2008年12月7日 星期日

用Situated Learning與LMX理論探討住院醫師訓練

我在「健康照護機構的組織行為」這門課的期末報告所選的題目是” The linkage between leader-member exchange (LMX) relationship and resident physicians’ learning: A context of situated learning”。這篇報告試著將LMX與situated learning (SL)理論串連起來,用住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師之間的LMX關係,去預測住院醫師的學習成效與結果。

首先,這篇文章基本上認為住院醫師訓練是相當符合SL的一種型式。SL強調學習者必須在所屬的行業社群(communities of practice)中,從邊陲事務實際參與並漸漸往社群的核心移動,這個參與過程本身便是一個重要的學習過程。SL認為學習不是靠一個人將抽象的知識傳遞給另一個人,學習是藉由社會互動所共同建構起來的;由於各行各業的知識或技能基本上都是該社群中的成員所共同建構的,所以學習的過程與我們所學到的知識與技能都不能脫離其社會情境與時空背景。SL最關切的主題就是學習的社會情境或行業社群,是否提供給學習者足夠的參與正當性(legitimate peripheral participation)。

有別於醫學生在醫學院裡所受的教育是以抽象、概念的知識為主,並且是靠閱讀與聽課所得到的,住院醫師的學習主要是從實際參與在醫院中的臨床社群、在每天的臨床作業中所獲得的。對住院醫師來說,醫院與相關的臨床場合就是其行業社群。在此社群中充滿各種相關人員的互動關係,專業技術、規範、醫療作業的情境/狀況。住院醫師要學的不只是背誦醫學的原理或診療的原則,更重要的是了解在什麼情況下要採取何種療程;哪些行為是合宜,哪些是不被專業社群所接受;與每一位主治醫師、其他臨床專業人員、病人、行政管理人員互動所用的方式與語言;建立自己的學習網絡與觸角。住院醫師也從每天所接觸的病人與所觀察的病情變化中開始整理出自己的診斷觀點與準則。

學徒制度(apprenticeship)是很典型的SL,事實上SL理論就是從一些傳統學徒制度中的個案研究中所歸納出來的。有學者稱住院醫師訓練基本上也是一種學徒制度。美國住院醫師訓練大約是在1820-1830年之間在一些教學醫院開始的,美國早期稱住院醫師訓練為”House pupil system”(以醫院為家的學生制度),因為這些住院醫師幾乎是以醫院為家,全天候住在醫院裡面,等候主治醫師的吩咐為病人診療。後來也有人稱住院醫師為house officers或house staff。像負責頒發諾貝爾醫學獎的瑞典「卡羅琳斯卡醫學院」(Karolinska Institute)附設醫院就指其住院醫師訓練為一種專業的學徒制度(professional apprenticeship)。他們發展出一種以案例為主的住院醫師訓練計畫(case-based residency training program),也是相當符合SL的內涵。

在醫師行業社群中,新進的住院醫師先是跟著總醫師或主治醫師觀察,撰寫個案研討會的會議紀錄,幫主治醫師跑腿調病歷、看報告,或在開刀房中擔任主治醫師的助手,等對這些邊緣工作比較熟悉了,而且能夠勝任之後,主治醫師才會漸漸放手讓住院醫師去從事病人的診治,或讓住院醫師動手為病人執刀等醫療的核心工作。就在的一年住院醫師再慢慢往第二年、第三年住院醫師、總醫師邁進,後來成為能夠獨當一面的主治醫師,在醫療社群中取得充分參與的地位。這個過程讓我們看到住院醫師的訓練基本上是一種從臨床社群的邊陲參與往核心參與進展的過程,完全與SL的觀點一致。

