2010年11月29日 星期一

有關國際醫療的論述

這禮拜當社會大眾極力關注亞運楊淑君事件以及五都選舉的發展時,在媒體上面也有一個不是很起眼、但相當重要的議題在討論。此議題的開始是因為著名經濟學者朱敬一院士在中國時報撰文鼓吹政府修改醫療法,並在國內設立「國際醫療特區」,以促進我國國際醫療產業的發展(請見〈安得廣廈千萬間-國際醫療修法,應列第一優先〉一文)。和信治癌中心醫院院長黃達夫醫師連續兩天分別在蘋果日報和中國時報回應指出國內要發展國際醫療並不需要修法和設立國際醫療特區,而應該是回歸醫療志業的本質,讓國內的醫療能夠健全發展,自然能夠形成發展國際醫療的條件,並進而持續帶動國內的醫療水準(請見〈請朱敬一院士慎思〉與〈回響-發展國際醫療要靠真本事〉兩篇文章)。

朱敬一院士與黃達夫院長兩位都是深受社會敬重的專業人士,從其文章中也感受得到他們對國家經濟與醫療發展的關切之情。但是在此議題上,他們兩位的出發點相當不同。這兩種見解正好提供我們了解社會上對醫療錯綜複雜的情結。

他們兩位對於在國內發展國際醫療都持正面的態度,只是積極的程度有些許的不同,很明顯的朱敬一院士對此要比黃達夫院長熱衷許多。也許就是因為對發展國際醫療的急迫感不同,兩人所開出來的方案也有所差異。朱院士認為若要盡快推動國際醫療的話,勢必跳脫國內現行的全民健保體制的醫療思維與法令環境,而修法設立國際醫療特區是最快能夠達到這個目標的方法。不過黃達夫院長似乎認為若要發展國際醫療,在現有的法令架構上循序漸進去推動,是比較正當的做法。

我能了解為什麼朱敬一院士會提出這樣的主張。目前我國的醫療法規事實上對醫療活動設定諸多的限制,醫療服務收費便是最明顯的例子(請參考〈費費不休〉這篇文章)。此外醫療法明訂醫療院所不得以中央主管機關公告禁止之不正當方法招攬病人或招徠醫療業務,並且對醫療廣告的方式設定許多規範。嚴格來說在這些限制下,包括觀光健檢或旅遊醫療的國際醫療如果不是無法推動,也是困難重重的。醫療法在這方面給予衛生主管機關相當大的裁量空間,目前衛生署對這方面態度頗不明確,導致從事這些活動的醫療機構游走在法律邊緣。我覺得若能如朱院士所主張的在醫療法中增修國際醫療或醫療產業的專章,制定明確遊戲規則讓醫療機構有所遵循,也不失為一個解決之道。

朱院士與黃院長對此議題最大的不同,是在於對醫療的基本價值觀與出發點不同。在朱院士眼中,醫療是一種服務產業,除了照顧國人的健康之外,也可以用來賺外國人的錢,支撐或強化國家的經濟,而且與其他產業同樣會面臨國際競爭。在面臨全球化貿易的劇烈競爭下,國內的健保與衛生體制恐怕無法有足夠的彈性讓醫界去因應,最好的方式,就是採取「一國兩制」,讓國內的醫療關注照顧國人健康與醫療福祉,另一方面則開闢醫療特區,鬆綁法令,容許更多的自由市場運作與利潤經營,鼓勵國內醫療機構投資,吸引國外VIP高端客戶前來就醫。

然而黃院長認為醫療的本質在於提升醫學水準與醫事人員素質,為病人或民眾提供高品質的服務,保障民眾的健康與福祉,而不應該有任何營利的導向或目的,或者商業化的考量。他不贊成採取一國兩制的方式,去設立國際醫療特區,就是因為擔心這樣的做法會在國內形成營利的醫療環境與文化,造成醫界「向錢看」,忽略了醫療本身照顧民眾健康的根本使命。

