2020年6月19日 星期五

上帝在疫病中的愛


最近全世界幾乎都壟罩在COVID-19(新冠病毒肺炎)的疫情中,世界衛生組織(WHO)311日終於宣布COVID-19為全球大流行疾病。

人類歷史上傳染病如影隨形,所造成的死傷不計其數,遠遠超過任何其他的天災與人禍。鼠疫(黑死病)、霍亂、瘧疾、天花、流行性感冒都曾經引發讓人聞之色變的大瘟疫。

在抗生素與疫苗的研發與廣泛運用,以及現代醫療興起之後,醫界和公衛專家曾經樂觀地認為我們終將根絕傳染病,疫病大流行將走入歷史,不會再威脅人類的健康與生命。可是差不多才經過半世紀,SARSMERSH1N1、伊波拉病毒等新興傳染病來勢洶洶,抗藥性病菌陸續出現,肺結核等古老的傳染病也捲土重來,引起許多的恐慌,叫人一點都不可掉以輕心。

聖經的疫病觀點

聖經中有許多瘟疫的記載,出埃及記中法老王硬心不讓以色列人離開埃及,上帝降十災給埃及,其中至少就有兩種瘟疫。撒母耳記上第五章記載,非利士人從以色列人手奪走上帝的約櫃,因此上帝降毒瘡給非利士人,依經文的描述,此病很可能是鼠疫。

舊約聖經中多處提到,當百姓敗壞、犯罪,不聽從神的話,或者不義之國引發神的怒氣時,上帝會使刀劍、饑荒、瘟疫臨到他們,將他們滅絕。從古代以來,瘟疫經常被認為是天譴,因此中世紀歐洲黑死病爆發時,瘟疫醫師給病人治病的一種方式是拿一根長棍在病人身上揮打,藉此懲罰來減輕病人的罪孽,求得康復,因為當時普遍認為罹病是受到上帝的懲罰。

但新約聖經似乎有不太一樣的觀點,四福音書中約有60處的記載提到耶穌執行過30起以上的醫治事件,其中包括痲瘋病和熱病等傳染病;醫療工作在耶穌的事工中佔相當大的比重,可見其重要性。

依四福音書的記載,耶穌從未提到人們患病或殘疾是因為病人犯罪,而得到上帝的懲罰。約翰福音第91-3節提到耶穌醫治一位失明的人:

耶穌在路上看見一個生下來就失明的人。他的門徒問他:「老師,這個人生來就失明,是誰的罪造成的?是他自己的罪或是他父母的罪呢?」耶穌回答:「他失明跟他自己或他父母的罪都沒有關係,而是要在他身上彰顯上帝的作為。

約翰福音第111-4節也記載,當耶穌得知拉撒路患病時,他說:「拉撒路的病不至於死,而是要榮耀上帝,並且使上帝的兒子因此得榮耀。」

疫病源自社會集體的不公

哈佛大學神學院榮譽教授哈維.考克斯(Harvey Cox),受校方邀請為學生開設一門道德判斷的通識課,後來成為哈佛大學的熱門課程。考克斯教授在課堂中以耶穌的教導與觀點重新看待當代的重大議題,授課內容集結成為《耶穌在哈佛的26堂課:面對道德難題如何思辨、如何選擇》這本書。

在書中第16章〈簇擁耶穌的醫學理由〉一文中,考克斯教授寫到:「耶穌徹底駁斥『疾病等於天譴』的觀念。他清楚指出,病人患病不是他們本身的問題,而是世界結構出現混亂。」因此考克斯教授認為:「疾病不能怪罪個人,卻的確與社會不公或壓迫有關。」

這給了我們不太一樣的信仰角度重新了解疾病:包括傳染病在內的疾病並非上帝給個人的懲罰,而是源自社會結構問題。疾病的起因與其說是個人的罪,倒不如說是社會集體失序所導致的。

疫情的發生,更加映證傳染病起源和流行是社會集體的問題。公衛與防疫專家陳建仁副總統在《瘟疫與人:傳染病對人類歷史的衝擊》這本書的導讀中寫到:「生態環境的變遷,使穴居的嚙齒動物族群的繁衍、擴散,在歷史上寫下哀戚悲慘的『鼠疫篇』;而城市排水系統的不敷使用,更寫下死亡無數的『霍亂篇』。二十世紀的人類在享受產業革命以來之現代科技文明碩果的同時,卻因為環境汙染和生態破壞,導致傳染病的另類流行。二氧化碳大量排放所帶來的溫室效應,使得原先不利於病媒蚊孳生的溫帶地區,成為熱帶病媒蚊的殖民棲息地,登革熱、瘧疾和黃熱病等疾病,因此而擴大了它們在地球上的流行版圖。」

