2009年2月28日 星期六

推行長期照護保險須要思考的相關議題

最近行政院長宣布計畫在明年實施長期照護保險,引發正反兩面的討論,我覺得這是很好的現象,能夠喚起社會大眾開始思考相關的問題,及早做準備。然而長期照護保險是一個相當複雜的政策,牽涉範圍很廣且很深遠,有許多問題須要考量,並在長照保險制度中規劃進去,才能使此政策的美意能夠發揮,同時減少不必要的副作用。以下是我自己的ㄧ些看法:

公辦的長期照護保險應有必要

我在密西根大學醫務管理研究所修「健康保險」這門課時,曾與其他兩位同學組成一個小組,探討美國商業長期照護保險的現況與問題。我們針對商業長期照護保險未能普遍的現象進行分析,發現時間延遲(time delay)及很少透過團體購買商業長照保險(lack of a strong group market)是兩個最主要的原因。時間延遲是指大部分的被保險在投保之後須經過很久的時間(等年紀大了或失能),才能受到長照保險實質的保障,使得投保的意願大為降低。集體投保可以降低納保的行政成本,並擴大風險分攤的功能;目前美國大部分的公司有為員工投保健康保險做為員工福利(請參考<美國健保制度(2)-雇主提供的健保>),但未包括長期照護保險。因此,購買商業長照保險的民眾,絕大多數都是個別覺得有需要才去購買或納保。我們的結論是長期照護保險必須透過政策去推行,才能減少這些問題。

在美國,與健康(醫療)保險比起來,有購買長期照護商業保險的人約只佔成年人口的1/5,其中應該有不少部分的人購買的不是純粹的長期照護保險,而是有給付部分長照費用的人壽險。2003年美國長期照護總支出近2000億美金(不包括由家人所提供的照護成本)之中,公營的Medicaid及Medicare約佔2/3,商業長照保險的給付僅佔約9%,剩下的是自掏腰包的費用。

任何的保險都有兩個基本問題,一個是道德危害(moral hazard),另一個是逆選擇(adverse selection)。逆選擇是指保險公司可以篩選對自己較有利的保戶,而將高危險群的保戶排除在外,或者高危險群民眾可以隱瞞自己的風險,使得保險公司承擔過度的風險;問題的起因主要在於保險公司與保戶之間的資訊不對等(前者是保險公司擁有比保戶更多的風險相關資訊,使得保險的美意無法落實,後者的情況是保戶擁有比保險公司更多的風險資訊,造成保險無法永續)。

道德危害是指被保險人由於加入保險後,增加不必要的資源使用,造成浪費的問題,這是因為保險降低消費者所須支付的價格,使其需求上升所導致的。比如在全民健保實施前,我若有輕微的感冒,去看醫生雖然可能會比較快好,但是必須自付醫藥費,因此我通常是採取休息一下,讓感冒自然好;然而全民健保實施後,我會覺得看醫生只要付一兩百元的掛號費與部分負擔,而且保費既然已經繳了,不用白不用,或覺得不用就是損失,去拿個藥也好,因此激發就醫的需求;這兩者之間所多出來的就醫使用,就是全民健保道德危害的程度。

長期照護保險在道德危害與逆選擇這兩個問題上都比一般的健康(醫療)保險來得明顯,程度也更嚴重。長照保險道德危害的主要原因是個案依賴程度及需求的認定標準比較模糊,健康保險是給付疾病的診療,而長照保險是給付身心機能的退化所引發的照顧服務。一般來說,各種疾病的認定在醫學上比較有通用的標準,而且疾病診療過程本身並不是一件舒服或享受的事情,一般人不會沒事去醫院或診所拿苦藥或做抽血檢查,自討苦吃;因此消費者會去就醫,一般應該就是真的有生病或症狀。長期照護的情況相當不同,首先,個案身心功能在認定上有較大的模糊地帶,疾病還可以透過檢驗或檢查儀器與各種指標去研判,而身心功能的認定大多是透過生活行為的表現去評估(如使用Activities of daily living, ADLs指標),不同的評估者對同一個案的情況可能做出很不一樣的判斷;而且個案比較可以且有誘因去左右評估者的認定,特別是當評估者無法實際接觸與了解個案的日常生活狀況時,所根據的評估資訊大多是來自個案或家人的描述。這個問題可以從過去經常發生勞保黃牛教唆個案誤導評估者開出殘障證明,詐領殘障給付的事件可以看得出來。也有不少案例是有人為了申請外勞或幫傭,由家中的年長者去取得申請外籍看護的資格,而事實上個案尚未到需要到專人照顧的地步。長期照護中有一大塊是社會照顧(居家看護、送餐、居家環境打掃、簡易的復健等),這部分的服務在納入長照保險後特別容易誘發大幅的需求。

長照保險在逆選擇問題上與健康醫療保險的情況也不太相同,健康保險中,通常是(在剛納保階段)被保險比較清楚自己的健康狀況與風險,而保險公司較缺乏這些資料;但在長照保險中,保險公司很容易知道個案的失能或照護風險,因為年紀與失能的可能性與程度有很直接的關係,也就是年紀越大,失能的可能性與依賴程度也就愈大,對保險公司來說,年紀越大的人風險越高,因此投保的保費越高,甚至有些年長者想投保卻被拒保;保險公司可以根據年紀很容易去篩選保戶,或排除高風險的保戶,使得真正需要的個案得不到保險的保障。

另外一個造成商業長照保險不普遍的重要因素是目前很少公司或團體有為員工或會員集體提供長照保險,購買長照保險的人大多是個人投保,這會增加投保作業的行政成本及保費,並使得保險公司可以針對個人的情況去做投保前的風險評估,造成更多需要的人被拒保的可能性。當納保人數不高,風險不能有效被分散,保險公司的風險比較高,保費偏高,投保人數越少,如此形成一個惡性循環。

不過,我們也想到,絕大多數的人壽險也都是透過個人投保,並未經由團體投保,為什麼長照保險的投保不像一般人壽險那麼普遍。這便牽涉到另一個長照保險的特色—時間延遲。大部分的保險都是為了立即的可能風險,比如健康保險的出發點是每個人隨時都有生病就醫的需要;可是,基本上對長照保險來說,大部分所考量的是年老之後因為身心機能退化可能造成的失能與對照護的需求。雖然年紀越輕投保的保費較便宜,可是青壯年通常不會為他們認為二、三十年之後才會需要的長照購買保險;而且消費者會擔心保險公司在二、三十年之後是否還在經營;對保險公司來說,未來二、三十年的照護費用的上漲情形某種程度上很難加以預測(這也與道德危害程度與保險公司所承擔的風險有關),因此保險公司對長照的風險會用較高的標準去認定,保費也會訂得比較高。如此一來,就更使得長照保險的保費偏高,年輕人更不願投保,也使得年長者負擔不起保費。而且不少美國人誤以為Medicare有包括所有的長照費用(事實上只有部分),所以就不曾去考慮購買商業長照保險。

基於以上的瞭解,我們覺得長照保險比較難用市場商業保險機制去處理,而比較適合用政策或法令去規範及實施,才能有效分散相關的風險,由整個社會去分擔長照的風險與費用。像美國就是一個明顯的例子,雖然美國社會很依賴商業保險機制,但是公辦的Medicare及Medicaid自然而然地還是承擔大約2/3的全國長期照護費用,而且比例應該會越來越高。我相信長期照護保險最終還是得透過政策及法令,由全民共同承擔。其他許多已開發國家也已經推動長期照護的社會保險(如德國與日本),或納入國家的健康照護體系之內(如英國、荷蘭、加拿大等)。