雖然學徒制是SL相當重視的學習情境與方式,但SL理論並不是認為學徒制或任何一種情境學習都一定能夠提供有效的學習機會給學徒。其中的關鍵在於該行業社群是否有給新進人員或學生參與的正當性。在一本SL的重要著作[1]中,提到一個美國超市中的肉品切割處理學徒的案例。因為這個超市中的肉品處理部門的主管只是將屠宰業協會所安排來實習的學徒當成廉價勞工;該主管為了使整個部門的工作效率達到最大,而採取學徒與肉品處理師傅分工的模式,只交代這些學徒重複做一些替該部門打雜的工作,以便讓老手們有更多時間去切割肉品,而且沒有安排部門中肉品處裡的老手與實習學徒有真正互動的機會,這些學徒被安排在看不到其他肉品處理人員作業的地方,工作內容也沒有隨著時間有所調整,因此實習結束時,實習學徒對超市肉品處理的實務技術與整體作業概況還是沒有實質的概念。這讓我們看到參與在行業社群之中並不保證就能夠有實質的學習,該社群是否給予學徒們循序漸進的參與正當性是主要的關鍵。

在這本書中,SL最主要的兩位學者強調,學徒參與正當性的主要來源,是能夠被行業社群中所公認並且技術純熟的執業者的接納,並與這些前輩互動;也正是這些接納與互動,讓學徒感受到學習的意義與重要(acceptance by and interaction with acknowledged and adept practitioners make learning legitimate and of value from the point of view of the apprentice)。

不過,SL的學者並沒有對這些理論元素提出具體的操作型定義,因此研究人員比較難採用SL來進行實證研究。比如我想探討教學醫院中住院醫師所獲得參與臨床社群的正當性的多寡是否真正會影響其學習機會與結果,SL理論無法告訴我要如何去衡量「參與臨床社群的正當性」的程度。因此我就想到借用「領導者與屬員交換關係理論」(leader-member exchange (LMX) theory)當中的理論元素,也就是LMX的關係品質,來衡量住院醫師所獲得的參與正當性多寡,並用此來預測住院訓練的成果。

有些LMX理論的學者提出,主管與屬員在開始有工作上的互動與接觸的初期,主管對與自己個性比較相似的屬員會產生較大的信任,並給予較高的能力評價,因此會賦予較多的任務與授權,當該位屬員對主管的信任與授權有具體的回應,或有實質的工作成果時,主管對該位屬員的信任感與欣賞程度便會加深,建立起較高品質的LMX關係。因此,領導者會刻意或不經意地將屬員歸入「同夥」(in-group,LMX關係品質高)或「不同夥」(out-group,LMX關係品質低)的關係類別。領導者與「同夥」的屬員之間有較高品質的關係,並給予該(些)屬員較多的支持、接觸互動機會與時間、資源、關心、信任、授權、較高的評價,並分派較多的任務以及較大協商的空間(negotiation latitude);因此,該(些)與主管有高品質LMX關係的成員也會對主管有具體的回報,包括對機構較高的認同感與投入、較高的工作滿意度、較低的流動率、較佳的工作表現以及較明顯的主動且正向表達職務要求以外的作為(external role performance)。

因此,LMX的關係品質也可以反應出主管對屬員的接納及互動的程度。對LMX關係較好的屬員,主管應該會給予較多的包容、溝通互動、資源、較多的授權以及讓該屬員參與社群運作的機會。

如果將LMX運用到住院醫師訓練的場合,我認為醫院中各個住院醫師訓練計畫主持人與其計畫中的住院醫師之間的LMX關係可能會在某種程度上決定每一位住院醫師的參與正當性,進而影響個別住院醫師的社群參與情況以及學習成果。以下是我根據LMX與SL所做的推論與所提出的假設:

