建構病人安全體系的原則

這幾天注意台大醫院將愛滋病患者的器官移植到其他病人身上的事件後續處理與報導，越看越難過。根據報導，台大醫院似乎有意將責任歸咎給個人--也就是該院器官捐贈小組的協調師將檢驗報告聽錯而導致此起事件。此外，這一兩天媒體也似乎愈來愈將報導焦點放在討論責任上，衛生署則是表示要處罰主刀的醫師，而不是去關心背後的根本原因。我可以理解在目前民眾為發生此事不可諒解的情緒與社會氣氛之下，媒體想要代民意發聲，衛生署必須有些回應與動作，才能稍撫民怨。只是我認為這對問題的幫助不大，萬一這樣的討伐聲浪造成以後少有醫療人員願意投入器官移植的工作，受害的是更多的病人。

我覺得即使真的是該位協調師將口頭報告聽錯，我們也不應該完全歸咎於個人。個人聽錯只是問題的表象，真正的原因在於檢驗報告訊息傳遞制度設計有漏洞，這是系統的問題，不只是個人的問題。規劃臺大醫院器官捐贈移植標準作業程序的柯文哲醫師也坦承，目前的流程確實是漏掉誰要去check這個步驟，因為他還沒想到由誰來check最恰當。如果連由誰去check都不明確，那就更不用說要如何去check，是口頭就好，還是也要看到書面的檢驗報告；還有是只要根據一次的檢驗報告就決定，還是也要輔助現有的疾管局特殊疾病的通報檔案系統。我們怎麼能夠將一件決定生命安危如此重要的任務完全只靠一兩個人來把關？我們應該是去建立一個系統，有多重的把關，而且每次的查核正確性都很高，因此個人的錯誤可以被阻擋下來，才不會對結果造成意想不到的影響。

昨天林口長庚器官移植中心副主任江仰仁醫師在聯合報發表「官方護隱私 醫師只能私傳病歷」，指出在現行的法律規範下，在進行跨院的器官捐贈/移植時，病歷資料的傳遞可能會觸法，導致執行人員的做法遊走於法律邊緣。這樣事實上會增加相關作業的複雜度與不明確。若再加上器官捐贈移植的進行必須跟時間賽跑，爭取最快時效，那麼會發生這樣的事件便不叫人意外。

多麼希望各界能夠在關心病人安全事件時，能夠將焦點放在系統的完整與安全與否，而不是一味地歸責個人的疏失。如果能夠藉此建構出一個更安全的器官捐贈與移植的流程或系統，那麼這次事件的所有受害者的犧牲與受苦才有真正的價值。

多年前讀到一篇討論院內如何預防醫療錯誤的文章(Donaldson, 2003, 註)。這位作者就是IOM著名的報告”To Err is Human”的作者之一，他提到意外事故分析專家指出，錯誤的發生像是刀子的兩邊，一邊是利的，一邊是鈍的。通常我們只看到利的那一邊所導致的傷害，卻比較少注意到錯誤真正的原因是方法、工具或系統鈍掉了。由於體認到人免不了會犯錯、疏忽的事實，目前絕大部分與安全相關的努力，都在強調建立一個安全的系統、流程、方法與環境，讓人無從犯錯。我認為醫療可能是所有行業中，人與人的互動、人與儀器的互動關係最深入、頻繁與複雜的一個領域，不可否認的是臨床人員在這當中扮演非常重要的角色，而且許多由人操作的醫療措施本身就有潛在危險性，我們是否真能建構出一個能夠完全避免人犯錯及不會產生傷害的系統，挑戰性實在很大。可是正因為醫療具有這樣的特性，我們更需要有安全的系統輔助臨床人員，使他們避免或減少犯錯。

在工作環境方面，這篇文章提出幾點建議

1.      醫療團隊成員之間清楚的溝通

2.      口頭的醫囑及交待務必有回饋與確認

3.      對於等著要發生的事故(accidents waiting to happen)要特別警覺

4.      簡化流程以減少很多人不必要的經手

5.      舉辦及參加跨科/跨部門/跨專業的訓練

6.      讓病人參與照護

7.      要能接納共同討論錯誤及輕微的誤差(near miss)

8.      要尊敬並重視院內任何同工提出與醫療措施安全的關切與質疑

至於要如何減少錯誤，作者也提出幾點參考原則：

1.      瞭解錯誤：深入瞭解人犯錯的因素與可能發生的錯誤及其源頭

2.      從使用者的角度去設計儀器與流程(容易操作、可以看得很清楚…)

3.      避免靠記憶從事工作

a.       將流程與儀器標準化、一致化(讓人不必去記不同廠牌儀器的操作方式有什麼不同)

b.      簡化流程

4.      在設計工作時要符合自然習慣、提供明確的指示、加進約束(必須要怎麼做，如要求確實執行三讀五對)或強制(不符合所設定的情況就無法進行，如不同電壓的插座使用不同的插頭)的功能

5.      注意工作狀況：如超時、工作負荷、是否容易造成分心、輪班方式會不會影響工作精神等

6.      不要依賴人的警覺度，如自動化並加入警示裝置

7.      團隊成員要一起訓練

8.      讓病人參與照護，鼓勵病人回饋；在病人出院時完整的注意清單，若有異樣，請病人馬上回報。

9.      預測非預期的情況/未雨籌謀(anticipate the unexpected)

10.  回復作業的規劃與演練：若萬一有錯誤發生，可以立即進行補救與回復(比如萬一輸錯血要如何在第一時間進行補救行動)

11.  使臨床人員在需要時可以獲得正確、及時的資訊(三班都有藥師提供藥物諮詢、重要的異常檢驗/檢查結果能透過電腦立即提醒相關臨床人員、將臨床治療準則放在病歷…)

在用藥安全方面，這篇文章也有幾點具體建議：

1.      下(口頭)藥囑務必要求接受的一方覆述並確認

2.      將特定病人照護單位的用藥項目、劑量、時間予以標準化，並將確認與交叉確認的作業標準化

3.      將處方書寫方式與開藥規則標準化(不要用簡寫)

4.      將點滴注射儀器一致化

5.      使用電腦醫囑

6.      使用電腦藥物決策支持軟體(避免重覆用藥、交互作用等)

7.      高危險性針劑由中央藥局提供

8.      訂定與遵行高危險藥物的書面使用準則與程序

9.      不要置放高濃度的毒性藥物在護理站

10.  在給病人藥物時告知病人需要知道的相關的內容

11.  增進病人對於他們所接受的處置的相關知識

[註]Donaldson, M.S. 2003. Preventing Errors. In An introduction to hospitals and inpatient care. Eugenia L. Siegler,Saeid Mirafzali,Janice B. Foust (Ed). Pp. 295-306.