長期照護保險政策須要慎重規劃

由於長期照護保險本身有其特殊性與複雜性,政府要推動公辦的長期照護保險實有必要格外謹慎,若規劃不夠齊全,或匆促實施,所造成的副作用將會非常深遠。

在道德危害的問題方面,須要透過部分負擔或自付額的設計,以及訂定適當給付範圍或對象來降低。我個人覺得現階段長照保險應該採取「保重不保輕」的原則,用於高失能程度的對象,如全時間臥床或失智症個案,以減輕家屬在照顧這些個案的沉重負擔,而且這些對象的認定標準比較明確,較不會誘發出許多額外的需求與資源的耗用。其他輕中度失能的個案如要納入給付範圍內的話,需要相當高比例的部分負擔配套。

逆選擇的問題可以透過全民納保的社會保險機制來克服,目前行政院長期照護保險規劃小組也是朝這個方向在設計。只是在全民納保的制度下,更會凸顯時間延遲與代間公平的問題,因為一般來說,強制全民納入長期照護保險,對越年輕的被保險人基本上是越不公平的,因為年輕被保險人所貢獻的累積保費較多,可是現階段被保障到的機會很低,未來會使用到長照的機會也是要經過很長的一段時間之後,才會逐漸增加。

時間延遲的問題可能要透過社會教育以及社會大眾對長期照護廣泛深入的討論後,才能慢慢消除。德國是全世界最早實施公辦健康保險的國家(1883年開始實施),但也是經過了一百多年,才在1995開辦長期照護社會保險,這當中經過很多的討論。全世界高齡化程度最高的日本也是經過長期的討論,並充實長期照護服務體系之後才在2000年實施公辦長照保險。當然台灣因為少子化趨勢以及生育率快速下降,高齡化速度在全球數一數二,長期照護需求會增加得很快,我們可能沒有太長的時間可以慢慢討論,不過就目前的情況來看,仍有需要更多的討論,讓社會大眾體會到長照是整個社會迫切的需求。日前長照保險規劃小組成員楊志良教授接受媒體採訪時表示:「長照照顧的不僅是老人,而是家庭。」我很認同這樣的觀點,但需要社會上更多的民眾接受這樣的觀念,才是實施的成熟時間。此外其實我覺得雖然老人需求長照的機會與程度較高,青壯年或每一個人也都有潛在的失能風險與長照需求,所以我覺得應該像德國所採用的制度,將長照保險定位為失能保險,是以失能做為給付條件,而不限定年齡層或侷限於老人。這樣才有讓全民納保的正當性。

代間公平或代間正義(generational justice)的問題所牽涉到的是長照保險是否能夠永續經營,由於長照保險實施後,青壯年開始貢獻其保費,可是當二、三十年之後他們年老時需要長期照護時,是否能夠獲得與他們的貢獻相當的照護保障。每一種社會保險都多少有世代不公平(上一代的人享受福利,卻由下一代的人付代價)的潛在問題(請參考前淡江大學保險系柯木興教授的短文討論[1]),不過在長照保險中這個問題特別突出,我覺得這是長照保險最嚴肅也最重要的課題,也是最近的討論尚未著墨太多的地方。

日前行政院長期照護保險規劃小組成員透露長照保險的初步規劃內容,似乎在強調保費不高(約佔民眾收入所得的1%),且可以擴大內需與就業[2]。對於政府想要推動這項政策的動機來看,這樣的說法是可以理解的,因為在現階段經濟不景氣的大環境之下,這種切入點比較能夠獲得民眾的支持。但是我認為規劃小組有必要再做更詳細的經濟效益評估,以及更審慎的規劃,詳實向人民報告,經由廣泛討論後再決定實施與否。

我想到的問題至少有三個:(1)規劃小組所說的低保費是根據現在的長照使用率、還是未來的使用率去計算的?(2)這樣的低保費可以維持多久?(3)當保費不足而須要提高保費時,要經由甚麼機制?

由於前面提到,長照保險有較明顯的道德危害可能,長照保險實施後,長照服務的需求與使用率有可能快速增加(這也是規劃小組所預測的,因為他們希望藉由長照服務的擴大來帶動內需與就業),如果初期保費是根據現有的使用率去計算的,那應該很快地就會不足以支應照護的支出,到時財務透支的問題會比健保更快。如果規劃小組是依照未來的使用率去計算初期保費,則有必要向社會大眾說明所依據的假設是什麼?而且這樣的保費可以維持長照保險損益兩平到甚麼時候?當保費不足或長照保險財務透支時,保費要不要漲?要如何漲?會不會像現在全民健保面臨巨額透支卻騎虎難下的類似問題?這些問題直接牽涉到長照保險是否能夠以良好的財務體質永續經營。

此外,我對長照保險所可能帶來的實質經濟效益(擴大內需與提升就業)有ㄧ些保留。目前規劃小組對外透露的長照保險內容只讓我們看到長照保險可能的好處(保費低又可以帶動內需、擴大就業),卻沒有提到可能的問題或兩難的地方,我在想這個政策真的如此兩全其美嗎?道理很簡單,如果要維持低保費,長照保險對照護的給付應該不會很理想,那願意投入長期照護服務的機構與人士就不會太多,長照服務市場的擴大也會有限,這也是為什麼目前長期照護很依賴外勞的原因。

其實就我所知,長照用到的專業照護人員比例並不算高,主要照護人力結構是基層的照顧員,目前這些工作的薪水低,負擔重,勞力程度高,願意從事這個工作的國人並不多,大多依靠外勞或外籍配偶。除非政府規劃的長期照護保險願意付比現在的照護費明顯更高的給付,否則我相信願意從事這個工作的國人還是不多,對提升國人的就業率並沒有太多實質的貢獻。相反地,如果給付要比現在的費用來得好,對擴大就業的確是有幫助,但是保費也許就沒辦法那麼低了,或者初期可以,但是不久之後就可能要出現財務透支了。

我想要指出的是,在長期照護保險這件事上,強調保費低與帶動內需或擴大國人就業是不太能夠兼顧的方向,至少長期來看是沒有辦法的,這就類似「又要馬兒好,又要馬兒不吃草」的情況。政策規劃小組的成員提出這些論述,讓人不免感覺到規劃小組是否已經真正做好審慎的評估與規劃?或者有讓全民意識到必須共同來承擔整個社會長期照護的體認與決心。

這些討論也讓我們看到,健康照護體系的相關問題實在是環環相扣,難怪以前有一門課的教授提醒我們,有關健康照護制度的改善,如果有人提出一個自認很容易的解決方案或政策,我們必須要特別小心,因為情況及後果可能沒有我們想像的那麼單純。

尤其當今天全民健保已經面臨許多尚無法解決的問題時,我們不應該對長照保險的實施看得過於簡單,我覺得長照保險政策規劃應該要就全面性以及長期性去做深入考量,謹慎規劃,有具體方案後多方廣納意見後,再作實施的決定還是有必要的。

[1] http://old.npf.org.tw/PUBLICATION/SS/094/SS-B-094-007.htm [2] http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/4749928.shtml

2009年2月26日 星期四

Obama的國會演說讀後感

在網路上看了Obama總統前天的Address to Joint Session of Congress(http://www.whitehouse.gov/the_press_office/Remarks-of-President-Barack-Obama-Address-to-Joint-Session-of-Congress/)。整體來說,他的核心理念是相當清晰,也相當有特色,對美國的前景提出了與以往很不同的論述,至少很多年來幾任的美國總統很少同時觸及這麼多核心的問題,而能夠跳脫陳腐的角度去加以剖析並提出全盤性的對策的。難怪有九成的美國人對Obama這次的演說表示認同。

