根據政府的規畫，我國將於2012年實施長期照護保險。就我所知，簡單來說，如果目前的政策方向不變的話，我國未來的長期照顧保險是採用社會保險，由全民納保，透過單一保險人(中央健保局)承辦，以服務給付為主、但家屬自行照顧亦得請領給付；給付內容包括居家、社區及機構式照護，不過機構照護原則上只給付重度失能者；服務使用者除繳交10%的部分負擔外，還可能有自付的費用(超過給付上限或不給付的服務)。這樣的政策架構幾乎與全民健保的輪廓完全一樣。這也證實了經濟學與社會科學所指出途徑依賴理論(path dependence)，也就是在某一種情況下我們所做的決定很難跳出以前決定的框架，即使這兩種情況完全不同。簡單來說，就是現在的決策不由自主地陷入既有決策的模式，而不一定是依照此時的需要或問題的本質去設計。這其實也是一種思考或決策的慣性。
正如多位學者專家所指出的，長照保險是一條不歸路，影響極其深遠，必須慎重規畫，切勿匆促上路。先撇開這一兩年是否為開辦的適當時機這個問題，我在想，難道長期照顧的財務籌措一定非得採用社會保險的模式嗎？保險是眾多財源籌措方式的一種，而社會保險也只是多種保險機制中的一個選項而已。因此，在選擇長期照護的財源籌措方式時，可以很寬廣的去思考。台灣透過社會保險制度來籌措醫療照護財源，不表示社會保險也自然適用於長期照護，因為急慢性醫療照護與長期照護有相當不一樣的地方。更何況台灣的全民健保實施多年之後，也跑出了不少的問題，如果套用相同的思維去做，這些問題在長期照護保險中很難說不會更加嚴重。
其實我覺得國內的長期照護財源籌措應該可以考慮照顧儲蓄帳戶的方式。這個靈感是從新加坡的醫療儲蓄帳戶制度(Medical Savings Accounts, MSAs)而來的，此外美國布希政府也推動過類似的健康儲蓄帳戶(Health Savings Accounts, HSAs)。新加坡早在1984年就已實施醫療儲蓄帳戶，對醫療財源籌措、降低就醫的經濟障礙、以及醫療支出的管控均相當有成效，因此美國也加以引用。基本上，它是一種針對民眾醫療消費的儲蓄制度，按月或按年將資金存入。資金來源可以是民眾本身，若為受雇者，則部分資金來自雇主，亦可能來自政府的補助金。帳戶內資金的運用僅限於支付醫療費用，不能移作其他用途。一般而言，帳戶內資金每一年結算一次，如果有剩餘可累積生息，留作下一年之用；但是不足時則須自行負擔醫療費用；個人與雇主的提撥費用以及儲蓄帳戶內的利息都可免稅。實施醫療儲蓄帳戶之主要預期目的，是藉由加重個人在醫療使用上的責任，由民眾自行管控醫療費用，減少不必要的就醫與浪費，使醫療資源作最有效的運用，並藉由此財務策略導正病人的就醫習慣。透過這個機制，讓被保險人有強烈的動機保持健康及謹慎醫療支出，因為在健保中，不去使用照護是不用白不用，但是在醫療儲蓄帳戶制度中，不去使用所省下的錢是變成自己的，可以存起來以備未來不時之需，這對喜歡儲蓄存錢的華人文化應該是蠻貼切的。
如果將此模式應用到長期照顧上面，我覺得會比用在醫療上面更恰當。主要的構想包括：(1)每位民眾或家庭有一個照顧儲蓄帳戶(Care Savings Accounts, CSAs)，由自己或家庭成員的薪資中每月固定提撥，每月提撥額度設有上限，政府給予免稅優惠，以鼓勵提撥(政府可以視民眾或家戶的經濟能力給予階梯式的補助，比如高收入者不需補助，但低收入民眾則完全由政府補助提撥)；(2)自己或成員亦可實際從事照顧服務，將服務時數累積到帳戶中；(3)帳戶中的金額或時間僅能用來支付自己或成員長期照顧費用；(4)帳戶中的經費亦可用來購買長期照護保險及繳交保費，讓社會上民眾的失能或失智風險透過商業保險機制共同承擔；(5)帳戶中的金額與時間可以繼續轉移到下一個年度使用；(6)個人的帳戶若生前未用完，則可繼承。
