記「社區共生」國際研討會

10月28日舉辦的「社區共生」線上國際研討會是由嘉義基督教醫院社區服務部和銀享全球合辦。感謝銀享全球蔡昕伶執行長和團隊的協助與促成社區共生研討會，邀請日本富山型日照的開創者惣万佳代子理事長、英國國民保健署(NHS)高齡暨整合人本服務國家臨床主任Dr. Andrian Hayter、嘉基長照發展中心主任林月娥社工師和醫療與長照整合中心主任翁成傑醫師發表專題演講。

惣万佳代子理事長像是一位親切的阿姨，用和朋友聊天的方式生動地分享「日本共生型服務的起點：富山型日照的開創」，讓人深受感動與啟發。說真的，我從來沒有想過日間照顧機構可以是讓失智的阿嬤、失能的阿公、身心障礙人士和發展遲緩兒童白天共同生活的園地，他們雖然都需要某種程度的照顧，但是他們也可以彼此互動、滿足、增進喜樂與幸福感。

一個社區本來就是由各種年齡與需求的人所組成，自然地融合一起生活，可是政府的福利政策卻是依照族群去劃分，因此到了照顧設計時，便將不同的族群分開照顧，並安置到不同的機構中。惣万護理師在富山縣開辦第一間日照中心時，就主張應該打破這樣的切割，將社區中的被照顧者融合在一起。經過十多年鍥而不捨的努力與倡議，終於讓日本政府接納他們的照顧模式，形成「富山型日照」，他們也開辦推廣課程，培訓有心實施富山型日照的經營者和照顧人員。

我印象很深的是惣万女士說其實個案有七、八成的照顧需要是相同的，在一起生活被照顧是沒有問題的，而且當他們共處生活時，卻可以比傳統的方式更為豐富有趣，創造更多的可能性。

在「跨越藩籬的共生型日照機構-淺談太保日照的全齡照顧體驗」的演講中，林月娥主任提到太保日照中心一開始在接洽設置場地時，並不受社區長者歡迎，了解到社區長輩對日照有許多刻板印象。因此太保日照透過與隔壁國小的融合—拆除圍牆、開闢高年級農學園、老幼共學與分享生活智慧，以及帶日照長輩走入社區串門子，連結與社區民眾的感情，逐漸打造出一個跨越年齡與隔牆，與當地社區融合的日照。

太保日照如此的用心讓我聯想到日本的葵照顧日照中心，這間受到許多矚目的日照機構也是設法讓長者可以繼續做自己喜歡做的事，並積極打破與社區的隔閡，融入社區，讓整個社區成為照顧的一環。我相信這些社區共生經營的理念已成為照顧發展的趨勢，繼續改造照顧更加人性化、自然、永續和令人感動！

Dr. Andrian Hayter在其「英國國民健保署NHS十年大計-邁向安老的社區整合服務」演講中，介紹英國NHS思考如何在高齡社會改造規劃出一套新的醫療服務遞送模式，去提供切適的醫療照護支持年長者的需求。這是包括台灣在內每一個高齡化國家都需要努力的課題。

其中他提到區域整合醫療照護機制和團隊設計、在家住院、虛擬病房等方式都很有遠見，讓我們看到發展方向是朝運用資通訊科技，如遠距診療、行動量測儀器和資訊管理平台，支持年長者病人能在家得到妥善療護、盡量減少往返醫院的折磨。據我所知，台灣在宅醫療協會理事長余尚儒醫師已在台東都蘭進行在家住院的實驗計畫，期待台灣能開創出人性化、有效率的高齡社區醫療照護模式。

翁成傑醫師以多年帶領團隊投入社區和居家醫療的經驗，發表「醫療與長照協作-嘉基經驗分享」，我認為翁醫師分享的目標和Dr. Andrian Hayter所提的一致，都是希望營造一個良好的社區支持環境，幫助年長病人獲得妥適的療護，維護其生活品質。翁醫師在演講中用一個家庭案例，說明長照團隊與醫療團隊之間協力的重要性。翁醫師也點出在現行的長照2.0派案制度下，常常導致個案分別由不同體系的長照和醫療團隊所照顧，難以達到以個案為中心的全人整合照顧。關於這點，我們應該學習惣万佳代子理事長的精神，不斷的倡議、爭取和突破。

兩場線上國際研討會讓我有很多收穫，感謝多位同仁的用心籌備，付出許多心力，也都獲得熱回響，超出我們的預期。事實上線上國際研討會比實體研討會容易舉辦，我們可以持續透過這樣的管道，與國際學界與實務界有更多的交流。

「但要凡事察驗，善美的要持守。」(帖撒羅尼迦前書5:21)

2022.11.07

記「長者友善暨健康促進」國際研討會

10月22日和10月28日嘉義基督教醫院舉辦了兩場線上國際研討會，研討會主題分別是「長者友善暨健康促進」以及「社區共生」。滿心感謝社區健康部和社區服務部主管和同仁的辛勞，用心籌辦這兩場國際研討會，將國際上的醫療照顧研究成果、政策與實務引介到國內，同時以國內專家與嘉基在社區醫療與照護的努力經驗，分享在地的成果，相當有意義，收獲也非常豐富。

參加兩場研討會之後，我有很多的收穫和感想，這篇短文先就高齡友善與連續性照顧國際研討會的重點內容與大家分享。

在「高齡友善與連續性照顧」國際研討會中，加拿大McGill大學醫學院教授、卓越長壽研究中心主任Dr. Olivier Beauchet，分享他們多年來探討藝術治療/活動對年長病人與社區年長健康與生活品質的影響的研究成果，明確地指出，藝術活動確實對年長者的健康與生活幸福有明顯的實質助益。

讓我印象特別深刻的是，Beauchet醫師提到，我們常常認為照顧工作就是醫護照顧人員對個案的專業技術服務，如診療、給藥、清洗、翻身、拍痰、復健、衛教等，這些工作當然很重要，但另外有一個領域較常被忽略，但同等重要的照顧是人文類的活動，如音樂、視覺藝術、文學、創作、藝文欣賞等。聽覺和視覺的感知對年長者更直接和長久，在演講中我們看到一位罹患失智症的資深芭蕾舞者，平常已經不太能活動，必須坐在輪椅上，但一聽到天鵝湖的樂音，上半身馬上柔軟自然地做出優雅的舞蹈動作。《熱情洋溢》這本書提到舉世聞名的大提琴家卡爾薩斯90多歲時，身體已經不很靈活，可是當他一拉起大提琴，突然生龍活虎起來，變成年輕的卡爾薩斯，非常奇妙。

值得高興的是我們的長照機構也運用了不少藝術活動，像慈愛坊失智關懷據點就會帶長輩們一起藝術創作，我看過他們花好幾個禮拜共同完成的貓頭鷹紙捲畫，讓人非常驚豔！拾智園失智日照中心有一位阿公剛來時悶悶不樂，不太能適應，後來同仁知道他以前是電影院宣傳看板的繪畫師，因此試著拿一張智慧手術大樓的照片鼓勵他臨摹，沒多久他就畫出栩栩如生的智慧手術大樓，於是他愈畫愈起勁，一幅又一幅的美景畫陸續產生，也幫助他漸漸適應在拾智園的參與。我們應該可以在我們的場域進行相關的實證研究，與加拿大和國際的研究互相對照。

澳洲格里菲斯大學的講師Justin Wall在研討會中分享一個較少被注意的題目，探討氣候變遷對長者的影響。極端氣候對弱勢者的衝擊更大，尤其年長者身體適應環境的能力比較弱，因此在氣候變遷下，年長者所面臨的健康或生命風險也較高。這篇演講打開了新的關注點，提醒我們重視長者所處的環境變化，納入去營造良好照顧與生活環境。

周明岳主任在演講中分享高雄榮總在高齡友善的努力與成果，高榮急診室對年長病人的友善措施與投入讓人非常佩服，他們也透過研究，得到實證的成果，值得我們學習。周主任用「老年人生活功能變化趨勢圖」，說明對於各種功能狀況與需求的長者，我們應該採取的醫療照護策略，相當有啟發性。

國健署前署長王英偉醫師的演講內容很豐富，提供很完整的連續性照顧的學理架構。當他提到「以社區資產為基礎的取向」(Asset-based approach)時，我內心一直說「阿們」，社會學和社工界已經注意到我們所服務的社區和個案其實有相當程度的內在資產或能力存在，我們要善用這些能力，並加以擴大，而不是讓個案或社區完全依賴外來的資源或照顧者，這樣才能永續。我以前接觸過「正向偏差」(Positive Deviation)的學說和方法，同樣是主張與其移植外來的改善模式，更有效的是去發掘和運用潛藏於社區角落中為人所忽略，卻能夠帶來正面健康結果的在地智慧和解方。

這場研討會中嘉基的講者是黃秀珍主任和翁成杰主任。秀珍主任的演講將嘉基的「社區健康與照顧生態系」和各項照顧服務生動地呈現出來；翁醫師則深入地介紹嘉基醫療與長照之間的串聯。他們兩位都是願意親身投入到第一線社區醫療照顧的醫師，由他們講述格外有說服力和感動力！

會後東華大學陳筱華教授告訴我：「研討會不但內容精彩，流程也很順暢。」這是她兩年來參加過唯一沒有中斷的線上研討會，讓她很佩服幕後的執行團隊。讓我們為籌辦團隊拍拍手，並感謝上帝的帶領！

「我為你們禱告的是：你們的愛心會不斷地跟真知識和判斷力一齊增進，使你們能夠選擇那最好的。」(腓立比書1:9-10)

2022.10.31

健康生活化、生活健康化

10/12健康事業發展中心舉辦「原住民族文化敏感度」訓練課程，邀請安欣瑜主任授課。舉辦此課程的目的是因為嘉基和雙福基金會在阿里山有很多元的服務，在提供服務和與阿里山居民互動的過程中，如果能夠貼近並符合當地的文化與生活方式，更能產生正面的果效。

安醫師首先提到，健康不單純是由個人所決定的，影響健康更大的因素來自民眾所處的社經狀況、教育資源、工作條件、文化價值和生活環境等，因此個人的健康很大程度是被外在環境所塑造的。我們在某個地區或族群從事醫療照護工作時，需要對這些重要的因素具有較廣的理解和敏感度。

安醫師以她所接觸的鄒族文化指出，鄒族民眾對健康的主要概念是吃得下，可以工作，並且能夠持續在社群中與人互動及發揮功能。鄒族普遍認為生死是自然的過程，比較不忌諱死亡，而能以灑脫的態度面對。安醫師看到有些年長病人病症已經有相當的風險，從醫療的角度應該要盡快到醫院做進一步診療，但是他們還是選擇不就醫，其實背後有他們的考量與生活觀，雖然有時我們不免感到遺憾，但仍須理解和尊重。