這篇演說,我覺得重點是在經濟與預算案,但讓我印象最深刻的是他對美國教育的反省與願景,他也強調家庭與家長在教育方面的責任,對他們提出挑戰,這是讓人相當佩服的。

對這波的經濟不景氣,目前似乎還看不到有具體的經濟理論可以有效挽救,各國都是走一步算一步,能夠保有政局成為最主要的考量。就我來看,美國新政府所嘗試的方法是對企業的援助與想辦法讓資金能夠流通,以帶動經濟活動,這些做法都是可以理解的。不過我覺得過去由美國的過度消費來帶動世界經濟的模式已經行不通,美國的政府赤字與國家債務已經高到危險的地步,我認為如果Obama政府真的要在美國歷史上塑立一個永恆的執政典範,並對全世界有根本性正面影響的話,應該改變整個思考模式,以漸進的方式將經濟導向可以永續發展的方向去走,並透過教育或社會教育去改變美國人浪費的生活習慣。如果這樣來想,這次的經濟不景氣不見得完全是危機,反而可能是轉機。我覺得Obama在競選時有點到ㄧ些美國的問題癥結,不過當他開始執政時是否能夠落實這些改變的理念,是一大挑戰。

不過在健康與醫療的問題與改革上面,我覺得Obama還沒真正抓到癥結,也有點太過樂觀。此外是他多次提到健保/醫療成本太高是導致美國企業缺乏競爭力的主要原因,我覺得這也是沒針對到問題焦點。美國三大汽車公司也是講同樣的話,將汽車賣不出去歸咎於他們需要幫員工負擔健保費,而日本車廠不用,因此每部日本汽車的生產成本比美國車低,導致美國車廠將市場拱手讓人。美國車廠沒有看到日本車廠也是要幫員工分擔各種社會保險的保費,而且美國車廠直到最近要跟政府請求援助之前,都不去提日本車比美國車能源效率高,維護費與故障率低。

其實我從一個外國人的角度來看,Obama所提到這些問題都有一個共同的原因,就是美國人的待遇太好,生活太過優渥了。有些學者探討美國醫療費用高漲的原因,發現最能解釋的因素就是收入,由於美國人收入高,因此醫療上都要追求最先進的,不在乎成本,這也是多年來試過這麼多不同的制度或政策改革,對於健保或醫療費用的管控始終不見具體成效的原因。 缺乏競爭力與產業外移也是跟收入高有關,我相信各種產業的成本中,人力成本都是最主要的,薪資是人力成本中的大宗,健保福利成本只是其中的一部分而已,如果只看到健保成本比其他國家高,卻沒看到薪資的部分,則是有點駝鳥心態。就算有一天美國實施全民健保,企業不須幫員工買健保,這些成本還是會用其他的方式去支付。

最近我會將美國與中國拿來做一些對比與思考,目前的想法是美國是民間很富有,政府(國家)欠一堆債務,而中國是民間普遍很窮,政府(國家)卻有錢的不得了,拿巨額的外匯存底來買美國政府的債券,支持美國的繁榮。這使我覺得美國現在高度物質化的生活某種程度上是建立在外債的基礎上。像前一陣子投資銀行出事之後,或大企業經營不善之後,還不是將爛攤子丟給政府舉債來收拾,可是這些企業的主管早就已經吃飽賺足。

而且,通常人在物質條件很好的生活環境下,工作上就不比較會那麼積極認真,勤奮程度降低,工作效率減少。像台灣國內生活條件變好之後,現在台灣年輕人大多已經逐漸喪失上一輩台灣人那種勤勞與敬業的精神。在美國,我覺得也是有這個問題,一般來說,我感覺美國人的工作效率或敬業態度甚至比台灣人還低。我覺得這才是競爭力差的主要原因,也是醫療成本高漲(醫療人員收入高,效率卻不彰)的主要因素。美國政治人物(如Bush與Obama)經常說美國人是世界上最hard working people,這點我一直不認同。那是美國人沒有看到其他國家的人勤勞的程度。

我覺得如果美國人無法反省到這個層面,回到清教徒那種追求理想,勤奮工作的特質,那現在的各種問題可能不容易徹底解決,甚至會一再發生。用同樣地觀點看台灣,我相信應該也適用才對。

當然美國個角落還是有不少傑出、有理想且勤奮敬業的人(Obama在這篇演說後面提到了幾位人物)。在美國教會我也接觸到ㄧ些不僅關心美國,也真正關心世界各地方的人,並願意實際奉獻付出的朋友,他們是真正讓我感動的美國。如果有機會,我會建議Obama總統除了立即性的政策與經濟問題之外,應該思考如何透過他的影響力,將這些人凝聚起來,而且感動更多人效法,重新塑造美國的理想與價值觀。做這些事的成效也許無法馬上看得出來,但是這樣的貢獻卻可能是更深遠的。

2009年2月21日 星期六

美國營利與宗教屬性的安寧照護(hospice)機構的差異

長久以來,健康經濟學家對不同所有權屬性的健康照護機構的經營目的與行為是否有所差異深感興趣,較常被拿來研究的是醫院與護理之家,這禮拜讀到一篇論文[1]則是用營利與宗教屬性的安寧照護機構(hospice)來探討相關的問題。

在台灣,安寧照護都是附屬在醫院或由醫院提供的服務(包括住院或居家安寧照護),並沒有單獨提供安寧照護的機構。在美國有專門提供安寧照護的機構,有些是醫院附屬的(約佔32%),有些是居家照護機構附屬的(22%),有些是護理之家附屬的(5%),其餘是獨立經營的機構(41%)。其中,大約72%的安寧照護機構是非營利屬性,24%是營利屬性,4%是公營的機構。我記得在台灣曾聽趙可式博士強調安寧照護是急性醫療,不是長期照護,不過在美國,hospice是被歸入長期照護的一環。

美國hospice的主要付費者是Medicare,其Part A的受益人若符合以下三個條件,所受到的hospice都可以得到Medicare的給付:(1)經過病人的醫師與安寧照護機構的主任醫師認定在一般的病程發展下,該病人所罹患的是預期存餘生命不超過6個月的末期病症(不一定是癌症);(2)病人必須同意採用hospice,而不再接受一般的醫療處置;(3)hospice服務必須是由經過Medicare認證簽約的安寧照護機構所提供的。

在2007年有經過Medicare認證簽約的安寧照護機構共有3,257間,這些機構提供hospice給Medicare的受益人時,Medicare是採用論日給付的方式,但是有依照服務的程度分成四個層級的日給付額:(1)例行性的居家安寧照護;(2)特殊情況的居家安寧照護,這是指若病人若有特殊症狀時,安寧照護機構須要派遣護理人員至病人家中穩定病人的症狀,避免病人住院;(3)一般住院安寧照護,由安寧照護機構將病人送到所委託的醫院、護理之家或可以短期照顧病人的住院安寧照顧設施、(4)住院喘息安寧照護,這是病人短期(不超過5天)住院接受照顧,讓家人或平常的照顧者能夠有幾天的休息。

Medicare的hospice給付總費用當中,95%是用在第一類的給付,不到1%用在第二類的給付,用在住院安寧照護的費用也只有4%左右。由此可見,美國的安寧照護是以居家安寧照護為主。

此外,Medicare規定當病人接受安寧照顧滿90天時,機構必須提出延長服務申請,如果再滿第二個90天,則Medicare會比較嚴格審查該病人是否可以繼續接受hospice,而且之後每60天必須再申請/審查一次。

這篇論文的研究背景,即是利用Medicare的論日給付對安寧照護機構造成的財務誘因,去探討不同所有權屬性的安寧照護機構在追求利潤方面有沒有不同的行為取向。由於Medicare的論日給付並沒有因為病人的接受照顧期間長短而有所不同,也就是只要安寧照護機構照顧安寧病人一天,就能得到同樣的日給付。不過安寧照護機構照顧病人的實際成本,卻是呈現U字型的關係,也就是新病人剛開始接受安寧照顧的前四天與病人過世的前四天的每日照顧實質成本要比之間的照顧期間的每日照顧成本來得高,因此若病人能接受照顧的天數越多,對安寧照護機構來說可以得到的利潤越高。

