2019年5月19日 星期日

迎接《病人自主權利法》時代的新醫病關係

亞洲第一部保障病人自主權利的專法今年16日在台灣生效實施,對於普遍存有父權文化、家族主義以及忌諱討論生死議題的亞洲國家來說,台灣能夠通過與實施《病人自主權利法》(病主法),具有劃時代的意義。

《病主法》的三大目的是「尊重病人醫療自主、保障其善終權益,促進醫病關係和諧」。其中最主要的內容是保障病人能夠預先思考及表明,當處於5種特定的重症或臨床條件時,自己想要採取怎樣的醫療照護措施,包括是否要維生治療(如呼吸器)或人工營養及流體餵養(如鼻胃管餵食),來維護生命或尊嚴。同時《病主法》要求醫療機構和醫師、病人家屬在內的關係人必須尊重並根據病人的意願,忠實為病人執行適切的醫療照護,不得違反病人的意願與決定。

《病主法》將大幅影響醫病與病方互動關係

此外《病主法》第4至第7條的內容,是要補充或取代《醫療法》與《醫師法》中病人與關係人的知情同意權,以及對於危急病人急救措施的相關規範。雖然只有短短的4條條文,但是將會對臨床上醫病關係以及病方內部權利關係產生很大的改變,每一位臨床人員和民眾的觀念和行為都需要注意及調整。

《病主法》第4至第7條與《醫療法》、《醫師法》相關條文的對照內容請參考表一。第6條內容有關手術與侵入性檢查與治療的同意權規範與現行《醫療法》、《醫師法》的原則相同[1]。不過《病人自主權利法施行細則》第5條規定「應以病人同意為優先,病人未明示反對時,得以關係人同意為之。」

7條條文與《醫療法》、《醫師法》都同樣課予醫方對危急病人有急救或採取必要措施的義務,但此條文進一步界定,若病人依《安寧緩和醫療條例》與《病主法》第14條預立意願書或醫療決定,表明於特定臨床條件下不要採取積極救治,醫方可以不必給予急救措施,以符合病人的意思。這應該是國內法律首次正面明定在特定情況下,基於病人的善終權益,排除醫方施予急救措施的義務。

表一:《病主法》第4至第7條與《醫療法》、《醫師法》相關條文的對照

《病人自主權利法》
《醫療法》、《醫師法》
病人的知情權、選擇權與決定權
4條:
病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。
病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人(以下統稱關係人),不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為

病情、醫療處置、可能結果的告知
5條:
病人就診時,醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人病人未明示反對時,亦得告知其關係人
病人為無行為能力人、限制行為能力人、受輔助宣告之人或不能為意思表示或受意思表示時,醫療機構或醫師應以適當方式告知本人及其關係人
《醫療法》第81條:
醫療機構診治病人時,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
《醫師法》第12-1條:
醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
手術及侵入性措施前的病方同意
6條:
病人接受手術、中央主管機關規定之侵入性檢查或治療前,醫療機構應經病人或關係人同意,簽具同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。
《醫療法》第63-64條:
醫療機構實施手術(及侵入性檢查或治療),應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具手術同意書及麻醉同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。
前項同意書之簽具,病人為未成年人或無法親自簽具者,得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
危急病人的急救措施
7條:
醫療機構或醫師遇有危急病人,除符合第十四條第一項、第二項及安寧緩和醫療條例相關規定者外,應先予適當急救或採取必要措施,不得無故拖延。
《醫療法》第60條:
醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。
《醫師法》第21條:
醫師對於危急之病人,應即依其專業能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。

本文以下針對差異較大的第4條與第5條內容進行討論說明。

確立病人特屬的知情權及決定權

《病主法》第4條不僅是第56條的宣告,更可說是整部《病主法》的基礎與創舉,因為此條文確立了病人本人不可被別人取代的知情權及決定權,在《醫療法》、《醫師法》中都沒有類似的條文。