二十一世紀幾波的大型流行病,如SARSHIN1、伊波拉病毒、COVID-19等傳染病,都是從原本長久寄生於野生動物體內的病毒,變異成為人畜共通疾病,再演變成人傳人的疫情。這些病毒之所以蠢蠢欲動及快速變異,與氣候變遷和人類不斷侵入自然領域脫不了關係。

疫情防治也跟國家政治與社會文化有密切關係。流行病如果能夠在零星案例發生初期有所警覺通報,讓防疫措施及早介入控制,通常可以避免感染的大爆發。但是集權國家政府控制媒體傳播與人民的言論,只准報喜不報憂,喪失警訊的作用;有些國家為了經濟利益考量,不願採取必要的防疫管控措施,而錯失良機導致疫情的擴大。

當疫情爆發後,社會大眾是否有命運共同體的互助文化,願意同心配合國家的防疫策略,也攸關防疫減災的成效。今年初剛出現新冠肺炎疫情時,雖然國內有口罩量不足隱憂,政府採取嚴格的徵收與配額措施,卻有許多人樂意考量別人的需要,發起及響應「我OK,你先領」的運動,將口罩盡量留給在臨床照顧病人、感染風險最高的醫護人員。

此外,政府與民間平時攜手在軟硬體基礎建設投注的心力,以及公共政策的規劃與執行,如相關製造業的量能、健康保險的普及、醫療體系的健全、資通網路的布建等,都在這次國內COVID-19的防疫上發揮有效檢疫、穩定人心與照顧感染病人的關鍵的功能。

即使在疫情的背後都有神的愛存在

我相信,上帝的本質與心意就是愛,祂不僅不會用疫情和疾病懲罰我們,更會將疫病與患難轉化成愛與祝福,即使在我們看來是神行使公義的作為,背後都有祂的愛存在。

約瑟的前半生經歷被兄弟出賣、為奴、遭陷害入獄等人世間最悲慘的患難,可是在他人生的下半,當眾兄弟俯伏在他面前,害怕他報復他們時,他說:「用不著害怕,我不能替代上帝。你們本來想害我,但是上帝卻化惡為善,為的是要保存許多人的性命;由於從前所發生的事,今天才有這許多人活著。」(創世記50:19)這是何等刻苦銘心且真實的信仰告白!神的心意又何嘗不是這樣!

我們能否從這次新冠病毒疾病大流行中看出上帝愛的心意?台大環境與職業健康科學所教授蘇大成醫師說[1]:新冠肺炎一來,工廠停工,飛機停飛,國際流動也大幅減少,帶來一個意外的收穫,就是讓過熱的地球有機會冷卻下來。也許上帝要藉這次疫情給我們機會找回與祂的創造之間良好的關係。

這次疫情再一次讓我們深刻感受到人的軟弱,教導我們學習謙卑的功課;也讓我們體悟生命的不確定性,而有勇氣思考與面對生死。在生活與行動被疫情大幅改變與受限的情況下,讓我們看清楚甚麼才是最重要的事物,幫助我們重新調整生活的重心與目標。疫情也促使我們認知到,原來人類是如此地禍福與生命與共,提醒我們必須彼此相愛扶持,共度難關。

在疫情期間,基督徒更是見證上帝愛的出口。歷史上歐洲幾波大瘟疫,有名的醫生紛紛走避,許多神職人員不顧自身安危投入病人的照顧,成為黑暗中的信仰亮光。1620年代,倫敦接連發生三次疫潮,聖保羅教堂的鄧約翰牧師(John Donne)始終守護講壇,忠心牧養;他極力教導會眾培養死亡意識,從而擁抱基督之死,不再畏懼肉身之死,傳遞安慰、平安與盼望的聖道給會眾[2]

我認為在面對疫情威脅時,使徒保羅的信仰宣告最能堅定與鼓勵我們,他在羅馬書第839節說出:「沒有任何事物能夠把我們跟上帝藉著我們的主基督耶穌所給我們的愛隔絕起來。」處於任何大小疫病、甚至生死,上帝的愛永不斷絕,然而這需要我們用深刻的信心與真實的行動去體認與回應。

本文於2020年4月6日刊登於《路加雜誌》第373期,上帝在疫病中的愛〉


[1] 邱莉燕、李國盛撰,〈比爾.蓋茲警告:流行病毒恐毀滅世界〉,《遠見雜誌》,第405期,20203月號。文章連結網址:https://www.gvm.com.tw/article/71313
[2] 胡志偉撰,〈與疫病共存的鄧約翰〉,《曠野雜誌》,第243期。20203月。

