醫病「性不性」由你？

國內媒體不時會報導醫病之間的桃色糾紛或性騷擾事件，最近有資深耳鼻喉科醫師被控疑似於診療時不當侵犯年輕女病人的身體。一位中年的劉姓婦產科醫師幾年前與女病人發生婚外情，演變成雙方的家庭糾紛，鬧上法院，前一陣子也成為八卦新聞廣為報導。去年底媒體還報導一位40歲不到、任職北部大醫院的已婚外科醫師，與女病人外遇，女病人後來懷孕，該醫師卻提出分手，因此女病人恐嚇要散布該名醫師的裸露照片作為報復，並向醫師的妻子揭露這段婚外情。

不只國內有醫病之間的性糾紛，國外的媒體也經常報導這類的事件。今年年初，美國紐約一位知名的急診科醫師和作家David H. Newman(大衛·紐曼)，也遭指控在急診室診療過程中對四名年輕女病人有程度不一的性侵犯舉動[1]。根據「紐約時報」報導[2]，大衛·紐曼醫師任職於知名醫療體系，臨床經歷豐富，有令人欽羨的家庭，妻子也是醫師，共同育有兩子。此一事件披露之後，他的同事、鄰居和以前醫學院的老師都表示無法置信。

大衛·紐曼醫師是醫療改革的倡議者，對醫病關係也有深入的見解，常在部落格與媒體專欄發表醫療改革與倫理的文章，並在2008年出版其代表著作《Hippocrates’ Shadow: Secrets from the house of medicine[3]》，在醫界頗受推崇。書中有一段他寫到：「我每次跟朋友聚餐，總有人告訴我，他們如何受到醫師的侮辱或輕視，冷漠的待遇更是家常便飯。…雖然這些人說的可能帶有個人偏見，或許只是病人單方面的看法，無可諱言的是，醫師的基本社交技能也許在訓練、養成的過程中已漸漸失去。」用這段話對照他被指控的作為，真的是讓人相當感慨。其實早在發生這些事件之前，他在書中已經提到許多醫師在執業時所遇到的困擾，可是之前都沒有人告訴他們該如何處理，包括「不知道如何與外表很吸引人的病人互動；不知道如果病人欣賞我們(醫師)的外表該怎麼辦」。

每次有醫病之間的桃色糾紛或性犯罪疑似案件出現，都會躍上明顯的新聞版面，遭社會大眾用放大鏡去探視。一方面這類極為私密的出軌行為本來就會引起民眾的好奇，成為新聞的最佳題材。另一方面醫師在社會上普遍被賦予較高的道德標準或倫理形象，因此當醫師出現性瑕疵行為時，難免會被大眾拿來品頭論足一番，更何況是與病人之間的花邊新聞或對病人所做的性侵犯動作，這些都是醫師專業倫理上或法律上所不能容許的行為。

醫病之間性接觸的盛行率

媒體所報導的醫病之間性糾紛或緋聞案件，只佔所有醫師人數很低的比例，實際上醫病之間的出軌機會有多高呢？我目前沒有查到國內針對此問題所做的調查或研究結果，因此無從而知。不過美國和荷蘭倒是有一些調查結果可供參考。

在1990年左右，美國加州大學舊金山分校的學者曾試著去研究[4]醫師與病人之間性接觸的情況有多普遍，他們針對一萬名隨機選取的家醫科、內科、婦產科與外科醫師寄發問卷，回收1891份有效問卷，其中約有9%(176名)的醫師表示曾經與至少一位(配偶或原本性伴侶之外的)病人有過性接觸。

過去有類似的研究指出美國精神科男、女醫師與病人的性接觸比例大約分別為7%和3%。婦產科、一般科和內科醫師承認曾與病人發生性關係的比例分別為18%、13%和12%[5]。

荷蘭的研究人員在1990年對國內所有執業中的婦科醫師和耳鼻喉科醫師進行問卷調查[6]，有74%的回收率，相當具有代表性。在回收的問卷中，約有4%的醫師曾實際與病人發生性接觸；而且有超過八成的男婦科與耳鼻喉醫師曾經感覺病人讓他們有某種程度的性吸引力，也有將近三成的女婦科醫師表示曾經對病人動心。

醫師對醫病之間的感情及性關係的態度

從上述的研究中，也發現大多數的醫師對醫病之間的感情出軌關係持反對態度。加州大學舊金山分校的研究發現有63%的受訪醫生認為超越醫病關係的交往總是會造成傷害的；94%反對醫師與現在的病人交往，37%對醫師與以前的病人交往也不表贊同。

在荷蘭則是有將近六成的受訪醫生認為醫師對病人產生性感覺是可以接受的，但是當被問到如果是醫師自己對病人有性感覺，則持負面態度的比例(45%)高於持正面態度的比例(34%)。

