IDS計畫實施十年後的展望

這篇文章是三年前寫的，收錄在《愛在臺灣原鄉--山地鄉IDS醫療十週年回顧與展望》這本書(由黃勝雄等著，門諾醫院出版，第203-216頁)。此書的背景是2010年門諾醫院舉辦IDS實施十週年的回顧與展望研討會，將當時與會者所發表的文章的彙整。

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中央健康保險局從1999年底開始實施「山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（Integrated Delivery System ，簡稱IDS計畫）」至今，已經滿十年。站在此一歷史點上，若能客觀地回顧與評估IDS計畫的成果，並一起描繪IDS計畫的未來願景，是非常有意義的事。這個單純的出發點，便成了門諾醫院邀請政策規畫者、計畫執行院所，以及學者共同舉辦研討會，和出版本書的主要動機與目的。

在計畫效益的回顧與評估方面，眾多與會者和作者已經有許多精闢的見解，實在不用筆者多做著墨。不過，對於其中幾個重要的議題，本文還是試著提出一些淺見，做為迴響。

為什麼IDS實施十年後對社區民眾健康的影響不顯著？

首先是IDS計畫實施十年來，似乎對計畫服務社區民眾的健康並未造成明顯的改善。關於這點，可能有兩個面向必須思考，一個是IDS計畫的目的，另一個是評估方法的限制。

在評估IDS計畫的成效時，我們有必要釐清，IDS最主要的目的是增加醫療的可近性與就醫的方便性，還是促進民眾的健康，這兩種目標不必然有明顯的關連性。影響健康的因素有很多，包括生理遺傳、生活型態與健康行為、社經條件、環境衛生與生態品質、以及醫療照護。就醫的可近性與方便性只是其中的一小部分而已，美國一篇文章[1]就指出：醫療對民眾健康的影響極其有限，這點在學界是廣為周知的事實，這篇文章的作者用現有的資料估計導致美國民眾的年老前死亡(early deaths)的原因，40%來自不良的健康行為與生活型態，三成來自基因遺傳，社經條件佔15%，環境不佳以及缺乏適當的醫療照護僅分別佔5%和10%。這告訴我們，增進醫療可近性以及提高醫療照護品質，不必然會直接對民眾的健康產生明顯的貢獻。

IDS計畫的前身是秀林鄉健康維護計畫(HMO)，此計畫由門諾醫院從1996年開始承作，一直到健保局推出IDS計畫為止。筆者記得當時健保局開辦秀林鄉健康維護計畫，是為了改善山地鄉居民「有保險，無醫療」的問題與社會壓力。當全民健保開辦後，由於是採用法定的社會保險模式，國內的醫療遂轉變成民眾的基本權益，因此我們就可以了解對政府和健保局來說，提供足夠的醫療資源給偏遠社區是一件非常迫切的任務。

如果IDS計畫是秀林鄉健康維護計畫的延續與擴大，那麼我認為IDS計畫的根本目的應是在於補足偏遠地區的醫療資源，提高就醫可近性。在中央健康保險局的全球資訊網站上有以下關於IDS的介紹，也明顯指出這項目的：

「山地離島因地理環境特殊，無法吸引醫護人員前往執業，導致醫療資源普遍缺乏；雖然慈善巡迴醫療團隊經常性的提供偏遠地區之醫療服務，但仍無法全年無休的提供即時的服務。而且，基層醫師也無法提供昂貴設備及次專科醫療。因此，為維護山地離島地區保險對象之健康權益，健保局自88年11月起推動辦理『山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（Integrated Delivery System ，簡稱IDS計畫）』。」[2]

IDS的本質是醫療服務遞送(medical care delivery)，而不是健康促進(health promotion)。這或許可以部分說明為什麼IDS計畫實施十年後，我們看不到偏遠社區民眾的健康有顯著的改善。如果IDS計畫的目的是補足偏遠地區的醫療資源以及提高民眾就醫可近性，則未來在評估其成效時，應該就這方面做深入的探討與評價，民眾健康指標就不是位居那麼關鍵的地位。

第二個要思考的問題是屬於健康方案評估研究方法層面。如果大家認為IDS計畫也是一種促進社區健康的方案，那麼便要運用社區健康方案成效評估方法。社區健康方案成效果評估是指研究人員要去了解在某個社區中，實施某種介入方案後，社區居民在該方案所關心的健康狀態是否有明顯的改善。由於社區健康方案的目的主要是在改善居民的健康，而比較不是專為研究的目的，因此評估社區健康方案的效果通常無法透過實驗控制的方式去進行[3]，而必須採取從旁觀察與收集資料的非實驗研究設計(non-experimental design)。在這樣的前提下，就最理想的狀況來說，社區健康方案的成效評估設計應該是要達到以下的條件或目標：