我們在以原住民為主的社區中從事健康照護時，具有文化內涵的照顧是很重要的出發點。安醫師認為「文化照顧」的具體實踐就是「健康生活化、生活健康化」，健康活動、照顧工作和生活是要緊密結合的，而不是把三者區分開來。我覺得這個概念很有啟發性，某種程度也與「社區共生」的想法很吻合。

聽完安醫師的演講，讓我想到，與其用全國一致的長照2.0模式搬上阿里山照顧長者，或許也可以稍微跳脫出這個框架，在當地發展某種長者可以並且喜歡從事的文創產業，鼓勵長者繼續依自己的體能工作，透過適度的工作與社會參與維護健康或延緩退化，並訓練留鄉的青壯年具備基本照顧技能，從旁給予長者支持式照顧。這些文創產業可以成為當地青銀共營的產業，形成創造就業機會的環境，吸引青壯年回流一起加入發展，讓社區活躍和再生。

在《全球銀力時代》這本書中介紹日本上勝町這個人口不滿2000人，老年人超過一半的森林小村莊，有一間供應日本料亭擺盤裝飾用彩葉(妻物)的「彩株式會社」，員工都是長輩，平均年齡70歲，但都樂在工作，因為工作讓他們的生活有重心，而且有收入，覺得有價值，持續保持學習和動力，因此反而比其他地方的長者健康，做到「最好的照顧就是不用照顧」的境界。其實我認為這也與鄒族的健康觀很貼近。

前幾天有機會到台東參加半天的「鸞山森林博物館」體驗行程，創辦人阿力曼老師在分享中提到，對於原住民社區的生活與環境而言，有些外來的發展模式立意雖好，但不容易永續，甚至有時候造成的破壞比幫助更大。因此20年來他們不靠政府的補助，採取尊重並呈現鸞山布農部落的文化與生態智慧，與外界民眾分享，發展文化與生態體驗教育活動，從事生態環境保護，同時重建部落的產業生活。據我所知，阿里山山美村的達娜伊谷也是在相似的理念中營造出來的模式。

安醫師的分享和以上這些實例帶給我們更廣闊的啟示，幫助我們在原住民社區健康照顧的推展模式上創造更多的可能性。

2022.10.17

思考亞急性照護網的建構

7/28我們邀請台大社工系楊培珊教授到院跟社區部門的主管演講與討論「亞急性照顧」的議題，帶給我們許多的啟發與思考。

在這次的聚會中，我們先與楊教授分享嘉基社區部門三個亞急性照顧事工。首先是長照服務發展中心林月娥主任分享居服團隊，透過自立支援服務協助居家失能長輩恢復自主生活能力的案例，之後社區護理室珮綺督導分享嘉基社區醫療與護理團隊，串聯眾多醫院、診所、居家護理所、物理治療所和長照機構，推展「醫療到府」整合服務模式，最後由保康長照中心慧君主任分享推展住宿機構長輩復能的經驗。

楊老師提到2021年衛福部《高齡政策白皮書》指出四大目標，分別為自主、自立、永續和共融。前兩個目標是長輩個人層次，後兩個目標是在照顧機構、社區與社會層次，透過有效持續的經營模式，善用有限資源去達成目標。

衛福部高齡政策方向包括：1.支持高齡者獨立生活；2.擴充社區化服務系統；3強化健康生活及功能提升及維護。這些方向也是嘉基社區部門一直在努力的，楊老師建議我們運用策略管理的方法，一起思考機構的短中長期目標，了解有助於達成上述目標的最大優勢/機會，以及阻礙達成目標的最大弱點/威脅，然後據此去設計與執行能實踐目標的具體方案或計畫。

在「強化健康生活及功能提升及維護」的目標上，不能只靠急性醫療，亞急性照顧也扮演非常重要的角色。她提到由於目前亞急性照顧的不足，致許多中風、腦傷、跌倒骨折、呼吸功能缺損的病人由一家醫院「流浪」到另一家的情況。她認識的一位朋友因車禍造成重度腦傷失能，歷經不同縣市多家醫院住院後返家、由外籍照服員看護，過程中逐漸好轉，但仍須很多復健與長期照顧。

楊老師指出目前國內對於這些需要亞急性照顧的個案，我們現行的照護系統有三個主要缺口：1.健保沒有長期照顧給付；2.亞急性的復健需求很重，但也包含生活照顧；3.長照機構（或慢性病照護機構）缺乏復健能量。她邀請大家一起來思考：現行體制/服務體系，如何重新設計來「補破網」？

楊教授對嘉基社區部門在居家和住宿機構場域提供亞急性照顧，積極協助高齡個案/病人恢復功能，重獲自立的努力相當讚許，但是她也認為居家和機構場域有其限制和風險。她提到是否能建構專門的亞急性照顧場域，更有效率地幫助高齡個案恢復生活的自主/自立？我覺得對嘉基體系來說，這是一個很有啟發性的問題，但我們絕對有能力接受這樣的挑戰。保義院區就是一個有潛力發展亞急性照顧的場域。

楊教授在美國進修時曾在紐約的猶太人醫療及長照機構服務，在機構的經營與服務設計上有許多的實務經驗，是一位很少見能融合學理、理想與經營等面向整體考量的學者。她跟我分享社工專業不只是分析社會問題，而是在了解問題之後，能夠提出解決方案(solutions)。這是楊老師讓我最佩服的地方，她除了教學研究之餘，也有豐富的「協槓」生涯，擔任多家非營利組織的董事或顧問，甚至自己創辦過公司。

她強調雖然問題、限制和考驗很多，但是機會永遠都在。台灣社會和高齡者的觀念變化很快，過去不可行的，不久之後就變得可行了。以台灣的稅收水準來看，政府只能提供補充式的社福服務，還有很大的服務設計和發展空間與機會有待民間有心的團隊去開拓。

楊老師表示她也曾遇過許許多多的挫折，但是從事社會工作的人會愈挫愈勇，這些挫折都會成為寶貴的經歷與養分，繼續提升我們的能力與境界。

「我們又藉著他，因信得進入現在所站的這恩典中，並且歡歡喜喜盼望上帝的榮耀。不但如此，就是在患難中也是歡歡喜喜的；因為知道患難生忍耐，忍耐生老練，老練生盼望；盼望不至於羞恥，因為所賜給我們的聖靈將上帝的愛澆灌在我們心裏。」(羅馬書5:2-5)

2022.08.01

病人自主與善終

6月18日嘉義基督教醫院、戴德森教育事務基金會，以及恩惠基金會台灣本土神學研究中心等單位共同主辦「臨床醫療的神學倫理省思：從病人自主權利法談起」國際(視訊)研討會，邀請到《病主法》起草人孫效智教授以及基督教機構(嘉基、新樓、馬偕、長榮大學神學院)、天主教(輔大醫院和輔大神學院)的臨床工作者和神學研究者一起發表論文和討論病主法相關的臨床決定議題，有很多元角度的對話與交流。

《病主法》的主要目的是確保病人對病情和醫療的自主權，並讓成年民眾或病人得經預立醫療照護諮商(ACP)程序，簽署預立醫療決定(AD)，表明在生命末期或經衛福部公告之病人疾病狀況時(符合痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法等條件)，是否要採取維生治療或人工營養及流體餵養。

《病主法》於2019年1月6日實施之後，除了民眾接受ACP必須自費受到一些批評之外，整體而言台灣民眾和醫界是接受的，並沒有太明顯的反對。唯一對《病主法》部分條文有表明反對立場的團體是天主教台灣主教團，輔大醫院使命副院長柯博識神父和輔大符文玲教授在研討會中指出，天主教最擔心的條文是第14條，容許在瀕死狀態之外的情況「得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行人工營養及流體餵養之全部或一部」，以及在病人末期之外不予或撤除維持生命治療，主教團認為這會涉及被動安樂死，是道德上所不允許的。另外天主教也擔心這會引起「滑坡效應」，導致生命守護標準的持續退縮。

本身也是天主教徒的孫效智教授認為主教團在此議題上仍持守完全「pro-life」的教義，他希望主教團能去正視許多特殊病人的遭遇需要，以及了解社會上各種法理和學理的論述，才能對社會發揮實質的幫助和影響力。與會者國立陽明醫院陳秀丹醫師則發言，表示她相信上帝不會不顧無辜的生命承受無意義痛苦，期待天主教會以更多憐憫的心來回應這些人的苦痛。

陳景松牧師在會中提到臨床決定與靈性考量息息相關，但《病主法》規定ACP的四種專業人員並未包括臨床牧關人員，相當可惜。教會醫院應該好好重視臨床牧關人員的培育和制度，發揮靈性關懷的功能。

會中多位與會者對末期人工餵養議題表達關切，北市聯醫前總院長黃勝堅醫師認為無論是否為末期，人工餵養(鼻胃管)都應該盡量避免，設法讓病人自然進食才是有品質和尊嚴的照顧。

嘉基社工室李雯主任分享自己奶奶多年接受機構照顧，後來皆以鼻胃管進食，有一天她去探望奶奶不久後，奶奶就因身體情況急轉直下，被送到急診急救，但仍無效過世。遺體送到太平間時她看到葬儀社人員為了整理遺體，還必須將當天早上灌食的牛奶導引出來，讓她內心很衝擊。她相信有《病主法》之後，這種遺憾應該能夠減少。

馬偕醫院精神醫學部和安寧療護示範中心方俊凱主任在演講中提到一個實例，一位他診療的失眠病人，在一次回診時方醫師赫然看到病歷上他有兩次上吊自殺送醫的記錄，病人告訴方醫師，他的父母親和岳父母過世前都是他照顧的，看到這些長輩生命晚期的經歷，讓他很害怕自己有一天也會如此，且不想成為兒女的負擔，導致他想用自己的方式結束生命。方醫師告訴他，他所擔心的事，其實透過《病主法》的ACP，可以在AD上清楚選擇自己想要的醫療方式。病人知道之後很快就去申請ACP並簽署AD，並請方醫師不用擔心他再會輕生，後來病人還去開白內障，因為他知道可以好好過生活。

哲學家海德格說，人是一種「向死而生」的存在；黃勝堅醫師說「善終是一種責任，可以讓活著的人活得更好」。要達到善終的理想社會，《病主法》只是起點，每位民眾都要能夠更加坦誠地思考、討論與預備死亡，並更積極地生活。

「因此，我們從不灰心。雖然我們外在的軀體漸漸衰敗，我們內在的生命卻日日更新。」(歌林多後書4:16)

2022.06.20

增設學士後醫系公費生─一個焦點不清的政策交集

增設三間學士後醫學系的政策折衝

最近國內醫界最熱門的議題除了防疫和調整健保部分負擔之外，就是教育部於去年九月和今年二月陸續通過清華大學、中興大學和中山大學設立學士後醫學系，三校醫學系都在今年開始招生，各招收23名公費生。