反對醫師與病人談戀愛或性接觸的醫師主要是認為這會破壞或使得醫病關係複雜化，影響醫師的臨床判斷；醫師很容易藉其專業地位佔病人的便宜，傷害病人；對醫師來說這也會帶來很高的風險，包括婚姻、家庭和醫師執照或許會因此而不保，而且很可能賠上名聲和金錢，甚至吃上官司。

不過，醫師對於與病人交往的倫理界線似乎有逐漸鬆動的趨勢。美國知名的醫學網站Medscape在2010年和2014年對其在美國和歐洲的醫師會員和非會員進行網路調查[7]，發現到對於醫師與病人交往或有性關係的情況，認為可以接受的醫師比例，兩次調查都只有1%，但是認為不可接受的比例，在這四年間卻從83%下滑至68%。探究其中15%的改變，主要在於認為應該視狀況而定的醫師增加了5%，另外認為經過半年至一年的時間，當對象不再是病人時就可以交往的醫師多了10%。

不全然反對的醫師觀點包括：只要是成年人兩情相悅，這是個人的權利與選擇，專業倫理不應過度干涉私領域；如果已經不再是病人，要交往又何妨？醫學倫理上又沒有明文限制醫師不可為現在的伴侶看病，那為什麼現在的病人就不能成為伴侶？也有醫病戀情後來修成正果，發展成美滿婚姻的實例等等。

醫師專業團體的態度

目前看來，醫界專業團體對醫病之間的情感議題還是以採取反對的態度為主。世界醫師會醫學倫理手冊[8]中明白寫出：

「醫病關係的親密本質可造成性吸引。傳統醫學倫理的基本規範是務必抗拒此類的吸引。希波克拉底誓詞包括以下的承諾：『不管我拜訪那一間寓所，都是為了病患的利益而來，避免一切刻意的不正義、輕佻之舉，與男性或女性的性關係尤其如此…』。近年來，許多的醫學組織重申禁止醫師與他們的病患發生性關係。其理由在今日和2500年前的希波克拉底時代一樣有效：病患是脆弱的，且他們信任醫師會治好他們。病患可能感到無法抗拒醫師的性追求（sexual advances），因為害怕這會危害到他們的治療，此外，醫師對於病患的情感涉入，也會對其臨床判斷產生不良的影響。」

美國醫師公會(American Medical Association)的「倫理與法律事務委員會」清楚界定「與醫病關係同時進行的性接觸已經構成醫師的性不當行為」，違反醫師倫理；理由是「醫師與病人的戀情或性互動會偏離醫病關係的真正目標，很可能會利用病人的軟弱達成不當的目的；並可能模糊醫師在診療病人時的客觀判斷力，最終導致病人權益的損害。[9]」至於醫師與以前病人的性接觸或戀情，美國醫師公會認為在一些情況下也可能不符合醫師倫理；並主張醫師若有發現其他醫師同事有逾越正當的醫病關係，發生性不當行為時，應該要向主管或專業醫師團體通報[10]。

美國醫師公會將醫師與病人之間的性不當關係區分為三種程度類型。第一種是醫師與現在的病人私下交往，但與病人的治療無關；第二種是醫師利用其專業地位，以治療的名義與病人性接觸；第三種是醫師在病人喪失能力或意識時，施予性侵犯的行為。

雖然美國各州法律規範不盡相同，但是美國醫界對於醫師與病人之間的戀情或性關係的立場基本上仍相當嚴格，若有類似情況發生，醫師極有可能受到程度不一的懲戒，最嚴重會吊銷醫師執照。若是違反病人意願的性侵犯，則屬犯罪行為，還要接受法律的制裁。

反觀國內的情況，醫界對醫師與病人之間的感情或性互動並沒有明文規範或準則。醫師公會全國聯合會所訂定的「醫師倫理規範」並沒有直接觸及相關的內容，但第三條要求「醫師應謹言慎行，態度誠懇並注意禮節以共同維護醫師執業尊嚴與專業形象」，第七條訴求「醫師應關懷病人，以維護病人的健康利益為第一優先考量，不允許任何對病人不利的事情干預醫師之專業判斷」。

我國醫師法對此議題也沒有具體的規範。醫師法第25條有關醫師懲戒的構成要項，都在於業務上的不正當行為或在執行業務時違反醫學倫理。由此看來，上述美國醫師公會所列的醫師對病人性不當行為三種類型中，在國內只有第二和第三種型態的行為才會達到遭懲戒的程度。

台灣還有其他的法律，如性騷擾防治法、刑法妨礙性自主罪(第221~229-1條)、妨礙婚姻和家庭罪 (第237~245條)，都可適用於醫病性接觸行為的處罰，醫病雙方都不可不慎。

醫病出軌的肇因

正如世界醫師會醫學倫理手冊所提醒的：「醫病關係的親密本質可造成性吸引。」診療過程中醫師很可能需觀察或接觸病人的身體與隱密部位，詢問病人相當私密的生活內容或感受。就醫的病人大多處於病痛或某種心理狀態中，若醫師對病人表達關懷、同理並給予病人實際協助，很可能勾起雙方的情愫，而陷入性誘惑中。

