《曠野雜誌》邀約請我寫一篇討論高齡社會相關議題的文章，已經於6月號《曠野雜誌》刊登。由於版面有限，因此僅能刊載全文的後半段。在此將全文po出，以為補充。
台灣和東亞國家高齡化的景況
台灣在1993年進入高齡化社會(aging society，即老年人口占總人口比例達7%)，並將在2017年成為高齡社會(aged society，老人比例達14%)，預計在2025年邁入超高齡社會(老人比例達20%)。由於台灣目前正處於人口紅利的最高峰，青壯年勞動人口數相當充足，兒童及年長者依賴人口比例相對較低，因此多數民眾還感受不到人口老化所帶來的壓力與迫切感。但是由於台灣超低的生育率所伴隨的嚴重少子化，以及戰後大量嬰兒潮人口正一波波抵達65歲，行政院國家發展委員會(國發會)和許多學者都憂心忡忡地指出，兩年後台灣的老年人口將超過0-14歲的幼年人口，而且勞動人口將開始減少；台灣人口在未來幾十年會持續急速老化，甚至在2060年之前超越日本，與韓國並列全球兩個高齡化程度最高的國家。
目前台灣的扶老比是6.4名青壯年負擔一名老人。根據國發會的國內人口推估，短短12年後(2026年)台灣勞動人口對高齡者的扶養壓力將是現在的兩倍，扶老比飆升至3.2名青壯年負擔一名老人！之後扶老壓力將會持續遽增，2036年則是2.2名青壯年負擔一名老人，大約是目前日本的情況；2046年預計是1.6名青壯年負擔一名老人。到2061年時，台灣老年人口比例將高達41%，屆時1.2名青壯年負擔一名老人，追上日本的老化水準。更叫人吃驚的是，每次國發會更新台灣人口推估結果，都發現預估的高齡化速度一次比一次超前。
高齡化似乎是東亞國家和主要華人社會共通現象，從以下表格可以看出，南韓、台灣、新加坡和中國已處於高齡化的階段，香港和日本則分別已經跨入高齡和超高齡社會。而且這幾個國家的總生育率幾乎都是世界倒數幾名的低，少子化的程度都相當嚴重。除了中國之外，這些國家人民整體平均餘命都達80歲左右或更長，居長壽國行列。此外，這些國家的老化速度也是全球名列前茅，可能從2040年起，日本、香港、南韓和台灣將包辦全世界最老化的四個國家，成為亞洲的「四老龍」。
老年人口比例
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扶老比1
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總生育率2 (世界排名)
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老化指數3
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平均餘命4
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日本
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24.8%
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2.4人
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1.4 (208)
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187%
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84.46歲
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香港
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14.4%
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5.1人
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1.17(221)
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119%
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82.78歲
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韓國
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12.3%
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5.8人
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1.25(220)
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87.2%
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79.8歲
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台灣
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11.6%
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6.4人
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1.11(222)
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82.8%
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79.84歲
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新加坡
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8.1%
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6.9人
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0.8 (224)
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60.4%
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84.38歲
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中國
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9.4%
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8人
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1.55(185)
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55%
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75.15歲
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1.
扶老比數值代表平均多少名15-64歲的勞動人口負擔1名65歲以上老年人老。
2.
總生育率為平均每位生育年齡(通常為15-49歲)婦女一生中所生育的子女數。
3.
老化指數計算公式為(65歲以上老年人口數÷15歲以下幼年人口數) ×100%，數值愈大代表老化程度愈高。
4.