台灣醫學系招生名額採總量管制，教育部曾在1998年開會檢討國內醫學系招生名額，並採納當時衛生署的建議，從原先1,200名每年增加100名，從此全國醫學系每年1,300個招生名額，沿用至今已23年。雖然這段期間有馬偕、輔大和義大醫學系的增設，但總招生額度並無變動。因此今年一口氣增設三所學士後醫系，並增加全國醫學生約70-90個總招收名額，格外受到矚目。

這波三校增申請設醫學系過程中，中山大學和中興大學的申請計畫在去年醫學院評鑑委員會(TMAC)的預先審查中並未通過，需要再做修正。後來監察委員對教育部和衛福部的相關規定與程序提出調查 ，認為現行管控與審理程序有所不當，希望兩部會適度增加醫學生招收名額並改進醫學系新設審查程序。今年二月中山和中興獲准設立後醫系，似乎是府院高層指示教育部通過的 。衛福部醫事司劉越萍司長在接受媒體採訪 時表示，衛福部的立場其實是不建議增設的，「增設這件事是教育部的權責，我們增加公費生名額是因為偏鄉醫療，在人口老化這段是能夠把偏鄉醫療的服務做得更好。」因此目前衛福部給這三間新的學士後醫學系的都是公費生名額，也就是說只能招收公費生，完成受訓後必須到偏鄉服務一段期間。

由於醫療有其特殊性，醫師不足和過多都會引發眾多問題，因此衛福部每年都會委託學術單位推估未來全國醫師人力的供給與需求。看來目前衛福部並不認為有必要增設醫學系和自費醫學生招生數，但剛好有計畫要增加偏鄉醫療的公費生名額，因此當教育部決定通過三所學士後醫學系的增設時，衛福部就將欲增加的公費生名額平均分配給這三所醫學系，算是配合府院及教育部政策的一種解套方式。

大學設立後醫系的考量

其實要辦好醫學系並不容易，必須投入許多資源擴充相關的軟硬體，同時要有足夠的基礎醫學和臨床醫學的師資，是一件吃力不討好的工作，財務負擔也很重，為什麼這幾間大學都積極爭取要設立醫學系？

其中可能有國立大學之間的同儕競爭考量，由於交通大學已經和陽明大學合併，成為有醫學院的國立學府，台成清交四所學府只剩清大沒有醫學院，因此清大積極爭取設立，此舉又牽動區域之間的醫學教育資源分配平衡，導致中南部的國立大學也提出申請爭取。

此外，由於台灣有相當優質的醫療生技發展潛力，較具規模的大學也看到這股趨勢，希望藉由成立醫學系院，吸引更多醫學人才，並與當地的大型醫院合作，結合原本相關領域的研發能量，共同掌握未來的醫療生技發展契機。

這三間後醫系的共通點是都在綜合型的國立大學裡，設立的目的都希望能夠結合校內的理工、人文、社會等豐富教學與研究資源，培育跨域專長的醫療人才。清華大學後醫系 希望培育更具科技素養的「ABC醫師」(AI人工智慧、Big Data大數據、Cloud雲端物聯網)，以迎接下一世代的醫學挑戰與機會。中興大學後醫系 的招生目的在於招收大學畢業生施予醫學教育，以培育兼具多元底蘊與全人文關懷素養暨科學家精神的醫學生，提升中部地區偏鄉與原住民醫療品質。中山大學 將以綜合研究大學優勢，提供學士後醫學生多元選修課程，包含醫學科學家微學程、醫師工程師微學程、醫務管理整合學程，提供醫學生豐富多元學習。

新設後醫系是要培養偏鄉醫師還是跨域醫師科學家？

但是這三所新設醫學系被分配到的是因應偏鄉醫療需求的公費生名額，因此不免與上述各校設系的目的產生一些矛盾的情況，引起資深醫學教育學者賴其萬教授 和郭博昭教授 的質疑：到底這三間後醫系是要培養未來能夠投入偏鄉服務的醫師，還是兼具醫學與科技的「醫師科學家或工程師」？

這幾所後醫系的設立都有很好的理想，但實際上相當籠統。要一位公費醫師在偏鄉服務多年，並兼顧科學與醫療的整合研發或運用，即使不是不可能，也確實有客觀上的難度。如果這些後醫系學生畢業後必須在偏鄉從事基層醫療8-10年，不僅專科技術不易持續精進，要繼續與跨專業領域團隊成員一起密切合作的機會也將大幅減少。

後醫系招收的醫學生已有某些專業領域的訓練，初步具備結合醫療的跨域整合優勢，但是後醫系課程非常緊湊，在校接受醫學基礎學科訓練僅有兩年的時間，其餘兩年大多在教學醫院接受臨床學科的訓練，事實上不易同時利用這四年進行實質的跨域訓練和研發。以美國的學士後醫學院教育來看，年輕醫師跨域進修大多是在醫學院畢業後，再去念相關的研究所(公衛所、臨床醫學所、工程所、法研所、管理學院等)，裝備第二個專長。如果公費醫學生畢業後或訓練後須下鄉服務多年，恐怕會對這些年輕醫師繼續追求第二專長造成主觀和客觀的阻礙，並對跨域人才培育與跨域研發的目標大打折扣。

清楚的目標和合理的配套才是政策成功關鍵

推動一個政策或計畫時，目標愈清楚具體愈有機會成功，因為每一位參與者都知道朝共同的目標努力，並在執行的過程能夠準確的進行檢討，不斷地調整更加聚焦目標，而非各有盤算。

適度增設後醫系和公費醫學生也許都有需要，也都有其意義和效益，本身不是壞事，但是如果硬將這兩者牽連在一起，有可能使其焦點變得模糊不清，導致兩者想要達到的目標都無法如願，那就很可惜了。這次三間新設後醫系與公費生拼湊式的政策很可能就會偏離原先所要達成的理想。

更重要的是這兩項政策計畫各自的配套是否周全。例如此階段若有必要增設後醫系，考量所需的教學資源和品質，增設幾間比較合適？後醫系若要培養跨域醫學人才，在招生時是否能夠看出其未來跨域整合的特質與潛力？課程和進修計畫是否要和一般的醫學教育有不同的思維和設計？公費醫師的養成需要考量各個偏鄉的醫療需求特性，以設定需求醫師的專科和員額，並且應思考是由原有的醫學院系還是新設的後醫系培養？同時也要能夠招收到適合在偏鄉服務特質的醫學生，輔以所需的基層醫療、人文社會和公共衛生的學士技能，並提供其發展留任的環境和待遇。

醫學的發展空間很廣，除了有許多不同的臨床專科領域可以選擇之外，還可以從事基礎研究、公共衛生、行政管理、生技研發、醫療資訊等，重點在於適性發展，若每一位年輕的醫師都能在養成的過程中發現自己的志趣並引導他們投入符合自我價值意義的領域發展，對社會整體的效益才會是最大的。

本文於2022年4月12日刊登於獨立評論@天下 〈增設學士後醫系公費生？想兼顧跨域人才和偏鄉醫療的矛盾政策〉

我們如何看待年老將決定高齡社會的面貌—《銀光經濟》的啟發

最近我從嘉基圖書館借閱《銀光經濟：55個案例，開拓銀髮產業新藍海》這本書，原文書名是”The Longevity Economy: Unlocking the World’s Fastest-Growing, Most Misunderstood Market”，中譯應是「長壽經濟：開啟全世界成長最快、最容易受到誤解的市場」，得到很多啟發，謹與同工分享書中部分內容。

有人開玩笑說「銀光」經濟是「把銀子花光光」的經濟，某種程度上我覺得相當貼切。書中提到美國50歲以上的人口掌握83%的家戶財富，我相信台灣的情況也類似。由於中高齡者擁有社會大多數的財富資源，若這些財富只是存在銀行或不動產，會造成社會的經濟活動停滯，但若能將這些資源引導投入合適的消費，對帶動經濟非常關鍵。

可惜的是，目前政府和絕大多數企業在高齡者的消費上，若不是不看重，就是不得要領，找不到正確有效的切入點，以致無法開發出高齡者青睞的產品或服務。這本書的作者Joseph F. Coughlin教授是著名的麻省理工學院「年齡實驗室」的創辦人與主持人，長期關注高齡社會變遷與產業因應的議題，這本書就是希望能為政府、企業和社會大眾提供突破此困境的答案。

針對上述的問題，作者說：「我在這裡開心的宣布，這個謎題有解，答案簡單到幾乎令人不可置信：老年其實是一種人為建構出來的東西。」

我覺得這句話可以從兩方面來理解。首先，現在我們對老年的許多認知不必然是真實的，而是一種「集體錯覺」。比如65歲以上一定就是老年人嗎？老年人就一定是軟弱需要依賴別人扶養嗎？老年一定要退休嗎？退休後就一定要離開職場，無法繼續貢獻社會嗎？作者指出：「我們對於老年的概念，的確有一小部分源自生物不可避免的生老病死，然而絕大多数其實是在過去150年間我們為了短期的人為目的所提出的講法，造成我們今日困在嚴重偏離現實的老年觀之中，危機四伏。」

再者，作者要強調，現今社會和企業之所以無力或採用錯誤的方法回應高齡社會，就是因為對老年或高齡持守過時、錯誤的認知或陷入刻板印象(甚至是歧視)，以致一直將老年或高齡視為問題和負擔，而非契機或商機。作者說：「過時的觀念限制了我們老了以後能做些什麼，而這是一個很大的問題，畢竟未來的老化面貌，自然取決於生活在其中老年人做些什麽。」

書中這些見解很大程度打開了我的思考框架，點醒我用更寬的角度來看待與想像高齡社會與相關的議題，我發現以前我在討論高齡社會相關的文章中，心中想到的大多是高齡所帶來的負面衝擊和隱憂，如照顧人力不足、自我保健動機不強、失能與失智的問題、社會照顧的負擔與資源不夠、無效醫療等。我不否認這些問題確實存在，但絕不是全部，可能只占小部分，而且我們可以將這些比例壓縮到更小。

現在台灣健康餘命是72歲，如果改以70歲定義老年人口，則我們的高齡社會(老年人口占14%)將慢9年，在2027年才來到，超高齡社會將比原預估時間晚10年，到2035年才會來到。如果我們能積極有效提升民眾的健康餘命，台灣有可能永遠不會進入實質上的「高齡社會」。

這本書的觀點也可以帶給我們的工作可貴的啟發：我們如何看待我們所服務的許多高齡者？我們只看到他們的需要和軟弱，還是同時看到他們的潛能和盼望？如果只是前者，我們的服務恐怕只會侷限在身體上的照顧；若是後者，我們便更能關照到長輩的復能、開發、心靈的自由與全人價值的實現。

