2008年12月27日 星期六

用結構狀況理論(structural contingency theory)探討醫院使用醫療資訊系統的情形

醫療資訊科技(health information technology, HIT)或者說醫療作業的資訊化對醫療運作是相當大的變革,我覺得這是一個不可抵擋的趨勢。在美國,HIT被許多人寄予厚望,希望醫療提供者(如醫院或醫師診所)在導入HIT之後,能夠有效增進作業效率,降低醫療錯誤率與成本,並改善臨床品質。不過,醫療院所在導入或建置HIT的過程中有些成果不錯,有些並不是很順利,但整體的進展尚不是很理想。

這些現象引出許多相關的問題,比如:醫院對於這些社會的相關期待,會如何回應?結果會是如何?是什麼原因造成醫院在採用HIT方面有不同的傾向?為什麼導入HIT的醫院在過程與結果方面會不一樣?醫院決定採用外包或自行建置HIT系統的考量因素是什麼?HIT的採用對醫院與醫師的關係會有怎樣的影響?HIT對醫院照護品質的幫助是全面性的,還是只是局部性的,只對某些類別的臨床服務特別有效益?HIT對整個醫療生態會產生怎樣的衝擊或改變?

醫院是一種組織,以上所提到的問題都與組織的行為與表現有關,這也正是組織理論所要探討、解釋或預期的議題。以下是用結構狀況理論所做的一些解釋與預測。

結構狀況理論的基本見解

結構狀況理論(Structural Contingency Theory, SCT)的主要想法是,一個組織要如何設計、規劃或調整它自己的結構,以達到理想的成效,必須看它所面臨的狀況(contingencies);如果組織的結構與它所面臨的狀況達成協調(fit)及吻合的話,它便能夠產生好的成效。這個觀點認為沒有一套組織結構是絕對優於其他組織型態的,某一種組織結構是否能夠產生卓越的成果,必須視其狀況而定(it depends..),這也意謂在特定的狀況之下,某種組織結構確實會優於其它結構方式,使組織有較好的表現,如獲利、效率等。

在這裡,組織結構的含義泛指機構用甚麼方式或形式將自己組織起來(how an organization organizes itself),讓任務能夠順利運作;這些組織的形式或模式,就是組織的結構。加拿大著名的管理學者Henry Mintzberg用一句很簡單的話道破組織結構的核心,他說:「每一種有組織的人群活動,從製造鍋子到把人送上月球,都牽涉到兩種根本但相反的要求--把人力分工去執行必要的工作,然後再將這些不同的工作整合起來,去達成任務與完成活動。」(Every organized human activity—from the making of pots to the placing of a man on the moon—gives rise to two fundamental and opposing requirements: the division of labor into various tasks to be performed, and coordination of these tasks to accomplish the activity.)提倡狀況理論的兩位學者Paul Lawrence and Jay Lorsch則用”managing differentiation and integration”(管理分化與整合)來描述類似的見解。

從理性的觀點來看,任何的組織結構,都不外乎在回應「分工」與「整合」這兩件非常基本且重要的管理要求。比如一家醫院內要分設哪些部門,每一部門內有哪些任務或功能,這些任務要如何指派,任務與任務之間、部門與部門之間的功能界限或內容的異同等,這些都涉及與分工有關的結構。在整合方面,哪些單位或部門要隸屬同一位主管,一位主管要管轄多少單位或人員,醫院要有多少層級,各部門或層級的決策權,部門與部門之間有甚麼權利與義務關係,資訊要如何流動分享等,都是與整合有關的問題。對這些問題採取不同考量的醫院自然會產生不一樣的組織結構。

比如採取功能型組織(functional units)的醫院比較注重同性質任務的單位之間的整合,而較不去強調跨功能橫向部門間的協調。採取矩陣型組織(matrix,如設置專案常設單位,從跨功能的單位調專業人員來共同完成一個具體的計畫或任務)的醫院,則是希望兼顧同功能與跨功能的單位之間的任務整合。醫院臨床作業的標準化(比如訂定臨床路徑),也是試圖將臨床工作加以整合。較正式化的醫院(比如每一個人員編制都很明確,對每一個編制都訂定很詳細的工作職責說明書)則是在分工方面採取明確化的做法,正式化程度較低的醫院則是在分工方面保留彈性並給主管較大的考量空間。

