淺談「疾病壓縮論」

拜環境衛生改善與醫療科技進步之賜，現代人的壽命愈來愈長，這應該是很好的現象。不過我們有必要去問，活得老就一定是好嗎？其實不然，如果活得很久，可是晚年長期臥病在床，也是很痛苦的事。理想的情況應該是活得老又活得健康。歐盟與世界衛生組織近年來都在提倡一種新的人口健康指標，稱為健康年歲(Healthy Life Year)；簡單來說，就是指在某個地區某個年齡的民眾，預期未來可以享有的沒有殘疾的健康年歲。以往所使用的平均餘命(Life expectancy)指標並未考慮殘疾的影響程度，因此無法真正反應出人口的健康情況，理由是即使某個地區的人口平均壽命很長，可是若大多數民眾晚年都長期被殘疾所困，這樣並不是我們真正期待的健康境界。

老人學有一個學說稱為「疾病壓縮論」(The compression of morbidity)，主要的主張是人們能夠延後重大疾病或殘疾發生的年齡，且幅度超過壽命延長的程度。這也就是說，我們可以將重大殘疾在一生中所佔的份量加以壓縮，特別是在晚年時減少受到殘疾拖累的程度，使我們活得老又活得好。此學說的提倡者、史丹佛大學醫學院教授James Fries曾以一對兄弟的差異說明疾病壓縮論，相當淺顯易懂(註一)。這兩兄弟其中一位每天抽三包菸，另一位則是一包半。這兩位兄弟大概在三十歲左右都會罹患肺炎。若在1900年，他們應該在肺炎病發後三天就都過世，所花費的醫療費用不多，病痛的日子也不長。不過隨著醫藥的進步，如盤尼西林的治療，他們都不會年輕輕的因肺炎而死。在今天，菸抽得較重的這位約從四十歲起會開始出現咳嗽、氣喘與呼吸短促的症狀(肺氣腫)。如果他再繼續抽菸，這些狀況還會一直困擾著他，然後在五十幾歲時心臟病發。在以前，這位先生大概這時就會死於心律不整。不過現代的醫學科技可以有效控制其心臟病，延長生命。但是幾年之後他可能發生中風，接受許多的醫療與復健照護。最後，在七十歲時，他應該會罹患肺癌，並在一連串的慢性疾病交雜中病逝。他總共使用的醫療資源約是一般人的四倍。當這類病患的生命往後延長時，將帶給社會更沉重的疾病負擔，而且殘疾在他們生命中所佔的比重也愈高。

相對地，菸抽得較少的這位可能一直要到七十歲左右才會出現呼吸短促與困難等相關症狀的肺氣腫；相關的疾病也會往後延，因此雖然幾年後他應該也會陸續出現心臟病與中風，但是在他過世前可能都不會遇到肺癌。與前一位兄弟比較，這位先生的生活品質要好得多，享有的健康歲月則多出許多，也帶給社會遠遠較低的醫療照護負擔，光光是肺氣腫所帶來的困擾，就少了三十年。

Fries指出，避開會傷害健康的危險因子(如抽菸、肥胖、缺乏運動)對疾病壓縮很有幫助；此外，他也認為持續工作與活動、不斷地接受挑戰與解決問題、以及認知到自己有貢獻與生產力，對延緩殘疾的發生以及促進年長者的健康與生命品質都有不可忽略的價值 。

在Fries的文章中，提到幾個有趣的概念。首先，他說老化具有可塑性(The plasticity of senescent/aging)。許多研究指出人類體能的衰退大致上是與年齡的增加呈正向的線性關係。以馬拉松比賽為例，一般來說，每增加一歲，跑完全程的時間要多兩分鐘。的確，生理上許多老化的面向是不可改變與不可逆的趨勢，比如組織纖維化、動脈壁的硬化、白內障形成、頭髮變白與稀疏、皮膚失去彈性等。根據目前的醫學知識，這些變化是無法靠生活習慣改變或治療去加以避免的。

不過，同一年齡層的馬拉松跑者之間的體能差異要比不同年齡層之間的差異大得很多。同樣年齡的跑者體能的差別相當大，最好與最差的跑者之間的差距非常大，也許是一小時以上，遠大於每個年齡層2分鐘的差別。對該年齡層的人來說，這個差距代表可以改善的程度。因此，雖然人類普遍有老化的現象，但是其中健康與體能的可塑空間應該不小。這個概念是疾病壓縮論的基礎。許多可靠的研究已經發現，心肺功能、齲齒狀況、糖耐力、智力與記憶力、骨質疏鬆、運動耐力、反應、社交能力與血壓等，在任何一個年齡，都可以透過個人的努力去改善。