病人醫療自主的信仰意涵


《病人自主權利法》實施滿周年

《病人自主權利法》從201916日開始生效實施,至今已滿一年。一年來國內許多醫院根據這部專法所賦予的效力,提供「預立醫療照護諮商」(ACP),協助許多民眾完成「預立醫療決定」(AD)和註記,保障民眾能夠預先思考及表明,當處於5種特定的重症或臨床條件時,自己想要採取怎樣的醫療照護措施,包括是否要維生治療(如呼吸器)或人工營養及流體餵養(如鼻胃管餵食),以維護生命或尊嚴,體現民眾在生命末期的醫療自主權。

《病主法》實施第一年有11,317人完成預立醫療決定,我自己也在去年四月接受預立醫療照護諮商,完成預立醫療決定。相信台灣的醫療在必要時會給我最適當的醫治與照護,但是在生命與醫療的盡頭,我選擇順服上帝的帶領,不需依賴任何人為的維生醫療與人工餵養。

正如北市聯合醫院總院長黃勝堅醫師所說的,深入了解與思考《病主法》的內容,與家人充分溝通取得共識,完成預立醫療決定,不僅可以減少自己生命末期所受的折磨,也可以避免家人受苦,利己又利人。

雖然接受預立醫療照護諮商的費用約3-4千元,但是若與所省下的醫療費用與痛苦相比,根本算不上什麼。衷心盼望每個人都能在自己的期望中善終,快樂地去見上帝!

病人醫療自主權從模糊走向確立

《病人自主權利法》除了「預立醫療照護諮商」和「預立醫療決定」這兩種新措施之外,還要求醫療機構和醫師、病人家屬在內的關係人必須尊重並根據病人的意願,忠實為病人執行適切的醫療照護,不得違反病人的意願與決定。

《病人自主權利法》三大目的是「尊重病人醫療自主、保障其善終權益,促進醫病關係和諧」,而其中最核心的精神就是尊重病人對醫療照護的自主選擇,只有在此基礎上,「預立醫療照護諮商」才有必要,「預立醫療決定」才有意義。

二十多年前國內癌症與安寧照護正在起飛時,相關的研討會以及團隊會議時,常常討論到一個問題,就是若一個病人確診罹患癌症,該不該告訴他真相?醫師應該直接據實以告,還是先探詢及配合病人主要家屬的意見,再決定是否告知病人。

臨床上經常看到,病人家屬擔心病人若知道罹癌或不治之症的壞消息,會受到太大的打擊,而決定不將真實的病情告訴病人,並請醫師與臨床團隊也一起保密,對病人講善意的謊言。其實大多數病人經過一陣子之後,自己也會感受到自己的病症並不樂觀,對真正的病情能夠猜得八九不離十。雖然病人心裡有底,但是為了不想讓家人傷心,也就不跟家人明說,因此病人、家屬、臨床人員大家一起配合演出。

2019年有一部獲得李安導演和歐巴馬總統推薦的獨立電影《別告訴她》,就是以華人社會中,家族成員共同對罹患重症的親人隱瞞病情的真實故事為主要劇情,藉此探討不同文化中對於病人知情的反應與掙扎。

近年來隨著醫療的進步,癌症某種程度上逐漸成為可以控制的慢性病之後,大家對癌症的恐懼感稍稍降低了,對癌症病人隱瞞病情的情況也應該會變少,不過家人常常仍是得知重大病情的優先對象,還有許多醫療上的重要決定是家人替病人拍板的。像是預後不好的癌症等重大病情,醫師在確診之後常不直接告訴病人,而是先告訴主要家屬,詢問是否要告知病人;有時甚至在病人未得知病情之下,家屬就替病人決定了治療方式並代簽治療同意書。《醫療法》與《醫師法》的規範中,病情的知情權和醫療選擇/決定權的主體都是「病方」,包含病人或家屬都可以,因此這樣的做法已成為常規。

奇美永康醫院的胸腔重症科柯獻欽醫師就曾撰文[1]分享,自己父親罹癌轉移肺部,母親擔心父親若知道罹患絕症會失去生存意志,所以堅持不讓父親知道自己的病情,撐了5年多,直到父親過世前7天才告知真相,讓柯醫師心中存留不少遺憾。

除此之外,過去即使病人清楚病情或已經明確表明在某種情況下,自己對醫療處置的選擇方式,但還是很可能被家屬推翻。《天下雜誌》在2012年與「三九三公民平台」合作,訪問國內41位重症專科醫師,其中將近一半的受訪醫師表示,經常遇到病人雖已簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」,選擇在達到末期條件時,接受安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術及維生醫療,但因家屬有異見,醫生只好繼續讓病人接受無效醫療的狀況[2]。因為,畢竟在這種情況下,若結果不符期待,會提告醫師的不是病人,而是病人家屬。