相信在這樣更寬廣的關照視野下，我們能開創出更多貼切、有助長者整體生命品質的服務或產品。

「白髮是榮耀的冠冕，在公義的道上必能得著。」(箴言16:31)

2022.05.23

愛心是醫療照護品質的奧秘

上禮拜三(12月8日)社區護理室珮綺督導邀請我參加本院舉辦的嘉義巿110年「醫療到府服務計畫」成果發表會，活動中充滿感動與感恩，我一方面為嘉基團隊感到驕傲，一方面深深感受到「在嘉真好」的幸福感。

在參加這次活動以前，我對居家醫療和居家安寧的了解，僅止於健保署的「居家醫療照護整合計畫」內容，主要是由醫師和護理師(絕大多數是醫院的家醫科醫師和護理師)，到無法來醫院就醫的病人和安寧末期病人家中提供所需的醫療照護。

我覺得健保署的計畫已經是相當考量病人/家屬的需求，很人性化且往前跨一大步的醫療照護措施，沒想到我從發表會看到在嘉義，多年來在嘉義市衛生局的經費支持下，以及陳鼎達主任與嘉基社區醫療與護理團隊的努力，串聯眾多醫院、診所、居家護理所、物理治療所和長照機構，齊心建構並推展非常完善、貼心的「醫療到府」整合服務模式，這是多麼難能可貴的成果！我還沒有聽過在其他縣市有類似的服務。

計畫主持人陳鼎達主任、參與此計畫的診所李長鴻醫師、楊百文醫師，以及物理治療所朱世璋所長都在會中分享許多溫馨的服務過程和個案故事。看到許多位熱心的基層醫師、物理治療師和護理人員克服各種困難去服務個案，在病人出院前到院訪視評估病人的狀況與出院後的醫療照護需要，並先到病人家中實地了解環境和設備，聯繫輔具中心和長照管理單位，完成必要的準備，並在病人出院當天陪伴病人返家確認所有的安排和長照銜接都就緒，之後陸續提供病人所需的醫療和照護。這一切的努力目的就是希望病人能夠順利回到家並得到妥善的照顧。

去年台中市林依瑩前副市長來嘉基向社區團隊的演講中，提到台中市曾試辦由照服員陪伴出院的計畫，當時我就已經佩服不已，因此當我得知在嘉基的推展下，嘉義市對出院病人做到比台中市更為周全深入的協助，而且已經持續多年，內心真的有無比的激動。

此外，陳鼎達主任提到，雖然這項計畫是嘉義市政府和衛生局編列的經費，而嘉義市醫院出院的病人不少是嘉義縣民，但是主管業務的衛生局王鳳玉科長不分彼此，表示只要病人有需要，都可以受到此計畫的幫助。鳳玉科長也告訴我，此計畫第一年提出時，預算被一位議員全數刪除，經衛生局力爭，才得以保留一半的經費。因此當她看到這些年來有這麼好的成果，內心特別感動。

我們都知道醫療照護服務貴在整合，但最難的也在整合。每一個醫療與照護機構、每一位醫療照護專業人員都是自主的，有自己的服務和照護模式、理念、地點和對象，要串連這麼多的各機構和專業人員放下「自已」，共同為病人和個案提供整合且連續的醫療照顧，挑戰性非常大。感謝上帝，賞賜嘉基社區醫療與護理團隊智慧與毅力，建構出全台最優質與「以病人為中心」的出院和居家醫療照護網絡與模式。

提出「結構面、過程面與結果面的醫療品質指標」的密西根大學醫務行政教授Avedis Donabedian，在他臨終前所寫的最後一本書的結語中提到：「我相信品質的奧秘就是愛心，去熱愛我們的專業，關愛周遭的人以及敬愛上帝。」(The secret of quality, I wish to believe, is love: love of one’s profession, love of one’s fellow man, and love of God.)

我也深信，嘉基社區團隊、社區醫療照護夥伴/機構和嘉義市衛生局之所以願意為病人多走一哩路，推動一個優質的全人關懷居家醫療照護整合服務，驅動的力量也是來自愛心。

「在這一切之上，要加上愛，因為愛是聯繫一切德行的關鍵。」(歌羅西書3:14)

2021年12月13日

疫苗的政策與選擇，簡單即是美

剪不斷理還亂的疫苗議題

從五月新冠肺炎疫情升溫這兩個月以來，國內最熱門和最具爭議性的議題絕對非疫苗莫屬，凡是與疫苗有關的話題，包括疫苗的數量、種類、價格、由誰購買或捐贈、施打的順序/方式、進口或國產等訊息，都能引起廣泛的流傳、討論或激辯。

因為疫苗是防疫的重要物資，這些問題當然有其重要性，但是似乎沒有其他國家的民眾在疫苗議題上有這麼多分歧的立場與見解。歐美國家除了有少數人打從心底對疫苗非常不信任，堅信疫苗是不必要的手段，因此排斥接種任何疫苗，大多數民眾都是將疫苗問題交給科學社群與研發藥廠去處理和釐清，然後依照專家和政府的規畫接種疫苗。

由於全球較具公信力的幾種主要新冠疫苗都供不應求，加上台灣國際局勢的特殊性，在取得疫苗上相當不順，加上這波疫情來得太快，社會大眾對疫苗的需求殷切，內心的焦急與不耐是可以理解的。所幸友好國家慷慨捐贈疫苗，部分訂購的疫苗到貨，以及政府與民間企業的努力交涉，疫苗的取得量可望會逐漸充足。

根據目前所知的訊息，如果順利的話，台灣透過自購和捐贈，將可以取得AZ疫苗1334萬劑、COVAX疫苗476萬劑(其中含有AZ疫苗)、莫德納755萬劑、輝瑞/BNT1500萬劑，加上國產疫苗若能順利上市的1000萬劑，總共超過5000萬劑，足夠讓每位國人接種兩劑疫苗。

疫苗取得了，如何施打才是大挑戰

接下來國內要面對的挑戰，是如何妥善使用這些得來不易的疫苗，順利施打在民眾身上。

至7月20日為止，國內施打了567萬劑的新冠疫苗，大約是14歲以上國民接種兩劑疫苗總數的14%，但是這已經是動員大量醫護人員，持續努力了兩個多月的成果。這兩個多月剛好是在疫情高峰，各醫療院所處於醫療降載期間，有較多可支援疫苗施打的醫護人員。可是當國內疫情平緩下來，醫療院所恢復平時的醫療服務量時，恐怕就無法在短時間之內調度足夠的醫護人員去支援大規模疫苗施打的計畫。這是政府後續推動公費疫苗施打必須克服的難題。

新冠疫苗施打推動有四個主角，包括中央政府、地方政府、醫療院所和民眾。中央政府的任務在爭取及確保足夠的疫苗來源，並訂定疫苗施打的政策；地方政府負責規劃疫苗施打的計畫，以及連繫當地執行的醫療院所；醫療院所受地方政府的委託安排施打疫苗的醫護人員、場所和相關設施，替民眾施打疫苗並處理與民眾的互動；民眾則需要依照政府規畫的施打對象與進度，預約登記並完成疫苗的接種，以及注意接種後可能的症狀處理。

這兩個月來的疫苗施打情形，除了零星違規的個案之外，整體來說主要的問題出在四個主角之間的資訊落差。中央指揮中心每天的疫情記者會所宣布的疫苗政策，並未考慮太多地方執行面的問題和準備的時間，地方政府在中央政府的政策目標與地方民眾的期待與要求之間，常要做出平衡和調整，因此給予醫療院所的指令有時會不一致，也時常會有變動；每一次的改變對配合的醫療院所都是挑戰和成本，民眾也常會質疑為何中央指揮中心、地方政府和醫療院所的說法和做法不一樣，而且變來變去。

比如殘劑或餘劑的施打，本來是中央指揮中心的一番好意，但是並沒有考慮到執行上可能的困擾，而且為了防弊，設定了一些規範，增加執行面的複雜度。因此當訊息一公布，醫療院所馬上被詢問和預約的電話打爆，為此付出的成本比實質得到的好處更多。如果政府當時容許給施打疫苗的醫療院所每天在少數劑數以內，給院內一線醫護人員的家屬施打餘劑，相信執行上會容易許多。

此外，在不同對象的疫苗施打，以及對於不同的疫苗，中央指揮中心和地方政府幾乎都會改變不同的施打方式和規範，對於執行施打的醫療院所來說會增加許多的行政作業，徒增行政成本，對疫苗施打的推動是很不利的。如果我們希望接下來能快速地推展疫苗施打，應該全國擬定一套簡單、一致的系統和作業模式，讓各個醫療院所和民眾都容易明瞭和遵循。

不要挑針，把握「能夠打到的疫苗，就是好疫苗」原則

這段期間媒體對於各種疫苗的報導很多，資訊多到讓很多民眾無法消化，反而可能更加困惑或不安，同時也出現許多民眾「挑針」的現象，即設定某種疫苗才要接種的想法。

從幾個主要國家 的疫苗政策看來，大約一半的國家可以讓民眾自行選擇疫苗，另一半不能選疫苗，前者如美國、香港、英國、新加坡、德國等國家，後者如

中國、澳洲、日本、南韓、以色列等，是由政府規劃民眾接種何種疫苗。台灣中央指揮中心並不強迫民眾接種何種疫苗，某種程度讓民眾自行決定，不過以往公費流感疫苗施打的都是衛福部所選購的疫苗，不需由民眾選擇。

讓民眾選擇疫苗或許可以提高疫苗接種率，但開放讓民眾選擇疫苗其實會增加疫苗施打政策規劃的複雜度，以及醫療院所的負荷。最近由於許多民眾等待接種默德納或BNT疫苗，導致現在國內最多的AZ疫苗未能依預期完成施打，地方政府必須想辦法將所分配到的AZ疫苗在期限內施打完畢，因此經常更換施打對象，負責施打醫療院所也須隨之應變，調整作業，增加不少行政負擔。

國內疫苗來源很多元，各種主要廠牌的疫苗都有，好處是可以讓民眾選擇，可是相信也造成許多民眾的困擾。在媒體大量的報導下，每一種疫苗所引發的不適或嚴重副作用都被凸顯，雖然發生率極低，但是只要一個較重大的特例就很可能會引發一般民眾的疑慮或恐慌，導致選擇疫苗的心理壓力。

其實國內所取得的疫苗，都是國際上廣泛使用，經過許多科學驗證的主流疫苗，每一種疫苗都經過政府和專家的認可，已具相當程度的效力和極高的安全性，民眾可以很具信心地接種，相信「能夠打到的疫苗，就是好疫苗」，無須苦惱要接種哪一支疫苗，採取「輪到你，就去打」的原則最容易和安心。

