2009年5月2日 星期六

非營利屬性醫院與營利醫院之間的交互影響

前一篇論文的一個重點其實在討論不同屬性醫院在市場中的交互影響,這是研究不同屬性醫院的學者另一個研究主題。

有一篇由我們系上的Dr.s Jan Clement和Ken White與一位倫敦熱帶醫學與公共衛生研究所的學者在幾年前共同發表的論文[1],用加州中不同屬性的醫院在提供慈善醫療服務[2]的差別做為研究對象,探討營利醫院與非營利醫院之間是否會互相影響。這篇文章用到三個相當有趣的觀點去解釋或預測這兩種屬性的醫院的異同。這三種觀點的前提都是在於營利醫院與非營利醫院有不同的目標函數,前者在追求最大的利潤,後者以完成其使命為目標,比如人道精神,為弱勢族群提供醫療照護等。

第一個觀點是認為在慈善醫療服務的提供上,營利醫院是搭便車者。由於營利醫院的目的是在賺錢與追求最大利潤,提供慈善醫療服務有損其目標的達成,因此會盡可能不去提供。而剛好同市場中如果有非營利醫院,當這些非營利醫院做更多的慈善醫療服務時,營利醫院就可以趁機少做。

第二個觀點是說營利醫院提供較少的慈善醫療服務,不是因為他們不願意做,而是被非營利醫院擠出(crowding out)慈善醫療服務市場。這是因為非營利醫院(包括公立與私立非營利醫院)以提供慈善醫療服務為職志或重要使命,因此當一個醫療服務市場有很高比例的非營利醫院時,慈善醫療服務市場都被非營利醫院所搶走,營利醫院便沒有提供慈善醫療服務的空間。這個觀點所預測的結果與前一個觀點會是相同的,即在一個醫療市場中,當非營利醫院提供更多的慈善醫療服務時,營利醫院所提供的慈善醫療服務便會減少。

第三個觀點是從非價格競爭的角度去分析,這個觀點假設由於民眾或病人對醫院服務的品質與價格的差異不易分辨,因此醫院的服務品質與價格對民眾或消費者的就醫選擇沒有作用。在此情況下,民眾必須根據其他的資訊來做為選擇醫院的根據,其中一個非價格因素便是醫院是否會關心病人,服務是否親切等。相當致力於提供慈善醫療服務的醫院比較可以在這個方面凸顯自己的服務,獲得病人的認同與青睞。因此為了吸引足夠的病人來源,營利醫院跟非營利醫院一樣會提供慈善醫療服務,雖然提供這些服務會立即增加成本,不過為了長期與終極的利潤,營利醫院還是得提供與非營利醫院相當程度的慈善醫療服務。此外,對營利醫院來說,多提供一些慈善醫療服務有助於提升形象,爭取社區的認同,使其策略運用較容易獲得支持或減少阻礙,進而使其利潤目標能夠達成。根據這個觀點,當營利與非營利醫院之間的競爭愈激烈時,市場對營利醫院的需求會減少,而導致營利醫院有較多閒置設備和較高的固定成本,這時營利醫院提供慈善醫療服務的邊際成本(或多提供一份慈善醫療服務的成本)便會降低,使得營利醫院願意提供較多的慈善醫療服務。此一論點所預測的結果與前兩種論點的預測有顯然不同之處,前兩種觀點認為營利醫院所提供的慈善醫療服務量會明顯比非營利醫院少,但是最後一種觀點預測這兩種屬性的醫院在慈善醫療服務的提供上面並沒有顯著不同。

實證分析結果比較接近第一種論點所預測的情況,也就是當市場中非營利醫院提供的慈善醫療服務量增加時,營利醫院所提供的慈善醫療服務便會減少。此外,他們也發現營利醫院在提供慈善醫療服務方面並未如第三種觀點所預期的受到價格競爭的影響,也就是,即使市場中營利醫院與非營利醫院的競爭愈激烈,導致營利醫院有閒置設備時,營利醫院還是不會增加其慈善醫療的服務量。
這個研究的結論指出加州的非營利醫院確實有與營利醫院不同的地方,從慈善醫療服務的提供上可以明顯看出來。由於非營利醫院符合社會的期待,提供了較多的慈善醫療服務,因此應該有繼續被賦予稅制上優惠與減免的正當性。

[1] Clement JP, White KR, & Valdmanis V. (2002). Charity care: do not-for-profits influence for-profits? Medical Care Research and Review : MCRR. 59 (1), 59-78.
[2] 在美國,charity care是指醫院為無力繳交醫療費用的病人所提供的醫療照護。這些服務收取不到費用,因此是免費的,或無報償的服務(uncompensated care)。但是如何計算醫院的慈善醫療服務的多寡,並沒有一套標準的公式或定義。有些醫院也將壞帳通通算進來;有些醫院用定價去計算,有些醫院主張用成本去計算。這也造成在比較醫院所提供的charity care時不少困難與麻煩。

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