全民健保開辦20年後的醫病關係

全民健保開辦在今年三月一日滿20年。這項可能是近20年來最重要、影響層面最廣、民眾滿意度最高的國家政策，最主要的貢獻在於大幅降低國民的就醫負擔；透過全民繳納保費，集合資金分擔民眾因病痛就醫所需要的費用，特別是讓弱勢民眾獲得基本的醫療保障，達成相當平等的就醫機會與可近性。

全民健保開辦這20年來，總支出從2,800億元增加到6,000億元，國內平均每人醫療保健支出從18,000元增加到超過40,000元，但醫療保健支出占GDP的比例只從5.25%增加到6.6%；國人的平均餘命增加了5年；醫院從629家下降到不滿500家，但每萬人口的病床數卻增加了15床；診所從14,000家增加到超過20,000萬家。納保率從57%提高到99.9%；民眾滿意比例則大多在八成以上。

只不過，全民健保也帶來了不少負面的影響，比如醫療資源的浪費、給付的設計不良導致五大重要醫療專科醫師的短缺，財務嚴格管控下醫療人員的報酬相對縮水，造成「血汗醫療」的工作情緒，以及醫病關係的日益緊張等問題。台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟甚至以「醫療崩壞」來形容目前惡化的醫療環境，認為最主要的肇因包括健保署對醫療費用不當的管控與核刪，以及層出不窮的醫療糾紛。

最近和信治癌中心醫院的黃達夫院長指出健保開辦20年來，健保署整天在想辦法管控支出，不斷砍價；醫界拼命節省人力、藥品和材料費用；民眾則想「撈本」，浮濫看醫生，創造出高於歐美國家2-3倍的就診率。他傳神地以「健保窮得只剩下錢」描述健保、醫界和民眾都只顧錢，卻沒人真正用心看待醫療品質，導致健保浪費、醫護過勞、民眾不健康的三輸局面。

不過在這些討論中，還有一個長久被忽略掉的醫療核心面向，那就是醫病關係。遠見雜誌今年三月號「台灣醫療關鍵報告」專題報導中，指出有將近七成的醫師和超過五成的護理人員認為醫療糾紛增多是目前國內整體醫療環境最大的問題之一。超過六成的護理人員和檢驗師，以及四成以上的其他醫療從業人員認為不被尊重是醫病關係變差的主要原因。

健保局基本上不太注意醫病關係，好像認為這是醫療人員和病人之間的事情，只要民眾不投訴，醫療院所依照規定提供服務就好了。在健保署紀念20周年出版的四冊成果報告中，對醫病關係的影響幾乎沒有任何著墨。在醫療人員和院所這邊，仍然以舊思維在看待醫病關係，沒有體察到民眾的消費意識強化了，資訊來源增加了，對醫療的要求也跟著提高，病人的自主性對傳統的專業權威產生抗衡。民眾則停留在過去對醫療的認知，存有過於理想期待，認為醫療人員是無所不能的英雄，卻不知道在健保制度下，醫療行為已經受到許多規範。

簡單來說，醫病關係從健保開辦前的雙邊關係，變成健保時代的三角關係。這就像一對情侶在婚前處於甜蜜的兩人關係，到婚後進入夫家，生活不再只是夫妻互動而已，還必然加入與公婆的相處。從單純的夫妻關係，轉變成較複雜、具挑戰性的夫妻、婆媳、母子三角關係。

在健保開辦之前，民眾生病時前往醫療院所就醫，醫師、護理人員、藥師分別提供必要的診療、照護和藥物。醫療人員和院所享有高度的專業權威，而且掌握收費訂價的能力(包括不看某些病人或不向某些病人收費的自主性)。此時期民眾則給予醫療人員很大的信任與尊敬，幾乎是由醫師來擔任病人的醫療代理人，決定所有的醫療處置。用法律的角度來看，這時的醫病關係是建立在醫病雙方所締結的「醫療契約」之上，醫病關係的處理傾向於「雙方合意」的私人事務範疇，公權力較少會主動介入。