這篇論文的核心問題,在於營利與宗教屬性(非營利)的安寧照護機構是否會在利潤的追求上面有不同的表現或行為,如果有,那表示營利與宗教屬性的安寧照護機構在經營目的方面的確有不同。問題是,我們要從什麼地方看出他們的利潤追求行為呢?通常這很不容易被觀察出來。作者最具創意的地方,就是利用營利與宗教屬性的安寧照護機構病人的平均照顧日數的長短(這是可以具體客觀去衡量的),來反應他們追求利潤的行為,因為如果要增加利潤,就必須要提高病人的照顧日數,因此我們可以去比較他們追求利潤的程度。

在這裡,作者有幾個重要的假設。首先,作者假設安寧照護機構無法影響或改變病人的存活天數,因為Medicare不給付安寧照護機構進行積極治療的費用,因此安寧照護機構應該不會提供症狀緩解之外的療護服務給病人。此外,作者假定安寧照護機構有辦法根據病人的某些條件去篩選預期存活日數較多的病人,或能夠去讓末期病人盡早接受由自己所提供的安寧照護;而且假設在這兩個因素之外其它會影響病人存活天數的因素都不是這些機構所能掌握的。由於依照法律以及Medicare的規定,安寧照護機構不得刻意挑選對自己有利的病人,因此作者也假定這些機構有特別的手段可以避開法律的監督。還有,作者基於有將近70%的安寧病人是由Medicare所給付,因此假定基本上每一個安寧照護機構的收入來源結構都是相似的,或是說這些機構主要的收入都是來自Medicare,因此都有共同的財務誘因程度。最後,作者也假定Medicare給付額足以涵蓋安寧照護機構的照護成本,至少在照顧期間的中間段應該是有足夠的利潤,因此可以激發照顧機構去追求利潤。

這篇文章用三種不同的經濟學觀點去解釋或預測營利與非營利機構的異同。第一種觀點認為非營利機構是「披著非營利外衣的營利機構」(nonprofits are “for-profits in disguise”),也就是營利與非營利機構雖然外表不同,其實本質都是一樣是利潤導向。雖然法令對非營利機構有許多約束,比如盈餘不得分配給特定的人,或要求非營利機構要提供較多對社區整體有利的服務,但是由於執法不徹底或有漏洞,還是讓非營利機構有機可趁,也以追求利潤為主要目標,然後再將利潤轉換成其他形式(如較高的薪資或車馬費),分配給董事或特定的主管或員工。

第二種觀點是認為非營利機構同時在追求兩個目的,一個是使命(Mission good),另一個是收入(Revenue good),因為非營利機構有其社會導向的使命,可是一方面又面臨損益兩平的底線,因此非營利機構對於可獲利的服務,必須像營利機構一樣去追求與經營,以便將左手所賺得的利潤,去幫助右手實踐使命,提供不具利潤的服務給需要的人。

第三種觀點是認為非營利機構是不具效率的利潤追求者(inefficient profit maximizers),這是因為非營利機構受限於營於不得分配的限制,因此對於利潤的敏感度比較低,雖然還是以追求利潤為出發點,可是經營上卻比較不像營利機構那麼精打細算,所以導致經營效率較低。

這三種觀點中,第一種觀點預測非營利與營利性的安寧照護機構都同樣是以追求最大利潤為考量,因此對於Medicare的給付方式的財務誘因與反應應該都是一樣的,也就是這兩種安寧照護機構的病人平均照顧天數不會有明顯的差別。根據第三種觀點,非營利與營利性的安寧照護機構對Medicare的給付方式的財務誘因與基本反應也會是一樣,可是表現上會有所不同,相對於營利機構,非營利安寧照護機構由於管理效率的不足,在挑選病人上面會比較鬆散,因此其病人平均照顧天數會明顯少於營利安寧照護機構的病人平均照護日數。第二種觀點所預測的也是如此,即這非營利與營利性安寧照護機構的病人平均照顧天數會有明顯的差別,且後者多於前者的,不過這是因為非營利機構還有使命的考量,因此也願意照顧預期照顧(存活)天數較短的病人,只要整體經營損益兩平即可。

由於不同的經濟學觀點所得到的預測不同,這篇文章並沒有提出明確的研究假設,但分析結果發現,營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出14天,其中造成此差別的主要原因是營利安寧照護機構的病人當中,非罹患癌症的末期病人的比例要明顯高於非營利安寧照護機構中的比例,而非罹患癌症的末期病人的存活天數要明顯多於罹患癌症的末期病人的存活天數。這個因素造成營利安寧照護機構的病人平均照顧天數比非營利安寧照護機構的病人平均照顧天數多出約17天。此外,這篇文章並沒有發現這兩種安寧照護機構的病人在開始接受照顧的時機上面有明顯差別之處,作者是去衡量病人從醫院出院至開始接受安寧照顧之間的時間,這兩類的安寧照護機構的病人在這段時間的長短相差不多。

這份研究的主要發現是,營利的安寧照護機構確實比非營利的安寧照護機構在對財務誘因的反應以及追求利潤上面有更積極的行為表現,從非營利安寧照護機構對挑選預期照顧天數較多的病人(透過照顧較高比例的非罹患癌症的末期病人)上面可以看得出來。

這篇文章所用的研究設計與計量分析方法都相當嚴謹,考慮得很周到,因此所得到的證據或結論很有說服力,也讓人找不到有嚴重的限制或缺點。唯一可以挑毛病的就是去質疑作者的假設是否合理而已,特別是會不會有其它會影響病人存活天數的因素跟安寧照顧機構是有關的。比如,絕大多數的hospice都是透過居家服務方式提供的,病人大多是住在家裡,因此家裡的支持環境(家人的關係、物質或照顧條件等等)可能是影響病人存活天數的重要因素之一。如果安寧照顧機構所在的地區與病人居家環境好壞有關連性的話,那這個因素就會成為一個干擾因素。

更具體地說,如果大部分的營利性安寧照顧機構都在社經條件比較好的社區當中,那這個安寧照顧機構自然會照顧到比較多居家環境比較好的末期病人,由於這些病人的居家支持系統較好,因而存活天數較長,並不是因為這些營利安寧照顧機構選擇病人的結果。當然,如果真是這樣的話,我們也可以說營利安寧照顧機構選擇在這些社經條件比較好的社區中經營,本身也是一種經營策略的考量,是透過服務地點來間接篩選病人,以使自己的利潤達到最高。

[1] Lindrooth, R. C., & Weisbrod, B. A. (2007). Do religious nonprofit and for-profit organizations respond differently to financial incentives? The hospice industry. Journal of Health Economics, 26(2), 342-357.

2009年2月15日 星期日

研究倫理

這禮拜的「研究提案規劃」課討論到與研究相關的學術倫理。這門課的教科書”Proposals that work”的第二章[1]提到了幾點相當重要,有時卻很容易被忽略的研究倫理議題,從這裡也讓我想到行政管理中的相關問題。

這一章用「誠實」為中心軸來貫穿研究的倫理。首先,作者認為科學的基礎與目標是「真實」或事實(truth)。科學的終極目的在追求或瞭解真理或真相,而所使用的手段也是「有一分證據說一分話」。科學家或研究人員的最基本要求是對自己、科學精神、被研究對象與研究社群誠實,絕對不能有絲毫的造假與扭曲,否則是對科學與對自己最大的殘害與踐踏。

誠實的原則對任何人都絕對不是陌生的道理,我們從小就被教導誠實的重要性,受過高等教育的研究人員或科學家會不懂這些原則嗎?事實上研究工作中有許多的試探,會引誘研究人員做出違背誠實的行為。首先,學術界的激烈競爭有時候會使得研究人員不擇手段,在有些科學領域的最前端,最先獲得成果的是「英雄」,僅一步之差的人變成為「狗熊」;有些領域則是有好幾個研究團隊同時在競逐研究成果,以便爭取專利權。這些競爭都有可能誘發研究人員去造假研究的動機。像幾年前南韓的一位教授宣稱完成全球複製牛的首例,後來被揭穿這項成果是造假的。在社會科學的領域,不同研究團隊之間的競爭比較不像自然科學那麼白熱化,不過有時為了爭取大型的研究獎助計畫,在研究上動手腳也不是沒有發生過。此外,在大學任教的教師,特別是資淺的老師面臨升等或發表論文的壓力,有時也會激發出「抄捷徑」的動機,而違反誠實的基本原則。當然,研究生在面臨畢業與完成論文的壓力下,陷入試探而對資料或結果造假也是可能的。