《病主法》與《醫療法》、《醫師法》最大的不同在於,《病主法》以病人為主體,強調病人的知曉病情與決定醫療方式的權利,《醫療法》、《醫師法》則以醫方為出發點,規範醫方的告知病情及侵入治療前取得病人同意義務。兩者目的相同,切入方向卻不同。

以往《醫療法》、《醫師法》僅規範醫師和醫療機構在執行手術和侵入性檢查或治療取得病方同意,但《病主法》不僅如此,而更進一步賦予病人對醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。

雖然此條文基於尊重醫師的專業裁量權限,將病人的選擇權限定於醫師提供的醫療選項,但醫病雙方可能會對於應不應該提供某種醫療選項出現爭議。因此,在《病主法》之下,臨床檢查與治療可給病人的選項(如治療某個病症可使用不同的藥物,採積極或保守療法等),醫師最好都要給病人選擇和決定。不過要做到這個地步並不容易,醫師要花更多時間一一列舉說明各種醫療選項的利弊,讓病人考量抉擇,而且醫療選項要詳盡到甚麼程度,恐怕不易有明確的標準。

更特別的是《病主法》第4條明定病人的關係人(含家屬在內),不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。這條規範大大限縮現今社會文化脈絡下,病人的關係人對病人醫療自主權的影響與干擾,也首度正式賦予醫方確實依照病人醫療決定的執行權,不受不同意見的病人關係人的左右與責難的法律基礎,貫徹「病人做主」的精神。

不過如果說從此以後病人在醫療決定上完全可以獨立做主,不再受到身邊關係人的影響,那倒未必。《病主法》實施後,病人的醫療決定,應該還是會考量主要關係人的意見,甚至受關係人意見影響,但是至少對醫方來說,病人的決定是「聖旨」,依法只要遵照病人本人明示的決定去執行醫療就對了,不至於再出現以前常有的「病人說一套,家屬請醫方做另一套」現象,因為現在關係人若對病人的決定有不同意見,必須設法在醫療執行前去與病人討論,請病人變更決定,並讓醫方知道及據以執行醫療(請參閱表二)

表二:《病人自主權利法》實施前後,病人的知情權、選擇權與決定權的改變

《病人自主權利法》實施前
《病人自主權利法》實施後
《病主法》§4
醫療選項的選擇與決定權
無明文規定。
有時候由病人關係人與醫師逕為決定。
關係人可能反對且阻止病人決定的醫療方式。
有可能病人決定一套,病家請一方做另一套。
醫師提供醫療選項給病人,由病人選擇與決定後,據以執行。
關係人不可妨礙醫方執行病人的決定。
關係人若對病人醫療決定有異見,必須於醫療執行前與病人討論達成共識。
《病主法》§5
病情與臨床資訊的知情權
告知對象為籠統的病方(病人或關係人)
非病人特屬的權利。
醫方可能只告知關係人,病人不知情。
病人本人擁有優先知情權。
病人未明示反對,關係人亦得知情。
醫師必須先告知病人,再視情況決定是否告知關係人。
有可能只病人知情,關係人不知情;為不讓關係人得知病情,有可能影響醫病討論與醫療執行時效。

病人擁有優先知情權

《病主法》第5條強調,醫方一定要將病人的病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人本人,與《醫療法》、《醫師法》規定告知病人或關係人其中之一有很大的差異。

以前臨床上的相關資訊,醫方有時會先告知病人的關係人,再由關係人決定要不要告知病人本人。在《病主法》之下,醫方一定要先告知病人,應該不會再發生病人不知情的狀況;病人若不想讓關係人知道自己的病情,則必須明示反對,否則醫方也可以告知關係人。但法條並未明定病人必須在何時以前明示反對,執行上醫方最好主動詢問病人,以免因為病人尚未明示反對,醫方判斷錯誤告知關係人而引起紛爭。