傳統上醫病雙方在專業和地位上的不平等是醫師對病人做出性不當行為的肇因之一，有些病人在就醫過程受到不當性對待時，因為擔心無法繼續得到治療，或屈服於醫師的權威，而選擇隱忍下來。從國外的文獻[11]上也提到確有少數人格異常的醫師專門從病人中尋找性獵物。有些醫師因為罹患某些身心症狀(如躁鬱症)，而引發無法抑制的脫軌行為。

與此相對的一種社會變遷趨勢則是近年來醫療專業威權快速減弱，使得醫療向服務業看齊，強調醫病平等，期待醫師親切、體貼病人，視病猶親，醫師與病人互動更為頻繁與深入，導致醫病專業界線愈來愈模糊。加上社會對性的態度更為開放、自由，更容易擦出正常醫病關係之外的火花。甚至病人對醫師主動表示好感，展開追求的例子已時有所聞，想必未來也不會罕見。

有時候病人對醫師在診療過程中對病人有不尊重或性騷擾舉動的質疑，是醫病之間的溝通不良所導致的認知問題與誤會。醫師有時對病人詢問個人隱私的問題，對病人的病情或行為做出某種評斷，或碰觸病人身體上較私密的部位，如果病人未事先充分得知醫師這些言語與舉動的用意，便可能讓病人覺得受到侵犯。

另有文獻[12]指出醫師在身處過大壓力，工作負荷過重而感到身心耗竭時，或者年輕缺乏醫病互動經驗的醫師，較容易逾越醫病專業界線，對病人產生感情或性慾望的情況。

醫病之間專業界線如何把持

異性的醫病雙方在診療互動過程中，若涉及身體隱私部位的檢查，該如何拿捏，是許多醫師共同的困擾。著名的醫師作家葛文德[13](Atul Gawande)就曾經很傳神地描寫到與女性病人在診間互動的尷尬情景，有時甚至讓他感到手足無措，因為在醫師養成的過程中沒有人教過他們應該怎麼做，醫界也沒有為此訂出SOP讓醫師遵循。

不過葛文德醫師以他父親的診療禮節為師。老葛文德醫師是在美國俄亥俄州小鎮執業的印度裔泌尿科醫師，身為一位外籍醫師，為避免任何的誤會或麻煩，對於與病人的互動特別重視，並摸索出一套原則。「他總是穿白袍、打領帶、注意自己的言談與舉止是否得體。與病人談到隱私的事不會吞吞吐吐，用字遣詞務求符合醫學專業。如果有女病人要換穿檢查袍，他會走出診間，病人換妥之後才進行檢查。在檢查之前，他一定清楚告訴病人，他要怎麼做，以及為什麼要這樣做。如果病人躺下，需要拉下拉鍊或解開扣子，都會請病人自己做。他連腹部觸診都一定戴手套。如果病人是女性，或未滿18歲，不管檢查是否會觸及私密部位，他都會請女護士在場陪診。」幾十年下來，老葛文德醫師深受病人信賴，從未傳出任何流言。葛文德醫師認為醫師應該把臨床禮節看得和專業磨練一樣重要，學習拿捏合適的態度和做法。

心理師Frances Spickerman曾經協助過許多對病人有好感或有感情關係的醫師，他表示，不少醫師幾乎沒有醫療工作以外的生活和人際關係，這些人生需求的空白很可能從其他管道來填補，與病人發生特別的關係便是其中之一。

這位心理師為此提出幾點忠告給醫師。首先，他提醒醫師如果對病人有好感，不要刻意忽視或不管心裡的感覺。產生這種感覺是難免的，大多數醫師都曾經有過，重點在於如何理性地去面對和處理，讓自己不會愈陷愈深。他建議醫師將這種感覺的出現當成是一種表徵，去探討病人吸引自己的點在甚麼地方，回來檢視自己生活中有那些潛在的問題或欠缺。

再來，他建議醫師找可以信賴，會傾聽但不評斷的師長或朋友分享和談論自己碰到的感覺或情況。如果找不到適合的分享對象，把心中的感覺和過程寫下來也可以，透過書寫有時能夠幫助自己看到問題的所在。

接著他提醒醫師要注意醫病關係中的試探和脆弱點。人都有七情六慾，診療互動過程比一般人際互動更容易因為醫師和病人的內外因素觸發感情或性吸引，醫師對此試探的本質需有更多的警覺與認知，才不至於在無意中陷入感情或倫理糾葛。

在醫病情愫醞釀的情況下，醫師更要設法維持專業的界線。但是僅是背唸正規的醫師倫理規範發揮不了太大的作用。Spickerman心理師建議醫師要將這些一般性的醫病倫理原則改寫成與自己有切身關係的執業準則，才能有實際的幫助。比如，「不與病人談戀愛對我是非常重要的，因為我不想藉此利用、傷害病人或影響我對病人的診斷，而且我不想因此失去我的工作」的陳述方式會比傳統的倫理規範更直接幫助醫師持守專業界線。

許多職業都有各自的倫理要求與誘惑試探，包括金錢、性、欺騙/誠實、秘密等。有些人在面對考驗時，內心可能會想說：「只是這麼一次，而且應該不會被發現，就破例去做吧！」不過哈佛商業院的克里斯汀生教授[14]告訴我們：事實是萬一這次跨越界線，往後就會不斷地出界，最後不可收拾。他對此最深的領悟就是「百分之百堅守原則要比百分之九十八來得容易」。

從這個角度來看，傳統、老掉牙的醫師倫理守則、規範，不是在限制醫師的行為和自由，其實是透過最直接和容易的方式在保護醫師和病人。

台灣婦產科醫學會前理事長蔡鴻德教授，以及台安醫院助理醫務副院長、婦產科陳思銘醫師[15]，就曾提醒男醫師：要關懷患者、視病如親，但心中一定要有一把尺，遇到誘惑更要把持住！其中最重要的原則就是「不要跟女患者單獨相處或約會」。

對兩性關係議題相當專精的陳思銘醫師說，這類事情的發生機率雖然不高，但遇過的醫師幾乎都後悔，然而後悔也不能重來，所以要謹慎！他提醒男醫師不要因為被女病人崇拜、讚美就覺得飄飄然，失去理智。

陳思銘醫師以自身的經驗分享：如果有女病人對他表達好感或要約他吃飯，他會回答：「不行啦，我老婆會罵我！」或是「我老婆那天沒空，要等我老婆有空的時候。」這樣女病人就知道意思，而打退堂鼓。陳醫師建議，未婚的男醫師則可以女朋友為由，來化解類似的情況。

此外，有專家建議，如果醫師發現醫病之間有特殊的感覺時，為避免發展為不正當的關係，最好盡快將病人轉給另外的醫師診療，藉此中斷雙方的繼續互動。

醫病兩性互動教育的迫切需要

由於感情和性議題都牽涉到隱私，通常不會公開談論。在醫學院的教學和醫師的在職教育課程中，幾乎都不會去教導或討論醫病兩性應該如何互動。許多文獻和知名的醫師作家都大聲疾呼醫學教育必須重視相關議題，給醫師正確的知識與方法。美國醫師公會就主張有關醫病性不正當議題的倫理教育必須融入每個階段的醫學教育中。

醫界不宜假設每位受過長期醫學專業教育的醫師都自然懂得如何處理醫病兩性的互動，寧可先認知到人本質上容易對性產生需求或好奇，並受到性的吸引，在有意或無意間越過專業倫理界線的可能。就如同強調平時做好災害或危機事件的應變演練的重要性，醫學生和臨床醫師如果能在醫學教育或醫師持續教育中，經由案例分析、情境演練和公開的討論等方式，去提升醫師對此議題的敏感度，以及理性面對處理的能力，必定更能夠減少醫師的犯錯以及有助於醫病倫理的具體落實。

與其在醫病出軌或性騷擾事件發生後讓媒體大肆報導、影射探視，不如由醫界和醫學教育機構共同面對問題與需要，以積極有效的方式來裝備醫學生和醫師，使每位臨床醫師都有足夠的能力去處理工作上所可能遇到的兩性互動問題，使得每一份醫病關係都在正軌上運作，使雙方得到最真實的成就與祝福。

(感謝好友朱潔嵐協助搜尋相關文獻資料)

 (本文2016年9月22日刊載於獨立評論@天下)

http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4801

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[1] “Former Mt. Sinai Doctor Charged With Sexually Abusing 4 Women”, by James C. McKinley Jr., March 24, 2016. The New York Times. 網路資料來源：http://www.nytimes.com/2016/03/25/nyregion/mt-sinai-doctor-david-newman-is-charged-with-sexually-abusing-4-women.html

[2] “Colleagues Express Disbelief Over Arrest of Doctor With Picture-Perfect Life”. By Sharon Ottermanjan, January 20, 2016. The New York Times. 網路資料來源：http://www.nytimes.com/2016/01/21/nyregion/colleagues-express-disbelief-over-arrest-of-doctor-with-picture-perfect-life.html?action=click&contentCollection=N.Y.%20%2F%20Region&module=RelatedCoverage&region=EndOfArticle&pgtype=article

[3] 中文版書名為《別把醫師當作神—一位優秀醫師的真誠反省》，廖月娟譯，天下文化出版，2011年。

[4] Gartrell NK, Milliken N, Goodson WH 3rd, Thiemann S, Lo B. “Physician-patient sexual contact. Prevalence and problems. “ West J Med. 1992 Aug; 157(2):139-43. 全文下載網址：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1011231/

[5] Fahy T, Fisher N. “Sexual contact between doctors and patients.” BMJ. 1992 Jun; 304(6841):1519-20. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1628046