零歲平均餘命指今年出生的人口的平均預期壽命。
資料來源：US CIA, The World Factbook. (2014年估算數值)
高齡化對台灣造成的挑戰和衝擊
快速高齡化對台灣社會至少會造成兩個非常深遠的挑戰和衝擊，一個是失能與失智年長者照顧的需求將大幅增加，另一個是勞動力不足所帶來的困境。首先，高齡化最直接的衝擊，就是年長人口增加和壽命增長之後，失能者和失智者數量也會明顯隨之上升，如何妥善照顧這些人成為社會重大議題。根據衛福部照護司長鄧素文的報告，目前台灣全人口失能人數為74萬人，17年後(2031年)將快速成長至120萬人，其中八成是年長者，而且年紀愈大，失能率愈高。
衛生署曾委託台灣失智症協會，調查國內失智症患者盛行率，推估失智症人數成長趨勢，發現台灣老化速度驚人，2012年失智症有近16萬人，20年內倍增，到2046年直逼62萬人；這樣的成長速度比全球的進展快上許多，也會對國內失智者照顧的壓力帶來更急迫的挑戰。
台灣傳統價值觀認為長輩的照顧是子女家人必須負起的責任，在過去大家庭時代，子女眾多且同住，大部分婦女是在家從事家務的條件下，家中人手比較足夠去分擔、提供長者必要的照顧。然而今非昔比，現在台灣平均每戶人口大約是3人，核心家戶占總家戶的54.5％，單人家戶占22.0%，三代同堂或父母與已婚子女同住的主幹家戶只占16.4%。國內年長者與子女同住的比例僅有一半，在東部地區則只有四成；需要長期照顧的年長者也只有一半與子女同住。在肩負老人扶養的主要族群中，25-44 歲的民眾有高達八成在工作， 45-64 歲民眾也還有六成需要工作，如果父母出現失能或失智，自己要兼顧工作、日常生活與照顧長輩，會是非常大的考驗與煎熬。其實國內目前已經有不少是老人照顧老人的個案，由六、七十歲的老人照顧自己失能或失智的配偶，或八、九十歲的父母親；媒體陸續報導過因為照顧長者的經濟或精神負荷壓垮整個家庭所造成的不幸案例，如果情況無法改善，未來這樣的事件恐怕會更多。
另一個值得重視的現象是，台灣從1990年至2010年的20年之間，老人獨居人數從17萬人倍增到35萬人；資源愈缺乏的縣市，獨居老人的比例愈高，像花東兩縣都超過7%，澎湖甚至高達9%，遠高於台灣平均2%左右；今年上半年列冊需關懷的獨居長者將近5萬人。長者獨居如果沒有很好的生活支持系統，會面臨很多的風險。日本NHK電視台特別採訪小組曾經從多位孤獨死亡老人深入追蹤日本獨居老人的生前真相，製作震驚日本的「無縁社会“無縁死”３万２千人の衝撃」專題報導。製作團隊推估，日本目前每年有超過3萬件「身分不明的自殺者」、「死在路邊」、「餓死」、「凍死」、死後無人認領，由行政機關代為火化、草草處理，無人送終的案件。這些人共同的特徵就是與社會完全失去聯結，喪失血緣(與血親沒有聯絡)、地緣(離鄉背井)、家緣(未婚、失婚、離婚或獨居)、社緣(失業或退休)、人緣(沒有朋友或週遭人群沒有互動)，變成社會上的「絕緣人」，因而步上「無緣死」，讓人萬分感慨。台灣也有著少子化、高離婚率、單身、獨居、親情淡薄、人際關係能力薄弱、中年失業、貧富差距導致的經濟弱勢族群都逐漸擴大的趨勢，意味「無緣社會」的浪潮也將襲捲台灣。
從以上描述我們可以知道，台灣已經開始面臨老人照顧的問題，而且會愈來愈嚴峻，照顧老人已經超出一般家庭所能負荷的程度，必須要集合整個社會的力量共同扛起。目前國內長照分社會福利與自費兩大區塊，社會福利的長照服務是在政府社會福利經費的補助下進行，對象以中低收入的長者為主，提供的方式包括居家、社區型與機構式的服務皆有。非中低收入的長者若需要長照，必須自行或由家人負擔照顧費用，自費區塊的長照服務主要有居家和機構式照顧，前者多聘外籍看護工或家人自行照顧，後者則由民間的安養、養護中心或護理之家提供。目前國內的長照機構也有兩極化的現象，一端是收費較低廉，但照顧人員質量不佳、品質堪憂的機構；另一端是費用較昂貴、設備與人員素質都到位、讓人較能放心的照護機構，問題是一般家庭負擔不起。收費平價、素質良好的機構床位有限，通常是一床難求。