在大多數的情況下,病人應該不會反對關係人知道病情,畢竟病人需要關係人的照顧與協助,同時清楚病情與臨床相關資訊會最為理想。不過如果病人因為某些理由,不想讓關係人得知病情,那醫方就會被夾在中間,相當尷尬與棘手,可能會影響醫病討論的進行(因為關係人在場),甚至被關係人責難。為了避免關係人可能的質疑或日後的爭議,醫方最好在病歷中清楚記載病人的意思,並請病人確認及簽名,以做為依據和佐證。

更明確來說,在《病主法》實施前,實務上醫方會比較以病人的關係人的意見為主;《病主法》站在病人自主權的立場上,導正了這種現象,確保醫方以病人的本人意思為依歸。

問題在於,只要當病人與關係人對病情與臨床相關資訊的知情,以及治療方式的決定有不同的意向時,對醫療機構和醫師都是某種程度的壓力,也可能造成不便與遺憾。《病主法》實施後,臨床的緊張關係很可能會從病人與關係人之間(因為關係人對病人隱瞞病情,或反對其決定),轉移到醫方與病人的關係人之間(因為醫方無法向關係人說明病情,且必須依照病人的決定執行)(請參閱表二)

基隆長庚醫院一般外科江坤俊醫師曾在〈醫師好辣〉節目中分享一則親身經歷。他診療過一位乳癌三期的病人,經4次積極治療到第5年卻持續復發,癌細胞轉移至腦與肺部,但先生與子女仍要求繼續治療。結果第5次化療後病情惡化插管,家屬開始對醫療團隊有所不滿,團隊雖然承受壓力,但仍盡力照護病人,不久後病人病逝。事過病人先生交兩封信給江醫師,一封是先生知道醫療團隊的用心,向醫方表達感謝;第二封是病人生前寫給江醫師的信,信中表明她自知情況不樂觀,很可能撐不過,很不願意再承受痛苦的化療,但是為了先生與小孩,還是勉強忍耐接受治療。她擔心若治療無效,家人可能會怪罪醫師,因此在最後一次化療前寫下這封信,表達心中對醫療團隊由衷的感謝,也希望藉這封信讓江醫師免於家人的責難,讓他深深感動。

《病主法》的圓滿有賴病人、關係人和醫方的協力

《病主法》的實施,代表病人自主權受到確保的時代已經來臨,這也將大幅改變醫病文化與臨床作業流程,病人的關係人、醫療機構和醫師,都必須清楚認知自己相應的新責任,從以往某程度主導或替病人決定的方式調整到確實尊重「病人自主權」的作業。

但《病主法》的實施不是萬寧丹,不表示病人醫療自主、善終權益保障,醫病關係和諧就自然會水到渠成,類似上述的案例應該還是會在臨床情境中發生。重點是所有醫療的當事者,包括病人、關係人、醫師、醫療機構都需要同心協力,朝相同的目標努力。特別當《病主法》賦與病人更大的自主權時,病人須有自覺且更積極與醫方和關係人溝通,更清楚表達想法與意願,更勇敢做醫療決定,向周遭親友說明,以及主動排解臨床爭執,這些都是病人在《病主法》時代無可取代的角色與貢獻。

本文於2019年1月4日刊登於獨立評論@天下
《病人自主權利法》來了!迎接新時代的醫病關係


[1] 《病主法》原草案版本第6條,手術及侵入性檢查或治療的同意書應經病人同意並簽具同意書,若病人未明示反對時,亦可由其關係人代為同意及簽具同意書(病人本人有優先權)。但在立場過程協商之後,修改成「應經病人或關係人同意,簽具同意書」(病人與關係人同時有同意權),與《醫療法》、《醫師法》的規範相同。

基督的雙手—羅慧夫醫師的醫療與信心

「二次世界大戰時,德國紐倫堡一座教堂遭到轟炸,幾乎全毀,唯有一座基督雕像仍然完好,只是基督的雙手不見了。戰後教堂重建,一位藝術家受邀為基督雕像重建雙手。雕塑家試了又試,卻總是無法塑回基督的手。最後他在雕像的底座寫下一行字:「祂身上沒有雙手,但有你們的手。」(He has no hands but yours)