《病人自主權利法》施行之後,確立病情的知情權和醫療選擇/決定權的主體不再是籠統的「病方」,而是「病人本人」,理論上會對既有的醫病互動模式產生很根本的改變,從家屬的主導回歸到病人本人的決定。未來醫方一定要將病人的病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人本人,並由病人自己選擇決定,不可再跳過病人、只告知家屬病情,或請家屬自行決定治療方式;此外,病人與家屬或關係人都不得要求醫療人員執行違反病人意願的醫療處置,妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為,給予臨床團隊法律依據去實現病人的醫療自主權。

從信仰角度思考病人醫療自主的重要性

創世記第一章指出,上帝按照自己的形象創造人,每個人身上都有上帝的形象與尊嚴,都是神獨特的創造,是神聖尊貴的個體,因此從基督教信仰來看,人的尊嚴是天賦人權,具體表現在個人的自主權和生命權。

《世界人權宣言》的序文一開始就聲明:「有鑑於,對於與生俱來的尊嚴,以及對人類大家庭每一個成員平等而不可剝奪的權利的認定,是世界上自由、公義與和平的基礎。」台灣神學院退休教授高金田牧師在〈人權與尊嚴[3]〉這篇文章提到,《世界人權宣言》強調「尊嚴」是「與生俱來的」,正呼應了《聖經》創世記中所揭露的人觀。

高金田牧師接著寫到:「有尊嚴的人就需要有自主權,只要在不破壞生命和關係的基礎上。另言之,生來有上帝形像並要活出上帝形像的人,在不霸道侵奪的原則上,有其言行舉止的自主自立和擁有之自由。這是人生存於世間的基本權利,即所謂『人權』。」

因此站在信仰的立場看,守護與尊重個人的自主權是重要的信仰實踐。具體表現在進行與別人有關的事情之前,必須先詢問及了解對方的想法,再根據對方的選擇去做,達成對方的期望。

公共電視《獨立特派員》記者周傳久弟兄在《北歐銀色新動力[4]》書中一篇文章〈媽媽,您覺得如何重視失智老人的自主意識〉裡,有一段很動人的描述,提到母親有輕微失智,且長期以來大小事情都由父親決定。有一次為年老父母安排出遊的用餐,他也刻意去詢問母親的意見。她感覺到母親在通話中很高興,並感受到他的用心,「因為,上廁所和接聽這通電話,是少數她能感受到自己可以做決定的時刻。」

周記者說這麼做是在實踐自己的一個體驗:「那就是我去北歐,學習如何與老人相處,以及如何幫助老人的知識以後,我很清楚知道,『詢問當事人』這件事的意義。那不只是一種尊重和肯定,同時也激發一個人覺得自己還有自主意識,是和貓狗不一樣的『人』」。

周記者在書中也提到,北歐國家有濃厚的基督教人文價值基礎,許多長照組織,都設法支持被照顧「活出自己」,也就是按著才能與過去的生活經驗擅長的技能、盡可能做自己想做的事,不只是給他們三餐、吃藥與復健活動而已。因為對於失能者來說,自主性才是意義與價值感的來源。

即使如周記者所提到的父母出遊的用餐方式等生活休閒的層面,都應該尊重並詢問父母本人的想法與意願,那麼關於與生命品質很密切的重大醫療照護方式,不是更應該強調與落實當事人的自主選擇?甚至在一些比較常見、無侵入性的臨床檢查,如檢查喉嚨、耳朵等步驟,醫師若能先詢問病人、說明檢查的用意,徵得同意後再執行,相信病人會覺得更受到尊重,也會更信任醫師。

實踐上帝價值與旨意的醫療

《病人自主權利法》實施後,病人的家屬、關係人、醫師、以及醫療團隊都必須確保病人本人的病情知情權以及對於醫療照護的選擇與決定權,在合理的醫療診斷下遵照病人的決定執行,這是法律的規定。但是對基督徒醫療照護人員來說,這不僅是法規要求,更是信仰的實踐,因為每個人的生命與尊嚴都是上帝所賞賜的尊貴價值與禮物。

正如推動《病人自主權利法》立法的楊玉欣前立法委員所說的:台灣的醫療技術之成就有目共睹,在追求更精準、高超的醫療水準之際,我們也要同時推展「價值醫療」,讓醫療照護真正成就病人生命的價值—活得有意義、生病得有自主、死得有尊嚴。我相信這也是上帝創造的美意。

 本文於2020年2月4日刊登於《路加雜誌》第372期,〈病人醫療自主的信仰意涵〉



[1]柯獻欽,〈幕在安寧中緩緩落下〉,安寧照顧基金會,網頁連結:https://www.hospice.org.tw/content/1537
[4] 18. 周傳久著,《北歐銀色新動力:重拾個人價值的高齡者照顧》,巨流圖書公司。

