2009年OECD國家所得分配、醫療支出與長期照護的概況

行政院經濟建設委員會9月24日在其網站公布一份新聞稿，節錄並整理OECD於2009年5月公布的Society at a glance 2009: OECD Social Indicators報告，並與台灣的現況做比較，相當簡潔扼要，值得參考。

不過這份新聞稿的內容可能有幾個錯誤或問題。首先，這篇新聞稿說2006OECD各國的醫療保健支出占其GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3% 、11.3%、7.3%。不過就我所知，德國的比例應該不低於10%，而且盧森堡的7.3%應該算是中等的。所以我去看OECD網站上所提供的資料檔，發現此項比例最高(超過10%)的幾個國家的排行如下：美國(15.3%)、瑞士(11.3%)、法國(11.1%)、德國(10.6%)、比利時(10.4%)、葡萄牙(10.2%)、奧地利(10.1%)。盧森堡的比例7.3%還比OECD國家的平均值8.87%來得低。其實台灣2006年的醫療保健支出佔GDP比例6.14%與OECD國家相較之下，是第二低的，只比土耳其的5.7%高，還低於南韓的6.4%。不過，我覺得在看這項指標時，不能光看比例值，還須考慮各國的社會與健保政策背景，比如高齡化程度以及是否有涵蓋廣泛的健康保險，這兩項因素是影響醫療保健支出的重要因素。

此外，這篇新聞稿提到：「近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。」這段敘述好像是說這些國家的長照服務，逐漸由居家服務取代機構照護。這也是我們一直聽到的「去機構化」的論點。事實上居家照護是否真能能夠取代機構照護，還是一個問題。我自己認為這兩種照護服務的對象與服務性質很不一樣，彼此很難完全取代。

我在OECD國家的資料中找到一些支持自己論點的證據。在這次OECD所公布的長照服務使用者(long-term care recipients)資料檔中，有一份資料是這些國家分別在機構中(In institution)接受正式照護與在家中(At home)接受正式照護者人數佔其國內65歲人口數比例的數據。以新聞稿所提到的這幾個國家來看，我發現從2000年到2006年固然在家接受照護的人數比例都有顯著的上升，但是在機構中接受照護的人數比例，除了瑞典之外，也都有微幅上升。顯示在大部分這些國家中，機構照顧並沒有因為居家照顧的擴大而被「去掉」，反而維持些許的成長。這告訴我們兩件事：(1)居家照護實質上無法完全取代機構照護(除了瑞典之外)；(2)居家照護所增加的使用者，基本上並不是從原本在機構照護中的住民轉過來的，而是新的使用者，這是居家照護所創造出來的新顧客。 美國的實證研究也有相當類似的發現，請參考此文。

當然我們還可以問，如果沒有居家照護的拓展，會不會使得這些需要被照護者不得不去使用較昂貴的機構照護。我在這份資料中所看的是答案是「不會」。像英國與奧地利，在這兩年的居家照護使用情況是差不多一樣的，然而其機構照護也沒有明顯增加。

如果這個理論或觀察是對的話，那麼如果我國的長期照護保險是以居家照護為主的或優先的話，則只是將原本沒有的需求引發出來，反而最需要且負擔程度最大的個案無法得到足夠的照護。這有點像是步上全民健保「重門診、輕住院」的錯誤規劃。我覺得保險還是應該要回歸本質，保重不保輕，將公眾的資源用在刀口上。當然若只是給付機構照護，可能將輕症者導引去使用貴重的照護，造成嚴重浪費。這就需要部分負擔以及客觀的評估等配套措施去抑制。
***********************************************************************

OECD國家社會發展趨勢

資料轉載來源：http://www.cepd.gov.tw/m1.aspx?sNo=0012319

經濟合作暨發展組織（OECD）於2009年5月公布最新一期的「社會指標」(Society at a glance 2009: OECD Social Indicators)報告，此為該組織每兩年綜合相關研究彙編而成，主要針對其會員國之社會狀況歸納其發展新趨勢，以瞭解在經濟數據之外，其會員國的社會福祉狀況。本文摘錄其中幾項重要指標之結果，包括所得分配、醫療保障與長期照護等項，並佐以台灣相關資料相比較，以瞭解台灣與其他國家之差異。