SCT在過去四十年的發展以及許多學者的研究下,陸續找出許多會影響組織結構與組織成果之間關係的重要狀況,如環境的不穩定程度、所使用的技術的特性、科技的變化、組織任務或工作的不確定性、組織是否有許多創新活動、組織的規模、組織所採用的策略(前瞻策略或防衛策略;水平整合/多角化或垂直整合策略)。不過也因為學者提出太多會影響組織結構與成效的狀況條件因素,使得SCT變得很複雜,甚至不同的學者在探討某一種狀況對組織結構與成效的影響時,得到不同的結論;並且有時候使用不同的狀況來預測某種組織的結構與成效的關係時,會得到不同的結論,產生很多互相矛盾與不一致的問題,而招致不少批評。

為了解決這些問題,Lex Donaldson[1]這位學者嘗試將SCT的論點加以歸納整合,希望能理出一個簡潔且一致的SCT理論面貌,突顯SCT對相關因素的因果關係的解釋與預測能力。我覺得他提出的論點相當清晰並有說服性,因此採取他所提出的SCT見解。

Donaldson指出,當某個狀況條件改變時,組織原本的結構便與新狀況條件之間出現不協調(misfit),而導致組織的成效變差,這時組織為了繼續保有或改善其經營成效,便須要調整其結構,去適合新的狀況條件;當組織調整後的結構與新狀況條件取得調和時,其成效就可以確保,使該組織繼續經營下去。相反地,若組織無法有效調整其結構以因應新的狀況,其經營成果便會持續下滑,最終以結束營運收場,消失不見[2]。這是一個動態的過程,但是長期來看,這個動態會取得平衡,因此我們可以看到在某些有相同狀況條件的組織有很類似的結構,也就是組織結構與狀況之間有其相關性存在。這便讓研究人員可以去收集資料進行相關的實證研究。

組織結構可以從許多面向去分析,其中有三個重要的面向特別受到重視,首先是決策權的集中(centralized)或分散(decentralized);第二個是工作的細分(specialized)與正式化(formalized);第三個是組織結構的分化程度(differentiation)。

Donaldson將許多種不同的狀況歸納成三大類:(1)任務或組織活動的不確定性(task uncertainty);(2)任務或組織活動的相互依賴性(task interdependence);(3)組織規模(organizational size)。

任務不確定性-->有機型結構(分權決策以及低正式化/制度化)

任務或組織活動的不確定性所包括的狀況有環境的不確定性、技術、科技的變化、與創新等。這些因素都會增加組織所要執行的任務的不確定程度,當環境不穩定(如健保相關的政策或措施經常在改變)、所使用的技術比較複雜(急性住院診療所需要的技術要比門診所使用的技術來得複雜)、科技經常在改變(醫療科技不斷推陳出新)或組織本身相當重視且從事很多創新活動(開發很多新療法或作業流程改善的醫院)時,組織所要執行的工作便可能會有很多的變化,不會是固定不變的。此外,前瞻者(prospector)策略或防衛者(defender)策略的運用也是會影響任務不確定程度的狀況條件,當一個機構採取防衛者策略而不是前瞻者策略時,著眼點主要是降低創新的風險,以建立例行作業(routine operations)與控制成本取勝。因此防衛者策略會降低任務的不確定程度。

SCT認為當組織的任務很穩定、少變化、容易預測時,組織採用機械型的(mechanistic)結構會比較理想;相反地,當任務很不穩定、變化快速、難以預測時,組織最好採用有機型的(organic)結構。機械型結構主要就是決策權集中,而且有非常明確的工作明確劃分與正式化,因為這種結構的運作最穩定,不模糊,在一條鞭的作業之下,可以產生最大且有效率的產能。可是,如果任務與環境變得很不確定時,機械型結構可能會出現問題,因為這種結構很不靈活,而且決策資訊來源不夠充分,很容易做出不夠完整的判斷或誤判,導致失敗。這時有機型結構(分權決策、非正式化或低制度化)會比較理想,因為靈活度比較高,能夠在快速變化的環境中做出必要的因應,而且因為分權決策,參與決策的層面較廣,收集到的資訊也比較完整,比較不會誤判或決策錯誤,即使某個決策有錯誤,也比較不會影響大局。

