2016年4月27日 星期三

醫病合作,「痛」改前非

慢性疼痛引起的醫病緊張

最近從一位在醫院任職的朋友聽到一則病人抱怨內容:

病人到院掛急診,向醫師陳述病情、要求施打止痛劑時,醫師截斷病患表達並拒絕請求,回應態度讓病患覺得不愉快。另該病人表示與家人多次到急診經驗,對於該位醫師的應對方式普遍感受欠佳,他了解急診不能指定醫師,但若現場有其他醫師值班,多半都要求其他醫師診治。病人在申訴時因帶有情緒,還語出曾想要在院外「堵醫師」

雖然後來這則抱怨在朋友的說明與安撫處理下暫告落幕,但案例背後所透露出來的問題很值得醫界和整個社會深思。

去年新聞報導[1]在金門醫院一位楊姓病人到急診室要求施打屬管制藥品的止痛劑Demerol(配西汀),但醫師查看他的醫療紀錄,擔心用藥過量可能有生命危險,所以拒絕再次為病人施打。

不料該位病人認為醫護人員的做法,嚴重影響他的就醫權利,於是公然以三字經辱罵醫生,還拿起診間的木椅重砸在地上。

對於慢性疼痛的處理,其實是一個不易解決的醫病難題。病人與醫師常有不同的立場與考量,甚至不同醫師或不同專科之間也會有不同的觀點與處理方式。

慢性疼痛對病人的殺傷力

對病人來說,疼痛發作時是非常難熬的。像每個人都多少經歷過的牙痛,雖然不是大病,但痛起來要人命,就已經讓人難以忍受;更不用說是慢性頑固性疼痛患者,長期處於疼痛的威脅與折磨中,是何等的悲慘!

和信醫院癌症疼痛門診彭文玲醫師在其疼痛衛教文章[2]〈慎選癌症止痛藥〉中提到一個案例:

「健保局最近審查到一名就醫次數最高的健保使用病人,創造了一年高達七百次的就醫紀錄。據報載,這一位一年就醫七百次的病人是位癌末病人,他由於疼痛難耐,每天都要到醫院打四針,平均一天看病二次。該名癌末病人,必須靠打止痛藥度日,一天要打四次止痛藥,可是使用的藥物為管制藥品,藥不能帶回家,必須在醫院使用,才會創下七百次的就醫紀錄。為了要打止痛針,一年要上醫院近七百次,真是不可思議啊!這位癌症病友為了止痛,長年地奔波,想必苦不堪言,也無法維持正常健康的生活。」

慢性疼痛病人一心只想解除劇痛,很難保持理性、耐心聽醫師說明、或告訴自己配合醫師的診療。世界衛生組織顧問、著名的手外科與痲瘋病專家保羅.班德(Paul Brand) 醫師在其探討疼痛的著作[3]如此描述慢性疼痛對人的影響:

「疼痛本身也具有摧毀的力量,任何人只要到慢性疼痛走上一遭,便會明白這點。那些未經控制的痛不僅會耗竭一個人的精神與體力,同時會更進一步主宰這個人整個生命。」(285)

不過也因為許多慢性疼痛病人只求一時疼痛的解除,頻繁往返於住家與急診室之間,且不願意配合醫師的建議採取長期的疼痛控制/管理,甚至如果急診醫師無法照自己的要求施打止痛劑,就出現情緒反應或脫序行為,便容易被急診醫師視為麻煩病人,醫病對立因此發生。

慢性疼痛病人在急診引起的困擾

我自己也曾聽急診醫護同仁提過時有病人來急診要求施打止痛劑的情況,多半是固定的對象,而且常在不同的醫院之間遊走,尋求止痛,一到急診室不管三七二十一就是要求醫護人員幫他們施打止痛劑,讓急診醫護人員相當困擾。

對急診醫護人員而言,慢性疼痛病人讓他們深感兩難。身為醫護人員,無不希望能有效為病人解除病痛,可是他們又會擔心頻繁的施打止痛劑或服用止痛藥會讓病人對止痛藥物的反應降低,導致劑量及用藥頻率需要逐漸增加,造成病人對止痛藥劑的依賴。甚至病人在特定期間內接受止痛藥劑量到某種程度,是有生命危險的。