一、所得分配
（一）所得分配不均差異性大
代表所得分配均度的吉尼係數（數值越低代表所得越平均），最低的國家為丹麥及瑞典，2004年代中期約為0.23，最高的是墨西哥與土耳其，則為0.47，可說高低差距相當大。台灣2008年之吉尼係數則為0.34，與OECD各國相比，算是中等。
（二）所得分配不均狀況日益增加
以1980年中期至2000年中期這段時間來看，OECD24國中有19個國家的所得分配不均狀況是增加的，其中最嚴重的包括芬蘭、紐西蘭與葡萄牙。至於降低的5個國家則為法國、希臘、土耳其、愛爾蘭與西班牙。OECD國家的吉尼係數所增加的數值約相當於所得最低一半的國民移轉了4％的平均所得給最高一半的國民。歸納OECD國家所得分配狀況，可以發現所得分配越不均，相對貧窮率也越高，兩者有高度相關。而進一步分析貧窮人口，發現相對於老年人，年輕人與兒童陷入貧窮比例呈現增加現象。台灣也與OECD各國相似，在同一時期因全球化與產業結構轉變的影響，亦面臨所得分配不均狀況逐年增加問題。
（三）充分就業可降低所得分配不均狀況
就OECD國家經驗顯示，就業還是降低貧窮最有效的方法，勞動力參與率越高將越可以舒緩所得分配不均所產生的問題。不過並非就業即可完全解決貧窮問題，目前許多先進國家也面臨工作所得不足以維持生活所需的低薪勞動者問題（即所謂貧窮工作人，working poor），部分國家如美國，透過稅制補貼、托兒補助、職業訓練與強化勞動條件等積極政策與措施來協助低薪勞動者脫離貧窮。台灣近年亦強調積極性的社會福利，即是透過工作福利（workfare）積極協助民眾脫離貧窮，而非僅消極地提供救助。

二、醫療保障制度
（一）醫療保健支出差異性大
OECD各國的醫療保健支出差異性相當大，2006年其占GDP比例最高的前三個國家為美國、瑞士、盧森堡，分別為15.3% 、11.3%、7.3%，其中美國平均每人醫療保健支出達6,714美元，是OECD各國平均額度的兩倍。至於醫療保健支出最低的國家則為土耳其、墨西哥、波蘭與斯洛伐克共和國等，其支出不到OECD各國平均額度的一半。台灣醫療保健支出占GDP比率在2006年為6.14％，平均每人醫療保健支出約為973美元（台幣31,960元），與OECD各國相比，算是較低的。
（二）醫療保健支出成長率高於經濟成長率
在1995至2006年之間，OECD醫療保健支出成長率平均為4％，但同期的平均經濟成長率只有2.5％，可以說醫療保健支出成長率高於經濟成長率，甚至當經濟負成長時，醫療保健支出仍可能持續成長，其主要仍是受到人口結構改變、醫療科技進步與醫療服務使用率增加等因素之影響。
（三）醫療保健支出與國民所得呈正相關
研究發現，OECD國家的國民所得與平均每人醫療保健支出有正相關，所得越高的國家其醫療保健支出通常也越高，然而所得並非影響一國醫療保健支出之唯一因素，醫療保健支出的高低主要還是與整體醫療保障制度之設計息息相關。台灣在健保制度開辦後醫療保健支出占GDP比率，由1995年的5.4％提高至2006年的6.14％，平均每人醫療保健支出由681美元增加至973美元；同期間平均每人國民所得由11,868美元增加至14,455美元，亦可發現隨著國民所得的增加，我國的醫療保健支出也逐年增加，而且增加的幅度大於國民所得。

三、長期照護制度
（一）長期照護制度差異性大
北歐國家有較為完善之長期照護制度，2006年其受益人口占65歲以上人口的比率超過15％，其他有普及性長期照護方案的國家包括德國、日本、盧森堡與荷蘭的受益人口也相當高。另一方面，韓國、義大利、東歐國家（除匈牙利外）等國之長期照護服務還不夠普及，受益人口占65歲以上人口的比率約在0.6％到3.6％之間。台灣長期照護服務仍在積極發展階段，現行受益人數相當有限，預估未來如果開辦長期照護保險，受益人數將會逐年增加。
（二）居家服務為主要服務項目
近年來，奧地利、比利時、義大利、日本、韓國與瑞典等國之長照服務模式的發展趨勢，由原本以機構服務為主，轉型為以居家服務為主，這種轉變，一方面反映了老年人的偏好，亦代表這些國家的政策，嘗試以降低成本較高的機構服務給付比例，來合理調控長照財務。目前我國長照保險制度之規劃亦是強調在地老化，將以居家或社區服務為優先，與國際趨勢一致。
（三）受益對象中女性多於男性、年紀越大越可能接受長照服務
OECD國家接受長照服務之65-79歲間的女性受益人比例高於男性三分之一。在80歲以上的人口群中差距更大，女性高於男性的1.5倍，這也反映了高齡女性失能率高於男性。相較於其他年齡族群，老老人更易成為長照之服務對象，在最老年齡群（80歲以上）的失能率為65-79歲年齡層的5倍之多。台灣亦有相同的趨勢。

行政院經濟建設委員會人力規劃處

98年9月24日
撰稿人：謝佳宜 電話：02-2316-5377