[6] Wilbers D, Veenstra G, van de Wiel HB, Weijmar Schultz WC., “Sexual contact in the doctor-patient relationship in The Netherlands.” BMJ. 1992 Jun 13;304(6841):1531-4. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1628050

[7] Neil Chesanow, 2015. “Is Doctor/Patient Romance Becoming More Acceptable?” http://www.medscape.com/viewarticle/836624_2

[8]世界醫師會醫學倫理手冊 第三版2015 第二章〈醫病關係〉http://www.tma.tw/ethical/files_pdf/2015_06%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%AB%A0%E9%86%AB%E7%97%85%E9%97%9C%E4%BF%82.pdf

[9] Opinion 8.145 - Sexual or Romantic Relations between Physicians and Key Third Parties, The AMA Code of Medical Ethics’ Opinions on Observing Professional Boundaries and Meeting Professional Responsibilities. http://journalofethics.ama-assn.org/2015/05/coet1-1505.html

[10] Council on Ethical and Judicial Affairs, American Medical Association. 1991. “Sexual misconduct in the practice of medicine.” JAMA. 1991 Nov 20; 266(19):2741-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1942427

[11] S. Bird, “Managing professional boundaries.” Australian Family Physician. 2013 Sep; 42(9):666-8. 全文下載網址：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24024230

[12] Frances Spickerman, “How to Cope if You Feel Attracted to a Patient.” Family Practice Management. 2002 Nov-Dec; 9(10):92. 全文網址：http://www.aafp.org/fpm/2002/1100/p92.html

[13]葛文德(Atul Gawande)著，廖月娟譯，2007年，《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》，天下文化出版，第87-100頁。

[14] 克雷頓．克里斯汀生(Clayton Christensen)著，廖月娟譯，《你要如何衡量你的人生？--哈佛商學院最重要的一堂課》，2012年’，天下文化。

[15] 張玉櫻，〈當女求診者戀上男醫師〉，《嬰兒與母親》 8月號 NO.406。文章網址：

http://www.mababy.com/knowledge/article.aspx?aid=6C0D76D7EB91F683

從執業自主性看受僱醫師納入勞基法

新政府上台後，各種勞動權益議題紛紛浮上檯面，其中與醫界和病患息息相關的「受僱醫師納入(或適用)勞動基準法(勞基法)」繼續受到高度關切，甚至討論的力道比以往來得更加強烈，推動時程也愈加明確。

新任衛生福利部林奏延部長原本規劃的政策時程是在109年先將住院醫師納入勞基法，但在醫師勞動團體、立法院各黨團的壓力下，改對外宣示將於109年1月1日全面將受僱醫師(含住院醫師和受僱的主治醫師)納入勞基法。為此衛福部已延攬各界專家、團體代表組成「醫師勞動權益保障推動小組」，研議各項配套措施，務求同時保障醫師勞動及民眾接受健康服務之權益[1]。

但是在立法院，提案的時代力量立院黨團主張在今年底讓受僱醫師適用勞基法，工時和人力的問題再逐步處理。國民黨立院黨團主張在一年半以後(107年1月)將受僱醫師納入勞基法，但考量到限定醫師工時會直接衝擊醫師服務能量，必須有嚴格配套，才能實施。親民黨立院黨團也是基於同樣的考量，希望做好配套，主張再慢一年在107年底實施。相對於在野黨的時程主張，民進黨團態度顯得比較模糊，一直未將實施時程講死。

不過整個看起來，目前立院各黨團已逐步有共識讓受僱的住院和專科醫師納入勞基法，以使受僱醫師獲得勞基法對於勞動契約、工資、退休與職災補償等相關工作保障；但因為現行勞基法的工時規定對醫師尚難以適用--主要是規範醫師工時的影響層面太大，必須審慎設計醫師工時配套，而且所牽動的全國醫師人力補充也需要多年的時間養成。除此之外，109年之前受僱醫師有條件納入勞基法差不多已成定局。

對此，筆者一則以喜，一則以憂。首先，讓人高興的是醫師勞動權益團體爭取多年的訴求終於看到比較明確、可期待的結果，雖然受僱醫師可能最慢還要三年半以後才能開始受到勞基法的保障。

醫師排除適用勞基法，確實發生了一些遺憾的事件，包括醫師過勞死或因工作傷殘，卻得不到職業災害的補償，以及醫師工時過長引發對病人安全的潛在與實際風險。蔡秀男醫師為此寫了一篇專文〈醫師救人，誰來救醫師？過勞死頻傳，催生台灣醫療勞動人權[2]〉，讓我們對醫師的勞動處境有更多的了解與同情，並且對保障醫師勞動權的重要性有更深的認識。