另外一個讓急診醫師深感為難的地方是,疼痛是主觀的感覺,目前尚無儀器可以對病人的疼痛進行客觀地診斷,只能讓病人主觀表達/陳述疼痛感覺指數。因此醫師無法有十足的把握判斷病人所敘述的疼痛是否為真切,於是病人的身分背景與病史就成了醫師必須考慮的重要因素,可是急診醫師通常與病人的接觸時間很短,對病人的背景了解有限,多半從其言行表達切入。如果病人的表達比較情緒化或診療配合度較低,或認為其病史與疼痛關聯性不明顯,急診醫師會比較不放心給予止痛藥劑。

急診醫師多半會建議慢性疼痛病人尋求疼痛專科醫師的診療,畢竟在急診打止痛劑只是治標,不是治本之道。但不少慢性疼痛病人不願意這麼做,因為疼痛科門診時段有限,當疼痛發作時,不見得能立即就診找醫師解除疼痛,因此急診便成了最及時的處理管道。

當然也有的急診醫師傾向順應病人,依其要求給予止痛藥劑,以減少爭執。這就會讓病人覺得那些不肯開止痛藥劑的急診醫師是在刻意刁難,心理上更為氣憤。

如果醫師或醫院以績效或做生意的角度去看,慢性疼痛病人無疑的是生財之道,這些病人會固定且頻繁到醫院急診報到,要求施打止痛劑。醫師只要在相關用藥規範之內盡量順應病人的要求暨不會引起爭執,又可賺進醫療費用,是最兩全其美的作法。

會冒著引起病人不悅、甚至被投訴風險,而不替疼痛病人施打止痛劑的醫師絕大多數是基於專業的道德,為病人的安危考量。最古老的醫師專業誓言「希波克拉底誓言」就寫到「我將不受任何人的請託而供應或建議使用毒藥」,成為醫療上「不傷害病人」的核心倫理原則。當急診醫師遵奉醫療倫理行醫,卻被病人投訴、辱罵,真是情何以堪!

醫界對疼痛治療的新思維與趨勢

不過,近年來醫界對於疼痛處置與用藥有新的思維。「國際疼痛醫學會」積極倡導「免於疼痛是基本人權」的觀念。此外,世界衛生組織(WHO)已把病人的疼痛指數列為「第五生命徵象(Vital Signs)」,與體溫、脈搏、呼吸、血壓同樣成為醫療照護病人時首先要確保穩定的基本生理狀態。因此醫護人員若發現病人有相當程度的疼痛,在做進一步診斷疾病前,必須先控制病人的疼痛,不讓病人受苦。

可是,康健雜誌疼痛專刊[4]引用高雄榮總教學研究部葛魯蘋教授的調查,指出「約有七成臨床醫護人員不諳處理疼痛」。國防醫學院何善台教授也表示「絕大多數的臨床醫師在養成教育都沒上過《疼痛學》,只懂一些藥理,雖然有用藥指引,但並未受過扎實的疼痛控制訓練,用藥態度保守」。他認為「醫界的確需要再加強疼痛教育」。

由於新的止痛藥物逐漸被研發出來,臨床上有愈來愈多的止痛藥物或技術可以搭配使用,疼痛控制效果提升且副作用減少,因此國際上醫學對疼痛診療的趨勢朝更積極地介入疼痛控制的方向努力。由此來看,目前急診和一般臨床醫護人員對疼痛治療的方法和態度還有改善的空間。

前面提到的和信醫院癌症疼痛門診彭文玲醫師,在同樣一篇文章中提到:

「常跑急診要求施打配西汀的病人,容易被懷疑有藥物成癮的問題,經常會被醫院拒絕或限制他打止痛藥的次數和劑量,結果病人真正的疼痛,老是因為無法取信於人而被低估了。在屢次得不到足夠的止痛後,只好再度跑急診,或是多跑幾家醫院,就變成了一種病態的惡性循環。一旦這樣的病友被呈報到衛生機關追蹤列管,就完全失去了身為病人的尊嚴了。」

