2008年12月20日 星期六

美國醫界使用醫療資訊系統的情形

美國的醫療科技應該是居全球領先的地位,可是在醫療資訊系統的使用情況,從目前的研究或調查來看,成績並不是很理想。

醫療資訊科技的涵蓋層面與功能

醫療資訊科技(Health Information Technology, HIT)的包含層面很廣,不過最近常被討論到的較有代表性的醫療資訊科技有以下幾項:

「個人電子病歷或健康記錄」(personal health records, PHRs)是可以讓個人透過電腦套裝軟體去新增、修改與管理自己的健康檔案與就醫紀錄,以維護自己的電子健康相關資料的資訊技術,像著名的網路搜尋引擎公司Google就有開發並推出Google Health,給網友透過網路建置個人的PHRs。一般來說,PHRs分為兩種,一種是獨立或封閉型的系統(standalone PHRs),另一種是整合或網路連結型的系統(integrated or networked PHRs),前者的資料只能由當事人自己增修,後者的資料可以透過從其他的資料來源(如醫院、健保公司、診所或藥局)匯入或加以整合。Google Health便是屬於後者的PHRs,其中的健康或就醫資料除了可以由帳戶擁有者自行建置與增修之外,還可以與Google Health有合作關係的醫院、健保組織或藥局的資料庫連結,以便下載個人的就醫、用藥或檢查資料到自己的PHR。

PHRs是為病人、民眾或醫療消費者的需要所設計的醫療資訊功能,而以下的資訊科技則主要是為醫療提供者所規劃與開發的技術。「電子病歷系統」(electronic medical records, EMRs)是某個醫療院所藉由一組資料庫,去儲存其病人在院內所進行的所有醫療處置與診斷的過程與結果的資料(病人的健康相關資料如過敏藥物、病史、醫師的診斷、所做的處置、檢驗的數值等)。EMRs必須根據該醫療院所的醫療標準設計並與其臨床作業互相吻合,也可以加速與取代現行的紙張病歷作業。因此,一個功能完善的EMR系統有助於醫療作業的整合、臨床人員之間的溝通、醫療作業或結果的資料統整分析與臨床或行政作業的決策。

「電子病歷健康記錄系統」(electronic health records, EHRs)的功能與用途基本上與EMRs差不多,不過EHRs的分享性與包容性要比EMRs更強。EHRs可以讓不同機構的電子病歷資料互相分享與交換,有些甚至可以與PHRs進行資料的互相交流。比如知名的Cleveland Clinic和哈佛大學醫學院有建教合作的Beth Israel Deaconess Medical Center的EHR系統便可以與Google Health的資料互相連結。不同EHR系統之間之所以能夠連結與資料分享的前提是使用相同的資訊標準與定義。

其實,EMRs與EHRs都必須以E-prescribing(電子開單或電子醫令)為基礎,因此醫師電腦醫囑系統(Computerized physician order entry, CPOE)通常都被歸入電子病歷系統裡面。CPOE或e-prescribing系統讓醫師能夠直接從電腦輸入病人的診斷與健康資料、開藥單、檢驗單、安排各種處置(如手術)。功能較完備的e-prescribing系統還可以幫醫師在為病人下醫囑時,去核對是否有相關的衝突事項。比如醫師所開的藥是否與病人的過敏症衝突或與病人目前在服務的藥物有交互作用,因此可以為病人的安全把關。

依照功能來看,一個EHR系統有四個核心的功能,包括病人健康與就醫資訊的儲存、增修與擷取、病人健康與就醫結果的管理、醫囑的輸入與支援和臨床決策支援;其它的功能還包括電子(資訊)溝通與相連、病人支援(如提醒病人回診)、行政支援(如檢查排程)等。

HIT的使用普及情形與影響因素

在2005年,美國大約有24%的診所醫師使用某些EMRs的功能,可是只有大約9%的診所醫師所使用的EMR系統具有較完整的功能。醫師人數較多的診所使用EMRs的比例越高。