2020年1月4日 星期六

在上帝面前,同志與同婚與否都同需救恩,也同蒙祝福


立法院為落實大法官釋憲以及公投結果,在今年5月通過《司法院釋字第748號解釋施行法》,以專法保障同性2人可向戶政機關辦理結婚登記。長老教會內部對此議題正反意見皆可見,雙方各有令人敬重的牧長、信仰前輩與真誠的青年信徒,秉持信仰進行懇切表述、對話或捍衛立場。

在民主國家中,民眾或各界對於重要社會議題,有不同、甚至是對立的意見本是常態,只要是基於事實與建設性的見解,都應給予尊重與肯定。特別長老教會有濃厚的民主精神與制度,向來是最能理性面對不同意見、帶領社會前進思維的信仰團體。

然而《748釋字法》通過後,我們也看到報載有些長老教會牧者公開表示或發起連署不支持蔡英文總統或執政黨;高雄中會則聲明不會為同性兩人證婚。可是平心靜氣來看,這些反應是否有必要?是否合理?合乎信仰?懇請我所深愛的長老教會牧長與兄姊三思,以下分享幾點淺見:

同志與同婚違反聖經教導嗎?

反對同婚的信仰基礎是同性戀與同婚違背了聖經的教導。雖然聖經有些經文對同性戀或同性性行為有負面的描述,但畢竟聖經是兩千年以前的典籍,當時的社會文化環境與現在時空背景差距甚大,今天有許多知識與了解是當時所沒有的,在詮釋聖經並應用到目前處境時必須非常謹慎。因為如果要完全堅守聖經字面的規定,我們就必須回到兩千年以前按照古代猶太人的條規生活,顯然沒有人會如此解釋與套用聖經。

其次儘管聖經中提到的婚姻或結婚都是一男一女的形式,但嚴格來說並沒有限制婚姻只有此一模式,即使有,也不是不能改變。耶穌清楚表明祂來到世上是要成全律法(馬太5:17),彰顯愛的本質(馬太22:36-40)。因此祂為了人的需要擴展舊約安息日的意涵去行醫治,並打破當時猶太民族中心藩籬,使救恩臨到每一位尋求祂的人,不分猶太人或外邦人。在舊約時代設立割禮來區別猶太選民和外邦人,但是在初代教會耶路撒冷會議之後,就不再以割禮侷限救恩的對象(使徒行傳15)。因此,整個教會發展的歷史主軸是依照耶穌的旨意在成全與擴充律法,而非限縮恩典。我們是否願意用耶穌的安息日教導(馬可3:27-28)去理解婚姻—「人子是婚姻的主;婚姻是為人設立的,人不是為婚姻設立的」?

從歷史來看,阻擋教會擴展律法與救恩的主因,通常不是聖經經文,而是過時的科學或世界觀。周聯華牧師在《信仰之路》書中舉中古世紀教會以權威和聖經章節支持太陽繞地球的學說,打壓地球是圓的且繞太陽轉的理論為例,指出:「如此說來,聖經不是錯了嗎?聖經沒有錯,而是教會錯了。當年所認為的信仰與科學之爭,實在是科學與科學之爭。當年的教會主張一種傳統的科學思想,然後到聖經上去找可以支持某項科學理論的資料。那些章節根本不能像當時教會領袖一樣的解釋。因此,聖經沒有錯,而是當年的教會領袖採用了一個錯誤的科學觀。」

性傾向並非後天選擇,醫學已不再視同性戀為病態

同性戀自古即存在人類社會,只是不被主流社會所接納與理解,長久以來被認為不正常而遭受排斥。但是醫界已經將同性戀除病化,世界衛生組織在審視眾多相關的科學研究後,於1990年將同性戀從「國際疾病傷害及死因分類標準」中刪除。英國皇家精神醫學會在2008年公開宣示:「性傾向本質上是生物性的,由遺傳因素與胎兒早期發育的環境之間複雜的作用所決定。因此性傾向不是個人選擇的結果。」我相信絕大多數的同志不會故意要選擇同性性傾向,因為這條路實在難走與辛苦!