1.設計介入方案評估計畫的設計要妥善且明確，對於介入方案所要達到的目標非常清楚；

2.介入方案須是非常明確的一個或一組活動，其介入的強度可以很具體地測量；

3.介入方案實施的時間點或期間很明確；

4.要找到一群可以對照的對象，對照組的組成人員與接受介入方案組成員必須非常相似，而且沒有受到介入方案的任何影響；

5.有關方案介入組與對照組的資料必須非常齊全，讓評估人員能夠很清楚了解這兩組對象的差別；

6.評估人員須同時取得方案介入組與對照組在方案實施前的基礎時間點資料；

7.評估人員必須給實施的方案有足夠的時間去影響方案介入組的成員的健康，也就是確保方案有足夠的時間去產生方案所想達成的健康效果；

8.任何其他對方案介入組與對照組會造成類似健康效果的事件與因素都必須明確加以辨認與記錄；

9.在方案實施之前、實施期間與之後持續觀察、衡量與紀錄方案所要達的健康指標。

事實上在社區中實施與評估健康方案，有太多的變數與問題，因此要做到上述這麼理想的境界是幾乎不可能的。常見的困難包括：(1)資料收集不易，特別是方案實施前的基礎期資料經常是找不到，或是沒有收集；(2)要找到理想的對照組很不容易，我們不可能找到兩個原本完全相同的社區，即使是相似的社區恐怕也不簡單找；經常這樣的對照社區是方案介入社區鄰近的社區，而在介入方案實施的過程中，位於鄰近的對照社區很可能也受到了該方案的影響(學者稱此為溢出效果(spill-over effect))；(3)缺乏理想的健康衡量指標，社區健康的衡量指標經常很不明確，這裡除了牽涉到資料來源正確性之外，還有所採用的健康指標是否與介入方案有明確的關聯性，如果該健康指標還會受到介入方案以外的因素影響，則該指標就不是很理想的指標。在社區的情況中，這些問題是相當常見的；(4)資料收集方法不一致，在社區方案實施時，資料一般是透過許多不同的工作人員去加以收集，而不同的工作人員所用的資料方法或判斷標準可能就不一樣；此外，在方案實施社區與對照社區中可能也存在資料定義與收集方式不一致的情況，導致比較上的困難；(5)時間問題，介入方案的計畫通常有一定的期限，有時候方案實施若沒有達到臨界點，效果是看不出來的，但問題是研究人經常不知道這個時間臨界點是多長，因此有可能在方案產生真正效果之前去評估，於是看不到方案的效果；(6)介入方案本身經常就不很明確，社區健康方案通常是由很多人一起推動，也可能有許多活動同時進行，因此不是一個很整齊或一致的情況，而是相當鬆散的行動組合，不同的居民所接受到的介入措施的強度、廣度與深度可能都不一樣；在此情況下，要去探討介入方案本身的效果，就有先天上的限制。

以上所提到的問題，在IDS計畫實施成效的評估上都會出現，特別是由於國內所有的偏遠社區都有不同IDS方案或措施的介入，因此在評估IDS計畫的成效時幾乎無法找到理想的對照社區，只能做同一個社區實施前與實施後的比較，這使得相關評估研究的效度失去很多力道。以上的說明主要是想指出，目前的 IDS計畫執行方式若要從社區健康方案評估的角度來了解，難度會相當高。

IDS計畫與健康促進方案的結合

就目前健保局和各IDS計畫執行院所的統計分析來看，IDS計畫對增進偏遠社區的醫療資源以及就醫可近性已經達到一定的成效。展望未來，建議IDS計畫可以加入健康促進的目標與方案。從幾個民眾健康指標 (如疾病死亡率、平均餘命等)來看，國內偏遠社區民眾健康情況較其他社區來得差，因此在這些社區推動健康促進實在是刻不容緩的任務。這部分當然可以跳脫健保局的範疇，由國民健康局或原民會來主導，也可以由國健局、原民會和健保局一起在IDS的架構上合作規劃。在執行面，偏遠社區健康促進方案可以由承作IDS計畫的醫療院所同時執行，也可以考慮徵選其他民間社團或社區發展組織參與。

不過筆者認為最重要的是，社區民眾健康與當地的社會環境和文化有很密切的關係，在推動社區健康促進時，不能不考量社會文化和居民生活型態的因素。這裡介紹一個「正向偏差」(Positive Deviance)的觀念與方法，對於改善像民眾健康這類涉及行為與社會環境的問題，應該有所幫助。