在此章節中,作者針對三個方面,對研究相關的倫理提出相當具體的建議與提醒,我覺得是蠻值得參考的。

一、研究過程方面—對被研究對象或研究參與者的坦誠

這方面主要的重點在於保護被研究對象或研究參與者,並且在徵得其同意參與研究之前,必須提供充分且正確的研究相關資訊,包括目的、方法、過程、各種可能的利益與風險、參與者的權利(包括隨時可以退出且不必受到任何懲罰的權利),在完全的坦承與資訊透明下,讓被研究對象自由決定參加與否,不能有任何的強迫。其實這也就是「告知後同意」(informed consent)的原則。美國法律目前規定所有領取聯邦政府研究補助的機構都必須設置機構內研究審查委員會(Internal Review Board, IRB),就研究過程中如何確保被研究對象的安全與權益進行把關。

作者指出這些要求乍看之下好像對研究會產生干擾並製造不必要的效應,其實是有助於科學的進展與確保後續研究能夠順利進行。有時候研究人員會擔心如果被研究對象知道研究的真正目的或進行方式,會產生預期心裡,而影響結果,因此選擇保留部分的資訊不給參與者知道。作者認為這種做法其實會導致被研究對象感覺被欺騙而不再信任研究人員,退出研究或採取投訴。最好的做法是對被研究對象坦白,包括若有些內容基於研究的準確性而無法事先告知,也必須事前讓他們瞭解有這樣的考量與做法,並確保事後一定會讓他們知道。在這樣的前提上讓他們在充分考慮後決定參加與否。

作者提到,現在學術界在許多與被研究對象安全與福祉明顯有關的研究(像臨床試驗)上面,研究機構與研究人員的警覺性大多比較高,因此真正出問題的情況不多,反而是在ㄧ些危害模糊不清的研究較容易被忽略。因此,像我們學校就規定所有使用到個人資料的研究都要送到VCU的IRB審查,再由IRB視研究內容決定給予免審、快速審查或全審。

此外,作者特別提醒要注意避免被研究對象是在某種「不得不」的感覺下而參與研究。以前經常發生老師以自己的學生為研究對象,學生無法完全自由地決定參加與否。另外,過去也曾有犯罪研究人員透過監獄對受刑人進行研究,在此種情況下,受刑人也會覺得是在受到脅迫下不得不參與。有時候職務關係也會造成這種脅迫感,如上司請屬員協助參與研究或填寫問卷。我則是想到有時候醫院請病人填寫就醫滿意度調查會不會也對病人造成某種程度的脅迫感,即使調查的結果只做為醫院內部改善醫療作業的參考。我覺得醫院在實施病人滿意度調查時,必須想辦法避免病人有這樣的脅迫感,讓病人或家屬完全是出於自願的參與或填寫問卷。問卷上應該要將目的與處理方法充分告知病人,讓病人自由填寫,再自己投入收集箱,以確保病人的匿名性。

我還想到醫院經常會接到大學研究所的研究生或學術機構申請到院內進行病人的訪談,或寄來研究調查問卷,請醫院協助填寫或發給院內人員填寫。如果依照目前美國學術界的要求,研究人員必須先通過自己學校或機構的IRB審查,同時經過研究進行地點或機構(在此例子中為醫院)的IRB或相關機制的審查這兩道關卡,才能在醫院進行研究。

還有,在醫院行政管理或品質管理方面有時會用病人資料做分析,雖然這不完全是學術研究的目的,也只是醫院內部的管理改善參考,不過我在想這是否也需要有相關的機制去把關,確保病人資料的安全與病人的權益?其實美國的「健康保險攜帶與責任法案」(HIPAA)已經要求美國的醫療機構在行政上必須採取明確的措施去保護病人的健康資訊。

二、研究成果發表方面—對科學社群與讀者的誠實

在這方面,作者提到幾項重點:
1.不可剽竊,或將別人的論點據為己有。若有引用別人的論點,必須忠實地註明,將功勞歸給原著者。對於著作權的尊重,若有使用,必須取得著作權者的同意授權。
2.誠實寫出所有發現的事實,而且是所有的事實,不能只講符合自己觀點的事實,也要忠實且清楚交代與自己觀點或預期不符的事實與發現。讓事實或資料分析的證據來引導結論,而不是由自己預期的結果或信念來左右研究的結論。
3.不可捏造事實以及在資料上動手腳。有一分證據講一分話,不能過度推論。在資料處理上一定要交代清楚整個處理過程,並且依照所處理的方式的限制去討論結果。授課的老師說有時候研究人員遇到部分資料不齊全時(missing data),會設法填入ㄧ些合理的數值去彌補,她認為在這種情況下,我們不能拿有改變過資料的變數做為重要的預測因素或解釋因素,這些變數頂多只能做為控制變數。此外,有時候計量研究人員為了要得到符合自己預期的分析結果,會去嘗試各種關係模式,也就是用各種不同的變數組合去重覆跑資料,這也是一種嚴重的捏造事實的行為。
4.絕對不能一稿多投,同一篇文章同時投給好幾家期刊是學術禁忌。
5.在研究成果還未真正出來前,不宜呈現任何的結論。經常有研究人員為了趕學術會議的論文發表摘要截止收件日期,在研究結果尚未底定前,就先寫好摘要給學術會議,這本身不僅是不實在的做法,而且可能引發後續的不誠實,如果研究結果與預期的不一樣,研究人員可能會編更大的謊言來圓前面的謊,或在資料上動手腳。
6.研究人員的履歷與自傳中有關學術著作或成果的記錄也必須忠實呈現,不要膨風或設法加以混淆,為使自己的履歷或自傳更好看。比如將一個自己是搭配角色的研究計畫寫成自己好像是計畫主持人一樣。作者建議在自傳中應該就各種不同屬性或程度的學術成果分門別類呈現,讓閱讀自傳的人一目了然,不會有任何的誤導。這樣做也可以兼顧誠實與學術成果的呈現。

三、研究者之間的關係方面—對同儕的誠實與尊重

學術界發生過很多這方面的問題,比如透過職務上權力的不對等去不當利用同儕(例如教授要求研究生替其個人做非研究相關的差事)、性騷擾、論文的掛名順序不當(比如不是依照每位參予者對研究的實際貢獻程度去決定順序,而是用職務高低去排名,或是研究生在研究中執行很重要的部分,卻無法掛名)。有時候研究者之間由於個性、學術觀點或利益的不同或衝突、甚至彼此之間的權力角力,也會對研究者的關係產生非常破壞性的影響。學術以及研究機構必須就這些問題設立適當的處理機制與規範,以有效預防問題的發生,或能夠公正做出處理因應,使學術關係運作上軌道。

[1] Locke, L.F., Spirduso, W.W., & Silverman, S.J. 2007. Doing the right things: “The habit of truth”, in Proposals that work: A guide for planning dissertations and grant proposals. Sage: Thousand Oaks, CA, pp.25-40.