不過，在相關的政策議題討論中，有些論點將醫師工作過勞的原因部分歸咎醫療資方(醫療院所經營者)對受僱醫師的剝削；以及因為醫院資方不想給付加班費給醫師，才多方阻撓醫師適用勞基法。我認為這是誤會。國內現行醫師的臨床工作模式是醫界長久傳統的產物，已行之多年，每家醫院的做法大致都遵循各專科的醫療特性，讓醫師或各科自主決定安排自己的臨床診療工作。其次，各家醫院的醫師報酬條件與工作制度等資訊，在醫界也是互相流通且不難取得的，每位醫師只要取得相關的專科證照，都很容易找到或開設最適合自己期望的醫療院所，發揮其醫療專長。因此醫院經營者要剝削醫師員工幾乎是不可能的。

今天國內醫師勞動人權所面臨的困境，應該不是勞資的衝突，而是整體國家醫療制度和社會價值的演變所導致的。筆者在另一篇文章[3]曾提到：「這波醫師納入勞基法的主張或許也是年輕一代醫師不滿專業自主權與社會地位的逐漸喪失、醫病關係緊張而出現的一種訴求。…以往醫師所處的醫療環境和醫病關係正在快速改變，社會主義思維的全民健保為管控支出，高度干預醫師的診療行為，並將醫療財務風險大幅移轉給醫師和醫院承擔。」

長期研究及觀察全民健保體制下的醫療與勞動法律議題的成功大學法律研究所蔡維音教授，早在2002年就以非常完整的論點，看到問題的癥結，並預見如此的趨勢，為受僱醫師的勞動權提出有力的法律見解與基礎[4]：

「在現今組織化醫療的趨勢下，個別醫師漸漸成為龐大醫療體系下一個專司其職的小單位，被納入醫療服務經營者之組織中。惟醫師對自身身為勞動者之認知與權利意識似乎卻相當淡薄，舉例而言，醫師對於其被排除在勞動基準法之工時、休假之保護規定之外，並未見太大的反應。但是相對地醫師作為醫療行為實施的主體，卻負擔有相當沈重之民事、刑事與行政責任，再加上全民健康保險體制對醫療資源的主宰，以及透過各類費用核銷之監控，對醫療生態之影響不可謂之不鉅，醫師在醫療行為上之自主性可預見地會愈見限縮，但其所負之責任卻不減反增。醫界內對此早有不平之鳴，但由於醫療行為涉及病患之人身安全重大法益，在法益權衡上也不可能率爾減輕醫師方之注意義務，因而可能導致在個案中難以兼顧病患與醫師權益之兩難狀況。依作者之見，目前許多醫師之工作環境與條件明顯過苛，工作時間過長的情況屢見不鮮，尤以大醫院為烈。而醫師負擔過重導致醫療品質低落，醫療過失之發生機率提高，此不利卻是由病患與醫師承受，作為獲利者之醫院、診所經營者卻可置身事外，這是極不合理的現象。醫師若能更加重視自身之權利，致力於本身工作條件之改善，爭取適當的工作配置與休息時間，當可維護醫療品質的水準，也減少許多醫療過失之發生。如此，我國醫師方能在高水準的工作環境下，提供與其高度注意義務與照顧責任相符合之醫療服務。」

因此，當全民健保由於管控醫療支出進而逐步限縮醫師臨床裁量權、政府行政介入或干預醫界和醫療作業日漸深入，民眾醫療消費權益日益高漲、社會卻持續要求醫師負擔更多的法律與行政責任時，受僱醫師納入勞基法應該是遲來的正義。這是讓我們欣慰的地方。

然而，這也是讓人憂心的地方。以法律保障醫師的勞動權益，會不會同時侵蝕醫師專業最寶貴的自主權？

依筆者的觀察，每一次與醫師或醫療有關的新法律實施，都是對醫療自主權的再一次削弱。醫師法規範了醫師的考照、加入醫師公會、執業時的種種義務和收費的規定，以及違反時的懲戒；醫療法明定的多項醫療業務規定也間接透過醫療機構要求醫師和相關醫事人員配合遵行；全民健保法和相關行政規範則更明顯，不僅案件給付的條件會直接影響醫師所採取的臨床處置方式，而且可以對醫師的診療處置進行審查、核刪費用，成為國內每位醫師醫療決策和行為背後那隻看不見的手。

甚至，一些重大的醫療糾紛案件的判例，如肩難產適用消保法的無過失責任，要求醫院在醫師醫療行為無過失的情況下，仍負擔損害賠償責任。另一個例子是醫療業務傷害案件的舉證責任倒置，要求醫師負舉證責任(證明醫療過程無過失)。這些判例都一次又一次地將臨床醫師推入更不敢自主地進行臨床判斷處置，反而執行更多防禦性醫療的惡性循環境地。

醫者或醫師最古老且典型的專業人士，而一個專業的構成要素中，「執業的自主性」是不可或缺的。專業人士若喪失了執業的自主性，這個專業大概就名存實亡了。

自主性的重要程度對醫師專業來說則更為凸顯，就筆者個人的經驗，在接觸過的專業人士之中，醫師的自主性表達是最明顯的，大多數的醫師都很有主見，也相當排斥其工作受到外界的管控或干預；並且醫師通常只服從醫療表現卓越的醫師前輩的領導。「世界醫師會醫學倫理守則[5]」也清楚揭櫫醫學的核心價值包括同理心(compassion)、能力(competence)與自主(autonomy)，其中「自主」就包含醫師治療病患時高度的臨床自主性，以及醫師對病人自決的尊重。

醫師之所以如此強調其執業的自主性，主要原因在於醫師對其病人負有深重的責任，醫師必須以病人的臨床需要為主要考量，由於每個病人的病情有其特殊性，且病情變化隱藏高度的不確定性，醫師對於每位病人各個階段的病情診療都必須保持獨立判斷的能力與權利，以謀求個別病人最適當的診療結果。

有學者指出執業自主權(autonomy in practice)主要表現在三方面：(1)執業判斷的自主權--包括審視客戶需求、各種行動的可能結果、選擇最好的行動、中間技術步驟的選擇；(2)自主控制執業相關環境；(3)管制專業措施的自主[6]。對醫療專業來說，執業自主權就涵蓋了醫師臨床的診療裁量，安排自己的工作方式、時間、設備和場所，以及由醫師專業社群自主管理規範醫師行為和醫療業務的權利(醫師專業自律)。

醫師是一個高度專業化的職務，由於醫療的專精化，導致非醫療專業的人很難去瞭解醫療的內容。因此醫療專科本身的資格、證照、教育訓練等都必須由醫師團體或專科學會自行訂定標準及審核。以美國為例，美國醫學院甚至必須接受美國醫師公會(American Medical Association, AMA)的評鑑，住院醫師訓練課程也是由AMA審核與評鑑，各專科醫師執業證照的發放與資格標準的訂定則由各州的專科醫學會管轄，這些團體都是由醫師在主導。這種情況在其他行業或專業是很少見的。

社會或政府委由醫師團體來主導醫師本身的資格、證照、教育訓練等標準的訂定與決策主要的原因是尊重醫師社群擁有別人所沒有的知識，能夠去設定從事醫療工作的醫師最基本的條件，以保障醫界的水準，保障社會大眾獲得一定程度的醫療照護品質。這也是一種代理人的關係，也就是社會授權給醫師並委託他們做這些事來保護公共的利益。

當受僱醫師的執業方式開始受到勞基法工時的規範之後，醫師專業的自主性勢必再次面臨執法者的強勢挑戰。目前勞基法中極端制式、沒有彈性的工時模式，若套用到非常需要彈性應變的醫療臨床作業，第一個忍受不了的人應該就是醫師。台北市長柯文哲醫師日前表示：「勞基法最大問題，是本來適用於製造業，拿到服務業就出問題，媒體跟醫療業實施勞基法很困難，表示制度本身需要修正。[7]」他舉例：「難道醫生開刀到一半就下班嗎？台北做器官移植，要先到屏東拿器官，怎麼在8小時內換完？」

製造業生產的是產品，製程大致都已經被設計好、規格化或流程化，都在人為的控制之內，而且生產線可以依照設定的時間啟動或關閉。可是醫療完全不同，面對的是活生生的病人，病情中有相當程度的不確定性，醫師只能預期，但無法掌控；當病人來到醫院，需要醫師診治時，醫師無法告訴病人：「對不起，我的工時已到，請等到下一個工時再說。」

設想當受僱醫師受到勞基法的工時規範後，外科醫師超過工時的違規事件應該會層出不窮。外科醫師在開刀前，預估的手術時間是一個經驗平均值，整個手術室每天一連串的案件排程也是依此預估時間暫作安排。然而每個案件真正耗用的手術時間必須視當時的實際狀況而定，時有手術超過預期時間的情況發生，因此之後的手術會比原先的排定的時間晚開始，難免會造成後面案件執刀醫師的等待，而拉長其上班時間，一段期間累積下來，便超過其工時上限。

到目前為止，國內的醫師可能沒有太多機會與勞動檢查單位接觸。就我的了解，勞動檢查人員到醫療機構查核，基本上不考慮醫療照護的專業屬性或工作特性，完全用和工廠一樣的條文和尺度，鉅細靡遺追查缺失。只要出動，在他們的努力下，幾乎沒有一家醫療院所可以全身而退，差別只在於缺失多或少而已。這是許多醫院的人力資源和職業安全部門主管的共同經驗，也是為什麼許多醫院經營者擔憂當醫師納入勞基法之後，類似的麻煩會愈多，而要處理這些問題，勢必要有更多的醫師人力，才能滿足勞檢單位的要求。但在現行的健保給付和醫療收入之下，醫院要如何承擔這多出來的醫師人力成本？這更是國內主導和掌控整個醫療服務體系的衛福部所必須思考的核心問題。

受僱醫師適用勞基法之後，醫師上下班也要強制打卡，即使自己簽切結書不想打卡也不行，這是勞基法的要求，完全沒有個人自主意願的決定空間。而且，可以想見，未來醫師在上班時間內也不能隨意離開工作場所，任何動向都要向雇主報告。

