《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》閱讀分享

這幾個月來我陸續讀了幾本寫給一般讀者看的醫學通俗著作，包括《加護病房：生、死、病、苦—資深護士的真情紀事》、《實習醫生》、《醫學院沒教的一課》以及《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》，得到很多啟發，也有些許心得希望未來能夠一一分享。

這幾本書以生動、淺顯、真實的筆觸描寫醫療照護的許多面向，透過多元的主題，讓我們一窺臨床醫學的真面貌，非常值得關心醫療的人一讀再讀。我雖然在醫院工作多年，也用了將近五年的時間全時進修醫務管理，但是對臨床醫療的了解程度，還是不及這幾本書所帶給我的。目前還沒看到台灣的醫界能夠寫出這麼深刻的醫學人文作品，這幾本書都是北美的作品再翻譯成中文的，可喜的是翻譯一氣呵成，讓讀者可以毫無障礙地暢讀整本書。

這幾本書中，內容最吸引我的是《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進 》(註一)，主要是我對作者藉此書探討臨床醫療成效(performance)提升很感興趣，這也是屬於醫務管理的範疇之一。作者Dr. Atul Gawande雖然是臨床外科醫師，不過他也是哈佛大學公衛學院健康政策與管理研究所的助理教授，如何提升醫界臨床醫療的表現與成果是他臨床工作之外主要的研究主題。

如果說我對這本書有任何不滿意的地方，大概只有中文本的書名《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》。我之所以覺得中文本書名不夠貼切的原因是書中各章節討論的題目很廣泛，不只是限定在開刀房裡的所見所聞而已。此外，這本書不只在探討外科醫師個人的臨床表現，而是舉出許多生動的實例，去說明透過醫師個人或整個醫療團隊的努力不懈，不斷追求更佳的臨床診療效果，而使得病人的生命健康和整體的臨床表現提昇到更好的境界，因此書中所談的絕對不只是一位外科醫師的進步而已。其實本書英文書名是”Better: A Surgeon’s Notes on Performance”，如果我是譯者，應該會直接翻譯成「追求更好的醫療成效：一位外科醫師的筆記」。不過，我這樣的中文書名也許不太能引起讀者的興趣。

再來談談這本書的幾個特色，首先是作者觀察的場景非常廣闊，從作者專長的腫瘤外科治療，到產房接生的技術、新生兒健康的評估與照護、內科囊腫纖維症、醫院內的感染控制、法場上死刑犯的麻醉爭議、戰場上的傷兵救治，到印度偏遠村落的小兒麻痺防治與基層醫療都囊括在取材範圍中。作者甚至把最不便對人說出的醫師薪事和醫療糾紛議題都搬上檯面，讓本書的背景也延伸到最私人的秘密以及最公開的法院辯論。

本書的第二個特色是作者對每一個主題的來龍去脈均有深入淺出的介紹，可以看出作者對臨床醫學史發展的用心與功力。作者也發揮其卓越的說故事能力，經過巧妙的安排，讓每一個主題在現場與歷史的來回穿插描述中，被完整且生動地剖析開來。在作者一流的閱讀引導下，讀者被帶入扣人心弦的情節中，得以一窺平常艱澀難懂的醫學專業的重要意涵。作者另一項不凡的功力是將原本刊登於學術期刊上枯燥乏味的研究結果轉化成一般讀者可以理解的知識，藉由實例加以詮釋解讀，讓非臨床醫學工作者了解這些數字或概念背後所代表的意義與價值。

事實上這本書對我最主要的啟發之一就是再次確認學術研究的價值。之前在博士班進修時，每天要看好幾篇學術論文，說真的當時很懷疑這些論文到底對臨床醫學或醫務管理實務有甚麼幫助和貢獻，覺得會不會只是隔靴搔癢。不過從本書作者引用多篇論文來佐證書中的內容以及見證臨床診療成績的根據，這些學術研究還是發揮了相當大的功能，沒有學者們辛苦探索與發表的努力，我們就不可能對所關切的問題有這麼多的了解。

還有我總是覺得要客觀、準確地衡量醫師或醫院的臨床成績幾乎是不可能，甚至有誤導的危險，不過看了本書中介紹有關囊腫纖維症治療的章節後，我了解到使用某些疾病診療結果的指標來了解同一專業領域醫師或臨床團隊的成績與表現是有其必要性與迫切性的。我相信這方面在不久的將來會有令人滿意的成果產生，提供更成熟的方法讓醫界運用在臨床品質管理上面。

作者在本書後記中，提到醫師應該就自己的診療結果多做紀錄與統計，若可以的話也可以與同儕互做比較，藉以客觀了解自己的臨床成績，我覺得這是非常誠懇實用的建議。衡量(measurement)是科學與管理的基礎，有一句話說：No measurement, no management。最近我也聽一位長庚醫學院的資深臨床教授說他對中醫最感到困惑的地方在於中醫對其診療結果無法用數字或機率表達出來(比如服用這帖藥方的高血壓病人有多少百分比的機率症狀會有改善)。其實如果中醫師也開始去做診療結果的追蹤、紀錄與統計，並持續去改善，便是將中醫朝科學化努力，我相信對中醫的進展也會有幫助。

在「艾卜佳評分表」這章裡面，作者提到由艾卜佳醫師所設計的新生兒狀況評估表，可以藉由客觀可具體觀察的新生兒表現得到一個整體評分，做為新生兒後續照護的依據，因而提升了及時有效的照護，大幅降低新生兒的死亡率。這讓我聯想到在醫務管理方面是否也可以運用類似的簡易量表，來提昇管理的效能。比如設計適用期員工的評估量表，就幾項可具體觀察的主要工作行為予以評分，做為正式任用的參考。此外醫院也可以仿照超長住院病患評估量表(用以評估有超長住院的高危險病患，提早做出院準備服務的準備)，針對發生醫療糾紛的高危險群病人評估量表，讓臨床人員提早因應，以預防醫療糾紛案件的產生。