調查研究(survey research)的幾個迷思

調查研究有ㄧ些過去被廣泛遵循或接受的看法與做法,比如認為調查回覆率越高越好、前測所用的方法、制式化的訪談進行方式、封閉式回答選項、以及社會讚許的反應偏誤(social desirability response bias)對調查影響程度等。後來由於調查方法的實證研究發現這些看法或做法本身也有ㄧ些限制或迷思存在,使得學者開始對這些傳統的看法或做法做必要的修正,並導致調查研究在新的世紀產生新的方向與趨勢。這禮拜讀到的一篇文章[1],就討論到幾個以往調查研究的迷思,並指出新的努力方向。

第一個迷思,是研究人員一般認為調查回覆率越高越好,因為在隨機抽樣的前提下,調查回覆率(如問卷回收率)越高,所得到的樣本也越有代表性,因此所得到的結果也更為準確。不過有研究發現回覆率與結果的準確性並沒有絕對的正相關,回覆率高不保證就較準確,而回覆率低也不一定就不準確。有一個實例是在預測15年來俄亥俄州的選舉結果,出乎意料之外的是通常回收率僅有20%的郵寄問卷所預測的結果反而比回覆率高達60%的電話訪問來得準確。其中主要的原因是通常不願意填寫選前調查問卷或拒絕受訪的人真正去投票的可能性較低,因此刻意將回覆率提高反而是將這些不太可能去投票的人拉進來,使得所得到的樣本的代表性降低,而無法準確反應真正會去投票的這一群人的意向,使得所得到的預測與選舉的結果產生明顯的差距。

第二個是有關於前測(pretest)的方法。以往當調查工具(如問卷)草稿設計好之後,多半會先請與調查對象有關的15-25人先試填或受訪,再請這些受訪或填寫問卷的人報告或反應他們在受訪或填寫問卷中所遇到的問題或經驗,根據這些意見去對問卷內容進行必要的修正,然後再正式實施調查。這種前測方式的問題由於方法比較鬆散,所得到的資訊也比較散漫,不一定對問卷的改善有幫助,而且所收集到的意見也比較停留在表面,無法真正獲知當受訪者或試填者在看到這些調查內容或問題時心中所想到的景象是什麼。近年來有其它前測的新方式陸續被提出,其中一種稱為行為紀錄(behavior coding),這是去觀察訪問者或受訪者在調查進行的互動中是否有出現預期以外的行為舉止或情況,比如訪問者是否有未照所設計的問題詞句去進行訪問?是否需要特別去探詢受訪者的地方?以及受訪者在過程中是否有詢問任何的問題?照理說如果一份調查問題設計得很好,這些情況應該都不會出現,所以這些異常可能就可以反應出調查工具設計不良的地方。另外一種越來越普遍的方式是認知訪談(cognitive interviewing),這是用事先規劃好的步驟,比較深入去從前測的首訪者口中取得對調查問題內容的看法,以及他們在了解與回答這些問題時的認知反應。透過這種方式可以收集到對調查問題與設計的改良比較深入且有直接幫助的意見。

第三,過去調查進行時有一個原則是必須確保每一位受訪者被問的問題與方式都完全一樣,這是為了避免因為訪問者的進行方式的差異,對結果造成額外的影響。在此原則下,對於調查實施的方式與過程都會嚴格要求一致化,而且不希望訪問者在問題本身以外多講任何的話或提供額外的訊息給受訪者,以免造成不同的受訪者得到不同的問題內容,因此訪問者都被訓練出制式的訪問操作方式。比如當受訪者對問題有疑問或不確定而請問訪問者時,通常訪問者都會簡單回答:「你想的是怎樣,問題的意思就是那樣。」最近有研究人員開始在質疑這種方式,指出如果受訪者不是真正了解問題的含意,他們只能隨便回答,而造成測量錯誤。研究也發現,當訪問者能夠針對受訪者的問題給予澄清,幫助其瞭解問題的意思時,調查回答的效度會提高。現在有越來越多的調查為了減少人為的因素影響,而透過電腦協助進行,若從這樣的角度看,用電腦取代訪問者其實會帶來ㄧ些負面的影響,因為電腦實施訪問的方式是機械性的,無法對個別受訪者所遇到的問題給予正確且必要的澄清。

第四點是有關封閉式問題與開放式問題的優劣,前者是只請受訪者就調查中所提供的選項去回答問題;後者則是開放給受訪者用自己的話回答。雖然這兩種調查方式各有擁護群,但過去幾十年來封閉式的調查設計是主流,開放式調查越來越不普遍。不過有研究發現封閉式調查有一些明顯的缺點,比如受訪者有時候會放棄自己真正的想法,而去牽就問卷中所提供的回答選項,造成偏差的結果。如果封閉式問題的回答選項能夠涵蓋所有受訪者可能提供的回答,最理想的,不過這很難做到或確保。還有,封閉式問題必須設計回答選項給受訪者勾選,很多研究已經證實,不光是選項的內容,連選項的設計(例如標示數字、文字與否,所使用的尺度等等)本身都會對受訪者的回答造成研究人員沒有預料到的影響。

此外,以往認為開放式調查的缺點(比如擔心受訪者在開放式問題中僅就當時想到的,而不是自己最核心的看法去回答;或者有些人不擅於表達自己的想法,開放式調查會使得他們有困難回答問題)則被發現沒有一般想像的那麼嚴重。而且,有研究發現有些問題使用開放式調查比封閉式調查更能獲得準確的結果。老師說開放式問題與封閉式問題各有利弊,要看我們調查的問題、對象、目的、資料分析方式而定。如果是問題本身比較複雜(比如族群背景),為了初步或廣泛探索別人對某個問題的想法,而且是用質性的分析方式,那開放式問題可能比較理想。如果問題本身很具體(例如:有沒有去投票),目的是要做假設檢定或尋找不同因素的關連性,且是使用計量分析的情況,那封閉式問題會比較好用。

第五個迷思是以前學界認為「社會讚許的反應偏誤」(social desirability bias, SDB)是影響很多調查準確性的一個重要因素。SDB是指受訪者在回答問題時,會朝向他們所認為較受到社會認可或讚許的方向去回答,即使這與他們內心的想法並不一樣。比如當我被問到政府應不應該擴大救濟範圍,雖然我真正的想法是不應該,可是由於我為了不想讓訪問者覺得我沒有關心別人的美德,而回答應該擴大救濟。此外,很多研究都發現在ㄧ些行為的調查所得到的結果與實際的情形有很大的落差,比如通常投票或擔任志工的調查所得到的結果都比實際的情況來得高,以往都認為這是受到SDB的影響,也就是當受訪者被問到是否有去投票或在社區擔任志工,有些受訪者可能會認為投票或擔任志工是社會所讚許的行為,因此雖然自己並沒有做,卻回答有,造成調查的高估。

最近的研究指出SDB的影響可能沒有以往所認為的那麼大或直接,或者說其實這些現象背後還有其他的因素影響,SDB並不是主因。研究人員發現當在投票行為調查中讓訪問者對受訪者強調投不投票並沒有好壞,以降低SDB,但對調查結果的正確性並沒有改善。經過近一步的對照,研究人員還發現回答某次選舉有去投票,但事實上並沒有去投票的這些人,過去大多確實有很頻繁的投票紀錄與習慣,因此研究人員認為他們回答的偏差並不是由於SDB,而是臨時性的回想錯誤,也就是他們將之前的投票的記憶用在最近一次的選舉,由於以前他們都有去投票,使得他們記成這次選舉中也有去投票,雖然事實上沒有。當研究人員請受訪者在回答問題前再仔細多想一下時(提高回想的正確性),發現這些錯誤便可以大幅減少。

最後,以往調查研究人員大多假設問卷設計好,去問受訪者時,受訪者就會很努力與用心,盡最大的能力去回想與回答,目前這個假設有很多問題已經受到很多的挑戰,研究發現受訪在許多情況下並不是用最大的心力去回答問題(optimizing),而是想辦法應付了事(satisficing)。有三種情況特別會鼓勵受訪者採取應付了事的方式去回答問題:(1)當回答問題的難度很高時;(2)當受訪者認知問題的能力不足時;(3)當受訪者缺乏回答問題的動機時。在這些情況下,受訪者很可能在問題的理解、想法的擷取、判斷與回答這四個步驟上面都草率帶過,甚至直接跳過擷取與判斷這兩個步驟,在理解問題之後隨便選擇一個選項去回答,用抄捷徑的方式去達成回答問題的任務,草草交差了事。

用satisficing的觀念,研究人員可以解釋不少調查研究中的現象與問題,像前述的封閉式問題設計,就提供受訪者走捷徑回答問題的機會;臨時性的回想錯誤,也是satisficing的一個結果;受訪者若對問題有困惑而無法得到即時的澄清,也會導致他們採取satisficing的方式去回答調查。

因此,如果我們想要從調查中得到比較準確的答案,必須設法降低受訪者的satisficing的取向,在問卷的設計上務必做到使受訪者認知能力有辦法清楚了解與回答問題,內容對受訪者來說不能太難或太簡單,並且想辦法提高受訪者回答問題的動機與意願。由此看來,要設計一份理想的問卷,實在是一門相當具有挑戰性的藝術與科學。

[1] Krosnick, J.A. 1999. Survey Research. Annual Review of Psychology, 50: 537-567.