在《愛,補人間殘缺:羅慧夫台灣行醫四十年[1]》這本傳記的自序中,羅慧夫醫師用上述的典故,見證說:「我曾使用我的雙手,試著在愛中治癒別人殘破的心、靈和身體。」

羅慧夫醫師(Dr. Samuel Noordhoff)是美國歸正教會的宣教師,1959年到1999年在台灣服務整整40年,先是在馬偕醫院,之後在長庚醫院從事醫療工作,一生致力於唇顎裂的修補診療,醫治超過7000名的唇顎裂患者。他在長庚醫院成立「顱顏中心」,集結專精科別與專業同仁為病人提供整全的療護,也捐助設立「羅慧夫顱顏基金會」,協助貧困患者得到完整的治療、推廣唇顎裂社會教育,並多次與顱顏醫療團隊,到巴拿馬、肯亞、坦尚尼亞、南非、越南、柬埔寨及菲律賓等國家,提供顱顏殘缺整形義診,長期耕耘的成就使得他榮獲國際整形外科界的最高榮譽「麥林尼克獎」、台灣法立院厚生會的「全國醫療奉獻獎」,以及李登輝總統頒贈紫色大綬景星勳章。羅醫師在去年底123日安息主懷,留給我們許多寶貴的醫療與信心見證。

羅慧夫醫師:把愛與希望帶給病人是醫護人員的天職,這是治療的一部分

羅慧夫醫師一生的臨床醫療工作中,有四個核心價值在長期引領他,使他成為良醫的典範。

以病人為重:羅醫師曾說:醫院裡最重要的是病人,病人是醫療人員存在的理由;而醫師的責任就是把病人照顧好,以最有效率的方法符合病人的需求,但醫療照顧的是上帝創造的寶貴生命,不是一般商品,必須以神聖的態度去看待。

他認為一個好醫師應該設身處為病人著想,而不是考量自己的利害。醫療難免遇到併發症或過失,醫師有時可以消極處理並加以掩蓋,但受損的是病人。羅醫師會鼓勵並協助坦誠面對意外結果並全力補救的醫師同事,並且稱讚他們,因為他們關切病人的利益勝過自己的面子。

羅慧夫醫師不僅照顧在他面前的病人,也關心出院後的病人,很重視長期追蹤病人的情況,確定病人有按照醫囑去接受各種相關專業協助,若病人有需要,他會立刻安排或轉診請專家為病人做後續診療,直到病人有滿意的結果。

不斷精進:羅慧夫醫師確信要給病人最好的診療品質,醫療一定要分科與專精化,才能夠作到最好。醫師必須不斷檢討、挑戰自己,了解自己哪裡做得不夠好,永遠處於學習狀態,藉著審視病歷,發現還可以做得更好的地方。

羅醫師認為醫師之間要有良性競爭,彼此激勵求進步。他有許多學生,且鼓勵學生超越自己,並將自己放到學生之間,與學生競爭更好的醫術,不以身為老師而自滿。

無私與分享:醫療要做到以病人的利益優先、分科與專精化,每位醫師都要有無私分享的精神,只治療自己最專長領域的病人,自己不擅長的病症一定要轉由其他專精的醫師診療。羅醫師常將病人轉給學有專長的後輩醫師,並告訴病人該醫師是此領域最厲害的醫師;讓他最生氣的是看到醫師為病人執行自己不擅長的手術。

羅慧夫醫師為台灣培育了許多整形外科界的菁英,送他們到世界各地頂尖機構受訓,帶回最好的醫療技術,相信他們可以發光發熱。他曾表示,在台行醫40年最大的回饋就是看到學生個個事業有成。他也強調台灣醫界有責任與國際社群分享我們努力的成果,讓全世界各地的病人受惠。

