2009年4月25日 星期六

社會價值觀在醫療體制中扮演的角色

香港發行的亞洲週刊最近有一期[1]在討論中國採行市場經濟後,原有的醫療體系瓦解,廣大中下階層人民的就醫遂成為一個非常嚴重的問題,醫療改革是現在中國執政者迫切的課題,關乎其社會的安全與穩定與人民福祉甚巨。

在討論中國的醫改時,亞洲週刊也對照中國鄰近的香港、台灣、新加坡,以及同樣是實施共產主義的古巴等國家的醫療健保制度的優缺與所面臨的問題,做了一個跨國的醫療制度探討比較[2],相當有參考價值。以往國際醫療健保制度的比較討論比較是以英國、德國、美國、日本與加拿大的體制為代表,這期亞洲週刊提供了另外的一種嘗試與觀點。

香港、台灣、新加坡與古巴都是土地很有限,人口很稠密的國家,但各自有獨特的醫療制度,而且剛好是全球目前幾種典型的醫療體制的縮影。

香港[3]的醫療體制主要是沿襲英國的國家健康系統(National Health System)的制度,這種制度的特色在於將醫療視為一種基本人權,由國家或政府負責提供醫療與健康照護給每一個國民,不僅健康照護的經費來自政府的稅收,醫療服務的提供者也以公辦的醫療院所為主。

台灣[4]採行的是社會保險的全民健保與公民營並重的醫療照護體制,與日本、德國與加拿大的情況比較類似。基本上這種體制的精神是透過社會互助,使所有人民享有平等的健康照護服務,政府在健康與衛生上是扮演一個制定規則、整合財源、執法與仲裁的角色,醫療服務的提供則相當仰賴民營醫療院所的功能,政府甚至希望藉由引進某種程度的醫療市場競爭,去抑制醫療服務價格、提高品質或增進可近性。

新加坡原本也是沿襲英國的公醫制度,但從1984年改變成強制的醫療儲蓄制度與政府就醫補貼的制度。新加坡強調健康與醫療照護是個人的責任,以及使用者付費的精神。政府透過法規要求人民開設個人或家庭的醫療儲蓄帳戶,定期從薪資提撥一定的金額存入,可享有免稅優惠,每年的戶頭結存還可以併入下一年繼續供醫療使用。這就類似勞工退休金個人帳戶的概念,只是醫療儲蓄帳戶是有需要隨時可以使用,而勞工退休金必須等到退休後才能動用。此外,新加坡政府對民眾前往公立醫療院所就醫提供50%的費用補貼。民眾也可以拿醫療儲蓄帳戶中的金額去購買民營的健保,以因應重大疾病的醫療費用需要。

古巴[5]的制度與英國的國營醫療類似,但更加徹底,由政府一手包辦醫療與健康照護。由於古巴仍是實施共產主義,健康、公共衛生與醫療從醫療人員的養成到醫療服務的提供完全在政府的主導與計畫之內,相關支出也都由政府編列預算。由於古巴政府常重視教育與醫療,因此盡管其經濟不佳,但在醫療上卻有相當傲人的成就,其醫療水準已可媲美先進國家,而且還可以輸出醫療人員去援助其他國家。由於古巴的制度非常重視預防醫學與社區健康,因此人民都能獲得均等的健康照護與良好的健康狀況。

這四個國家所沒有的醫療制度是自由經濟醫療體制,美國是這類制度的代表[6],除了給特殊對象(軍人、退伍榮民、印第安原住民等)的國營醫療體系、針對年長者的社會健康保險,與給特定低收入與兒童的社會安全健保體系之外,美國目前採行的是自由市場的醫療與健保體制,與古巴剛好是兩個極端。由此可見,在美國一般認為,除了特定族群之外,健康與醫療是個人的事情,政府除了在品質上加以管控以及維持必要的醫療安全網之外,並不介入或加以干預。醫療與健康照護服務與其他服務業所提供的服務一樣都是商品,靠市場機制去運作。