彭醫師認為「原則上,利用藥物來治療長期的癌症疼痛,應以口服劑型的止痛藥為優先。儘量依照每位病人的情況與需求,採用適合的止痛藥,按時間規律地服用。口服的方式比較方便、安全、便宜,而且對八至九成的病人止痛效果良好。只有在病人無法口服及一些特別緊急嚴重的情況下,才需要用打針的方式迅速止痛。」

國內近年來疼痛診療同樣逐漸受到重視,疼痛專科成為一個專門的臨床領域,吸引不少醫師投入,並已訂定出正規明確的疼痛治療方法與步驟;許多醫院也開設疼痛門診。台中仁愛醫院總顧問、前中華民國疼痛醫學會理事長詹廖明義醫師建置了「台灣疼痛治療資訊網」[5],提供許多寶貴的病例、衛教與治療原則,對臨床醫師和病人都很實用。

在對於治療非癌症慢性疼痛,為防範醫師未經審慎評估,就長期開麻醉藥品給此類病人,導致病人成癮;或使用麻醉藥品過於保守,致病人無法有效緩解疼痛,影響生活品質,衛福部食品藥物管理署也頒布並多次修訂「醫師為非癌症慢性頑固性疼痛病患使用成癮性麻醉藥品注意事項」[6],供臨床醫師遵循,包括幾個主要原則/步驟:
1.      醫師應在使用其他藥物及方式控制疼痛無效後,始得考慮使用成癮性麻醉藥品做為其長期處方。
2.      應將此類病人轉介至醫學中心或有麻醉(或疼痛)、精神、神經、內科及外科等專科醫師之區域級以上醫院進行診斷、評估及治療。
3.      應會診麻醉(或疼痛)、精神及相關科,一致同意後始得繼續使用;各科醫生之意見若有不一致者,則應提報院內「管制藥品管理會」討論。
4.      醫師應告知使用該類藥品可能產生之副作用及服藥時應注意事項,經病人同意後,填寫病人同意書。
5.      診治醫院至少應於每四個月將病例提報「管制藥品管理會」評估、審查;至少每半年應要求病人重新填寫同意書及會診精神科;每四個月應將使用、停用成癮性麻醉藥品之病人資料,向食品藥物管理署及當地衛生局列報,以供建檔、管理。
6.      使用藥品應以口服劑型為主,當病人不能口服或口服效果不佳時,可改用舌下劑、貼片劑或針劑,均有開藥日數的限制;使用針劑或貼片劑者,於再處方時應繳回前次用畢之空瓶或貼片。
7.      如發現病人有囤積藥品之跡象,或行為異常時,應即進行瞭解並提報「管制藥品管理會」作成處置。

依照專家的建議,這類慢性頑固性疼痛患者應該尋求疼痛專科醫師的協助,依照止痛藥指示與規範接受正規疼痛治療,多能有效控制疼痛,且產生成癮的機率極低[7]。疼痛發作時才前往急診室打止痛劑並非根本的解決之道,只是這些正規疼痛治療必須在病人的配合下才能順利進行。

疼痛病人身心全人關照

儘管疼痛醫療、技術與藥物都有長足的進步,不可諱言的,還是無法百分之百根除疼痛的問題。疼痛本身還有許多的神秘面紗尚未被解開,有些地方仍讓醫界束手無策。前述班德醫師的書中提到幾個典型疼痛之謎,比如有些病人截肢且傷口癒合後仍感覺患肢部位會產生疼痛,出現「幻肢痛」;同樣的情況,不同的病人所感覺的疼痛程度差異很大;戰場上軍人嚴重受傷,可是為了救同袍,可以完全忽略自己的傷勢和疼痛,但是卻難以忍受治療期間的痛苦;有些痛讓人樂意承受,如生產之痛,有些痛卻讓人不想活下去;有些民族比其他民族更能忍受某類的疼痛;以及廣被證實的「安慰劑」對疼痛的療效。疼痛甚至會由記憶觸發,即使原本引起疼痛的原因已經消除,卻由於大腦將疼痛記住,而讓該疼痛繼續困擾病人。