根據美國醫院協會在2006年所做的一項調查,美國只有11%的醫院已經建置完整的醫療資訊系統,57%的醫院有部分的醫療資訊功能已經上線使用,有32%的醫院尚未開始建置。在醫院裡,只有十分之一的醫師有固定在使用醫療資訊系統。

在討論有哪些因素對美國醫界在採用HIT方面造成阻礙時,學者所提到的原因大致相同,包括建置HIT的費用非常龐大,對醫療院所來說是很大的成本,可是卻沒有實質的收益幫助(基本上健保給付並沒有因為使用HIT而增加)。另外一個原因是至目前為止HIT仍缺乏一致的資訊標準,這使得醫療院所不知道要採用哪一套系統,增加其觀望的可能性;事實上這個問題會有很深遠的影響,當HIT標準不一時,現在已經建置使用HIT的醫療院所會成為未來在標準化的過程中成為阻礙。此外,隱私與資訊安全也是一個顧慮。

除此之外,美國醫界在HIT的發展與普遍化與其他國家有一些不太一樣的地方,首先,美國政府對HIT的推展比較採用由下往上的模式,基本上是讓醫界與資訊廠商自由發展,必要時提供獎勵或補助,與一些歐洲國家由政府出面整合的由上往下模式不太一樣。另一個相關的因素是美國醫療體系要比其他國家的情況來得零亂,其他已開發國家都由政府出面主導全民健保,藉此奠定相當程度的醫療或資訊標準化,在美國缺乏這樣的機制。還有,美國是少數採用開放型醫院制度的國家,也就是大部分的醫師並不是隸屬某家醫院,而是取得醫院的行醫權(privilege),將須要住院診療的病人轉到醫院,再前往該醫院為病人做相關的診療,醫院則提供設施、護理人員與相關的臨床支援,幫助醫師照顧病人。因此在這種制度下,醫師與醫院是合作關係,而非隸屬關係。醫院建置HIT(如實施CPOE)時,許多臨床作業流程都可能要做調整,受到最大影響的就是醫師。可以想見許多醫師對HIT有排斥的心理,而這時如果醫院缺乏行政上整合醫師作業的機制,只能道德勸說或透過財務誘因去鼓勵醫師使用HIT,效果將會是有所折扣。

HIT的建置成本與效益評估

HIT的成本與所帶來的好處也是一個很受到關注的重點。但是不同的研究或評估所得到的結論並不相同。蘭德研究機構(RAND Corporation)估計如果15年後全美有90%的醫院與診所都建置並使用HIT的話,那這15年內平均每一年的HIT建置費用大約是80億美金(未包括維護、升級與人員的費用)。如果HIT被妥善建置並全面採用的話,可以降低醫療成本並且增進醫療品質。它們估計HIT所提升的作業效率每年可以省下770億美金,而因為提升病人安全、醫療品質與健康管理所帶來的效益,每年大約在430-950億美金。比如醫師電腦醫令系統每年可以減少20萬件藥物不良事件,省下約10億美金的醫療成本;而HIT對肺炎疫苗的接種率的提高每年可以避免約15,000~27,000人的死亡。

有一篇文章[1]去收集並整理HIT效益的研究文獻後指出,一般來說,HIT有助於提升醫護人員遵循臨床作業指引,加強對病人病情的監測與管理,以及降低醫療錯誤,而使醫療品質獲得改善,這些品質效益在初級或次級預防照護方面特別明顯。此外,HIT有減少醫療使用率的效果,因此可以提升醫療效率與降低醫療支出。不過HIT對醫療院所的作業效率以及醫師的生產力的提升並沒有顯著的作用。這篇文章的作者也指出他們所收集的文獻中,品質與可信度比較高的文獻大多來自針對四家早期建置多功能HIT的大型醫學中心的實證研究,這四家醫學中心都是使用自己開發的HIT系統,因此這些結論能否適用到其他大多數是購置由資訊公司所開發的HIT系統的效益,是一個問題。