香港、台灣、新加坡與古巴雖然採用截然不同的醫療制度,但基本上都達成醫療人員素質優良、技術先進與就醫機會平等的重大成就。不過每一個國家的醫療制度表現有些差異,古巴透過計畫經濟,落實公共衛生與預防保健;台灣健保藉由各種給付制度的混合使用,對費用管控產生具體效果,而且醫療提供者勤奮有效率,使台灣成為世界上就醫最方便,醫療最物美價廉的國家之一。新加坡透過儲蓄制度讓人民產生節制醫療消費與自我保健的誘因,因而慎重選擇就醫對象,減少醫療浪費的程度。香港則有完善的公立醫療系統照顧人民的病痛。

不過,每個國家的特色與優點也都或多或少產生其特殊的問題。香港與台灣價美物廉的醫療導致民眾醫療使用的浪費以及費用的成長;香港的公營醫療體系趕不上民眾對醫療需求的變化,以及人民對民營醫療機構缺乏信心,加上以稅收與政府預算為基礎的醫療支出設限,導致某些醫療處置項目大排長龍的現象。古巴徹底的計畫經濟造成生產效率低落與經濟長期沒有起色(這當然也跟國際對古巴的經濟制裁有關),醫療人員收入偏低,缺乏足夠的誘因,造成不少醫療人員的流失。新加坡政府對民眾前往公立醫療院所的就醫補貼導致公立醫院服務量超載,造成類似香港的就醫不易或排隊的問題。

由此看來,不管是共產主義、社會福利主義、資本主義的醫療體制都有其成功的一面,但也都有自己的問題;沒有哪一套社會體制絕對行不通,也沒有任何一套是完美的。

話說如此,我覺得從穩定度與財源的永續性來看,新加坡與古巴的醫療體制表現似乎比台灣與香港的來得理想。例如台灣健保只有不到十五年的歷史,目前就發生嚴重透支的困境與危機,盡管之前有諾貝爾經濟學獎得主Paul Krugman的讚賞與推介,但目前這種債留子孫的健保財務危機處理畢竟不是治本之道,若持續下去,全民健保的崩盤不是不可能的。雖然古巴與新加坡的醫療制度有其問題存在,但問題程度並不太大,衝擊面有限,整個制度基本上仍是相當穩定,而且所採取的措施也某種程度可以因應目前的問題。

我覺得其中的原因不在於哪一種制度的優略差別,而是國民對其所採用的醫療或健保制度有沒有一套共同的中心思想或社會價值觀。

古巴的共產或社會主義體制與新加坡的醫療商品取向都能夠順暢運作,主要是因為這兩個國家對醫療有很清楚的定位。在古巴,醫療是人民基本權利,提供醫療是政府的責任;在新加坡,醫療與健康是個人的責任,民眾必須未雨綢繆,以備不時之需,政府則提供必要的補貼。如果我們再看實施健保已經將近130年的德國,所採用的是與古巴與新加坡不同的社會福利國家的體制,但相同之處是定位與觀念清楚,認為健康與醫療是每個國民都能夠同樣享有的機會,強調透過社會互助與保險的手段去達成,但每位國民在健康與醫療上負有共同的責任,政府扮演的是制定相關法規與政策,協助公共醫療財源的籌措。

回過頭來看台灣的醫療制度與全民健保,到底我們是怎麼看待與定位健康與醫療?是基本人權?是商品?還是均等的機會?是政府的責任、人民個人的責任,還是社會共同的責任?政府是立法者、執法者、仲裁者、還是醫療提供者?就我的瞭解,台灣在這些定位上還是很模糊,好像甚麼都有一點,卻甚麼都不像。

如果以採行社會保險的全民健保體制來看,台灣應該是走德國的社會福利國家路線,主張醫療與健康是一種均等的機會,並強調人民負有共同的責任,政府應該是扮演客觀監督與仲裁的角色。可是台灣卻有不少民眾將健保與醫療視為自己的權利,不用就白白損失掉了,而且不願意有任何設限,但是卻不願意去共同承擔該有的責任,比如在健保已經達到原本所設計的虧損地步時,執政者、大多數立委與民眾卻不願意去調整保費。

