2009年5月2日 星期六

非營利屬性醫院的目標函數


在經濟學中談到消費者的行為時,物品的效用(utility)與消費者的偏好(preference)是兩個基本概念。效用是指某個(些)物品所帶給某位消費者的滿足感,比如看一場電影所帶給我的視覺、情感與知性的享受。偏好是用來描述某位消費者根據不同物品所帶給他的效用,去對各種物品所做出的評價排名,以做為其在有限的預算中要進行消費取捨決定的依據。因此也許可以用一個簡單的關係來表示:

物品效用-->消費者偏好-->消費者行為

經濟學家通常用「效用函數」(utility function)將這些概念實證化,效用函數是指某組物品所帶給某個消費者的整體效用,在花同樣的代價的前提下,如果A組的物品所產生的效用比B組的物品的效用來得大,消費者會偏好A組物品,因而去採購A組物品。

個體經濟學中的主角除了消費者(或稱為買方)與政府之外,還有製造者、提供者(supplier)或賣方,在討論機構或集體的提供者時,經濟學家用firm(廠商)來統稱。物品製造者、服務提供者或廠商也有自己的效用,也就是可以滿足這些人或機構經營者的東西或狀況,其實就是提供者或廠商的目標。就如同效用函數可以決定消費者的行為,目標函數可以影響廠商或提供者的生產行為。

傳統經濟學是假設所有的廠商或提供者的效用或目標都一樣,就是追求最大的利潤。這對各行各業的營利機構或廠商當然是很貼切的假設,不過對於某些產業中的非營利屬性的機構來說,可能有問題了。對研究非營利屬性機構的經濟學者來說,一個核心問題是:這些機構的效用或目標到底是甚麼?這個領域形成一個非營利經濟學分支(nonprofit economics),其中探討非營利屬性機構的目標函數(objective function)是最讓學者感興趣的議題之一。

醫療或健康照護產業是典型的混和屬性產業(mixed ownership industry),舉醫院產業來說,有包括公立醫院、非營利屬性醫院以及營利型醫院,只不過每個國家的分配比重不一樣。英國是以公立醫院為主,私立營利或非營利醫院為輔;台灣絕大多數是非營利醫院(包括公立與民營),營利醫院比例很低;美國則各有為數眾多的公立、私立非營利與營利醫院。因此美國的醫療生態提供經濟學家很多的素材可以研究非營利醫院的目標函數與相關的服務行為。

在探討這個題目或進行實證研究之前,經濟學者必須先建構理論學說,然後根據這些理論去提出研究假設,再收集相關資料去做分析,驗證假設。

不同的學者對非營利醫院的目標函數提出不太一樣的理論,我覺得都相當有趣。這些學說都設法用最精簡的概念去解釋非營利醫院的獨特之處,或者主張非營利醫院事實上並沒有與眾不同。最近看到一篇論文[1],很簡明扼要地討論了四種相關的理論主張。這篇文章是從醫院在提供有利潤(profitable)以及沒有利潤(unprofitable)的服務的角度去討論。

第一個理論是主張非營利醫院追求自己產出的極大化(firm output maximization theory),這是根據Newhouse所提出的理論架構,再加以發展。這個理論認為非營利醫院的目標函數是追求某種服務組合產出的最大化,使其整體滿足感達到最大。根據這個觀點,非營利醫院會盡可能提供各樣的醫療服務(包括有利潤與沒有利潤的服務),使其整體服務的數量與品質狀態達到其心目中最大的程度,但前提是長期損益兩平。由於每一家非營利醫院的經營者組成都不一樣,因此其產出最大化的取決準則或條件都不相同,就此而言,非營利醫院的經營者關心的是自己產出的配置,並不會受到外部競爭者或其他醫院的影響。

不過,如果某家非營利醫院附近的其他醫院會挖走一些顧客,理論上還是會對該家醫院所看的病人對象間接產生影響,如果它的附近有營利醫院專以提供有利潤的服務為主,於是從非營利醫院挖走有利潤的病人,將沒有利潤的病人留給該家非營利醫院,這會導致該非營利醫院原本產出最大的服務組合出現虧損。為了保持損益兩平,該非營利醫院必須設法增加有利潤的服務,或者縮減沒有利潤的服務,這就會使非營利醫院表現出與一般營利醫院相似追求利潤的行為。但是,若該非營利醫院附近沒有這種專挑有利潤可圖的病人或服務的營利醫院存在的話,非營利醫院應該是跟營利醫院在服務組合(有利潤與沒有利潤的服務)上會明顯不同。