事實上也有研究發現不太一致的結果。有研究指出賓州大學醫院在導入CPOE的階段,某些藥物的用藥錯誤率升高;另一篇研究某家醫院在EHR系統的導入期間,兒科加護病房的死亡率上升。還有研究發現在實施E-prescribing或CPOE的過程中,醫師的工作效能下降10-20%。

以上這些評估HIT效益的方法,都比較是用某一種具體的結果作為衡量HIT成功或失敗的指標,用一次分析去看HIT的成效。有些學者[2]建議個別的醫療院所採用過程取向的評估方式,將HIT的實施與成效視為一種循序漸進的進展,不只是用一次的分析或某一個結果指標來看待HIT的效益。這些學者以自己親身參與一個大型學術型醫學中心的資訊發展委員會的經驗,指出一個醫療機構在發展HIT(如建置EMR系統)之前,必須有非常明確的目標,有了清楚的目標,才知道如何評估該項HIT建置計畫是否有幫助我們達成所想要的結果。問題是,對醫療院所來說,建置HIT的目標通常並沒有我們想像的那麼容易釐清。

作者說他們委員會剛開始想到幾個建置HIT的目標包括:去整合相關的資料庫,收集相關的評估資料;評估醫療錯誤事件報告系統中與IT有關的事件;用問卷調查去評估HIT實施後的使用率或接受度。作者指出這些其實是要去做的工作,並非HIT的目標。因為委員會中的與會者多半從現行的臨床作業模式去思考HIT的目標,所以大多只是想要用HIT去取代現行的紙張作業,因此建置HIT的目標都被侷限在繼續與完成現行的作業,而缺乏真正開創性的目標。

後來他們進一步去思考,提出兩點HIT較長期的目標,包括當病人資訊系統建置起來,院內所有病人的資料都可以加以整合時,可以幫助臨床人員很快知道某些處置的效果,或者在當某位病人的檢驗報告出爐時,主治醫師馬上可以知道該病人罹患某個疾病或症狀的機率是多大(亦即臨床決策支援);再來是要使用HIT來改善對病人的照護。

由於HIT牽涉層面很廣,對不同的單位有不同的意義與用途,因此他們也分成幾個方面各別思考HIT的目標,包括:申報與給付業務、配合法規要求、品質與經營成果的匯整報告、病人資料儲存、電子醫囑與表單、臨床決策支援與必要的警示、轉診、臨床成效評估與品質改善、病人掛號、作業流程與效率。

此外,作者提到一個重要的觀念:臨床工作與所使用的工具兩者是會互相牽引,也必須互相調整的。HIT對臨床作業來說是與以往非常不同的工具,勢必會對臨床工作產生深遠的影響,這是一個改良臨床作業的機會,但也對現行的臨床作業造成很大的干擾。因此,如果用使用者對HIT的接受程度或使用率來衡量HIT的成果,其實會使得HIT的建置與設計變得很保守,只是反應現行的作業模式,缺乏開創性。

作者要強調的,是建議醫院在建置HIT時,要考慮到這些因素,盡量鼓勵臨床人員跳脫現行的醫療模式,去思考HIT所可能帶來的改善機會與可能造成的負面效果。當然,我們不可能預知所有的狀況,所以這是一個循序漸進的過程,不是一個有與無(HIT)、(成果)好與壞、(HIT實施)成功與失敗的二分判斷。首先建置HIT的醫院要有明確、開創性的目標,照著這個目標,設定各階段實際的期望,必要時重新界定狀況與條件,隨時去調整HIT與臨床作業,使兩者能夠有良好的搭配,使醫院的照護品質與經營成效日益進步。不過作者也提醒,發展或導入HIT並不是一條絕對平順的過程,有時候結果很可能會不如預期,甚至經常有爭議與讓人疑惑的情況會出現;HIT的成效也不盡都可以被量化或衡量,因此有時候質性的了解可能很有幫助。

HIT的使用對醫病互動的影響

以前曾經與醫院的同事討論到,當醫師使用電腦醫令系統時,會不會影響到醫病互動的情形,比如醫師眼睛一直盯著電腦螢幕輸入資料或點選處置,而減少與病人的目光接觸?病人對醫師使用電腦醫令系的反應又會是如何?這方面的研究並不多,不過最近看到一篇[3]有關的質性研究,相當有參考價值。