醫師們千萬不要以為勞動檢查單位查核的對象是機構，不是員工，因此可以躲過勞檢單位的干預。其實在勞動查檢之下，機構為了避免受罰或被要求改善，必須設定更多的內部行政規範，要求員工配合。到頭來，員工最終會發現自己的出勤和工作上的自由度逐漸縮減，同樣淪為勞檢體制的宰制對象。

組織學中有一個「體制理論」(Institutional Theory)，認為每一個組織都會受到由三種壓力所構成的體制環境影響，而逐漸喪失個別的特色，趨於同化。這三種壓力來源包括：(1)模仿的壓力，如社會輿論、價值觀、習俗、流行等，造成組織之間彼此的模仿；(2)專業規範的壓力，如某行業的傳統、作業標準、評鑑、專業倫理守則對專業組織或人士的約束；(3)法令強制的壓力，如法律、政府行政命令等對組織或機構的要求。

這三種壓力之中，法令的壓力是最直接且強制的，同化力最強，受到影響的組織或個人沒有討價還價的空間，而且對組織所造成的影響通常不會因為處於不同的領域而不同。而模仿的壓力是比較隱性而潛移默化的，對不同領域的組織產生的影響通常也有所差別。專業規範壓力的力道居於中間，而且其影響範圍僅限於某個專業領域之內，它會使該領域的專業機構趨於相同，但會使得它們與其他領域的團體保持差異和特色。

在討論醫師納入勞基法的議題中，中國醫藥大學附設醫師急診部主任陳維恭醫師也有類似的憂心。他說：「將住院醫師或專科醫師納入勞基法，表面上看來好像保障了醫師的工作時間與獲得勞基法的一些保障，卻也剝奪了醫師創造職業差異化的機會。這種違背自由市場機能的操作手法，只讓人覺得這個國家越來越像是走入共產主義的社會。[8]」

其實筆者認為，要保障受僱醫師勞動權益，改善醫師過勞的現狀，不一定要透過納入勞基法的途徑，而且採用法律的約束也不是最好的方式，因為這會嚴重損壞醫療專業的自主性。若能透過醫師社群與醫界去討論與調整專業規範和工作模式，是比較兩全其美的方法，既可達到改革，提高受僱醫師的保障，也可以確保由醫師團體和醫界來主導整個進程，兼顧理想與現實的醫療運作。

如果不可避免地必須透過納入勞基法來達成保障受僱醫師勞動權益，那麼醫師團體和醫界一定要合作，堅定主張並與政府協商和制訂出完善、具有彈性、且適用各專科臨床運作的醫療特殊工時制度，絕對不能套用現行勞基法死硬的工時條文。同時，也要規範勞檢單位在查核受僱醫師的工作時，尊重醫療專業的執業自主性與特殊性，勿過度干預個別醫師的工作模式與自主意願。

對醫療刑法與醫療實務運作有深入研究的台北大學法研所鄭逸哲教授曾說：「法律強調『安定性』，而臨床醫學重視『應變性』。[9]」一語道出法律與醫療之間本質上的不同。這是醫師勞動團體、醫界和政府在討論受僱醫師納入勞基法議題時，必須深思的地方。如果這已經是既定的政策走向，筆者深切期盼勞基法和勞檢單位能夠尊重醫療的不確定性和應變性，讓醫師在將來能夠繼續「依人看病」，不會變成「依法看病」。

(本文2016年8月4日刊載於獨立評論@天下)

http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/4613

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[1]請參考衛生福利部新聞稿，〈衛生福利部邀醫界座談，展現醫療改革決心〉，http://www.mohw.gov.tw/news/572055496

[2] 文章連結網址http://www.tcmed.org.tw/edcontent.php?lang=tw&tb=31&id=16

[3] 周恬弘，〈醫師納入勞基法──給醫病的啟示〉，天下獨立評論，2015年11月3日。http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/3478

[4]蔡維音，〈全民健保體制下之醫師責任－評釋字第545號解釋〉，月旦法學雜誌 2002/9，第88 期，頁259-265。http://myweb.ncku.edu.tw/~weintsai/Doku/545.pdf

[5] 資料連結網址http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/pdf/Ethics_manual_3rd_Dec2015_chinese.pdf

[6]請參考蔡甫昌、謝博生，2003年。〈醫師專業精神與醫療組織倫理〉，臺灣醫學，第7卷第4期，頁587-601。

[7] 請參考顧荃，〈柯文哲：媒體跟醫療難適用勞基法〉中央社新聞，2016年7月31日。http://www.cna.com.tw/news/aloc/201607315003-1.aspx

[8] 陳維恭，〈醫師納勞基法，是禍不是福〉，文章連結網址http://talk.ltn.com.tw/article/breakingnews/1686157

[9] 鄭逸哲，〈「臨床裁權量」未入法，等於沒修──評析醫療法第八十二條之一條文修正草案〉，文章連結網址https://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=24&t=79813