給病人愛與希望:羅慧夫醫師相信,愛與健康有密切的關係,給病人愛和希望是醫護人員的天職,病人可以從醫者的作為中看到耶穌基督的愛。他提醒醫師在治病之外也該關照患者的心理負擔,才能真正為病人解決問題,因為醫師看的不只是傷口和疾病,還有病人心靈裡看不見的痛處。

羅慧夫醫師自己曾罹患疑似漸凍人症的重病,前往美國著名的醫療機構梅約診所(Mayo Clinic)就醫,後來也每年回梅約追蹤。他分享身為病人在梅約就醫的經驗,非常感動主治醫師對他的照顧,因為醫師把他當成一個人,真心關心他,給他治癒的希望,使他對醫療處理充滿信心。這次當病人的經歷讓羅醫師深深體認到:我們一定要尊重病人,不要把他們看成是一具「病體」或一串病歷號碼,而是有感覺、需要關愛的「人」,時時思考還有甚麼是我們可以做的,有甚麼方法可以讓他的人生改變?

羅醫師治療過好幾千位的唇顎裂病童,讓病家深深感激。然而他認為病家感謝他,其實不是因為他很會開刀,而是當倉惶無助的父母抱著新生兒來時,他所帶給他們的安慰與保證;他也努力讓孩子覺得自己很有價值,並看重自己。羅醫師認為這是醫療的獨特價值所在,醫療確實改變了某些人的生命,這些曾經歷苦難的孩童,長大後會變得更特別、更有愛心,因此讓他更加肯定與樂愛自己的醫療工作。

羅慧夫醫師:神是無所不能的,但我們必須心懷謙卑地接受祂所為我們安排的

羅慧夫醫師不僅醫術精湛,在臨床與醫療領導管理都受到極高的推崇與敬仰,他對上帝的信心,則是極不平凡的生命見證,更是他臨床醫療服事的力量源頭。

上帝的看顧與完全的掌管:羅醫師成長於農村的基督教家庭,農作的天氣依賴上帝決定,讓他們真心相信,世界的一切都掌握在神的手中;禱告是他們仰望上帝恩典,了解上帝心意的關鍵管道,成為生活重要的一部分。羅醫師在醫療工作上也同樣重視禱告,他的學生陳昱瑞醫師提到,羅醫師曾特別提醒他每天清晨要撥出一段時間靜心禱告,與神溝通。

羅慧夫醫師在剛被診斷罹患疑似漸凍人症,完全不知道未來會如何,生命處於最危難、惶恐無助的時刻,信仰引導他放聲高歌,唱出對上帝的頌讚,夾雜淚水的歌聲逐漸讓他得到平靜與釋放,去面對困難的處境,讓他知道唯一能做的就是全然倚靠上帝的看顧。此外,來自家人與世界各地朋友的祈求將他「浸在禱告中」,讓他得到從神而來的力量與安慰。雖然真正的病因仍然不明,但後來症狀沒有繼續惡化,逐漸恢復,他心裡很明白,祂能得到醫治,完全是上帝的恩典。

上帝的愛與美好旨意:羅醫師說無論我們的經歷的處境是好是壞,上帝的心意絕對是好的,因為祂愛每一個人。在醫療工作上,雖然看到病痛,卻也每天經歷治療的奇蹟。他相信世間所有的一切都來自上帝的愛,能拿手術刀治療病人是上帝的恩典,為要實現神的愛;醫師也不要忘記為病人禱告,用愛心禱告時,便是參與在上帝的旨意中。

羅醫師每天接觸先天缺陷的病童,他自己也有一個孫子罹患先天的血管瘤畸形,視力因此受到影響,別人可能認為這些是上帝所開的玩笑。但他確信上帝從不在人身上開玩笑。任何事都有上帝的美意,只是我們一時並不明白;要以人之有限,去明白上帝的無窮是不可能的,我們唯一能做的就是順服與交託,全心靠主而行,然後耐心等候。

