Prof. Griffith開講(3)--醫院董事會的治理功能

我覺得台灣的醫管與美國的醫管有一點相當不同的地方，在於美國很重視Goverance(治理)的功能，台灣的醫管較少談到這部分。Goverance主要包括The Governing Board及The Executive Office，以台灣的醫院體制來看，應該可以翻譯成「董事會」及「院長室」，雖然對台灣及美國的醫院來說，這兩個單位都是分別位於機構組織的最頂端(著名的組織理論學者Mintzberg用「策略頂端」strategic apex來描述)，但是美國及台灣在這兩個組成上的概念及實務是有很根本性的差別，最主要的不同，在於美國的醫院大多是開放型的醫院，醫師在社區執業，專科醫師如果有病人需要住院檢查或治療，再將病人轉入與他/她有合作關係的醫院，由該醫師到院為病人進行處置，醫院則提供設施及相關的照護人員協助醫師診療及照顧病人。相對於美國的情形，台灣的醫院是封閉型的醫院，醫院裡有自己的醫師群，在社區執業的醫師的病人若需住院檢查或治療，則將病人轉給在醫院服務的醫師診療。(不過近年來美國的封閉型醫院似乎也有增加，像密西根州Henry Ford Health System的醫師是領醫院薪資，在系統內的醫院服務；有一類的HMOs叫做staff-model HMO，他們的醫師也是受雇在體系內的醫院服務)

台灣傳統上傾向上醫院的院長是由醫師擔任，因為有醫師身份的院長比較能夠有效領導院內的醫師。在美國醫院的行政最高主管--執行長大多是由具有醫務管理及行政背景的非醫師人士擔任，職責在管理設施，領導人員(基本上不包含醫師)及規劃及執行經營與發展計畫。這樣的醫院設計執行長室偏重行政功能，欠缺醫療的專業。因此董事會必須扮演整合醫療與行政的功能。而在台灣的醫院，院長便能扮演整合行政與醫療的角色，因此院長室的功能比較廣，董事會的角色相對就沒有那麼吃重。有這樣的背景瞭解，來看美國醫院或醫療系統的董事會與執行長室職責就比較能夠理解。

「董事會」(The Governing Board)，應該也可以翻譯成「治理機構的會議」。Prof. Griffith指出，董事會的根本目的就是要對機構的擁有人(owners)負責，盡最大的能力有效去確認並實踐機構擁有人的願望。(The basic purpose of the governing board is to be accountable to the owners and to identify and carry out their wishes as effectively as possible.)美國大部分的醫院都是社區的非營利醫院，對這些醫院來說，醫院所服務的社區當中的居民就是醫院的擁有人。

董事會的運作在設計上要把握到一個重要的原則，就是結合眾董事的經驗、才識與智慧，共同為機構做出最有幫助的決策，個別的董事則不具有特別的決策權或對機構的影響力。這裡可以再細分兩方面來談，一個是董事會決策的憑準是審慎(prudence)與合理(reasonableness)，董事會的所有決定不可能完全都對，但必須是所有董事所能共同達成最周詳的決策；另一個原則是董事不可藉由自己的身份向機構取得不公平的好處，也要避免有人(特別是董事自己或親朋)從機構獲得不當的利益。總之，董事會必須做到慎重(prudence)、讓人信賴(trust)及使機構得到完善的管理(control)。

Griffith從三種角度談董事會的功能，最主要的是管理的功能，另外兩個是資源分配及資源貢獻的功能。(美國)醫院董事會的管理功能包括以下幾項：

1. 聘任執行長(院長)

甲、 與執行長維持有效的互動關係

乙、 訂定明確的執行長權責及評估執行長的績效

丙、 獎勵成就

2. 訂定及修訂醫院的使命及願景

3. 審核機構的遠程計畫及年度預算

4. 確保機構的醫療照護品質

甲、 審核醫師章程

乙、 任命各級醫師主管

丙、 審核醫師招募及發展計畫

丁、 根據醫師規章，審核個別醫師的服務申請

戊、 審核與外界醫師團體合作的契約

5. 根據機構的計畫及預算督評機構的績效

甲、 平時的績效監測資料考評

乙、 接受外部機構的稽核報告(評鑑、財務稽核等)

丙、 評核機構內部運作合乎規章及法律

Griffith教授提到聘任新的院長是董事會的重擔，最好的方法就是減少要進行聘任院長的頻率，即雙方建立及維持長期良好的互動關係，他提到幾點建議：

1. 董事會及院長對院長的合約與職責內容都要互相充分瞭解

2. 董事會與院長對醫院的短期(年度)目標與期望要有共識，並在年度結束時一起檢討進展

3. 給院長合理的敘薪及獎勵制度

資源貢獻的功能方面，董事會成員可以貢獻她/他們的專業能力、金錢、人際關係，或運作正當的權力，幫助機構的經營與發展。但是要避免利益衝突(conflict of interest)或圖利自己，最有效的方法就是要將各種可能的利益衝突關係加以透明化並公開討論，在此前提下讓董事會能做出對機構整體最有利的決策。另外，美國現在也有醫院在正式的董事會之外設置榮譽董事會，目的在募款。

最後有人主張董事會也有資源分配的功能，不過Griffith教授認為這個功能並非董事會的主要角色，因為董事成員的責任是要幫助機構成功，以滿足社區的需要，並非在董事會中代表各個利益團體發言。不過醫院董事成員大多來自中上階層的企業或醫療專業人士，的確有可能忽略中低階層社區民眾的需要，彌補這個缺失的方法是在董事會中不斷確認機構的使命及價值觀，一再強調關懷及服事弱小者的好撒瑪利亞人的精神，同時董事會也要謹慎注意機構內外是否有不滿的聲音，並及時回應反省。

Griffith也提到，董事會要重視及監督本身的績效，透過有效方式教育董事成員(特別是新董事)，訂定每季的議程要項及行事曆，才不會遺漏重要決策，必要時設置各種常置委員會(如財務、稽核、人資等)，由董事成員定期召集相關主管針對重要議題進行研討及擬定計畫。最後，董事會可以藉由平衡計分卡的建構及實施，瞭解機構及本身的績效與表現。