對台灣政府與國民來說,健康與醫療似乎是權利、機會、也是商品,一方面對醫療院所的醫務加以層層規範監督,一方面又要促進醫療提供者之間的競爭,卻沒有任何可讓民眾節制醫療資源的誘因與制度,造成民眾對醫療「俗擱大碗」的要求,而對所要付的代價沒有正確體認。

台灣政府在醫療與健保制度運作中所扮演的角色也是模糊不清,一方面是法規與政策的制定者,又是醫療服務提供者、健保業務的執行者、保費的把關者、相關議題的仲裁者,這麼多重的角色難免有利害衝突與互相拉扯的問題。另一方面執政者由於顧及選票,總是想辦法討好選民,以政治考量掛帥,不願意回歸政策的專業面去討論與進行改革。難怪不論是1.5代健保、二代健保改革始終無法順利推展,只見雷電,不見雨滴,我覺得這與政府與全民對醫療與健康定位不清楚有直接的關係。

全民健保目前的問題,與當初未經社會充分討論並加以清楚定位就匆促實施應該有關,這些問題隨著時間的經過會一一浮現。雖然全民健保有非凡的成就,也成為許多國家醫改的參考對象,但不可否認的是它也為自己製造了難解的結。我們在慶幸與自滿台灣有全民健保以及陶醉在許多專家的恭維之中,千萬不要以為全民健保未來是一條坦途。

如果一個國家對健康與醫療有一套被普遍接受的社會價值觀與中心原則,許多相關議題都可以回到這個基本點去討論,也可以有效引導政策的決策或進行必要的改革。缺乏這些基本原則,各界勢力都可以用對自已有利的立場去主張,逃避自己該盡的責任,結果長久累積下來,便成了一個扭曲的制度。

台灣有全民健保的前車之鑑,照理說在後來的相關政策應該會比較謹慎,不會急就章才對。可是從最近的長期照護保險的推展來看,我覺得還是沒有看到社會上廣泛對這些基本原則與社會價值觀的充分討論與定位過程。專家學者大多就技術面去考量做規劃的建議(比如要採用全民投保還是特定對象的投保,保費如何訂定,給付範圍等);政府官員為了推銷政策,則只是向民眾強調長照保險有多麼物美價廉、可以帶來多少好處,卻大多避開去討論或辯論到底我們對長照保險的基本價值與原則與民眾應承擔的責任是甚麼。

這期亞洲週刊有一篇文章引用新加坡國立大學的林明健教授的一段話指出:「『箇中(各國醫改)的方案抉擇沒有對錯可言,是我們的價值觀決定我們的選擇。』說到底,醫療改革就是價值觀的取捨抉擇,而非單一融資方案,沒有新的醫療文化,又怎有醫療革命。」這段話一語道破核心問題,也是政策規畫與制定者最常忽略的地方。我相信這段話對台灣的全民健保改革與長期照護保險的推動應該同樣有寶貴的參考價值。

[1] http://www.yzzk.com/cfm/main.cfm?Path=372715111/Main.cfm&CFID=53995855&CFTOKEN=12651059
[2] http://www.yzzk.com/cfm/Content_Archive.cfm?Channel=ae&Path=372715111/13ae5c.cfm
[3] http://www.yzzk.com/cfm/Content_Archive.cfm?Channel=ae&Path=372715111/13ae5a.cfm
[4] http://www.yzzk.com/cfm/Content_Archive.cfm?Channel=ae&Path=372715111/13ae3.cfm
[5] http://www.yzzk.com/cfm/Content_Archive.cfm?Channel=ae&Path=3104908231/09ae1e.cfm
[6] 我認為美國是混和型醫療體制,並不屬於單一的制度,不過大體來說,美國是以自由經濟醫療體制為主。

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