健保署會不會管太多了？

職場上有一種主管很普遍不被下屬歡迎，那就是很喜歡管東管西，大事小事都要干涉，不肯信任屬下的能力，且不願放手讓屬下去規劃工作、發揮專長的主管。通常這種主管最容易讓員工身心俱疲、工作做不下去，造成血汗員工的主要壓力來源。

一個好的企業或組織的經營管理，應該是擬定機構明確的方向或目標，雇用夠格的員工，適度的分工，然後鼓勵與授權讓員工去發揮其專長，共同達成機構的目標與願景。如果主管每個時刻、每件事都要干涉員工做甚麼和如何做，那麼主管等於在做員工的事情，還需要主管做甚麼？這是極端沒有效率的運作方式。

我們現在的政府，某種程度上就像是上述這種沒有效率的主管，自己重要的任務放著不做，專找一些枝微末節、不需要他們操心的事情來管。政府的任務應該是評估國際局勢，研定國家發展的方向，訂定讓各行各業能夠合理經營拓展的法規和制度，必要時提供優惠補助來引導政策，然後就讓人民、企業組織自主地去發展，除非有明顯違規的情況發生，否則政府的介入與干預是愈少愈好。

非常遺憾的是，我們的政府似乎認為管得愈多、愈細才是愈好。最近健保署可能擔心民眾以為他們沒有在做事，特別將102和103年度領取健保費用超過6億元之111家醫院財務報表拿來大作分析比較，並將分析結果發布新聞稿[1]。

不知是承辦人在向媒體口頭說明有加入一些判斷意見，或媒體自己的解讀引申，致使引來各界對醫院許多負面的評價[2]。單看這篇新聞稿，不難看出健保署有兩個重點，一個是要強調這些醫院的經營大多是有盈餘的(七成的醫院醫務收支有盈餘，八成六的醫院整體收支(醫務收支加非醫務收支)有盈餘)，藉此想告訴社會大眾，在健保目前的給付之下，大多數的醫院還是經營得下去的。

其實，與健保給付比較直接相關的是醫院的醫務收支，可是在新聞稿和其所附的統計表格中，比較看不到針對各醫院醫務收支情況的分析比較，只是一再強調醫務收支短絀的醫院若加計非醫務利益，有兩成的醫院年度收支便可轉為有盈餘，不禁讓人感覺健保署有避重就輕的傾向。

健保署公開醫院財務報告是依據「全民健康保險法」第73條：保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。

前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法，由保險人擬訂，提健保會討論後，報主管機關核定發布。

第一項之財務報告應至少包括下列各項報表：

一、資產負債表。

二、收支餘絀表。

三、淨值變動表。

四、現金流量表。

五、醫務收入明細表。

六、醫務成本明細表。

「全民健康保險法」第73條的主要精神在於要求健保署針對每年領取健保費用超過一定數額的醫事服務機構，將其與健保業務有關之財務報告加以公開，重點在於醫務收支內容。可是健保署卻魚目混珠，將非醫務收益混入醫務收支，用整體的收支結餘將醫院的健保財務模糊化，好轉移社會大眾的注意力。

事實上，醫院的醫務收支並非全數來自健保給付，有一到兩成的醫務收入是來自非健保給付的服務或材料項目(單、雙人病房差額、掛號費、自費醫材、醫材差額等)。由於這些醫院口中的「自費」服務收入，一般來說利潤率較健保給付項目的利潤率高，因此如果扣掉這部分的收益，醫務收支短絀的醫院可能就會更多。健保政策基本上是不鼓勵醫院提供太多自費服務，或向病人收取太多的自費，不過今天我們之所以還能夠有七成的醫院醫務收支有盈餘，這些自費收入貢獻不小。

至於非醫務的收入，每一家醫院的差異性就更大了。有些醫院主要是靠場地租金收入，有些是靠其母集團的配股股利所得，有些則是來自捐款收入。依照「全民健康保險醫事服務機構提報財務報告辦法」第二條：「本辦法所稱財務報告，指本法第七十三條第一項所定全民健康保險（以下稱健保）業務有關之財務報告。」雖然第三條提到：「前條財務報告不易區分健保與非健保業務者，得以保險醫事服務機構整體財務報告代之。」不過非醫務收入非常清楚是與健保無關的，在財務報表中「醫務收支」與「非醫務收支」是清楚分開列計的，一點都不會不易區分，照理說根本不應該被涵蓋在健保署所要公開的財務報告內。

也就是說，原本不需要由健保署公開的非健保業務財務報告，反而被健保署摻入整體財務報告加以公開了，而且還特別發新聞稿，辦記者會來公開，這是健保署「熱心」過頭的一件實例。