通常我們會認為選擇愈多愈好，而且都想選擇「最好的」，但是心理學家貝瑞・史瓦茲（Barry Schwartz）告訴我們，現代人必須做越來越多抉擇，付出的代價也不斷升高；事實上，當提供的選擇比較少，我們似乎比較滿意自己所獲得的。因此他指出「只要最好的」並非好策略，並建議我們追求「足夠好」而不一定要追求「最好」。經濟學家賀伯特・西蒙（Herbert Simon）早就告訴我們：如果把做決定需要的時間考慮進去，滿意就好實際上是最好的策略 。將此道理用在新冠疫苗的接種上，也很貼切。

民眾若不刻意挑選新冠疫苗，其實就會對疫苗施打作業產生很大的貢獻，幫助醫療院所按照原先規劃的步調和方式順利進行疫苗施打，相信在疫苗愈來愈充足的情況下，國內透過疫苗施打達到群體免疫的境界應該指日可待。

本文於2021年7月23日刊登於獨立評論@天下 〈疫苗的政策與選擇，簡單就好！〉

多管齊下為健保開源

最近衛生福利部長陳時中多次表示健保財務吃緊，必須認真評估調漲保費。他指出 國內醫療支出占GDP約6%，只有經濟暨發展合作組織(OECD)國家的三分之二，以如此偏低的支出水準，難以長期維持醫療品質，否則就會消耗整體國家醫療的基礎。

負責健保費用總額協商的全民健康保險會(健保會)也在9月25日召開記者會說明 ：因我國人口結構老化帶動醫療服務需求增加，健保支出逐年成長，今年度總額已達到7,526億元，預估今年底健保收支短絀達676億元，明年度總額若以成長率下限2.907%計算，安全準備總額於明年底將只有0.54個月，短絀771億元，無法符合至少1個月保險給付支出的規定。

依照《全民健康保險法》第78條規定：「健保安全準備總額，以相當於最近精算一個月至三個月之保險給付總額為原則。」預估明年安全準備總額將低於一個月，勢必要增加健保收入或減少給付項目。

另《全民健康保險法》第24條明訂：「健保費率應由健保署於健保會協議訂定(下年度)醫療給付費用總額後一個月，提報年度收支平衡費率之審議。」健保已連續四年入不敷出，短絀逐年拉大。由此來看，健保的收支不平衡已經到了不得不正視與改善的地步，討論的重點應該不是健保需不需要增加收入，而是如何增加收入？

增加健保收入的方法，包含以下幾種措施：1.調漲健保費率、2.提高部分負擔、3.擴大徵收保費基礎(如補充保費、家戶總所得制)、4.其它補充財源(如菸捐、公益彩券分配收入等)。最近常被討論的健保開源措施則圍繞在調漲健保費率、提高部分負擔與採用家戶總所得制。

調漲健保費率

調漲健保費率是改善健保財務最穩定有效的方法，但是阻力非常大，沒有任何一位被保險人和雇主希望多繳保費，因此每次要調漲費率都會引起眾多民眾與雇主反彈，演變成政治議題。

全民健保實施25年健保費率只調漲了兩次，但最後都由當時的兩位衛生署長辭職負責，可見調漲保費之不易。其實健保費率不只會調漲，也曾兩次調降，分別2013年從5.17%降到4.91%，2016年再降到4.69%。所以嚴格來說，現在將健保費率調回4.91%或5.17%並不為過。

只是今年遇到Covid-19疫情，衝擊整體經濟甚鉅，這時要民眾和雇主多繳保費，勢必引發更大反彈。因此前衛生署長楊志良認為現在不是調漲健保費率的好時機。

不過陳時中部長認為疫情不必然與調保費衝突，反而當疫情發生時更凸顯健康與醫療的重要，愈有必要適度調整保費去投資醫療。2008年中研院的《醫療保健政策建議書 》就曾提出「增加醫療保健支出，完備醫療產業發展基礎」的建議，並藉以帶動國家整體經濟發展。要增加醫療保健支出，當然也要適度提升健保收入才能夠做到。

《全民健康保險法》第24條明訂健保費率以6%上限，目前是4.69%，顯然還有調漲空間。政大財政系教授連賢明 建議：以安全準備維持一個月保險給付為目標，每年依照收支平衡來調整費率，如此最符合《全民健康保險法》的精神，也能降低費率調整幅度。他指出若每年調整，明年只要調高到4.83%，漲幅只有2.93%，後年費率再調到5.51%，漲幅在14.17%，但之後就會比較輕鬆，2023到2031年每年調整幅度都只有3-3.5%，便可以維持收支平衡。

不過淡江會計系副教授韓幸紋 提醒，增加健保收入不能只靠調漲健保費率，因為若只調費率，25年後，每個人的所得可能有40%都必須拿來付健保費，健保制度才走得下去。

以家戶總所得計算保費

相對於調漲健保費率是向每一個人和機構增收保費，採家戶總所得制則是向有錢人增收保費，因為家戶總所得愈高的人須繳更多的保費。2010年在研擬二代健保時，當時衛生署長楊志良就是力推家戶總所得制，但是並未被立法院採納，而改以補充保費增加健保財源。

以家戶總所得計算保費可以擴大計收健保費的基礎，不單單以薪資計費，而是將所有的收入都涵蓋在內，如果退休人士仍有租金或投資收入，也必須繳健保費，以免將健保財務壓力完全放在青壯年的受薪階級身上。

另外，國內貧富差距持續擴大，尤其是全球疫情更加劇此一趨勢，因此韓幸紋副教授主張，家戶總所得制對弱勢更公平，還可以達成所得重分配的效果。

但是連賢明教授表示，二代健保收取補充保費之後，費基已逼近95到96%可掌握總所得，家戶總所得頂多再增加4到5%，額外的貢獻可能沒有大家想得那麼多，對改善目前的健保財務效果有限。

調高部分負擔

調高部分負擔是健保署最常用來增加健保收入與達成分級醫療的方法，已經多次調整部分負擔；此措施不會增加一般民眾和雇主的保費，也不會向有錢人多收保費，而是向醫療使用者增收費用，符合使用者付費的原則，爭議較少。

調高部分負擔一般被認為是遏止醫療浪費的好措施，讓民眾就醫時因為要自付較多費用而更會三思，減少沒有必要的「逛醫院」浪費，讓健保醫療資源得到更妥善合理的運用。

然而連賢明教授表示，從學理和過去許多針對部分負擔的研究來看，提高部分負擔對於「抑制浪費」很有限，頂多減少2-3%支出，效果不如大家所期望的。

此外，韓幸紋副教授擔心，調高部分負擔可能對弱勢者較不利。她研究發現，台灣最常利用醫療資源的5%民眾裡，有20%是低所得族群，因此，小幅度調高部分負擔對一般中產階級不但無感，反而可能傷害弱勢。

提高部分負擔對健保開源節流效果不明顯，有可能是因為過去的調整幅度都不大，因此最近楊志良教授 主張從大幅改革部分負擔著手，做為這波挽救健保財務的努力方向，他建議門診和住院部分負擔都採取定率制，用所有的醫藥費用去計算，而且取消重大傷病免除部分負擔的規定。不過考量增加部分負擔對弱勢者的不利影響，他認為部分負擔應設立年度天花板，比如以國民平均年所得的10%為上限，而且應以病人的經濟能力決定是否收取部分負擔。

排定優先順序，多管齊下改良健保財務

上述討論的三種增加健保收入措施，彼此並不衝突，其實可以多管齊下，比較不會將增收費用的負擔完全放在某一類族群上面，使健保有更穩定、寬廣的財源。在推動策略上，建議健保署或衛福部同時研擬數個方案，試算其效果，提出給社會大眾討論，凝聚共識並由民意進行集體選擇與決策，這樣的政策推動過程應該會比較平順。

這三種措施中，我個人建議優先採用大幅改革部分負擔，因為改革部分負擔同時有增加健保收入與管控醫療支出的效果，而且有現行法律基礎。

由於門診輕症就醫情形較多，現階段改革重點在門診的部分負擔，可考慮回歸《全民健康保險法》第43條的規定：「保險對象應自行負擔門診或急診費用的20%，居家照護醫療費用的5%。但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其30%、40%及50%。」

適度提高門診的部分負擔率，不僅能立即增加健保收入，且有助於健保體制逐步朝較能夠永續的「保大病不保小病」或「保住院不保門診」的模式發展，將健保資源用在刀口上，去保障民眾因急重症所帶來的衝擊。

每次一談到「保大不保小」或提高健保部分負擔及自付額，有些病人權益團體便會質疑這些措施會導致弱勢民眾無力就醫的障礙，失去保障全民的公平性與照顧弱勢民眾醫療的精神。事實上只要有完善的配套去保障中低收入民眾的就醫管道，保大不保小不必然會成為弱勢民眾就醫的阻礙，像楊志良教授所提到的配套措施就相當可行。

另外一個方式，就是健保局針對中低收入民眾開辦類似「論人計酬」的專案，由政府社會福利預算編列及代繳其健保費，指定專屬的醫療院所來照顧這一群民眾的健康、醫療與所需的照護，保障其充分的就醫機會，但是也相對做合理的健康與就醫管理。將有能力付費的民眾與中低收入民眾分開規劃，才能夠在兼顧不同族群需求與能力下，進行必要及彈性的變革，讓全民健保走得更穩、更遠。

本文於2020年10月29日刊登於獨立評論@天下 〈健保保費漲不漲？要增加收入不如多管齊下〉

與其慌張地找病源，不如篤定地建設社會警覺度

無症狀感染者引發的隱憂

這幾個月來，國內新冠病毒(COVID-19)疫情相對穩定，已經將近140天沒有本土病例，民眾的社交與經濟活動逐漸回溫，甚至出現「報復性消費/活動」，讓人擔心民眾的防疫意識是否會因此鬆懈，尤其是國際上許多國家疫情依然嚴峻，而且專家也預期秋冬第二波大規模疫情難以避免，因此觀照國內目前的「一片太平」，讓許多人憂心忡忡。

在疫情平穩的這幾個月，出現了幾位從台灣出境的國人或外籍旅客，在其他國家被檢驗出確認的案例，讓人懷疑國內社區可能有潛在的無症狀感染源，這些無症狀感染者加上民眾防疫心理的鬆懈，會不會在秋冬引發大規模的感染，再度加深了前述的擔憂。