組織規模-->科層化結構

當組織還很小(員工人數很少)的時候,組織的分工不會也無法很仔細,每個員工的任務大概都是由經營決策者視情況調整分配,由於人數很少,沒有很複雜的單位與層級區分,決策主管很容易直接指揮員工,重要的決定大概由負責的主管一個人說了就算,並不需要太多很繁複的規章,人治的色彩很濃厚,學者稱這種結構為簡單結構(simple structure)。當機構的規模與員工人數逐漸增加,機構勢必做進一步的分工與設置不同功能的部門,因此機構會橫向展開,同時機構的層級也會擴大。在這種情況下,機構的高階主管不可能再包辦所有的決策,必須適度授權給中階或各階層的主管,但是為了有效整合與指揮機構的運作,高階主管改用規章制度來管理機構,將組織的結構從簡單轉變成科層化結構(bureaucratic structure)。科層化結構的主要特色就是分散決策權以及高度的制度化或正式化。

此外,如上所述,組織規模也會影響組織的結構分化(structural differentiation)。組織的結構分化程度的具體指標就是組織內部不同功能的單位或部門數量以及組織的層級數,規模愈大的組織傾向有愈多的部門與層級,因此結構分化程度也會較大。

任務相互依賴性-->功能性結構

任務互相依賴性是指組織中各項活動彼此之間的關聯程度。有位學者James Thomson將工作互相依賴性分為三類:(1)共享(pooled)的依賴性是彼此之間沒有直接的任務連結性,比如門診護士與住院醫師並沒有直接的互動,但各自的工作與付出對整個醫院的目標共同有所貢獻;(2)順序(sequential)的依賴性是單向的任務連結,比如醫師要開完處方之後,藥師才能配藥、(3)交互(reciprocal)的依賴性是雙向的任務連結,像在開刀時,醫師、麻醉師與外助的密切互動合作。在這裡,互相依賴程度是(3)>(2)>(1)。

SCT指出組織所採取的三種與產品有關的策略會決定組織整體任務依賴程度。這三種策略分別是(1)單一產品策略,在此狀況下,組織只生產某一種產品;(2)垂直整合策略,這種組織的各項服務或產品之間是在一個價值鏈過程的上下游的關係;(3)多角化策略,組織同時生產多種服務或產品,但各項服務或產品之間並沒有明顯的相關性。採用多角化策略的機構內部不同產品部門各自負責自己產品的業務,彼此之間的任務相互依賴性相當低。採用垂直整合策略的組織中,由於各產品或服務之間有上下游關係,因此各產品部門之間的任務是呈現順序的相互依賴性。採用單一產品策略的組織內所有部門的任務都指向同樣一種產品,因此任務相互依賴程度最高,如果該組織還有創新活動(如產品改良)在進行,甚至會出現交互型的任務相互依賴。

組織的產品策略會影響組織採取功能部門劃分結構(functional structure,組織內的部門是依照功能的不同而區分),還是產品部門劃分結構(divisional structure,組織內的部門是依照所負責的產品去劃分)。任務相互依賴程度最高的單一產品的組織以採用功能型結構最為適當,由各個不同功能的部門(如生產、行銷、人資、財務等)共同完成一種產品的任務。而任務相互依賴程度最低的多角化經營的組織則以採用產品部門劃分結構最為適當。由於產品部門劃分結構在組織結構上也是分化或差異程度較高的,因此可以推論出任務相互依賴程度較高的機構(如單一產品策略的組織),其組織結構的分化程度較小。

此外,Thomson指出,當任務相互依賴程度較低(共享依賴)時,比較理想的是標準化(由高階主管訂定規章制度)的結構;當任務相互依賴程度中等(順序依賴)時,比較理想的是可以讓由各階層主管共同規劃的結構;當任務相互依賴程度較高(交互依賴)時,比較理想的是讓組織成員可以互相調整互動的結構。因此,當任務相互依賴程度上升時,組織最好是採用分散決策權以及較非制度化或低正式化的結構。

綜合以上SCT的推論,分散決策權的結構比較適用於任務不確定性高、任務互相依賴程度高、以及組織規模大的狀況;制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於任務不確定性低、任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況;結構分化比較適用於任務互相依賴程度低、以及組織規模大的狀況。