此外，在美國有些研究發現，當被問到對老化的恐懼，五十歲以上的受訪者通常表示並不擔心死亡，而是害怕罹患慢性疾病、經歷痛苦、無法自由活動、變得糊塗或喪失記憶，也擔心要完全依賴別人。Fries認為疾病壓縮論與老化具有可塑性的事實，對恐懼慢性疾病與老化的人們是一大福音。

但是，疾病壓縮論至目前為止都還是一個假說，尚未被證實。Fries也坦言， 在這方面的實證研究要採取哪種殘疾的標記並不十分清楚。比如，是要用心臟病發、被診斷出肺癌還是住進護理之家做為主要的殘疾事件，並沒有定論。不過，近年來的一些數據指出疾病壓縮論的現象應該存在。以美國年長者常見的心臟病來看，過去這二十年來，四十歲人口的平均餘命只延長兩年，而首次心臟病發的年齡往卻往後延了四年。這是從整個人口的層次所看到的情況。

至於在醫療與社會支持已經達到相當理想的狀態下，生活方式的改變是否真能再對健康產生額外的貢獻？Fries與研究人員進行了兩個相關的研究(註二) ，分別針對賓州大學校友以及健身俱樂部會員進行時間縱向的研究。前一份發現有良好健康習慣的賓大校友一生中殘疾的時間遠少於健康習慣不佳的校友。具體來說，抽菸、肥胖、不運動的校友身困殘疾的期間是苗條、定期運動、不抽菸的校友身困殘疾期間的四倍。健康習慣良好排在前三分之一的校友則比後三分之一的校友平均慢了將近八年才開始有殘疾。健康習慣良好的校友在過世前的殘疾程度也較風險高的校友來得低；健康風險高的校友在整個研究期間一般也有較多的殘疾問題，特別是過世前兩年達到高峰。在健身俱樂部會員與對照組的比較研究中，常活動的研究組發生中度的殘疾的時間要比不常活動的對照組晚了將近13年。

我自己是認為疾病壓縮論很有道理。從我認識的幾位長者身上好像可以得到映證。著名的管理學者Peter Drucker不僅長壽，創作力豐富也是一流，一直到過世前都是如此。他在61歲時還遠從紐約搬到加州，在Claremont研究學院創設美國第一所在職企管研究專班(EMBA)，之後一直在這個研究所執教到92歲；在65歲以後，他出版了24本書，幾乎是65歲前出版的兩倍；最後一本是在他高齡95歲時完成的；那一年底，他在沒有重大疾病，自然安詳地走完豐富的一生。他維持長壽健康的原因應該是每日長泳以及永不停止的探索與學習。

另一位是台灣護理學界的元老鍾信心教授，她老人家前幾天還從高雄搭五小時的火車到花蓮，在門諾醫院的全院禮拜中講道。她在講道中說他63歲從沙烏地阿拉伯的醫療團返台接受胃癌手術，切除三分之二的胃之後，開始登百岳；68歲在高雄醫學院創設南部第一所護理研究所；71歲完成「五獄三尖」，至今仍然過了25年很健康的生活，現在即使是已經88歲高齡還是全國趴趴走。她提醒我們不要熬夜，為人做事不要逞強，酒淺嘗一點還不錯，咖啡也不要喝太多(每天一兩杯即可)，不要抽菸，這些生活習慣都可以讓我們活得健康。

我的教會一位長者鍾先生退休前是鐵路局的員工，他告訴我在40歲左右時健康曾出現一些問題，因此開始每天清晨便與太太到花蓮市美崙山健行，除了颳大颱風之外，不曾一日間斷。從那時起，他健康狀況一直良好，很少生病。目前他們夫婦都已高齡八十多歲，每個禮拜自己開車到教會做禮拜，身體相當硬朗，活動反應有如六十歲出頭。

我自己也很嚮往這些長者的生活與健康。疾病壓縮論提供我們很積極的訊息，讓我們知道，在任何階段，只要我們肯採取健康生活型態的行動，便能增進身心機能，降低殘疾的侵襲。當然，愈早開始效果愈好，能夠改善的程度也愈大。隨著社會的高齡化，這些議題將會愈來愈受到重視。我覺得這方面是很值得、也很有趣的研究方向。

註一：James Fries, 2005. The Compression of morbidity. Milbank Quarterly 83(4), pp801-823.
註二：Fries, J. 2003. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Annals of Internal Medicine. 139:5, pp455-459.

這裡有一篇文章提供有關疾病壓縮現象的實證研究：
楊文山， 1999，台灣地區老人醫療與照護問題及其因應對策。台灣社會問題研究學術研討會。網址：http://www.ios.sinica.edu.tw/ios/seminar/sp/socialq/yang_wen_shan.htm