2010年10月3日 星期日

正向偏差 (Positive Deviance, PD)簡介

從越南幼童營養不良的問題談起

越戰之後至1990年代以前,越南在美國的貿易封鎖制裁下,社會貧窮,生活非常困苦,兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫,希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助,在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善,可是當外來的援助停止,便又陷入原本的困境。1990年底,一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式,轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查,發現在1991年左右,河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態;接著他們將社區中的幾個社團組織起來,訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到,貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因,當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良),一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關,經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑,這時他們提出一個非常重要的問題:請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中,是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外,竟然是:有。最讓人好奇的是,他們是怎麼做到的?這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒,而使得這些窮小孩免於營養不良?

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西,以及他們的父母所採取的照顧方式;同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中,透過實際的觀察與問問題,去探索他們是否有某些餵食的”撇步”,並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點:一般家庭採取給孩童兩足餐,食物主要是米飯,貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用,而窮家庭可取得的食物很少,逼不得已必須拿這些東西來吃),並添加一些從田邊摘取的野菜,餵給小孩食用,而且少量多餐(每天3-4餐);雖然能夠給孩童的總食物量一樣,甚至更少,可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示,雖然整體來說,貧窮會導致兒童營養不良,可是即使在貧窮的社區中,有些正面的異常個案,卻有特殊可行的智慧與方法,幫助他們突破貧窮的魔咒,在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養,那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於,如何設計一套改善措施,讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法,終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善,而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後,這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」,每月有兩週的時間,母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中,在志工的指導下,練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食,同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候,必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜,做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天,參加孩童都接受秤重,以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果,加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」,尚未達到的則繼續參與下一期的課程。第一階段的計畫實施完畢時,245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準,另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後,有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間,該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是,在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現,曾經參與該計畫的家庭,即使是計劃結束後才出生的小孩,也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫,擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根,廣為居民所採用且持續發揮作用,為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題,帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差的重要內涵

以上的故事是運用正向偏差(Positive Deviance, PD) 的實例。正向偏差(PD)是甚麼?根據PD應用之父—Jerry Sternin所下的定義,正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧,並據此採取實際行動,來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.)

用我自己的話來說,我認為PD是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習,並採用它們所使用的方法,來解決或改善社群中所普遍存在的問題。 」Sternin說,PD特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

PD的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中,總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端),具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題,甚至提供問題解決之道的來源。因此,問題的解決方案不在社群之外,而在社群裡面。這是PD與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。

在PD中,正向偏異者(positive deviant)居於一個核心的位置。當我們運用PD去解決一個社區所面臨的某個社會或行為問題時,必須從該社區中找出具有能夠解決此個問題的智慧與具體作法的少數特優人士。這些人的條件是:

• 社群中的某個人或某些人

• 所能使用到的資源與群體中其他人的一樣,甚至更少

• 但是它們有某些特殊(與眾不同)的行為或做法

• 這些做法/行為使得他們比社群中的大部分其他人更能有效解決所遇到的共同問題

• 假如這些人做得到,其他人也可以做到;因此,共同的問題便有機會獲得解決或改善


Jerry Sternin將PD的進行流程歸納出4Ds 的步驟,這四個D分別是:

• Define:界定問題以及期待的結果

• Determine:判斷社群中是否有些人已經具備所期望的結果

• Discover:發掘造成這些人成功的與眾不同的做法與行為

• Design:設計一套實施方案,讓群體中的其他人能夠實際練習這些有效改善問題的作法或行為


在4Ds的進行中必須把握以下幾個的重要原則:

• Define
– 社區自主,讓社區居民參與及主導努力的過程,專家可以在旁協助,但不能取代其責任與主導權
– 團隊導向/組織行動,不可單打獨鬥
– 進行現況調查,以掌握問題的範圍與程度

• Determine
– 由群體成員自我發掘,而不是由專家去發掘

• Discover
– 找到外顯的成功行為與具體作法(demonstrably successful PD behaviors)
– 與一般成員的做法進行對比,發現其特殊性
– 透過問問題與觀察正向偏異分子是如何做到的

• Design
– 方案內容必須是可以實際操作與練習

PD非常重視正向優異行為的落實與推廣,這是另一個PD與其他改變理論相當不一樣的地方。大多數的改變理論認為人的行為改變來自於對某件事的態度或感受的改變,而對某件事的態度之所以改變又是來自於對該件事的認知的改變。因此,要改變人的行為,必須先從改變人的認知開始。可是,PD卻比較反其道而行。Sternin一再強調一個觀念,他說:「從做出新想法要比想出新做法來得容易。」(It’s easier to ACT your way into a new way of THINKING, than to THINK your way into a new way of ACTING.)我覺得這句話與中文的「坐而想不如起而行」意思相近。PD主張光是知道還不夠,重要的是練習與實做,透過實際PD行為的練習,讓PD行為能夠內化,進而建立持續的認知與習慣。PD也認為要讓人們在從事行為改變的嘗試(練習)時,可以看到具體的改善(回饋),藉此行為的改變能夠持續下去,將製造問題的舊有行為常規轉變成解決問題的新行為常規。