這兩種見解其實都有道理,很難說誰對誰錯。醫療本身就是有各種不同的價值或定位,端看我們從哪一個角度去看。不過我覺得基本上在台灣,醫療是偏向被定位在公共財(社會共同的福祉與資產),而非商品。在這種社會觀與大環境下,要發展純商業導向的國際醫療是會格格不入的。即使設立了國際醫療特區,日後衍生的問題恐怕是不可避免的,我覺得這也是黃達夫院長所擔憂的。

如果我們去看幾個國際醫療發展得較快的國家,如新加坡和泰國,他們社會對醫療的價值觀與醫療體制或環境與台灣是相當不同的。新加坡強調健康與醫療照護是個人的責任,以及使用者付費的精神,傾向將醫療視為商品,而非政府的責任。在泰國,雖然政府也開辦健保,政府負擔健康照護支出的比例也不小,但整體來說醫療資源仍相當不足,政府的管制也不是很深入。這兩種情況都比較容易發展出商業取向的國際醫療,而台灣目前的體制環境、民眾的觀念、甚至醫療機構的經營模式,都是架構在醫療是一種公共財,而非商品,體質上並不合適發展國際醫療。

如果台灣要發展國際醫療,首先要有充分的社會討論,形成共識。若缺乏社會認同與明確的政策方針,未來國內的國際醫療勢必會走得跌跌撞撞,投入的醫療機構也會莫衷一是。若國內確定要推動國際醫療,我認為法令的鬆綁是必要的,但不一定非得設立國際醫療特區不可。其實法令賦予衛生署許多的行政裁量權,衛生署的規範鬆綁就可以做很多事。現在世界的醫療體制潮流是往混合制在走,也就是政府適度管制中,也讓醫療的自由競爭與商業運作能夠進行,容許在公共財的觀念中,放進商品的概念去提供醫療。

不過,我必須說,以最近衛生署的施政來看,我國的醫療是更明顯擺向政府管制的社會主義制度(請參考這篇文章),除非衛生署對國際醫療的推動有一套截然不同的思維,否則這樣的施政將會讓國內的醫療環境距離發展國際醫療的條件愈來愈遠。

2 則留言:

To New York 提到...

對公衛政策純屬外行。只是最近看了一篇關於醫療價值的導論﹐了解如何區分醫療是公共財/個體應有權益﹐還是付費商品。

關於付費商品﹐問題是醫療的市場傾向於由醫療供應者﹑而不是患者﹑決定需求﹐所以不會是個能夠競爭降價的自由市場。美國關於專科醫生specialist數量的研究也顯示﹐同一個地區專科醫生越多﹐平均醫療花費越高﹐而不是降低。所以說﹐如果鬆綁法令開闢一個國際醫療專區﹐希望吸引國際就醫者前來﹐很懷疑能達到“物美價廉”的市場理想。如果索費太高﹐吸引前來就醫的可能性就變低。

很好奇新加坡是如何控管醫療花費﹐讓一般民眾有能力就醫。

thchou 提到...

Tony,
您說的是一個事實,健康經濟學用provider-induced demand來描述這個現象。不過,如果在國際醫療特區裡面,由於是放在全球化競爭的架構下來看,除非該區內的醫療價值(醫療成果/費用)要明顯高過其他國家的情形,否則是吸引不到國際消費者的。倒是有可能因為這樣製造了過多的specialists,使得該特區所在國家的醫療費用提高。
您提到新加坡是如何控管醫療費用,是個好問題。我並不清楚新加坡政府是否有某種管控醫療費用的措施,不過由於新加坡已實施Medical Savings Account多年,促使民眾就醫時還是使用自己帳戶的錢,理論上比較會或比三家和謹慎使用醫療。因此需求不會快速上升,醫療價格透過促進競爭以及需求面的控制而得到抑制。