2017年5月21日 星期日

生命徵象—重症照護的故事

最近從門諾醫院圖書館看到《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》這本書[1],英文書名是”Vital Signs: Stories from Intensive Care”,中譯應該是「生命徵象重症照護的故事」。我覺得對所有關心重症醫療照護的人來說,這是一本難得的通俗但深入的好書。

此書作者肯‧修曼醫師(Ken Hillman)是澳洲第一位獲得加護醫學專業資格的重症專科醫師,目前是澳洲南威爾斯大學的重症醫學教授,也是臨床加護醫學教科書的共同作者。他除了投入臨床重症治療照護之外,也致力於倡導急性醫院的善終照護,並且是緊急醫療救護團隊(Emergency Medical Team, EMT)制度的國際知名專家。

書中提到,約有三分之一的美國人過世前都會被送到加護病房。我相信在有全民健保的台灣,比例可能更高。對於這個大多數人都必須走上一遭的神秘空間,我們實在有必要好好的認識。不過這本書所描述和討論的議題,其實不侷限在加護病房,而是觸及許多的臨床面向與運作,很值得醫療工作者和每一位有可能使用到醫療照護的民眾一讀。

這本書的每一章都從至少一個真實的急重症案例故事開始講起,每個故事都是作者曾直接接觸的臨床案例,在作者真情流露的描寫下,呈現出生動、有血有肉的面貌。

藉由這些故事,作者切入急重症醫療照護的廣泛議題,道出許多不為外人知的真相與情景,以及背後的努力、成果、辛苦、傷痛、感動、無奈、疑惑和盼望。雖然作者提到的許多問題並沒有明確的答案,但是他勇於坦露重症醫療與醫療體系的貢獻與缺陷,反而可以讓我們以更中肯、平實的角度去了解其中的運作,不至於對醫療產生不切實際的過度期待。

加護病房:人類版的「大象墳場」?

加護病房是現代醫療最具代表性的一環,也被視為重症病人最後希望所在。然而作者告訴我們,加護病房原來是用在病情反覆不定時,短暫期間內設法維持病人的生命,幫助其度過危險期。理論上病人待在加護病房的平均時間,應該只有幾天而已,可是現在加護病房(以及呼吸照護病房)裡住幾個禮拜、甚至幾個月的病人卻相當常見。加護病房成為許多康復無望病人度過人生最後階段的地方;甚至在許多病例中,加護醫療已經變成為了維持生命而維持生命,不管這些治療有沒有效,只是無目標地延長生命,不僅帶給病人許多無意義的折磨和家屬精神與經濟上的壓力,也造成國家社會極大的財務負擔。

加護病房為何成為人類版的「大象墳場[2]」?作者認為有幾個因素。首先,醫療父權的式微,讓醫師主導臨床決策的專制作風大大減少,但是對許多在加護病房的重症病人來說,臨床決策的空間便由家屬來填補,醫師只是提供意見,由家屬替病人做決定。家屬總是心存一線希望,想看到重病親人能被治好,並且受到一些成功救治重症病人的新聞報導激勵,家屬通常會要求醫療團隊採取積極醫療措施。已開發國家又多已經有公辦或商業健康保險機制,大大減少病家所要承擔的醫療費用,更加為積極治療推波助瀾。

剛好現代醫學又已經發展出眾多維生儀器與技術,可以提供重症病人各種積極侵入型醫療照護,並經媒體廣為宣傳,幾乎變成無所不能的救治利器,給民眾深不可破的印象[3]。加上醫療本身並沒有絕對的事,病情任何一種變化情況都有可能,除非病人到達可以宣告死亡的地步,否則醫師都無法肯定處置結果百分之百會怎樣。因此只要家屬想試試看,即使醫師認為搶救或治療下去的勝算極小,也只能順應家屬的決定。如果醫師再考慮法律上不照病家意見處置而被告的風險,大概就沒有其他的選擇了。