順從上帝的計畫與帶領:基於堅信神對我們的終極目的是出於愛且是美好的,羅醫師在大小事上,都順從祂的引領,尤其在面對人生重大抉擇與考驗時,包括來台灣服務、接任馬偕醫院院長、轉任長庚醫院、面對不明重症等,羅醫師都是用這樣的態度。每次當他在思索該往哪裡走的時候,他都是透過禱告、讀經,去尋求上帝的旨意。他說:「當你的心裡有平安和喜樂湧現,就會知道這是天父要你去做的。」

許多人認為羅醫師來到台灣服務與生活是很大的犧牲,可是他從不認這麼做有任何的犧牲,他說:「這是上帝要我們做的,還有甚麼比順服上帝的旨意,知道祂帶領著你的生命,隨時看顧你,還來得幸福呢?」

羅慧夫醫師順服上帝帶領成為忠心僕人,使台灣眾多病人與醫療發展得到祝福。羅醫師說,充滿愛的心與雙手能夠真正修補人間的殘缺,上帝給我們一個看似不完美的世界,祂的心意是要給我們機會用雙手去彌補。誠然,在人的眼中,病痛、缺陷與社會各種問題都不是完美的,但上帝透過我們與祂一起完成美善的心意。我們的雙手就是神要使用的手!

本文於2019年1月29日刊登於《路加雜誌》第360期基督的雙手—羅慧夫醫師的醫療與信心


[1]梁玉芳著,《愛,補人間殘缺:羅慧夫台灣行醫四十年》,天下文化出版。

進入安息:基督教信仰的善終境界

安息不僅是身體的善終

今年一月生效實施的《病人自主權利法》(病主法)正式將「善終」納入我國法律,此部法律立法的三大目的包括:尊重病人醫療自主、保障其善終權益、促進醫病關係和諧。

《病主法》起草人孫效智教授[1]說明:「好死」就是善終。「由於醫學科技之進步導致某些情況下的『加工賴活』愈來愈『不如好死』,這使得傳統上『好死不如賴活』的想法受到挑戰而有調整的必要。」因此《病主法》「在特定『賴活不如好死』的情形下,病人得選擇不再賴活而能以好死為出路」,保障病人的善終權益。

根據《病主法》,民眾若完成「預立醫療照護諮商」,並簽署與註記「預立醫療決定」,表明在5類特定重症或臨床情況下,拒絕採用維持生命治療、人工營養或流體餵養,醫療人員便可以在這些條件符合時,尊重病人的意願,不施予或撤除相關的維生或營養措施,並提供必要的緩和醫療照護,讓病人安然離世。

《病主法》使我國對醫療自主權和善終權益保障往前跨一大步,不過其中對善終的關注,仍侷限在免除病人臨終前因病症與醫療所造成的不必要的痛苦,讓病人好死。

從世俗的角度看,人終免一死,好死應該是每個人都期望的。可是沒有痛苦的好死卻不是自己能夠完全做主的,大多可遇不可求。耶魯大學外科與醫學史教授努蘭醫師在其經典著作《死亡的臉》中,道出死亡本質上是一個痛苦、肉體崩解的過程。他說,「在我看過的死亡過程中,有尊嚴的並不多。」

若只是以臨終前身體的痛苦與否去定義善終,那大多數的人可能都是「不得好死」。我認為基督教信仰的善終意涵更為豐富且真切,其中「安息」的價值可為我們開拓出更適切的善終視野。

安息追求的平安境界

基督徒最常以某人「安息主懷」去宣布親朋好友的過世,「安息」成為教會社群裡死亡的代名詞。網路社群媒體中,若有人貼出親朋好友的死訊,其他人也常寫「R.I.P.」給予回應或安慰,這是”Rest in peace”的縮寫,意思就是「願逝者安息」。

