2009年11月1日 星期日

隨機控制實驗(Randomized Control Trial, RCT)

在臨床研究或新藥實驗方面,RCT的結果是最有公信力的,因為這種實驗的設計透過隨機配組的方式使要進行研究比較的各組成員在各方面盡可能相似,讓各組之間唯一不同的變項就是要研究的介入措施,然後再比較各組在不同介入措施之後所產生的結果是否有明顯差別,最後去決定介入措施與結果之間是否有因果關係存在。

雖然RCT目前已經是進行臨床研究及新藥實驗的必要標準,而且理論上可以運用在各種領域的研究,但是要將RCT運用到社會科學或醫管及政策研究,仍然有其難度,所以這些領域真正RCT的研究目前還不很多。比如在1883年,英國有一位人類學家Francis Galton提出人是否能透過真誠的禱告,幫助他/她在超過所能掌控的事物上得到如願的結果(如:禱告是否可以幫助病人快一點康復?)。他主張應該透過實證,而非權威,去尋求事實。直到1965年,有兩位學者Joyce和Welldon採用RCT去研究禱告的果效,結論是別人的代禱對病人並沒有任何幫助。1988年另一位學者Byrd也用RCT研究代禱對在冠心病照護中心的病人的效果,發現禱告對療效有助益。哈佛大學精神科莊明哲教授幾年前也有從事禱告與治療的研究,他們的結論也是禱告具有療效。密西根大學醫學院一個研究小組也曾經對密西根大學醫院的開心病人進行研究,同樣證實了禱告對病人的幫助。

在醫務管理及政策方面,RCT就更寥寥無幾了,這些領域的RCT研究因此都被列為經典之作,廣為引述,目前我有讀到兩個:第一篇是由Mundinger等人在2000年發表的研究中,將慢性病人隨機分成兩組,一組由基層照護(一般科)醫師照顧,另一組由nursing practitioners(應該就像台灣的APN)照顧,結果兩組病人的整體滿意度、健康狀態、生理檢查都沒有顯著差別;統計上有差別的,只有由醫師照護的該組對醫療人員的滿意度比另一組高0.1(以5分的滿意度級距測量),以及由NP照顧的病人組的舒張血壓比由醫師照顧的病人的血壓低。整個來說,分別由醫師及護理人員照護的兩組慢性病人結果並沒有明顯不同。在目前美國政府及民間都想積極控制醫療花費的目標下,這個研究結果某種程度上表示如果用資深護理人員取代基層醫師來照顧病情穩定的慢性病人,照護品質不會減少,而成本卻可以降低。

RAND’s HIE(Health Insurance Experiment)
第二份RCT的研究是一個叫做RAND的大規模健保實驗,自1974年底到1977年初,同時在美國6個地區進行。研究人員將參與實驗的家庭隨機分配到5組,分別提供不同的成本分擔措施:(1)不需部分負擔、(2)25%部分負擔、(3)50%部分負擔、(4)95%部分負擔以及(5)自付額(deductible),但各組的病人一年內的總自行支付費用有1,000美元上限,超過時病人不須再自掏腰包。這個研究主要在找出健康保險中,不同的成本分擔方式對病人就醫的情形及花費是否有影響。由於這樣的研究難度高,費用非常大,因此它是美國至目前為止唯一的健保利用情形RCT實驗,所以即使已經事隔30年,仍然有很重要的參考價值。研究主要的發現整理如以下幾點:

1. 成本分擔(部分負擔)對就醫使用確實有影響。部分負擔若從0%加重至95%,醫療花費下降30% ;

2. 對門診來說,部分負擔會使各種就診的次數下降,但較不影響就診的強度(嚴重度);住院方面,部分負擔也有相似的影響,但情況比較沒有門診那麼清楚,原因可能是因為住院的部分負擔費用大多會超過自負額的上限(每年1,000美元),因此部分負擔對住院病人的影響就沒有那麼明顯 ;

3. 如果部分負擔相同的話,家庭的收入越高,其門診就醫的可能性也越高;當在沒有部分負擔的情況下,收入影響就醫的程度更大 (收入很可能與健康狀況、生活型態、對醫療的態度與就醫管道等因素有關連) ;

4. 在有部分負擔的情況下,住院可能性隨著收入的減少而下降;但在沒有部分負擔的情況下,收入跟住院頻率並沒有關連 ;