照顧儲蓄帳戶的好處是不會額外增加民眾的繳交保費負擔，且符合國人喜愛儲蓄的習性，並提供個人自我保健與減少依賴的誘因，並鼓勵家人照顧長者的文化，以及志願照顧服務的風氣，達成社會互助。此外，此制度應該比社會保險的方式更能有效減少照顧資源的不合理使用，避免步全民健保的後塵。目前全民健保的困境就是民眾只希望得到更多的保障，卻不願意相對付出更多的保費(在經濟景氣低迷之際，增加保費對一般民眾確實也是吃力)，並受到政治力的綁架，還有不少民眾因為不須負擔太多費用，導致就醫浮濫，而這也讓一些醫療院所也有機可趁，從表面去迎合民眾的需求，卻不是專注在提供有品質的照護。若實施照顧儲蓄帳戶，政府或健保局大可不必這麼辛苦，既要收保費，又得控制給付，還須同時滿足民眾與醫療院所的要求與壓力，球員兼裁判實在吃力不討好，最後弄得兩邊不是人。若實施照顧儲蓄帳戶，政府或健保局只要定期對照護機構進行評鑑，淘汰不良的機構，公布照護成果或品質，讓民眾參考，或教導民眾如何選擇優質的照護機構，民眾自然會貨比三家，考慮荷包，去慎選最適合自己的照護方式與機構，皆大歡喜，至少大家都沒有話講。
如果照顧儲蓄帳戶短期內無法滿足到現在的年長者的需要，我認為可以先實施社會保險或由政府編列預算籌措財源因應未來十年的長照需要，以這十年的時間過渡到照顧儲蓄帳戶制度。當然以上只是一些關於長期照顧儲蓄帳戶粗略的構想，若真要執行，當中是還有很多細節必須考量與規劃的。
4 則留言:
覺得您真是有心而且聰明，也跟您道謝願意與大家分享您對社會醫療議題的思考。
對於儲蓄帳戶，我個人有幾個疑問想請教，
長照使用社會保險模式，我想最重要的是涵蓋率的思考，能夠讓所得重分配使經濟無法負擔長照的家庭得以獲得基本照顧，我也同意我們對長照的整體模式跳脫不出全民健保，但照顧儲蓄帳戶模式，似乎會使窮人更窮，即所謂的健康不公平，不曉得新加坡這方面是否有其他配套措施一起進行?謝謝您
Maple,
謝謝您的留言。有鑑於醫療儲蓄帳戶所衍生的醫療不公平問題，新加坡在1993年實施Medifund方案來照顧低收入戶，利用捐贈基金的利息收入，幫助少數付不起住院費用的民眾。
其實目前國內的長期照護中，政府對於中低收入的個案都已經有某種程度的經費補助，這是屬於社會福利或社會救助的部分，未來還是可以繼續實施類似的社會照護安全網，保障經濟弱勢民眾的照護需要。
非常謝謝周老師的回答~我會去查查相關文獻，感謝
目前我國福利制度思維還是以殘補式福利為主，各項福利還是緊扣收入來做為福利給予的依據，雖然已經可以照顧部分經濟弱勢群體，但對於身心障礙者要踏入長照這塊還有些政策差距存在，如果將所有失能人口一起納入長照目標群體，我想儲蓄帳戶模式勢必需要做些調整，大部分的身心障礙及精障者是無法替自己儲蓄，若這些都以社會福利預算來支應，恐怕會壓垮我們的福利預算，所以我才會對相關財源籌措有些興趣，謝謝您給我一些方向
Maple老師：
我同意您所說的，儲蓄帳戶不是萬寧單，事實上沒有一種單一制度可以解決所有的問題。我的想法是找出一種可以滿足大部分的需要的制度方案，對於其無能為力的地方，則必須有其他的方案的填補。像新加坡的做法。事實上美國對於年長者的醫療與照顧，也是採用社會保險(Medicare，針對一般年長者)與社會福利(Medicaid，針對弱勢的民眾與年長者)並行的混合制度。
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