長期關注同性性傾向等議題的神經外科權威黃勝雄醫師,曾在國內外教會演講「從科學與宗教看性傾向」[1],指出生理性徵與性傾向是由兩套不同的生理機制發展而來,大多數人的性傾向是與自己性徵不同的異性戀,但有少數人卻不是這樣。目前發現大約在懷孕後期至出生後3個月內形成的「胎兒下視丘核」(INAH3)大小是決定性傾向與認同的重要因子。因此他指出性傾向是與生俱來的,而不是後天的選擇。

生殖遺傳學專家方菊雄長老曾提到:「上帝創造的人,有些不全然是生理性別的男或女,在生理性別的男女之間,還有很多類型。從以前的聖經教導和現在的科技來看,同性戀者的生活、道德、信仰等與一般人沒有什麼不同。我要強調,同性戀不是罪,不是錯,應尊重不同的性傾向。[2]

教會應能對同志的處境感同身受

有一位教會會友在聽完黃勝雄醫師的專題演講後,分享她的女兒在青少年時曾有一段時間很不快樂,後來在大學時向父母出櫃,父母雖然感到訝異,但決定支持女兒,之後女兒整個人開朗起來。這位母親感謝黃醫師提供深入的說明,讓他們能對同志有更多理解,也希望社會不要再排斥與歧視同志。

我覺得台灣基督徒和教會應該是最能夠理解與包容包括同志在內被社會排擠的邊緣人的團體,因為基督教是外來宗教,基督徒在台灣是少數,我們實際見聞很多初信朋友不被傳統宗教信仰的家人接納,甚至被斷絕家人關係的苦痛遭遇。其實同志朋友的處境可能比初信基督徒更艱難,我們不僅不應排拒,更應以基督的愛接納。

鄭仰恩牧師在今年總會通常年會的主題演講中提到,去年10月起荷蘭新教將近1000位牧師,以接力主持禮拜的方式保護亞美尼亞政治異議人士全家,歷經96天至獲得政治庇護為止。長久以來教會傳統上就是難民與良心犯的庇護所,這是教會存在的重要使命之一,也是神所喜悅的見證,期待現今的教會也能對備受排斥的同志伸出援手,成為他們安全的庇護所。

同志與非同志同樣是罪人,需要神的救恩

就算同性性傾向與同性性行為是一種信仰上的罪,教會本質上不就是罪人的教會嗎?同志和非同志都同樣是罪人,會犯各樣的罪,在神的面前,沒有誰比誰更清高,可以論斷與排擠別人,我們所需要的都是神的憐憫與饒恕。只要願意進來教會到上帝面前尋求祂的人,教會都應該一視同仁給予機會,不要設定條件或差別對待。

至於教會裡可否為同性二人證婚,從宗教自由與法律上都須尊重牧師個人的決定,但若從教會的信仰原則看,實在沒有理由拒絕。牧者的證婚代表教會願意接納這對新人,讓他們實質參與教會生活與事奉,這是何等寶貴的行為。

花蓮多年前曾發生一起警匪槍戰,警察與歹徒都受傷,被送到門諾醫院急診,由薄柔纜醫師(Dr. Roland Brown)診治。當時薄醫師先救治那位歹徒,之後才醫治警察。隔天警察局向醫院表達不滿,薄醫師得悉後表示,在他眼裡,病人沒有好人、壞人之分,只要有需要,他都依病情救治,由於其中一個傷患有生命危險,另一個只是皮肉之傷,因此以救命為優先。

牧會是一種特別的專業,其憐憫內涵與包容度甚至高於醫療,牧者在每一位信徒心目中都有崇高的位分,不應拒絕或分別任何一位會友的需要,讓信徒流離失所。

在民主平等保障下同得祝福

在一個宗教平等自由的國家裡,每一種正規的宗教信仰都受到法律的保障,信仰不同宗教的民眾和平相處、彼此尊重,這是民主自由的可貴與上帝的賜福,教會與牧長對此應該不會反對。如果基督徒都可以尊重敬拜別的神明、違反十誡第一誡的他宗教信徒,那有甚麼困難與理由無法接納同志與同婚者?

我認為《748釋字法》的通過是要落實憲法保障的基本人權,並無不妥,更何況此法案是鼓勵同性兩人與異性夫妻同樣透過婚姻制度,彼此忠實互相扶持,依照誓約內容共同過純潔的婚姻生活,應該同樣得到教會牧長與兄弟姊妹的祝福。

期盼台灣基督長老教會眾牧長與教會,能持續秉持信仰反省改革的精神,以上帝無界限且無條件的愛與在各時代的啟示為基礎,與主同行;平靜與理性看待同志與同性婚姻,思考如何站在信仰的原則帶領台灣社會往前進,為主做美好的見證,拯救更多珍貴的靈魂。

本文寫於2019年6月,2019年11月4日刊登於《台灣教會公報》與官網https://tcnn.org.tw/archives/61522

[1] 請瀏覽黃勝雄醫師專題演講完整影片,連結網頁:https://www.youtube.com/watch?v=U86duKsg9x4
[2] 請參考方菊雄教授在台灣基督長老教會對同性議題座談會東部場的發言內容,網頁連結:https://tcnn.org.tw/archives/8882

