美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)

台灣政府計劃在2010年開辦長期照護保險，此制度若要成功且能永續，有幾個重要的環節，包括品質良好且可近性高(普及)的照護服務遞送體系、良好的財務籌措機制、客觀且準確的個案評估標準、以及公平且合理的給付方式。最後這兩個要素都牽涉到對個案身心狀況與長照服務需求程度的瞭解，也就是必須有一套完善的個案評估工具做為推動長照保險的基礎。

2006年我在密西根大學修「長期照護行政與政策議題探討」這門課，授課老師Prof. Brant Fries是美國護理之家住民評估工具(Residential Assessment Instrument, RAI)及長照個案分類組合(Case Mix)系統「資源使用組別」(Resource Utilization Groups, RUGs)發展團隊的主要成員。課堂中他跟我們介紹RAI及RUGs的發展與用途。

從下表我們可以看到，急性醫療早已發展出一套完整的診斷方法與體系，即ICD code，DRGs則是用這套疾病診斷碼及醫療資源使用(成本)程度，將住院病人分成約500組，並给予各組一個權值，以區分或代表其疾病的相對嚴重度。但對長照來說，在美國原本沒有一套標準及共用的評估方法，更談不上個案分類組合。

------------------------評估/診斷系統---------------------個案分類組合
急性住院醫療-------- ICD-10 CM -----------DRGs (Diagnosis Related Groups)
護理之家照護------------RAI------------------RUGs (Resource Utilization Groups)

主辦Medicare及Medicaid的機構在DRGs實施之後，也希望發展一套能夠適用於與Medicare與Medicaid簽約的護理之家，依照每位住民所需的照護資源的給付方式，於是委託這個團隊進行研發。首先他們必須先發展一套準確的住民評估方法，進而才能建立護理之家的個案分類制度，以做為護理之家給付的基礎。
他們在1990年開發出第一版的RAI並開始測試其正確度及可信度，且持續修正，目前已獲得相當不錯的成果，同時也開始在其他國家試用這套評估工具。目前RAI包括二個主要工具：

(1)Minimum Data Set (MDS)：這是一套分別針對新住民及住民定期做客觀評估的記錄表，從照護的角度瞭解住民的能力與限制。我們可以將MDS想成是一套完整瞭解住民目前狀況的問卷及記錄表(隨函附上MDS的表格)。稱為minimum data set是指評估的項目在達到提供照護者正確充足的資訊的前提下力求精簡，而且裡面的用詞必須精準，不能有含糊的意思，以使不同的人在接受訓練之後，用MDS對同一個住民所做的評估會得到相近的結果，以求得機構內及機構之間對住民的評估都有相同的標準。MDS中的評估分成個18個大項：

1. 個人背景資料(年齡、性別等)(demographic information)
2. 生活習慣(Customary routine)
3. 認知(Cognitive patterns)
4. 溝通/聽力(Communication/ Hearing patterns)
5. 視力(Vision patterns)
6. 情緒/行為(Mood/Behavior)
7. 身心健全狀態(Psychosocial well-being)
8. 身體功能運用情形(Physical functioning and structural problems)
9. 過去14天內的大小便自我控制能力(Continence in last 14 days)
10. 疾病診斷(Disease diagnoses)
11. 健康狀況(Health conditions)
12. 口腔/營養情形(Oral/Nutritional status)
13. 口腔/牙齒情形(Oral/Dental status)
14. 皮膚狀況(Skin conditions)
15. 想活動的情形(Activity pursuit patterns)
16. 用藥情形(Medications)
17. 接受的特別治療與處置(Special treatments and procedures)
18. 出院的可能性及整體狀態(Discharge potential and overall status)

(2)Residential Assessment Protocols (RAPs)：RAPs是一套協助評估者根據MDS所得到對某位住民的資料，進一步診斷該住民的照護需要及促發這些需求背後的原因的步驟與方法。RAPs共有以下18種不同的protocols，每一種protocol都有詳細敘述其所要處理的問題，以及與MDS有關連的項目，當評估者完成MDS之後，大致可以看出住民可能會促發其照護需求的問題，這時評估者則再根據該問題的RAP，去深入探討該住民這些問題真正的原因，確定其因果關係，RAP提供評估者一套完整的診斷邏輯，幫助他/她尋找原因，或指出還需要的進一步資料，最後也協助評估者確認個案所需要的照護，是否需要適當的復健治療、或需轉介給特殊領域的專家接受進一步評估或治療，藉此擬定個案的照護計畫。

RAPs:
1. 妄想(Delirium)
2. 認知喪失/失智(Cognitive Loss/Dementia)
3. 視力(Visual Function)
4. 溝通能力(Communication)
5. 日常活動功能/復健(ADL Function/Rehabilitation)
6. 尿失禁及尿管(Urinary Incontinence and Indwelling Catheter)
7. 身心健全情況(Psychosocial Well-Being)
8. 情緒狀態(Mood State)
9. 行為症狀(Behavior Symptoms)
10. 活動能力(Activities)
11. 跌倒(Falls)
12. 營養狀況(Nutritional Status)
13. 餵食管(Feeding Tubes)
14. 脫水/體液維持(Dehydration/Fluid maintenance)
15. 牙齒照護(Dental Care)
16. 褥瘡(Pressure Ulcers)
17. 精神藥物使用(Psychotropic Drug Use)
18. 肢體約束(Physical Restrains)

其實整個我們可以將RAI理解成一個從個案記錄、診斷、擬定照護計畫、執行照護計畫及定期再評估的流程，如下圖。RAI的開發團隊當初的目的就是希望RAI成為長照機構整個照護的一環，就像診斷即是臨床工作的一環，不會被視為是增加一項文書作業。他們更希望RAI可以進一步成為照護人員擬定個案照護計畫有利的工具。

Assessment (MDS)→Decision Making (RAPs)→Care Plan Development→Care Plan Implementation→Evaluation

如果對這套RAI想進一步瞭解，可以到這個網站下載檔案。
http://www.cms.hhs.gov/NursingHomeQualityInits/20_NHQIMDS20.asp#TopOfPage
RAI(特別是MDS)是美國Medicare及Medicaid長期照護的重要基礎，它成為一個長期照護的重要平台，去進行以下五個重要的工程：
1. 做為決定個案能否獲得Medicare及Medicaid給付的條件
2. 擬定住民的照護計畫
3. 開發個案分類原則組合(即RUGs)
4. 形成長照的給付制度
5. 設定長照品質管理衡量指標

RAI在2006年已發展到第三版，並且已經電子化，機構必須線上回傳評估的計錄及資料。這個開發團隊則再根據這些住民的資料，加上機構照護人力與照護支出的資料，發展RUGs。RUGs基本上是個案資源使用度分類制度，以瞭解某位住民對照護資源的可能耗用程度，不是給付制度，不過RUGs可以做為依照個案資源耗用度去給付機構照護的標準，它的主要好處是：(1)鼓勵機構對住民一視同仁，不會只選擇容易照護的個案，排斥依賴程度高的個案；(2)比較公平，照顧依賴程度較高的機構可以獲得相對較多的收入。

RUGs曾在7-8個國家(日本及歐美)試用，所得到的各個案組別的相對資源耗用度在這幾個國家都相當吻合。