「正向偏差」理論與實踐之父Jerry Sternin說，正向偏差是「讓社區得以發掘他們原已具有的智慧，並據此採取實際行動，來推動社會變革的一種方法。」(PD is an approach to social change that enables communities to discover the wisdom they already have and then to act on it.[4])

更具體來說，正向偏差是「向處於同一個環境中擁有相同資源條件的特別優異者(positive deviant)學習，並採用它們所使用的方法，來解決或改善社群中所普遍存在的問題。」Sternin說，正向偏差特別適用於改善很棘手的社會與行為問題。

正向偏差的基本假設與信念是在一個存在某種問題的社群中，總是有某些偏異個體(存在於常態分布之異端)，具有特別的方法可以讓他們免於陷入該問題，甚至提供問題解決之道的來源。因此，問題的解決方案不在社群之外，而在社群裡面。這是正向偏差與以往的從外部尋找解答的策略最大的不同。由於採用社區導向以及從內部找尋解決方案的策略，正向偏差相當能因地制宜，考量到各社區的資源和社會條件，提供有效的改善措施。

正向偏差策略在公共衛生的應用

以下舉一個採用正向偏差改善越南幼童營養不良的實例[5]來說明正向偏差在公共衛生議題上面的應用：

越戰之後至1990年代以前，越南在美國的貿易封鎖制裁下，社會貧窮，生活非常困苦，兒童普遍有營養不良的問題。有不少國際救濟組織在越南推動搶救計畫，希望能消弭越南兒童營養不良。這些計畫大多仰賴來自外國的食物援助，在計劃期間兒童營養不良的問題獲得某種程度的改善，可是當外來的援助停止，便又陷入原本的困境。1990年底，一對美國的社區發展學者Jerry Sternin夫婦受邀至越南協助此問題。他們一改以往的外援、從外部找答案的模式，轉而從這些面臨問題的社區中去找解決的線索。

他們先經由抽樣調查，發現在1991年左右，河內市南方幾個村莊中三歲以下兒童約有六、七成處於營養不良的狀態；接著他們將社區中的幾個社團組織起來，訓練社區組織志工全面去測量社區中孩童的體重與年齡。前面提到，貧窮是導致越南兒童營養不良的主要原因，當大家將這兩者劃上因果關聯時(貧窮→兒童營養不良)，一般人便自然認為兒童的營養狀況應該跟他們家境密切相關，經濟狀況較好的家庭理應比較能夠取得足夠的食物和營養補充品。可是Sternin夫婦對此假設存疑，這時他們提出一個非常重要的問題：請志工從調查的資料中去找找看在這些村落中，是否有營養情況良好的孩童是來自很貧窮的家庭。答案非常出人意料之外，竟然是：有。最讓人好奇的是，他們是怎麼做到的？這些比一般窮人更窮的家庭到底如何餵養他們的幼兒，而使得這些窮小孩免於營養不良？

接著志工們必須去了解一般營養不良兒童通常吃哪些東西，以及他們的父母所採取的照顧方式；同時志工們也實地到那些在幼兒營養上面表現特別優異的貧窮家庭中，透過實際的觀察與問問題，去探索他們是否有某些餵食的「撇步」，並將這兩個族群的方法進行對比。結果他們發現有一些共同點：一般家庭採取給孩童兩足餐，食物主要是米飯，貧窮但營養良好的孩童父母則會從稻田抓小蝦與螃蟹(一般越南人認為小蝦與螃蟹不適合給幼兒食用，而窮家庭可取得的食物很少，逼不得已必須拿這些東西來吃)，並添加一些從田邊摘取的野菜，餵給小孩食用，而且少量多餐(每天3-4餐)；雖然能夠給孩童的總食物量一樣，甚至更少，可是這些窮家庭的孩童營養卻比一般家庭的來得好。這也表示，雖然整體來說，貧窮會導致兒童營養不良，可是即使在貧窮的社區中，有些正面的異常個案，卻有特殊可行的智慧與方法，幫助他們突破貧窮的魔咒，在其幼兒的營養方面脫穎而出。既然這些社區中資源最不足的家庭都可以讓幼兒保有足夠的營養，那麼其他條件較好的一般家庭也應該可以做到才對。

這時的重點在於，如何設計一套改善措施，讓一般村民能夠實際採用營養良好的孩童家長所使用的餵食與照顧方法，終極目標不僅是讓營養不良的村童在計劃期間營養獲得改善，而且之後這些改善的方法還能繼續被村民所使用。經過討論之後，這些合作的社區組織著手推展「營養教育及復健方案」，每月有兩週的時間，母親或照顧者將營養不良的孩童帶到一位鄰居家中，在志工的指導下，練習準備含有營養添加食物的餐食並給孩童餵食，同時學習照顧小孩的方法。媽媽或照顧者每天參加課程的時候，必須拿出從稻田裡採抓的小蝦/螃蟹/野菜，做為每日的貢獻和參加課程的學費。在課程的第一天與最後一天，參加孩童都接受秤重，以了解成果(這讓參加的父母具體看到努力的成果，加強其信心)。達到標準體重的孩童家長便能夠「畢業」，尚未達到的則繼續參與下一期的課程。

第一階段的計畫實施完畢時，245位幼童(佔所有參加幼童的40%)的營養已經達到正常的標準，另20%的幼童從極度營養不良好轉到中度營養不良。計畫實施一年後，有八成的參與幼童正式從計畫畢業。在1992年與1994年之間，該計畫又推展到其他十個村落。更難能可貴的一點是，在1994年哈佛公共衛生學院的一位顧問在評估此計畫的成效時發現，曾經參與該計畫的家庭，即使是計劃結束後才出生的小孩，也與他們的兄姐一樣受惠於此計畫，擁有正常的營養狀態。這表示該項計畫的成果已經在社區中生根，廣為居民所採用且持續發揮作用，為長期困擾越南社區、原因錯綜複雜的幼童營養不良的問題，帶來一次巨大的正面變革。

正向偏差與社區健康促進

正向偏差相當適合做為社區健康促進的基本策略。每個社區都有不同的社會文化條件，由此發展出獨特的生活與行為型態，也因而產生某些相關的健康問題。不過，每個社區中總是會有一些正向偏異者，比如山地社區中的百歲人瑞，或是在B、C肝炎盛行的社區中的非帶原者，他們的生活型態與健康行為很可能就是該社區中可行且有效的健康之道。健康促進人員可以帶動社區居民組織社區健康推動團體，去界定(define)社區中的健康問題以及期待的健康結果，判斷(determine)社區中是否有些人已經具備所期望的健康結果，並發掘(discover)讓這些人保持健康條件的與眾不同的做法與行為，最後去設計(design)一套實施方案，讓社區中的其他人能夠實際練習或從事這些健康的作法或行為。

在偏遠社區的健康方案上面，正向偏差與以往的專家主導的醫療服務模式相當不同，後者是使用一套在社區之外所發展出來的預防醫學或健康模式，設法引進各個社區，給社區民眾套用；前者則是由社區民眾有系統地在社區內找出已經被某些人使用的有效健康行為，並將這些方法或行為擴散到整個社區。

在評估健康促進方案的成效時，評估人員最好使用與問題直接相關的明確健康指標(如肝癌的發生率、中風發生率等等)，而非整體性的人口健康指標(死亡率、平均餘命等)。比如某個社區推動三高(高血壓、高血脂和高血糖)的防治計畫，則成年人定期測量血壓的比率是一種結構面的成效指標；平均每人的膽固醇值是一種過程面的成效指標；中風、冠心病的發生率便是屬於結果面的健康指標。在評估時採取實施前後的比較或是選擇對照社區(鄰近一個未實施三高防治的社區)進行比較的方式皆可。

IDS計畫已經為國內偏遠社區的醫療服務與健康促進踏出第一步，未來仍有待衛生及健保政策規劃者、醫療服務提供者以及社區保健團體一起努力，朝更有效、科學、社區導向的實施與評估模式邁進，讓偏遠社區民眾的健康權益獲得確保。

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[1] J. M. McGinnis, P. Williams-Russo and J. R. Knickman. (2002). The Case For More Active Policy Attention To Health Promotion. Health Affairs 21(2):78-93.

[2] 中央健康保險局全球資訊網頁，全民健康保險簡介/全方位政策　照顧弱勢族群http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=3&webdata_id=2903&WD_ID=

[3] 因為實驗控制的研究設計中，研究者會主動介入，去操控被研究對象，比如透過隨機分配的方式，使某些居民接受介入方案(實驗組)，另外的居民無法接受到介入方案(對照組)，就公共衛生推廣或社區保健的角度看，這麼做會有實質上與倫理上，甚至政治上的困難。

[4] Singhal, A. 2010. Positive Deviance and Social Change. In Advances in the Study of the Diffusion of Innovations: Theory, Methods, and Application, by Arun Vishwanath and George Barnett. Available at http://www.communicationforsocialchange.org/pdfs/singhal_arvind_positive%20deviance%20and%20social%20change_mazi%20june%202010.pdf

[5] Sternin, J. 2003.“Chapter 3-Practice positive deviance for extraordinary social and organizational change.”  The Change Champion's Field Guide. Ed. Carter, L.; Ulrich, D.; Goldsmith, M. Best Practice Publications, p.20-37. Available at http://www.positivedeviance.org/pdf/books/change_champions.pdf