班德醫師認為疼痛不全然是生理上的反應,也含有心理層面的認知。因此處理疼痛不能只考慮生理需求,或僅想藉由止痛藥物或手術去改善疼痛。醫師在面對慢性疼痛病人時,一定要關照病人的心理需要,效果才能更好。他說:「觸診成為我最珍惜的診斷工具。在測知病人症狀的同時,透過接觸,我把關懷傳給病人,這有助於減低他們的恐懼和焦慮,也減輕他們的疼痛。」

他提到病人對病痛是否懷抱正面的意義攸關他們看待疼痛的態度,進而決定疼痛對他們影響的程度。如果病人正面看待病痛的意義,疼痛是「吃補」,否則,疼痛絕對是「吃苦」,甚至是「受難」。

班德醫師強調,疼痛是上帝所賜珍貴的「禮物」,只是每個人都不想要。其實疼痛是人體中巧妙設計的保護機制,有其正面的功能。有人罹患罕見的「無痛症」,由於感覺不到任何的痛,因此無法對外界的危險或傷害做出適當的反應和自我保護,導致身體破壞殆盡,非常可憐。班德醫師畢生投注痲瘋病治療,這個疾病就是藉由瓦解病人對痛的偵測系統,使得病人四肢皮膚反覆受傷而慘遭截肢。許多疼痛也是疾病的預兆,提早告訴我們採取必要的診療,成為維護我們健康所不可缺少的基本安全防線。

因此,班德醫師雖然知道不容易做到,但他鼓勵疼痛病人盡可能學用正面、感恩的態度去面對疼痛,與疼痛共處,對於減輕疼痛,也有一定的功效。他說:「即使在最不受歡迎的軀體反應過程中,我們也可以找到一個感恩的理由。」此外,他也呼籲我們要從平時身體狀況良好時就著手做好對疼痛的準備,培養和學習對疼痛的正確態度,不是到了疼痛來襲時,才措手不及,任由疼痛把自己的意志力擊垮。班德醫師建議每個人隨時好好傾聽、尊敬與賞識自己的身體,從事規律的活動,主動去掌控疼痛,而不是被痛控制,並透過一個愛的團體的支持來幫助自己減輕或適應疼痛。

結語

以上這些關於疼痛的了解與醫療的進展,應該都有助於醫病雙方共同努力去處理疼痛,也告訴我們醫病雙方對於疼痛都有需要學習和改變的地方。對醫方來說,除了掌握最新且正確的止痛藥物與技術運用,充分說明讓病人了解之外,展現對疼痛病人的傾聽、關懷,給予身心靈的全人醫療照護,減輕病人的擔憂與焦慮,引導病人思考病痛的正面意義,都將帶給病人面對疼痛挑戰的巨大力量。

病人這一方面也需要努力,透過支持團體和自己的心理建設以及身心的鍛鍊,強化對疼痛的因應能力;並建立對疼痛正面、感恩的態度與認知,發掘病痛的意義,提升心靈去轉化疼痛的衝擊。在這樣的基礎上,充分與自己信任的疼痛科醫師長期合作,必要時搭配合適的藥物和診療處置來改善疼痛,化受苦為祝福。

本文刊載於獨立評論@天下http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4159



[1] 蘋果日報,20150914日,〈沒打到止痛針 病患急診室怒砸椅〉。http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20150914/691605/
[2]彭文玲,2005,〈慎選癌症止痛藥〉,資料來源:和信治癌中心醫院網頁 http://dns2.kfsyscc.org/index.php?menu_id=3873&article_id=2063
[3] 保羅‧班德(Paul Brand)、楊腓力(Philip Yancey)著,江智惠、陳怡如譯,2004年,《疼痛健康失調的警訊》。英文書名為” Pain: The Gift Nobody Wants”.
[4] 王梅,2013,〈忍痛不如做好疼痛管理〉。http://medicine.commonhealth.com.tw/page01_n02.htm
[5] 「台灣疼痛治療資訊網」網址為http://www.pain-manage.org.tw/

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