2009年2月14日 星期六

對台灣實施長期照護保險的想法

去年底在網路新聞看到行政院有計畫在近年內實施長期照護保險,那時候心裡面就在想有可能這麼快嗎?今年一月底有新聞報導劉院長親口宣布將在明年(99年)實施長期照護保險。我內心還是蠻懷疑台灣能在明年將公辦的長期照護保險推上線,不知道劉院長是說真的,還是拋出政策風向球試探民意?若從報導上來看,馬政府的劉內閣已經是確定要執行這個政策,可是若依照新聞局長蘇俊賓對媒體的回覆,衛生署的相關精算應該是尚未出爐,劉內閣號稱自己為專業內閣,應該不會宣布或實施一個連評估都還沒出爐的政策才對啊!(請參考以下中時電子報的新聞)
http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/090130/4/1dogg.html

關於台灣開辦長照保險,由於政府的詳細規劃方案還未公布,我們也無從評論。我個人是覺得長期來看是要往這個方向努力,但是開辦的時機可能值得商榷,如果是明年就要開辦,那可能是太過匆促。第一,社會尚未針對此議題進行討論,更別說已經有共識;第二,長照輸送體系尚未完備(上述中時電子報的報導中林萬億教授所說的不是沒有道理);第三,目前政府財政不佳,特別是全球經濟不景氣,長照保險財源要從哪裡來,民眾與雇主願意繳交保費嗎?若失業率繼續上升,所收到的保費足夠嗎?

以全民健保的經驗來看,在全民健保實施前,已經有農保、勞保、公保等體系存在,全民健保只是加以整合再擴大,而且健保是每個人都有可能用到,所以民眾繳保費的意願也會比較高。長照保險對主要繳保費的人(目前的工作人口)來說是一二十年以後才用得到,如果不是已經有相當強的社會共識,推展起來會很困難,而且也缺乏社會正義的基礎。

如果能不匆促上路,先做好規劃,並取得社會共識之後再實施長照保險是最好的。目前來看這些條件好像都還不存在,而只是「因為民進黨政府沒做,所以馬政府就要做」(如蘇俊賓所說的),這在邏輯上是講不通的。因為如果這種說法成立的話,那民進黨政府沒有做的政策是否馬政府都要拿來做?這是不可能,也沒有必要的。一個國家的政府或政策是有延續性的,馬政府或劉內閣如果覺得某個政策應該做卻還沒做,應該是去先去請教前政府沒做的原因,再看這些原因有沒有道理或還存不存在,再做評估與決定。

話說如此,假若馬政府一定要在明年就推出長照保險的話,我會建議採用德國的模式,將長期照護保險定位為失能照護保險,不以年齡為基礎,而以失能做為條件,先針對特定對象(如失能程度高的個案,像臥床個案或失智症個案)做為第一期計畫的內容,未來再視財政與景氣情況逐步擴大。一來是這些高失能程度個案的照顧比較有迫切性,認定上也比較明確,可以降低保險的道德危害程度。

2009年2月7日 星期六

回答調查問題的心理機制(psychology of survey responses)

最近「調查研究」(survey research)這門課都在學問卷內容設計。本來我以為設計問卷內容應該是很單純的ㄧ件事,只要把想要了解的問題問清楚,自然可以收集到很準確的回答或資料。修了這門課之後,才發現事情沒有想像的這麼簡單。

一個問卷內容大致是由三個要素構成的—問題(question stem)、回答選項(response category)與整體編排設計。光是問題要問得明確與恰當這件工作上面,就有許多原則要考慮,不過只要參考這些原則,應該不會有太大的問題才對。挑戰比較大的地方,在於受訪者如何回答,這方面牽涉到很複雜的心理機制,許多並非調查設計者所能完全掌控的。有許多學者已經投入這個領域的研究,使得回答調查問題的心理學(psychology of survey response)成為一門專門的學問,我們最近大多在讀這方面相關的書或文章,由於自己缺乏心理學的底子,一時之間被弄得昏頭轉向,不過漸漸地會覺得是蠻有意思的。

回答問題的心理步驟

受訪者如何回答調查的問題,會影響到問題該如何問,回答欄或選項要採用何種方式,以及問卷的次序與整體編排要如何規劃,因此對調查工作來說,瞭解受訪者的問題回答心理機制是一個非常關鍵的基礎。學者指出,當一個受訪者要回答一份調查(如問卷)中的每一個問題時,都要經過四個步驟:(1)理解(comprehension)、(2)擷取(retrieval)、(3)判斷(judgment)、與(4)回答(response)。首先,受訪者必須先試著去了解問題的意思,然後從腦海中叫出相關的印象、想法或感受,再從中進行判斷與選擇,決定回答的內容,最後才將答案填上去或講出來。通常受訪者在進行這四個心理步驟時,會同時受到問題的本身、相關的提示/說明,回答的方式(開放式或封閉式)與選項,以及同一份調查中其他的問題與訊息的影響,因此其實是相當複雜的心理過程。

在這四個步驟中,第二與第三的步驟是心理學家最感興趣,探討最多而且影響調查回答最大的部分。「截取」的步驟牽涉到記憶,「判斷」的步驟則與訊息刺激、選取和受訪者的處境有直接的關係。

行為調查與態度調查

調查的種類大致可以分為行為調查(behavioral survey)與態度或意見調查(attitude/opinion survey)這兩大類。前者像是收集病人就醫的次數或頻率、中學生吸菸的行為、年長者運動的習慣等等;後者的實例有調查病人對某家醫院門診服務的滿意度、民眾對廢除死刑的贊成與否、或對消費券政策的態度等等。

受訪者在回答行為調查的問題時,所根據的是對實際狀況或數字的判斷,比如若有人問我過去一週做了幾次的運動,我可能會直接去翻行事曆或記事簿,算出運動次數;我也可能去回憶過去一個禮拜內哪一天有去運動,再將運動次數加總;或者我只是憑我過去一般運動的習慣,比如大約兩天一次,去計算這一週內的運動次數。

一般來說,行為調查的回答比較有客觀的基礎,但是也不免受到許多種因素的影響。比如當問題所問的期間愈久遠的話,受訪者要正確回答的困難度也會愈高,也越容易產生誤差。不過行為資料的收集除了透過調查之外,還有其他管道可以進行,比如檔案記錄(病人健保IC卡中的就醫檔案)、或直接去觀察與記錄,因為行為是外顯的而且客觀存在的活動。

相較之下,態度或意見調查的回答依據就比較沒有客觀的基礎,每個人對某件事的意見與態度完全存在一個人的心中或腦海中,這是無法從外表觀察得到的,只能透過詢問與回答來取得。不過這並非說要了解別人的意見或態度,只能藉由進行問卷或調查來獲得。比如我們若要了解民眾對消費券的態度(贊同與否),可以從親朋好友的交談或對話中略知一二,也可以從各種媒體的報導、評論、或讀者/聽眾的call in反應,網路搜尋,或從相關的研討會或公聽會中去獲得。這些管道與方法都各有優點,只是,它們也都有嚴重的缺點與限制。到目前為止,透過問卷或其他方式的調查仍是一種相當普遍且可以大規模進行的意見或態度收集途徑,這可以讓我們將許多個人的意見統合起來,去了解整體而言民眾對某種議題或政策的態度取向。