PD在醫院感染控制的運用實例

PD除了在社區公共衛生與營養的運用之外,也被應用到其他的領域,比如教育、醫療等等。以下介紹一個實例,來說明醫院如何運用PD來改善非常棘手的院內感染問題。

美國Billings Clinic(272床的綜合醫院)運用PD來降低院內超級金黃色葡萄球菌(MRSA)感染率。在2年半中,該院的MRSA感染率從0.85%降低至0.13%(下降84%)。他們認為要臨床人員遵守洗手的程序不是技術問題,而是行為問題。在美國,臨床人員在接觸病人前有確實洗手的比例不到一半(約29-48%)。該院的主管在參加PD研習會之後,認為與其用獎懲或監督的方式來改善這個問題,不如設法從員工中尋找簡單但不尋常的避免感染傳遞的做法,並設法讓這些做法在員工中擴散。他們的確也發現有些臨床人員果然有一些不錯的做法,比如:

• 有位醫師總是刻意將有MRSA感染的病人排在查房名單的最後一個,以免將這些病人的病菌帶到下一個病人身上;

• 有位ICU護理人員在其上班時段中用消毒水擦拭病人床桿數次,以避免病人觸碰到可能帶有病菌的床桿而感染;

• 有位醫師決定不穿醫師袍和長袖,也不打領帶,以降低MRSA的傳播(長袖子、衣角與領帶容易碰到病人,又不容易隨時消毒,成為傳播感染的媒介)。

該院舉辦一連串的「即興劇場」(Improvisational Theater),藉由即興劇場的活動,他們營造了一個可以讓員工互相學習、發現解決方案和安心執行的園地與經驗。他們在2007年舉辦了50場即興劇場,邀請所有員工到此自由表演個人的預防感染「撇步」及討論與感控有關的問題,例如:

• 熱烈討論如何將MRSA病人使用的餐具帶出隔離病房而可以避免MRSA的擴散?

• 有位醫師用巧克力醬塗在病人演員的傷口上,處理傷口之後繼續與別人握手,再碰觸各種器械,結果到處都是黑黑的巧克力醬痕跡,藉此讓感染視覺化,加深同仁們的印象。

「即興劇場」成為員工透過實際的練習形成MRSA感控的新想法,在自由奔放、鼓勵創意、有趣的氣氛中,使得沉默的同仁表達自己的做法與想法,讓隱藏的好方案能顯現出來。因為「即興劇院」的互動,增加同仁之間關於MRSA的溝通與討論,無意間也改善了院內同仁的人際關係與連結,以及強化跨單位之間在MRSA大作戰中的合作。漸漸的,有一些非檯面上的意見領袖浮現,他們成為大家關於MRSA感控的學習與徵詢對象,醫院則給予更多的支持,使其影響力能夠擴大。該院並定期呈現最新的MRSA感染率資料給員工,讓他們看見努力所造成的改變。經由這些操作與互動,該院員工最終對MRSA感染保持高度的注意並且轉變採用有效的感控新常規行為。

PD帶來解決行為與社會問題的新途徑

PD的學者指出,PD不能解決所有的問題,更沒有要以PD取代其它所有改善問題的方法與途徑,而是希望提出一種新的可能性,特別是面對很棘手的社會與行為問題時,我們可以考慮使用PD去處理。PD強調不是由專家從外部替社區找答案,而是由面臨問題的人一起在其社群中尋找有效解決問題的優異行為,透過練習所找到的優異行為,改變認知,建立可持續的新常規,根本性地改善問題。從本文所提到的兩個PD實例中,我們也可以看到PD的進行方式不是一成不變的,可以視問題與對象而定,找到最有效的方式。這當中需要大家集思廣益和創意,只要方向正確,相信可以獲得相當不錯的成果。


參考資料

Arvind Singhal, Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf

Dorsey, D. 2000. Positive deviant. Available at http://www.fastcompany.com/magazine/41/sternin.html

Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.” The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf

The Viet Nam story: Narrated by Jerry Sternin. Available at http://www.positivedeviance.org/about_pd/Monique%20VIET%20NAM%20CHAPTER%20Oct%2017.pdf

Singhai, A., Buscell, P., & McCandless, K. 2009. Saving lives by changing relationships: Positive deviance for MRSA control and prevention in a U.S. hospital. Available at http://socialinvention.net/Documents/Singhal%20Buscell%20McCandless%20Saving%20Lives%20By%20Changing%20Relationships%2009.pdf


PD相關的網站

Positive Deviance Initiative: http://www.positivedeviance.org/

Plexus Institute: http://www.plexusinstitute.org/

Social Invention Group http://socialinvention.net/articles.aspx

3 則留言:

insectlin 提到...

Nice theory and implementation.

雪莉屋 提到...

我要分享連結在我的FB

jiandan 提到...

Thank you