任務資訊需求

還有,Jay Galbraith這位學者提到組織運作或任務的進行必須有正確且充足的資訊,而組織結構或任務規劃的好壞,取決於是否能夠取得及運用所需要的資訊,而每一項任務的資訊需求程度,是由任務的不確定性、複雜度、與互相依賴性這三個因素所共同決定的。越不確定、愈複雜、互相依賴愈高,該任務所需的資訊程度就越高。用以下的公式來描述:

Task Information Requirements = Complexity x Uncertainty x Interdependence

用SCT看醫療資訊科技的發展與使用

我覺得HIT的使用代表一種醫療院所的組織面貌,也就是醫療院所使用HIT之後會增加其結構的標準化、任務的細分與明確化,因此使得任務的運作更為正式化。比如電子病歷系統(EMRs)或電腦臨床醫令系統(computerized provider order entry, CPOE)上線使用之後,臨床作業流程便更加標準化,每位臨床人員的任務業更為明確,電腦會去查核每一個臨床作業步驟是否有照原先所設計的去完成,然後給予臨床人員必要的提醒,警示,或甚至管控。臨床人員必須遵循系統中所設計的規範去執行臨床工作。因此有不少醫師形容使用醫師醫令系統是「食譜式的醫療」(cookbook medicine),醫師基本上必須按著系統中所設計的格式去診療,並使用系統所提供的診療紀錄範本,這也突顯出HIT在醫療院所組織結構的標準化上面所扮演的角色。

此外,HIT的運用也可以視為醫療機構對任務資訊的需求或處理能力。由於HIT有強大的臨床資訊收集、儲存與處理功能,因此可以滿足醫療院所在臨床資訊上面的需求與強化處理所需要的資訊能力。

以下是我所提出的假設:

多角化經營與專科經營
依照SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況,因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家醫院採用多角化經營或專科經營,在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用專科經營的綜合醫院而言),組織內部各產品或服務線部門的任務相互依賴性較低,會比較適合標準化結構,所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。根據以上的討論,得到下面的假設:
假設1:愈多角化經營的醫院愈適合使用HIT。
假設2:採用專科(分科)經營的醫院較適合使用HIT。


垂直整合
醫院的垂直整合策略包括醫院與醫師的整合、住院服務與門診服務的整合、急性住院服務與慢性住院或長期照護的整合。美國傳統上醫院與醫師在行政上並未整合,給付也是分開的,醫師並不隸屬或專屬某一家醫院,而是與某家(某些)醫院有合作關係(開放型醫院)。不過近年來有醫院開始採取聘雇專屬的主治醫師,將醫師整合在醫院的行政體系之內(封閉型醫院)。

依照前面SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務互相依賴程度低的狀況,因此HIT的使用也應該比較適用於任務互相依賴程度較低的醫院。如果一家急性綜合醫院採用垂直整合策略,比如聘僱自己的專屬主治醫師、開辦門診服務,或也提供慢性或長期照護服務,其在結構上分化程度較高 (相較於專科醫院或一般未採用垂直整合的綜合醫院而言),組織內部各部門的任務相互依賴性較低,會比較適合標準化結構,所以建置HIT對這些醫院應該是比較理想的選擇。此外,當醫院與醫師進行垂直整合時,醫院與醫師的搭配情況應該會比較密切,醫院在建置HIT方面比較容易透過行政機制納入醫師的意見或要求醫師配合,因此有助於HIT的建置與使用。據此:
假設3:垂直整合的醫院比一般的綜合醫院適合採用HIT。
假設4:封閉型醫院比開放型醫院適合採用HIT。
假設5:封閉型醫院比開放型醫院在導入HIT後比較能夠得到具體的成果。

組織規模
依照SCT的推論,制度化/工作細分/標準化的結構比較適用於組織規模大的狀況,由於導入HIT會增加醫療院所的結構標準化程度,因此HIT的使用應該比較適用於規模較大的醫院。較大的醫院也傾向有較多分科、多角化經營或垂直整合策略;如前面所討論的,這些因素都適合結構標準化與HIT的導入。此外,規模較大的醫院使用的技術複雜度通常也較大,對資訊的需求程度較高,HIT的導入比較能夠提供足夠的即時資訊給這些醫療院所去執行任務。最後,由於HIT涉及龐大的經費與資訊的專業技能,較大的醫院一般來說具備較多的財力或人力資源去建置或採用HIT。綜合以上的討論,得到下面的假設:
假設6:規模愈大的醫院愈需要導入或愈適合使用HIT。

