度失去很多力道。以上的說明主要是想指出,目前的 IDS計畫執行方式若要從社區健康方案評估的角度來了解,難度會相當高。

IDS計畫與健康促進方案的結合

就目前健保局和各IDS計畫執行院所的統計分析來看,IDS計畫對增進偏遠社區的醫療資源以及就醫可近性已經達到一定的成效。展望未來,建議IDS計畫可以加入健康促進的目標與方案。從幾個民眾健康指標 (如疾病死亡率、平均餘命等)來看,國內偏遠社區民眾健康情況較其他社區來得差,因此在這些社區推動健康促進實在是刻不容緩的任務。這部分當然可以跳脫健保局的範疇,由國民健康局或原民會來主導,也可以由國健局、原民會和健保局一起在IDS的架構上合作規劃。在執行面,偏遠社區健康促進方案可以由承作IDS計畫的醫療院所同時執行,也可以考慮徵選其他民間社團或社區發展組織參與。

不過筆者認為最重要的是,社區民眾健康與當地的社會環境和文化有很密切的關係,在推動社區健康促進時,不能不考量社會文化和居民生活型態的因素。這裡介紹一個「正向偏差」(Positive Deviance)的觀念與方法,對於改善像民眾健康這類涉及行為與社會環境的問題,應該有所幫助。

「正向偏差」理論與實踐之父Jerry Sternin說,正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧,並據此採取實際行動,來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.[4])

更具體來說,正向偏差是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習,並採用它們所使用的方法,來解決或改善社群中所普遍存在的問題。」Sternin說,正向偏差特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

正向偏差的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中,總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端),具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題,甚至提供問題解決之道的來源。因此,問題的解決方案不在社群之外,而在社群裡面。這是正向偏差與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。由於採用社區導向以及從內部找尋解決方案的策略,正向偏差相當能因地制宜,考量到各社區的資源和社會條件,提供有效的改善措施。

正向偏差策略在公共衛生的應用

以下舉一個採用正向偏差改善越南幼童營養不良的實例[5]來說明正向偏差在公共衛生議題上面的應用:

越戰之後至1990年代以前,越南在美國的貿易封鎖制裁下,社會貧窮,生活非常困苦,兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫,希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助,在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善,可是當外來的援助停止,便又陷入原本的困境。1990年底,一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式,轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查,發現在1991年左右,河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態;接著他們將社區中的幾個社團組織起來,訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到,貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因,當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良),一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關,經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑,這時他們提出一個非常重要的問題:請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中,是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外,竟然是:有。最讓人好奇的是,他們是怎麼做到的?這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒,而使得這些窮小孩免於營養不良?

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西,以及他們的父母所採取的照顧方式;同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中,透過實際的觀察與問問題,去探索他們是否有某些餵食的「撇步」,並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點:一般家庭採取給孩童兩足餐,食物主要是米飯,貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用,而窮家庭可取得的食物很少,逼不得已必須拿這些東西來吃),並添加一些從田邊摘取的野菜,餵給小孩食用,而且少量多餐(每天3-4);雖然能夠給孩童的總食物量一樣,甚至更少,可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示,雖然整體來說,貧窮會導致兒童營養不良,可是即使在貧窮的社區中,有些正面的異常個案,卻有特殊可行的智慧與方法,幫助他們突破貧窮的魔咒,在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養,那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於,如何設計一套改善措施,讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法,終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善,而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後,這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」,每月有兩週的時間,母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中,在志工的指導下,練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食,同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候,必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜,做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天,參加孩童都接受秤重,以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果,加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」,尚未達到的則繼續參與下一期的課程。

第一階段的計畫實施完畢時,245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準,另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後,有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間,該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是,在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現,曾經參與該計畫的家庭,即使是計劃結束後才出生的小孩,也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫,擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根,廣為居民所採用且持續發揮作用,為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題,帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差與社區健康促進

正向偏差相當適合做為社區健康促進的基本策略。每個社區都有不同的社會文化條件,由此發展出獨特的生活與行為型態,也因而產生某些相關的健康問題。不過,每個社區中總是會有一些正向偏異者,比如山地社區中的百歲人瑞,或是在BC肝炎盛行的社區中的非帶原者,他們的生活型態與健康行為很可能就是該社區中可行且有效的健康之道。健康促進人員可以帶動社區居民組織社區健康推動團體,去界定(define)社區中的健康問題以及期待的健康結果,判斷(determine)社區中是否有些人已經具備所期望的健康結果,並發掘(discover)讓這些人保持健康條件的與眾不同的做法與行為,最後去設計(design)一套實施方案,讓社區中的其他人能夠實際練習或從事這些健康的作法或行為。