良好的「知情同意」是醫療的關鍵環節

醫師執行「知情同意」的義務

國內醫療改革基金會在20062007年,受理民眾將近1000件醫療糾紛諮詢案件,他們去分析這些醫療糾紛發生的原因,發現四分之一的醫療糾紛,是「醫病溝通不良」所引起的。

以我個人的觀察,會導致醫療糾紛的醫病溝通問題,大多不只是醫師不親切、說話語氣不好、問了讓病人不高興的問題而已,而是醫師沒有跟病人提到診療之後可能發生的不良結果,而卻很不幸地發生了,病人或家屬在沒有預期的情況下,會直覺認為一定是醫療過程出了差錯,才會導致不良的結果,進而怪罪並想追究醫療人員的責任。因此醫療改革基金會指出「風險溝通與告知同意機制是解決醫糾爭議的重要關鍵」。

醫療臨床的「知情同意」(或告知同意)內涵是甚麼?國立高雄大學法律系的陳子平教授提供相當完整的解釋:

「醫師對病患詳細說明病情,並就因應之檢查或治療提供充分之資訊,病患在充分理解後做出承諾,在沒有受任何強制之自由立場下,選擇檢查或治療之方法,而醫師則根據此同意進行醫療。[1]

國內有至少三套法規—《醫師法》、《醫療法》、《病人自主權利法》都明訂與知情同意相關的條文。

《醫師法》第12條之1規範醫師告知的義務:「醫師診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」

《醫療法》第6364條規範:「醫療機構實施手術與侵入性檢查或治療,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險,並經其同意,簽具同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。」

《病人自主權利法》第5-6條則明訂,醫療機構或醫師應以其所判斷之適當時機及方式,將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知病人。病人接受手術、侵入性檢查或治療前,醫療機構應經病人或關係人同意,簽具同意書,始得為之。但情況緊急者,不在此限。

既然法律都已經明文規定醫療機構或醫師在臨床診療時必須做好知情同意,理論上應該不會發生因為知情同意沒做好而引起的醫療糾紛,可是事實上這類的問題還是層出不窮。

「知情同意」的困難

這個現象的一部分原因可能在於有些醫師還沒有認知到知情同意的重要性,一來由於過去很長的時間,臨床診療都是由醫師說了算,病人只要配合醫師所採取診療方式,而且對醫療的結果都會接受。另外有些醫師可能因為從未遇到不良的診療結果,對自己的技術與醫療過於樂觀,因此會認為知情同意沒有必要。

有的外科醫師認為,如果將手術可能發生的併發症及危險都告訴病人,病人很可能會嚇到不敢開刀,而事實上這些風險發生機率很低,病人卻因為害怕風險而錯失治療的機會。

知情同意有可能導致診療行動的延遲或不作為,造成病人健康或生命的喪失。資深小兒科醫師、前衛生署副署長黃富源醫師提到,現在愈來愈常聽到本來可以治療的病症,由於家屬擔心檢查和手術的風險而不願意簽同意書,醫師無法做任何治療而導致病人過世。黃醫師無奈地說:「這樣的病例如果發生在30年前,醫師絕對會冒風險救治,病人也有救活的機會。」但是,「如今醫療法有很多規定,無論合理與否,醫生只好遵守,但有時這不一定是病人之福啊![2]

知情同意也有執行上的困難,一方面病人對於告知內容的理解有一定的困難,另一方面是醫師很難將所有可能發生的併發症及結果都完全不漏地告訴病人。更實際的困難是醫師通常在診間與病人互動的時間很短,沒有足夠的時間向病人仔細說明。

因此,有些醫師在進行手術或侵入性治療與檢查前,只是給病人同意書,請病人看完內容並簽名,就算完成知情同意。醫師通常會認為病人已經簽了同意書,就表示了解手術或檢查的風險和必要性,而且同意醫方執行該項處置。

然而,無論從法律或醫療倫理的角度來看,知情同意的核心在於醫方向病方說明必要的資訊內容,給予足夠的時間思考,尊重病人的抉擇,在病人明確同意之下,最後才簽具同意書。如果前面的步驟沒有真正去做,只是請病方簽同意書,知情同意是不完全的,在法律上也無法成立。當醫療結果出現非預期的不良反應時,病方就很可能質疑醫方沒有事先告知。

醫師的話語有醫治的能力

以科學為基礎的現代醫學給予醫師更多能力與精良的技術去治療病症,現在醫師確實比以前有更進步的臨床技能去醫治病人,但是也漸漸忽略掉醫師本來就有一項強大的醫人藥方,就是話語的力量。

基督教信仰告訴我們,話語有極大的力量。創世記第13節記載:「上帝說:『要有光』,就有了光。」宇宙萬物因上帝的話語被造出,這是何等偉大的力量!約翰福音一開始的「太初有道,道與上帝同在,道就是上帝。」,「道」在原文希臘文中也有話語的意思,由此我們可以理解到,上帝的話語就是代表上帝。

