俄國大文豪托爾斯泰在《安娜卡列尼娜》小說的一開頭點出：「幸福的家庭都是相似的，非常不幸家庭的遭遇各都不同。」這句開場白可貼切套用到生病的處境：「健康人的情況都相似，重病病人的生病故事各都不同。」
的確，即使罹患同樣的癌症，有的病人坦然接受，有的憤恨不平；有的順利病癒，有的不敵病魔；有的無痛無憂，有的飽受折磨；有的家人圍伴，有的孤寂一人；有的含笑而終，有的抱憾而走；有的關係和樂，有的爭吵紛亂。
病人所呈現出來的不同處境，背後各有不同的深層脈絡，而且也會進一步影響醫病互動、診療過程與結果。每一病人的獨特故事都與診療有非常密切的關係。
可是現代醫學講究客觀實證，多關注「病」而少關照「人」，強調「病理」而輕忽「脈絡」，盡量要臨床人員「抽離情感」而非與病人「拉近關係」。這使得臨床診療愈來愈依賴檢驗數據和科技產生的影像，而愈遠離眼前的病人以及他的生病遭遇與故事。所幸「敘事醫學」揭露長期被忽略的秘密—就是病人的疾病故事在診療中的關鍵角色，以及對醫療照護人員的意義。
敘事醫學
敘事醫學(Narrative medicine)不是某種新的臨床治療方法或醫學科技，相反地，它要喚醒臨床專業照護人員運用與生俱來、貼近人性的聽說故事能力，去給病人適切的診療並同時療癒自己。
哥倫比亞大學醫學院的麗塔‧霞蓉醫師(Dr. Rita Charon)在2000年開授「敘事醫學」課程，在她與眾多醫學教育工作者的努力下，至今已成為許多醫學院的醫學人文核心素養。
霞蓉教授在TED 短講 中，給敘事醫學的定義是「藉由了解如何運用故事的知識去增進臨床診療」。她說進入臨床工作之後漸漸了解到，病人就醫時，都很期待醫師很精細地去注意他們所提供的敘事，這些敘事有些從病人口中或表情透露出來，有些則透過身體或身體的變化呈現，有些是由別人談病人時而得知，有些甚至藏在沉默當中。然後醫師要將這些片段的敘事加以彙整，從中建構出一些意義來，讓醫師能夠去了解病情，並據此從事診療行動。
病人的故事從醫師的聆聽開始
霞蓉教授認為要得知病人的生病故事，最好且容易的方式就是聆聽。面對第一次接觸的病人，她不再單方面詢問許多一般診療例行的提問，而是把手擺在膝上，看著病人說：「我將成為你的醫生，所以我需要知道很多有關你的身體、健康與生活，請你告訴我如何了解你的處境。」然後讓病人講，自己則專注地吸收病人所說的內容。
由於現代醫療講究速成和效率，較少有機會讓病人好好講，由醫師用心聽。對於霞蓉醫師這樣的邀請，有些病人剛開始會有點驚訝，回問她：「妳確定要聽我說？」也有病人談到自己的各種遭遇，就哭起來了，霞蓉醫師問病人為何哭，病人回答從來沒有人讓他這麼做。
霞蓉醫師從一開始就發現只要醫師鼓勵病人講出自己病情故事，病人都願意且渴望提供深入且流暢的細節，來描述自己生病的經歷與感受。而這些敘事，就是她臨床診斷與協助病人最重要的訊息。
哈佛大學醫學院血液腫瘤科教授、醫學人文作家古柏曼醫師(Dr. Jerome Groopman)指出 ：「語言仍是臨床醫療的基石；如果沒好好聽病人說，就不是真正的醫師；要知道更多病情，最好的辦法就是和病人建立良好的關係；看病的能力和溝通技巧是無法分割的，兩種能力也絕不互斥。而且醫師要讓病人覺得他真的對病人說的感興趣，病人或許就會說出醫師原先沒想到的線索。」因此，著名的醫學教育家奧斯勒醫師(Dr. & Sir William Osler)曾對醫師說：「如果你用心聆聽病人的話，他一邊陳述自己的病情，一邊已經把診斷告訴你了。」
前衛生署副署長、小兒科醫師黃富源教授曾提到一個案例，是一位13、14歲男童，因不明腹痛在某家醫學中心做過腸鏡、超音波、X光及腎臟攝影檢查，仍找不出問題，後來到黃醫師診間就醫，他讓病童住院後，每天花10分鐘坐在男童床邊，和父母詳談他的病情。經過幾天，得知男童是在最近重新能力編班之後，每天上學前才出現腹痛，之前男童在原班級是第一名，新班是同一年級各班名列前茅的學生，男童在新班不再是第一名，以前男童的姊姊也有過類似的情形，轉學之後症狀就有改善，因此黃醫師終於確定男童的病因是「上學恐懼症」。
透過理學檢查觀察病人身體的故事
第二個建構病人完整疾病故事的途徑是理學檢查。理學檢查又稱身體檢查(physical examination)，簡單說，就是醫師透過五感或簡單的設備，用眼睛觀察、用手觸摸或敲擊、用鼻子聞、用耳朵聽等途徑，全面且詳細地掌握病人身體和變化的故事，藉以理解病因與病情。
以前的臨床診療很重視理學檢查，但是當各種診斷科技推陳出新之後，就漸漸被忽略了，非常可惜。黃富源醫師說：「其實70%的病，光靠醫師問、聽以及檢查病人身體，就能得到正確的診斷，根本不必動用多高明的儀器檢查；若醫師的眼、口、耳、手也無法診斷，或者經此查診之後仍有懷疑，此時再安排儀器檢查，才是正途。」
黃醫師聽過一位婦人肚子痛就醫，主訴是腹部「糟糟」(台語，悶痛的意思)，醫師幫她照胃鏡，認為是「輕微胃炎」，開給胃藥，並請婦人兩三周後回診；到第三次就診時病人表示肚子脹脹的，似乎裡面有一顆丸子，經超音波檢查發現肝臟下有一顆瘤。其實若在第一次就診時，醫師請病人躺下，藉由腹部觸診應該就可以摸出病人肝臟裡「有東西」。
理學檢查另一個功效，或許是在逐一檢查的過程中，醫師比較有充裕的時間與病人互動、溝通，也比較有機會聽到病人講述自己的病情經歷與感受。而在光靠儀器檢查的診療模式中，這種高品質的醫病互動是難以存在的。
從病人的故事進行深刻反思
敘事醫學另一個特色與重點，是希望醫師藉由病人故事進行反思。維基百科在介紹「敘事醫學」的條目 中，提到「在進行敘事醫學的過程中，不單是確認患者的體驗，也鼓勵醫師的創造力以及自我反思。」
每個病人的故事，對醫師來說都是很寶貴的學習教材，不僅幫助醫師更深入且全面地了解病人，同時也啟發醫師對醫學和醫療本質的認識，發掘從醫的意義。
著名的醫學人文作家努蘭醫師(Dr. Sherwin Nuland)曾講過一個奇特的臨床案例，一位膿胸的19歲黑人少年急診住院，可是胸腔的膿液因太濃稠而無法用空針抽吸出來，後來努蘭醫師切開病人肋骨旁一小段的胸膜層，流出的竟然不是膿液，而是糞便液，這時必須將胸腔打開，進去清理和探查，最後發現病人的橫膈膜不可思議地有個比小指略小的破洞，腹腔的橫結腸被往上擠卡在洞口而壞死穿孔，導致結腸中的糞便流入胸腔。
努蘭醫師後來從病人病歷中赫然發現，原來病人在四年前曾經左胸廓下方被刺傷而送到急診，當時傷口看起來不嚴重，實習醫師用紗布包紮傷口之後，請傷者三天後回診，但是他並未回診。讓努蘭醫師更為懊惱的是，由於他太過注意病人胸腔的裡面，忘了檢查身體其他的部位。如果那時有做全面的檢查，很容易就可以在病人的左胸廓下緣看到這個傷口疤痕，立即詢問病人並了解來龍去脈。
雖然診治過程不是那麼完美，不過親身遇到這個獨特案例，最後也順利解決了病人的問題，讓努蘭醫師頗為自豪，認為自己發現了醫學史的新案例，或許可以命名為「努蘭症」，不料當他很興奮地向主任報告時，博學的主任大笑並從架上一本厚重的法文古書《昂布瓦斯‧帕雷作品集》中，指出一小段請努蘭唸出來。這時努蘭醫師才恍然大悟，早在1634年以前，就曾記載有一位上尉死於他所稱的「努蘭症」—「橫膈膜一處傷口，小到你幾乎無法把小指穿過去」。唯一的差別是，上尉的小洞是被毛瑟槍子彈射穿的，而黑人青年是被刀刺穿的。
反思這個病例故事，努蘭醫師寫到：「行醫最讓人著迷之處，正是那穿越數千年歷史、綿延不斷的脈絡。科學會變，然而人性不變。只要醫治病患的同是人類，就會重複發生同樣的故事、遇到類似的難題，看似新穎的挑戰會一再出現，就好像首次現身。」
網路上流傳一篇台大雲林分院急診室江文莒醫師的文章 ，是很令人感動的敘事醫學作品。這篇標題為〈當我擁有愈多時，我願意給的竟然愈少〉的短文，主要敘述一位疑似盲腸炎的男子到人滿為患的急診室就醫，當臨床症狀、檢驗數值、CT影像一一出爐，結果都很明確指向盲腸炎時，江醫師強烈建議病人手術治療，可是病人和太太非常「龜毛」不肯合作，一再要求醫師確認，而且拒絕手術，只要醫師開藥給病人回家吃，使得江醫師很生氣地說出：「如果早要這樣就不需要這麼多檢查了！你不信任我們，我可以把你轉到其他醫院開刀，但要回去我不會同意。要不然你們就簽自動出院吧，有事我們不負責！」
想不到一直不說話的病人竟然開口道：「簽就簽吧！反正我爛命一條。」這時病人太太才低下頭說：「江醫師，我們不是不想治療或住院，只是我們一點錢也沒有。他每天作捆工領現，三個小孩才有飯吃。現在要是他開刀住院 …」。
江醫師這時才驚覺，社會上竟有如此弱勢的病家，覺得自己剛剛表達的方式太魯莽了。於是安撫並勸病人先留在急診打抗生素，手術醫療費用隔天再照會社工想辦法協助。隔天當他把這件事告訴另一位醫師時，這位醫師聽完隨即皺起眉頭回江醫師：「你怎麼可以讓他在急診待這麼久？盲腸炎隨時會有破裂併發敗血症的危險！」，當江醫師想反駁時，這位醫師接著說：「我們可以讓病人因病而死，卻不能讓病人因貧而死！你應該先讓他去開刀，錢的事再想辦法，大不了就幫他出嘛！」
這句話讓江醫師感到一陣昡暈，好像心被敲開，露出了一道刺眼的光。他想起年輕時雖然薪水比現在少很多，但對於幫助別人的事總是二話不說就做，可是現在對眼前的弱勢病人些許的付出卻不知不覺中被排除於他的選項之中，懊惱驚覺：「當我擁有愈多時，我願意給的竟然愈少！」。
後來社工告訴他病家是低收入戶，醫院可以補助大部分的醫療費用。聽完江醫師再到病床邊，看到已換好手術服的病人，對他解釋術後要休養的時間，然後將5000元放到病人的手中，病人與太太很不好意思要拒絕，並感動到快哭出來。江醫師說：「沒關係，互相幫助而已。我要下班了，你還是要好好休養，不要急著出院，之後的復原才不會受影響。」江醫師在文章的最後表達心境：「走出急診的大門，天空皎潔的星空似乎更耀眼了。」
回歸關照病人脈絡的醫療，讓醫病同獲療癒
強調科學與效率的現代醫療，將醫療人員的診療逐漸抽離病人生病脈絡，也使得醫病關係更為疏遠。醫療照護人員在此醫療環境與模式中，成為治病與照護的工具；在醫療人員眼中，病人也被簡化為只剩下疾病，而不在是一個活生生、有情感與社會關係的存在，導致醫病雙方都對醫療環境愈加不滿意。
敘事醫學喚醒我們，病人的故事中有廣闊的空間讓醫療人員探索，去發掘和實現醫療的價值，以及最真實的行醫感動。透過敘事醫學的實踐，醫療人員更能在撲朔迷離的病症背後，抓住關鍵線索，讓病人得到真誠的療癒和撫慰。
敘事醫學並不深奧，也不僅限於醫師。每一位接觸病人的臨床工作者，包括醫師、護理師、社工師、心理師、治療師、關懷師等，都是敘事醫學的實踐者，只要找機會去聆聽病人，理解病情，用心執行醫療、照護與關懷，從中反思，並加以書寫分享，敘事醫學將改寫現代醫療的面貌。
期待臨床團隊的每一個成員，都是願意並能夠聆聽以及述說或書寫病人故事，並從中反思成長，提供病人更貼切地診療照顧，同時找到從事醫療照護的初衷、意義與成就感的醫學敘事家！