第二類的理論觀點是非營利廠商追求市場產出極大化的理論(market output maximization theory),這個觀點主要是從Weisbrod的理論來的,認為非營利醫院是為了要提供未被滿足的市場需求及公共財而出現的。由於在一般的自由競爭市場中,某些如慈善醫療服務以及沒有利潤但有公共利益的服務的供給會少於正常的市場需求,這個不足的部分,就要靠非營利機構來提供。也就是說非營利醫院會視市場的情況調整自己的產出或服務,使市場整體的產出達到最大,滿足整個市場的需求。

根據這個論點,非營利醫院會針對其他同市場中的營利醫院的服務組合做出回應。非營利醫院一方面會透過提供有利潤的服務,設法增加營收,這使它們看起來跟營利醫院沒有兩樣;但是另一方面,當市場中有不少利潤導向的醫院時,非營利醫院就必須多提供沒有利潤的服務,以彌補市場在這些服務產出的不足。就這點看,非營利醫院與營利醫院的表現應該會相當不同。

第三種的理論認為非營利醫院是「營利醫院的偽裝」(for-profits in disguise),非營利醫院與營利醫院只是表面上屬性不同而已,本質上一樣都是在追求利潤。雖然非營利醫院受限於盈餘不得進行分配的法律規範,不過有些經濟學家認為非營利醫院的經營者還是可以想辦法「自肥」,將盈餘回歸到自己或員工身上。比如Paul and Redisch這兩位學者針對美國非營利醫院的情形,就提出「醫院是醫師的合作社」學說,主張盡管醫師不是醫院的受雇者,但醫師事實上是醫院經營方式的主導者與主要受益者。

有不少實證研究發現非營利醫院與營利醫院在許多方面(如收入、成本與利潤)並沒有明顯差異,這些結果支持非營利醫院是「披著非營利外衣的營利醫院」的見解。如果是這樣的話,我們應該看不到非營利醫院與營利醫院在有利潤與沒有利潤的服務組合上有顯著的不同才對。

第四類的觀點是根據Hirth的論點[2]加以擴大,這個論點首先假設有兩類的非營利醫院,第一類是如Newhouse所說的追求自己產出最大化的非營利醫院(非以利潤導向的醫院),另一類則是偽裝(利潤導向)的非營利醫院,因此稱為「混合型目標理論」(mixed objectives theory)。

根據這個混合型目標理論,有些非營利醫院的目標是利潤導向,某些非營利醫院的目標是極大化產出組合。因此我們所看到的應該是有些非營利醫院與營利醫院完全一樣(如前述第三種理論所預測的);有些非營利醫院當市場中的營利醫院佔率增加時,也會表現出類似營利醫院的行為(如前述第一種理論所預測的)。因此這個理論所預測的非營利醫院行為大致上會與營利醫院相似。

不過,當市場組成改變時,我們應該可以看到這兩類非營利醫院的利潤表現會有所不同。當市場中的營利醫院比例增加時,非利潤導向的非營利醫院的利潤應該不會受到影響,還是以維持損益兩平為目標;但是利潤導向的非營利醫院的利潤便會增加,因為來自真正非營利醫院的競爭與影響降低了,使得這些營利導向的醫院有機可趁、有利可圖。因此整體來看,此市場中所有非營利醫院的利潤會呈現增加的情況。此處是這個理論與前面第一個理論最不同的地方,第一個理論認為所有的非營利醫院都不是營利導向,所以當市場的營利醫院佔率加重時,非營利醫院都只是求損益兩平,所以該市場中所有非營利醫院的利潤率並不會明顯改變。

這篇研究論文的實證分析發現,非營利醫院的服務組合確實隨著其市場中營利醫院的佔率有所改變,但是非營利醫院的利潤並沒顯著變化,這個結果比較符合第一種理論所預測情況,也就是傾向支持非營利醫院的目標函數應該是與營利醫院的利潤導向不一樣,主要是在追求使其服務組合與產出極大化。

[1] Horwitz, J. R., & Nichols, A. (2007). WHAT DO NONPROFITS MAXIMIZE? NONPROFIT HOSPITAL SERVICE PROVISION AND MARKET OWNERSHIP MIX. NBER Working Paper Series. (13246).
[2] Hirth的基本論點是:非以利潤導向的非營利醫院只要求損益兩平,而營利醫院必須有利潤才行,如果這兩類醫院在提供相同品質的服務所用的成本一樣的話,那營利醫院必須訂比非營利醫院高的收費。反之,在相同的服務價格下,非營利醫院的品質會比營利醫院的品質來得好。在此情況下,同一市場中品質較差的營利醫院或偽裝(以追求利潤為目標)的非營利醫院會被非營利醫院淘汰,留下品質相當或效率較高的利潤導向醫院,結果使得到這些利潤導向醫院就醫的病人也能夠享受到與非營利醫院同等的品質。Hirth稱此為非營利醫院對利潤導向醫院的品質「溢出效果」(Spillover effects)。

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