中文的「安息」(在平安中休息)”rest in peace”的意義非常貼近。但聖經中的「平安」含意比任何一種譯詞更廣且完整,是指一種現在與將來的完全、圓滿、和諧、安詳的存在情況,這是上帝的恩賜,並反映出上帝創造的原意與最終的目的[2]

進入這種境界的安息充滿盼望,令人嚮往,一點都不讓人悲傷。安息絕非結束,而是生命得到上帝永遠的應許。而且安息是每個人都能夠得到的恩典,只要我們信靠上帝,透過耶穌的救恩,生命便永遠與祂連結。

台灣神學院魏連嶽教授指出[3],基督教信仰相信死亡並非上帝創造計畫的本意,而是人犯罪的結果,但上帝差派耶穌道成肉身,為我們的罪付出代價,使我們能與上帝和好,在基督裡不僅可以不死,還能得到永恆的生命。

上帝應許的平安不只在將來,也存於現在。追求現今的平安也有助於我們為安息做好準備,讓我們能夠邁向及迎接真正的安息。信仰中「平安」的意涵,必須以身、心、靈這三個面向的整全安適去理解,這也是全人醫治所追求的理想。

基督教本質是建立在「關係」上的信仰,這是它最獨特的地方;舊約聖經「安息日」(Sabbath)的概念,則蘊含人與上帝、人與人、人與自己和人與自然的合宜關係與理想,正好分別引導我們去追尋心靈、心理與身體的平安。

身體安息的境界

首先是身體的平安,身體是上帝所賜的殿(哥林多前書6:19),我們須好好照顧身體,盡量維持健康的狀態。因此,過健康的生活型態,規律運動、適度飲食和營養、遠離危害(抽菸、酗酒、不安全的事物)有其神聖的重要性。

身體健康維護對安息很有幫助,「疾病壓縮論」指出活躍、健康的生活可以實質縮減一生中處於殘疾的歲月,提高我們過健康、自主的生命比例,盡可能降低人生晚期受病痛折磨的機率與程度。

管理學大師彼得·杜拉克每天游泳健身,高齡95歲在睡夢中自然過世,去世前仍在寫作。96歲高齡的周聯華牧師雖有心臟病史,但仍活躍服事,帶查經班。他在陽明山參加聚會後開車下山途中突然心臟病發,送醫救治但在1小時內便過世。從身體的面向看,他們都是「安息」的典範,臨終前並沒有經歷痛苦。

心理安息的境界

第二個面向是心理的平安,包括精神方面的安適與社會人際關係的諧和。當今快步調的社會與疏離的實況確實對人的心理產生很大的壓力與挑戰,反映在憂鬱症等精神症狀、家庭關係薄弱與人際關係緊張等種種現象,這些問題也經常是臨終者心中最大的痛與無法安息的原因。

對臨終照顧來說,協助臨終者重獲心理的平安甚至比減輕身體的病痛更形迫切。安寧照護除了緩和末期病人的身體不適之外,更強調透過「道謝、道愛、道歉、道別」達到圓滿的「四道人生」。即使像李敖那麼高傲的人,在人生的盡頭,最在意與期待的仍是與在世的「仇人」見面,彼此和好。

靈性安息的境界

第三個要追求的層面是靈性的平安,特別是指我們每個人與上帝有良好的關係,了解自己的人生在祂眼中的價值與旨意,並清楚離開這個世間之後生命或靈魂的歸向。

靈性的平安給我們面對在世痛苦與考驗的力量,當我們明瞭上帝為自己在人間所設定的使命時,一切的磨練都成為有意義的,並可支撐我們經歷臨終前可能的衰老或病痛。奧地利精神學家弗蘭克醫師(Viktor E. Frankl)是二戰期間,少數從納粹集中營倖存的猶太人。他曾表示:宗教信仰成為他在患難中生命的支柱,他能存活要歸功於對神堅定的信仰。後來他提倡意義治療法[4],並常引用尼采的話說:「懂得『為何』而活的人,幾乎『任何』痛苦都能忍受。」