還有,現代醫院內醫療分科很細,專科主治醫師與照會醫師只看自己專業領域的部分,看不到病人的全貌,每個醫師為重症病人所做的評估大多是片斷的,很少去關切接受治療後病人整體的可能結果,比如最後的存活機會如何?病人治療後的生活品質又如何?治療的有效或無效,當然就不是考量的重點。於是,醫師和病家所討論與關切的,都是醫療「可以」做些甚麼,而不是「應該」做些甚麼。

作者感慨的說,在無效醫療的問題上,如果醫療作風可以專制一點,事情可能會比較容易處理。作者問到一個倫理議題:在強調病家醫療決策權的時代,如果專業醫療人員相信自己被迫施行的是無效治療時,他們有甚麼權利?在我們被迫分攤愈來愈多的資源給加護病房的垂死病人時,這個社會又擁有甚麼權利?(p.174)

「心肺復甦術」的迷思

這本書有一章很深入淺出的介紹「心肺復甦術」(俗稱CPR),也告訴我們有關心肺復甦術的迷思。心肺復甦術是用於搶救沒有呼吸或心跳的傷病患的緊急措施,目的要恢復傷病患這兩種最重要生命徵象。一般民眾即使沒有親眼看過別人實施這類的急救措施,也在電視劇或電影中看過類似的場景。經過推廣,現在也有不少民眾學過簡單的CPR,以期在必要情況時助人一臂之力,挽救寶貴的生命。

心肺復甦術最能夠代表現代醫療的措施之一,今天看到的的急救步驟是經過半世紀以上的發展演進。二戰之前就有相關的急救方法,有些從今天來看,其實是無效的,因為忽略掉維持呼吸道的通暢這個關鍵步驟。過去有一陣子的CPR包括口對口人工呼吸,現在已經不必做,而將重點放在維持呼吸道順暢和心臟按壓,以及心臟電擊。

在醫院內,經常會聽到「333」、「999」或「Code Blue」的廣播代號,隨即就會有一群醫護人員往廣播所指的地點衝過去,馬上慌而不亂地為失去心跳的病患執行CPR,然後迅速將病人送進加護病房繼續救治或觀察。

不過根據統計,在醫院內接受CPR的病患,只有15%能活著離開醫院。在醫院外的,發生心跳停止後得到CPR之後,約只有1%的人最後活著離開醫院(p.64)。事實上,這些離開醫院的病患最後情況到底好或不好,很少人曾去了解。作者說:「其實心肺復甦術通常扮演的是『臨終儀式』的角色--用來讓人覺得現代醫學的確是竭盡所有可能,不斷努力以求延續患者生命。」(p.64)

在醫院內最常執行CPR的地方,除急診之外,就是一般病房。因為病患在一般病房比在加護病房更容易遭受疏忽(p.55)。醫院中很多心跳停止的病例,其實都可經由適當的早期偵測及反應系統,有效地加以預防(p.69)。如果能夠及早偵測,及時介入,病人便不需要CPR。如果一家醫院CPR的執行率很高,通常表示此家醫院系統上出了嚴重問題。

作者指出一個諷刺的現象,就是加護病房大多盡力為餘日無多的老人家進行治療的工作日益增加,過程中用上各種複雜的機器和大量的藥物,然而較年輕的病人,卻因為一些應該可以避免的原因,死在一般病房(p.55)

從字裡行間可以感受到,作者身為一位急重症的專家,對CPR有很複雜的情結。CPR當然發揮了及時救人的效果,但是卻也將許多本來可以自然死亡的垂死人士變成重症病人,將之送入「醫療的輸送帶」,陸續在急診、加護病房裡延長生命。

尊敬人體的奧妙

這本書提供了很豐富的醫學知識,作者藉由許多臨床重症案例,告訴我們人體中的主要器官腦、心臟、肺臟、腸道、肌肉的重要功能,並描述當這些組織受到嚴重損傷時,重症醫療的考量與處理方式,以及對病人的意義,並對這些臨床醫學的發展提出深切且中肯的反省與評價。