人類有上帝的形象,因此人的話語不僅有力量,其實也是人的本質的一種代表,因此箴言一再強調話語的重要性,其中在箴言第1218節提到:「說話浮躁的如刀刺人,智慧人的舌頭卻為醫人的良藥。」醫師若能善用話語的力量,一定會產生更好的醫治果效;但是如果醫師不願去用它,或沒有好好用它,很有可能使得治療的努力大打折扣,或出現反效果,實在非常可惜。

做好知情同意,其實也是醫師尊重病人基本人格的重要表現。耶穌曾教導門徒:「這些事你們做在我弟兄中一個最小的身上,就是做在我身上了。」醫師如果體認到做在病人身上就是做在主耶穌身上,相信一定會以對待最崇敬VIP的態度與方法去對待每一位病人,包括仔細說明病情、可行的治療方法、每一種方法的利弊、可能發生的狀況,以及讓病人知道自己一定會尊重病人的選擇,並全力以赴。

更有溫度的「知情同意」

如果醫師將知情同意當成只是一項臨床上的法律義務,而不是整個治療中重要的一部分,就不會很願意真誠去說明、解釋,並給病人足夠的時間去了解、考量與選擇,以致僅完成形式上的書面告知,病人在一知半解中接受治療,無法與醫師同心一起面對病症。

日劇《最強名醫第三季》對臨床知情同意過程的描寫,是我看過最深刻感人的。在遇到病情複雜、困難的病例時,主角相良浩介醫師會先向醫護團隊說明治療上的挑戰之處,各種治療方式的優缺,討論哪一種方式對病人最適合,然後與醫護團隊研擬整個治療與照護計畫,凝聚團隊共識與決心克服困難,全力給予病人最佳的治療與照護。

當有完善的治療照護計畫和團隊的承諾做為後盾時,相良浩介醫師便著手安排與病家進行知情同意,就是將臨床團隊討論的內容、計畫、各種治療方案的利弊與可能影響,用病方可以理解的方式告訴他們。最重要的是,讓病方清楚知道,臨床團隊已經做好準備,並且決心一定會盡全力去治療和照護病人。然而這時醫方也必須聆聽病方的問題或擔憂,給予進一步的說明與必要的鼓勵,最後由病方考量與決定。通常病方在感受到醫方的真誠與用心之後,多會採用醫方所建議的治療方案。

臨床上有時會遇到即使病家瞭解事實後仍無法下決定的情形,對病家來說,了解真實狀況並要做出取捨有時候是非常困難、殘酷的。此時醫療團隊成員若能用愛心與同理心對待病家,給予溫暖的關懷、鼓勵和陪伴,使他們存有盼望,將成為病家最好的支持。黃富源醫師在這種情形下,都會告訴病家:「如果病人是我的親人,我會如何考慮和抉擇…。」通常這種視病猶親的溝通取向多能取得病家的信任,實際幫助病家採取適切的措施。

國內醫法雙修的鄧政雄牙醫師在《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係[3]》提到,外科醫師若建議病人手術,除了說明手術必要性與風險之外,應該鼓勵病人將同意書拿回家仔細考慮,約下次門診再決定。如果病人仍無法決定,醫師可以主動鼓勵病人參考第二意見。我相信醫師愈是以坦然尊重的態度,在重大醫療決定前給病人慎重評估考量的機會,愈有助於醫病互信和預防醫療糾紛。

基督教信仰強調身、心、靈全人醫療,現代醫療將絕大多數精力放在身體的治療,許多醫師努力以藥物、檢查、處置、手術等科學手段去醫治病人,相對忽略掉病人心理與靈性的需求。而這兩個層面幾乎都是透過醫師或醫療團隊與病人的互動,特別是醫者透過言語所展露的尊重、關懷、信心、盼望,所帶給病人的全人醫治。

醫師的話語對病人有很重要的力量,醫師用心將知情同意做好做滿,絕非與治療無關的瑣事,而是臨床上運用話語力量從事醫治的關鍵環節。

本文於2019年12月4日刊登於《路加雜誌》第370期,〈醫療的關鍵環節—良好的「知情同意」〉


[1] 陳子平,2010年,醫療上「充分說明與同意」之法理在刑法上的效應() (),月旦法學雜誌第178期,頁227~245、第179期,頁248~271
[2]黃富源,《悠悠醫者心半世紀獻身台灣兒童醫療的故事》,雅歌出版社,2015年。頁173~175
[3] 鄧政雄,《做對3件事,不怕醫療糾紛、改善醫病關係》,商周出版。