在偏遠社區的健康方案上面,正向偏差與以往的專家主導的醫療服務模式相當不同,後者是使用一套在社區之外所發展出來的預防醫學或健康模式,設法引進各個社區,給社區民眾套用;前者則是由社區民眾有系統地在社區內找出已經被某些人使用的有效健康行為,並將這些方法或行為擴散到整個社區。

在評估健康促進方案的成效時,評估人員最好使用與問題直接相關的明確健康指標(如肝癌的發生率、中風發生率等等),而非整體性的人口健康指標(死亡率、平均餘命等)。比如某個社區推動三高(高血壓、高血脂和高血糖)的防治計畫,則成年人定期測量血壓的比率是一種結構面的成效指標;平均每人的膽固醇值是一種過程面的成效指標;中風、冠心病的發生率便是屬於結果面的健康指標。在評估時採取實施前後的比較或是選擇對照社區(鄰近一個未實施三高防治的社區)進行比較的方式皆可。

IDS計畫已經為國內偏遠社區的醫療服務與健康促進踏出第一步,未來仍有待衛生及健保政策規劃者、醫療服務提供者以及社區保健團體一起努力,朝更有效、科學、社區導向的實施與評估模式邁進,讓偏遠社區民眾的健康權益獲得確保。



[1] J. M. McGinnis, P. Williams-Russo and J. R. Knickman. (2002). The Case For More Active Policy Attention To Health Promotion. Health Affairs 21(2):78-93.
[2] 中央健康保險局全球資訊網頁,全民健康保險簡介/全方位政策 照顧弱勢族群http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2903&WD_ID=

[3] 因為實驗控制的研究設計中,研究者會主動介入,去操控被研究對象,比如透過隨機分配的方式,使某些居民接受介入方案(實驗組),另外的居民無法接受到介入方案(對照組),就公共衛生推廣或社區保健的角度看,這麼做會有實質上與倫理上,甚至政治上的困難。
[4] Singhal, A. 2010. Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf
[5] Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.”  The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf

2013年6月24日 星期一

抱病上班,就是血汗嗎?

上周三(6/19)晚上門諾醫院一位護理人員吊著點滴上大夜班,被一位住院病人所請的看護員在未告知且徵求當事者同意的情況下拍攝上班的情形,poFacebook,這張相片與訊息被蘋果日報記者看到,尚未向當事者或醫院求證或說明,便於6/14蘋果電子報刊出。

任何一個人若只是看到這樣的報導,大概都會替門諾醫院冠上一個最流行的名詞--「血汗醫院」,認為這家醫院怎麼這麼沒人性,讓一位生病的護理人員抱病上班。以往我看到類似的事件報導,也是這麼認為,殊不知自己可能被不夠完整、甚至扭曲的訊息所誤導。

有關這個事件的來龍去脈,門諾醫院在6/20的記者會中已經對外說明,請見以下門諾醫院的聲明。簡單來說,該名護理人員在上班前身體感到不適,但基於責任感與不想打擾其他的同仁臨時來代班,她在18號晚上11點多依然照原本上大夜班的時程到單位去,但因身體實在不適,因此小夜班的同仁協助她先進行臨床的業務,請她到急診就醫。這名護理人員在急診就診後,因覺得身體狀況有較好轉,因此就決定繼續大夜班的工作,惟19號凌晨,值班的大夜護理長在送點心到各單位時,才看到這位護理人員吊著點滴在上班。詢問她是否要回去休息,她覺得仍能完成上班的任務,但單位同仁仍在大夜中的時段安排了一個空的病房讓她休息。19號早上門諾醫療副院長知道這名同仁的狀況後,第一時間去進行瞭解與關心,護理部門也將其原本要上的大夜班進行人員調整安排,讓她有比較足夠的休息與恢復的時間。

門諾醫院在整個處理過程是基於尊重當事人意願以及關懷協助的立場,院內也有明確的請假與人員調配機制,絕不是如蘋果電子報所:「因感冒生病跟醫院請假,但院方說,人力不足又找不到代班人,女護士只好忍著病痛,看完自家醫生後,繼續上班。」

門諾醫院一直致力營造人性化的工作環境,並於前年獲得勞委會頒發「全國友善職場獎」,當年只有三家醫院獲此殊榮。全國面臨護理人員不足的困境,位處東部的門諾醫院挑戰更大。可是雖然有護理人力嚴重不足的情況,但門諾對於申請育嬰假的同仁100%支持,因此育嬰假比例比其他醫院來得高,有約30名同仁(護理人員佔大多數)請休育嬰假。護理人力不足的部分,也以暫時關閉病床來因應,以免讓護理人員工作負荷過大,影響醫療照護品質。

這則事件被扭曲,我最擔心的不是門諾被誤解為「血汗醫院」的形象問題,而是所衍生的更難招募護理人員的問題。門諾醫院的服務量大約佔花東地區將近20%,若門諾護理人員短缺的情況若持續下去,花東病人的診療一定會受到很大程度的影響。

此次新聞事件也凸顯出一個問題,過去社會價值觀所崇尚的敬業、專業責任感、自主性已經不再受到重視,在媒體的主導下,大眾只狹隘地批評機構沒有照顧員工,以及制度未給予員工應有的保障。

昨天國立臺北護理健康大學邱慧洳教授在自由電子報自由廣場發表〈護理人員請病假 人權問題〉,提供了一個很好的對話、討論主題(請見以下文章)

我不否認邱教授所提到的現象有些是存在的,只是也不能過度簡化為所有的抱病上班都是受到某種形式的「強迫」所造成。其實請病假的制度原本就存在的,也許不夠完美,對於會刻意刁難員工申請病假的機構應予以譴責與懲處。但我們不能把所有的問題都推到制度,認為護理人員抱病上班就是制度不友善,迫使護理人員產生心理壓力而選擇抱病硬撐;其實也有不少人是因為專業的責任感與愛心,而選擇如此。這種情形應該不限於護理人員,在醫師、老師、警察、駐衛警、各行各業是都會發生的,以前有人這麼做,大家會肯定為敬業態度的表現,現在這種行為則被歸責於制度不友善,導致員工心理有壓力而不敢請假。幾乎每位父母親也都曾經在即使自己不舒服的情況下,而去照顧生病的兒女,難道我們應該要責怪社會上沒有一套父母的人力替補制度嗎?如果真要實施「護理人員生病請假的人力替補制度」,其他行業是否也要比照,這些措施經費要從哪裡來,該由甚麼人買單?

我覺得今天護理或醫療的問題,並非出在沒有制度,而是制度太多,干涉太多,管制太多,導致醫療與護理專業漸漸失去專業自主性、尊嚴與動力。醫療與照護專業受到過多的挾制,包括衛生署、健保局、醫策會、勞委會、各專業協學會都對醫療、照護、勞動訂出許多制度。如果某一個專業人員連自己能不能抱病上班都要被用放大鏡與異樣的眼光指指點點,這樣的專業應該是面臨很大的危機的。

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關於媒體報導門諾醫院護理人員吊著點滴上班一事,門諾醫院發表以下聲明:

這名護理人員是一般病房的護理人員,她在18號傍晚睡覺時,感覺有身體不適,且有上吐下瀉的情形,因為是突發的身體狀況,她在18號晚上11點多依然照原本上大夜班的時程到單位去,但因身體實在不適,因此小夜班的同仁協助她先進行臨床的業務,請她到急診就醫。這名護理人員在急診就診後,因覺得身體狀況有較好轉,因此就決定繼續大夜班的工作,惟19號凌晨,值班的大夜護理長在送點心到各單位時,才看到這位護理人員吊著點滴在上班。詢問她是否要回去休息,她覺得仍能完成上班的任務,但單位同仁仍在大夜中的時段安排了一個空的病房讓她休息。19號早上門諾醫療副院長知道這名同仁的狀況後,第一時間去進行瞭解與關心,護理部門也將其原本要上的大夜班進行人員調整安排,讓她有比較足夠的休息與恢復的時間。

門諾醫院護理部門有明確的請假機制,並無如媒體所說醫院因人力不足拒絕讓護理人員請病假的情況。雖然目前門諾醫院編制四百多人的護理人員還缺了近七十位,但為避免讓護理人員負擔太重,醫院也陸續的關了二十多床。

門諾醫院護理部門主管除心疼這位護理人員因盡責而未主動請假外,也會再加強護理單位內的宣導。希望讓有身體不適的護理人員都能獲得充份的休息,因為只有健康的護理人員才能提供病患好的照護。

雖然護理人員缺乏是目前全國性普遍的現象,但東部地區原本在招募護理人力就困難的情況下更是雪上加霜,因護理人員不足導致病房無法開床提供服務,急診也常有十多位民眾必需等待病床才能入院接受治療。希望有志於護理工作的護理人員能更多考慮到東部地區來服務,門諾也會朝向為提供護理人員更好的工作環境來努力。

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護理人員請病假 人權問題

邱慧洳

「門諾護理師抱病硬撐上班」,各報均視其為「新聞」紛報導之。在護理界這哪是新聞,抱病硬撐上班者大有人在。類似劇情每天都在醫院中不為人知的角落發生著,只是媒體未報導而社會大眾不知情而已。

我的學生也曾在晚間九點發生車禍,完成警詢筆錄與醫院驗傷後,帶著身上多處擦傷、扭傷,匆忙趕到醫院上十一點半的大夜班。抱傷硬撐上班的辛酸,似乎成了護理人員的宿命,誰沒抱病抱傷硬撐上班過?

生病!受傷!誰不想休息?誰想硬撐?但不硬撐,誰來替你上班?沒人可替,你只好硬撐!聞者或問:該護理師何不將病人轉移給其他同上大夜班的同事照顧?其他同事已照顧十八床病人了,你好意思讓同事的工作量雪上加霜嗎?不想增加同事負擔,你只好硬撐!

門諾醫院回應「該名護理師自願抱病上班,我們沒有強迫他」。「強迫」的方式很多種,除了口頭強制、逼迫是態樣之一外,「制度不友善」迫使護理人員產生心理壓力而選擇抱病硬撐,這難道不是「以另種形式存在」的強迫嗎?


「硬撐」,是護理人員退無可退的不得已選項。衛生署應建立「護理人員生病請假的人力替補制度」,許護理人一個健康的未來,讓護理人員生病時也敢放心請假。這訴求並不過分,僅從「基本人權」出發而已。(作者為國立臺北護理健康大學助理教授、律師)

2013年4月11日 星期四

影響醫院臨床護理人員離職與留任的因素是甚麼?

護理人力短缺的問題已經是一個全球性的議題,在已開發國家尤其明顯,像美國從1990年代末期開始出現了全國性的護士荒問題,並牽動了國際性的護理人力市場。其他國家如英國、加拿大、香港也都發生同樣的問題。儘管造成全國性護理人力不足的原因很多,包括國家衛生或勞動政策、護理教育與考照制度、人口結構高齡化與工作人口比例降低等都是重要的影響因素(請參考〈台灣為什麼發生護理人員短缺?),每個國家的情況不完全相同,但有一個因素是許多國家都共同遇到的,就是醫院臨床護理人員的離職與流失。為了探討此一現象,許多學者在國內外進行相當多的研究,想去了解影響醫院的臨床護理人員的離職或留任有哪些主要因素或考量,以便針對這些原因擬定有效的留任策略。本文回顧幾篇重要文獻[1],從中整理出經實證研究確認對醫院臨床護理人員的離職有顯著影響力的因素。

國內臨床護理人力流失的狀況

衛生署在去年3月立法院社會福利及衛生環境委員會針對「如何改善護理人員執業環境、解決護士荒及維護病人安全」提出書面報告[2],報告中提到國內領有護理證照人數有231,559人,而實際執業人數有137,026人,占領證人數不到六成。

這份報告清楚告訴我們,國內約有10萬名領有護理執照的專業人員實際上並沒有在從事護理工作。其實,在醫院工作的人大多知道,這將近14萬名在執業的護理人員中,又有不小的比例並未從事臨床護理工作,而是轉任到專科護理師(估計全國約有1萬名)、呼吸治療師、專科經理、品質管理師、感控師、疾病分析師、健保申報人員等職務。因此國內所流失的臨床護理人員應該超過12萬人,流失率超過50%(領照護理人員的一半以上並未從事臨床護理工作)。如果這群人當中的十分之一留在臨床護理工作,今天應該就沒有護理人力荒的問題(現階段全國醫院護理人員缺額約7000);如果不要流失這麼一大群護理專業人員,應該也足以因應未來人口老化所需要的照護人力。然而,為什麼事實上每十位考上護理證照的人,就有五位不願留在臨床護理工作。衛生署在報告中也提到幾個影響護理人員工作意願的原因,包括(1)個人因素,如健康問題、對護理工作沒興趣;(2)工作因素,像是要輪三班、工作壓力大、專業不受尊重;(3)工作場所因素,因為人力不足導致工作繁重、薪資低、福利制度不佳、升遷管道不暢通等。

質性研究的發現

首先,有一份在加拿大兩個省份透過焦點團體訪談所進行的質性研究[3],去探討影響醫院護理人員繼續留任意願的因素。研究人員於2007年舉辦13次的焦點團體訪談,共有來自六家醫院78位護理人員參與,涵蓋嬰兒潮(1946-1964年出生)X世代(1965-1979年出生)Y世代(1980年以後出生)的各不同年齡層。

這篇論文的作者先從以前的相關文獻整理出決定護理人員留任因素的類別包括:(1)工作滿意度國際上許多研究發現工作滿意度是決定護理人員留任意願的最重要的預測因素,不過工作滿意度仍是一個相當籠統的概念,不同研究對於定義與測量工作滿意度的方法互有差異;(2)組織承諾度這是指護理人員心理上對所服務的醫院投射的狀態或程度,如認同度、向心力等。Griffeth等人(2000)meta-analysis研究歸納員工對組織的承諾度比工作滿意度更能夠預測員工的離職;Ingersoll 等人(2002)的研究則指出護理人員的組織承諾比工作滿意度更能預測護理人員的離職;(3)護理主管能力與支持護理主管有能力指導組員工作的進行、解決問題、合理有效的賞罰、升遷機會等;(4)工作團隊關係與凝聚力;(5)工作壓力與過勞相當多實證研究都顯示護理工作壓力與過勞是影響護理人員離職的重要因素;有些學者發現工作壓力過大會降低工作滿意度,進而影響留任意願;(6)護理人員本身因素,包括護理人員的年齡、教育程度、工作經驗等都會對離職造成影響;有學者認為年齡的影響可能是不同世代的態度、價值觀與人生目標不同所致。

經過焦點團體訪談,這篇研究歸納出八項主要影響護理人員留任意願的類別:

1.與同儕的關係所有的焦點團體都提到工作中的同儕關係好壞是引發離職的重要因素,包括在團隊中的歸屬感、單位/團隊人員的穩定與可靠、獲得醫師的尊重、有定期的機會與單位同工聯誼與慶祝、沒有欺凌/鄙視/惡意責罵等不尊重或不禮貌的情事。

2.工作環境的狀況每個焦點團體都提起這點,包括臨床照護上足夠的物資、空間與人力資源。當照護人力不足或配搭人員經驗不足時,工作環境不安全、使得護理人員長期處於儀器不足或不堪用的情形,都會讓護理人員萌生辭意;此外,護理人員也期待有清潔、舒適的工作場所以及可以休息稍做舒緩的安靜空間。

3.與護理主管的關係以及護理主管的支持大多數焦點團體訪談中都有提到護理人員對其主管的評價與關係會影響其留任,許多護理人員經常看不到或感受不到護理主管的存在,當有需要時卻找不到主管協助;護理主管對護理工作環境、流程與獎勵有直接的作用,這些都會影響組員的留任意願。護理人員希望主管們能夠公平、尊重及支持組員,並且有良好的人際關係與技巧。

4.工作獎勵與報酬除了薪資待遇之外,護理人員也重視其他福利條件,如退休年金、育嬰假、合理收費與安全的停車設施、健身設施;此外,能夠按照個人的需要排假也是護理人員所期望的條件;還有,對護理人員的知識、經驗與努力給予正式的肯定或表揚也很重要。在這點上,不同世代有其差異存在:資深的護理人員較重視薪資與退休年金;而年輕的護理人員重視育嬰假與能夠按個人需要排休。

5.組織的支持與措施機構提供足夠的教育訓練與資源以提升護理人員的專業能力,包括新進人員訓練;(妥善的安排)讓護理人員參與醫院的委員會提供建言;機構提供便利的幼童與老人的照顧服務給員工;彈性排假以兼顧家庭;彈性的人事制度讓護理人員因應不同階段的需要;對於年紀較大的護理人員能夠轉換至體力負擔較低的工作。

6.護理人員身心對工作的反應對工作感覺壓力大或過勞的護理人員會特別有想離職的念頭,主要是在工作與個人生活之間無法找到平衡點。

7.護理人員與病人的關係與病人與家屬關係良好有助於留任;新病人所帶來照護上的刺激也是激勵護理人員留任的因素之一。不過若工作量過大或人手不足,導致無法將病人照顧好,會讓護理人員產生強烈的離職意念。此外,當因為床位不足、滿床或過度排床導致病人入出院流程不順,也會讓護理人員感到挫折;有些護理人員認為做一些非照顧性質的工作(如幫病人處理排泄物、推病人去室外抽菸)會排擠他們照顧病人的時間,而萌生辭意。

8.外在因素當外面有更好條件的工作機會,特別是其他機構找上自己並提供更優惠的工作條件時,護理人員表示會有很強的離職動機。

不同世代護理人員對工作福利項目的重視排序

有一份在美國四個州,收集12家中小型醫院、共1,559位護理人員的問卷資料所進行的分析研究[4],發現不同世代的護理人員對於工作的福利項目的期望與重視有不同的排序。謹列舉各世代前五名福利項目如下:

1.嬰兒潮世代(1946-1964)(1)年休假天數;(2)退休年金;(3)退休福利;(4)工作環境;(5)醫療保險。
2.X世代(1965-1980)(1)工作環境;(2)加班費;(3)工作加給;(4)退休福利;(5)年休假天數。
3.千禧年世代(1981-2000)(1)加班費;(2)年休假天數;(3)工作加給;(4)工作環境;(5)班別選擇。

這份研究的結果與前面加拿大的質性研究的發現有類似之處,對於工作獎勵、福利與報酬方面,資深護理人員較重視退休相關的福利,年輕的護理人員則較重視工作的彈性度與休假。因此當醫院在規劃護理人員的福利與獎勵措施時,若能夠某種程度依照其不同階段需要做個別化設計,應該有助於護理人員的留任。

台灣北部的實證研究

陳國瑚、陳麗如與蘇喜(2006)200411月期間,以台北縣內區域醫院和地區醫院在職非主管階級護理人員為對象,收集1767份問卷進行分析[5]。研究護理人員的個人因素和對護理工作認知與離職傾向之關係。研究發現護理人員的職業認同、人際關係、同儕互動、勝任程度、組織氣候與環境各因素之間都呈現正相關,而且都與護理人員的離職傾向呈現負相關。以下為其主要的複迴歸分析結果:

1.學歷因素相較於專科以下畢業之護理人員,技術學院與大學以上畢業的護理人員的離職傾向顯著較低。
2.年齡因素相較於25歲以下之護理人員,25歲以上的護理人員的離職傾向顯著較低。
3.性別女性護理人員的離職傾向顯著較男性護理人員來得低。
4.婚姻狀況未婚的護理人員的離職傾向顯著較已婚護理人員來得高。
5.醫院屬性相較於私人醫院的護理人員,公立醫院的護理人員的離職傾向顯著較低;但財團法人醫院的護理人員的離職傾向顯著較高。
6.醫院層級區域醫院的護理人員比地區醫院的護理人員有顯著較低的離職傾向。
7.新進人員新進護理人員的離職傾向顯著較非新進護理人員來得高。
8.工作職別臨時或約雇護理人員的離職傾向顯著較正式護理人員來得高。
9.工作認知職業認同、人際關係、同儕互動、勝任程度、組織氣候與環境認知愈高或愈佳的護理人員,其離職傾向均顯著愈低。

台灣東部的實證研究

王郁智、章淑娟與朱正一(2006)20053月對東部一家教學醫院護理人員進行問卷調查,回收257份有效問卷,並採用相關性與類別差異檢定做分析,研究個人因素、升遷機會、社會支持、工作滿意度與護理人員留任意願之關係[6]

這篇研究指出,護理人員的升遷機會、同儕支持、主管支持、親友支持、工作滿意度、留任意願各因素之間均呈現正相關;護理人員的年齡與到院年資也與工作滿意度和留任意願呈現正相關。

在差異分析方面,護理人員已婚比未婚、有小孩比沒有小孩、正副護理長比非主管護理人員、普通病房比特殊病房、信仰基督教與天主教比無信仰者、本身意願到院服務者比師長期望到院服務者有顯著較高的留任意願。不同教育程度的護理人員的留任意願則無顯著差異。

台灣護理人員離職因素統合性研究

有關台灣護理人員離職相關性因素的研究,證據力與代表性最強的論文應該是由尹祚芊與楊克平兩位學者在2002年發表的研究報告[7]。作者收集了從19781998年期間有關台灣護理人員離職因素實證研究的文獻13篇,進行統合研究(meta-analysis),總共彙整的資料涵蓋109間醫院、4032筆樣本。

這篇論文分別探討護理人員的離職意念與實際離職的因素,發現影響這兩種結果的最主要因素並不完全相同。最容易引起護理人員萌生離職意念的因素依序為:(1)薪資與福利;(2)同儕/工作小組關係;(3)護理主管;(4)工作挑戰;(5)行政制度/政策。導致護理人員實際離職的主要因素依序為:(1)升遷;(2)工作壓力;(3)繼續教育;(4)金錢報酬;(5)護理主管。其他相關的因素還包括排班沒有彈性、班別不固定、未受到肯定、缺乏成就感、缺乏專業自主性與工作環境不良。

在護理人員的個人因素方面,分析結果發現已婚比未婚者、學歷低者比學歷高的護理人員在工作上比較穩定。其餘工作年資、年齡、職位不同則未發現對離職有顯著的影響。

護理領導對護理人員留任的影響

有不少文獻指出護理領導方式與護理人員的離職或留任有很密切的關聯性。在前述的實證研究也都發現護理人員的離職與其主管的關係、支持有明顯的相關性。此外,護理人員對組織的承諾、工作滿意度與工作環境的感受某種程度上都會受到護理主管的領導或管理方式影響。「領導者-屬員交換關係理論」則指出若領導者與屬員之間有較高品質的關係,並給予該()屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude),該()與主管有高品質關係的成員也會對主管有具體的回報,包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為。

有一篇文章[8]回顧了與護理領導和護理人員留任有關的文獻,整理出幾個重點:

1.美國護理主管組織(AONE)指出能夠有效招募與留任護理人員的醫院,其領導者具備扮演好領導與管理角色的能力,值得信賴,並重視及支持員工的貢獻。

2.學者[9]研究發現在美國,能夠吸引及留住護理人員的磁性醫院所具備的護理領導者特質包括:有遠見、熱情、具備足夠的學識、支持護理同仁、積極回應其需要與問題,保持開放的溝通、對護理同仁的表現設定並維持高的期待與標準、對護理同仁有高能見度、重視護理同仁的教育和專業發展。

3.許多實證研究一致的結論是採取參與式管理型態(participatory management)能夠預期有較低的護理人員流動率。

4.轉型式領導(transformational leadership)比交易式領導(transactional leadership)能有效減少護理人員的離職。轉型式領導者會與同仁分享機構未來的願景,鼓勵採用創意解決問題,以具體行動表達對員工的支持與鼓勵;交易式領導者則著重日常的作業與任務,並以員工的績效做為報酬的依據。

5.體貼護理同仁的領導方式對留任有直接的助益。體貼型的領導者與組員之間有良好的人際關係,處事公平、促進同仁的專業技能發展,對同仁的貢獻給予重視與支持。

6.英國一家醫院透過護理組織的扁平化、讓護理同仁承擔更大的權責、提供更明確專業發展機會的留任計畫,讓急診部門的流動率從36%降至13%

7. 一份有4個國家、303間醫院、10319位護理人員參與的跨國的研究發現,主管對護理同仁的支持對於降低護理人員的工作不滿意度與過勞、提升護理留任有顯著的效果。

8.一份研究針對好幾次護理人員離職調查的結果進行回顧,發現領導與組織文化是影響護理人員離職的主要因素。

這篇文章提到護理主管培訓的重要性,具備優秀領導力的主管不是天生的,而是需要慎選且培養的,特別是在極富挑戰、須要面面俱到的護理工作環境中兼顧領導與主管的角色,更需要有職前與持續的主管教育裝備。此外,護理管理組織架構的扁平化,賦予護理同仁更多參與決策、提供建言、分擔權責、展望專業、追求臨床卓越照護的變革措施都是對護理留任有具體幫助的策略。

