為了美麗的地面: 自費醫材價格是否應該訂定上限？

中央健保署建置的「自費醫材比價網」在6月10日上線，民眾可以透過這個網路平台（http://www.nhi.gov.tw/SpecialMaterial/SpecialMaterial.aspx）查詢各家醫療院所自費醫材的收費價格。

我認為這個自費醫材比價網對於國內醫療服務市場的運作是必要且有正面價值的。從醫療經濟學的角度來看，若要讓醫療供給的市場機制充分發揮，需要有透明的品質與價格資訊。這個自費醫材的價格查詢網站可以提供自費醫材價格的資訊給醫療提供者與消費者，可以說是將使用自費醫材所做的診療往健全的市場運作跨出了重要的一步。

不過，我認為這個網站由健保署來主導並不恰當。由於自費醫材是指未納入健保給付、其費用由民眾自付的醫材品項，既然這些品項不在全民健保的給付範圍之內，照理也不該歸健保署管轄。按目前衛生福利部的組織任務來看，這項業務由負責醫療品質與醫療機構管理的醫事司主導是比較恰當的。而最恰當的業務主管單位，應該是財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)，醫策會同時具有官方與醫界的代表，比較能夠兼顧民眾權益和醫療專業的立場，去健全醫療機構管理與服務品質。自費醫材比價網在此架構下去規劃與運作，更可以為提升醫療服務品質與醫療合理發展做出貢獻。

由健保署主導此項業務不合適的另一個理由，是健保署的訂價思維與市場機制兩者是非常不一樣的。前者是人為、政府介入的訂價，後者是由市場的機制去訂價。健保的訂價很大的程度要考量健保的財務收支情況，而自費醫材並不由健保給付，應該要回歸市場機制來訂價。自費醫材的價格比較網或價格訂定若由健保署來執行，健保署仍會依照健保價格的模式或思維來處理，不會去尊重市場的機能。這也是這個網站實務運作上讓人擔心的地方，儘管其立意相當良好。

此外，這個自費醫材比價網有兩個明顯的缺點亟需改進或突破。首先，各個自費醫材品項的價格比較基礎必須一致，否則會產生嚴重誤導或誤判。舉例來說，新聞報導從此比價網所提供的資訊來看，同樣是心臟衰竭末期病人所需的心室輔助系統，收費最高的醫院訂價550萬元，但同一款醫材也有醫院只收費361萬，價差高達188萬元。如果光從這些數字表面來看，一般人一定無法理解其差異的原因，而產生極大的困惑與不滿。其實，經近一步詢問發現，訂價361萬的醫院的心室輔助系統僅含胸腔幫浦，未包含其他設備，而550萬元的醫材是將除胸腔幫浦外，還包含體外控制器、可充電電池、電池充電器、電源供應器等周邊配備，是「全配」價格[1]。

第二個主要問題是這個比價網無法同時提供各項自費醫材對應的醫療處置品質的資訊。如果A、B兩家醫院使用相同的自費醫材執行某種醫療處置，由於A醫院執行這項處置的成功率和病人的治療效果都明顯比B醫院好，病人應該願意付較高的費用去A醫院接受這項處置，雖然B醫院的該自費醫材價格較低。可是問題在於，這個比價網只能比較各個醫院某項自費醫材項目的價格高低，卻無法得知不同醫院該項處置的真實品質。在此情況下，民眾、病人或社會觀感會施與醫療院所制訂相同價格的壓力，結果品質較好的醫院無法差異訂價以致得不到應有的回報，便喪失追求更好醫療品質的動機，導致整體醫療品質的下滑。這是只公布醫材價格對市場運作所造成的扭曲與誤導，造成醫療消費者福利的損失。

雖然健保署對於許多自費醫材的處置有部分或全部給付，可是健保給付並未考慮品質好壞，而是齊頭式的相同給付，問題還是一樣，沒能提供醫療處置執行者提高品質的誘因。這時如果連自費醫材也無法讓醫療機構根據品質進行差異訂價，醫療市場是會逐步走向崩壞的。

如果對這兩個問題有所體認，衛生福利部若要讓此自費醫材比價網發揮預期的效益，就應該強化其弱點，使之真正能夠導向市場機能的運作。一來設法讓比價網資料庫中的各醫材品項所包含的價格範圍定義一致與明確，建立相同的比較基礎。二來就是收集、公布各醫療機構自費醫材處置的品質結果或評價資訊，讓醫療消費者比較與參考。只有這兩項主要弱點被克服之後，自費醫材比價網才能有真正具體的價值。

由此來看，不同醫療院所的差異訂價是正常、可被接受的。隨著資訊流通的程度提升，市場機制便能逐漸發揮功能，使得各醫療機構的品質與訂價達到最適切的情況。然而最讓人憂心的是，據報導健保署表示將要對針對使用量大、價差大的自付差額醫材，在今年底前逐步訂出合理上限價[2]。很顯然地，這是與市場機制悖道而馳，完全抹煞建置自費醫材比價網的價值。由此可見，如果這項業務由健保署主辦，終究還是跳不開健保署的舊框框和思維。衛生福利部若真正想阻止國內醫療走向崩壞，或有心營造更有活力的醫療環境、提升醫療品質，應該讓健保以外的自費醫療服務項目或醫材的運作回歸市場軌道運作，將其中未盡理想的部分予以強化，而不是訂定價格上限強行干預。