回答問題的心理學模式

學者在研究受訪者回答態度調查問題的心理模式方面,提出幾種不同的見解。較早的學者認為每個人對某個議題早都有既定的評價,放在自己腦海中,而且每一個人心中對各種議題的評價或態度是蠻穩定的,不太會隨時間改變。這個見解被稱為「檔案櫃」(file drawer model)模式,比如當一個人被問到對消費券的意見時,他只要從腦中打開「消費券」這個櫃子,將原本就存在裡面的意見單取出來,照實回答,就大功告成。

這個模式很容易理解,但是根據這個理論,當同樣的人在不同的時間或場合被問到同一個問題,照理說都應該做出同樣的回答才對。可是實證研究發現,受訪者對同一個問題的回答經常有不一致的情況,有研究發現同一批美國的受訪者被問到對美國與蘇聯的關係的看法,在相隔半年的調查中,做出相同的回答的人只有一半。

針對這個問題,有學者認為原因主要出在有些受訪者並未對該議題有明確或既定的評價或意見,但基於對訪問者的禮貌,因此隨意提供一個答案給訪問者。另外有些學者認為受訪者的心中確實是有既定且穩定的態度與意見,可是由於調查問題本身的模糊或回答選項與受訪者心中的態度不相符,導致受訪者有困難將自己心中的態度套進回答欄裡面,結果造成調查的「測量誤差」,這也就是調查回答不一致的原因所在。

有的學者提出的見解是:存在受訪者腦海中的不只是對某個議題的評價或看法而已,還包括ㄧ些模糊的印象、受訪者自己的價值觀、其他相關的感覺或信念等等。當受訪者被問到某個問題時,腦海中會浮現某種評價、印象、感覺、價值或信念的組合,受訪者會根據當時所持的考量與回答該問題所需要用到的心思多寡程度,去決定要依照現有的想法去回答,還是將自己的意見再略做調整,或者提出新的看法。這個模式被稱為信念抽樣模式(Belief-sampling model)。

有一篇論文[1]提到另一個類似的見解,作者將其理論分成三個部分,第一個是指出大多數的人對各種議題經常持有各種矛盾或不同的考量,這些不同的考量點會將受訪者對該議題的態度導向不同的回答。第二個部分是說人們在回答調查的問題時,會就心中最容易想到的正反考量點,做快速整體評估,求得其平均值,拿來做為當時回答問題的態度取向。最後一個部分是指出人們在回答問題時,心中所想到的考量點是由某種機率取得的,比如若受訪者在最近曾經想過某個考量點,則這個考量點會有比較大的機會被受訪者使用來決定其態度。

後面所提到的這兩種見解是近年來較被廣泛採用的調查回答心理模式,我覺得是蠻有道理的,而且在這篇文章中有得到實務研究的證實。

比如若有人問我對死刑的看法或態度,我所想到的可能不只是一種意見,讓我可以很容易回答贊成或反對。事實上浮現我心中的,是一組錯縱複雜的想法以及各種不同的考慮,比如我會想到生命的價值與權利、社會成本、以命償命、基督教信仰的主張、誤判或冤獄、被害人與家屬的感受、遏止犯罪等等。這些考慮有些會讓我反對死刑,有些會使我贊成死刑。如果昨天我剛好參加一個由教會舉辦探討廢除死刑的研討會,聽到許多牧者講述為什麼不應該有死刑,今天有人問我這個問題時,我可能會將較多反對死刑的考量點納入評估,而做出反對的回答;不過如果最近我剛好與被害人的家屬有接觸,聽到他們的心聲與感受,受到這些影響,也許我所採取的態度與回答會傾向贊成死刑。

不過這不是說每個人對任何議題都有不明確的態度或考量,每個人應該對某些議題有很清楚的立場,不過應該沒有任何人對所有的議題都已經有斬釘截鐵、恆久不變的意見。大多數人對許多議題應該不是有那麼絕對的態度才對。

影響回答問題的其他狀況作用(context effects)

此外,受訪者回答調查的問題時有時也會受到調查中其他問題的左右。有一份很有名的研究就是在冷戰時期去問美國人贊不贊成讓蘇聯派駐新聞記者進入美國做採訪報導。研究人員將受訪者隨機分成兩組,一組受訪者的問卷中只問這個問題,另一組受訪者在被問到這個問題之前,還有另一個問題問說他們認不認為蘇聯應該接受美國的新聞記者派駐進行採訪報導。研究結果發現,兩組受訪者在對蘇聯記者派駐美國的問題上有很明顯不同的態度,前一組受訪者以反對居多,後一組受訪者當中贊成的比例明顯高於前一組。其實其中的道理不是很難理解,由於後一組受訪者的問卷中的問題,讓他們多了一層「對等」或「平等」對待的考量。

還有,調查方法研究人員也發現,調查中問題的排列順序也是影響受訪者回答的因素之一,特別是當兩個問題之間有關聯性時。比如上一個例子中,第二組受訪者的問卷中,將兩個問題順序對調,也會得到很不一樣的結果。另一個例子是一組受訪者在一份調查中被詢問對整體生活的快樂程度,另一組受訪者在這個問題前還被問到有關婚姻的快樂程度。結果發現第二組與第一組的受訪者對整體生活快樂程度的比例很不一樣,其中主要的關鍵在於第二組受訪者的回答明顯受到其婚姻快樂程度的回答的影響。通常愈籠統的問題(整體生活的快樂程度)的回答較容易受到具體的問題(婚姻生活的快樂程度)的回答的影響,這就是一個實例。

有一個研究是去詢問民眾對好幾個新聞議題或社經事件關切的程度,研究人員發現問題的排列順序會影響每個問題所得到的回答。通常相較於被排在第一個,同樣的問題被排在最後時,所得到受訪者回答密切觀察的程度會較高。這主要是因為當問題排在最先時,受訪者一時回想的印象比較淺,而對於排在後面的問題,之前的問題有勾起受訪者印象或提示的作用,因此受訪者對後面的議題會回答有較密切的關注。

學者也提到問題的問字遣詞也是一個影響回答的狀況因素,比如同樣針對墮胎的議題,一個問題問說是否應該「禁止」(forbid)墮胎?另一個問說是否應該「容許」(allow)讓孕婦決定是否墮胎?兩者所得到的結果是不一樣的,也就是前一個問題贊成的比例與後一個問題反對的比例有不小的差異。

運用

瞭解這些不僅對設計問卷或調查問題很有幫助,也對我們要去解讀或瞭解一個調查的結果或意義很有參考價值。在設計問卷或調查方面,如果調查是有連續性的(比如每季例行的病人滿意度調查),應該不宜去改變問題的順序,也不宜加入與原本的問題有相關的問題,這樣可以降低相關問題所帶來的效應,使前後的結果比較能夠做對照。現在有些用電腦協助的調查,在問題的排序上可以隨機調換,這樣可以減少排序所帶來的影響。

在調查的解讀與瞭解方面,這些探討與問題提醒我們,影響受訪者回答與調查結果的因素有很多,因此我們在解讀時必須特別小心,必須盡可能將重要的影響因素都考慮進來,才比較不會產生偏差與誤導。調查方法絕對不是十全十美的工具,事實上可以出錯的地方非常多,我們不應該毫無批判或警覺地全盤接受。不過如果慎重使用,將各種可能的影響因素考慮好,加以避免或考量,則調查還是可以提供給我們很重要的資訊。

[1] Zaller, J. & Feldman, S. 1992. A simple theory of the survey response: Answering questions versus revealing preferences. American Journal of Political Science, 36(3):579-616.