雖然政府政策上希望趕快建構長期照顧體系和實施長期照護保險，但是推動上仍有巨大的落差，趕不上人口老化所衍生的長照需求速度。其中主要的阻礙在於國內經濟多年疲弱，國人實質所得沒有明顯起色，加上年金制度功能不大，一般年長者或家庭所能負擔的照顧費用相當有限，而引進外籍看護工的政策某種程度上填補了一般家庭長者照顧的需求。可是也因為外勞相對低廉的照顧費用，將整個長期照顧體系的訂價往下拉，造成長照人員的待遇相對偏低，無法吸引足夠的人力投入，導致長照服務遞送體系相當不健全，發展前景也令人擔心。
第二，有關勞動力不足所帶來的問題，影響也非常深遠。由於高齡族群人口增加得很快，將有大批勞動人口屆退而離開勞動行列，可是少子化使得年輕勞動人口的補充不及，以致整體勞動人力減少。國內的工作人口占總人口比例目前正處於高峰(約74%)，較歐美主要國家和日本來得高，可是之後會快速下降，到2060年時，將降至與日本、韓國同列於勞動力結構最低的國家，約51%(如下圖)。這大約是50年前國內的勞動人口比例水準，只是當時非勞動者絕大多數是小孩，老人很少，但未來50年後情況完全顛倒。
台灣人口推估圖
(資料來源：經建會，「中華民國2012年至2060年人口推計」報告)
今週刊在2011年曾以這麼一段話預測台灣在民國120年的景況：「試想有一天，台灣每4人就有1人超過65歲，勞保、公務員退休金破產、房地產崩盤、年輕人將被加稅與國債壓垮……這不是危言聳聽的預言，而是正在發生的事實！經濟不振、稅收不足、財政惡化、債務破表，這是未來20年，台灣即將面對的四大地雷。屆時，國家債台高築、老人領不到退休金、年輕人必須承受劇烈加稅的痛苦。」今週刊進一步分析：「勞動力人口減少對於台灣經濟的衝擊，直接而明顯。分析台灣歷來的『勞動力人口增加率』，對比同時間的『經濟成長率』，會發現從民國四十年以來，台灣經濟成長與勞動力人口變化的走勢，幾乎亦步亦趨。如果沿著勞動力人口減少的明確趨勢推斷經濟成長率，那麼，恐怕不會再是「保四、保五」的問題，在勞動力嚴重短缺的環境底下，經濟成長「保二、保三」，極有可能是台灣未來的宿命。」
中研院經濟所副研究員董安琪很扼要地對少子化與勞動力減少衝擊國內經濟做出解釋：「考慮夭折等問題，每對夫妻平均應該生到2.1名子女，才能達到人口結構平衡的效果，若生育率低於2.1%，經濟活動能賺錢的人會減少、所得會減少、繳稅的人減少了，但領國民年金的人多了，政府也會發生入不敷出的現象。她指出，平均育成1個孩子到可以賺錢，約需要花20年到25年的時間，對我國人力結構而言，將會是危機。」。她也表示最近一份包括台灣在內的40個國家跨國研究結果「雖然可以減輕世人對少子化的憂慮，但台灣的生育率嚴重偏低，是研究中少數幾個將面臨生活水平降低的國家。…台灣未來的人口失衡與經濟問題比研究中的估計更為嚴重。台灣生育率去年（2013）僅1.065，世界最低，短期內好似沒有問題，長期卻會降低國民的人均消費水準。人口結構變化緩慢，就像溫水煮青蛙，不容易感覺到問題，但出了問題就不可收拾。政府應盡速提出有效的人口政策，否則大家要作好未來勒緊褲帶的心理準備。」
如果將上述兩個挑戰一起放在長期照顧的議題上來看，就可以清楚看到這兩個問題加成所造成的隱憂。未來國內持續高齡化，老人長照的需求快速增加，需要更多的青壯年投入長期照顧，可是在這緊要關頭，青壯年工作人口也迅速減少，各行各業會出現人才荒，進行搶人大作戰。長期照顧是人力密集的服務業，服務工作必須仰賴由人去執行，極難以機器取代人力，加上其報酬偏低，工作相對辛苦，將更困難爭取到足夠的人力與人才，成為這波勞動人力供需失衡衝擊中最弱勢的一環，影響最大的族群，就是失能與失智長者以及其家人。
成為高齡社會的燈塔：教會的使命
高齡化某種程度上代表一個社會的文明與成就，不過也帶來人類歷史上全新的挑戰。從現有統計分析和預估的趨勢來看，台灣高齡化的進展以及整個社會的準備之間的巨大落差實在讓人非常擔憂、甚至悲觀。不過就如同史懷哲博士所說的：「我的思想是悲觀的，但我的意志和行動是樂觀的。」基督教會兩千多年來所處的時代與環境，總是艱鉅多於平順，教會的一個重要使命是成為世界的燈，為社會帶來盼望與祝福，就如主禱文所說的：「願你的國降臨，願你的旨意行在地上，如同行在天上一樣。」台灣和許多已開發國家都開始面臨高齡社會的考驗，教會應該承接新使命，在高齡社會中努力營造合神心意的地上天國，讓高齡的社會迎接上帝的祝福與曙光。