5. 雖然兒童至門診就醫的情況大致上與成人類似,不過兒童就診對部分負擔較沒有成人就診來得敏感;儘管如此,較窮的兒童的就診對部分負擔的敏感度還是比較不窮的兒童的敏感度高;

6. 健康的人比有病的人使用較少的醫療,但這兩類的人對部分負擔的敏感度一樣高。(照理說有病的人對部分負擔的敏感度應該比較低,也許是因為普遍來說,有病的人收入或經濟狀況較差,所以對部分負擔的敏感度較高,兩個效果互相抵銷);
7. 對部分負擔較少的人而言,增加就醫對他們健康並沒有明顯的效應,但對有慢性病的窮人的健康狀況改善有正面幫助;

8. 當部分負擔介於0%到25%,就醫的價格需求彈性介於-0.1與-0.2之間(以-0.2為例,表示若該項服務的價格增加100%的話,病人對該項服務的需求量會減少20%,-20%÷100%=-0.2),部分負擔越高,門診的價格需求彈性越大,但住院的價格需求彈性並不隨部分負擔變動;

9. 當門診部分負擔提高時,住院利用也隨之減少,意謂住院及門診服務並非相互替代的服務,而是互補的服務。(即住院與門診的利用情形會同步變化。如果這個情況在台灣也正確的話,那健保之所以給門診服務較好的給付,給住院服務較差給付所根據的理由:鼓勵病人及醫療院所善用門診將小病照顧好,比較不會演變成大病去住院,住院的(昂貴)費用就可以減少,是不太能成立的) ;

10. 急診的價格需求彈性不會比診所就診的需求彈性來得低(照理說急診的價格需求彈性應該會比門診低,即病人在緊急就醫時,比較不會考慮到價格。原因也許跟有1,000美元的自負額上限有關,病人認為急診費用應該會超過這個上限額,之後就不須再自付費用,於是較不care價格) ;

11. 自負額要大到某種程度才會影響醫療使用度 ;

12. 對門診而言,收入需求彈性約是0.2 (收入增加100%會帶動對門診的需求20%的成長),收入高低對住院的需求變化影響不明顯 ;

13. 整體而言,部分負擔對效果好壞的項目的影響一視同仁(部分負擔對效果好的項目的影響不會比較少,對效果差的項目的影響也不會比較大,即部分負擔無法引導病人去選擇效果較好的服務);但對非貧窮兒童來說,部分負擔會降低效果差的項目的使用,不會減少有效項目的使用率。

價格對醫療支出的影響

由於美國的醫療體制較傾向市場經濟,價格是一個影響醫療需求、利用率及醫療費用的重要因素,因此這些醫療經濟的研究對於衛生、健保及醫療政策的制訂相當重要。不過台灣目前如果認為增加部分負擔是較可能在近期解決健保財務問題的共識的話,這項實證研究多少可以提供一些參考。對醫院經營管理者來說,這些資料也可以幫助我們預測健保部分負擔政策的改變可能對民眾使用門住診情形的可能變化。還有,這些研究成果對我們在自費項目的訂價時也可供參考。

除此之外,根據美國醫療經濟學者的研究,處方藥從部分負擔25%到健保完全給付的話,花費約增加15%。另外有研究指出就醫交通時間門診需求彈性約是-0.25到-0.5。

醫療經濟學認為在健保中,價格需求彈性較小的醫療項目的道德危害及福利損失程度較輕,比較不會因為有健保而被病人濫用。一般來說,疾病嚴重度較高的情況,價格的需求彈性較低(需求較不會隨價格或部分負擔的減少而增加),因此在設計部分負擔時,較嚴重的疾病就醫時該給予較低的部分負擔。我覺得用疾病嚴重度來訂部分負擔可能會比用服務項目訂部分負擔更理想,畢竟疾病比較可以客觀認定,而服務項目的採用比較會隨醫師的主觀判斷及受到人為操控。這樣也許可以降低昂貴高科技儀器的不當使用,使昂貴設備真正發揮其成本效益。

2 則留言:

匿名 提到...

thchou您好

常拜讀您的文章,也從上頭獲得相當多的醫療資訊,謝謝您

thchou 提到...

謝謝您特地留言讓我知道這些資訊對您有用。也請多多指正或給我更好的建議。