首先,LMX關係較好的住院醫師會有比較多與計畫主持人互動的機會,這會反應在雙方的溝通與互動頻率上面(H1)。其次,我認為計畫主持人與住院醫師的LMX也會影響該臨床部門中其他成員對每一位住院醫師的評價。由於計畫主持人(通常也是該臨床部門具有影響力的主治醫師)對於LMX關係較好的住院醫師有較高的評價,並給予較多參與重要臨床作業的機會,於是與部門中其他成員會有較密切的工作互動;而且計畫主持人與個別住院醫師之間不一樣的互動情形也很自然地會被其他成員感受到,間接影響這些成員對個別住院醫師產生不同的接納與互動程度。因此,相較於LMX關係品質較差的住院醫師而言,LMX關係較好的住院醫師在其臨床部門成員的心目中具有比較重要的地位(H2)。

再者,住院醫師訓練計畫主持人與住院醫師的LMX關係也會影響住院醫師與其他臨床部門成員之間的互動情形。在大型的教學醫院裡,通常有許多不同的住院醫師訓練計畫,幾乎每一個主要的臨床部門(如一般內科、家醫科、一般外科、骨科、婦產科、麻醉科等)都有自己的住院醫師訓練計畫或課程。然而住院醫師不只是在自己的臨床部門工作而已,也會與其他部門的成員有所互動,或參與其他部門的臨床工作。我認為LMX關係較好的住院醫師,比較容易透過其住院訓練計畫主持人的關係,得到較多與其他部門互動或共事的機會,並藉此建立較多的人脈與工作網絡(H3)。不過,住院醫師與其他臨床部門的互動網絡的多寡,還必須視其訓練計畫主持人與其他部門的互動多寡而定,如果計畫主持人在院內的形象很正面,並擁有廣闊的網絡,便會增強其計畫中住院醫師與其他部門的互動;如果計畫主持人的人緣不佳,也不擅與其他部門互動往來,對其住院醫師與其他部門的工作網絡建立也許有負面的影響(H4)。

此外,LMX關係品質較好的住院醫師,由於獲得較多來自計畫主持人與部門成員的賞識,同時得到較多實際參與臨床工作的機會,得到較多的授權、信任與工作自主性,因此我們可以預期這些住院醫師會有較高的工作滿意度(H5)。

同時,由於得到較充足的參與正當性,LMX關係較佳的住院醫師擁有較多實際參與其臨床部門作業的機會,而且因為受到成員較多的工作肯定,所以相較於LMX關係較不理想的住院醫師來說,這些LMX關係較好的住院醫師也會覺得自己對部門比較具有影響力(H6)。

SL指出實際參與行業社群的運作是有效學習的先決條件。據此,我們可以推論當住院醫師有較佳的LMX關係,取得較充分參與醫院臨床社群的機會時,會有較多的臨床實務學習機會,因此對其專業能力的培養有正面的幫助。依照這些推論,我預期住院醫師的臨床專業能力與其LMX關係的好壞有正向的關聯性(H7)。

住院醫師在訓練完成時,大多會參加專科醫學會的證照考試,以便取得專科醫師的資格。然而在美國,專科證照考試的內容多半還是測驗參試者抽象的醫學知識與概念,與臨床作業或狀況比較沒有直接關係,也與住院訓練的內容沒有很深的關聯性。因此我們也許可以推測住院醫師與計畫主持人的LMX關係與日後參加專科醫師考試的通過與否沒有直接的關連性(H8)。

當然這些假設必須藉由資料的收集與分析,用推論統計的原理去加以檢定。首先我必須用問卷調查去收集可以衡量這些關係變數的資料,用迴歸模式去探討LMX(自變數)與各個預測的結果(應變數)之間的關係。在分析的同時,還必須控制其它可能對這些關係造成干擾的因素,比如住院醫師的智商、醫學院成績、住院訓練的年數、性別、婚姻狀態、子女數等;住院訓練計畫主持人的臨床年資、擔任計畫主持人的年資、在醫院的服務年資等;住院訓練計畫的科別,以及參加專科考試的年別等。

這些關係的探討應該有助於我們瞭解住院醫師訓練當中一個重要關係面向對住院醫師的社群參與情況以及學習成果的可能影響。

[1] Lave, J. and Wenger, E. 1991. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press.

沒有留言: