2008年12月27日 星期六

用結構狀況理論(structural contingency theory)探討醫院使用醫療資訊系統的情形

醫療資訊科技(health information technology, HIT)或者說醫療作業的資訊化對醫療運作是相當大的變革,我覺得這是一個不可抵擋的趨勢。在美國,HIT被許多人寄予厚望,希望醫療提供者(如醫院或醫師診所)在導入HIT之後,能夠有效增進作業效率,降低醫療錯誤率與成本,並改善臨床品質。不過,醫療院所在導入或建置HIT的過程中有些成果不錯,有些並不是很順利,但整體的進展尚不是很理想。

這些現象引出許多相關的問題,比如:醫院對於這些社會的相關期待,會如何回應?結果會是如何?是什麼原因造成醫院在採用HIT方面有不同的傾向?為什麼導入HIT的醫院在過程與結果方面會不一樣?醫院決定採用外包或自行建置HIT系統的考量因素是什麼?HIT的採用對醫院與醫師的關係會有怎樣的影響?HIT對醫院照護品質的幫助是全面性的,還是只是局部性的,只對某些類別的臨床服務特別有效益?HIT對整個醫療生態會產生怎樣的衝擊或改變?

醫院是一種組織,以上所提到的問題都與組織的行為與表現有關,這也正是組織理論所要探討、解釋或預期的議題。以下是用結構狀況理論所做的一些解釋與預測。

結構狀況理論的基本見解

結構狀況理論(Structural Contingency Theory, SCT)的主要想法是,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構,以達到理想的成效,必須看它所面臨的狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成協調(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。這個觀點認為沒有一套組織結構是絕對優於其他組織型態的,某一種組織結構是否能夠產生卓越的成果,必須視其狀況而定(it depends..),這也意謂在特定的狀況之下,某種組織結構確實會優於其它結構方式,使組織有較好的表現,如獲利、效率等。

在這裡,組織結構的含義泛指機構用甚麼方式或形式將自己組織起來(how an organization organizes itself),讓任務能夠順利運作;這些組織的形式或模式,就是組織的結構。加拿大著名的管理學者Henry Mintzberg用一句很簡單的話道破組織結構的核心,他說:「每一種有組織的人群活動,從製造鍋子到把人送上月球,都牽涉到兩種根本但相反的要求--把人力分工去執行必要的工作,然後再將這些不同的工作整合起來,去達成任務與完成活動。」(Every organized human activity—from the making of pots to the placing of a man on the moon—gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into various tasks to be performed, and coordination of these tasks to accomplish the activity.)提倡狀況理論的兩位學者Paul Lawrence and Jay Lorsch則用”managing differentiation and integration”(管理分化與整合)來描述類似的見解。

從理性的觀點來看,任何的組織結構,都不外乎在回應「分工」與「整合」這兩件非常基本且重要的管理要求。比如一家醫院內要分設哪些部門,每一部門內有哪些任務或功能,這些任務要如何指派,任務與任務之間、部門與部門之間的功能界限或內容的異同等,這些都涉及與分工有關的結構。在整合方面,哪些單位或部門要隸屬同一位主管,一位主管要管轄多少單位或人員,醫院要有多少層級,各部門或層級的決策權,部門與部門之間有甚麼權利與義務關係,資訊要如何流動分享等,都是與整合有關的問題。對這些問題採取不同考量的醫院自然會產生不一樣的組織結構。

比如採取功能型組織(functional units)的醫院比較注重同性質任務的單位之間的整合,而較不去強調跨功能橫向部門間的協調。採取矩陣型組織(matrix,如設置專案常設單位,從跨功能的單位調專業人員來共同完成一個具體的計畫或任務)的醫院,則是希望兼顧同功能與跨功能的單位之間的任務整合。醫院臨床作業的標準化(比如訂定臨床路徑),也是試圖將臨床工作加以整合。較正式化的醫院(比如每一個人員編制都很明確,對每一個編制都訂定很詳細的工作職責說明書)則是在分工方面採取明確化的做法,正式化程度較低的醫院則是在分工方面保留彈性並給主管較大的考量空間。

SCT在過去四十年的發展以及許多學者的研究下,陸續找出許多會影響組織結構與組織成果之間關係的重要狀況,如環境的不穩定程度、所使用的技術的特性、科技的變化、組織任務或工作的不確定性、組織是否有許多創新活動、組織的規模、組織所採用的策略(前瞻策略或防衛策略;水平整合/多角化或垂直整合策略)。不過也因為學者提出太多會影響組織結構與成效的狀況條件因素,使得SCT變得很複雜,甚至不同的學者在探討某一種狀況對組織結構與成效的影響時,得到不同的結論;並且有時候使用不同的狀況來預測某種組織的結構與成效的關係時,會得到不同的結論,產生很多互相矛盾與不一致的問題,而招致不少批評。

為了解決這些問題,Lex Donaldson[1]這位學者嘗試將SCT的論點加以歸納整合,希望能理出一個簡潔且一致的SCT理論面貌,突顯SCT對相關因素的因果關係的解釋與預測能力。我覺得他提出的論點相當清晰並有說服性,因此採取他所提出的SCT見解。

Donaldson指出,當某個狀況條件改變時,組織原本的結構便與新狀況條件之間出現不協調(misfit),而導致組織的成效變差,這時組織為了繼續保有或改善其經營成效,便須要調整其結構,去適合新的狀況條件;當組織調整後的結構與新狀況條件取得調和時,其成效就可以確保,使該組織繼續經營下去。相反地,若組織無法有效調整其結構以因應新的狀況,其經營成果便會持續下滑,最終以結束營運收場,消失不見[2]。這是一個動態的過程,但是長期來看,這個動態會取得平衡,因此我們可以看到在某些有相同狀況條件的組織有很類似的結構,也就是組織結構與狀況之間有其相關性存在。這便讓研究人員可以去收集資料進行相關的實證研究。

組織結構可以從許多面向去分析,其中有三個重要的面向特別受到重視,首先是決策權的集中(centralized)或分散(decentralized);第二個是工作的細分(specialized)與正式化(formalized);第三個是組織結構的分化程度(differentiation)。

Donaldson將許多種不同的狀況歸納成三大類:(1)任務或組織活動的不確定性(task uncertainty);(2)任務或組織活動的相互依賴性(task interdependence);(3)組織規模(organizational size)。

任務不確定性-->有機型結構(分權決策以及低正式化/制度化)

任務或組織活動的不確定性所包括的狀況有環境的不確定性、技術、科技的變化、與創新等。這些因素都會增加組織所要執行的任務的不確定程度,當環境不穩定(如健保相關的政策或措施經常在改變)、所使用的技術比較複雜(急性住院診療所需要的技術要比門診所使用的技術來得複雜)、科技經常在改變(醫療科技不斷推陳出新)或組織本身相當重視且從事很多創新活動(開發很多新療法或作業流程改善的醫院)時,組織所要執行的工作便可能會有很多的變化,不會是固定不變的。此外,前瞻者(prospector)策略或防衛者(defender)策略的運用也是會影響任務不確定程度的狀況條件,當一個機構採取防衛者策略而不是前瞻者策略時,著眼點主要是降低創新的風險,以建立例行作業(routine operations)與控制成本取勝。因此防衛者策略會降低任務的不確定程度。

SCT認為當組織的任務很穩定、少變化、容易預測時,組織採用機械型的(mechanistic)結構會比較理想;相反地,當任務很不穩定、變化快速、難以預測時,組織最好採用有機型的(organic)結構。機械型結構主要就是決策權集中,而且有非常明確的工作明確劃分與正式化,因為這種結構的運作最穩定,不模糊,在一條鞭的作業之下,可以產生最大且有效率的產能。可是,如果任務與環境變得很不確定時,機械型結構可能會出現問題,因為這種結構很不靈活,而且決策資訊來源不夠充分,很容易做出不夠完整的判斷或誤判,導致失敗。這時有機型結構(分權決策、非正式化或低制度化)會比較理想,因為靈活度比較高,能夠在快速變化的環境中做出必要的因應,而且因為分權決策,參與決策的層面較廣,收集到的資訊也比較完整,比較不會誤判或決策錯誤,即使某個決策有錯誤,也比較不會影響大局。

組織規模-->科層化結構

當組織還很小(員工人數很少)的時候,組織的分工不會也無法很仔細,每個員工的任務大概都是由經營決策者視情況調整分配,由於人數很少,沒有很複雜的單位與層級區分,決策主管很容易直接指揮員工,重要的決定大概由負責的主管一個人說了就算,並不需要太多很繁複的規章,人治的色彩很濃厚,學者稱這種結構為簡單結構(simple structure)。當機構的規模與員工人數逐漸增加,機構勢必做進一步的分工與設置不同功能的部門,因此機構會橫向展開,同時機構的層級也會擴大。在這種情況下,機構的高階主管不可能再包辦所有的決策,必須適度授權給中階或各階層的主管,但是為了有效整合與指揮機構的運作,高階主管改用規章制度來管理機構,將組織的結構從簡單轉變成科層化結構(bureaucratic structure)。科層化結構的主要特色就是分散決策權以及高度的制度化或正式化。

此外,如上所述,組織規模也會影響組織的結構分化(structural differentiation)。組織的結構分化程度的具體指標就是組織內部不同功能的單位或部門數量以及組織的層級數,規模愈大的組織傾向有愈多的部門與層級,因此結構分化程度也會較大。

任務相互依賴性-->功能性結構

任務互相依賴性是指組織中各項活動彼此之間的關聯程度。有位學者James Thomson將工作互相依賴性分為三類:(1)共享(pooled)的依賴性是彼此之間沒有直接的任務連結性,比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動,但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻;(2)順序(sequential)的依賴性是單向的任務連結,比如醫師要開完處方之後,藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性是雙向的任務連結,像在開刀時,醫師、麻醉師與外助的密切互動合作。在這裡,互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。

SCT指出組織所採取的三種與產品有關的策略會決定組織整體任務依賴程度。這三種策略分別是(1)單一產品策略,在此狀況下,組織只生產某一種產品;(2)垂直整合策略,這種組織的各項服務或產品之間是在一個價值鏈過程的上下游的關係;(3)多角化策略,組織同時生產多種服務或產品,但各項服務或產品之間並沒有明顯的相關性。採用多角化策略的機構內部不同產品部門各自負責自己產品的業務,彼此之間的任務相互依賴性相當低。採用垂直整合策略的組織中,由於各產品或服務之間有上下游關係,因此各產品部門之間的任務是呈現順序的相互依賴性。採用單一產品策略的組織內所有部門的任務都指向同樣一種產品,因此任務相互依賴程度最高,如果該組織還有創新活動(如產品改良)在進行,甚至會出現交互型的任務相互依賴。

組織的產品策略會影響組織採取功能部門劃分結構(functional structure,組織內的部門是依照功能的不同而區分),還是產品部門劃分結構(divisional structure,組織內的部門是依照所負責的產品去劃分)。任務相互依賴程度最高的單一產品的組織以採用功能型結構最為適當,由各個不同功能的部門(如生產、行銷、人資、財務等)共同完成一種產品的任務。而任務相互依賴程度最低的多角化經營的組織則以採用產品部門劃分結構最為適當。由於產品部門劃分結構在組織結構上也是分化或差異程度較高的,因此可以推論出任務相互依賴程度較高的機構(如單一產品策略的組織),其組織結構的分化程度較小。

此外,Thomson指出,當任務相互依賴程度較低(共享依賴)時,比較理想的是標準化(由高階主管訂定規章制度)的結構;當任務相互依賴程度中等(順序依賴)時,比較理想的是可以讓由各階層主管共同規劃的結構;當任務相互依賴程度較高(交互依賴)時,比較理想的是讓組織成員可以互相調整互動的結構。因此,當任務相互依賴程度上升時,組織最好是採用分散決策權以及較非制度化或低正式化的結構。

綜合以上SCT的推論,分散決策權的結構比較適用於任務不確定性高、任務互相依賴程度高、以及組織規模大的狀況;制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於任務不確定性低、任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況;結構分化比較適用於任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況。

任務資訊需求

還有,Jay Galbraith這位學者提到組織運作或任務的進行必須有正確且充足的資訊,而組織結構或任務規劃的好壞,取決於是否能夠取得及運用所需要的資訊,而每一項任務的資訊需求程度,是由任務的不確定性、複雜度、與互相依賴性這三個因素所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高,該任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述:

Task Information Requirements = Complexity x Uncertainty x Interdependence

用SCT看醫療資訊科技的發展與使用

我覺得HIT的使用代表一種醫療院所的組織面貌,也就是醫療院所使用HIT之後會增加其結構的標準化、任務的細分與明確化,因此使得任務的運作更為正式化。比如電子病歷系統(EMRs)或電腦臨床醫令系統(computerized provider order entry, CPOE)上線使用之後,臨床作業流程便更加標準化,每位臨床人員的任務業更為明確,電腦會去查核每一個臨床作業步驟是否有照原先所設計的去完成,然後給予臨床人員必要的提醒,警示,或甚至管控。臨床人員必須遵循系統中所設計的規範去執行臨床工作。因此有不少醫師形容使用醫師醫令系統是「食譜式的醫療」(cookbook medicine),醫師基本上必須按著系統中所設計的格式去診療,並使用系統所提供的診療紀錄範本,這也突顯出HIT在醫療院所組織結構的標準化上面所扮演的角色。

此外,HIT的運用也可以視為醫療機構對任務資訊的需求或處理能力。由於HIT有強大的臨床資訊收集、儲存與處理功能,因此可以滿足醫療院所在臨床資訊上面的需求與強化處理所需要的資訊能力。

以下是我所提出的假設:

多角化經營與專科經營
依照SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況,因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家醫院採用多角化經營或專科經營,在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用專科經營的綜合醫院而言),組織內部各產品或服務線部門的任務相互依賴性較低,會比較適合標準化結構,所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。根據以上的討論,得到下面的假設:
假設1:愈多角化經營的醫院愈適合使用HIT。
假設2:採用專科(分科)經營的醫院較適合使用HIT。


垂直整合
醫院的垂直整合策略包括醫院與醫師的整合、住院服務與門診服務的整合、急性住院服務與慢性住院或長期照護的整合。美國傳統上醫院與醫師在行政上並未整合,給付也是分開的,醫師並不隸屬或專屬某一家醫院,而是與某家(某些)醫院有合作關係(開放型醫院)。不過近年來有醫院開始採取聘雇專屬的主治醫師,將醫師整合在醫院的行政體系之內(封閉型醫院)。

依照前面SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況,因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家急性綜合醫院採用垂直整合策略,比如聘僱自己的專屬主治醫師、開辦門診服務,或也提供慢性或長期照護服務,其在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用垂直整合的綜合醫院而言),組織內部各部門的任務相互依賴性較低,會比較適合標準化結構,所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。此外,當醫院與醫師進行垂直整合時,醫院與醫師的搭配情況應該會比較密切,醫院在建置HIT方面比較容易透過行政機制納入醫師的意見或要求醫師配合,因此有助於HIT的建置與使用。據此:
假設3:垂直整合的醫院比一般的綜合醫院適合採用HIT。
假設4:封閉型醫院比開放型醫院適合採用HIT。
假設5:封閉型醫院比開放型醫院在導入HIT後比較能夠得到具體的成果。

組織規模
依照SCT的推論,制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於組織規模大的狀況,由於導入HIT會增加醫療院所的結構標準化程度,因此HIT的使用應該比較適用於規模較大的醫院。較大的醫院也傾向有較多分科、多角化經營或垂直整合策略;如前面所討論的,這些因素都適合結構標準化與HIT的導入。此外,規模較大的醫院使用的技術複雜度通常也較大,對資訊的需求程度較高,HIT的導入比較能夠提供足夠的即時資訊給這些醫療院所去執行任務。最後,由於HIT涉及龐大的經費與資訊的專業技能,較大的醫院一般來說具備較多的財力或人力資源去建置或採用HIT。綜合以上的討論,得到下面的假設:
假設6:規模愈大的醫院愈需要導入或愈適合使用HIT。

不同科別的差異
依照SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務不確定性低的狀況,因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫療部門。在醫院內的醫療部門大致可以分為兩大科系,內科系與外科系,相對而言,外科系所用的技術不確定性比較大,風險也較高,外科系主要的技術—手術所牽涉的臨床人員背景比較多元(幾乎與所有臨床科別都有互動,特別是麻醉科、病理科),這會增加外科系任務的相互依賴程度,而不適合結構標準化以及HIT的使用。因此:
假設7:內科系比外科系適合使用HIT;或者,內科系對HIT的接受程度會比外 科系來得高,所得到的正面成果也比較顯著。

不同臨床部門的差異
醫院中不同臨床部門的任務不確定程度也不同,在所有臨床部門中,醫療(醫師)所執行的任務的不確定程度應該是最高的,醫師所要替病人診斷的病情本身就是非常多樣且充滿各種變數;同時醫師須要與所有臨床部門互動,相互依賴程度相當高(順序型或交互型相互依賴)。這兩個因素使得醫師或醫療部門要比其他臨床部門(如護理、藥劑、檢驗等)不適合或較困難使用HIT。此外,相較於住院服務而言,門診服務的任務不確定性較低,任務相互依賴程度多半是順序型;而住院服務任務不確定大多比較高,不少任務的相互依賴程度已經達到交互型,因此門診要比住院部門適合實施或使用HIT。
假設8:醫療部門比護理部或藥劑部門不適合使用HIT;或者,醫療部門對HIT的接受程度會比護理部或藥劑部門來得低。
假設9:門診部門比住院部門適合使用HIT;或者,門診部門對HIT的接受程度會比住院部門來得高。


環境或任務的不確定程度
環境或任務的不確定程度與醫院建置HIT的關係比較錯綜複雜,甚至會有矛盾的推論結果。不過,這正好可以解釋或反應出醫院臨床醫療人員對HIT很複雜的態度,以及HIT的使用帶給醫院不一致結果的現象。

前面提到,制度化/標準化的結構比較適用於環境或任務不確定性低的狀況,因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫院或部門。可是若從資訊需求的角度來看,任務不確定性程度愈高,該任務的資訊需求也愈大,因此導入HIT並藉由HIT的資訊整合能力獲得正確與即時的診療照護資訊的迫切性應該也比較高。這也是說,當任務或環境不確定程度愈大時,醫院愈不適合建置HIT;可是另一方面,任務或環境不確定卻同時會增加醫院對醫療資訊的需求,並帶動對HIT的建置需求。這兩個狀況使得醫院在HIT的使用上處於兩難的局面。對臨床人員來說HIT的導入也有類似的困境,由於臨床任務本身所蘊含的不確定性,他們一方面排斥作業的標準化,可是另一方面卻必須有足夠的臨床資訊來協助任務的執行。因此便對HIT產生既愛又恨的矛盾情結,這個現象在醫師身上應該是最明顯的。因此醫師的任務不確定性比其他臨床專業人員來得高。
假設10:醫師對HIT的接受程度的差異度會比護理人員或藥劑人員來得大。
假設11:醫療部門使用HIT所得到的成果(如品質改善或錯誤減少)的差異度會比護理人員或藥劑人員的成果差異度大。


[1] Donaldson, Lex (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage.有人說這本著作被學界認為可能是SCT最後的系統性論述。
[2] 這點與組織生態理論(population ecology theory)的想法一致,都認為組織若無法與其經營環境或狀況達成一致的話,便會被淘汰。不過這兩個理論對淘汰的過程或力量有很不一樣的看法,組織生態理論認為組織本身的調適能力很有限,因此無法與環境搭配的組織最終會是被環境選擇而出局(select out);SCT則認為組織本身有調適的能力,經營者可以去調整其結構,不過不見得每次的結構調整都正確,因此被淘汰是策略失敗或調適錯誤的結果。

2008年12月20日 星期六

美國醫界使用醫療資訊系統的情形

美國的醫療科技應該是居全球領先的地位,可是在醫療資訊系統的使用情況,從目前的研究或調查來看,成績並不是很理想。

醫療資訊科技的涵蓋層面與功能

醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)的包含層面很廣,不過最近常被討論到的較有代表性的醫療資訊科技有以下幾項:

「個人電子病歷或健康記錄」(personal health records, PHRs)是可以讓個人透過電腦套裝軟體去新增、修改與管理自己的健康檔案與就醫紀錄,以維護自己的電子健康相關資料的資訊技術,像著名的網路搜尋引擎公司Google就有開發並推出Google Health,給網友透過網路建置個人的PHRs。一般來說,PHRs分為兩種,一種是獨立或封閉型的系統(standalone PHRs),另一種是整合或網路連結型的系統(integrated or networked PHRs),前者的資料只能由當事人自己增修,後者的資料可以透過從其他的資料來源(如醫院、健保公司、診所或藥局)匯入或加以整合。Google Health便是屬於後者的PHRs,其中的健康或就醫資料除了可以由帳戶擁有者自行建置與增修之外,還可以與Google Health有合作關係的醫院、健保組織或藥局的資料庫連結,以便下載個人的就醫、用藥或檢查資料到自己的PHR。

PHRs是為病人、民眾或醫療消費者的需要所設計的醫療資訊功能,而以下的資訊科技則主要是為醫療提供者所規劃與開發的技術。「電子病歷系統」(electronic medical records, EMRs)是某個醫療院所藉由一組資料庫,去儲存其病人在院內所進行的所有醫療處置與診斷的過程與結果的資料(病人的健康相關資料如過敏藥物、病史、醫師的診斷、所做的處置、檢驗的數值等)。EMRs必須根據該醫療院所的醫療標準設計並與其臨床作業互相吻合,也可以加速與取代現行的紙張病歷作業。因此,一個功能完善的EMR系統有助於醫療作業的整合、臨床人員之間的溝通、醫療作業或結果的資料統整分析與臨床或行政作業的決策。

「電子病歷健康記錄系統」(electronic health records, EHRs)的功能與用途基本上與EMRs差不多,不過EHRs的分享性與包容性要比EMRs更強。EHRs可以讓不同機構的電子病歷資料互相分享與交換,有些甚至可以與PHRs進行資料的互相交流。比如知名的Cleveland Clinic和哈佛大學醫學院有建教合作的Beth Israel Deaconess Medical Center的EHR系統便可以與Google Health的資料互相連結。不同EHR系統之間之所以能夠連結與資料分享的前提是使用相同的資訊標準與定義。

其實,EMRs與EHRs都必須以E-prescribing(電子開單或電子醫令)為基礎,因此醫師電腦醫囑系統(Computerized physician order entry, CPOE)通常都被歸入電子病歷系統裡面。CPOE或e-prescribing系統讓醫師能夠直接從電腦輸入病人的診斷與健康資料、開藥單、檢驗單、安排各種處置(如手術)。功能較完備的e-prescribing系統還可以幫醫師在為病人下醫囑時,去核對是否有相關的衝突事項。比如醫師所開的藥是否與病人的過敏症衝突或與病人目前在服務的藥物有交互作用,因此可以為病人的安全把關。

依照功能來看,一個EHR系統有四個核心的功能,包括病人健康與就醫資訊的儲存、增修與擷取、病人健康與就醫結果的管理、醫囑的輸入與支援和臨床決策支援;其它的功能還包括電子(資訊)溝通與相連、病人支援(如提醒病人回診)、行政支援(如檢查排程)等。

HIT的使用普及情形與影響因素

在2005年,美國大約有24%的診所醫師使用某些EMRs的功能,可是只有大約9%的診所醫師所使用的EMR系統具有較完整的功能。醫師人數較多的診所使用EMRs的比例越高。

根據美國醫院協會在2006年所做的一項調查,美國只有11%的醫院已經建置完整的醫療資訊系統,57%的醫院有部分的醫療資訊功能已經上線使用,有32%的醫院尚未開始建置。在醫院裡,只有十分之一的醫師有固定在使用醫療資訊系統。

在討論有哪些因素對美國醫界在採用HIT方面造成阻礙時,學者所提到的原因大致相同,包括建置HIT的費用非常龐大,對醫療院所來說是很大的成本,可是卻沒有實質的收益幫助(基本上健保給付並沒有因為使用HIT而增加)。另外一個原因是至目前為止HIT仍缺乏一致的資訊標準,這使得醫療院所不知道要採用哪一套系統,增加其觀望的可能性;事實上這個問題會有很深遠的影響,當HIT標準不一時,現在已經建置使用HIT的醫療院所會成為未來在標準化的過程中成為阻礙。此外,隱私與資訊安全也是一個顧慮。

除此之外,美國醫界在HIT的發展與普遍化與其他國家有一些不太一樣的地方,首先,美國政府對HIT的推展比較採用由下往上的模式,基本上是讓醫界與資訊廠商自由發展,必要時提供獎勵或補助,與一些歐洲國家由政府出面整合的由上往下模式不太一樣。另一個相關的因素是美國醫療體系要比其他國家的情況來得零亂,其他已開發國家都由政府出面主導全民健保,藉此奠定相當程度的醫療或資訊標準化,在美國缺乏這樣的機制。還有,美國是少數採用開放型醫院制度的國家,也就是大部分的醫師並不是隸屬某家醫院,而是取得醫院的行醫權(privilege),將須要住院診療的病人轉到醫院,再前往該醫院為病人做相關的診療,醫院則提供設施、護理人員與相關的臨床支援,幫助醫師照顧病人。因此在這種制度下,醫師與醫院是合作關係,而非隸屬關係。醫院建置HIT(如實施CPOE)時,許多臨床作業流程都可能要做調整,受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理,而這時如果醫院缺乏行政上整合醫師作業的機制,只能道德勸說或透過財務誘因去鼓勵醫師使用HIT,效果將會是有所折扣。

HIT的建置成本與效益評估

HIT的成本與所帶來的好處也是一個很受到關注的重點。但是不同的研究或評估所得到的結論並不相同。蘭德研究機構(RAND Corporation)估計如果15年後全美有90%的醫院與診所都建置並使用HIT的話,那這15年內平均每一年的HIT建置費用大約是80億美金(未包括維護、升級與人員的費用)。如果HIT被妥善建置並全面採用的話,可以降低醫療成本並且增進醫療品質。它們估計HIT所提升的作業效率每年可以省下770億美金,而因為提升病人安全、醫療品質與健康管理所帶來的效益,每年大約在430-950億美金。比如醫師電腦醫令系統每年可以減少20萬件藥物不良事件,省下約10億美金的醫療成本;而HIT對肺炎疫苗的接種率的提高每年可以避免約15,000~27,000人的死亡。

有一篇文章[1]去收集並整理HIT效益的研究文獻後指出,一般來說,HIT有助於提升醫護人員遵循臨床作業指引,加強對病人病情的監測與管理,以及降低醫療錯誤,而使醫療品質獲得改善,這些品質效益在初級或次級預防照護方面特別明顯。此外,HIT有減少醫療使用率的效果,因此可以提升醫療效率與降低醫療支出。不過HIT對醫療院所的作業效率以及醫師的生產力的提升並沒有顯著的作用。這篇文章的作者也指出他們所收集的文獻中,品質與可信度比較高的文獻大多來自針對四家早期建置多功能HIT的大型醫學中心的實證研究,這四家醫學中心都是使用自己開發的HIT系統,因此這些結論能否適用到其他大多數是購置由資訊公司所開發的HIT系統的效益,是一個問題。

事實上也有研究發現不太一致的結果。有研究指出賓州大學醫院在導入CPOE的階段,某些藥物的用藥錯誤率升高;另一篇研究某家醫院在EHR系統的導入期間,兒科加護病房的死亡率上升。還有研究發現在實施E-prescribing或CPOE的過程中,醫師的工作效能下降10-20%。

以上這些評估HIT效益的方法,都比較是用某一種具體的結果作為衡量HIT成功或失敗的指標,用一次分析去看HIT的成效。有些學者[2]建議個別的醫療院所採用過程取向的評估方式,將HIT的實施與成效視為一種循序漸進的進展,不只是用一次的分析或某一個結果指標來看待HIT的效益。這些學者以自己親身參與一個大型學術型醫學中心的資訊發展委員會的經驗,指出一個醫療機構在發展HIT(如建置EMR系統)之前,必須有非常明確的目標,有了清楚的目標,才知道如何評估該項HIT建置計畫是否有幫助我們達成所想要的結果。問題是,對醫療院所來說,建置HIT的目標通常並沒有我們想像的那麼容易釐清。

作者說他們委員會剛開始想到幾個建置HIT的目標包括:去整合相關的資料庫,收集相關的評估資料;評估醫療錯誤事件報告系統中與IT有關的事件;用問卷調查去評估HIT實施後的使用率或接受度。作者指出這些其實是要去做的工作,並非HIT的目標。因為委員會中的與會者多半從現行的臨床作業模式去思考HIT的目標,所以大多只是想要用HIT去取代現行的紙張作業,因此建置HIT的目標都被侷限在繼續與完成現行的作業,而缺乏真正開創性的目標。

後來他們進一步去思考,提出兩點HIT較長期的目標,包括當病人資訊系統建置起來,院內所有病人的資料都可以加以整合時,可以幫助臨床人員很快知道某些處置的效果,或者在當某位病人的檢驗報告出爐時,主治醫師馬上可以知道該病人罹患某個疾病或症狀的機率是多大(亦即臨床決策支援);再來是要使用HIT來改善對病人的照護。

由於HIT牽涉層面很廣,對不同的單位有不同的意義與用途,因此他們也分成幾個方面各別思考HIT的目標,包括:申報與給付業務、配合法規要求、品質與經營成果的匯整報告、病人資料儲存、電子醫囑與表單、臨床決策支援與必要的警示、轉診、臨床成效評估與品質改善、病人掛號、作業流程與效率。

此外,作者提到一個重要的觀念:臨床工作與所使用的工具兩者是會互相牽引,也必須互相調整的。HIT對臨床作業來說是與以往非常不同的工具,勢必會對臨床工作產生深遠的影響,這是一個改良臨床作業的機會,但也對現行的臨床作業造成很大的干擾。因此,如果用使用者對HIT的接受程度或使用率來衡量HIT的成果,其實會使得HIT的建置與設計變得很保守,只是反應現行的作業模式,缺乏開創性。

作者要強調的,是建議醫院在建置HIT時,要考慮到這些因素,盡量鼓勵臨床人員跳脫現行的醫療模式,去思考HIT所可能帶來的改善機會與可能造成的負面效果。當然,我們不可能預知所有的狀況,所以這是一個循序漸進的過程,不是一個有與無(HIT)、(成果)好與壞、(HIT實施)成功與失敗的二分判斷。首先建置HIT的醫院要有明確、開創性的目標,照著這個目標,設定各階段實際的期望,必要時重新界定狀況與條件,隨時去調整HIT與臨床作業,使兩者能夠有良好的搭配,使醫院的照護品質與經營成效日益進步。不過作者也提醒,發展或導入HIT並不是一條絕對平順的過程,有時候結果很可能會不如預期,甚至經常有爭議與讓人疑惑的情況會出現;HIT的成效也不盡都可以被量化或衡量,因此有時候質性的了解可能很有幫助。

HIT的使用對醫病互動的影響

以前曾經與醫院的同事討論到,當醫師使用電腦醫令系統時,會不會影響到醫病互動的情形,比如醫師眼睛一直盯著電腦螢幕輸入資料或點選處置,而減少與病人的目光接觸?病人對醫師使用電腦醫令系的反應又會是如何?這方面的研究並不多,不過最近看到一篇[3]有關的質性研究,相當有參考價值。

這篇研究發現當醫師診療過程中使用EHR系統時,有14個因素會影響醫師與病人的互動,他們將這些因素歸納為四大主題,分別是空間位置因素(spatial)、關係因素(relational)、教育因素(educational)、組織結構因素(structural)。

在空間位置因素方面,首先是電腦螢幕置放的位置與方式,對醫病互動有明顯的影響。當螢幕體型愈大、位置固定不能移動時,醫病互動氣氛明顯比較緊張,不自在。使用置放在移動式架子上的液晶(平板)螢幕,讓醫師可以隨時移動調整則是醫師與病人比較喜歡的方式,這可以讓醫師視需要調整螢幕給病人看到他們的資料,讓病人參與診療。有些醫師覺得這種方式讓他們用EHR來增進而不是阻礙他們與病人的互動。但是實際上這種移動式螢幕的方式被採用的情況並不多。

醫師使用EHR的方便程度也與醫病互動有關,當醫師在診間、醫院以及家裡都可以進入EHR系統時,當有需要與病人討論病情或溝通時,病人會覺得醫師隨時能夠掌握自己的病情,提供較沒有間隙的服務。

醫師診療的流程也受到EHRs使用的影響。研究發現除非醫師在開診以前就將當天就診的病人資料全部看過,否則一般來說當醫師進入診間時,會直接先走到電腦前面,打開螢幕,叫出病人的資料來看,而不是先與病人寒暄、問候。這種情況下病人大多呆坐在診間,不然就是獨自表述這次前來就醫的原因。只有少數醫師會先與病人打招呼,聆聽病人的問題,再故意徵求病人同意讓他從電腦叫出之前就醫的紀錄出來參考,然後才坐到電腦前面。

在關係因素方面,醫師使用EHRs與病人的病情與症狀會互相影響,當病人的病情很單純,醫師通常比較容易使用EHR系統原先設計好的電腦診斷或病歷內容範本,只要簡單修改一些內容,便可以完成診療資料的輸入。可是對於病情比較複雜,不典型的症狀,或特別的病人(如憂鬱症病人),醫師就可能比較不適合或不容易在診間使用EHRs完成診療。

醫師的行醫型態也是一個重要因素,大致分成三類:第一類的醫師是資訊取向的醫師,這些醫師多半坐在電腦前,使用醫令系統所設計的資料格式與流程向病人問問題,完成診療。第二類是人際取向的醫師,這些醫師會將電腦先放在一邊,面向病人,專注地聆聽病人述說自己的症狀與病情發展。第三類是管理取向的醫師,這些醫師所採取的是將診療分階段進行,比如先聽病人述說病情,再回到醫令系統將剛剛聽到的訊息輸入電腦,然後又回到病人,進行下一階段的問診或療程。

此外,醫師對EHRs的態度也會影響醫病互動。認為EHRs對醫病互動有意義,正面看待EHRs的醫師比較會與病人分享EHRs資料;只是將EHRs當成另一種病歷型式的醫師就比較不會用EHRs與病人互動。

在教育因素方面,醫師使用電腦或EHRs的能力有很大的影響,比如醫師的電腦打字與操控滑鼠的能力、對視窗軟體功能的熟悉程度就是一些非常明顯的影響因素。這方面能力較佳的醫師在使用EHRs與病人的互動也有比較自在的表現。

許多醫師對在診療中一方面要使用EHRs,一方面要與病人有直接互動感到衝突與無所適從,而衍生出一些壓力。有沒有需要再去教導醫師(或在醫學教育中對醫學生與住院醫師)資訊時代的醫病互動方式,也是值得討論的議題。有些醫學教育學者認為醫病互動主要是提升診療品質,使用EHRs只是其中的一環,因此應該要比較廣泛去思考,並不只是教導醫師如何使用EHRs。

原本很多醫師期待EHRs可以強化醫師對病人的教育功能,比如透過網路將檢查資料傳給病人,與病人討論,或要教導病人如何在網路上蒐尋相關的衛教資料,不過在臨床實際場合,這些功能都用得不多。醫師大多是在診間印衛教單張給病人參考。研究人員也觀察到,病人對EHRs的功能與用途大多不了解,甚至有些恐懼(害怕自己的病情與健康記錄會不會被竊取、曝光),但病人多半不會表達出心中的疑惑,也很少有醫師主動去告訴他們。這份研究發現當病人對電腦比較安心時,對EHRs與醫病互動的態度也比較正面。

在機構或結構的因素方面,醫院或診所的成本考量會影響是否配置診間助理協助需要的醫師輸入醫令,而影響醫師與病人的互動方式。一般來說,醫師依照EHR系統中預設的紀錄範本所製成的病歷被認為不夠深入,並缺乏對病人的病情描述的詳實記載,有些醫師批評這是食譜式的醫療,而對EHRs產生反感。不過有些醫師認為這種套裝式的診療設計有助於醫師完成該作的診療,比較不會遺漏重要的步驟。

機構的文化也有影響,有些機構對EHRs有普遍的支持,有些機構內部的醫師則普遍對EHRs持質疑的態度,這些機構文化或氣氛會進而影響醫師在與病人互動時,表達對EHRs的肯定或不滿。

醫療資訊科技如EHRs的持續變化也是影響醫師使用EHRs以及與病人互動的重要因素。由於科技的變化,醫師必須一直適應EHRs的修改與改變。許多醫師明知EHR系統有許多功能,實際上用到的功能卻只佔一小部分。這也會影響醫師對EHRs的自信心,以及在臨床運用上與病人互動的表現。

這篇文章認為EHRs在臨床診療中的角色與影響力,已經不只是一個醫師運用的工具而已,而是像一個醫病之外的第三者,某種程度上扮演了醫病之間的溝通者或阻礙者的角色。作者提醒醫療院所在運用HIT如EHRs時,必須注意EHRs本身影響醫病互動的角色,不要以為EHRs對診療或醫病互動都一定是正面的。在了解這些情況之後,才能設法將EHRs導向原本所預期的方向與功能去發展。

[1] Chaudhry, B., Wang, J., Wu, S. et al. (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and cost of medical care. Annals of Internal Medicine, 144:742-752.
[2] Schulman, J., Kuperman, G. J., Kharbanda, A., Kaushal, R. (2007). Discovering how to think about a hospital patient information system by struggling to evaluate it: A committee’s journal. Journal of the American Medical Informatics Association, 14(5):537-541.
[3] Ventres, W., Kooienga, S., Vuckovic, N. et al. (2006). Physicians, patients, and the electronic health record: An ethnographic analysis. Annals of Family Medicine, 4(2):124-131.

2008年12月13日 星期六

不同所有權屬性的醫院開辦護理之家的差別

「計量經濟學的群組追蹤與非線性方法」這門課的期末報告必須針對一個研究問題,收集相關文獻以及資料,並使用課堂中所討論到的某種計量經濟學(迴歸)模型去分析資料,最後討論分析結果與研究發現。事實上等於是進行一份實證研究,寫成一篇濃縮版的論文或研究報告。

這門課的最後一堂課是同樂會,老師準備了pizza、飲料與點心給全班享用;不過天下沒有白吃的晚餐,每位同學必須針對其研究內容做簡短的分享與報告。在聽完大家的報告之後,我發現雖然這門課是經濟研究所開的,但是同學們的研究題目相當多元化,其實幾乎任何問題都與經濟有關;而且經濟學透過計量經濟學的運用,幾乎可以對任何問題進行實證研究,大大擴展了經濟學的勢力範圍。

經濟學分析層面的無遠弗屆,可以從這次班上同學們的研究主題看出一些端倪—包括房屋市場、美元與日圓匯率的預測因素、電力輸送線的電力負載與價格的關係、證券投資的獲利因素分析、911事件後航空需求降低對航空公司之間及機場之間的競爭的影響、恐怖份子的理性效用分析、使用毒品(或藥物濫用)與犯罪率的關係、歐盟擴大對歐洲民眾移民美國的影響、公平貿易與援助對非洲國家經濟發展的貢獻關係、影響撒哈拉次區域非洲國家嬰兒死亡率的因素、維吉尼亞州產婦高血壓症狀對新生兒體重過低的影響;實在都很有趣,也很有創意,大大開了我的眼界。

我選的題目,是跟健康照護產業有關的主題。在美國,健康照護產業有許多與其他產業不同的面貌,其中一個就是同時具有多種不同所有權屬性(ownership)的機構。其他產業要不就是全部是營利機構,不然就全部是非營利機構。健康照護產業卻同時有公營(政府經營)、營利與非營利機構,因此健康經濟學者與組織研究學者對此現象特別感到興趣,這方面的研究相當豐富。

我的研究報告題目是:” The Differential Impacts of the Balanced Budget Act of 1997 on Hospital Provision of Nursing Home Services among Public, Nonprofit, and For-profit Hospitals”,我特別感興趣的是不同所有權屬性醫院在開辦或經營護理之家方面,會不會受到政策改變的影響,而有明顯不同的反應。

1997年美國國會通過一個聯邦法案—Balanced Budget Act of 1997 (簡稱BBA),這個法案主要是想控制逐年飆高的Medicare支出,其中有一項政策是改變Medicare對長期照護服務的給付方式,因此基本上護理之家、居家照護、安寧照護等長照服務的Medicare給付都會受到影響而降低。這篇分析就是要去探討在面對Medicare給付下降的情況下,相較於公立醫院,非營利醫院與營利醫院在繼續或停止經營護理之家的決策與行為有否差別?

政策背景

1983年美國開始實施DRGs制度,大幅改變醫院營收方式與營運生態。基本上美國的醫院產業在1980年代以前是蠻穩定且平靜的,政府的獎勵方案很多,政策穩定且優惠,市場的需求穩定上升,保險的給付也很優渥。但是這個情況被1983年實施的DRGs整個打亂了,DRGs實施前美國的健保是採論量給付(fee-for-service)制度,醫院根據所提供的服務去申報,健保組織就照數給付給醫院。不僅如此,當時公辦的Medicare還收集所有醫院的服務成本去制定給付費用,依照醫院實際的經營成本去給付醫院服務(cost-based reimbursement),因此醫院要虧本也很難。

1983年Medicare開始對住院給付採用DRGs,也就是將資源耗用相近的相關診斷歸類成相同給付的組別,總共有500百多組。在此制度下,Medicare是依照病人入院時的診斷去給付住院服務費用給醫院,不再是以所做的處置去給付,因此醫院為了不虧本,必須盡可能在給付的額度內去完成每一位病人的診療與照護,這就造成了兩個很明顯的結果,第一個是醫院平均住院日的縮短,再來就是醫院快速朝多角化經營發展,包括門診服務、長期照護服務等,因為這些服務項目仍然是論量給付。

從1980年代到1998年之間,一般來說,美國的長期照護服務,如護理之家與居家照護,是有利潤的產業,這段期間長期照護服務的提供者可以向有一定經濟能力的自費個案收取照顧費用,而經濟弱勢的個案則有政府公辦的Medicare或Medicaid的論量給付,因此經營上沒有甚麼風險,具有一定的利潤。因此當1980年代醫院受到DRGs的衝擊導致住院利潤下降時,往長期照顧服務發展或進行產業垂直整合是醫院一項很理想的應變策略,其出發點是利潤或財務的考量。

醫院發展與經營長期照護還有另一個重要的考量,就是可以幫助醫院順利將病情穩定但需要後續慢性或長期照護的病人轉到所需要的長照機構,讓醫院可以有效縮短病人的住院日數。由於人口老化,醫院所照顧的病人疾病嚴重度、慢性疾病所帶來的失能程度都逐漸上升,出院病人需要長期照護的數量也跟著增加;可是DRGs之後每家醫院都有縮短住院日的壓力,而附近長期照護機構數量與設施卻很有限,醫院對長照機構的依賴便會愈來愈高,有時候甚至病人沒有長照機構可以轉出去,導致病人出院轉介的不穩定性也愈大。這時,最好的方式,就是開辦自己的長照服務,透過垂直整合,掌握病人的出院安排,不用看其它長照機構的臉色。

由於醫院所採取的將需要的病人盡快轉到長照機構的策略被批評為將照顧住院病人成本移轉到長期照護,造成Medicare支出大幅上漲,因此美國國會通過BBA,規定從1998年起,美國的Medicare對護理之家及居家照顧服務也開始採取與DRGs類似的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS),稱為「資源耗用群」(Resource Utilization Groups, RUGs),這項措施使得美國的長期照護產業進入寒冬,與醫院受到DRGs的衝擊類似的情況也發生在長期照顧機構上面;長照服務變成利潤少、風險高的服務。因此,如果當初醫院跨入長期照護產業的主要原因是利潤或財務考量的話,那麼我們應該可以在1998年開始看到醫院有反向的操作方式,也就是逐漸退出或減少長期照護服務的趨勢。有一些研究或政府的報告指出在BBA生效之後到2000年之間,原本開辦護理之家或居家照護服務的醫院中,有相當高的比例不再經營這些長照服務。

以上所述的政策變化動態提供研究人員很好的機會去探討醫療照護政策對健康照護機構的影響,以及健康照護機構在政策環境改變時所採取的因應與行動。因此我就採取自然實驗的研究設計,採用政策全面性的實施做為一個實驗介入措施(intervention),以公立醫院做為對照組,營利醫院與非營利醫院為實驗組,去比較政策介入措施對他們的衝擊的差異情況。

理論架構與研究假設

我所寫的這篇研究報告基本上認為不同所有權屬性的醫院在面對BBA所帶來的經營長照服務財務誘因降低時,應該會有不一樣的反應,或者反應程度會有所差別。其中,營利醫院的反應可能是最容易預期的,因為營利醫院的出發點與經營目標很明確,也應該與一般的營利公司或廠商一樣,就是獲取最大的利潤。因此營利醫院在長期照護服務有利潤時應該會最積極開辦長照服務;相反地,當長期照護變成沒有利潤或虧本服務時,營利醫院也最有可能結束長照服務的業務。

相對來看,在其他條件相同的情況下,公立醫院應該是最不會因為政策或經營環境改變而調整其提供長照服務的經營決策。主要原因是公立醫院的設立與營運目的主要是配合政策或政府提供必要的照護服務給需要的民眾,所以當社會有日益增加的長照需求時,原本就已開辦長照服務的公立醫院應該不會因為Medicare的給付減少就停辦這些長照服務。此外,公立醫院有政府的預算補助,所以受到給付減少的衝擊比較不會那麼直接。還有,公立醫院對財務績效比較不像營利醫院對財務績效那麼敏感;財務績效幾乎是營利醫院經營的唯一指標,卻不是公立醫院最重要的經營指標,公立醫院的生存主要依據是政治或政策考量,並非經濟或財務考量。只要符合政策的目的與政治的需要,即使經營有財務虧損,公立醫院仍然可以繼續經營。這些因素加起來,我預測在BBA或RUGs實施之後,公立醫院在經營或提供長照服務方面的變化應該是最小的。

再來看非營利醫院的情形,我覺得可以將非營利醫院的屬性視為夾在公立醫院與營利醫院之間,一方面非營利醫院沒有政府預算的補助,必須自負盈虧,守住損益兩平的經營底限;另一方面非營利醫院獲得稅務減免的優惠,而且受限於利潤不得分配的規定(non-distribution constraint),以及通常獲得較多的公益捐款,因此應該會有比較充裕的財務資源去提供必要、甚至是虧本的服務給社區民眾,這也是政府給予非營利機構免稅待遇之後所要求非營利醫院善盡的社會責任。健康經濟學者Weisbrod就認為非營利醫院是公共照護服務的民間提供者,主要就是要去彌補政府在公共照護服務所提供的不足;並且非營利醫院所提供的服務可以比公立醫院的服務更能滿足廣泛對象的需要,因為公立醫院通常有特殊的服務對象(軍人、退伍軍人、低收入年長者等),而非營利醫院比較沒有這方面的限制,服務角度比較靈活。

此外,非營利醫院通常有其特殊的使命,比如照護較需要的弱勢族群,因此為年長者開辦長期照護服務對許多非營利醫院來說是實踐使命的途徑之一;而且若將長期照護的品質做好,也會提高非營利醫院的社會形象與聲譽,有助於社會資源(如捐款)的取得。因此非營利醫院比營利醫院有更大的動機去提供長期照護,當長照服務的給付下降時,也許有些非營利醫院會因此停辦長照服務,但是我預期程度應該會比營利醫院來得低。不過由於有損益兩平的財務底限,並且缺乏政府預算的挹注,所以非營利醫院退出長照服務的情況應該會比公立醫院來得普遍。

有一篇研究論文[1]就發現,公立、營利與非營利醫院在提供居家照護服務(home health services)方面有很明顯的差別,在1997年之前,當居家照護服務是處於有利潤的情況時,在這三種屬性的醫院當中,營利醫院開辦居家照護的可能性[2]每年以最快的速度在成長;其次是非營利醫院,但是其開辦居家照護服務的可能性與變化情況大概是與公立醫院情況差不多。在1994年與1997年之間,非營利醫院開辦居家照護的可能性已經高過其他兩種屬性的醫院。

不過1997年之後,當居家照護變成沒有利潤的服務時,可以看到營利醫院提供居家照護的意願大幅下滑,而非營利醫院也有小幅度的下滑;但公立醫院還有持續增加居家照護服務的提供的趨勢。這篇研究提供非常明顯的證據,顯示不同所有權屬性醫院對居家照護給付改變的不同反應。

然而據我所知,目前為止尚沒有實證研究去比較在BBA之後,不同所有權屬性醫院在提供護理之家服務的變化差別。因此我的研究分析就鎖定在這個主題上面。

分析方法

我所用的資料主要是來自美國醫院協會(American Hospital Association, AHA)在1997年與2000年的全國醫院調查的資料庫;AHA從1946年開始每年對美國的醫院進行普查。這個資料庫涵蓋九成以上的美國醫院,可以說是研究美國醫院產業最主要資料來源。這次研究的樣本是在AHA這兩年資料庫中的急性社區綜合醫院,但是我排除由聯邦政府經營的醫院(聯邦政府醫院都有很明確的服務對象,如退伍軍人、現役軍人或印第安保留區,與其他的醫院有很大的差別),以及排除在美國50個州與華盛頓特區以外的美國特殊屬地(如維京群島與波多黎各)的醫院。

在迴歸分析模式方面,我是採用這堂課所學到的邏輯迴歸(logistic regression,或稱logit model),這是專門用來分析當應變數是二元變數(binary variable)的問題。因為這份研究的應變數(dependent variable)是個別的醫院有否開辦或提供護理之家的服務。如果A醫院有開辦護理之家,此變數的值便是1;若B醫院沒有開辦護理之家,那B醫院此變數的值是0。我所使用的計量模式如下:

nhhospi, year=β0 + β1profiti, year + β2nfpi, year + β3yr2000 + β4(profiti, year* yr2000) + β5(nfpi, year* yr2000) + β6X6i, year + β7X7i + εi, year

這個模式中,nhhosp是應變數,代表某家醫院有否提供護理之家服務;profit是代表某家醫院是否為營利醫院;nfp是指某家醫院是否為非營利醫院;yr2000是代表該筆資料是否來自2000年的資料。而這篇研究報告最關切的是公式中的兩個係數,β4與β5。β4所代表的是1997年與2000年之間,營利醫院與公立醫院在開辦護理之家的相對變化,或者變化程度的差異。β5所代表的是1997年與2000年之間,非營利醫院與公立醫院在開辦護理之家的相對變化。因此計量經濟學稱這個計量方法為「差異中的差異估算」(difference-in-difference estimation)。

這份分析的基本單位是個別醫院,在我的研究樣本裡面,1997年有3,803家醫院的資料,2000年有3,536家醫院的資料,總樣本數是7,339。我並沒有採用panel study的模式,去要求這兩年的樣本必須是由同一群醫院所組成的,而是用” independently pooled cross-sections across time”,意思是將這兩年所有符合樣本條件的醫院都放在一起做分析比較,但來自不同年份的兩組醫院樣本應該大致上是重疊的,不過不盡然相同,然後我用yr2000這個變數來區別不同年的醫院資料。

由於同一家醫院1997年與2000年的變數之間並非獨立的,而是有某種程度的相關性,比如如果A醫院在1997年有經營護理之家,可以預期A醫院2000年繼續經營護理之家仍有某種程度的可能性。這個問題會牴觸迴歸分析模式的基本假設,導致係數估算質的標準誤差的偏差,造成不準確統計驗證。為解決這個問題,在用統計軟體STATA進行迴歸分析時,我用robust correction去校正每一個係數估算的標準誤差的可能偏差。

X6是指一組與醫院特性有關的變數,我預期這些特性會對醫院提供護理之家服務有所影響,因此必須加以控制,以便能夠將醫院所有權屬性的作用單獨隔離出來。這些醫院特性包括醫院的規模(規模愈大的醫院服務項目愈多);Medicare病人與Medicaid病人分別佔某家醫院總住院人日數的比例(反應某家醫院分別受到Medicare與Medicaid給付影響的程度,以及對護理之家服務的依賴程度);醫院有否開辦老人醫學服務(有開辦老人醫學的醫院可能會有較多的年長病人,因此對護理之家服務的需求或依賴會比較大);醫院是否有開辦其它長照服務項目,如居家照護(有這些服務的醫院可能可以用其它長照服務來取代部分護理之家服務的功能,因此可以降低對護理之家的需求);醫院的平均住院日與佔床率(平均住院日較長以及佔床率較高的醫院有較大的壓力必須讓病人盡早出院,因此對長期照護服務的依賴程度較高);醫院是否加入某個醫院體系(會受到體系或盟院的影響,增加或降低開辦長照服務的可能性);以及是否為教學醫院(教學醫院與非教學醫院經常有很不相同的服務組合與決策考量,因此這個變數在醫院相關的研究中通常都會被控制)。

X7是包括一組醫院所處的市場環境的變數,其中有醫院是否位於鄉村(鄉村的長期照護資源相對比較缺乏,醫院開辦長照的情況也許會比較普遍);醫院所在服務市場的老年人口比例(位處於老年人口比例較高的市場的醫院年長者病患比例應該也比較高,因此對長照的需求也會較大,開辦護理之家的可能也跟著較高);社區或服務市場中老年人口與護理之家床數的比例(這個比例愈高代表該地區對長照的需求程度愈大,因此該地區中的醫院有較大的壓力要開辦護理之家)。最後是一組各州的控制變數(每一州都有一個代表變數,以維吉尼亞州的醫院當作比較或基準組),控制這些州效應的主要理由是各州對護理之家的開辦有不同的規定,有些較嚴,有些較鬆;而且州政府對Medicaid的給付標準也不一樣。這些都會影響不同州裡面醫院開辦或提供護理之家服務的可能性,因此必須加以控制。

在這些變數的資料除了來自AHA的年度醫院調查資料庫之外,市場的資料(每一個郡裡面的總人口、年長者人口、護理之家總床數)是來自Area Resource File (ARF),這個資料庫有每一年各個郡的人口與健康照護設施與資源(醫院、護理之家、醫師、健康專業人員等)相當完整的統計資料。

分析結果與討論

從這篇研究報告的最主要結果來看,我的研究假設並沒有獲得實證的支持。雖然在1997與2000年之間,營利醫院比公立醫院較有可能停辦護理之家,可是他們之間的差別在統計學上並不顯著。此外,出乎我預期之外的,結果顯示事實上非營利醫院比公立醫院更有可能繼續開辦護理之家,不過這個差別也是不顯著。更出乎我意料之外的是,從這個結果看來,整體來說,BBA不僅沒有造成不同所有權屬性醫院對於停辦護理之家的反應造成顯著差別,甚至沒有對醫院在提供護理之家服務方面有任何顯著的影響。

由於上述提到的Horwitz (2005)研究論文發現在BBA之後,不同所有權屬性的醫院在提供居家照護服務確實有不同程度的改變。所以我再用相同的資料、變數與計量模型去分析醫院在提供居家照護服務的變化情況。所得到的結果與Horwitz的研究論文所得到結論相當吻合。也就是在BBA之後,在開辦居家照護服務的相對可能性方面,營利醫院只有公立醫院的五分之一,而且是顯著的不同;而非營利醫院約是公立醫院的0.88,不過差別並不顯著。

對照之下,我發現BBA對醫院提供居家護理的影響程度要比醫院提供護理之家服務的影響程度要來得大且顯著。我覺得其中可能有三個原因可以解釋這個差別:(1)居家照護的主要給付是來自Medicare,而護理之家的主要給付來源並非Medicare,而是Medicaid。因為BBA主要是改變Medicare的給付方式,因此醫院經營者可能會認為BBA對護理之家所帶來的財務衝擊比較小,因此改變護理之家經營的幅度比經營居家照護的改變幅度來得小。(2)對醫院來說,由於出院病人需要較密集的護理照護,護理之家可能是比居家照護更重要的病人出院轉介的地方,因此對護理之家的依賴程度要比對居家照護的依賴程度高很多。在這種情況下,醫院還是不能輕易停辦護理之家,以免影響到醫院在病人出院準備與安排的主控權。(3)相較於居家照護,開辦護理之家所需要的資本投資、設施與所用到的人力比較多,因此若醫院已經開辦護理之家,要停辦時所要考量的因素會比較多,比較缺乏彈性,也許無法像居家護理那樣說要停辦就停辦。而這篇研究報告的比較期間只有三年(BBA實施前一年與後兩年),有可能是研究期間還不夠長到足以看到醫院在護理之家經營方面實際所做的調整與改變。

整體來說,這篇研究報告發現,非營利醫院在面對Medicare長照服務給付下降時,在提供長照服務方面所做的改變與公立醫院並沒有顯著的不同;反倒是營利醫院有比較顯著的差別。這也許是另一個可以顯示非營利醫院在某種程度上將自己有效與營利醫院區隔開來,確實有正面回應政府所給予的免稅優惠的待遇,以及設法去滿足社會對他們的期待,比較穩定地提供社會所需要的服務給社區民眾。

不過,我建議未來的研究可以將其它的長照服務一起加進來做探討與比較,而且研究期間可以再拉長,或許可以讓我們對BBA對不同所有權屬性醫院在提供長照服務方面的影響有更全面性的了解。

[1] Horwitz, J. R. (2005). Making profits and providing care: Comparing nonprofit, for-profit, and government hospitals. Health Affairs, 24(3), 790-801.
[2] 為能夠單獨看到不同所有權屬性對醫院提供居家照護程度的差別,這份研究透過迴歸分析控制了其他相關的干擾因素,比如醫院的規模等。而且因為是採用「邏輯迴歸模式」(logistic regression),因此所看到的結果並非實際上有多少比例的醫院提供居家照護服務,而是醫院提供居家照護的可能性或傾向(likelihood或probability)。

2008年12月7日 星期日

用Situated Learning與LMX理論探討住院醫師訓練

我在「健康照護機構的組織行為」這門課的期末報告所選的題目是” The linkage between leader-member exchange (LMX) relationship and resident physicians’ learning: A context of situated learning”。這篇報告試著將LMX與situated learning (SL)理論串連起來,用住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師之間的LMX關係,去預測住院醫師的學習成效與結果。

首先,這篇文章基本上認為住院醫師訓練是相當符合SL的一種型式。SL強調學習者必須在所屬的行業社群(communities of practice)中,從邊陲事務實際參與並漸漸往社群的核心移動,這個參與過程本身便是一個重要的學習過程。SL認為學習不是靠一個人將抽象的知識傳遞給另一個人,學習是藉由社會互動所共同建構起來的;由於各行各業的知識或技能基本上都是該社群中的成員所共同建構的,所以學習的過程與我們所學到的知識與技能都不能脫離其社會情境與時空背景。SL最關切的主題就是學習的社會情境或行業社群,是否提供給學習者足夠的參與正當性(legitimate peripheral participation)。

有別於醫學生在醫學院裡所受的教育是以抽象、概念的知識為主,並且是靠閱讀與聽課所得到的,住院醫師的學習主要是從實際參與在醫院中的臨床社群、在每天的臨床作業中所獲得的。對住院醫師來說,醫院與相關的臨床場合就是其行業社群。在此社群中充滿各種相關人員的互動關係,專業技術、規範、醫療作業的情境/狀況。住院醫師要學的不只是背誦醫學的原理或診療的原則,更重要的是了解在什麼情況下要採取何種療程;哪些行為是合宜,哪些是不被專業社群所接受;與每一位主治醫師、其他臨床專業人員、病人、行政管理人員互動所用的方式與語言;建立自己的學習網絡與觸角。住院醫師也從每天所接觸的病人與所觀察的病情變化中開始整理出自己的診斷觀點與準則。

學徒制度(apprenticeship)是很典型的SL,事實上SL理論就是從一些傳統學徒制度中的個案研究中所歸納出來的。有學者稱住院醫師訓練基本上也是一種學徒制度。美國住院醫師訓練大約是在1820-1830年之間在一些教學醫院開始的,美國早期稱住院醫師訓練為”House pupil system”(以醫院為家的學生制度),因為這些住院醫師幾乎是以醫院為家,全天候住在醫院裡面,等候主治醫師的吩咐為病人診療。後來也有人稱住院醫師為house officers或house staff。像負責頒發諾貝爾醫學獎的瑞典「卡羅琳斯卡醫學院」(Karolinska Institute)附設醫院就指其住院醫師訓練為一種專業的學徒制度(professional apprenticeship)。他們發展出一種以案例為主的住院醫師訓練計畫(case-based residency training program),也是相當符合SL的內涵。

在醫師行業社群中,新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察,撰寫個案研討會的會議紀錄,幫主治醫師跑腿調病歷、看報告,或在開刀房中擔任主治醫師的助手,等對這些邊緣工作比較熟悉了,而且能夠勝任之後,主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治,或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。就在的一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進,後來成為能夠獨當一面的主治醫師,在醫療社群中取得充分參與的地位。這個過程讓我們看到住院醫師的訓練基本上是一種從臨床社群的邊陲參與往核心參與進展的過程,完全與SL的觀點一致。

雖然學徒制是SL相當重視的學習情境與方式,但SL理論並不是認為學徒制或任何一種情境學習都一定能夠提供有效的學習機會給學徒。其中的關鍵在於該行業社群是否有給新進人員或學生參與的正當性。在一本SL的重要著作[1]中,提到一個美國超市中的肉品切割處理學徒的案例。因為這個超市中的肉品處理部門的主管只是將屠宰業協會所安排來實習的學徒當成廉價勞工;該主管為了使整個部門的工作效率達到最大,而採取學徒與肉品處理師傅分工的模式,只交代這些學徒重複做一些替該部門打雜的工作,以便讓老手們有更多時間去切割肉品,而且沒有安排部門中肉品處裡的老手與實習學徒有真正互動的機會,這些學徒被安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方,工作內容也沒有隨著時間有所調整,因此實習結束時,實習學徒對超市肉品處理的實務技術與整體作業概況還是沒有實質的概念。這讓我們看到參與在行業社群之中並不保證就能夠有實質的學習,該社群是否給予學徒們循序漸進的參與正當性是主要的關鍵。

在這本書中,SL最主要的兩位學者強調,學徒參與正當性的主要來源,是能夠被行業社群中所公認並且技術純熟的執業者的接納,並與這些前輩互動;也正是這些接納與互動,讓學徒感受到學習的意義與重要(acceptance by and interaction with acknowledged and adept practitioners make learning legitimate and of value from the point of view of the apprentice)。

不過,SL的學者並沒有對這些理論元素提出具體的操作型定義,因此研究人員比較難採用SL來進行實證研究。比如我想探討教學醫院中住院醫師所獲得參與臨床社群的正當性的多寡是否真正會影響其學習機會與結果,SL理論無法告訴我要如何去衡量「參與臨床社群的正當性」的程度。因此我就想到借用「領導者與屬員交換關係理論」(leader-member exchange (LMX) theory)當中的理論元素,也就是LMX的關係品質,來衡量住院醫師所獲得的參與正當性多寡,並用此來預測住院訓練的成果。

有些LMX理論的學者提出,主管與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期,主管對與自己個性比較相似的屬員會產生較大的信任,並給予較高的能力評價,因此會賦予較多的任務與授權,當該位屬員對主管的信任與授權有具體的回應,或有實質的工作成果時,主管對該位屬員的信任感與欣賞程度便會加深,建立起較高品質的LMX關係。因此,領導者會刻意或不經意地將屬員歸入「同夥」(in-group,LMX關係品質高)或「不同夥」(out-group,LMX關係品質低)的關係類別。領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係,並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude);因此,該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報,包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。

因此,LMX的關係品質也可以反應出主管對屬員的接納及互動的程度。對LMX關係較好的屬員,主管應該會給予較多的包容、溝通互動、資源、較多的授權以及讓該屬員參與社群運作的機會。

如果將LMX運用到住院醫師訓練的場合,我認為醫院中各個住院醫師訓練計畫主持人與其計畫中的住院醫師之間的LMX關係可能會在某種程度上決定每一位住院醫師的參與正當性,進而影響個別住院醫師的社群參與情況以及學習成果。以下是我根據LMX與SL所做的推論與所提出的假設:

首先,LMX關係較好的住院醫師會有比較多與計畫主持人互動的機會,這會反應在雙方的溝通與互動頻率上面(H1)。其次,我認為計畫主持人與住院醫師的LMX也會影響該臨床部門中其他成員對每一位住院醫師的評價。由於計畫主持人(通常也是該臨床部門具有影響力的主治醫師)對於LMX關係較好的住院醫師有較高的評價,並給予較多參與重要臨床作業的機會,於是與部門中其他成員會有較密切的工作互動;而且計畫主持人與個別住院醫師之間不一樣的互動情形也很自然地會被其他成員感受到,間接影響這些成員對個別住院醫師產生不同的接納與互動程度。因此,相較於LMX關係品質較差的住院醫師而言,LMX關係較好的住院醫師在其臨床部門成員的心目中具有比較重要的地位(H2)。

再者,住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師的LMX關係也會影響住院醫師與其他臨床部門成員之間的互動情形。在大型的教學醫院裡,通常有許多不同的住院醫師訓練計畫,幾乎每一個主要的臨床部門(如一般內科、家醫科、一般外科、骨科、婦產科、麻醉科等)都有自己的住院醫師訓練計畫或課程。然而住院醫師不只是在自己的臨床部門工作而已,也會與其他部門的成員有所互動,或參與其他部門的臨床工作。我認為LMX關係較好的住院醫師,比較容易透過其住院訓練計畫主持人的關係,得到較多與其他部門互動或共事的機會,並藉此建立較多的人脈與工作網絡(H3)。不過,住院醫師與其他臨床部門的互動網絡的多寡,還必須視其訓練計畫主持人與其他部門的互動多寡而定,如果計畫主持人在院內的形象很正面,並擁有廣闊的網絡,便會增強其計畫中住院醫師與其他部門的互動;如果計畫主持人的人緣不佳,也不擅與其他部門互動往來,對其住院醫師與其他部門的工作網絡建立也許有負面的影響(H4)。

此外,LMX關係品質較好的住院醫師,由於獲得較多來自計畫主持人與部門成員的賞識,同時得到較多實際參與臨床工作的機會,得到較多的授權、信任與工作自主性,因此我們可以預期這些住院醫師會有較高的工作滿意度(H5)。

同時,由於得到較充足的參與正當性,LMX關係較佳的住院醫師擁有較多實際參與其臨床部門作業的機會,而且因為受到成員較多的工作肯定,所以相較於LMX關係較不理想的住院醫師來說,這些LMX關係較好的住院醫師也會覺得自己對部門比較具有影響力(H6)。

SL指出實際參與行業社群的運作是有效學習的先決條件。據此,我們可以推論當住院醫師有較佳的LMX關係,取得較充分參與醫院臨床社群的機會時,會有較多的臨床實務學習機會,因此對其專業能力的培養有正面的幫助。依照這些推論,我預期住院醫師的臨床專業能力與其LMX關係的好壞有正向的關聯性(H7)。

住院醫師在訓練完成時,大多會參加專科醫學會的證照考試,以便取得專科醫師的資格。然而在美國,專科證照考試的內容多半還是測驗參試者抽象的醫學知識與概念,與臨床作業或狀況比較沒有直接關係,也與住院訓練的內容沒有很深的關聯性。因此我們也許可以推測住院醫師與計畫主持人的LMX關係與日後參加專科醫師考試的通過與否沒有直接的關連性(H8)。

當然這些假設必須藉由資料的收集與分析,用推論統計的原理去加以檢定。首先我必須用問卷調查去收集可以衡量這些關係變數的資料,用迴歸模式去探討LMX(自變數)與各個預測的結果(應變數)之間的關係。在分析的同時,還必須控制其它可能對這些關係造成干擾的因素,比如住院醫師的智商、醫學院成績、住院訓練的年數、性別、婚姻狀態、子女數等;住院訓練計畫主持人的臨床年資、擔任計畫主持人的年資、在醫院的服務年資等;住院訓練計畫的科別,以及參加專科考試的年別等。

這些關係的探討應該有助於我們瞭解住院醫師訓練當中一個重要關係面向對住院醫師的社群參與情況以及學習成果的可能影響。

[1] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.

2008年11月29日 星期六

健康經濟學看美國的護理之家產業

護理之家產業在美國健康照護體系中佔相當重要的比重,而且有不少獨特的面貌,讓學者很感興趣,因此也有許多相關的研究在探討護理之家的行為與成果。

根據1999年美國護理之家調查,美國護理之家總數大約是18,000家,總床數合計將近兩百萬張床(1,879,600),已經超過全美國急性醫院病床數,平均每一間護理之家約有105張床,不過規模相差也不小,少於50床與大於200床的護理之家大約各佔總家數的10%,介於50與99床之間,以及介於100與199床之間的護理之家則各佔總家數的40%。

美國護理之家產業生態很特別的一點,是營利性的機構佔大多數,約有三分之二的護理之家是營利性質的(for-profit),另外非營利(not-for-profit)的護理之家大約佔四分之一,剩下的是屬於政府經營的護理之家。這與美國大多數的醫院(60%)是屬於非營利機構,22%是公營醫院,只有18%是營利醫院的情況幾乎相反。因此健康經濟學家對這個現象,以及不同所有權的護理之家對服務品質、收費價格與政策的反應的差異提出一些理論加以解釋,相當有趣,稍後會做簡要的討論。

美國護理之家主要的收入來源,最大宗的付費者是Medicaid(佔護理之家總收入的六成),其次是住民自付或民營的保險公司的給付(佔25%),最後是Medicare(佔15%)。很多人以為護理之家住民絕大多數是年長者,而絕大多數美國年長者都是Medicare的受益人,因此入住護理之家的費用大多由Medicare給付。事實不然,Medicare給付的項目主要是急性醫療以及出院後短期(100天以內)的急性後療護(post-acute care)。也就是說,如果一位Medicare的受益人出院後病情需要入住護理之家,Medicare最多只給付100天的費用。超過100天之後這位受益人就必須自付護理之家的療護費用。由於入住護理之家的費用相當高(每個月大約是3,000~6,000美元),除非該住民自己已經投保民營的長期照護保險,或者自己或家屬有很充沛的收入或積蓄,否則護理之家的費用很可能使自己的財產用完(spend-down)。在這種情形下,年長住民便成為低收入者,開始符合成為Medicaid受益人的條件,而Medicaid的給付項目包括護理之家的費用,因此許多護理之家年長住民的費用後來都是由Medicaid給付,這是為什麼Medicaid成為護理之家主要付費者的原因。

由於若要成為Medicaid與Medicare的特約機構,護理之家必須接受相關的評鑑與認證,因此美國的護理之家絕大多數(80%)同時有Medicaid與Medicare的認證,另外大約有10%的護理之家只接受Medicaid的認證,還有一些只接受Medicare的認證,以及少數沒有認證的機構。依照美國聯邦政府的定義,有接受Medicare認證的護理之家稱為skilled nursing facilities(SNF),這些機構的護理與照護人力編制比例比較高,照護對象的依賴程度也比較高;只接受Medicaid認證的護理之家則被稱為nursing facilities,不過一般都將skilled nursing facilities與nursing homes混著使用。

美國護理之家住民總數大約是160萬人,平均年齡超過80歲,有將近一半的住民年齡超過85歲,大約四分之三的住民的ADL在3或以上;將近一半的住民有多重病症,四成住民有三種或更多的病症。七成的住民是女性,但絕大多數(90%)是白人住民。

有學者研究有哪些影響年長者入住護理之家的主要因素,除了上述的年齡,依賴程度、病症、族群、性別的因素之外,缺乏配偶的照顧(沒有配偶或配偶無力照顧)也是一個非常重要的因素。

與一般商品的市場很不一樣地,健康照護產業的市場偏離完全競爭市場的條件相當遠。以醫院產業來說,許多醫療消費者都有健康保險,因此對醫療服務的價格不敏感;一般消費者對醫療服務品質缺乏足夠的知識去判斷其好壞,這是醫病資訊不對等的問題;許多醫療服務本身具有正面的消費外部性或者屬於公共財,若只靠市場的話會有服務提供不足的問題,因此需要公家醫院或非營利醫院去補足;政府對醫院的設立設有審核或管制機制,因此有明顯的進入障礙,對現存的醫院來說這形成一種經營的保障,降低競爭的程度;還有,醫院服務大致上有其地區性,消費者所能選擇的就醫對象相當有限;最後,由於消費者有不同的偏好,以及受到醫病之間特殊的信賴關係與忠誠度的影響,使得每一家醫院所提供的服務對不同消費者而言都有其差異性存在。這些因素使得醫院市場無法成為完全競爭市場。

健康經濟學家普遍認為以上的現象在護理之家產業中要比在醫院產業中更為明顯。美國許多州對護理之家的設立也有管制與核准的機制;此外,護理之家可能比醫院更有地域性,四分之三的住民所入住的護理之家就在住民原本居住地的同一個郡裡面。

護理之家產業中,資訊不對等的問題比在醫院更為嚴重,住民大多是年長者而且身體機能或認知能力多半已經比較退化,加上很多情況家人不在身邊,無從協助判斷護理之家的品質。就算入住後覺得不滿意,因為身體狀況考量以及欠缺相關的資訊,住民也不想或不知道要如何更換,因此大多數住民一入住之後,就不會再更換護理之家。這些因素加上原本就很高的佔床率,大大降低護理之家用品質與口碑取勝的動機。

美國一般社會大眾對護理之家的照護品質頗感擔憂,主要原因是護理之家的員工薪資偏低,照護人員流動率高居不下(有不少機構甚至超過五成的流動率),護理人力短缺的情形比醫院更加嚴重。再加上前述的資訊不對等與市場失靈的問題,教人不敢對護理之家的品質有太大的信心。

健康經濟學家一般認為在資訊不對等的情況下,非營利性的護理之家照護品質會比營利性護理之家來得好,主要理由是因為營利護理之家比較會利用資訊不對等的優勢,也就是住民或家屬缺乏判斷照護品質的能力,藉此降低必要的照護成本與品質,使獲利達到最大。有些經濟學家稱此情形為「契約失靈」(contract failure),也就是說原本依照護理之家與住民之間的照護契約,護理之家應該要提供A級的照護品質,結果營利性護理之家趁住民無從判斷照護品質的弱點,背地裡只提供給住民B級的照護品質,這是一種投機(opportunistic)的行為。

相較之下,非營利醫院因為受到法令的限制,不能分配經營的利潤(經濟學稱此為「不可分配限制」non-distribution constraints),只要守住經營財務平衡的大原則之下,沒有特別需要去緊縮照護成本的誘因,因此會投入比較多的資源在對住民的實際照護上面,產生較好的照護品質。此外,非營利護理之家通常財務以外的服務宗旨與目標,如慈善、信仰、服務理想、名聲等,用經濟學術語來說,非營利與營利護理之家有不同的經營效用。這些因素甚至有可能使得非營利護理之家做出超越財務損益兩平的品質程度,只要這些非營利機構能夠取得社會資源(如慈善捐款或政府補助)長期的挹注。

經濟學家認為這種契約失靈就是非營利機構如非營利護理之家在市場中出現以及有其必要性的主要原因。消費者或住民之所以選擇入住非營利護理之家,是基於相信非營利護理之家比較不會在照護品質上投機,所以當選擇非營利護理之家之後,可以降低交易成本,省掉不少為了搜尋高品質護理之家以及監督其照護品質的時間、精力與成本。

最近讀到一篇研究論文[1]就是在探討當有資訊不對等的情況時,營利與非營利性護理之家的照護品質是否有明顯差別?研究者拿護理之家的住民死亡率、壓瘡、脫水、泌尿道感染做為品質指標,並控制住民本身的健康情況、依賴程度、年齡、意識能力、以及相關危險因子,去比較營利與非營利性護理之家的照護品質。

在這篇文章中,研究者用兩種狀況來衡量資訊不對等的程度。第一種是當住民有一個月以上沒有配偶與子女來探望,第二種情況是住民本身的意識不清楚。後面的狀況是住民本身無法判斷照護品質的好壞,前面的狀況是當住民沒有親人協助判斷照護品質。結果這篇研究發現,當這兩種情況沒有被考慮的情況下,營利與非營利性護理之家的照護品質並沒有顯著的差別,可是當這兩種情況其中一種存在時,好幾個照護品質指標便呈現顯著的不同,而且是非營利性護理之家的照護品質要比營利護理之家的照護品質來得理想。因此,上面所討論的健康經濟學觀點獲得實證研究的支持,營利性護理之家確實可能利用資訊不對等的情況,降低其照護品質,以達到追求利潤的效果,而這個現象在非營利性護理之家中比較不會發生。

一般來說,健康經濟學家認為營利護理之家比較會採取低價定位,非營利護理之家則是傾向高品質定位。因此在同一個市場中,營利與非營利性護理之家之間事實上並沒有太明顯的競爭關係,因為各自鎖定不同的顧客群。不過有些經濟學家認為他們之間還是會互相影響,比如認為若兩者之間的競爭程度上升,導致非營利性護理之家的市佔率下降時,在消費者無法判斷實際照護品質的情況下,非營利性護理之家可能會降低照護品質,以便能夠在價格上與營利護理之家互做競爭。不過,密西根大學醫務管理與政策研究所的Dr. Richard Hirth指出,同市場中非營利性護理之家較高的照護品質對營利性護理之家是重要的壓力,所以當某個市場中非營利性護理之家的市佔率下降時,營利性護理之家便更沒有提升品質外部比較與壓力,因此結果是營利性護理之家照護品質的惡化。

另外一篇文章[2]探討一個很耐人尋味的問題,那就是有好幾篇實證研究發現當Medicaid提高護理之家的給付標準後,護理之家的照護品質不增反減。Medicaid是美國護理之家最主要的給付來源,可是Medicaid的給付明顯偏低,大約只有Medicare給付的七成,一般住民自付費或民營長照保險給付的一半。因此為了提升護理之家的照護品質,許多州都提高Medicaid對護理之家的給付標準,可是結果卻讓人跌破眼鏡。到底是甚麼原因導致這個結果?幾位經濟學家提出以下的理論來解釋這個現象:

首先,雖然Medicaid的給付較低,但是依照法令以及護理之家與Medicaid的合約規定,護理之家對所有的住民的照護都必須一視同仁,不能因為付費者或給付不同而對住民有不同的待遇。同時,護理之家的照護品質是整體性的,比如環境、設施與人員素質;一般消費者在考慮入住某一家機構時也會就整體口碑與品質去衡量。這些因素都使得護理之家某種程度上必須提供一致的照護品質。

再來,由於護理之家費用逐年高漲,為了控制費用的上漲,許多州政府開始對護理之家的設立進行管制與審核,經濟學家稱此為「限床限制」(binding bed constraint),只是需要護理之家照護的年長者人數還是持續增加。結果,護理之家產生供不應求的情況。基於自費住民的收費較高,Medicaid的給付偏低,護理之家便盡量讓自費住民優先入住,等有空床,再讓Medicaid住民入住。這麼一來,自費住民的需求可以獲得滿足,可是,Medicaid受益人需要入住護理之家的人數便超過護理之家所能提供給這些人的床數,發生過度需求(excess demand)的問題。

接著,在「限床限制」的狀況中,由於不論護理之家所提供的照護品質好壞,總是有Medicaid的受益人排隊要入住,因此護理之家不會覺得Medicaid的給付有讓他們想要提高照護品質的作用。不過,由於自費與Medicaid給付的差距,護理之家仍然需要維持一定的整體照護品質來吸引自費住民。當Medicaid給付調高,這兩種付費的差距縮短時,護理之家想要用品質多吸引自費住民的動機反而隨著差距縮小而降低,於是導致整體照護品質的下降。

這篇研究使用較近的資料來源,並採用機構所聘用的護理人力與住民發生壓瘡的情況做為照護品質的指標,並控制機構的床數、所有權,並校正住民的危險因子,發現Medicaid給付增加對照護品質有正面的貢獻,雖然效果不是很大。不過在護理之家床數管控比較嚴格的州,這個效果比較小。這個結論與以前相關的研究結果不太一致,作者認為並不是上述的經濟推論不對,而是護理之家的經營環境與以前已經有所不同。

最近美國護理之家的經營環境與以前的不同主要是經過1980與1990年代,美國政府提倡居家照護,使得護理之家的使用率有下降的情況,使得護理之家的佔床率有所緩和,因此Medicaid住民的過度需求程度已經不像以前那樣。護理之家在出現空床之下,也得設法提高照護品質來吸引Medicaid住民。

這些研究與討論可以讓我們對護理之家的屬性、政策、保險給付、照護品質、資訊不對等之間的互動關係有更多的瞭解。

[1] Chou, S. (2002). Asymmetric information, ownership and quality of care: an empirical analysis of nursing homes. Journal of Health Economics, 21:293-311.
[2] Grabowski, D. (2001). Medicaid reimbursement and the quality of nursing home care. Journal of Health Economics, 20:549-569.

2008年11月22日 星期六

組織中個人與情境的調和(person-environment fit)

組織是由個人所組成的,個人也是組織的基本動力,不過當組織形成之後,便反過來提供必要的環境與情境讓其成員在當中活動;在理想的狀況下,這些組織的情境應該是要幫助成員的活動去達成組織的目標,可是有時候這些環境也會對個人活動造成限制,或降低組織的成效。這兩者之間的互動所產生的微妙關係,是組織行為研究非常感興趣與重視的地方。

組織有自己的個性、文化、價值、目標、制度、結構與生命,這些組織的性格與其成員個人的性格與偏好不一定是一致的。組織行為學者提出「調和」理論,認為組織中個人與其情境的調和度是一個影響組織與成員行為與表現的重要因素。一般來說,當組織成員與組織情境的調和度愈高,該成員所感受到的工作壓力會比較低、工作滿意度會比較高、產生慢性身心疾病的機率較低、離職率較低;當團隊或組織中的整體成員與情境調合度較高時,團隊或組織的成效會比較好。這或許可以用「如魚得水」的道理來形容或映證。

組織中個人與情境的調和有很多不同的面向與組合,比如成員個性與工作性質的吻合度、成員價值觀與機構文化的契合度、主管領導方式與任務情況的調和度、員工工作主控權與工作量或複雜度的契合情形等。在這學期健康照顧機構的組織行為課程中,我們讀到六篇相關的研究論文,就是從組織成員與組織情境調和的角度看組織與組織成員的行為與表現。

第一篇文章[1]所探討的是成員價值觀與機構文化的契合度(personal value preference–organizational culture fit)對在會計公司服務的新進員工的離職的影響。首先研究人員開發出一種衡量公司文化的問卷量表,叫做組織文化量表(Organizational Culture Profile, OCP),這是由54種價值取向的特性(如靈活、重視團隊、穩定、公平)所組成的,研究人員邀請每家會計公司的多位資深會計師,將這些價值特性從最能夠到最不能夠描述其公司文化的程度加以排列,藉此研究者可以去測量每家公司的價值文化。

接下來研究人員請每家公司的新進會計師根據自己的價值偏好,將這54種價值特性加以排列,藉此將每位新進會計師的價值偏好予以量化。然後研究人員藉由關聯分析,取得每一位新進會計師價值偏好與其公司的價值文化之間的吻合度,並去分析此吻合程度與新進會計師一年後對公司的投入感、工作滿意度、想離職的意向、以及兩年後的離職情形是否有相關性。

這份研究發現正如所預期的,新進會計師價值偏好與其公司的價值文化的吻合度相當能夠預測他們後來的工作表現與行為。調和度較高的新進會計師對公司有較高的向心力、較高的工作滿意度,比較沒有離職的念頭,兩年後繼續留在公司服務的情況也比較高。

上一篇文章發表之後相隔八年,有一位比利時的學者用同樣的量表與研究架構,在比利時進行相同的研究[2],主要是去了解醫院新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度,對這些新進護士一年後的離職或留任是否有所影響。結果得到與前一篇研究同樣的結果:與醫院的價值文化吻合度較高的護士一年後離職的情況比較少見。這個結論某種程度上證實組織成員的價值偏好與組織文化調和度的概念應該可以適用到其他國家以及不同的產業。

這篇文章還指出,這19家參與研究的醫院在新進護士的個人價值偏好與所服務醫院的價值文化契合程度上有顯著的不同,有些醫院的整體吻合度要比其他醫院的整體吻合度來得高。這個發現表示醫院在招募價值與組織文化契合度高的護士方面有不一樣的能力,有些醫院確實比其他醫院比較知道如何能夠招募到「志同道合」的護士。但是不同醫院為什麼在這方面會有不同的能力?或導致醫院在這方面成效不同的主要原因是什麼?目前還不是很清楚。

此外,是什麼機制導致個人價值偏好與組織文化吻合度低的成員的離職,也頗值得探討。我想到至少有兩種可能性:第一個是由於成員個人價值取向與組織價值文化的差異,導致該成員對組織的無法認同,因此決定離開;另一個原因可能是在這種不調和的情況中,組織的文化或價值形成一道無形的障礙,使得該成員無法融入該組織,於是迫使該成員離開。不過這只是推論而已,還需要進一步的研究證實。

第三篇[3]與第四篇[4]文章同樣都是在探討成員工作主控權與工作量的契合度與工作壓力之間的關係。Person-environment (P-E) fit理論經常被用來解釋工作相關的壓力,這個觀點認為工作壓力經常是源於工作環境對於員工有過高的要求(job demand),但是工作環境卻無法提供足夠的資源滿足該員工在工作上的需要,這兩者之間的落差或不調和便是工作壓力的源頭。

後來有些學者認為這中間還有一個重要的因素要考慮,那就是員工所具有的工作主控權(job control),其基本的假設是認為工作主控權可以幫助員工從心裡上克服或緩解工作要求所帶來的壓力。工作主控權有助於員工安排自己的工作進度,選擇所用的工作方法,決定達成任務的途徑與資源管道,因此可以使員工某種程度上超越組織環境的侷限,因此緩和工作要求直接帶來的心理壓力。

我們可以依照工作主控權以及工作要求的高低,將工作分成四種情況:第一種是工作要求不高,而工作主控權很大,這種情況所產生的工作壓力最低;第二種是工作要求與工作主控權都不高,在這種情況中的員工表現應該會是對工作相當被動或消極;第三種情況是工作要求很高,可是工作主控權卻很低,這種情形很容易帶給員工很大的工作壓力;最後一種情形是工作要求與工作主控權都很高,這最能在不讓員工感受到工作壓力的情況下激發員工的主動性與學習。

這兩篇文章,就是用這個種個人工作主控權與組織工作要求契合(job demand- control Model, JD-C)的架構,去分析工作中的壓力問題。

第三篇文章的重點在於針對醫院與護理之家中從事與議價或談判協商有關的部門員工,了解工作主控權(選擇所要使用的技能或方法,決定權)與工作要求程度的互動關係、工作穩定度、勞力程度、主管與同仁的支持等因素,對員工的工作壓力(工作不滿意度、睡眠問題、憂鬱或對人生的不滿意與身心壓力等)、過度勞累(情緒枯竭、喪失同情感與耐性、個人成就感等)、抽菸、和慢性心臟疾病指標是否有影響作用。

這份研究發現,在上述高工作壓力情況(工作要求高,可是工作主控權低)中的員工的工作不滿意度與情緒耗竭情況要比其他狀況來得特別嚴重。作者也發現,工作要求對工作壓力的影響最大,不過工作主控權也相當能夠減緩工作要求所帶來的壓力。工作要求程度也明顯與員工的情緒耗竭和喪失同情感與耐性有關聯性;工作主控權則能有效降低這兩種情況的程度。

第四篇文章主要是在研究主管的工作互相依賴(interdependence)程度(主管覺得自己工作的完成有多少程度是受其他人、單位或機構的影響、控制或決定)與工作互相依賴關係的明確度,對其所感受到的角色衝突(各工作相關對象對自己工作角色期待的不一致性)與模糊(對自己扮演的角色目標與意義的不確定程度)的影響關係。同時,研究人員還想去探討主管對工作的主控權是否會改變這個關係,也就是,當某位主管具有較大的工作主控權,其角色衝突與模糊感受到工作互依賴的影響程度是否與另一位工作主控權較低的主管有所不同。

這份研究發現,工作互相依賴關係愈不明確,主管角色的模糊感會愈大;可是當主管擁有較大的工作主控權時,這個影響程度會降低。此外,工作互相依賴程度確實會增加主管工作角色衝突的感受,不過當主管擁有較大的工作主控權時,這個衝擊並沒有明顯減少。此外,作者還預測當工作主控權大且互相依賴關係不明確時,會使得工作互相依賴程度與主管工作角色衝突的感受比較凸顯。不過,這個假設沒有得到支持。但是,作者發現,當工作主控權大且互相依賴關係程度高時,會使得工作互相依賴關係不明確與主管工作角色模糊感受的關係更為強烈。

這些結論表示,主管所擁有的工作主控權(個人)與工作相互依賴的狀況(工作情境)之間的某些搭配度對於主管角色扮演的某些感受是有相關的。

不過,工作主控權或者較豐富的工作內容並不一定每次都帶來正面的效果。有一篇文章[5]就是在探討員工的個性與工作屬性的搭配情況,對一家醫院中護士的健康的影響。

如果依照工作特性理論(Job Characteristics Model),內容多元豐富的工作(enriched jobs,指需要用到多種技能、具有完整性與重要性、自主性高且能夠獲得誠懇回饋的工作)通常可以帶給員工較大的工作意義感、責任感以及對工作結果的瞭解,進而提升員工的工作滿意度、動機、成長、工作有效性、並降低曠職與離職率。可是這篇文章認為這個原則並非在任何情況上都適用,比如對某些個性的員工就可能不成立。

這篇文章假設對於看待人事物比較負面,容易具備敵意(hostile)的員工來說,自主性高且內容豐富多元的工作可能適得其反,帶給這些員工負面的感受,導致影響其健康。

這個研究將工作特性分成四個面向來看,分別包括工作主控權程度、工作範圍、所需要的技能多寡、以及所承擔的責任。研究結果發現,除了工作主控權之外,其他三個面向愈高對有敵意性格的護士多少會產生健康上不良的影響。至於具備敵意個性的護士若擁有主控權較高的工作,健康狀況一般來說反而比較好,可是卻也使用較多的醫療資源,申報較多的健保給付。

雖然這份研究的結果不全然如所預期的,但是至少告訴我們員工性格特質與工作內容的互動關係是一個重要的考量因素。我們不能假設同樣的原則在所有人身上都適用。教育上強調因材施教,機構在職務安排與設計時也多少要考慮到員工的特質,做到因人設事,才能使機構有較佳的整體成效。

最後一篇文章[6]所討論的是主管領導方式與任務性質的契合度,這是屬於狀況領導的一環。狀況領導理論認為沒有一種領導方式在任何的狀況中都有效,領導者必須視對象與任務的狀況採取適合的領導方式,當這兩者達成某種程度的調和時,比較能夠產生領導所預期的效果。

這份研究的研究對象是在醫院急診的創傷處理團隊成員,研究人員將他們分配在八種假想的狀況,這些狀況是依照三個面向的高低程度所構成的:(1)病人的受傷嚴重程度;(2)團隊的經驗豐富與否;(3)領導者是採取的授權還是主導的方式。然後這些創傷團隊的成員針對所被分配到的假想狀況,去表示在這種狀況時,團隊的成效會是怎樣[7]

研究發現,當病人受傷程度很嚴重時,領導者採取主導的方式比較有效;而授權式領導方式在病人傷勢不太嚴重時比較理想。不過,授權的領導方式不論是對有經驗或較沒有經驗的團隊,都比主導的領導方式來得有效。

個人與組織情境的互動提供管理者與領導者一個重要的面向,去思考領導風格與方式,挑選員工、安排職務、與設計工作。管理與領導應該不是將一個抽象的原則套用到所有的情況與對象,而是根據對象與情境的特性,善用最適合的原則去讓組織產生最佳的綜效。

[1] O’Reilly, C.A., Chatman, J., Caldwell, D.F. (1991). People and organizational culture: a profile comparison approach to assessing person-organization fit. Academy of Management Journal, 34(3):487-516.
[2] Vandenberghe, C. (1999). Organizational culture, person-culture fit, and turnover: a replication in the health care industry. Journal of Organizational Behavior, 20: 175-84.
[3] Landsbergis, P. A. (1988). Occupational stress among health care workers: A test of the job demands-control model. Journal of Organizational Behavior, 9: 217-239.
[4] Wong, S. S., DeSanctis, G., & Staudenmayer, N. (2007). The Relationship between task interdependency and role stress: A revisit of the job demands-control model. Journal of Management Studies, 44(2), 284-303.
[5] Dwyer, D.J. and Fox, M.L. (2000). The moderating role of hostility in the relationship between enriched job and health. Academy of Management Journal, 43(6): 1086-1096.
[6] Yun, S., Faraj, S., and Sims , H.P. Jr. (2005). Contingent Leadership and Effectiveness of Trauma Resuscitation Teams. Journal of Applied Psychology, 90(6):1288-1296.
[7] 這種就某種假想狀況,而非針對實際的去做意見調查研究方式通常被稱為Vignette

醫院的資金籌措(Financing)

一個機構若決定某一個新的投資發展計畫之後,再來就是要考慮該計畫的資金籌措與來源。一般來說,資金籌措可以分成兩種主要的途徑,一種是用淨資產去籌措資金(equity financing),對營利性的醫院,可以透過發行股票,出售其股份的方式籌措資金,或者將要分配給股東的利潤保留(retained earnings)做為投資的資金。對非營利醫院來說,雖然不能發行股票,但可以(且必須)將經營的盈餘留做發展的資金,同時,也可以透過募款取得所需要的發展資金。

另一種籌措資金的管道是負債融資(debt financing),即透過貸款、發行債券去籌資(台灣的醫院好像沒有發行債券,美國許多醫院或醫療體系都有發行債券來籌資)。

投資決策與資金籌措決策不僅是分開的,兩者還有許多對比:
1.投資是現在拿出一筆現金,去換取未來預期的現金收入;籌資則是先取得一筆現金,日後必須連本帶利計還。(即使是用機構的資金去投資發展,也要考慮這些資金的機會成本)
2.投資決策的準則是該計畫淨現值大於零,或者採用淨現值最大的計畫;資金籌措則是採用有效利率(effective interest rate, EIR)最低的方案。
3.投資分析主要的依據是損益表(收入、支出與盈餘);籌資分析則要根據資產負債表(資產、負債及淨資產),並使負債/資產的財務結構達到最佳的狀態。
4.通常來說,籌資決策的風險遠比投資決策的風險低,由於金融市場要比醫療服務市場容易預測,而且籌資決策較容易反轉(若貸款錯誤的話,可以盡快將借款還清來減少損失),投資決策通常很難逆轉,影響比較久遠。但這不表示籌資就沒有風險,由於資金市場的資訊也是有不對稱的情況,我們經常無法完全掌握,此外籌資的過程的一些交易成本及約定的條件(如貸款期間、利率本身),都會帶來相關的風險。

雖然投資決策與籌資決策是分開的,但兩者透過折現率(discount rate)產生關連。如果某一個投資發展計畫的資金來自醫院內的資金,那計算投資計畫淨現值的折現率就是醫院的同一類計畫的內部報酬率(internal rate of return),此即醫院在同一類計畫的資產(機會)成本。如果該投資發展計畫所需的資金是來自貸款、發行債券,則計算投資計畫淨現值的折現率就是該項貸款或債券的有效利率(EIR)。有些時候貸款的利息不一定等於其EIR,因為可能還有其他的附帶交易成本(貸款手續費、保證金、抵押金等)含蓋在內,在此情況下我們則要計算各個籌資方案的EIRs,選擇EIR最低的方案做為籌資來源,再用此EIR去計算投資方案的淨現值(NPV),看NPV是否是正值,或從眾多投資方案中採用NPV最大的投資方案。

在擇定籌資方案時,除了比較其EIRs之外,還要考慮是否有其他限制,如果兩種融資方式的EIR差不多,但是其中一個彈性較小,另一個彈性較大,比如沒有限定還款期間,則我們應該選擇較有彈性的方案。

美國醫院可用的籌資管道很多元化,在負債籌資方面,有銀行貸款、商業本票、銀行信用狀約定書、抵押貸款、公債、發行免稅債券、私人債券等。可能是以前自己從未處理過融資管道,因此對這些名詞相當陌生,且不知道台灣是否也有這些籌資管道。此外我有一種感覺,就是與台灣人相較來說,美國人民比較習慣貸款,台灣人比較會存款,盡量不要欠債,這可能是文化上的差異,反應到經營管理上面,多少也會形塑出不同的醫院理財理念與方式。

對於設備投資方案,除了用醫院自己的資金或借錢去購置之外,還有另一個選擇,就是透過租借的方式取得該項設備。因此租借也可以視為一種融資管道,只是在思考設備租借決策時,投資與籌資這兩項因素會直接相互影響。這時的決策原則,仍然應該採取投資與籌資評估分別進行,然後再將兩者所計算出來的NPVs相加,根據相加之後的adjusted present value(APV)來做決定。實務上就是先以非租借方式去評估該設備投資計畫的NPV,再去計算租借設備的NPV,如果租借設備的NPV是正值,表示租借方式優於其它的籌資管道,然後再將設備投資計畫的NPV與租借設備的NPV相加,算出APV,若APV是正值,表示以租借的方式去取得此設備是有正面財務效益的投資。

設備租借的方式有單純出借設備或設備加上維修,有的租約到期後設備要再歸還設備公司,有的則不必歸還、由醫院處理或繼續使用。在美國,醫療設備租借相當普遍,主要是因為有減稅的誘因:對營利醫院來說,租借設備的租金是免稅的;對儀器設備公司來說,因為要承擔該設備的折舊,可以獲得少繳稅金的效果,儀器公司便可以將此減稅效益轉換成較優惠的租金,將設備租借給非營利醫院。

2008年11月20日 星期四

領導者與屬員的交換關係(Leader-member exchange, LMX)

在組織行為研究領域,領導方式(leadership)是一個重要的課題,組織領導者對組織成員以及組織的成效與表現有直接或間接的影響。領導者具有職權可以設計工作內容與程序,也可以改變工作環境,這些因素都已經被證實對員工的表現與行為有重要的決定性。領導者的某種言行對某些特質的屬員也有直接的激勵或負面效果,比如主管對員工的關心、授權、與意見的包容會讓有些員工感到激勵、支持,或更願意表達自己的看法。機構內各級主管的言行不只是代表其個人的表達而已,還會被屬員解讀成是代表機構的政策或作為。此外,領導者與屬員之間的關係對屬員也有很深遠的影響。有些領導者比較是任務導向(task-orientation),重視任務的達成,與屬員比較沒有人際之間的互動,有些則是比較關係導向(relational leader),會去關切屬員的工作情緒,建立與屬員的信任與情感。早期的組織行為較著重組織任務與目標的達成,不太注意領導者與屬員之間的關係這個因素,近年來的領導研究愈來愈強調關係領導的重要。

不過在領導者與屬員的關係學說中有兩大觀點,較早的觀點假設領導者對其所屬的每一位成員都採取同樣的對待方式,並與屬員發展出並維持同等的關係。不過我們的經驗中,很容易就告訴我們主管或領導者對每一位屬員並非一視同仁的,而是有差別性的。即使一個人與其每一位朋友的關係也不會完全相同。其實並不是這個觀點主張領導者與每位屬員的關係都是一致的,而是說這個觀點並未特別去注意到或區分領導者與不同屬員之間可能有不同的關係。

另一個觀點則是去強調領導者與其每一位屬員之間會自然發展出不同程度的關係,稱為「領導者與屬員的交換關係」(leader-member exchange relationship, LMX),這個觀點也被稱為LMX理論,主要就是在探討這些關係是如何發展起來的,以及不同的LMX關係會有怎樣的結果。

LMX理論的基本主張,是說領導者與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期,領導者就會根據某些因素,或受到某些因素的影響,很自然地(或不經意地)將某位屬員歸入「同夥」(in-group)或「不同夥」(out-group)的關係類別;領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係,並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude);因此,該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報,包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。

相對來看,主管或領導者與「不同夥」的屬員之間,就比較是形式上的互動,大致上僅是依照聘僱契約的規定去履行雙方的義務。因此主管大多只是給予這些屬員工作上所需要的基本資源、並沒有太多額外的互動或交流;而這些屬員也就是完成任務所要求的基本內容,不太會再有額外的付出與貢獻,對工作的滿意度、對機構的投入程度也比LMX關係好的成員來得低,主管對這些成員的評價也比較差,他們的離職率也相對比較高。LMX關係品質較差的領導者與屬員兩者之間大致上只有任務,較缺乏實質的人際、信賴與情感關係。

這個理論的觀點獲得許多實證研究普遍的支持,不過有一段時間,學者對LMX的發展機制或影響因素並不是很清楚,只知道有這樣的現象,但是到底領導者是根據什麼因素將屬員歸類,並與不同屬員發展出不一致的LMX關係?後來有些學者去探討其中的LMX發展過程或機制,得到一些結論。

有一篇文章[1]發現LMX發展過程大致分成三個階段,在領導者與屬員開始展開工作關係的初期(第一階段),領導者或主管會受到屬員與自己在情緒表達取向的相似程度(affectivity similarity)的影響,對屬員的能力或表現產生一些初步、主觀的評價,如果領導者本身是屬於熱心、活躍與機警這類正向情緒(positive affectivity)的人,便比較容易對同樣具有這樣情緒特質的屬員產生較高的評價,而予以劃歸為「同夥」的屬員。相反地,如果主管是屬於較容易緊張、生氣、憂心的負面情緒特質的人,便比較會將具有負面情緒表達的屬員歸入「同夥」,而將具有正面情緒特質的員工歸入「非同夥」。

由於情緒特質的相似度會影響領導者對屬員能力與工作表現的主觀評價,領導者會認為「同夥」的屬員能力較佳,表現較好,於是這便進一步影響領導者對屬員的工作交付(delegation)(第二階段)。很自然地,領導者傾向將更多職務交付給她認為能力與工作表現較佳的屬員,這是一種信任感的表現。當主管將較多的任務交付給某位屬員時,相對也會分配較多的資源、時間給該屬員;此外當任務交付出去之後,領導者也會繼續評估屬員執行任務的情況,當屬員在任務上得到不錯的成效時,領導者對該屬員的信任感便愈高,同時更為肯定與倚重,也更加欣賞該屬員(第三階段)。於是就在表現評估與任務交付的效果互相帶動加成之下,LMX關係變得更為強化與穩固。

從「同夥」屬員的角度來看,在相似的情緒表達取向的前提下,他也比較容易瞭解領導者的行事風格,當主管所交付較多的責任、資源與關切時,屬員會產生被重視與肯定的感受,因此會更用心與積極去投入與表現,以回應領導者,因此形成一個良性互動的情況,共同增進LMX。

另外一篇文章[2]所指出的LMX發展過程也提到領導者與屬員的個人特質因素、初期的接觸互動、以及領導者的工作交付和對屬員的工作表現的評估等因素。但不同的地方在於這篇文章指出領導者與屬員之間更細微的互動,特別是屬員方面的作用。

首先,這篇文章提到屬員在互動關係的初期可能會透過一些特別的工作表現來贏得主管的助益或好印象。此外,這篇文章認為LMX關係的建立,不只是任務交付與屬員任務表現之間的互相強化而已,事實上當主管開始交付任務時,屬員會將被分配到的任務與從主管所得到的資源、時間、重視程度等做比較,如果是屬員認為這兩者之間是對等的,便會產生激勵效果,如果屬員感受到這當中是不對等的,他可能有負面的反應。還有,屬員對主管所交付任務的義意解讀也是重要的影響因素,如果屬員認為主管額外的任務交付是再利用自己,他便不會投入需要的心力去達成任務;相反地,如果屬員認為主管是給自己更多學習與專業發展的機會,他便會更加投入(member behaviors and attributions)。

當主管持續觀察與評估屬員對所交付任務的表現與所反應的態度時,他也會去解讀屬員的言行(leader attribution),來決定接下來所要採取的關係模式或對該屬員的作為(leader response)。另外一個重要的機制,是屬員也會試著去左右領導者的想法與對屬員的看法,不只是由領導者單方面決定LMX的關係。有些學者稱此作用為「向上影響」(upward influence),有些屬員比較擅長於經營對上的關係,有些屬員比較不擅長,這也會對LMX的品質有所影響。因此主管並不只是看屬員的工作表現再決定其信任程度與倚重程度,屬員也有左右LMX關係的非成效策略可以運用。這點也可以解釋為什麼不同的屬員與同一位領導者會有不同程度的LMX。

最後,這篇文章還提到領導者與屬員互動的情境(context)的因素,包括團隊或單位的組成、領導者在機構中的職權或與其主管的關係好壞、以及機構內部的文化與政策等。首先,有學者認為由於領導的時間與精力有限,因此對該位主管來說,只有一定人數的屬員能夠進入「同夥」圈子,如果一個團隊或單位有很多成員,而且該位主管的「同夥」圈已經額滿,那新進成員要進入「同夥」圈,與主管建立高品質的LMX的機會便不高。再來,單位主管或領導者若與其主管有較好的LMX關係,通常可以獲得比較多資源,以用來發展自己與屬員的LMX。因此領導者與其領導者的LMX與該領導者與其屬員的LMX通常有正向關係。最後,機構的文化與政策也是影響LMX的重要因素。在一個高度要求形式公平的機構中,LMX的差異度應該多少會被壓抑或減弱。而且在不同文化或價值觀的機構中,對LMX中的不同面向有不同重視,比如一般來說,日本公司比較重視員工的忠誠度,而美國公司比較強調員工的組織投入與承諾程度。

LMX是一個相當有趣的領導方式的觀點,雖然對實務的管理與領導能力培養可能沒有直接的助益,不過可以讓我們對領導者與屬員關係與互動有更深入的瞭解,在理性的領導觀點中,提供我們一些非理性的領導者面貌或領導者與屬員的巧妙相互作用的線索。

雖然LMX理論認為每位領導者的時間與精力都有限,因此領導者與不同屬員發展不同的LMX關係是很自然且不可避免的現象,我還是覺得領導者還是有某種程度的空間可以發揮。在瞭解LMX的現象之後,也許主管或領導者可以試著自我檢視與每一位屬員的LMX,看看有沒有改善的機會或空間。如果可以在不影響與其他屬員LMX的情況下去改善與某位屬員的LMX,對該位屬員的表現與工作成效應該會有正面的貢獻,進而對團隊或整個機構的成效有加分的效果。

[1] Bauer, T.N. and Green, S.G. 1996. Development of leader-member exchange: A longitudinal test. Academy of Management Journal, 39(6):1538-1567.
[2] Dienesch, R.M. and Liden, R.C. 1986. Leader-member exchange model of leadership: A critique and future development. Academy of Management Review, 11(3):618-634.

2008年11月8日 星期六

改善藥物不良事件的概念架構

自從”To Err is Human”這本報告在1999年出爐以來,病人安全成為一個很受重視的議題,相關的討論文章很多,但是有關病人安全的實證研究事實上並不多。目前大部分與病人安全有關的文章都比較是偏向一些想法的敘述或討論,大多試圖告訴我們應該要怎樣做可以促進病人安全,可是這些想法或方法是否真正有效,其實大多還未被證實。

由於美國醫院評鑑機構Joint Commission從2003年就開始訂定各種醫療機構的病人安全年度目標(National Patient Safety Goals),每年更新調整部分內容,給各類的健康照護機構(包括醫院、長照機構、精神醫院、檢驗中心等)參考以擬定病人安全的努力重點或目標。我曾經試著在Joint Commission的網站中找是否有關於這些年度病人安全目標過去的實施成效評估,結果並沒有找到。在Joint Commission所出版的Journal on Quality and Patient Safety中,所看到大多是個案的報告,很少有廣泛收集相關數據所做的實證研究。

我覺得病人安全實證研究所遇到的主要困難是資料的問題。這裡牽涉到的是病人安全資料如果不是缺乏,就是很難取得,就算可以取得相關的資料,其正確性或代表性也是讓人懷疑。主要的原因,就是病人安全資料通常是具有敏感性,各醫療機構並不會輕易公布或提供,因此要取得跨機構的資料相當困難。此外,病人安全資料的正確性也是一個問題,由於目前對於許多醫療事故的定義並未加以一致化,各機構可能有自己的定義,所以增加跨機構比較的比較或資料整合的難度。不過最大的問題,可能是資料是否有足夠的效度。病人安全資料的特殊性就在於許多醫療事故是隱性的,必須由工作者主動加以發覺並通報,才會被偵測並記錄到。在這樣的情況下,我們不能確定這些傷害事故的次數或比率,所衡量的是偵測率,還是真正的發生率。在理想的情況下,這兩者會是一致的,可是在機構本身的政策、文化的影響下,不同的機構可能會有不同的情況。因此我們可能會看到某間對病人安全很注重,鼓勵同仁主動發覺與通報傷害事故的醫院,其病人傷害事故比率比其他對病人安全採取保守態度的醫院來得高,但事實上前面這家醫院真正的病人傷害率是比較低的。

另一個導致病人安全實證研究缺乏的因素,可能是因為病人安全研究的理論或概念架構尚未被建立起來,也就是影響病人安全的各種前因、中介因素、調節因素與結果之間的關係模式還未形成。我目前還沒接觸到類似的模式。

由於病人安全可以被視為是醫療品質的一部分,或病人安全與醫療品質有一部分是重疊的,也許解釋或描述醫療品質的關係模式或概念架構可以被套用來研究病人安全的議題。不過我覺得病人安全本質上與一般醫療品質並不一樣,主要是由於病人安全的問題有前面所提到的特殊敏感性,使得它有別於一般的醫療品質問題。而且,病人安全問題特別注重系統的機制是否健全,或者是人與系統的互動是否順暢;而在醫療品質方面,一般比較著重的是在醫療的處置是否恰當,焦點比較是擺在個別的醫療工作者上面。所以,一般醫療品質的概念模式不見得合適被直接拿到病人安全的研究中使用。

最近我做了一個初步的嘗試,去用幾個組織行為中的概念,與藥物不良事件(adverse drug event, ADE)的處理過程組合成一個簡單的概念架構。

由於病人安全的文獻都提到建立病人安全的機構文化、領導者的角色與組織學習的重要性,鼓勵醫療機構中的同仁主動發覺潛在藥物異常事件,並且沒有顧慮地予以通報出來,當這些藥物異常或潛在異常事件能夠被發現,機構的同仁便能夠加以攔截(H2a),使其在真正影響病人之前被阻擋下來,減少可避免的藥物不良事件[1]的發生(H2b)[2]

此外,藥物異常或潛在異常事件的偵測與通報的重要作用,是提供機會讓組織成員從異常或錯誤的實例中學習,並找出錯誤的原因(H1a),進一步建立更健全的制度、作業系統或新的常規去避免同樣錯誤的再度發生,降低可避免的ADE的發生機率(H1b)。

不過,前面這些關係的發生有一些重要的前提,首先,組織必須讓同仁感到安全感(psychological safety),不會擔心或害怕自己某種言行會引起其他成員對自己的反感、輕視、生氣、甚至報復或懲罰。在這樣的組織文化與氣氛中,同仁才會主動偵測並勇於通報藥物異常或潛在異常事件(H3)。同時,組織行為的研究也發現,當組織或團隊建立安全感之後,對組織成員的學習新的事物以及做改變有正面的作用,在藥物不良事件或異常事件上面,組織安全感可以讓同仁們打開心胸,探詢問題的根本原因,增進從異常事件中的學習果效(H4);並且在牽涉到進行必要的改變時,也比較不會受到阻力。對組織成員來說,改變很可能帶來隱含某種冒險的成分,當團隊有安全感時,會有助於克服心中對冒險的抗拒。最後,組織或團隊的安全感,來自團隊領導者的包容度(leader inclusiveness),包容度高的領導者會具體用言語和行動,鼓勵團隊成員表達對團隊的建議,並感謝他們所做的貢獻。這種領導者會用行動表現出對別人意見的歡迎與感謝,並且會真正重視這些由成員所提出的意見。研究指出領導者包容度能促進團隊的安全感,特別是在一個專業或行政地位有明顯差距的團隊中,領導者的包容度更能夠鼓勵地位較低的成員的參與並表達自己的意見與想法(speak up)。這對醫療團隊在推動病人安全特別有幫助,因為許多醫療團隊都存在相當程度的成員地位不平等的情況,而且與病人接觸最多的,或者最能夠直接看到異常問題的,通常是地位較低的同仁。所以領導者的包容度對團隊安全感的提升(H5),能夠進一步貢獻在藥物異常事件的發掘與通報,以及組織/團隊的病人安全學習與系統更新,使病人安全的保障更上一層樓。

[1] ADEs通常分為preventable (可避免) ADEs與unpreventable (不可避免) ADEs。前者主要是指因為藥物處理作業、給藥錯誤或者事先已經知道的藥物交互作用,卻沒有加以避開所導致的藥物不良事件;後者則是指事先無法知道,是因病人特殊體質對藥物所產生不良的反應。
[2] 經常可避免的藥物不良事件的發生,是許多藥物作業與給藥作業環節同時出現漏洞,最後才對病人產生不良影響。

質性與量性研究的併用

在學術界,質性(qualitative)與量性(quantitative)方法的整合使用有越來越多的趨勢,最近我在「健康照護機構的組織行為」讀到幾篇論文,所採用的研究方法就是同時包含質性與量性的研究方法。

第一篇文章[1]是在探討美國管理式照護健保組織(managed care organizations, MCO)的代表在與診所醫師或醫師執業群(group practices)協商與互動時,當有衝突發生時,哪些是影響醫師情緒反應的因素,以及哪些因素是決定這些協商代表在面對醫師時所要採取的行為或態度。

由於之前並沒有很多相關的研究,加上能夠用來預測或解釋這種互動關係的理論也相當缺乏,因此這份研究首先採用質性的研究方法,去對30位參與協商互動的MCO的代表與醫師群代表做深度的訪談,從這些訪談中研究人員做成訪談記錄與逐字稿,再加以分析,歸納出三個重要的因素(MCO的影響力、之前雙方的互動經驗、雙方協商者的專業地位差距),以及兩種主要的反應(MCO代表的所採取的行為與醫師代表的情緒反應)。

接下來研究者從訪談稿之中與尋找這三種因素與協商代表的反應與行為表現之間的關係,同時引用相關的組織行為或心理學理論,提出幾個研究的假設(hypotheses):(1)當MCO的影響力(power)愈大(比如納保的會員數很龐大),MCO的代表在與醫師(群)協商時會比較傾向採用強迫的行為(forcing behavior),而比較不會採取親切(accommodating behavior)、讓步(compromising behavior)或配合(collaborating behavior)的行為;研究者也預測,當MCO的影響力愈大,愈會讓醫師代表有負面的情緒反應。(2)若雙方之前有負面的互動經驗,愈會讓MCO代表採取強勢的行為,並且會引起醫師代表愈大的負面情緒反應。(3)在雙方互動中,如果是涉及MCO代表拒絕或刪除醫師所建議採用的醫療處置,研究者預測這會引起醫師負面的情緒反應;在此情況下,若與醫師互動的MCO的代表不是醫師,這時雙方出現專業上的地位差距,會使得醫師有更明顯或強烈的情緒反應。
在這份研究的第二階段,研究者改採用量性的研究方法,去檢驗之前所提出來的十個研究假設。這時他們擴大訪談65位MCO的代表(來自9家MCOs),請他們回想在與醫師代表互動中曾經發生衝突的具體事件,並透過問卷收集量性研究所需要的資料,最後再使用計量模式去檢驗研究假設中的關係是否存在。

第二篇文章[2]也是先用質性的方法,去訪談16家最早引進微創心臟手術(minimally invasive cardiac surgery, MICS)技術的醫院的MICS團隊成員以及醫院主管,整理成訪談紀錄,進行質性分析,藉以深入瞭解MICS團隊的運作特性與方式,以及能夠衡量MICS團隊學習與成效的適當指標。

接下來研究者收集相關的數據,藉由計量方法去檢驗研究假設,初步得到與原本所預期的結果:發現這16個MICS團隊的學習速率(也就是其手術時間的下降幅度)有很明顯的不同。不過,是哪些因素造成不同MICS團隊不同的學習速率?為了尋找答案,研究者再回到之前由深入訪談所得到的質性資料,用質性分析去尋找解釋的因素。儘管這些從質性資料中所整理出來的原因相當有啟發性,不過,這些由質性分析所得到的解釋原因,未來最好能夠再用量性的分析去加以證實,這樣會更有說服力。

第三篇文章[3]是在探討高科技公司中新產品研發團隊與同公司內其他部門之間的互動,所關切的是團隊對外活動。

這份研究所採用的方式基本上與前兩份研究類似,也是先用質性,再用量性方法,不過所用的方法比較複雜一點,是質性與量性方法交叉使用。他們首先透過對38個產品研發團隊主管的訪談以及成員的工作日記中,整理出15種團隊與其他單位互動的活動,再透過問卷調查450位,來自多個團隊的成員與主管,藉由因素分析(factor analysis)的量性方法,將這15種活動歸納成四種主要型態,分別是大使(ambassador)、任務協調(task coordinator)、偵察兵(scout)、與護衛(guard)。同時,研究者透過一種Q-factor analysis的計量方法,發現不同的團隊所採用的對外活動策略型態相當不一樣,因此再加以整理出四種策略型態。這篇研究主要就是要了解團隊所採取的對外策略型態是否會影響其成效。

接下來研究者由分析之前訪談所得到的質性資料,特別是找出幾個有代表性的成功與失敗的團隊案例與經驗,再引用相關文獻的發現加以佐證,提出幾個研究假設,以預測團隊所採用的對外策略型態與成效之間可能的關係。

要檢驗這些研究假設,需要團隊策略型態(自變數)的資料,以及團隊成效(應變數)的資料,前者資料來自第一階段的分析結果,後者是屬於量性資料,主要是來自前面所提到的問卷調查所收集到的數據。最後研究者使用迴歸分析與關連(correlation)分析,去探討所預測的關係是否存在。

我覺得質性研究方法與量性研究方法各有優缺,剛好可以互補。質性研究最大的優點是在沒有之前的文獻或理論可以做為根據時,可以針對所關心的對象或現象收集描述性的資料,透過歸納過程,研究者可以從這些資料整理出重要的因素或可能線索,為量性實證研究打基礎,或去解釋量性研究所發現的關係的原因。但是質性研究的限制在於其主觀性與缺乏普遍的應用性,因此這些因素最好能夠再藉由廣泛收集量化數據去加以證實,這也正是量性研究的優點,然而量性研究雖然可以幫助我們了解某些關係是否存在,可是它的限制在於無法讓我們深入了解這些關係背後確實的機制或原因。而這也正是質性研究可以發揮功能的地方。

[1] Callister, R.R. and Wall, J.A. (2001). Conflict across organizational boundaries: Managed care organizations versus health care providers. JAP, 86(4): 754-763
[2] Pisano, G.P., Bohmer, R.M., & Edmondson, A.C. (2001). Organizational differences in rates of learning: Evidence from the adoption of minimally invasive cardiac surgery. Management Science, 47(6): 752-768.這篇文章的簡介請參考http://thchou.blogspot.com/2008/11/blog-post_02.html
[3] Ancona, D.G. and Calswell, D.F. (1992). Bridging the boundary: External activity and performance in organizational teams. Administrative Science Quarterly, 37(4): 634-665. 簡介請參考http://thchou.blogspot.com/2008/11/blog-post_02.html

2008年11月2日 星期日

團隊的學習與成效有關的幾個因素

手術團隊學習的影響因素

最近「組織行為」這門課討論到組織中團隊(team)的運作與成果。有三篇文章相當有趣,對我們了解團隊的學習與表現應該有所幫助。

第一篇文章[1]研究美國第一批引進微創心臟手術(minimally invasive cardiac surgery, MICS)16家醫院的MICS團隊,在1996-1998年三月之間所執行的660個案例,去探討團隊在學習執行MICS時,手術的時間有沒有隨著案例與經驗的增加而逐漸減少?不同醫院的MICS團隊的學習效果(手術時間改變的情況)是否不同?如果有不同,影響團隊學習這種新醫療技術的主要因素是什麼?

有別於傳統開心手術將整個胸腔打開以進行手術的方式,MICS只透過一個小傷口深入心臟部位進行修補或血管繞道等手續,參與手術的人員無法直接看到執刀醫師的動作,因此手術必須依靠高度團隊的溝通與搭配默契,才能順利進行與完成。

由於MICS是在1996年獲得FDA核准,這16家醫院是最早引進MICS的醫療機構,之前沒有人做過,而且在執行第一個MICS案例之前,每家醫院都同樣接受由MICS儀器公司所提供為期三天的標準訓練課程。因此開始的立足點都是一樣的。

研究者首先收集這些手術案例的相關數據,並控制手術的種類、病人的病情、血管轉接(graft)部位數目等因素,透過計量分析的方法,發現這16家醫院的MICS團隊執行手術的時間整體來說的確是隨案件與經驗的累積而有持續下降。這個發現映證經驗學習的確是團隊重要的過程。但是,研究者也發現這16個MICS團隊的學習速率(也就是其手術時間的下降幅度)有很明顯的不同。這個發現所透露的意涵是說團隊學習除了靠經驗之外,還有受到其它因素的影響,問題是,會影響MICS團隊學習速率的因素是什麼?

接下來研究人員透過之前對這16家醫院的MICS團隊成員(包括參與的心臟外科醫師、麻醉醫師、體外循環師(perfusionist)、開刀房護士)以及醫院主管的訪談紀錄,進行質性分析,同時將兩家學習速率最快與最慢的醫院加以對比,歸納出幾個原因,以學習成效最好的醫院團隊(M醫院)為例來說明:

M醫院是一家相當知名的社區型醫院,雖然每年大約執行1,200件心臟手術,在心臟手術方面已有一定的成果,但它並非一家學術型的醫學中心,在醫療技術創新與研發方面並不是太突出。不過當時M醫院聘請了一位很有興趣想嘗試新技術的年輕心外醫師,因此M醫院也決定讓這位年輕醫師(A醫師)嶄新的空間去發展MICS。首先,在派選接受訓練的人員時,A醫師所挑選的人員,是與別人能夠共事,有良好的團隊工作經驗的人員。再來,在開始執行MICS之前,A醫師便很重視跨科別的溝通與合作,比如在接受訓練回來之後,A醫師便安排了幾場MICS的介紹簡報,邀請心臟內科的所有醫師以及可能有關的科別醫師參加,向他們說明MICS內容與適應症。然後A醫師與手術房參與MICS的護士以及體循師共同訂定出院內執行MICS的標準用語;體循師也不斷與開刀房護士與麻醉醫師討論MICS相關的手續,以確保參與人員都清楚了解MICS所採用的步驟。同時,MICS與心臟內科醫師的溝通互動一直持續下去,每周A醫師都與心內醫師開會討論由心內醫師所轉介即將接受MICS的病人病情。此外,A醫師很用心地確保MICS引進初期的團隊與程序的穩定性,比如他要求前15案例都必須由參加訓練課程的同一批人員進行,而且前30個案例所用的手術程序都一樣,以便讓團隊熟練MICS的步驟。如果有新的成員要參與MICS,不管是誰,必須至少先觀察四次手術並且在有經驗的成員帶領兩次之後,才能實際參與手術的進行。A醫師在剛開始每週都仔細地選了6個類似病情的病人來接受MICS,這樣連續四個禮拜。而且,每完成十個手術案例,整個MICS團隊便會一起開會檢討。還有,該團隊接著訂定出監測手術長短期成效的流程與方式,體循師在每位病人手術隔天會到加護病房探視MICS的病人術後狀況,有些團隊成員負責收集病人相關的術後資料,並提供給轉介的心內醫師參考,並整理在全國性的醫療研討會議中報告分享。研究人員也發現該位A醫師非常重視團隊的合作,也鼓勵與歡迎團隊成員的意見與回饋,這都使得該團隊成員彼此有很高的信任感。

由於這些因素,使得M醫院的MICS團隊有比其他醫院團隊更快的學習速率,能夠大幅降低手術時間,為醫院節省下來非常可觀的開刀房開銷,同時增加了MICS手術的成效與淨利。這篇文章在做結論時指出,團隊的學習除了靠經驗累積之外,還受到其管理與領導因素的影響。即使是一個非以量取勝的醫院,也可以藉由良好有效的領導與管理,提高團隊學習的效果,提升醫療成效或降低成本,為自己營造競爭優勢。

產品開發團隊對外的活動型態與成效

第二篇文章[2]主要是在探討一個以往較少被注意到的議題:團隊與同機構內其他部門之間的互動,所關切的是團隊對外活動,研究的對象是高科技公司中新產品研發團隊,這些團隊必須與製造部門、決策部門、銷售或行銷部門有密切的互動。

他們首先透過對38個產品研發團隊主管的訪談以及成員的工作日記中,整理出15種團隊與其他單位互動的活動,再透過問卷調查,將這些活動歸納成四種主要型態,分別是大使(ambassador)、任務協調(task coordinator)、偵察兵(scout)、與護衛(guard)。大使的活動主要是與直屬主管或決策主管的往上溝通活動,包括替團隊爭取需要的資源,向主管報告團隊的進展等;任務協調是指橫向的互動,包括邀請其他單位或內部顧客提供建議或回饋意見,向他們說明產品開發情況,協商進度或配合時程等工作;偵察兵的活動主要包括收集市場的消息,有關產品的想法、功能等資訊;護衛的工作則是保護團隊、使團隊不會受到外界的干擾,以及在其他單位對團隊有所批評時替團隊辯護等動作。

研究者進一步發現這38個團隊並不是如原先所想像的都採用一樣的對外活動策略,事實上不同的團隊在對外活動採取行為有不太一樣的形態。這使得研究人員想要進一步去探討這些不同的對外活動型態是否會導致不同的團隊成效。

計量分析的結果發現,團隊上級主管對使用大使策略的團隊給予較高的評價,可是如果只是使用大使策略(向上溝通與經營),經過一陣子,主管的評價有下降的情形。此外,採用任務協調(重視橫向溝通協調)的策略團隊,上級主管的評價都相當不錯,可是反而團隊內部成員自己的評分並沒有像主管所評的那麼理想。採取偵察兵策略的團隊在上級主管與內部成員的成效評價都呈現負面的結果。此外,研究人員也發現團隊對外溝通越頻繁,團隊成員認為內部的和諧度與團隊內部的流程越不理想。

從訪談資料的質性分析中,研究人員歸納出同時採用大使策略與任務協調策略的團隊大多都能夠有相當理想的成果,這也表示團隊必須同時注重與兼顧垂直與橫向的互動與經營,垂直關係可以幫助團隊取得足夠的資源,橫向溝通可以取得必要的產品意見,並能有效掌握產品開發、生產與銷售的整體搭配,使新產品發揮果效。表現最不理想的大多是一直採取偵察兵策略的團隊,這些產品開發團隊一直在收集資訊,想要開發出「最理想」的產品,結果資訊越多,內部意見卻越難以整合,只是停留在空想,卻沒有真正落實去進行產品的開發,導致進度落後,同時這些團隊忽略對上主管與內部顧客橫向的溝通協調,最終任務大多以失敗收場。

這篇文章也指出產品開發團隊領導者的困境,事實上產品開發團隊若要有真正的成效,對外(包括對上與平行)的互動協調是必要的,但是產品開發團隊成員(大多是工程師背景)基本上並不喜歡對外有太多的互動頻率。因此,對於這種團隊來說,領導者可能需要從團隊成員中找出合適的人員做為橋梁,來處理對外的溝通、互動與協調。

團隊安全感、領導者包容度與團隊創新

第三篇文章[3]介紹了兩個很有意思的團隊概念,第一個是團隊安全感(team psychological safety),第二個概念是領導包容度(leader inclusiveness)。團隊安全感的定義是“a shared belief that the team is safe for interpersonal risk taking”,這是指團隊成員共同認為該團隊中人際互動關係安全的程度,安全感高團隊成員比較不會擔心或害怕自己某種言行會引起其他成員對自己的反感、輕視、生氣、甚至報復或懲罰。領導包容度的定義是:“words and deeds exhibited by leaders that invite and appreciate others’ contributions”,這主要是說團隊或單位的主管具體用言語和行動,鼓勵團隊成員表達對團隊的建議,並感謝他們所做的貢獻。這種主管或領導者會用行動表現出對別人意見的歡迎與感謝,並且會真正重視這些由成員所提出的意見。

這篇研究有幾個主要的發現:(1)他們發現團隊領導者的包容度與團隊安全感有正相關;(2)領導者包容度對於提高專業階級差距明顯的臨床醫療團隊的安全感有更顯著的效果,也可以說,領導者包容度對階級較低的團隊成員安全感的提升有更大的鼓舞效果;(3)安全感較高的團隊對品質改善的工作比較願意參與與熱衷,也可以說,安全感較低的團隊比較不願意從事品質改善或改變現狀。我覺得這是可以理解的,因為任何的改變都有可能涉及潛在的人際關係或工作風險,沒有改變就比較沒有風險,安全感較低或信任基礎比較缺乏的團隊因此會傾向維持現狀;安全感較高的團隊由於沒有這層顧慮,會比較勇於去嘗試突破。

我覺得在推動病人安全的工作上面,領導者包容度與團隊安全感可能更加重要,團隊成員必須有足夠的安全感,知道自己絕對不會遭受主管或相關同事的懲罰與報復,才會敢於發現或通報作業異常或處置錯誤。此外,我相信一個機構或團隊要創新與突破,也需要有這樣的團隊心理基礎與組織氣氛,才能做到。這篇文章告訴我們,領導者的一些具體言行,事實上有很深遠且重要的影響,可以建立團隊的信任與安全感,替機構的進步奠定不可或缺的基礎。

[1] Pisano, G.P., Bohmer, R.M., & Edmondson, A.C. (2001). Organizational differences in rates of learning: Evidence from the adoption of minimally invasive cardiac surgery. Management Science, 47(6): 752-768.
[2] Ancona, D.G. and Calswell, D.F. (1992). Bridging the boundary: External activity and performance in organizational teams. Administrative Science Quarterly, 37(4): 634-665.
[3] Ingrid M. Nembhard & Amy C. Edmonson (2006). Making it safe: The effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams. Journal of Organizational Behavior, 27, 941-966.

用組織理論看產業發展的興衰

前一陣子金融業的危機直接對紐約金融產業造成巨大的衝擊,甚至千哩之外靠金融支撐國家經濟活動的冰島也差點要宣布國家破產。此外,密西根州底特律向來以汽車工業之都為豪,美國三大汽車製造公司總部(通用GM、福特Ford、克萊斯勒Chrysler)都設於此。但是近年來美國汽車市場被日本的Toyota與Honda攻佔,美國三大汽車節節敗退,紛紛關廠裁員,直接對底特律與密西根州的經濟產生嚴重的衝擊。我所知道在底特律附近有一個小市鎮Flint在二十世紀初就是由於GM公司設立於此而發展起來,隨著GM的茁壯,Flint也在1960年代達到巔峰,當時人口有20萬人。住在Flint的居民大多是GM的員工或眷屬,這裡有當時人人稱羨的社區設施與福利措施。從1960年代末期,由於GM採取將廠房分散的政策,直接影響Flint的人口開始減少;1973年的石油能源危機,衝擊到汽車工業,也使Flint加速沒落。從1978年GM在底特律附近的員工達到最高峰(有約8萬名員工)之後開始下降,到1990年末期只剩約2萬3千人。當然Flint也就隨著GM的縮減而縮減,2000年時只剩約12萬5千人,2007年更只剩下11萬5千人。

我覺得組織理論也可以用來觀察與解釋區域產業的興衰,因為產業是由同一個行業的相關組織所組成的,因此產業的活動基本上是由組織的活動所形成的。

為什麼同樣的產業組織會傾向集中在某些地區,形成地區的產業,像紐約與冰島的金融產業、底特律的汽車工業、矽谷的電子產業?組織理論中提到的資源依賴、交易成本、社會網絡、環境狀況、體制影響與組織生態等概念可能都可以提供一些解釋。

從資源依賴的角度來看,組織的生存取決於是否能夠取得運作所必要的資源。以汽車工業來說,鐵礦是製造汽車所不可或缺的材料與資源,此外,汽車製造後的運送也是重要的考量。密西根北方有一個半島有豐富的鐵礦,而且底特律就位於五大湖區的伊利湖與休倫湖交界湖邊,有很方便的水路可以將北邊的鐵礦運送過來,並且可以透過五大湖的水路系統將汽車運送出去。這兩個條件再加上二十世紀初底特律本身已經具備的工業基礎與充沛的勞工資源,提供了汽車工業發展的必要資源,使得通用(GM)與福特(Ford)兩家車廠陸續在底特律設廠並發展。

組織生態學者(Aldrich and Ruef, 2006[1])在探討新組織的形成與後來的存續時,提到三種情境(context)因素扮演很重要的角色,除了資源之外,還包括:網絡與知識這兩種要素。網絡是指組織創辦人的社會人脈關係,很強的關係有助於獲得別人的信任與情緒支持,幫助自己創業;但是一個理想的創業者也不能只有「強關係」(strong ties),這樣會限制其創新程度,因此也需要具備某些方面的「弱關係」(weak ties)。知識不僅是創業者個人已經具備的知識之外,還包括社會中取得資訊、進修、接近專業人士的機會,以及社會中相關技術與組織管理能力的知識等。我覺得這兩種情境要素也是有很濃厚的地區性。比如高科技產業大多集中在有很強的理工科系的大學附近,如台灣的新竹科學園區附近有清大與交大;矽谷所在的北加州附近有史丹佛大學、加州大學柏克萊分校與舊金山分校。這些學校不僅提供高科技產業所需要的技術研發與進修機會,而且還是培養人脈關係的溫床,師生、同學、系友或校友之間的關係對創業活動與組織運作都會有直接或間接的影響,並有助於許多重要資訊或情報的交流。

組織生態學中還有一個很有趣的概念,稱為”density dependence”(密度依賴[2]),這是指在(某地區的)某一個產業中,之前的組織的成立與失敗案例數目會對未來該產業的動態產生重要影響。某種新產業在剛開始時,新成立的組織由於完全沒有經驗,必須從頭摸索,因此夭折率很高,學者稱此為「新鮮人的負擔」(liability of newness)。但是一旦開路先鋒的組織站穩腳步,生存下來之後,便會自然對外界送出一個訊息,表示這是一個可以經營且有機會的產業,因此便會有跟進者聞風而至,當有越來越多的新組織都成功,使得該產業的密度往上增加時,這個產業會產生更大的吸引力,於是有更多組織加入這個產業。可是如果當該產業的組織發生經營不下去的情況越來越多,使得該產業的組織密度下降時,會警告或降低新組織進入該產業的意願。

有學者研究紐約市的信用合作社,發現信用合作社的關閉率與密度是呈現U字型的關係,當信用合作社密度很低時,關閉率很高,後來關閉率隨著密度的增加而下降,可是當密度高過某一個程度之後,關閉率又開始往上升。學者研究曼哈頓的銀行與保險公司,也發現類似的情況。當密度低時,新銀行或保險公司設立率也很低,密度漸漸變高時,設立率也跟著上升,但密度超過某一個地步後,設立率則開始隨密度的增加而減少。以前學者對此現象的解釋比較是從資源的角度去看,認為在產業密度增加雖然象徵該產業是有資源的,但是實質上每家組織所能分配到的資源是會隨密度增加而減少,因此當密度高到某個情況之後,該產業的組織會越難經營,因此關閉率也跟著上升。不過最近有些學者認為是這些現象的背後原因是產業正當性與競爭這兩個因素的交互作用。一個新產業初期若得到社會的認可而取得正當性(legitimacy),該產業的組織數量與密度便會增加,可是當密度超過某個程度後,後期便會引發該產業中組織的競爭激烈化,體質較弱的組織便會被淘汰。因此,產業中的組織密度是一把雙面利刃,既能夠造成產業組織的興盛也可以導致產業組織的衰敗。

用交易成本 (transaction costs)的概念來看,產業組織的集中主要是為了降低交易成本。交易成本主要包括[3]:(1)搜尋成本(Searching Cost)—包括尋找最適交易對象的成本及尋找交易標的物的成本。(2)協議成本(Negotiating Cost) —指交易雙方為消除歧見,所進行談判與協商的成本。(3)訂約成本(Contracting Cost) —當雙方達成共識而進行交易時,簽訂契約所投入的成本。(4)監督成本(Monitoring Cost) —指契約簽訂後,監督對方是否依約執行的成本。(5)違約成本(Enforcement Cost) —指契約簽訂後,當交易一方違約時,另一方為要求契約之履行所花費的成本(如訴訟費用與時間)。

許多產業中上下游公司都有集中在同一個區域的現象,比如底特律附近除了三大汽車公司之外,還有眾多的零件供應商與下游廠商,對汽車公司來說,這方便他們取得對供應商與下游廠商的訊息,能夠有效降低搜尋、協議、訂約、監督、與違約或要求履約的相關交易成本,因此大汽車公司多半會要求這些相關廠商在附近設立或成立分公司。對供應商或下游廠商來說,靠近這三個主要車廠同樣也有交易成本上的好處,至少可以降低搜尋、協議、訂約的成本與時間,也可以就近監督汽車公司的活動,是否有投機的跡象,比如偷偷在與競爭廠商進行往來。

狀況理論(contingency theory)基本上認為,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構型態,以達到理想的成效,必須看它所面臨的環境狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成一致(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。因此這個角度來看,國際金融機構在美國或紐約成立分公司,是一種因應國際金融環境變化(全球化)最佳的組織型態選擇。

綜合以上的概念,我們可以試著來解釋為什麼紐約會發展成為一個國際金融重鎮的現象。紐約市有眾多的公司與豐富的商業活動,這些因素使得許多銀行林立,也引發出高度的投資需求,形成龐大的金融市場與活動,並提供金融產業發展所需要的豐沛資源,吸引金融組織的成立與茁壯,紐約市也因此演變成為美國金融資訊、社會網絡、教育研究的首都。在美元做為國際強勢貨幣以及美國擔任世界經濟發展火車頭的角色下,美國金融的重要性便無與倫比,對國際金融機構產生很大的吸引力,當國際金融機構考慮在美國設立時,由於紐約已經具備相關的人才資源、金融社會網絡,使得紐約成為國際金融機構成立的主要考慮,好處有降低相關的交易成本、建立社會金融人脈、以及提高自己機構在國際金融產業中的能見度,取得正當性與知名度。

只不過,組織生態理論告訴我們,產業組織密度可以帶來組織的發展,也會對組織或產業產生殺傷力,產業中組織密度過高很容易導致產業本身的競爭與內傷。生態學主張物種多樣化,認為物種多樣化的生態體系比較健全與穩定,也是同樣的道理。在一個生態體系中,某個物種過於繁多,不僅是該生態體系的浩劫,最後該物種也會自取滅亡。

由此來看,某地區中產業組織應該也是不要過於集中比較好,產業與機構的多樣化比較有助於該地區的經濟穩定性。從最近的金融危機就讓我們看到幾個因為產業過度集中所產生的副效果。但是諷刺的是,有時候環境提供生物或組織良好的發展條件,使得某物種或產業組織在該環境中快速且順利的繁衍,後來由於該優勢物種或產業組織互相爭奪資源,或因為環境大幅改變,受到最大衝擊的也是該產業或物種本身,甚至被淘汰。生態學認為生物絕大多數只會被環境所選擇,自己能夠調適的空間很有限。不知道組織是否會比較有主動性與自覺力,能夠減少或避開類似的危險?

[1] Howard Aldrich and Martin Ruef (2006). Organizations Evolving (2nd ed.). Thousand Oaks, CA. : SAGE
[2] Hannan, M.T. and Freeman J. (1989). Organizational Ecology. Cambridge, MA: Harvard University Press.
[3] 資料來自wikipedia中文頁面,http://zh.wikipedia.org/wiki/%E4%BA%A4%E6%98%93%E6%88%90%E6%9C%AC

2008年10月25日 星期六

在行業社群的情境中學習(Situated Learning)

「健康照護組織行為」這門課當中老師會指定三種組織行為相關的理論給每位學生,我們就要針對被指定的組織行為理論自己去收集資料,整理各個理論重要的概念、假設、模式架構、優缺點、在實證研究與管理上應用,並在課堂上簡報介紹給其他同學。我最近要報告的理論叫做”Situated Learning”,這個理論或概念並不是從組織管理學界或組織心理學界在機構中或實驗室中所發展出來的,而是由一位社會人類學者Jean Lave[1]在她的田野民俗誌(ethnography)研究中所歸納提出來的,後來被廣泛運用到教育界,成為一個重要的教育理論。組織行為學界也開始借用situated learning (SL)的概念,來研究組織或組織成員的學習。

學徒制中的學習(Apprenticeship)

Jean Lave曾經在西非賴比瑞亞的傳統部落(Vai and Gola)中長期觀察裁縫師傅與學徒之間的互動,讓她發現這些學徒的裁縫技術學習並不是像我們所想像的依照正規的步驟從頭開始學起,比如先學量身、拿剪刀裁布,再學縫合。她所觀察到的反而是師傅教學徒先學簡單的縫合,先有機會接觸成品,像是去送成品給顧客,或去替師傅傳遞訊息給其他的裁縫師。學徒就在這些看似打雜的工作中,慢慢對這個行業有一個整體的瞭解,也與其他的裁縫師與學徒有機會互動;經常是其實師傅教自己學徒的東西不多,反而是學徒從與其他裁縫師與學徒的互動、交談與觀察中學到不少相關的技術。

Dr. Lave也從其他幾種行業或團體的學徒制的記載文獻中發現很類似的情況。其中一個是墨西哥猶加敦半島(Yucatán Peninsula)上馬雅部落的助產士或產婆[2](midwife)的養成。這些產婆絕大多數是一代一代傳承下來,產婆的女兒從小就耳濡目染,接觸許多與接生有關的工具,幫擔任產婆的阿嬤或媽媽清理接生相關的東西,越長大後,慢慢有機會跟著去看媽媽幫別人接生,並漸漸參與協助接生的工作。等到自己有生產經驗,對整個懷孕與產程有更實際的體驗後,參與接生的程度也越深,對接生的知識也有更豐富的瞭解,漸漸具備接生的能力;而這時阿嬤或媽媽的體力也比較差了,因此便由年輕的第二代逐漸挑起接生的重任,自然培養出新的產婆,使相關技能傳承下去[3]

在Jean Lave與Etienne Wenger合著的”Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation[4]”這本書中,還有提到其他三個行業或團體的學徒實例(apprenticeship)。第一個是美國海軍一艘船艦上舵手(quartermaster)的培養,雖然有專門的舵手養成學校教導基本的知識與海事詞彙給新人,但是艦上的舵手長通常比較喜歡完全沒有經驗的新人來到鑑上完全從頭學起。一位舵手的新學徒要成為一位熟練能夠獨當一面的舵手中間要經過六個階段,每一個階段必須達到熟練的地步才能進入下一個階段。新學徒一開始是瞭解船艦上的規矩與行為,然後學習操作周邊的儀器如回聲測深儀(fathometer)或望遠鏡;畫定位圖;擔任舵手的助手,在旁閱讀迴轉儀羅盤提供方位等;等相關週邊技能都有一定的程度時,就開始在資深同人的監督下擔任舵手,若有問題,資深同仁會馬上接手處理;經過日積月累的實習與參與,到真正熟練時,便可以成為一位可以獨立操舵的人員,同時成為新學徒的指導者。整個的過程大致是從一位航海與入港相關資訊的提供者到一位整合資訊的掌舵者。

另外一個有趣的實例是「匿名戒酒者協會」(Alcoholics Anonymous, AA),這也是一個採取類似學徒制,幫助有酒癮者戒酒的互助團體。AA鼓勵每位新進會員尋找一位成功戒酒一年以上的同性資深社員擔任自己的幫助者(sponsor),教導新進會員一一遵循該會所使用的12步驟戒酒方案(Twelve-step program),從一位「喝酒的無酒癮者」(drinking non-alcoholic)成為一位「不喝酒的酒癮者」(non-drinking alcoholic[5])。AA幫助會員戒酒主要是透過聚會,在聚會中,資深會員會講述自己酗酒與戒酒的故事與經驗,新戒酒會員剛開始是去聆聽資深戒酒者的故事,當參與的程度愈來愈加深時,新會員也被邀請分享自己的經驗以及體驗到自己需要戒酒的原因,大家彼此鼓勵打氣,會議結束前資深會員會邀請與鼓勵新會員決志在未來24小時內克制自己不要喝酒。在AA的戒酒12步驟中,新會員在幫助者的指導下,一步一步去深化戒酒的體驗、力量與實踐。從感受自己力量的不足,到體認到需要一位全能的神的幫助並向祂承認、委託,也向曾經被自己傷害的親人朋友道歉,並透過靈性的操練(如禱告、冥想等)讓自己親近上帝,取得足夠的力量來強化自己的戒酒持續力。幫助者會視新會員的進展情況,一個階段一個階段帶領他們漸漸深入戒酒的行動與在社群中所扮演的角色。當新會員參加聚會的程度與戒酒的步驟越深入時,她們也愈能夠分享自己的經驗與故事,對AA有更多的瞭解,包括所用的語言、運作的方式、互動的文化等,並培養自己幫助別人戒酒的能力,並開始有機會擔任新會員的幫助者。在這個戒酒的學徒過程中,不僅戒酒者的喝酒行為改變了,他們的想法、自我了解、社會關係、對AA的認同也都產生改變。

這本書中最後一個行業學徒的例子,是有關一個美國超市中的肉品切割處理學徒。相較於前面四個學徒的實例,這個例子並沒有達到有效學習的境界,因為這個超市中的肉品處理學徒的實習並不被該肉品部門的主管(也就是該學徒的師傅)所真正認同,雖然表面上該位主管接受屠宰業協會的安排讓該位學徒到超市中實習,但是卻將他安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方,從事與肉品處理不相干的工作,而沒有機會與其他人互動,工作內容也沒有隨著時間有所調整,因此實習結束時,該位學徒對超市肉品處理的知識與技術還是沒有實質的進步。

在這些例子中,有許多的差異,比如馬雅產婆與賴比瑞亞裁縫師學徒的養成是比較隨性的過程,船艦舵手與AA資深會員的進展有一定的步驟;每種行業學徒的養成時間也不一樣,產婆的養成必須二、三十年,裁縫師與船艦舵手可能得花上好幾年,AA的資深會員短則一兩年,長則好幾年;入行的條件也都不太一樣,像裁縫師有較正式的拜師或入行儀式,產婆是透過世代相傳,AA會員必須加入成為會員,船艦舵手則是參加專門的訓驗學校或招考。但是這些學徒實例也指出許多有關學習共通的現象與道理,瞭解這些背景對於理解situated learning (SL)的內涵有很大的幫助,事實上SL就是從這些實例中被歸納出來的。

Situated learning的內涵

在”Situated Learning”這本書中,Lave與Wenger用到一個重要的概念—”legitimate peripheral participation in communities of practice”來說明SL,我們可以再把這個概念分成兩個部分,其中legitimate peripheral participation是此書的副標題,另外communities of practice (行業社群)可能是Etienne Wenger[6]提出來的。

學徒從事學習的場域是某一種行業的社群(a community of practice),行業社群不只是指該行業的技術而已,還包括裡面的人(師傅、其他學徒、上下游供應商、顧客等)、生產/服務活動、行規、互動關係、訓練程序、所用的語言與詞彙、認同感、對該行業的想法與對所處社會環境的看法。行業社群本身是會變動的,而且不同的行業社群也會與其他的行業社群有所互動。但每一種行業社群有自己的特殊的內容,形成一套獨特的學習與運作體系。

當一個新學徒進到某個行業社群中時,他必須從該社群的邊緣位置開始參與,先從事一些非核心但是必要的工作,像是一些師傅交代的瑣碎打雜事務,這些工作的共通點是都屬於該行業不可或缺的工作,但是就算新學徒沒有做好也不至於對該行業的主要任務或成果造成太大的危害。當學徒將邊緣的工作做得較熟練時,便逐漸往該行業社群的中心移動,參與較重要的工作,並從中學習,最後變成位居該行業社群中心的重要成員,充分參與該行業的運作。這種由行業社群邊緣往中心漸進參與式的學習,便是situated learning的主要內涵。

學徒在行業社群中的學習不只是向自己的師傅學習,其實最主要的學習可能是透過自己的觀察、實做、參與、向其他學徒同儕或別位師傅的請教與互動中獲得需要的技能與知識,並對該行業有更豐富的瞭解,對自己的功能與定位也逐漸有明確的輪廓。其實我覺得我們可以將SL理解成「從觀察與實做中學習」、「參與式學習」、「在職學習」、「與同儕、師傅與專家的關係學習」、「從實際社會場合中學習」與「為社會實際需要而從事的學習」。

SL與正規的機構式教育有很不一樣取向,機構的教育與學習場合要比SL正式許多,課程都是經過特殊設計的教材,而SL則大多沒有一套明確的教材,所學習的對象與媒介,就是實際的參與和行業社群相關的一切活動。機構學習所獲得的知識絕大多數是抽象、概念型的知識,而從SL中獲得的是實務與應用性的技能與知識。在教育機構中,師生之間有很明確的互動關係,老師扮演的是指導的角色,教學的功能很顯而易見;但是在SL中,師徒關係很多元化,甚至有時是相當模糊不清,沒有一套既定的模式,教學的活動很不明顯,反而是有很多的自我學習,比如AA成員從講述自己的故事中學習與反省,強化自己的戒酒行為。在學習的動機方面,教育機構中學習的動機比較傾向被動,是由指導式的教育與想要去造就人、改變人的動機所推動;在SL中,學習動機來自社群中關係的互動以及想要在行業社群有更進一步的參與感,從社群邊緣往中心移動的過程中會帶給學徒很大的滿足與培養自我的肯定。

不過要注意的是,SL不一定就是有效的學習,像前面超市中肉品區的見習學徒的例子,他的參與不被師傅所真正接受與認可,因此即使參與了,但並沒有獲得學習的正當性(legitimacy),因此並沒有產生實質的參與和學習機會。

其他實例

我覺得SL的概念相當有意思,但並非新的東西。我們自己的經驗中可能就有不少SL的經驗。我小時候開始在教會學打桌球,是由教會青少年團契中高中的哥哥們教的,他們不是一開始就叫我桌球的基本動作,而是叫我先幫他們撿球,從練習撿球的技術開始。等撿球撿到他們滿意了,才教我讓球在球拍上連續彈跳,練習持拍的穩定,再過來是練習對著牆壁擊球,等這些都很不錯了,才開始學基本動作以及對打。當時覺得很好玩,連撿球也撿得很高興,覺得能夠一步一步像哥哥們那麼會打桌球是當時心中主要的動力。其實很多球類選手的養成也有類似的過程,比如新的籃球隊員並不是一開始就上場比賽,而事先幫正式球員服務打雜,並學習場上的各項工作,準備練習的設備等,然後再參與練習,漸漸有更多上場比賽的機會,從中累積更豐富的技巧與經驗,後來變成球隊的主將。

在醫師行業社群中,見習醫師與住院醫師的訓練過程也是比較接近SL的模式,見習醫師或新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察,撰寫個案研討會的會議紀錄,幫主治醫師跑腿調病歷、看報告,或在開刀房中擔任主治醫師的助手,等對這些邊緣工作比較熟悉了,主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治,或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。在此過程中,第一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進,後來成為能夠獨當一面的主治醫師,在醫療社群中取得充分參與的地位。

對組織管理的啟示

SL的概念對於學習型組織有很好的啟示,SL告訴我們,學習不只是在課堂上或正式的教育訓練課程中,其實組織成員每天實際的作業中到處都有學習的機會,組織必須提供成員開放的環境與學習的方向,鼓勵他們在組織與相關行業的場境中多方學習。這當中主管與領導者扮演很重要的角色,主管必須賦予其屬員學習的機會與正當性,最具體的方法就是接納屬員,對屬員表示重視,並介紹給其他部門的同仁或主管,甚至其他機構的專家與同儕,這樣都會擴大其在行業社群中的學習網絡與社會關係,增加許多學習的機會。此外,組織必須對成員學習的階段與在行業社群中的生涯發展有一些規劃,形成一種漸進式的學習與參與模式,做為組織成員自發性學習的方向與動力。SL也強調資訊的流通在學習中扮演很重要的功能,因此在組織學習上,主管要確保組織成員所需要的行業或專業資訊能夠互相流通。如果能夠這樣做,整個機構所爆發出來的學習能量將是非常可觀的。

只是我覺得SL並非萬能,也有它的限制。比如SL對於實用技術的學習很有幫助,但是對於抽象知識與技能的學習可能就比較有限,我在想像微積分、量子物理或計量經濟學有沒有可能完全透過SL的方式去學習?目前我認為是如果新學習者如果沒有具備基礎的學理,應該是很難進入這個專業社群中去參與學習。還有,SL對某種技能的熟練很有幫助,但是對於技術或知識的創新也許就比較使不上力,因為SL基本上是一種行業社會化的過程,這個過程會強化成員對該社群的認同與熟悉,但會不會因此減弱他們對社群既有規範與成果的質疑能力,於是降低想要創新改變的動機。組織在應用SL時,必須注意這些潛在的限制,以便將SL運用到最恰當的方向與對象上面,使組織學習發揮最大的效果。

[1] Dr. Jean Lave在哈佛大學取得人類學博士學位,目前任教於柏克萊大學地理系與教育系。
[2] 我覺得在傳統社會中,midwife應該是用產婆或接生婆來形容比較貼切,因為助產士比較是現代證照制度下的稱呼。
[3] 我覺得台灣在西方醫學傳入以前,產婆的養成應該也是類似這樣的情況。
[4] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.
[5] 剛開始我一直不懂從一位喝酒的無酒癮者(drinking non-alcoholic)成為一位不喝酒的酒癮者(non-drinking alcoholic)到底是甚麼意思。後來去看AA的Twelve-step program,並瞭解AA是一個透過基督教信仰從事戒酒的團體,才逐漸體會出這句話的涵意。基本上AA相信一個酒癮者要決心戒酒,首先必須體會到自己是一位酒癮者,(這個想法是從基督教中相信人若要轉向上帝,首先必須要承認自己是一個有缺點的罪人一樣),而且必須認知到自己是一個終身的酒癮者,隨時都有可能再被酒癮所引誘。AA認為酗酒者與戒酒者最主要的差別就在這裡,酗酒者通常不自覺有酒癮的問題,而想要戒酒者便是開始體認到自己的酒癮問題,才會想要有所改變。AA要幫助一位酗酒者的,除了是從喝酒到不喝酒的行為之外,更重要的是自我意識的改變,從不知道自己是一個酒癮者變成一個具有酒癮意識的人。體認到自己的酒癮事實並不是壞事,反而是時時警惕自己,對喝酒保持戒心的幫助。
[6] Dr. Etienne Wenger是資訊科學的博士,主修人工智慧,後來在一間教育研究機構服務,因此認識ean Lave,兩人合著”Situated Learning”這本書。現在Wenger則是開自己的教育工作室,從事研究、教學訓練與專業諮詢的工作,積極推廣learning in communities of practice的概念與實務。他的個人網頁是:http://www.ewenger.com/

淺談「全球化」(Globalization)

這篇文章是我將近三年前在自己的讀書週記中所寫的一篇文章,整理我對「全球化」的瞭解與看法。最近金融危機更讓我們看到全球化的影響,特別在將文章拿出來曝光一下。

「全球化」的意涵

這個禮拜在香港召開的世界貿易組織(WTO)會場外發生抗議團體與香港警方的流血衝突,引起國際媒體的廣泛報導。而在香港的各國貿易代表正努力協商希望達成一些共識時,美國一位國會議員揚言如果發展中國家只一味要求已開發國家讓步,而不盡一些義務時,美國國會將不承認會議的決議。

事實上這些問題都與「全球化」(globalization)有關,廣義的「全球化」是指地球上各個國家、各個地區的互動、往來已經相當頻繁且密切;由於整個世界已經形成一個「地球村」(global village),沒有一個地方能夠不受到其它地方的影響。「全球化」可以分別從政治、經濟、文化及科技的層面去瞭解。政治的「全球化」即是國際化,消除國與國之間的壁壘,加強國與國之間的合作與互動;經濟的「全球化」則是指國際自由貿易競爭及地區產業分工;科技的「全球化」是交通運輸及傳播科技所帶來的全球密切人際及資訊的往來與交流;文化的「全球化」是上述作用所產生的各地區人民生活型態、價值觀互相影響並愈趨於一致的現象。

「全球化」的利與弊

對於「全球化」,有兩種壁壘分明的態度,一種是忠誠的倡導與支持者,另一種是堅決反對到底的抗議者。前者成員以主張市場經濟及自由貿易的國家政府、學者專家以及推動自由貿易的國際組織(如WTO)為主,標榜右派(自由市場)思想;後者則是由各國家的農民、勞工、環保或社運團體為主,有濃厚的左派(保障勞動者權益,消除不平等及階級)的價值觀。

以美國為首的西方工業(已開發)國家一向是全球化的主要推動力量,但最近這些國家內部也開始有日益強烈的反全球化情緒,其背後的原因值得我們去瞭解。

贊成「全球化」的理論認為透過自由貿易,可以使全球的資源獲得最有效率的使用,並使全世界受惠。由於每個國家都有發展特定產業的優勢條件,比如澳洲有極佳的天然條件發展畜牧業,因此可以生產品質好且低價的牛肉;台灣的人力資源及技術可以生產高品質及最便宜的電子零件或產品,那麼透過消除國家之間的貿易障礙(如關稅或國內對特定產業的保護措施),將有助於澳洲及台灣為全世界生產及供應高質低價的牛肉及電子產品。如果各國都能就其獨特條件去發展,藉由整個世界的自由市場運作,便能達到全球最佳的產業分工狀態。

「全球化」另一個理想,就是希望透過自由貿易及市場,促進每個國家(特別是開發中國家)的經濟發展,並認為經濟發展會帶動政治民主與開放,以及社會的繁榮與安定。這是西方民主國家的主流思想,認為全球化將可建立一套共同的經濟制度與規範,使所有國家融入相同的運作體系與價值觀,在此可以解決各種衝突與歧見。

事實上全球化相當符合已開發國家的利益,理由主要有兩個:第一個是全球化使得已開發國家能夠持續取得由發展中國家所製造的低價產品,減緩這些已開發國家的通貨膨漲的問題,使其人民得以維持以高收入購買物廉價美產品的高生活品質。第二個利益是透過全球化的產業分工,擁有生產技術的已開發國家的企業能夠靈活建立其全球生產的供應鏈,或移動其生產線,取得最低的生產成本,以增加其全球競爭能力及獲利率。

對發展中國家來說,全球化的利弊關係就顯得比較錯綜複雜。從經濟發展的角度看,全球化的確是帶給發展中國家不少機會,在自由貿易及產業平等發展環境的保障下,已開發國家可以將其勞力密集的產業外移到工資低廉的發展中國家,增加這些國家的就業機會,同時在此過程中,發展中國家在某種程度上也可以獲得管理及生產的技術,提升其產業能力,奠定經濟持續發展的基礎。如果這時這些發展中國家的政府能夠制訂適當的政策使得經濟發展的利益較平均地分配給整個社會,則人民整體的生活水準便能夠得到提升。

全球化對發展中國家的負面影響,包括對這些國家較弱產業的衝擊,以及其所帶來的環境污染問題及自然資源的耗損。此外,如果在經濟發展的過程中這些國家的政府沒有適當的配套政策,結果常常是更嚴重的貧富差距、財富壟斷及社會的動盪。

我們可以從台灣很清楚地看到全球化的運作與軌跡,台灣基本上是全球化正面的實例。台灣從1970年代開始的經濟發展,就是拜全球化之賜,當時台灣是以廉價勞工及勤奮的生意人拓展外銷業務,成為全球(主要是美國)市場的加工國;後來再加上台灣優質的人力資源、持續的基礎建設、技術的研發、及公平的教育及社會政策,使得經濟發展的成效相當程度能夠均分、累積並持續發展。此外,由於台灣納入全球市場,資訊逐漸開放,與其他民主國家互動日益密切,這些因素也是將台灣的政治推向開放民主的重要力量。不過,台灣在此全球化及經濟發展的過程中也付出了工業環境污染的沉重代價、農業的萎縮、以及現在的產業外移與失業的問題。

「全球化」中的產業爭議

農業是在全球化議題中最具爭議性的問題。農業是每個國家的民生基本產業,一個國家若沒有農業的話是有相當大的風險,如果世界發生糧食危機或戰爭,隨即有斷糧的危險。此外,許多國家都有為數眾多的農民,農業是他們的生計所在;農業也是社會穩定的緩衝帶(可以吸納部分失業人口);農地更有生態環境上的重要作用,因此各國政府多將農業視為政策性產業加以保護,即使進口的農產品比自己國內生產的農產品來得便宜,也必須設法維護一定的農業規模及生產能力,比如對進口農產品訂定關稅,或對其國內的農業生產進行補貼,使其價格低於進口的農產品,保持及競爭性。有些國家如美國甚至補助其農產品能以低價外銷至其他國家,使其大量生產的農產品能有足夠的市場及生產規模,以穩定其農產品物價,並保護其農業。但是此一補助農產品外銷政策對許多國家的農業造成巨大的打擊,導致農民的生計困難,這是為什麼世貿組織會議場外有眾多韓國農民示威抗議的原因。許多發展中國家認為已開發國家要求發展中國家開放市場,可是卻不開放自己的農產品市場,不僅加以保護,甚至還「傾銷」農產品到發展中國家,使他們原本具有優勢的農業反而岌岌可危。農業談判一直是世貿組織會場上難解的議題,儘管這次香港世貿組織部長會議達成在2013年各國農產品補貼措施必須逐步取消的原則性共識,不過具體方法及步驟都還未做細節討論,在每個國家有各自的算計的情況下,相信還有一大段路要走。

不過在抗議WTO的農民團體中,並不是訴求都一致。有些國家的農民團體(如韓國的農民)是反對農業被放入自由貿易的框架中,因為他們是農業開放政策下的受害者;另外有些發展中國家(如巴西)的農民團體則是要求真正、公平的農業品市場開放及自由貿易,以便他們的農產品能夠銷往已開發國家的市場。

示威的勞工團體與環保團體則立場比較一致且固定,他們一貫反對全球化及推動全球化自由貿易的國際組織,因為他們認為自由貿易會導致失業、勞力剝削、貧富差距的擴大,以及環境生態的加速破壞。只是這些團體大多來自已開發國家,很少是發展中國家的成員,因為對發展中國家來說,全球化或自由貿易可以帶來更多的工作及就業機會,環保、社會平等、勞力剝削都還不是他們現階段主要的關切問題。

近年來有越來越多已開發國家也開始發現自由貿易或全球化所帶給他們的負面影響。中國走經濟開放路線之後,以其大量廉價勞動人力吸引全世界企業前往設廠生產,把已開發國家中的傳統產業或勞力密集工業紛紛吸到中國,由於中國的人力太充沛且產能太大,使得這些大量產業外移的國家的失業率頓時升高。

最近美國公共電視(PBS)就有一集以”Is Wal-Mart Good for America?”為題的專題報導就在探討相關的問題。Wal-Mart以標榜提供顧客最便宜的商品,發展成目前美國最大的連鎖零售商店。它之所以能夠銷售價格最低的產品,主要的方法就是在勞力便宜的國家,特別是在中國(其銷售商品的85%是在中國製造),生產及收購其商品,再運送到美國販售。事實上Wal-Mart與中國早已成為策略聯盟,中國政府提供相當多的優惠給Wal-Mart,並使中國成為Wal-Mart最主要的供應國。

由於Wal-Mart這個低價策略相當成功,美國其他零售業為了生存,也不得不轉向中國等生產成本低的國家採購,導致許多美國本土的製造廠商接不到訂單,不是結束營業就是關廠轉往其他國家設廠,產生許多失業的問題。這些廠商在美國有些城鎮或社區即是當地的主要經濟來源及就業機會,當這些廠商一關廠,整個社區的生活頓時陷入困境。因此美國有不少民眾對Wal-Mart很反感;也有些美國廠商控告Wal-Mart聯合中國傾銷商品到美國。也有人批評Wal-Mart除了為追求低價,將第三世界所製造的低品質商品賣到美國,其實是降低美國的生活水準,更不道德的是對待自己的基層員工非常苛刻,而且助長供應其產品的中國廠商對勞工的剝削及忽略人權的做法。Wal-Mart的解釋是Wal-Mart讓美國顧客享受到物美價廉的商品,使國內消費者獲得最大的權益;此外,也幫助中國等發展中國家的人民獲得就業機會,改善其生活。

這個月讀者文摘(Reader’s Digest)有一篇文章討論到美國科技人才培養速度遠低於幾個亞洲的國家如中國、印度、日本及韓國等。其中一個原因是美國中等學校科學教育師資差,使得年輕人對科學缺乏興趣。第二個原因是美國社會政治掌握在學法律的人手中,經濟掌握在學財經或管理的人手中,科學相對是比較邊緣的學科。第三個原因是到美國留學的外國理工學生日益減少,理工留學生是美國日後科學家的重要來源。第四個原因特別跟美國學資訊科學的學生明顯下降有關,由於印度的資訊人才多,工資便宜,且英語流利,因此美國許多資訊產業都外包給印度的資訊廠商,造成不少美國資訊系畢業的大學生反而找不到工作,資訊產業被美國年輕人認為是夕陽產業。最近微軟總裁比爾蓋茲發現在美國找不到優秀資訊人才的事態嚴重,因此密集巡迴各大學及具代表性的高中演講,鼓勵更多年輕人選讀資訊科學,效果如何尚不得而知。讀者文摘這篇文章還引用諾貝爾獎得主、現任加州理工學院院長David Baltimore的話指出,美國如果在科技輸給其他國家的話,美國人將不可能維持現在的生活水準、生活型態,甚至危及國家安全。

這個實例讓我們看到,全球化浪潮中外移的產業不一定只是傳統產業或夕陽工業,高科技產業也會外移。此外,任何產業的價值不只是經濟性的,還有社會的、文化的、甚至國家安全上的意義與功能;產業發展與外移若只考量利潤與成本的話,將會忽略掉許多其他的面向的價值,引發許多的問題。

可是,全球化事實上是促使更殘酷的全球產業競爭,絕大多數的國家及產業若不循此遊戲規則及價值觀,幾乎難以生存;未來則會有更多的國家及產業被捲入這個大競技場裡。已開發國家不見得都是贏家,勝輸很可能只是在很短的期間內就產生逆轉。

「全球化」與健康

全球化對全球人口健康的影響,也是有兩種觀點在爭論:其中一個觀點認為全球化可以帶動發展中國家的經濟發展,提升其人民生活水準,並有助於改善其健康狀態;再加上國際的交流與援助,對這些貧窮國家取得必要的醫療資源以對抗疾病也有正面效益。支持這個論點的證據包括(1)發展中國家裡每人每天生活費低於1美金的人口比例在過去20年內下降一半;(2)從第二次世界大戰之後到現在,發展中國家的平均預期壽命增加一倍,並且逐漸接近已開發國家的水準;(3)發展中地區的兒童死亡率逐漸下降;(4) 世界上住在每人每天熱量攝取低於2,200卡的國家的人口比例從1960年代的56%下降到1990年代的10%;(5)全世界的整體收入差距是在縮小;(6)民主政治逐漸擴展,在1900年,沒有一個國家實施全民投票選舉,到2000年,已經有62.5%的國家實施;(7)全球識字人口比例(特別是婦女的識字率)已大幅增加,同時,全世界各地能夠獲得電力、汽車、電視、乾淨飲用水的人口比例也多有相似的改善趨勢。

持質疑態度的觀點認為以上的結果不一定就是經貿全球化所帶來的,相反地,他們也舉出許多證據顯示全球化並無法達成如支持人士所期待的結果:(1)全球化增加地區與地區之間人際的往來與交流,也大大增加疾病傳播的風險,像HIV/AIDS、SARS及一些新興的傳染疾病;以HIV/AIDS為例,HIV/AIDS在非洲的疫情已經嚴重到不僅導致許多生命的折損,還拖垮好幾個國家的經濟及社會體系;(2)全球化造成「不健康產業」大舉進入發展中國家,如菸酒、速食、高熱量食品等,對這些國家人民的健康產生危害;(3)反而發展中國家所迫且需要的許多藥物,卻因為有專利保護,無法用他們付得起的價格取得;(4)全球化也對發展中國家的傳統醫療體系產生負面干擾,一來因為傳統療法功能喪失,但是西醫醫療的設施不足,導致醫療體系的中空;其次是因為外來資訊使得許多發展中國家的人民對醫療的期望,特別是對高科技醫療儀器的需求越來越高,導致醫療成本與費用的成長率遠超過其經濟成長率,結果大部分人民無力負擔醫療費用,被排拒在醫療服務之外;(5)在全球競爭日益激烈,國際經濟相互依存度極高,發展中國家的經濟對外界的變化變得非常敏感,這些國家的政府面臨更高的財政不確定性,因此對健康與醫療無法提出長期的全盤性政策規劃;(6)從中國1980年代開放發展經濟之後,許多證據顯示有越來越多人(特別是農村人口)反而失去就醫的保障,貧富差距逐漸擴大,健康不平等(health disparity)的情況日益顯著,這些現象都與主張全球化人士的期望背道而馳。

雖然有這些問題及對全球化的爭論,但不可否認的是全球化是一股巨大的力量,也是目前的主流趨勢,反對聲浪還不足以扭轉這股潮流。因此務實一點的想法是既然這是必走的路,如何將它導向正途,使其產生最多益處,盡可能減少其副作用。以下是我自己的一些想法:

【對國際社會來說】
1.國際共同合作防疫
2.制定國際上適用於貧窮國家的藥品及必要醫療儀器的平價措施

【對發展中國家來說】
1.制定平等的社會及財金政策,使經濟發展的成果為全民所分享
2.加強國民教育
3.注重公共衛生及相關基礎設施的改善
4.避免生態環境的過度破壞

【對台灣來說】
1.持續投資科技的研發,進行產業升級(如農業改良),保持技術及產業優勢
2.培養人才(特別是科技及國際人才)
3.以技術協助發展中國家(包括醫療及公共衛生),拓展國際關係
4.積極爭取參與國際合作

2008年10月19日 星期日

健康照護措施的效率評估方式

較精確來說,效率可以分為三種,分別是分配的效率(allocative efficiency)、生產的效率(production efficiency)與技術的效率(technical efficiency)。分配效率是指運用某種程度或數量的資源,去達成最有價值的產出組合。因此,分配效率所著重的是在資源一定的情況下結果的最佳化。

生產效率與技術效率是指運用最少的投入組合去達到一定產量的程度,所著重的是在結果一定的情況下,資源投入的最少化。不過,生產效率與技術效率不同的地方,在於生產效率講求採用成本最低的方式去達成目標,而技術效率則強調透過最少的投入數量,去達成生產的目標。

這三個效率的概念不完全相同,達成技術效率不必然就達成生產效率,因為某種資源最少量的投入不一定是成本最低的投入組合。同時,生產效率不必然是分配效率,因為即使透過最高生產效率所取得的產出有可能不是最有價值的產出組合。不過,分配效率必然有生產效率,生產效率必然有技術效率。也就是說,技術效率是生產效率的基礎,而生產效率是分配效率的基礎。

在探討與比較健康方案的效率時,有三種常用的方法,分別是成本利益分析(cost-benefit analysis, CBA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)與成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)。

這三種分析方法中,CBA是最容易瞭解的,其主要目的,是要去了解哪一個方案在同樣的成本下,可以產生最高價值的健康效果。因此CBA所要追求的是分配效率。CBA將健康方案的資源投入與健康效果產出都用金錢的單位去加以衡量,然後用健康價值與資源投入成本的比值做為主要的指標,來比較不同方案的效率。這個指標可以用Benefit/Cost來表示,某一個方案值得執行的基本條件是Benefit/Cost > 1,代表該方案所帶來的健康利益超過其所使用的成本。如果我們要比較兩個(或兩個以上)的方案,以決定要採用哪一個方案時,那就要各自計算這兩個方案的Benefit/Cost,選擇比值較大或最大的方案,因為該方案在同樣的成本投入下,可以產生較高或最高的健康價值。

CEA的主要功能,不是在單獨決定某個方案是否值得執行,而是在與原有的方案比較之下,某種新方案所產生的效果與成本之間的關係。CEA衡量方案成本的單位同樣是金錢的單位,但是衡量方案所產生的健康成效則是以該方案所要達成的目標的自然衡量單位,像是:獲得服務的人次、戒菸人數、降低的血壓等等。因此,CEA只能用來比較同一性質的健康方案,比如比較不同的戒菸方案、不同的血壓控制宣導方案、不同的盲腸炎手術、不同的肝癌化療藥物等。CEA所用的指標稱為Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER),假如我們有新舊兩種方案要比較:

ICER=(Cost新-Cost舊)/(Outcome新-Outcome舊)

舉例來說,如果原本有一種戒菸方案,成本是30,000元,可以讓8個人成功戒菸;現在有一種新的戒菸方案可以讓更多人(10個人)成功戒菸,但是成本是50,000元,這個新方案是否值得採用?我們可以去計算這個新方案的ICER=(50,000-30,000)/(10-8)=10,000,意思是說,相對於方案B而言,方案A每多讓一個人成功戒菸的成本是10,000元。ICER就像是經濟學中的邊際成本概念,每多出一分的效果時必須多花的成本。這個指標可以幫助我們了解所多花的成本是否有足夠的價值,間接提供給資源配置決策者參考的資訊。如果我們同時有兩種以上的新方案都可行,所產生的效果也都很理想,這時CEA可以用來幫助決策者從中選擇一個最佳的方案,也就是ICER較低的方案,因為同樣在多產生一份健康效果的前提下,這個方案所需額外投入的成本較少。由此可見,CEA所根據的是生產效率的原則。

CUA是CEA的延伸,也就是將各個方案所產生的健康結果都用「調整品質後存活人年」(quality-adjusted life year, QALY)來衡量,讓不同性質的方案之間可以做比較。比如,我們可以根據對不同年齡層的人戒菸之後所能延長的生命的實證研究結果,將某個戒菸方案所產生的戒菸人數換算成存活人年。不過,因為不同年齡層的人每多存活一年的品質與價值並不一樣,因此必須加以校正,以便取得較客觀的基準,使得這些數值可以被加總起來與進行比較。

在CUA中,ICER的數值所代表的是相較於原有的方案,新方案每增加一個QALY所需額外的成本。CUA可以用來進行跨性質、跨部門的方案的比較。比如我們可以比較某種新的心血管手術技術與某種新的治療心血管疾病的藥物的ICER,甚至可以比較某種新的健康飲食教育方案與某種癌症篩檢方案的ICER。政府或衛生健康主管機關可以根據這些資訊,將有限的資源優先分配給使用最少成本卻能產生同樣額外健康效果的方案。

用自然實驗研究勞工職業傷害保險的道德危害

道德危害(moral hazard)是在描述當一個人暴露在風險中與否,會影響其產生不同行為的現象。比如有兩個不同的社會,一個社會對作奸犯科的人一定繩之以法,讓這些壞人付出足夠的代價;另一個社會則是放縱這些犯罪事實的存在,不去追究作奸犯科的人的責任;那我們可以預期處於這兩個社會中的居民會有不同的行為取向。在第一個社會中的人安份守己的可能性比較大,在後一個社會的人比較可能肆無忌憚去做出對自己有利,卻對別人不利的舉動。

在保險經濟學中,道德危害是保險的一個副作用,也是當中一個重要的議題。由於加入健康保險之後,被保險人的就醫風險大大降低了,健康照顧服務的消費者對服務價格的敏感性大幅降低,也就是價格的需求彈性變低,同時也大大降低消費者接受健康照護服務所需付的實質價格,這也提高了消費者對健康照護服務的需求,導致一些不必要的醫療使用與浪費。因此道德危害的意思就是由於保險導致實質價格下降,而引發健康照護消費增加的現象或程度。

保險中另一個會引發道德危害的機制是給付範圍或內容的增加,因為給付內容增加等於降低被保險人的風險並提高其使用給付的誘因。假設我加入一個商業保險公司的住院醫療保險,當保險將每天住院給付從1000元提高到1500元時,我很可能在同樣的病情下,延長我的住院日數。

由於道德危害是一種人的行為與社會經濟制度互動下所產生的現象,因此要去進行道德危害的實證研究並不容易,因為干擾因素很多。就我所知至目前為止,只有一個採用隨機控制實驗(randomized control trial, RCT)的方式去研究健康保險有關的道德危害。這是由美國著名的研究機構RAND在1974年底到1977年初,在美國6個地區進行的大規模健保實驗。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組,分別提供不同的成本分擔措施:(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自負額,但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限,超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中,不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。研究發現,成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響;部分負擔若從0%加重至95%,醫療花費下降30%。由於這樣的研究難度高,費用非常大,因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗,所以即使已經事隔30年,仍然有很重要的參考價值。

最近我讀到一篇採用自然實驗的方式去探討勞工職業傷害保險的道德危害的研究[1],在這裡的自然實驗並非由研究人員主動設計與執行,而是由於政策的實施對不同對象所產生不同的作用,所形成的一個類似實驗的情境。

這篇研究的自然實驗來自肯塔基州與密西根州分別在1980年與1982年調高勞工職業傷害保險補償金額上限的措施,基本上這兩州的職業傷害勞工無法工作期間的薪資補償金是原薪資的66.66%,因此此一調高補償金額上限的政策只對薪資在某一個程度以上的職業傷害勞工才有實質增加補償金額的作用,對薪資未達該水準的職業傷害勞工並沒有產生給付實質的改變。也就是說,調高補償金額上限的措施,對這兩州收入較高的職業傷害勞工產生額外的誘因,使他們想要申請比以前更長的職業傷害補償期。由於此一特殊政策機制,給了研究人員相當理想的研究/比較對象與場合,研究人員可以比較這兩組不同收入水準的職業傷害勞工,在此勞工職業傷害保險政策改變前後,申請職業傷害補償期間(也就是無法工作期間)是否有顯著的差別。這個研究方法的研究設計圖形[2]如下:

ID(high)...........X.............ID(high)
ID(low).............................ID(low)

這裡,ID是指職業傷害補償期間(injury duration),IDhigh是高收入組的申請職業傷害期間,IDlow是低收入組的申請職業傷害期間。由於這個政策的改變只對高收入組的職業傷害勞工有實質作用,因此此自然實驗的介入措施X只發生在這群高收入組的職業傷害勞工(實驗組),而低收入組的職業傷害勞工就成為研究的對照組。不過我們要注意,這篇研究並非採取panel study的方式,因為不一定每一位職業傷害勞工在這兩個階段(政策改變前後)都剛好發生並申請過職業傷害補償,所以這篇文章的計量分析模式是pooled independent cross sections across time,意思是將所有曾經在這兩個階段申請職業傷害補償的獨立個案都攤在一起做分析比較。但是因為在這個研究中,實驗組與對照組並非透過隨機分配所形成的,而且高收入(或低收入)組的職業傷害勞工組在措施前後也不是同一群人,因此職業傷害補償的申請時間前後如果不一樣的話,可能不僅是受到政策改變的影響而已,還可能會受到勞工本身(如年齡、婚姻狀態)、職業種類與職業傷害因素(如種類與程度)的影響,所以這些因素必須加以控制,才能客觀看出政策改變的作用。此研究的計量迴歸分析模式如下:

Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High) + β4Labor + β5Industry + β6Injury + ε

這裡:
ID是每一個職業傷害個案所申請的補償期長短,以週為單位,並用自然對數(ln)加以轉換,以降低少數超長期間所產生的分布扭曲情況,使分布較接近常態分布。
After是指該職業傷害案件是否發生在政策改變之後,若是則為1,否則為0
High是指該職業傷害個案件收入是否在某種程度以上,若是則為1,否則為0
Labor包括某個職業傷害勞工的年齡、性別、婚姻狀態等變數
Industry包括某個職業傷害所屬的產業別是製造業還是營建業
Injury包括該職業傷害案件的傷害種類、住院日數與就醫費用(衡量職災的傷害程度)

為簡單理解起見,我們可以先注意公式中的前三項:

Ln(ID) = β1After + β2High + β3(After x High)
= β1After + (β2 + β3After) x High

此公式中各個係數(β1~β3)的關係與意義如下:
β1=政策改變前後職業傷害ln(ID)平均值的改變
β2=高收入組與低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的差別
β3=政策改變前後高收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變 ̶ 政策改變前後低收入組職業傷害個案ln(ID)平均值的改變,也就是高低收入組職業傷害ln(ID)平均值改變程度的差別(difference in differences),或相對的改變程度。β3是這個公式中我們最感興趣且最主要的係數,因為它最能夠反應出政策改變對高收入組個案ln(ID)的影響程度。

這個研究果真發現在這兩州,相較於低收入組職業傷害個案,高收入組在政策改變後的職業傷害申請補償期間有很顯著的增加,而低收入組所申請的職業傷害申請補償期在政策改變前後並沒有明顯的差別。這告訴我們在勞工職業傷害保險中確實有道德危害的現象存在。不過,作者特別強調,這個發現不表示此現象就必然對整體社會福利造成損害,如果職業傷害勞工可以因此獲得更充分的修養,因此復原得更加完全,因而有更大的生產力,那其實對整體的社會福利反而可以有所提升。但是因為研究資料中缺乏職業傷害勞工回到工作時的健康情形資料與其後來生產力的資料,於是研究人員無法對此做進一步的探討。

我覺得這篇文章提供了一個很好的研究案例,用自然實驗去探討一個複雜、不容易釐清的問題。這裡所用的研究架構與方法很適合用來分析政策衝擊(policy impact)、臨床方案或管理措施的成效。但是要進行這樣的研究,研究人員必須對政策的改變與內容有很高的敏感度與深刻的了解,才能妥善用在合適的研究議題上面。雖然經常這種機會也是可遇不可求,不過對於敏感度較高且對政策內容瞭解比較深入的研究人員來說,總是比其他的研究人員更能夠巧妙的加以運用,來探討所關心的議題。

[1] Bruce, D. M., Viscusi, W. K., and Durbin, D. L. 1995. Workers’ compensation and injury duration: Evidence from a natural experiment. The American Economic Review, 85(3): 322-340.
[2] 學者通常稱此種研究設計為Nonequivalent control group design

2008年10月11日 星期六

全球金融危機的省思

最近的全球性金融危機的震撼程度與範圍實在是遠超過一般人所能想像的,不僅全球金融中心華爾街所在的紐約有數萬人因此失業,美國股市面臨幾十年來最大的下挫,幾千哩外的冰島幾乎要宣告國家破產,亞洲、歐洲的股市也是嚴重下滑,無一倖免,許多以金融產業為主要經濟支撐的國家也是”挫在等”。時代雜誌(Time Magazine)網站有一篇文章” Behind the Global Markets' Meltdown[1]”寫到,這次的金融危機讓我們看到全球化的規模與限制(..revealed the scale and limitations of globalization)。我覺得除此之外,這次的事件其實也讓我們見識到全球化的迷思與脆弱[2]

這次金融危機的源頭是美國次級房屋貸款(subprime mortgage)的泡沫化與泛濫,次級房貸是一種比較寬鬆的房屋貸款,讓原本信用程度未達到貸款條件的房屋購買人可以貸款,但因為對房貸銀行來說,這樣的貸款風險較高,因此次級房貸的利息也比正規的房貸高出許多。次級房貸帶來許多的好處,讓原本沒有能力買房子的人可以貸款買房子,也刺激了房屋的買氣,帶動經濟的繁榮,對貸款的銀行來說,次級房貸開創了嶄新的業務,又有較高的利息收入,真可以說是皆大歡喜,因此吸引越來越多的銀行投入這塊市場大餅。不僅如此,這些投資銀行不只獨樂樂,也與眾樂樂,巧妙地將這些次級房貸的債權,包裝成一個個誘人衍生性金融商品(derivatives),賣給其他投資人或機構,再從中賺取費用。由於這些衍生性商品都有比一般金融商品更高的利潤,吸引力很大,而且通常賣方都有提供無條件買回的附帶條件,因此投資人或機構也就暫時不顧其風險,甚至再層層轉賣出去。

問題在於,次級房貸的鬆散結構,給了有心人貪心的機會,造成房價的炒作,有些人發現中間有利可圖,因此就大量去借款來買房子,再用較高的價格賣出,賺取差價。次級房貸後來有一大部分都是屬於這類的投資性購屋,在經濟景氣不錯的時候,這的確是聰明的投資途徑,但是當經濟出現衰退時,加上房屋蓋得太多,供過於求,於是房價下跌,購屋投資就變成賠錢生意。這時這些購屋投資人賣房子賠錢,不賣卻付不出高額的利息,因此被套牢,問題就爆發出來了,次級房貸債權衍生商品的持有人收不到利息,紛紛要求當初賣這些商品的投資銀行買回,有些投資銀行因為這部分的業務所佔比重過大,在這種情況下,便出現資金不足,像有158年歷史的雷曼兄弟投資銀行就因此宣布破產,AIG保險公司出現資產危機。

由於金融的全球化,以及全球各地的主要金融公司大多有在華爾街或紐約設立分處,基於好處大家共享,因此大多國際金融機構均有投入次級房貸或相關的衍生性商品的業務,當次級房貸泡沫一爆發,就如滾雪球般掀起金融危機的連鎖效應,這些當初共享好處的金融機構當然不可避免地就要被拖下水,同擔苦難。
現在看來這個金融危機已經演變成全球經濟巨大的衝擊與衰退,這是比較可怕且影響層面比較大的問題,使得加入全球化經濟運作的每一個國家人民都遭殃,無法置身事外。各國的投資人當然是首當其衝,受到股市重挫直接的衝擊,此外,銀行的存款人也有潛在的風險,即使是將錢放在床底下的市井小民也可能得擔心這波衝擊所可能帶來的失業與經濟蕭條,以及政府用人民所繳的稅金去救災。對這些人來說,金融商品熱賣時他們沒有得到任何一點好處,現在出紕漏了卻要花他們的稅金去補洞。像美國國會通過用7000億(700 billion)美元基金去援助搖搖欲墜的金融體系,就是人民辛苦的血汗錢,因此美國媒體用「Main Street (市井大街)援救Wall Street(華爾街)」來形容。

為什麼金融危機會演變成經濟危機?以及為什麼美國政府祭出7000億金融救援基金之後,金融市場與股市似乎一點都不領情,還是波動不已且跌跌不休?而且還變成金融海嘯,波及全球造成各國股市慘黑?上述Time Magazine網站上的那篇文章所提出相當不錯的回答,它指出原本金融運作的基礎是信任(trust),結果這次事件將信任的基礎摧毀殆盡,而由恐懼(fear)加以取代。存款人害怕銀行存款的安全;各個銀行的壞帳到底情況如何也使得銀行之間也對彼此的放款心存懷疑;甚至各國的官員、中央銀行與立法機關也在擔心沒有適當的方法可以對付這次的危機。

由於缺乏信任,銀行越不敢貸款給公司與家庭,汽車與房屋貸款會更不容易取得,因此民眾的消費與投資與企業的投資也會更趨保守,引發產品的減產與失業,導致整體經濟活動的蕭條。這是為什麼金融問題引發經濟危機的機制,也是使得投資人與民眾對未來經濟沒有信心的原因,直接反映出來的就是投資人對股市投資的悲觀心理,這些力量互相累積加成起來,便足以使股市大跌[3]

這裡讓我們看到經濟運作其實是靠期待心理,經濟供需原理的需求直接受到消費者心理層面的影響,供給則是由對需求的預估所導引的。當消費大眾心理上很想要某樣東西,該樣東西的價格就很高,反之,當消費者不想要時,那樣東西就一文不值。次級房貸債權的衍生性商品也是如此,在時機好時,大家搶著要買賣,價格被不合理地放大,當問題出現時,就成為燙手山竽,避之唯恐不及,價格一落千丈。當初賣出的金融機構此時要用大筆資金收回不值錢的商品,資產當然吃不消。

為什麼美國的金融與經濟問題會造成全球性的經濟危機,我的朋友Tony用與台灣比較貼近的角度來描述:「至於美國經濟運轉凍結如何影響到台灣則很好解釋;不管現在經濟多發達,中國還是個貨品輸出國,整體國民的經濟力還不足以達到是消費國的程度。而其貨物輸入消費最大的國家是美國。台商的投資都是為了中國外銷到美國,而台灣的內需也不足以全部吞下台灣製造的產品來維持台灣的經濟成長。所以美國人沒辦法再繼續花錢,頭兩個倒霉的是中國和日本,而台灣不跟着倒霉才怪。所以台灣第四季的經濟成長預測已經在全面下修,這就是跟國際接軌免不了的風險。大家同甘共苦吧。」過去幾十年美國因為其巨大的消費能力使其扮演全球經濟火車頭的角色,目前也看不出來有哪一個其他的國家可以取代。因此如果大家對美國經濟存悲觀的看法,世界的經濟應該是暫時好不起來的。

台灣後續的經濟面所受到的影響雖然是免不了的,但因為政府對金融管制比較嚴格,因此金融面到目前看來所受到華爾街金融危機的衝擊似乎還不算嚴重,至少沒有像冰島或南韓金融由於深度的金融全球化而首當其衝。我在想還好十多年前政府所倡導的亞太營運中心政策沒有成功,否則這次台灣可能就要榮登金融危機國家之榜。

因為這次次級房貸所引發金融危機,也引起美國與國際政界與學界在辯論到底金融體系是否應該要進一步加以規範。美國這次大選總統辯論中,歐巴馬歸咎這波金融危機就是因為布希政府放任金融市場不合理擴張,未採取必要的管制措施所造成的。不過我倒是覺得冰凍三尺,非一日之寒,這個問題應該不能全部歸罪於布希政府,而是大部分美國人所崇尚的自由開放,不喜歡政府干涉的這種意識形態。最近法國總統沙柯吉(Nicolas Sarkozy)批評全世界在柏林圍牆倒塌之後,過於迷信一種建立在冷戰結束後心態上的「安葛魯撒克森式的資本主義」(Anglo-Saxon[4] Capitalism),我覺得也蠻貼切的。他說這次的危機代表一種世界觀的終結,這種世界觀是建立在柏林圍牆倒塌與冷戰結束之後,對自由與繁榮(無限制)的夢想上。他主張未來全球應該共同追求資本主義的「新平衡」(new balance),也就是市場機能與政府功能平衡共存的資本主義。

我去年在修健康照護機構的財務管理專題時,聽到很多美國醫院常用的融資方法,其中包括各種金融衍生商品,當時真讓我眼花撩亂。回想台灣的情形,醫院要融資,似乎就只有向銀行貸款,有多餘的錢,大多也是存銀行或購買政府公債,賺一些利息。現在想起來,財務管裡還是保守一點比較妥當,正當的保值是需要的,但不要過於貪心,否則不是大好,就是大壞。政府有必要扮演公正的監督與守門人的角色,讓金融市場在合理的範圍內運作,靠制度規範一些人性的貪婪,但也要尊重市場的機制,才不會完全壓抑投資、創新、工作與努力的動機。

可以想見的是,經過此次的金融危機,美國與世界的金融體系應該會有所不同,在這點上,我的朋友Tony對美國政府與金融運作的互動有一些深刻的觀察:「(美國在)1930年代的經濟大蕭條學到教訓:政府如果堅持市場自由不加干預,結果就可能是整個金融垮掉,造成全國超過四分之一的人失業。經濟恐慌的時期,羅斯福推行新政(New Deal),也就是由政府推動地方建設,政府當僱主來找失業的人工作,先由政府發薪水給僱工。人有工作就會消費和儲蓄,金融就會流動起來,慢慢地讓私人金融企業站穩腳。但美國政府面對這次信用貸款危機所採取的行動和新政不同,是聯邦政府直接涉入金融市場,這其實是社會主義國家的做法,違反以前美國自由經濟、政府作最小干預的原則。這跟共產主義垮臺一樣是歷史大事。那些原本實施共產主義的國家,現在幾乎都在培養自己的資本市場。而美國這個本來是資本主義的典範,竟然自己演變到幾乎要變成是社會主義國家。」

此外,我覺得我們有必要重新省思全球化的腳步。最近馬英九政府大力主張市場開放與自由貿易,而且他所指的主要是對中國開放,從這次美國的金融危機為鏡,不免讓人更加擔憂過度向中國開放以及與中國市場結合的可能副作用。最近的毒奶粉事件便是一種民生食品版的全球化危機,而2003年的SARS則可以看成是衛生健康版的全球化危機。我覺得中國的金融潛在問題更多,人性的貪婪程度絕不會比美國的情況低,且中國政府處理與控制相關危機的經驗與能力也更讓人懷疑。當中國的金融與經濟市場繼續自由化,台灣與之結合得太深的話,當其金融一出現問題,台灣一定首當其衝。在推動市場開放與自由貿易時,政府必須有妥善的規劃與管制,適度分散風險,不要將所有蘋果都放在同一個籃子裡。最近冰島的處境就是因為將整個國家的前途都押在金融上面,使其對全球的金融危機毫無招架之力。台灣國內一定要保有相當程度的金融與產業自主性,做為全球波動的緩衝實力。

這次的金融危機也印證一個危機管理的道理,那就是危機真正源頭通常不是來自外部,而是來自內部。將近一年前我讀美國前聯邦準備銀行(美國的中央銀行)理事會主席葛林斯潘(Alan Greenspan)的自傳,書中有一段很樂觀的話說:「過去數十年來,美國經濟對於衝擊已經越來越有韌性。解除管制的金融市場、高度彈性的勞動市場,以及最近在資訊科技上的重大進步等,以經強化我們吸收衝擊並復甦的能力。」他所指的是美國金融體系吸收911事件所造成的經濟衝擊的力量。可是很諷刺的是,美國經濟在911外來恐怖攻擊之中屹立不搖,卻在這次自己國內的金融界所捅出的簍子中灰頭土臉。這次美國不是栽在被形容為萬惡不赦、作惡多端的恐怖份子,而是栽在美國人最自豪的自由金融市場與幾年前令人羨慕的榮景。果真,最危險的地方是最安全的,最安全的地方反而是最危險的。警覺、危機感、用心注意各個環節,還是保持安穩的不變法則。

[1] 連結http://www.time.com/time/business/article/0,8599,1848511,00.html
[2] 由此看來,美國前聯準會主席葛林斯潘的理論開始受到嚴重的挑戰。他認為Greenspan認為現代的全球經濟已經緊密結合,雖然有痛苦的一面,但大體上正面貢獻是比副作用來得大,透過全球化經濟這個機制,使得許多國家從貧窮中走出來,改善成萬上億人民的生活;同時因為全球經濟活動已密不可分,形成命運共同體的連結感,並且全球資金更方便流動及互相支援,無形中保障了各個經濟體中經濟與金融的穩定度。
[3] 不過我也在懷疑除了消費大眾對經濟的預期心理之外,股市運作多少還是會受到一些大額投資人的影響與操作,有可能其中一部分的動盪是人為操控的結果。比如有些大投資人故意在此節骨眼拋售股票,使股市重跌,然後再低價大量買進股票,待未來股市上揚再售出,賺取利益。
[4] Anglo-Saxon是指英國人所屬的民族。我覺得沙柯吉有點用Anglo-Saxon Capitalism在嘲諷以英國與美國為代表或主導的資本主義意識形態。目前西方的資本主義思想主要是由英國經濟學家奠定,後來再由美國的經濟學家所繼續發展。

美國醫學中心的醫師使用效率

上禮拜讀到一篇研究[1],讓我很驚訝美國醫學中心醫師的人力投入效率竟然有如此大的差別。這篇文章其實主要是要去回答一個問題:因應未來人口老化的趨勢,美國的醫師數量夠不夠?會不會發生短缺?這是一個事關醫療與醫學教育很重要的政策問題。目前美國醫學院聯盟認為不久的將來美國的醫師會發生短缺,所以主張擴大醫學院招生名額、以及所需要的師資與設備。

一般來說,學者會從不同年齡層人口數的變化情況去預估所需要的醫師量,並預估未來醫師的人數(主要考慮醫學生畢業成為新醫師與資深醫師退休兩個因素),再將這兩個預估的數目互做比較,推估醫師是否會有所短缺。但這篇研究並沒有從這個角度去探討,而是去比較不同醫學院中在投入末期病人最後六個月診療的醫師人力去做比較。

為了取得可以比較的基準,這篇研究針對同樣是以照顧重症為主、有醫學院的學術醫學中心[2](Academic Medical Centers, AMCs),並且只針對末期病人最後六個月診療為研究範圍,因為末期病人的醫療資源耗用大致來說比較相近,用此減少不同病症、對象、病程所造成在醫療資源使用本身的差異。此外,這些病人都是屬於Medicare給付的年長病人。由於Medicare主要有兩種方案,一種是論量給付,另一種是HMO的方案(論人給付),這篇研究比較的是屬於論量給付的病人,因為這比較能夠反映出真正的醫療資源使用狀況。除此之外,研究人員也針對可能影響病人醫療資源投入的重要合併症進行校正,以便能在更客觀的基礎上做比較。

作者從Medicare Part B (醫師服務)費用申報檔中,找出屬於入住79家AMCs接受最後六個月末期診療病人的費用申報資料,從其醫療處置碼(Current Procedural Terminology codes, CPT)得知所接受的所有醫療措施,並透過一種衡量醫師各項服務所需投入的時間與人力的標準換算基準(Work Relative Value Units, WRVUs),去計算每一位末期病人在這段診療期間的醫師人力投入,然後再將每一家AMC中每一位末期病人的診療醫師人力加總,並以全值人員等值(FTE)為單位,算出在每一家AMC中,每照顧1000位末期病人所投入的全職醫師人數(FTE)。比較期間是1999-2001年。

這篇研究發現AMCs中照顧末期病人的醫師人力投入有極大的差別,從最多的每千位病人28.3位全職醫師(紐約大學醫學中心),到最少的每千位病人6位全職醫師(喬治亞州醫學中心)。前後相差將近五倍!

在做進一步的分析之後,作者發現在不同AMCs中,不同程度醫師人力投入的原因,應該不是醫療水準的差別,因為像著名的Mayo Clinic是每千位末期病人8.9位全職醫師,加州大學舊金山分校醫學中心也只是每千位末期病人9.4位全職醫師。作者發現一個很有趣的現象,似乎AMCs不同程度醫師人力投入與AMCs所在地區的醫師密度呈現高度吻合的正相關。也就是,位在醫師密度(該地區平均每千位Medicare受益年長者的醫師人數)高的地區的AMCs中,平均每照顧一位末期年長病人的醫師投入也就比較多。

作者指出,如果在2000年,以紐約曼哈頓醫師投入的標準,全美國就已經會短缺27,274位醫師,若用Mayo Clinic所在的密里蘇達州Rochester的醫師投入標準,全美國則會多出約3萬個醫師人力。如果要因應2020年所預測的老年人口成長的醫療需求增加,在現有的醫學院不增加名額的情況下,採用曼哈頓的標準,醫師大約會不足四萬四千人,但如果採用Rochester的標準,則會多出將近5萬個醫師。因此,預估醫師會不會短缺,必須看採用哪一個標準去看。但作者想要呈現的重點,是不同區域或不同醫療機構中醫師人力投入情況差異非常大,如果在Mayo Clinic,醫師可以用相當有效率的方式去診療病人,而且得到很好的結果或品質,那表示在許多其他地區或醫療機構中,有很可觀的醫師人力閒置或浪費的情況。

如果這篇研究的發現是正確的,那表示美國醫學院不但不需要,也不應該擴大招生,因為如果擴大招生,未來醫師人數增多,醫師人力與醫療資源浪費的情形會更加嚴重,這對整體國家資源的使用效率會產生負面的影響。

不過,這篇文章也交代由於此份研究並沒有考慮AMCs裡面不同專業人力互相替代使用的差別(比如有些醫院使用較多的醫師助理或住院醫師,而使用較少的主治醫師),因此存在某種程度的誤差或限制。整體來說,我覺得這篇文章很有啟發性,也有一定的可信度,畢竟將近五倍的差距實在是非常明顯的。這也許應證健康經濟學中一個假說,認為醫師心中通常有一個收入目標(targeted income),而且每位醫師都有相當高的執業自主性,因此可以靈活透過醫療服務量的調節,達成這個心中設定的收入目標。於是我們可以看到醫師密度較高的地區,通常醫師人力投入密度也跟著上升,醫療資源的使用率也比較高。從國際上來看,這個現象大致上也是存在的。因此,如何使醫師人數或比例達到最恰當的配置,既不會不足,又不會太過,應該是每個國家醫療政策上的一大課題。

[1] Goodman, DC, Stukel, TA, Chang, C, and Wennberg, JE. “End-of-Life Care at Academic Medical Centers: Implications for Future Workforce Requirement,” Health Affairs March/April 2006; 25(2): 521-642.
[2] 這些AMCs都是所在區域最主要的後送醫院