不同科別的差異
依照SCT的推論,標準化的結構比較適用於任務不確定性低的狀況,因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫療部門。在醫院內的醫療部門大致可以分為兩大科系,內科系與外科系,相對而言,外科系所用的技術不確定性比較大,風險也較高,外科系主要的技術—手術所牽涉的臨床人員背景比較多元(幾乎與所有臨床科別都有互動,特別是麻醉科、病理科),這會增加外科系任務的相互依賴程度,而不適合結構標準化以及HIT的使用。因此:
假設7:內科系比外科系適合使用HIT;或者,內科系對HIT的接受程度會比外 科系來得高,所得到的正面成果也比較顯著。

不同臨床部門的差異
醫院中不同臨床部門的任務不確定程度也不同,在所有臨床部門中,醫療(醫師)所執行的任務的不確定程度應該是最高的,醫師所要替病人診斷的病情本身就是非常多樣且充滿各種變數;同時醫師須要與所有臨床部門互動,相互依賴程度相當高(順序型或交互型相互依賴)。這兩個因素使得醫師或醫療部門要比其他臨床部門(如護理、藥劑、檢驗等)不適合或較困難使用HIT。此外,相較於住院服務而言,門診服務的任務不確定性較低,任務相互依賴程度多半是順序型;而住院服務任務不確定大多比較高,不少任務的相互依賴程度已經達到交互型,因此門診要比住院部門適合實施或使用HIT。
假設8:醫療部門比護理部或藥劑部門不適合使用HIT;或者,醫療部門對HIT的接受程度會比護理部或藥劑部門來得低。
假設9:門診部門比住院部門適合使用HIT;或者,門診部門對HIT的接受程度會比住院部門來得高。


環境或任務的不確定程度
環境或任務的不確定程度與醫院建置HIT的關係比較錯綜複雜,甚至會有矛盾的推論結果。不過,這正好可以解釋或反應出醫院臨床醫療人員對HIT很複雜的態度,以及HIT的使用帶給醫院不一致結果的現象。

前面提到,制度化/標準化的結構比較適用於環境或任務不確定性低的狀況,因此HIT也應該比較適用於環境或任務比較穩定、變化較少以及比較容易預測的醫院或部門。可是若從資訊需求的角度來看,任務不確定性程度愈高,該任務的資訊需求也愈大,因此導入HIT並藉由HIT的資訊整合能力獲得正確與即時的診療照護資訊的迫切性應該也比較高。這也是說,當任務或環境不確定程度愈大時,醫院愈不適合建置HIT;可是另一方面,任務或環境不確定卻同時會增加醫院對醫療資訊的需求,並帶動對HIT的建置需求。這兩個狀況使得醫院在HIT的使用上處於兩難的局面。對臨床人員來說HIT的導入也有類似的困境,由於臨床任務本身所蘊含的不確定性,他們一方面排斥作業的標準化,可是另一方面卻必須有足夠的臨床資訊來協助任務的執行。因此便對HIT產生既愛又恨的矛盾情結,這個現象在醫師身上應該是最明顯的。因此醫師的任務不確定性比其他臨床專業人員來得高。
假設10:醫師對HIT的接受程度的差異度會比護理人員或藥劑人員來得大。
假設11:醫療部門使用HIT所得到的成果(如品質改善或錯誤減少)的差異度會比護理人員或藥劑人員的成果差異度大。


[1] Donaldson, Lex (2001). The Contingency Theory of Organizations. London, UK: Sage.有人說這本著作被學界認為可能是SCT最後的系統性論述。
[2] 這點與組織生態理論(population ecology theory)的想法一致,都認為組織若無法與其經營環境或狀況達成一致的話,便會被淘汰。不過這兩個理論對淘汰的過程或力量有很不一樣的看法,組織生態理論認為組織本身的調適能力很有限,因此無法與環境搭配的組織最終會是被環境選擇而出局(select out);SCT則認為組織本身有調適的能力,經營者可以去調整其結構,不過不見得每次的結構調整都正確,因此被淘汰是策略失敗或調適錯誤的結果。

2 則留言:

Winnie 提到...

請問這篇是你寫的文章嗎?還是出處是哪兒呢? 最近想多研究醫療資訊系統這部分

thchou 提到...

Winnie,
是的,這篇文章是我在準備資格考時所做的考前練習。