對於人體的巧妙,作者有不少獨到的見解與描述方式。比如,通常我們認為食物是吃進體內(肚子裡),但是作者說腸道內容物其實算是位於體外,容納這些東西的是一條長型管道,從口腔直通肛門。腸道的襯裡就像是體內的皮膚,把進入腸道的食物、水、分泌物以及細菌隔絕在外,僅將分解過的養分與水分加以吸收,透過血液供應到體內的各個部位。他也說到:「我們的肛門實在了不起,它能夠感覺得到即將排放出來的是固體、液體,還是氣體。單是了解這項事實,就讓我對這片守衛最後一段腸道的小小肌肉閥門,產生一番全新的敬意。」

香菸社會的可悲

從事臨床重症醫療多年,作者對於香菸對人體的殘害有非常深刻的了解。加護病房裡三分之一的病症是吸菸所造成的。但是無奈的是,為何人類社會無法根除這個世界上危害健康與公共衛生程度最大的禍害?全世界有多少科學家和臨床工作者投入不可計量的資源去研發藥物和醫療技術,就是為了要治療癌症和心血管與呼吸道疾病,可是另一方面我們還是容許讓香菸一天又一天地讓許許多多人致癌以及破壞心血管系統,實在非常諷刺。要根除香菸的危害,並不需要特別的技術,只要戒菸即可,所帶來的健康效益,絕對遠勝過人類史上最偉大的醫學發明或醫療技術,可是因為抽菸引發的症狀在診斷與治療一點都不難(最好的方法就是戒菸),對醫療人員反而沒有專業成就感;而要說服病人戒菸卻太過艱鉅,失敗率奇高,絕大多數臨床醫師連提都不想去提。

重症醫療的倫理難題

這本書講出了許多醫師在臨床實際上所遇到的道德兩難。比如前述的醫師應該要尊重病家的自主權,還是專制權威一點?此外,世界醫師協會1948年日內瓦會議所通過的醫師誓詞同時提到「病人的健康應為我的首要的顧念」和「我的同業應視為我的手足」,當自己知道另一位醫師的精神狀態有可能誤診或無法正常執行醫療工作時,是應該舉發,還是掩護他?

目前醫療倫理有四大原則,包括「行善」、「不傷害」、「尊重病人自主」和「醫療資源公平分配」。但作者認為這些原則對臨床決策並沒有實質的幫助,一位醫師不可能將四項原則同時運用到數百種的臨床決策上。比如若老邁的重症病人請醫師幫他撤除維生設備(如呼吸器),站在「行善」與「尊重病人自主」,醫師應該替他完成心願,但若根據「不傷害」,則不宜執行導致其死亡的行為。

「尊重病人自主」對重症醫療並沒有多大意義,因為許多重症病人沒有意識可以自己決定,必須由家屬或委任的醫療決策代理人決定。但是這些人是否能夠完全清楚病人的意願和選擇,是一個大問題,因為醫療有極大的不確定性,我們不可能將臨床上每一個情況的「可能性」與「例外性」通通考慮到,病人更不可能預先知道,也就無法將所有可能性都清楚交由別人替他決定。

還有,「尊重病人自主」和「醫療資源公平分配」時常有衝突存在。比如,如果病家執意要為病人執行無效醫療,醫師是要尊重病家的決定,還是拒絕,將醫療資源留給更需要的病人?因此作者提出一個相當敏感卻很迫切的呼籲:「我們的社會需要公開且坦誠的就哪些需求有其必要性展開辯論。沒有人可以再閃躲這些尷尬煩人的費用問題,我們明知在某些狀況下,根本做什麼都是無濟於事,卻仍舊一直把錢花在越來越昂貴的維生治療上。在個人的抉擇和社會所能提供的限度之間,一定得找出能夠解決問題的共識來。(p.174-175)

另一個台灣之光?無效醫療

這本書在的172頁特別提到「台灣的法律禁止撤除任何患者的治療,而且對於犯下這種違法行為的醫生還訂有嚴厲的罰則。台灣是擁有最多加護病床數的國家之一,不但造成病人及家屬難以言喻的痛苦,更消耗社會國家龐大的成本。」這是國際上一面倒對台灣醫療制度表示稱讚之外,少數卻真實的批判。還好這幾年國內已經「實施安寧緩和條例」,並通過「病人自主權利法」,對於末期病人不施予侵入型醫療或撤除維生設施,避免無效醫療和病人的痛苦,提供了法律的基礎。不過在加護病房的依賴程度,台灣仍然赫赫有名。