教會成為社區長者的身心靈健康維護者
要減輕高齡化對社會長期照顧所產生的沉重負擔，就必須盡力去維護長者的健康與活力，讓年長者用適合自己體力的方式繼續服務和貢獻社會，這是高齡社會最理想的境界。已經接近超高齡社會的芬蘭近年來推動一項劃時代的老人保健政策，目標是「只有臨終前兩個星期，才會躺到床上過日子」。對於長者來說，這表示一生的歲月幾乎都能夠自主、尊嚴的生活，不需要依賴別人，更不會受到殘疾的束縛，甚至保有能力繼續造福社會與別人，使生命發揮更大的價值。
台灣的教會基本上遍布在社會各角落，並且有基本的空間，可以成為社區長者的保健與活動中心，並在社區中扮演身心靈健康的使者。花蓮市的美崙長老教會和博愛浸信會都成立協會推動銀髮族日托與關懷的事工，讓教會和社區的長輩定期聚會活動、學習和成長，並培養其積極、活躍的生活型態與自我保健的能力，使長者們彼此服事與扶持，透過講座與分享，心靈獲得激勵。台灣各縣市有許多基督教社會福利機構和教會醫院在提供老人送餐、居家護理或照顧、日托、電話問安、在宅守護連線、長照巴士等綜合性的服務，教會可以和這些機構或醫院合作，走入社區去關懷各角落較弱勢和需要的長者。就如前衛生署長楊志良教授所說的「長期照顧的不僅是老人，而是家庭」，當教會能夠去關懷或服務一位長輩，其實是在幫助一個家庭。期待藉由社區中長輩的關懷服務，教會能與更多家庭互動，成為他們的扶持與祝福。
教會應鼓勵信徒生養眾多
台灣地小人稠，人口是應該適度減少。可是因為過去推展家庭計畫太過成功，以及社會經濟的變遷與個人主義的普及，導致生育率下降得太過迅速。中研院董安琪副研究員指出，考量人口與經濟條件，台灣最適生育率應是平均每位生育年齡婦女一生中所生育的子女數在1.43到2.15之間，台灣目前的實際生育率卻只有1.1左右，每位婦女應該至少再多生育0.5個子女。
聖經中多處提到「生養眾多」是來自上帝的賜福。創世紀1:28：「上帝賜福給他們，說：『要生養眾多，使你們的後代遍滿世界，控制大地。』」創世紀12:2記載，上帝對亞伯蘭說：「我要使你多子多孫；他們要形成大國。我要賜福給你，使你大有名望；這樣，人要因你蒙福。」詩篇127:3：「兒女是上主所賞賜；子孫是他賜給我們的福份。」對今天台灣的處境來說，這些經文有特別的意涵，提醒我們教會應該鼓勵信徒生養，使社會與眾人蒙福。從現實面來看，教會與福音的事工推動也需要足夠的神國工人，鼓勵信徒多生育是教會自然增長的一種策略，否則教會也將和社會一起邁入老化。當然，教會要鼓勵信徒多多生養，也需要有支持信徒生養與教養責任的整體策略與配套，各教派組織或跨教派形成聯合事工，透過教會的力量分擔個別家庭生養兒女的負擔，並提供完善的幼兒托顧、教育系統或環境，為社會培養優良的人才，在各領域成為福音的媒介。
教會接納外籍人士，成為外來移民的家
如果台灣的低生育率和少子化趨勢無法扭轉，勢必走向鼓勵外來移民，來補充所需要的工作人口。即使傳統上對移民政策有嚴格限制的日本，在面對高齡化與勞動人力不足的情況下，也開始鬆綁移民政策，吸納國外專業人才和照護人力。
台灣目前已經有為數不少的國際勞工和外籍配偶，相信未來會有更多的國外移民來到這塊土地上打拼與生活，因此如何開創出一個多元族群共居共榮的文化與制度，會是另一個重大的課題。教會可以做的，便是率先開放自己，主動關心外籍移民朋友在台灣的工作與生活，協助他們解決困難；並邀請他們來到教會，讓教會成為他們旅居異地時心靈的家。在成為他們的朋友與外地家人的過程中，對其原本宗教信仰與文化價值的認識與尊重是需要的，必要時教會也要為在台灣生活與貢獻的外籍朋友發聲，建構合理的制度，保障他們的權益，唯有在此基礎上，才能營造一個新而和諧的生命共同體。
教會應努力促進代間公平