討論與結語

從上述國內外的文獻中,我們可以很清楚了解到影響醫院臨床護理人員離職或留任的因素相當多,其中最主要的因素包括工作環境、同儕關係、主管關係與領導、工作認同與價值感、福利報酬、升遷發展和其他個人因素。因此,如果要有效改善醫院臨床護理人員的離職率,必須同時考量這些因素去研擬策略措施,不過國內在討論相關議題時,多把注意力過度集中在護理人員的薪資報酬與工作環境(特別是護病比例),這兩個因素固然重要,但絕對不是所有問題的根源。事實上臨床護理人員的薪資待遇在各行各業中已經算是中上;而且從不少原本從事臨床照護工作的護理人員願意降薪轉任其他醫務行政工作來看,薪資應該不是他們唯一的考量。護病比(一位護理人員平均照護的床數)當然直接與臨床護理的工作壓力與品質有關,可是若要實質提高護病比,醫療成本與支出勢必大幅提高,健保或民眾是否願意多付醫療費用?就算願意,在目前全國臨床護理人力嚴重不足的情況下,提高護病比只是畫餅充飢而已,無法在短期內有效改善此問題。

雖然如此,我們也不需要過度悲觀,醫界、護理界與衛生主管機關在降低臨床護理人員的離職上還是有其他可以立即進行的著力點,比如營造支持臨床護理的工作環境(照護輔助人力或團隊分工、托嬰/托兒服務),加強護理主管的領導能力與技巧,改善臨床團隊中護理與其他專業人員(特別是醫師)之間的溝通互動,宣導社會大眾對護理工作的認識、形象與尊重,透過政策的改變或資訊的運用降低護理人員的文書記錄負荷,實施彈性的工作時間或因應個別需求的排班方式,幫助臨床護理人員重燃服務的熱情與看見護理工作的價值。從這些方面務實去努力,應可對提升臨床護理人員的留任發揮立即與長遠的效果。

優秀、穩定、充足的臨床護理人力是維繫國內健康照護的重要根基,當台灣社會快速高齡化時,對臨床護理照護人員的需求更為殷切。然而,醫界、護理界與衛生主管機關也必須體認到新的護理專業世代與以往任勞任怨、順服沒有聲音的資深護理世代有相當大的差異。新世代期望更高的工作自主性、成就感與樂趣,但其抗壓性以及對護理專業與機構的忠誠度卻逐漸降低,對醫院管理、護理領導、護理教育、健康照護政策都是新的挑戰與機會。期望各界能在此認知下,運用新的思惟,共同合作(而不是互相批評指責)來營造一個更完善、尊重、高專業價值的護理工作與支持環境,吸引優秀的護理人員投入並長期在臨床護理上打拼,最終使全國的病人與個案獲得體貼與高品質的護理照護。


[1]特別感謝好友朱潔嵐(Tony Chu)協助搜尋與篩選相關的代表性文獻。
[3] Tourangeau, A.E., G. Cummings, L.A. Cranley, E.M. Ferron & S. Harvey. (2010) Determinants of hospital nurse intention to remain employed: broadening our understanding. Journal of Advanced Nursing 66(1), 22-32.
[4] Wieck, K.L., J. Dols, & S. Northam (2009). What Nurses Want : The Nurse Incentive Project. Nursing Economics 27(3): 169-177.
[5]陳國瑚、陳麗如、蘇喜(2006)。護理人員對護理工作認知與離職傾向之探討。台灣衛誌25(3): 177-188
[6]王郁智、章淑娟、朱正一(2006)。升遷機會、社會支持、工作滿意度與留任意願之相關性研究。慈濟護理5(4): 90-101
[7] Yin J.C. & Yang K.P. (2002). Nursing turnover in Taiwan: a meta-analysis of related factors. International Journal of Nursing Studies 39, 573–581.
[8] Kleinman, C.S. (2004). Leadership: A Key Strategy in Staff Nurse Retention. The Journal of Continuing Education in Nursing 35(3):128-132.
[9] Scott, J.G., J. Sochalski, & L. Aiken (1999). Review of Magnet hospital research: Findings and implications for professional nursing practice. Journal of Nursing Administration, 29(1): 9-19.