這篇研究發現當醫師診療過程中使用EHR系統時,有14個因素會影響醫師與病人的互動,他們將這些因素歸納為四大主題,分別是空間位置因素(spatial)、關係因素(relational)、教育因素(educational)、組織結構因素(structural)。

在空間位置因素方面,首先是電腦螢幕置放的位置與方式,對醫病互動有明顯的影響。當螢幕體型愈大、位置固定不能移動時,醫病互動氣氛明顯比較緊張,不自在。使用置放在移動式架子上的液晶(平板)螢幕,讓醫師可以隨時移動調整則是醫師與病人比較喜歡的方式,這可以讓醫師視需要調整螢幕給病人看到他們的資料,讓病人參與診療。有些醫師覺得這種方式讓他們用EHR來增進而不是阻礙他們與病人的互動。但是實際上這種移動式螢幕的方式被採用的情況並不多。

醫師使用EHR的方便程度也與醫病互動有關,當醫師在診間、醫院以及家裡都可以進入EHR系統時,當有需要與病人討論病情或溝通時,病人會覺得醫師隨時能夠掌握自己的病情,提供較沒有間隙的服務。

醫師診療的流程也受到EHRs使用的影響。研究發現除非醫師在開診以前就將當天就診的病人資料全部看過,否則一般來說當醫師進入診間時,會直接先走到電腦前面,打開螢幕,叫出病人的資料來看,而不是先與病人寒暄、問候。這種情況下病人大多呆坐在診間,不然就是獨自表述這次前來就醫的原因。只有少數醫師會先與病人打招呼,聆聽病人的問題,再故意徵求病人同意讓他從電腦叫出之前就醫的紀錄出來參考,然後才坐到電腦前面。

在關係因素方面,醫師使用EHRs與病人的病情與症狀會互相影響,當病人的病情很單純,醫師通常比較容易使用EHR系統原先設計好的電腦診斷或病歷內容範本,只要簡單修改一些內容,便可以完成診療資料的輸入。可是對於病情比較複雜,不典型的症狀,或特別的病人(如憂鬱症病人),醫師就可能比較不適合或不容易在診間使用EHRs完成診療。

醫師的行醫型態也是一個重要因素,大致分成三類:第一類的醫師是資訊取向的醫師,這些醫師多半坐在電腦前,使用醫令系統所設計的資料格式與流程向病人問問題,完成診療。第二類是人際取向的醫師,這些醫師會將電腦先放在一邊,面向病人,專注地聆聽病人述說自己的症狀與病情發展。第三類是管理取向的醫師,這些醫師所採取的是將診療分階段進行,比如先聽病人述說病情,再回到醫令系統將剛剛聽到的訊息輸入電腦,然後又回到病人,進行下一階段的問診或療程。

此外,醫師對EHRs的態度也會影響醫病互動。認為EHRs對醫病互動有意義,正面看待EHRs的醫師比較會與病人分享EHRs資料;只是將EHRs當成另一種病歷型式的醫師就比較不會用EHRs與病人互動。

在教育因素方面,醫師使用電腦或EHRs的能力有很大的影響,比如醫師的電腦打字與操控滑鼠的能力、對視窗軟體功能的熟悉程度就是一些非常明顯的影響因素。這方面能力較佳的醫師在使用EHRs與病人的互動也有比較自在的表現。

許多醫師對在診療中一方面要使用EHRs,一方面要與病人有直接互動感到衝突與無所適從,而衍生出一些壓力。有沒有需要再去教導醫師(或在醫學教育中對醫學生與住院醫師)資訊時代的醫病互動方式,也是值得討論的議題。有些醫學教育學者認為醫病互動主要是提升診療品質,使用EHRs只是其中的一環,因此應該要比較廣泛去思考,並不只是教導醫師如何使用EHRs。