高齡社會無法閃避一個非常嚴肅的議題，就是代間公平(intergenerational equity)的失衡。由於年長者人口所佔比例愈來愈高，政治與政策的影響力逐漸擴大，造成國家的資源運用會過度往年長者傾斜，而相對忽略掉青壯年與兒童的權益。比如現在國內軍公教退休年齡過早，退休金又過於優惠，導致國家財政的沉重負擔與巨大的負債，由現在及將來青壯年工作人口承擔，若不加以改革，勢必壓垮未來的世代。
若用2011年全民健保的醫療資源來看，65歲以上長者佔總投保人數的10.8%，此族群所用的醫療費用卻高達33.2%。當然健保的實施目的就在於集合全民的力量，去分擔老弱者的病痛風險與就醫需要，不過若再進一步去了解，老年人10 年來人口數成長近三成，健保看病費用卻大幅成長88％；其中80歲以上長者的健保費用10 年來更成長了兩倍，增加約364億元，同期間80 歲以上男性多活
0.6 歲，80 歲女性多活 1.3 歲。如果這些增加出來的壽命大多仍然是處在疾病纏身，缺乏生命品質的狀態下，對於健保、家人、醫療、整個社會都是福利的損失。根據美國聯邦老人醫療保險Medicare之統計分析，每年被保險人有5%死亡，但是這5%的死亡病人，卻消耗了Medicare年度經費的30%，其中絕大多數的經費用於臨終前短期的醫療照顧上面，但對生命並無實質的幫助。
基督教信仰清楚告訴我們，生命來自上帝，不是在人的掌控中；個人生命不是自我的存在，乃是在社會群體中，積極發揮對別人的益處。當社會趨向將資源過度導向年長者時，教會應該挺身而出，呼籲大眾一起追求及建立代間公平的制度，在教會內外宣導降低無效醫療與長照資源的浪費，提倡保健、安寧照護和預立「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，與家人討論及表明在自己罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已屬不可避免時，選擇安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術、及不施行維生醫療，避免毫無品質可言的生命對社會與下一代所造成的負擔。
教會為社會結緣，成為祝福
在《無緣社會：「無緣死」三萬二千人的衝擊》這本書的最後一章，NHK特別採訪小組認為他們不能只是揭開無緣社會的現狀，還需要告訴社會如何建立新的緣分，讓人重新連結。因此，他們特別報導了一個位於和歌山縣白濱海岸的非營利組織，這個團體不單從事海岸自殺防治的巡視以及給予自殺者庇護，還進行一項非常獨特的業務，那就是「幫助自殺者重新找回與社會的聯結，重建他們與工作和朋友之間的聯繫，協助他們自立」。這個團體是由藤數雍一牧師創辦，屬於白浜バプテスト基督教會的事工。他們將多位企圖自殺的朋友(都為中年孤獨的男士) 勸回安置在生活家屋，一起過規律和彼此服事的生活，成為一家人，參與教會的活動，互相扶持，重拾對生命的肯定感，然後幫助他們安排工作機會，重新展開新人生。這間教會的服事對我們的啟發是，當一個社會固有的人際連結網絡逐漸瓦解時，教會應該做為更重要的社緣管道，讓社會的邊緣人透過教會找到與社會的結緣，更重要的，尋獲與上帝的生命聯結。在可預見高齡化將出現愈來愈多被邊緣化長者和中年人，教會的使命與重要性與日俱增。
結論
台灣已進入快速高齡化的階段，長期照顧與勞動力減少的壓力與問題將一一浮現。雖然相較於政府和社會大眾，有不少教會醫院、基督教社會福利機構和教會是較早關注此問題，並著手服務提供或因應的團體，不過未來教會面臨的相關責任和使命將更為加重。期盼本文能夠帶給各教派總會、教會團體和個別教會對高齡化的挑戰更直接的體認，進而激發教會在各種相關議題和層次上展開更積極的事工與合作，讓高齡的台灣社會因教會蒙受上帝的救贖與恩典。
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黃馨葆、蔡兆勳、陳慶餘、邱泰源，2011年。生命末期照顧如何達到好的成本效益。《安寧療護雜誌》第16卷第2期，205-216頁。
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