健保署可能沒有想過，他們的熱心可能對原本在健保底下經營困難的醫院造成很大的困擾，讓民眾誤解原來醫院還是「賺」了不少錢，不應該再要求增加健保給付；也會讓民眾以為國內的醫院都是利潤導向，或者認為不需要再支持醫院(捐款或當志工)。

在這次健保署的醫院財報公開之中，媒體引用健保署的分析資料，報導門諾醫院103年度有4.4億元結餘，結餘金額高居第10名，首度擠身最賺錢醫院的前10名。為此門諾醫院接到許多捐款者和院內同仁的詢問，關心既然醫院有這麼多的結餘，為何還需要募款？為何無法大幅加薪？其實門諾醫院(總院)當年度結餘4.35億元絕大部分(80%)來自非醫務活動，其中大多為公益募款收益，捐款均有特定的指定用途，主要為發展老人長期照護服務軟硬體、貧病社服、弱勢團體就醫補助、癌症照護等。雖然門諾醫院該年醫務結餘有8,473萬元，但必須負擔門諾壽豐分院102與103年6,302萬元與4,751萬元的虧損。這些資料都含在提報的原始財務報表中，可是健保署整理公開的新聞稿與附件卻只片面凸顯整體結餘，並未呈現全貌，導致引發醫院的困擾，使得門諾醫院必須透過聲明對外澄清。

健保署特別發布這份醫院的財務報告分析的第二個用意(這也是媒體相關報導的主要內容)，是要指出雖然醫院普遍有賺錢，卻未必用在改善醫護薪資上，因為不論以平均值或中位數而言，103年醫院人事費用占醫務成本比率要比102年來得更低。

單看人事費用占醫務成本比率這項指標的變化，就斷言醫院沒有將盈餘用於調整醫護薪資，其實是不太站得住腳的。首先，這個比率值的下降，不必然是醫院人事費用(分子)的減少，也很可能是整體醫務成本(分母)比人事費用增加得更快所致。104年油電雙漲以及原物料價格上揚所帶動的醫院經營成本增加幅度相當高，可能是一個主要的因素。

再來，人事費用會因為醫院非醫療核心業務外包的程度而異，如果醫院持續將環管、供膳、保全、工務等業務外包出去，其人事費就會轉變成業務費用，雖然整體醫務成本可能變化不大，但是人事費用會明顯減少，使得人事費用佔率跟著下降。在健保制度下醫院開源不易，只好想辦法節流，而業務外包便是醫院節流或降低財務風險的常用策略，很有可能因此使得醫院的人事費用佔率不增反減。

就我所知，由於國內護理人員嚴重短缺，各家醫院醫院近年來無不積極設法留任和招募，因此在護理人員的薪資福利都有許多的改善措施，護理人員的待遇普遍都實質有所調增。可是，由於大多數醫院的護理人員還是無法招滿，甚至還是繼續在流失，導致護理人事費用反而是減少。

以上幾個原因都會影響醫院人事費用佔率的變化，我們不能只憑此佔率的減少，就斷定醫院沒有改善護理人員的薪資。

如果健保署希望看到醫院對員工有幅度更大的調薪，那就應該要給醫院看到經營的遠景以及穩定的醫療財務環境，在目前健保給付政策更迭多變、藥價一再調降、總額協商不確定、健保點值偏低且不穩定的情況下，醫院經營者很難有足夠的信心全面進行實質的調薪。多半只能採取應急的方式，看哪裡的需求比較迫切就先補哪裡。

其實只要醫院有合理、公平的經營與服務環境，並且能看得到醫療服務的遠景，我相信健保署根本不需要去管醫院有沒有調薪，醫院只要有發展空間，就自然會去競爭吸引人才，自然會訂出可以招募到人才的薪資水準。可是我們卻看到健保署放著重要的任務不管，而跑來管一些醫院有沒有加薪的枝節問題，而且用的是失真、有問題的分析方法，顯露出不願意真正面對問題的心態。不僅讓人感慨，也讓人對國內的健保與醫療樂觀不起來。

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[1] 這份新聞稿〈103年健保收入超過6億元之醫療院所財務報告公開〉可由此連結http://www.nhi.gov.tw/information/NewsDetail.aspx?menu=9&menu_id=544&No=1319

[2] 請參考以下報導：

白色巨塔閃金光 87％醫院去年都賺（自由）

醫院賺很大！　林口長庚進帳27.8億蟬聯獲利王（蘋果）

大醫院賺錢 醫護還是「血汗」（聯合）

血汗醫院 結餘竟用於「軍備競賽」（自由）