因此，國內有些團體主張應該進行普篩或高風險族群篩檢，了解社區感染的情形，或及早找出國內可能的感染者，加以隔離或治療，以避免傳染擴散，彰化縣衛生局為此與台大公衛所合作進行「彰化縣新冠病毒抗體血清調查」(簡稱「彰化縣萬人血清篩檢」)，而且對入境居家檢疫者進行新冠病毒篩檢。但是由於中央疫情指揮中心認為現階段只要確實做好入境者14天居家檢疫，便能有效阻絕感染於境外，沒有必要對無症狀者進行檢測。雙方的認知差異與防疫不同調最近引起社會與媒體的關注，後來不同政黨與網民也加入討論，擦出不少火花。

這項眾所矚目的「彰化縣萬人血清篩檢」終於在8月27日對外說明 ，調查結果顯示：在彰化縣4841位新冠病毒感染高風險族群中，發現有4人產生具保護力的中和抗體，確定他們曾經感染新冠病毒，陽性率為萬分之8.3。因此主辦此調查的彰化縣衛生局長葉彥伯表示，在這些最容易感染族群中，陽性率都只有萬分之8.3，顯示一般民眾在社區相當安全，民眾可以安心。

無端的社會焦慮與無謂的輕忽都無助防疫

雖然結果讓大家鬆了一口氣，但我認為這份調查報告衍生出兩個問題，首先是調查實施期間，研究單位為吸引大眾的注意，透過媒體發布消息，引發不少民眾對疫情不確定狀況的恐懼。而且當最後研究者做出「台灣社區環境相當安全」的結論時，卻容易造成民眾心防的進一步鬆懈。

面對重大的疫情，漫無目標的擔憂與過度的安全感都是大忌。前者嚴重的話會引發民眾的恐慌，導致資源的錯置、政策決策失效以及社會體系的崩潰；後者則讓民眾掉以輕心，忽略必要的防護與防疫行動，而讓疫情有機可乘。

持續疫病監測與應變

在彰化縣萬人血清篩檢調查報告公布之前，中研院何美鄉研究員和前疾管署長張峰義在公共電視節目訪談 中(從34分30秒起)，都表示即使現階段國內社區有無症狀感染者，也不需要特別花功夫去找出來(事實上也很難找出來)。但他們建議為了防範秋冬可能的疫情，必須要持續強化疫病監測與應變。

疫病監測的概念是針對特定與Covid-19相關的症狀，如呼吸道症狀、肺炎、類流感等病人，進行採檢與新冠病毒檢驗，從中掌握感染源以及研判疫情發展。

何美鄉研究員也建議中央指揮中心舉辦全國的疫情應變演練，由中央與地方政府合作，假設國內在短期間內爆發1千人或1萬人的感染，去規劃與演練病人的分流與收治方式，以及後續疫情的控制策略與步驟。

我非常認同他們的建議，事實上指揮中心一直透過醫療體系的篩檢進行疫病監測，並沒有間斷，只要醫師認為症狀有需要，就可以實施新冠病毒篩檢，而且篩檢條件隨著對病毒的了解持續調整放寬。另外，衛生福利部在七、八月也開始輔導重度急救責任醫院進行第二波疫情的整備，並要求醫院以爆發大規模感染設定情境，演練醫院的應變方式。

在這份「109年度因應嚴重特殊傳染性肺炎醫療機構重症照護資源盤點及收治能力輔導作業」中，衛福部為因應Covid-19疫情的發展作超前部署，以及為充分掌握重症照護資源準備現況，針對46家重度急救責任醫院進行重症照護資源盤點與收治能力輔導。輔導作業分兩部分，第一是根據醫院填報的資料，輔導醫院進行照護人力、儀器設備及備援空間的盤點與檢討；第二是設定當疫情需要擴大重症收治規模時，輔導醫院進行模擬情境的演練，並依醫院實際具備的照護人力、儀器設備及空間推估最大收治量能。

我們都知道防疫如同作戰，社會心理強度很重要，任何會擊潰或鬆懈心理防線的因素與舉動都應該避免。反之，能夠鞏固防疫社會心理的措施則必須落實。比如對敵人(疫病)動向的偵測一定要持續執行，同時我們必須針對敵人可能採取的戰略與各種戰況，進行模擬演練，了解自己的弱點並一再檢討及強化，以取得知己知彼的優勢。

在國內疫情相對平穩之際，在疫苗與治療藥物尚未研發成功及大量使用前，對秋冬流感季節新冠病毒可能有的第二波更猛烈攻勢，必須保持正確理性的警覺，預防性的公共防疫措施絕不可輕忽。民眾須要保持適當社交距離與自我防護的日常習慣；相關必要的政令，應該在目前仍然相對安全的時候形成和繼續落實，一旦有意外狀況發生才來應對宣導，可能會太遲。

透過模擬社會實驗，強化群眾的社會心理防疫

除了醫療體系的應變防線之外，群眾社會心理的防疫強化也非常重要，要提升群眾正確的防疫警覺高度，可藉由社會傳染病模擬實驗加以推廣。

公共電視「主題之夜」曾播出英國廣播公司(BBC)以流感疫情為主題，拍攝的紀錄片《流感追緝令》  (Contagion! The BBC Pandemic)，報導英國流病專家與科技團隊所進行很有意思的大規模社會流感實驗。由參與實驗的二萬八千多位民眾下載流感傳播的App在手機上，以模擬追蹤民眾的接觸與感染情形，用大數據描繪出流感疫情可能的爆發與擴散樣貌。

另外BBC團隊也用同樣的App在黑索米爾小鎮實施一項有500位鎮民參與的社會實驗，結果讓人驚訝，發現當「零號感染者」進入小鎮，第一天便將病毒傳染給77位參加者，到第三天更有高達86%的參與者染病。透過這個實驗也辨認出哪些人可能是超級傳播者，如果這些人有10%接受疫苗注射，則可降低40%的感染案例。

我相信類似的虛擬社會實驗並不難在台灣實施，藉此可讓我們模擬在各種條件下，Covid-19疫情在國內的可能發展，參與實驗的民眾也能夠很切身地體會感染風險，以及評估如果自己採取各樣的防疫措施，可以對自己與整體社會帶來多少的防疫貢獻，有效促進與提升民眾的防疫行動。

著名的行銷學者Philip Kotler在其《社會行銷》(Social Marketing)一書 中，介紹社會推展(campaign)的成功12項要素，其中一項是「把握及增加目標對象實際參與的機會，並透過合適的媒體給予行動後立即的回饋」。

書中提到美國西岸一位名電視節目主持人，仿照1980年以色列一次成功的電視節目案例，宣導節約用電活動。主持人在節目中邀請市民觀眾在早上11:30參加節電實驗，到時請觀眾將家中非使用中的電燈關掉、插座拔掉。實施步驟如下：11:28他請電力公司的職員唸出全市目前的用電負載為1,400百萬瓦。11:30他宣佈「實驗開始」，並將攝影棚附近房間的電燈及電腦螢幕關掉，並打電話給家裡的女兒提醒她將家中不用的電源關掉以作示範。11:35鏡頭再度切到電力公司，請該職員回報全市用電變化情形，結果全市用電負載下降40百萬瓦，相當於4萬個家庭的用電量及30萬美金的電力。參與這項活動的市民與觀眾都藉由此實驗，親身目睹自己的省電動作，可以為全市節電一起做出巨大的貢獻，而大幅增加意願去調整自己的生活習慣與行為，達成個人與社會的共同福祉。

BBC的流感社會實驗與此節電實驗有異曲同工之妙，雖然使用不同的媒體(手機App vs.電視節目)，但是都可以讓廣大民眾參與，並即時提供集體行動所造成的影響與結果給參與者了解。

防疫不只是衛生官員、醫療機構、或公衛專家的事，而是全民的事。因此防疫不能只靠醫學專業知識和公共政策，還需要妥善引導群眾社會心理，避免產生無端的社會恐懼或焦慮，也不要陷入無謂的輕忽，將心防卸盡。

在長期疫情下，中央防疫單位或指揮中心會同時面臨兩方的壓力，一方是學界希望多做防護的期待與焦慮，另一方是產業界希望鬆綁防疫限制的要求。這時與其各方站在對立面，指揮中心不如主動出擊，適度引導讓各方投入必要的防疫心理建設，借此共同提高社會整體的警覺和防護感。而根據疫情科學模擬的參與式社會實驗，是成本最低、理性有效、且能夠凝聚共識的途徑。

本文於2020年8月31日刊登於獨立評論@天下 〈普篩風波之後：與其慌張找病源，不如穩定建設我們的社會警覺度〉

健保署訂定醫材價格差額上限有道理嗎？

全民健康保險署(簡稱健保署)最近公布訂定醫材價格差額上限，引起醫界反彈。雖然《全民健康保險法》第45條賦予健保署訂定保險醫事服務機構得收取差額之上限的權利，但是需不需要設定醫材價差上限？或是這樣做合不合理？是值得討論的議題。

由於醫療科技日新月異，不斷有新的醫材問世，讓臨床醫師可以依照病人的醫療需求予以運用，提高治療的效果。但是由於健保經費有限，無法完全吸納這些新的醫材費用，因此多年前健保署開始持較開放的態度，除了持續給付基本功能醫材的費用，也容許醫療院所在病人理解及同意下若選用功能較好的醫材，向病人收取費用差額。

過去醫材差額的費用是由醫療院所自訂，院所會考量每項醫材的實際進價、合理的利潤、市場行情、本身的醫療能力去訂定差額，因此每一家醫院的差額費用不盡相同。不過健保署要求醫療院所必須公告所有的自費價與差額，同時在2014年也設置「自費醫材比價網[1]」，讓民眾上網查詢各醫療院所的價格。而健保署這次更進一步要去設定醫療院所每一項差額醫材的收費上限，我認為健保署的作法並不合理，主要理由如下：

各家醫療院所的醫材成本與執行成效不一樣

同樣的醫材，不同的醫療院的採購價格有不小的差異，大醫院採購量大，進價一定比小醫院低廉；此外，偏遠地區的醫療院所取得醫材的價格通常會比都會區的價格來得高。若健保署強制訂定差額上限，等於是政策上抑制小醫院和偏遠區醫療院所的經營發展。

還有，醫材不會自己裝在病人的身上，必須透過醫療團隊的治療技術才能產生效果。雖然健保署會認為處置(如手術)的費用已經由健保給付，與醫材費用無關，可是品質不同的治療團隊對病人的價值是絕對不同的，病人一定願意付較高的差額，讓他們信任以及口碑良好的醫療團隊使用醫材進行治療。

健保署不應該干涉健保給付以外的費用

健保署已經給付基本的醫材費用，實際上病人都可以在不需自付差額的情況下得到該有的治療。醫材差額既然是健保不給付、由病人依照自己的需求所做的選項，理應尊重市場機制，由供需去決定價格(差額)。