在「禍手」這一章，作者道出一個很令人訝異且殘酷的事實，那就是臨床人員(尤其是醫師)的手是傳遞院內感染的主要途徑，要降低可怕的院內感染，其實不需要高深的知識，可是卻很不容易，必須去改變臨床人員的習慣與行為，也就是透過正確與確實的洗手與手部消毒杜絕院內感染。其實這只是一個例子，在說明如果能有效且正確改善臨床人員的習慣與行為，許多醫療結果便馬上可以得到提升，可是要改變臨床人員的習慣與行為卻是充滿挑戰。作者提到一個很好的概念是不只去問醫師或臨床人員為什麼不要洗手，而是去問為什麼他們不能洗手。其實現代的臨床人員比誰都更知道洗手的重要性，他們之所以沒有依照規定徹底洗手，並不是「不想」，而是有許多「不能」，也就是有不少造成洗手不便的障礙。

作者在這章介紹「正向偏差」(positive deviance)的概念與做法，一般我們說到偏差大多是指不好的偏差，正向偏差則是指好的偏差。比如在同一間醫院甚至同一科裡面，有些醫師的病人感染率明顯低於其他醫師，這時如果我們可以去了解這些正向偏差的醫師是如何做到的，並將他們的重要做法歸納成幾個可行的方法，介紹給其他院內或科內的醫師，有必要時改變院內的措施與設施，鼓勵他們照做，可以幫助化解臨床人員改變行為的阻礙，改善臨床結果。目前在美國有不少醫院運用正向偏差的做法推動院內感染的改善措施。我覺得正向偏差是一個非常有趣的主題，醫務管理上可以應用的地方很多，值得深入探討與推廣(請參考此文)。

在最後一章「我的印度之旅」中，作者指出我覺得是本書的核心思想—臨床醫療作業的持續改善要比一昧追求醫藥科技的進步對提升醫療成績的貢獻來得更實際有效。作者在印度實地的醫療考察中，發現到即使在醫藥科技與資源相對不足的印度，許多醫師藉由長期的努力，還是可以在很匱乏的處境中進行非常困難的手術，水準並不比美國遜色，讓作者覺得非常佩服。作者也提到印度有些公立醫院肯編預算購買昂貴的先進醫療儀器，然而有時卻因為缺乏一條小導管或某種便宜的耗材，導致無法對病人進行必要的醫療處置，這是非常諷刺的現象。作者或許想藉此強調，醫療的本質與價值還是由臨床人員的努力以及每一個細微的環節搭配所創造的，單靠這些先進的儀器與藥品還是無法取代臨床人員與支援系統所扮演的關鍵性角色。

可是，以美國為首的先進國家投入極為龐大的經費在醫藥科技的研發，而相對來說，對臨床醫療作業改善的關注卻少得可憐。書中提到許多實例，都在說明臨床醫療作業改善不須花很多成本，卻能夠帶來明顯有效的結果，更應受到醫界與政府的重視。比如儘管面臨現代殺傷力更強的武器威脅，透過徹底執行檢傷分級後送的制度，美國的戰場軍醫就可以將傷兵死亡率下降20%(從二次大戰的30%降到伊拉克戰役的10%)，達到空前的水準；藉由鍥而不捨與地毯式的追查與給幼兒施打疫苗，印度公共衛生人員硬是將一觸即發的小兒麻痺大流行給控制下來，避免了成千上萬的小兒麻痺案例發生；即使是把一次醫病溝通做好，也許可以免除掉一場纏訟多年、兩敗俱傷的醫療糾紛；一份醫師專業的展現與對病人的尊重，可以建立良好的醫病互信；一套合理的醫師薪資制度的規劃與執行，能夠有助於醫師的臨床表現；將每位產科醫師都容易執行的剖腹產加以推廣，讓難產所造成的產婦死亡率風險大為降低；以及一份為病人權益不妥協、奮戰到底、追求完美的毅力與診療流程，更可以挽救一條看似不可能挽回的生命，或使罹患不治之症的病人有令人驚喜的預後。這些真實的案例，對我是非常震撼的訊息，相信對所有醫療臨床人員與醫務管理者都有很大的鼓舞或啟示效果。

最後，作者建議醫療臨床人員減少不必要的抱怨，將精力投注在臨床的改善，有機會多分享自己所做的努力，與其他同儕一起檢討，導向正面的進步。他也鼓勵醫師多寫，除了是記錄自己的專業努力過程之外，也在書寫中反省，誠實面對自己，做為從新出發的起點。在極為忙碌的臨床工作中，要撥空出來寫作實屬不易，可是就因為如此，更需要有一些固定的時間讓自己靜下來，透過寫作好好回想自己所做的，以免愈做愈茫然與盲目。我覺得對同樣很忙碌的醫務管理工作者來說，這也是非常重要。這半年多來我回到醫管實務工作中，每天忙著處理醫院內發生的大大小小問題，許多的文件與單張等著簽核，以及似乎越來越多的各種專案與協調會議，幾乎占據掉所有的思考空間，變成好像是工作在操控自己，而不是自己在主導工作。看完這本書，作者再次提醒我要挪出時間來寫作，也讓自己安靜檢討所做的以及理出未來要努力的方向。如果可以的話，我也希望未來能夠就自己所碰到的實例加以整理與反思，與醫管學理做對照與對話，用淺顯的文字與大家分享。

註一：葛文德(Atul Gawande)著，廖月娟譯，2007年，《開刀房裡的沉思：一位外科醫師的精進》，天下文化出版