前濟南街長老教會牧師翁修恭晚年曾受訪[5]分享:「面對人生的最後階段,即使有病痛,卻不能放棄生存的意志!這樣做可以幫助還沒來到那階段的人,帶給他們極大的安慰和鼓勵。」同時,翁牧師也認為宗教信仰可以提供智慧,讓臨終者平靜度過。

要讓臨終者平靜度過,免於對死亡的恐懼,除了適切的陪伴與緩和照顧之外,最重要的是對即將要進入的生命狀態與境界有所盼望。前馬偕醫院院牧林寶祥牧師說:「準備心與創造主面對面,接受祂的救恩,這乃是老年人要做的最要緊的事。[6]」翁修恭牧師進一步說明:「如果我們知道死亡之後的出路是甚麼,是另一個生命世界時,害怕就會減少。基督徒相信人死靈魂會回到天家,回到無限快樂的地方,就非但不會怕,也撇棄了本能的害怕,轉變成喜悅的盼望。」

靈性的平安是臨終者得到安息最重要的基礎,現今大多數的人都是在醫院臨終,使得臨床團隊在靈性照護扮演更為重要的角色。《二十一世紀生死課[7]》提到,(美國)有高達七成醫院重症病人希望醫師詢問自己的信仰,討論靈性的問題。獲得靈性照護的病人去世前生活品質較好,也比較不會接受非必要侵入式的治療;如果病人虔心以宗教信仰預備死亡,靈性照護的效果可加乘5倍之多。

由於醫療團隊瞭解病人的病程與需要,所提供的靈性照護會比宗教團體所提供的支持度更為適切。作者海德・沃瑞棋醫師建議臨床團隊主動問病人:「你覺得自己有靈性追求或宗教信仰嗎?」「在治療或照顧過程中,你希望我們和你討論這些問題嗎?」

靈性、心理與身體三個層面並非彼此獨立,而是互相關聯,幫助臨終者達成「全人安息」。雖然這是整全的善終所要達成的境界,但必須從平時開始操練與準備,最直接的方式,就是將每一天當成終末的時刻,去追求靈性(與神的關係)、心理(與人的關係)與身體(與自己的關係)的平安。因此,無論上帝何時要接我們離世,我們都能以坦然、喜樂的心,安息在祂所為我們預備的國度。

身為基督徒醫療工作人員,我們還有一個重要任務,就是要盡力幫助我們所服事的病人,也能享受上帝安息的福分。

本文於2019年3月27日刊登於《路加雜誌》第362期進入安息:基督教信仰的善終境界

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[1] 孫效智,《病人自主權利法》評釋,澄清醫護管理雜誌,201701 (13:1),第4-7頁。網路連結:file:///C:/Users/thchoutw/Downloads/1.%E3%80%8A%E7%97%85%E4%BA%BA%E8%87%AA%E4%B8%BB%E6%AC%8A%E5%88%A9%E6%B3%95%E3%80%8B%E8%A9%95%E9%87%8B.pdf
[2] 楊牧谷主編,1997,《當代神學辭典》(下冊),校園出版社,第873頁。
[3] 魏連嶽,2016年,〈死亡與永生〉,收錄於《基督徒一定要上的12堂基要真理》,希伯崙出版社,第145頁。
[4]弗蘭克(Viktor E. Frankl)著,趙可式、沈錦惠譯,《活出意義來─從集中營說到存在主義》,光啟出版社。
[5]翁修恭口述,〈人生最後一程的準備〉,收錄於黃勝雄等著,《退休新學堂─迎接銀髮新天地的14堂課》,門諾醫院出版,第165-181頁。
[6]林寶祥,〈人生的冬天:一位老牧者的自述〉,收錄於黃勝雄等著,《退休新學堂─迎接銀髮新天地的14堂課》,門諾醫院出版,第157-163頁。
[7] 海德・沃瑞棋(Haider Warraich)著,朱怡康譯,《二十一世紀生死課》,行路出版社,2001812月。