有人也許會質疑若不訂差額上限，病人不是會被醫療院所牽著鼻子走，成為冤大頭？事實上現在各家院所的各項收費(包括醫材自費)都已經公布在網路上，另外民眾還可以透過「自費醫材比價網」去比較各家院所的差額，再作就醫決定；而院所在訂定差額收費時並非自己想要訂多少都可以，仍是要考量市場行情才行，這些機制都有助於費用訂定趨於合理，而且優於由健保署集權式、片面的訂價。

剝奪醫界的合理利潤，獨厚商業醫療保險公司

由於國人普遍具有風險意識，台灣已成為保險滲透度全球第一的國家[2]，絕大多數國人都已另購商業醫療保險，2019年平均每人健康險商品有效契約件數已超過3件[3]，以便在生病就醫時負擔健保以外的自付費用。病人若採用自費醫療或差價醫材，費用大多由商業醫療保險支付，病人真正自掏腰包的額度比例不高。

當健保署自詡為民眾省荷包，去針對醫材差額設定上限時，實質上是削減原本醫療提供者微薄的利潤，偷偷挪移成為保險公司更大的利潤。健保署不照顧一起耕耘、密切的醫界夥伴，卻轉而去獨厚保險公司，這種邏輯實在叫人不解！

抹煞醫界的辛勞與阻礙醫療的發展

每一任衛福部長在醫界面前，都曾一再表達國內醫療與健保能有如此卓越的成果，都是建立在醫療人員與團體的辛勞與犧牲的基礎上。經過媒體不斷的報導，一般民眾也都知道台灣醫療「俗擱大碗」的程度舉世無雙。可是醫界不僅沒有因此受到肯定與得到應有的回報，健保署的管控措施卻一再壓縮醫界的生存空間，現在連健保給付以外、病人自選的差額醫材訂價空間也要剝奪。

長久以來，健保署只看眼前的費用管控，很少考慮這些措施的長遠副作用。國內急診、內、外、婦、兒專科醫師人力短缺的「五大皆空」危機，都是發生在收費受到健保嚴格限制的重要專科。若健保署不改變這樣的思維，台灣醫療崩壞是可預見的。我們看到義大利在這次新冠肺炎疫情中醫療無法發揮足夠的照護功能，與其醫療體系預算逐年削減有關[4]。

要能夠因應突發的疫情或危機，國家的醫療能量必須比平時再多預備一點，才足以在巨大衝擊來臨時承受額外的負擔，不至於崩潰。可是健保署目前的策略是要將醫療體系的能量壓縮到生存邊緣的臨界值。這是很危險的。

強制訂定差額醫材的收費上限，勢必扼殺國內醫療產業的研發以及排擠高品質醫材進入台灣的機會，這對病人絕對不是好消息。前立法委員林靜儀醫師對此有很深入的討論與提醒[5]，很值得政府與社會大眾深思。

基於上述的理由，健保署強行干預醫材差額的上限，實在沒有道理，也沒有必要，長遠來看絕對弊大於利。政府若真正想避免國內醫療走向崩壞，或有心營造更有活力與韌性的醫療體系、提升醫療品質，應該讓健保以外的自費醫療服務項目或差額醫材的運作回歸市場軌道運作，更加強化「自費醫材比價網」的功能，使差額收費資訊更為透明化，民眾與醫療院所自然會互相調訂出合理的價格。

本文於2020年6月12日刊登於獨立評論@天下 〈健保署訂定醫材價格差額上限有道理嗎？〉

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[1] https://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterial.aspx

[2] https://ec.ltn.com.tw/article/breakingnews/2908039

[3] http://www.lia-roc.org.tw/index03/heath.pdf

[4] https://www.storm.mg/article/2524868

[5] https://www.facebook.com/536076903164519/posts/2696186033820251/?d=n

讓器官捐贈推廣成為21世紀台灣社會福音成就

《生死接線員》的啟發

台灣第一部以器官捐贈為主題的醫療職人電視影集《生死接線員》，是國內繼《白色巨塔》、《麻醉風暴》之後，再度令人矚目的醫療劇。

雖然美國、日本和南韓都已拍出多部膾炙人口的醫療影集，其中也含有不少器官捐贈與移植的劇情，但是專門以器官捐贈為主題的電視劇尚不多見，美國的《Three Rivers》(搶救生命線)、韓國的《Cross》堪稱代表作。台灣在醫療劇數量相對較少的情況下，便拍攝出以器官捐贈為題的整齣影集，實屬難能可貴。

《生死接線員》描寫了許多器官捐贈案例與勸募過程的故事，包括有三個太太的黑道大哥，等不到心臟的壯年先生，車禍腦傷的年輕人、女同志，意外溺水的小孩，呼吸道過敏引發腦死捐肝給父親的病人，漸凍末期心臟死後器捐的少年和自殺的母親，肝衰竭病人，末期病人，父母離異、想要捐肝給父親的少年，爭取立法允許重度智能障礙者可以接受器官移植的父親，以及車禍腦死捐出器官的醫師等。

每一個器官捐贈的案例背後都有不同的故事，一般而言，簽屬器官捐贈同意卡的人大多是認同器捐遺愛人間的助人與分享理念；然而有人器捐是希望帶給尚未出生小孩福報；有人因為自己是等待器官移植者，深深知道等待的辛苦；有人是希望捐出器官挽救親人的生命；有些則是在親人因為意外或病重腦死時，經醫療人員建議/勸說，在悲痛與天人交戰心情下希望延續親人生命價值的決定。

器官捐贈直接牽涉到生死與倫理判斷議題，是一個相當嚴肅與高張力的主題，影片處理上有一定的難度。《生死接線員》能夠在忠實呈現每個捐贈案例過程中所遇到的兩難、掙扎與衝突，又能夠不讓劇情過於黯淡透不過氣，特別穿插醫療團隊成員之間輕鬆詼諧的互動，以及醫病之間的溫暖對話，來作為平衡，由此可以看出製播團隊的用心與不易。

《生死接線員》劇中的全部醫院場景都是在彰化基督教醫院體系取景，我不知道製作小組當初為何選擇在彰基體系拍片，但是覺得其中有很特別的意義。彰化基督教醫院應該是台灣第一次執行器官/組織移植的醫院，彰基創院院長蘭大衛醫師(Dr. David Landsborough (Ⅲ))在1928年，從太太連瑪玉女士(Mrs. Marjorie Landsborough)腿上切取四大片皮膚，移植到13歲的傷患周金耀右腿嚴重潰爛的傷口上。雖然這次的皮膚移植因為生理排斥機制而失敗，後來蘭醫師改以周金耀左腿部分皮膚分散移植在傷口，用自體植皮的方式成功醫治了患者，使其免於截肢。這則「切膚之愛」事蹟[1]也成為台灣醫療史上的標竿事件之一。

劇中的器官勸募與移植醫院名稱是「利恆醫院」，根據《生死接線員》臉書專頁的說明，此院名的由來是因為耶穌誕生在伯利恆，於是取後面二個字「利恆」，作為醫院名字，我認為這有很巧妙的象徵意涵。耶穌誕生帶給世界新的生命與盼望，而一次成功的器官捐贈與移植，可以造就一人或多人的生命延續與希望。

「死去 活來」的信仰詮釋

在影集中，利恆醫院器官移植小組辦公室的牆壁上掛著大幅醒目的「死去 活來」匾額，以此作為器官捐贈的主旨，乍看之下讓人會心一笑，其實是相當深刻的詮釋。絕大多數的器官捐贈案例，都同時包含「Angel」(捐出器官者)的死去和「Dying」(接受器捐的瀕死病人)的活來。而基督信仰的核心就是耶穌基督甘願「死去」，以換取每個人的「活來」。由此來看，器官捐贈事實上也是一種基督信仰的表達與實踐。

因此我們就不難理解，器官捐贈與移植的發展，與基督信仰文化息息相關。器官移植是20世紀醫學的一大成就，早期研發器官移植且獲得突破進展的都是以基督信仰文化為根基的歐美國家，如奧地利、瑞士、法國、英國和美國等。

從國際上的統計資料來看，主要國家器官捐贈率和基督信仰人口(天主教、新教與東正教)比例有高度的關聯性。從下圖可以得知，基督信仰人口比例較高的國家，器官捐贈率通常也比較高。雖然有些不完全一致，但這些國家的基督信仰人口比例的線性迴歸線與器官捐贈率走勢是非常吻合的，呈現高度的正相關。

資料來源：

1.黃怡，〈器官移植：送出你的生命大禮〉，天下獨立評論。網頁連結：https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/195/article/7496

2.美國中央情報局(CIA)，The World Factbook網站資料。https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/

台灣器官捐贈移植登錄中心執行長江仰仁指出[2]，依據台灣的基督徒比例與登錄同意捐贈器官的基督徒人數來看，願意捐贈器官的基督徒比例，相較其他宗教來的高。他認為其中主要的原因，在於基督信仰相信死後「肉體」並不是最重要，「生命的價值」才是最有意義的事。

基督信仰最重視的是人與上帝的關係，這才是永生的根基；而人與上帝的關係表達在對神的信心與對人的愛上面，分享與關懷就是最直接的實踐。身體是神的賞賜，我們必須珍惜與善用，但肉體的生命是暫時、終會過去，此時若身體若仍能與別人分享、幫助別人，則是回應神的愛具體的行動。

天主教教理更進一步直接認定器官捐贈是一項崇高的行為。台灣天主教主教團的陳科神父指出[3]，《天主教教理》2296中提及：「如果器官捐贈者，在身體和心理上所冒的危險和傷害，與受贈者所企求的利益成正比例，則器官的移植不只合乎道德的法律，而且能是一個功績。」

國內第一個推廣器官捐贈且著力最深的民間組織—器官捐贈協會成立於1991年，創會理事長葉高芳和秘書長蘇惠智兩人都是牧師。在協會網頁上有一篇非常著名的「器捐詩篇」，是由Robert N. Test 所寫的〈To Remember Me〉，由蘇惠智牧師翻譯為〈如果你要懷念我〉，摘錄其中片段如下(略作改寫)：

「總有一天，

我會躺在醫院的白色被單下。

總有一個時候，

醫生會認定我的腦功能已經停止。

那表示，我的生命已經結束了。

那時候，請千萬不要稱呼那是死亡之床，

而應該稱為生命之床。

因為我要將我的身體拿出來幫助別人，

延續他們的生命。

…..