台灣加護病房的密度明顯比其他國家高。根據天下雜誌2014年報導[4],台灣加護病床密度居世界第一。每十萬人口的加護病床數逼近31床,比第二名的德國多6.3床,更是美國的1.5倍,日本的近7倍。2006年,台灣長期依賴呼吸器(連續使用呼吸器超過21天)的人數盛行率,約是美國的5.8倍。

天下雜誌透過問卷調查,去推估國內加護病房整體發生無效醫療的頻率,可能介於17%到20%之間,即加護病房大約每五到六人,可能就有一人接受臨終前無效醫療。並從健保資料庫推估,2012年臨終前最後一次住院住在加護病房的四萬兩千多個病患人次中,約兩萬兩千人次(53)接受臨終前無效醫療。加護病房臨終前無效醫療總花費,約佔加護病房醫療支出的16.6%,卻佔臨終最後一次住院、有申報使用加護病房者八成的醫療支出,達35.8億元。

打造「化零為整」的醫療模式

作者在這本書還提到一項對醫療模式的觀察與反省,認為現行的醫療鼓勵個別的專精,卻忽略整體的卓越。分科愈來愈細,技術愈鑽愈深,醫術精湛的專科醫師名利雙收,可是不同科與不同醫師之間大多各做各的,未能形成一個整體行動協調一致的醫療系統。

作者認為建立在個別的醫病關係上的舊醫療文化,主要是可以讓醫師得到直接的滿足感。如果要改變成以團隊和系統來照護病人,這份滿足感會明顯稀釋掉,因為臨床成就是團隊、而非由個人所獨創及獨享。

醫學上的分科制度,對病人照護是福也是禍。這套制度曾促使醫療的突飛猛進,可是當人口快速老化,大多數病人不再是單一,而是多重病症時,過於講究專業領域和分工的分科制度就很難運作,也不是病人最有利的醫療照護方式。理想上以病人為中心的照護方式,應該要因應病人的病情需要,由全科醫師或由不同科專業人員組成的團隊共同照護。

這個發展方向對台灣來說,挑戰應該很大,但是卻無法迴避。台灣民眾擁有100%的就醫選擇權,而且信任專科醫師和名醫,普遍沒有家庭醫師或全科醫師的認知,要建立相關的觀念與行為,仍有一段很長的路要走。

不過,我們也看到愈來愈多以病人為中心、跨醫療領域或跨科整合的努力與成果。像是老年醫學科、重症醫療照護、疼痛症和治療、安寧療護、癌症共同照護、整合醫療照護病房、高齡病房等。可惜的是,全民健保對於這些整合式的醫療照護多半沒有相對應的給付,仍以傳統分科的方式給付。如果整合醫療對於病人的結果更有效益,值得以更高的給付給予鼓勵和引導。問題在於,書中也提到,醫師或團隊診療與照護的結果很難客觀衡量。

醫療似乎已經到達一個轉折點,舊典範已經出現愈來愈多無法解決的問題與困境。但是何時能夠完成此次的醫學革命,過度至醫療新典範,我們並不知道。不過可以確定的是,這並非單純是醫學界的觀念變革而已,還深深牽涉到政治/政策、經濟、社會價值觀的轉變,絕對要比物理或生物學的理論典範轉換要來得複雜、困難許多。但是我們衷心希望人類不要付出太多痛苦的代價,才能邁向另一個更理想的、以人為本的醫療時代。




[1]肯‧修曼(Ken Hillman)著,陳志民譯,2011年,《加護病房裡的選擇題:一個30年資深醫師的真實告白》,三采文化。
[2]非洲有傳說大象知道自己即將死去,便會離開象群,去到一個特殊的地方等死。由於現代人大多在加護病房死亡,因此作者用「大象墳場」來比喻人類的加護病房。
[3]台灣民眾普遍對於葉克膜的錯誤認知就是最明顯的例子,以為裝上葉克膜,病人就一定有救。
[4] 黃惠玲,20141111日,〈台灣臨終前「無效醫療」,來自家屬不放手〉,天下雜誌。http://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5062447

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