健保開辦之後，由於健保局(現在的全民健康保險署)的介入，規劃及執行全國的醫療財務機制，一方面向民眾辦理納保，收取保費，另一方面與醫療院所簽約，委託特約醫療機構依其規範，提供必要的醫療照護服務給納保的民眾，健保再支付費用給醫療院所。這時候醫病雙方都多了與健保署的互動關係。成大法學系的蔡維音教授指出：全民健保的法律關係除了傳統的醫療關係之外，還多了健保與民眾的「保險關係」，以及健保與醫療院所之間的「特約關係」。這兩種關係的加入會與原本的醫病關係產生交互作用，對醫病關係造成強烈的衝擊，使得醫病互動躍為公共事務。

先從民眾或被保險人這邊來看，由於加入健保，依法繳交保費，民眾誤將保費認為是預付的醫療費用，就醫時便產生要求醫療院所和人員履行醫療義務的心態。過去病人請醫方診療其病痛，之後再支付所需的費用，醫方也可以決定是否為此病人服務。現在病方認為已經付出費用，醫方有義務給我應得的服務，看待醫病關係的方法遂產生非常微妙的變化。而且由於民眾繳交保費後普遍具有「還本」的心態，容易對醫療人員做出專業考量之外(比如要多住院、多做檢查或開藥)的要求，如果醫師認為不妥，就容易造成醫病的緊張。

其實在全民健保之下，病方請求醫療給付的對象應該是健保署，不是醫療院所。但是由於我國健保的設計是由醫療院所，不是由病人向健保署申報費用，因此讓病人產生可以向醫療院所要求醫療給付的錯覺 (詳見蔡維音教授〈從全民健保觀察醫病關係之變遷〉一文) 。

原則上健保署應該與醫病雙方保持等距的關係，讓被保險人了解他們並沒有直接要求或主張醫方醫療給付的權利，可是我國全民健保屬於公辦，政府為選票考量，傾向討好民眾，相當程度多是要求醫方順應民眾的期待，致使此三角關係向病方傾斜，這是醫方感到不被尊重的主要根源，我們可以從依賴健保給付最重的內、外、婦、兒和急診五大科醫師以及住院護理人員嚴重短缺，而自費比例偏高的醫美、牙科、眼科、皮膚等五官科卻能夠吸引大多年輕醫師投入的現象看出端倪。

其次，在傳統的醫病關係中，以醫師為主的醫療人員，應該能夠針對病人的病情需要，透過其專業判斷自主地行使醫療行為，為病人進行診療。不過在全民健保的契約下，醫療人員受到許多健保規定的限制，不完全能夠按照專業自主判斷去診療。比如有些手術或昂貴的檢查必須事先送健保署審查，通過後才能夠執行；醫療院所申報費用後，健保署也會採事後審查，有時候申報項目會遭到核刪，因此醫師在考慮診療項目或開藥時，便會受到被核刪經驗影響；還有，健保署為管控藥費支出，多次調降藥價和醫材的支付價格，此舉便會牽動醫療院所採用更便宜的藥品或醫材，無法讓醫師完全按照其心中理想的品項去執行醫療。

然而，在認定醫療人員的處置或照護是否正當時，仍然以是否符合醫療專業為準則，若醫療人員因上述原因無法照專業判斷進行醫療行為，而發生不良結果和醫療糾紛，目前法律還是僅依循醫療專業的標準，去檢視醫療行為的合理與正當性，並不會考量健保規範和費用管控的影響因素。病人和民眾更不會了解或顧及到，醫療行為背後已經受到專業之外的力量牽制，因此還是會主張醫療人員對病方負有全面性的保護和注意責任。如果這個問題不加以處理，醫療糾紛和醫病的緊張程度一定會與日俱增。

由於全民健保的實施，健保的加入對原本單純、和諧的醫病關係以及雙方的心態及行為，都造成根本性的改變，醫病關係不能再用既有的模式與思維去處理。無論是健保署(政府)、醫界或民眾，都不能不去面對醫病關係的改變，而將責任推給別人，或一味地抱怨問題的惡化。醫病關係是醫療品質中非常重要的一環，很大程度會決定醫療的品質和結果。如果健保、醫界和民眾能夠攜手合作，重建良好、健康的醫病關係，相信會給健保、醫界和民眾帶來三贏的新境界。

(本文2015年3月27日發表於「獨立評論@天下」。  http://opinion.cw.com.tw/blog/profile/322/article/2582)