如果必須埋葬什麼，

我希望埋葬的是我對別人的過錯、軟弱及偏見。

我將自己的罪歸還魔鬼、將我的靈交給神。

如果你要懷念我，請對一位需要你的人做一件善事或講一句好話；

當你這麼做，我就會永遠活下去。」

再創台灣社會福音成果

台灣的器官捐贈與移植的流程與技術都相當完備，國內已經建立一套嚴謹、公平的配對機制，各項器官移植成功率也都媲美歐美先進國家。比較可惜的是國內的實際成功的器官捐贈率不高，雖有九成以上的民眾聽過器官捐贈，超過八成的民眾對器官捐贈表示支持，但只有40萬人(低於2%)簽署器官捐贈同意書且在健保卡註記，完成器官捐贈的比率更只有百萬分之8。

台灣比較特殊的情況是即使簽署器捐同意書的病人，在瀕臨腦死時，其器捐的意願還是有可能因為誤解、宗教理由、不肯放手而被重要家屬所否決，導致無法進行腦判與完成捐贈，在《生死接線員》中就上演類似的劇情。

不過《生死接線員》的播出，相信將帶給台灣民眾一次深刻認識器官捐贈與移植的機會，有助器官捐贈風氣的推廣，提高器捐勸募與捐贈的成功率，使許多等待器官的重症病人獲得新生的契機。

此外，台灣社會也愈來愈能夠打破原有的禁忌，去討論與接受器官捐贈；各宗教界也有代表性人物努力突破傳統教義，鼓勵信徒去響應器官捐贈。此時基督徒更可以身作則，參與器官捐贈並與人分享，作為信仰實踐的見證。特別是基督徒醫療專業人員的投入，相信對國內器官捐贈的推展，一定有更美好的影響力。如同19-20世紀基督教奠定台灣教育、醫療、社福的根基，我們在21世紀共同努力讓器官捐贈推廣成為台灣社會福音的另一項成就，榮神益人。

本文於2019年8月6日刊登於《路加雜誌》第366期〈推廣器捐 為台灣社會福音成就──《生死接線員》的啟發〉

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[1] 〈切膚之愛事蹟〉，網頁連結：http://www.sgwlf.artcom.tw/ap/cust_view.aspx?bid=218

[2] 【等待的人多，捐贈的人少】基督徒捐贈比例較高　一同成為器官衰竭病患的救火隊。文章來源：基督教論壇報 https://www.ct.org.tw/1343481#ixzz5s6YGHul4

[3] 〈陳科神父：捐贈器官是高尚而有功績的行為〉，《康健雜誌》。網頁連結：https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=75723

醫療廣告的真面貌

醫療是一種很特殊、甚至是有些「矛盾」的產業，在台灣占了大約7%的GDP，許多專業人士與廠商、行業靠它謀生，民眾與病人更是不可缺少醫療。可是政府和社會大眾卻都不希望看到「醫療的生意太好」，不只在台灣如此，全世界大都是如此。

每間診所和醫院不能沒有一定數量以上的就醫病人，否則就經營不下去。可是醫療院所不可招攬「顧客」，不能想做甚麼廣告宣傳就做甚麼廣告宣傳，也應該不會像百貨公司請同仁在門口向病人說「歡迎光臨」，還是向離去的病人說「再見」或「歡迎再來」。

醫療人員和醫療經營者經常處於這種價值衝突的情況中，醫療表面上是一種服務業應該沒有問題，可是它又與其他服務業有本質上的不同，很多其他服務業可以做的行為，在醫療業情況則大不相同，醫療廣告便是其中一個。

醫療廣告在台灣受到相當嚴密的管控、規範及管理。我國醫療機構管理的根本法《醫療法》有「醫療廣告」專章，內含4條條文。而《醫療法》與《醫療法施行細則》中總共有17條條文是醫療廣告有關的規定。此外衛福部也曾針對醫療廣告至少發布10份相關的規定、原則和辦法，要求醫療機構遵守。為此衛福部醫事司特別在網站建置了「醫療廣告管理專區[1]」，彙整所有與醫療廣告相關的法令讓醫療機構與民眾查閱。而且衛福部與各縣市衛生局都有專人在察看與審核醫療廣告的正當與合法性，並接受檢舉以及對違規者做出裁罰。

醫療廣告要如何認定？

根據《醫療法》第9及87條，「醫療廣告」是指利用傳播媒體，宣傳醫療業務，以達招徠患者醫療為目的之行為；以及廣告內容暗示或影射「醫療業務」，都可視為醫療廣告。依照具有牙醫師身分的蕭世光律師的解釋[2]，以招徠醫療業務、醫療商機以達到增加收入之目的的廣告，都屬於醫療廣告的範疇。

蕭律師表示，因醫療業務有別於一般商品，為使民眾之醫療服務品質獲得保障，適當規範廣告刊登之內容，有其必要。

不過，醫療廣告的認定有時候並不十分容易與明確。《醫療法》第87條第2項：「醫學新知或研究報告之發表、病人衛生教育、學術性刊物，未涉及招徠醫療業務者，不視為醫療廣告。」一則醫療相關的訊息，是否涉及招徠醫療業務，常常見仁見智。

7月初中醫師公會全國聯合會召開『原來 感冒可以看中醫』記者會[3]，指出「感冒為萬病之源，傳統中醫在治療外感疾病上累積了許多理論與實務經驗，於緩解感冒症狀，具有顯著且快速的特點，無論是急性的發燒症狀，或是改善感冒時產生的咳嗽、痰涕、肌肉痠痛…等症狀，均有相當不錯的效果。」為此全國的中醫院所會懸掛起『原來 感冒可以看中醫』的紅布條，推展「中醫旗海〜新標語運動」。

對於這則新聞，可能有人以「增加中醫的業務或商機」認為是醫療廣告，但也有人以「是屬於病人衛教且未涉及招徠醫療業務」而認為不是醫療廣告。

依照《醫療法》，只有醫療機構才可以刊登醫療廣告(第84條)。再者，廣告的內容有一定的限制(第85條)，廣告的方式也有規範(第61與87條)。也就是說，醫療機構可以透過醫療廣告招徠病人和醫療業務，但必須遵守法令所規範的內容與方式。

現在最常見的醫療廣告，應該是醫美診所的廣告，以及地方有線電視台播出的中醫診所「控八控控」廣告。依照《醫療法》第85條，廣告內容大多限於診所名稱、醫師姓名與學經歷、疾病名稱以及電話號碼，超過這些範圍，就很容易觸法。

對醫療廣告的正反觀點

對於醫療廣告，醫界至少有兩種不同的觀點。一種是促進醫療資訊傳播的觀點，另一種是考量醫療風險的觀點。前者對醫療廣告持正面開放的態度，後者則採比較保守的態度。

醫療資訊是民眾就醫選擇重要的參考依據，像台灣的民眾擁有高度的就醫選擇權，可自行決定要到哪一間醫療院所給哪位醫師診療，因此必須取得充足的醫療資訊，才有辦法做正確的就醫選擇，而醫療廣告便是一種重要的醫療資訊傳播管道。

從這個觀點看，政策上應該善用醫療的競爭機制，以及醫療機構想透過醫療行銷推廣服務的動機，製播更多優質的醫療廣告，將民眾所需要的醫療資訊完整傳遞給民眾。因此政府不須對醫療廣告加以設限，只要審查確保廣告內容的正當性即可。

當正確的醫療資訊充分在醫療市場中流通，就愈能有效縮小醫病之間醫療資訊的落差或不對稱，市場機制能夠運作得更好，藉此醫療提供與選擇雙方共同達到最適當的狀況與結果。

不過，醫療畢竟與一般商品或服務有本質上的不同，最大差異在於醫療的每一個層面都隱含某種程度的風險和不確定性。比如每一種藥品有其療效，同時也有毒性或副作用；每一種檢查除了有潛在的傷害(放射性、針扎…)之外，檢查結果也可能有不準或模糊地帶而導致誤判；侵入性治療(手術、心導管)更有傷口、麻醉、感染、失血等併發症風險。有時候醫方並無法預知這些風險是否會發生。

此外，醫療的接受者—病人也與一般商品的消費者不同。因為疾病的關係，病人比一般的消費者更加脆弱，而且由於各人體質的獨特性，某一種診療在不同病人身上可能出現截然不同的效果；相對來說，一般商品對消費者的作用則比較一致與明確。這種醫療的不確定性使得醫病雙方都更難掌控醫療的風險。

因此醫療並非多多益善，醫療廣告很可能引發不必要的醫療行為，而增加許多風險。這個問題在全民健保制度下更加凸顯，由於健保大幅消除民眾就醫的支出與負擔，導致醫療需求增加。在此情形下，民眾或病人比較容易受到醫療廣告的影響而誘發不必要的就醫，徒增醫療的風險。

醫療還有一個與一般商品相去甚遠的特性，就是醫療的品質與結果不易客觀評價，即使醫療專家有時也無法清楚評量醫療品質與結果的好壞，一般民眾要單純從醫療廣告的資訊分辨出就醫管道或醫療的優缺或是否合適，則更加困難。

良好的醫病關係與口碑成為最佳「活廣告」

由於上述種種的特殊性與個別性，醫療無法一概而論，醫病之間更是建立在一種特殊的緣分上，醫療廣告的資訊所能發揮的效果可能遠不及我們所期待。在就醫選擇上，病人應該不太會只憑所看到的醫療廣告，就決定給某間醫療院所的某位醫師診療，大多還是會多方探詢，特別是愈嚴重的疾病，愈需要對所選擇的院所及醫師有足夠的好感與信心。

相信大多數醫師和醫療從業人員都有同樣的經驗或發現，最佳的醫療傳播就是病人對醫師或院所的良好口碑。從病人親身經驗及口裡所說出來的正面評價，雖然屬於小眾傳播，但要比醫療機構自己刊登的廣告更精準與有說服力。

同一間醫院裡有些醫師即使門診表一再介紹，病人數就是停滯不前；可是有些醫師對病人的用心讓病人感動與信任，病人數很自然逐漸成長，不僅形成一群很忠誠的病人，而且會不斷介紹有相同症狀的親友來給自己的醫師診療，成為醫師或醫療院所最有效的「活廣告」，而且絕對不用擔心會違反法規。

著名的管理學大師彼得杜拉克曾說：「行銷的目的在於讓促銷變得多餘」。真正用心能夠了解病人需要、願意給予病人安心診療、醫病關係良好並讓人信賴的醫療院所和醫師，不用特別廣告與促銷，有需要的病人自己會找上門來。每一位心存感激與獲得幫助的病人的口碑都是最強大、合乎法律與倫理的醫療廣告。

本文於2019年7月31日刊登於獨立評論@天下

〈醫療需要廣告嗎？不好意思跟病人說「歡迎再來」的醫療服務業〉

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[1] 衛福部醫事司，醫療廣告管理專區，網頁連結：https://dep.mohw.gov.tw/DOMA/cp-2708-38120-106.html

[2] 〈醫療廣告 實務操作教戰守則～承展法律事務所蕭世光律師專訪〉，網頁連結：http://news.dnt.tw/xin-wen-fen-lei/5-6

[3] 『原來 感冒可以看中醫』 全國中醫新標語運動~記者會，網頁連結：https://ctee.com.tw/industrynews/activity/108589.html