Prof. Griffith開講(5)--健康照護機構的績效衡量

The Well-Managed Healthcare Organization這本書第六章的主題是「衡量績效」(Measuring Performance)，這也是這本書的核心主題之一，與後面每一個章的主題都有關係。通常非營利機構比較不習慣談「績效」，因為「績效」給人營利、現實的感覺，我想這是受到傳統的狹義「績效」的印象所引起的。其實醫療是最懂得運用量化的指標去瞭解病人的病情的科學，醫師無時無刻不是透過血壓、膽固醇、血糖等許多量化的指標去診斷病人的病情。

另外，若從英文的performance來瞭解，是指工作的表現。任何一個機構要完成任務、實現願景、追求進步、鼓勵、領導與管理員工、永續發展，都離不開對performance的評估與瞭解。除了財務方面傳統上就是藉由量化的數據做為依據之外，其他的performances大多是由主管主觀的評估與認定，每位主管的標準不一，甚至隨主管的心情起伏，這並非很理想的做法。現代的管理強調實證管理(Evidence-based Management)，即根據客觀的證據來進行管理活動，量化的資料是比較客觀的依據，同時也因為量化的指標比較明確、精準、有效率及即時，因此是瞭解performance或績效的理想媒介。
 
“Prof. Griffith認為健康照護機構管理的主幹包括治理(使命、願景、目標、策略)與執行(功能、組織、人員、品質、控制、財務)，而將這兩大主幹與其中的管理項目所加以串連的，就是績效(performance)指標的設定與衡量，由此可見績效衡量對醫院管理的重要性。從平衡計分卡、標竿學習到實證管理(Evidence-based Management)也都建立在客觀、量化的績效衡量上面。

從機構的組成來看，performance可以是個人的、單位的、部門的或整個機構的工作表現；因為工作任務的時間性，我們也可以將performance分為隨時的、例行定期的與特定期間工作表現；對醫院來說，我們至少有醫療品質與行政成效的performances須要關注。1990年代發展出來的平衡計分卡的績效管理概念與方法，更擴大了傳統上著重財務面表現的狹義「績效」觀，將財務面、顧客與市場面、內部流程與品質面、員工學習與創新面同列為機構整體的績效四大基本構面，即一個機構須至少兼顧這四個面向平衡發展，才能有理想的表現。

此外，平衡計分卡更大的貢獻是將績效管理與策略規劃加以緊密結合。績效管理或衡量不只是管理的末端工作，它更與整個策略規劃中的每一個流程(從使命、策略、目標、行動到結果)都有關係。首先，在目標設定時，必須同時思考此目標要如何予以客觀的評估與測量；績效的衡量也是機構自我瞭解，做為與市場上的標竿或競爭者相互比較的依據，並以此進行SWOT分析，進而成為對機構反省使命、調整策略、設定目標及選擇行動產生重要基礎。事實上這是一個不斷循環改進的PDCA過程。

這本書將績效指標分成投入面與產出面兩大類，投入面的績效指標包括需求、成本與資源、人力資源這三種，下面再發展出細項指標；產出面的指標包括產量與生產率、品質、顧客滿意度這三種(如下表)。我覺得這樣的架構相當周延易懂，也把平衡計分卡所強調的財務、內部流程、顧客與市場，以及創新與學習等四種績效指標的構面含括進來。IOM在”Crossing the Quality Chasm”這本報告中提出健康照護機構未來要努力的六個方向，分別是安全(Safe)、有效(effective)、及時(timely)、以病人為中心(patient-centered)、有效率(efficient)、及平等(equitable)，也都可以在此架構下被具體檢視與評估。

這個架構中我覺得除了需求的指標可能要進一步理解之外，其餘的類別我們都比較熟悉：

1. Requests for service 是指病人或顧客已經向醫院提出，但尚未執行的服務需求量，像掛號量、轉入人次、預約排檢數等；這些指標可以再細分科別或不同類別的病人等，這是一種很明確的需求指標。

2. Market share (市場佔有率)=(本院某項服務的服務量/同一市場內所有醫院該項服務的總量)。

3. Appropriateness of demand (適當的需求)：是指經由醫學實證得到的合理需求，比如一位孕婦的孕期當中適當的超音波檢查次數、慢性B型肝炎病人應該多久接受一次腹部超音波追蹤等。理論上我們可以拿流行病學或相關的調查資料，得知我們服務地區(社區)內的某一個疾病或狀況(如懷孕)的盛行率或發生率，然後乘以該疾病對某種服務的適當需求率，再乘以本院的市場佔有率，再乘以本社區的人口數，便可得出本社區對本院該項服務的需求量，據此我們可以規劃/預估我們服務容量。

4. Unmet need (未被滿足的需求)：指應有的需求量與實際服務量之間的差距。

5. Demand logistics (供應需求的作業)：是機構內部為滿足社區的健康照護需求所要進行的作業，也可以說是服務流程與行政支援方面的指標。

6. Demand errors (需求作業的錯誤)：指服務需求的作業差錯，比如排檢取消比例、手術取消比例、病人候診超時比例等。

接下來的重要工作是，對各種重要績效項目的量化數據或指標給予明確、精準的定義，並能透過有效率及適時的資料收集方法，去加以衡量。在設計績效衡量時必須考慮到以下的條件：

• Validity—measures what you wanted measured(衡量到真正想要衡量的)

• Reliability—measures consistently(每次所衡量的標的有其一致性)

• Timeliness—measured when you need it.(及時、適時的衡量)

• Cost(衡量的成本必須是可以接受的程度)

運用資訊技術有助於以上第二至第四項的條件的達成。

現代的醫院架構是同時由功能性組織(如檢驗科、放射科等負責特定功能的部門)與針對特定疾病的服務線組織(如癌症治療中心、婦女健康中心等)所交織出來的服務系統，績效衡量項目必須能夠依據院內組織架構的性質與管理的需要，透過功能性組織或服務線組織去加以衡量。透過資訊科技與系統，可以從由每一筆病人的服務資料所集結成的資料庫，再依服務的類別或病人的病症去彙整資料，分別去衡量功能性或服務線組織的績效。
在現代的醫院裡，資料是績效衡量與管理以及決策的依據，資料的取得、處理分析與運用關係到一個醫院的成敗。針對主要資料項目的來源、資料的處理與分析、以及資料在支援決策上的運用的流程與互動系統，每一家醫院都要去檢視自己是否有一套正確且順暢的資料取得、處理分析與運用的系統。

績效衡量與資料本身不是管理的目的，而是管理的過程與方法，績效衡量與資料最終要能夠幫助醫院持續改善追求進步，提供更好的服務給病人及完成使命，這才是管理的根本目的，所有的管理活動都要回歸來達成到這個核心目的。如果機構花費很多心思與成本去收集資料，進行績效衡量，可是卻與改善的行動脫節，那前面的努力就都是白費的。

績效指標的管理流程為：參考本院過去的績效情形、競爭者的數值或醫界的標竿值，為每一個指標設定合理的階段目標值→定期收集資料，加以統計並與目標值做比較→針對未達成目標的指標進行檢討，探討原因→提出改善計畫並執行→再收集資料，加以統計並與目標值做比較→直到達成目標→訂定下一階段的目標→持續進行。這其實就是一種持續改善的經營管理，使機構永遠不斷往前進步，成為領導性的健康照護機構。

這個績效指標架構可以配合平衡計分卡一起運用，也可以單獨運作。每個臨床或行政部門也都可以依照這個架構，發展出每單位的績效指標並做衡量與管理。