原本很多醫師期待EHRs可以強化醫師對病人的教育功能,比如透過網路將檢查資料傳給病人,與病人討論,或要教導病人如何在網路上蒐尋相關的衛教資料,不過在臨床實際場合,這些功能都用得不多。醫師大多是在診間印衛教單張給病人參考。研究人員也觀察到,病人對EHRs的功能與用途大多不了解,甚至有些恐懼(害怕自己的病情與健康記錄會不會被竊取、曝光),但病人多半不會表達出心中的疑惑,也很少有醫師主動去告訴他們。這份研究發現當病人對電腦比較安心時,對EHRs與醫病互動的態度也比較正面。

在機構或結構的因素方面,醫院或診所的成本考量會影響是否配置診間助理協助需要的醫師輸入醫令,而影響醫師與病人的互動方式。一般來說,醫師依照EHR系統中預設的紀錄範本所製成的病歷被認為不夠深入,並缺乏對病人的病情描述的詳實記載,有些醫師批評這是食譜式的醫療,而對EHRs產生反感。不過有些醫師認為這種套裝式的診療設計有助於醫師完成該作的診療,比較不會遺漏重要的步驟。

機構的文化也有影響,有些機構對EHRs有普遍的支持,有些機構內部的醫師則普遍對EHRs持質疑的態度,這些機構文化或氣氛會進而影響醫師在與病人互動時,表達對EHRs的肯定或不滿。

醫療資訊科技如EHRs的持續變化也是影響醫師使用EHRs以及與病人互動的重要因素。由於科技的變化,醫師必須一直適應EHRs的修改與改變。許多醫師明知EHR系統有許多功能,實際上用到的功能卻只佔一小部分。這也會影響醫師對EHRs的自信心,以及在臨床運用上與病人互動的表現。

這篇文章認為EHRs在臨床診療中的角色與影響力,已經不只是一個醫師運用的工具而已,而是像一個醫病之外的第三者,某種程度上扮演了醫病之間的溝通者或阻礙者的角色。作者提醒醫療院所在運用HIT如EHRs時,必須注意EHRs本身影響醫病互動的角色,不要以為EHRs對診療或醫病互動都一定是正面的。在了解這些情況之後,才能設法將EHRs導向原本所預期的方向與功能去發展。

[1] Chaudhry, B., Wang, J., Wu, S. et al. (2006). Systematic review: Impact of health information technology on quality, efficiency, and cost of medical care. Annals of Internal Medicine, 144:742-752.
[2] Schulman, J., Kuperman, G. J., Kharbanda, A., Kaushal, R. (2007). Discovering how to think about a hospital patient information system by struggling to evaluate it: A committee’s journal. Journal of the American Medical Informatics Association, 14(5):537-541.
[3] Ventres, W., Kooienga, S., Vuckovic, N. et al. (2006). Physicians, patients, and the electronic health record: An ethnographic analysis. Annals of Family Medicine, 4(2):124-131.

2 則留言:

如君 提到...

您好~最近也在研讀有關電子病歷的相關資料~
目前台灣在97/12/25再次修訂了"醫療機構電子病歷製作及管理辦法"~不過似乎沒有太大變動~今年5月份衛生署推動「可攜式電子病歷」,全國十一家醫學中心,會開始優先試用!!!但也只僅限其中部份之病歷資料~主要仍以正本紙本病歷為主...且各醫院間的醫療資訊系統是否能夠彼此相容~讓病人的資料能在各個醫院間相互交流。而政府推行隨身碟電子病歷,主要是希望能以病人為中心,建置一個流通於醫療網的病歷資訊架構,並期許建構一個包含完整健康醫療資訊的電子病歷,將病人的健康資料除傳統的醫療資訊外,還囊括健康相關照護記錄,甚至包括病人相關行為、用藥習慣、生活環境、飲食及運動等,讓病歷內容的掌控已經不再專屬於醫師的權利,更需要病人的共同參與製作。而這樣的立意,莫不點出希望病患要主動參與自己的健康,而要病患的配合參與,則需要大力宣導這項制度。

shellychen 提到...

我也很關心醫療資訊的發展,台灣的衛生署也作了各家醫院電子病歷補助,期望能有好的成效