淺談美國的DRG給付制度

從今年九月開始，台灣的住院健保給付即將進入DRG時代。雖然DRG只是全民健保局多種給付制度當中的一種，而且也將與其他住院醫療的現行給付制度(如醫院總額支付制度)結合實施，這項新制度勢必對住院醫療服務產生一定程度的衝擊，對醫院與病人都將有不小的影響。

台灣所使用的台灣版DRG(Tw-DRG制度)是以美國的DRG為基礎，再加以本土化而來的。我還沒有機會去了解Tw-DRG的內容，不過倒是可以稍微談談美國DRG的由來、定價方式與影響。

DRG的基本概念—事前訂定的支付制度

「診斷相關群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年開始實施的一種事前訂定的給付制度(prospective payment system, PPS)，在當時這是一種相當具有革命性的新支付方式。所謂「事前訂定」，是指費用支付者(此處是指Medicare)對於某類的住院服務，將會依照在實際服務之前就訂好的金額去給付。

在這之前，Medicare是採用事後根據成本的給付方式(retrospective cost-based payment)，這種方式基本上Medicare會先依照每項醫療服務的暫付價格，乘以醫院的服務量，定期支付各醫院一筆暫付額。每家醫院在年度結束後，向主辦Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)繳交一份詳細的醫院成本報表。CMS會去審核各家醫院所提供的成本報表是否合理，如果通過審核，CMS便會根據各醫院當年度的實際成本，並考慮一定比例的利潤去決定每一家醫院服務的實際價格，若某家醫院最終的服務價格高於其暫付價，CMS會彌補不足的金額給該醫院；如果某家醫院最後價格低於其暫付價，CMS再向醫院追回其多付的金額。另外，在1983年以前，Medicare也會補助或支付醫院大部分硬體費用(capital payment，金額大概略少於醫院的資本投資貸款利息與硬體折舊費)，以及支付給教學醫院訓練住院醫師的費用。

DRG實施後，由於DRG的支付價格是事先訂定好的，而與各別醫院的實際經營成本沒有直接相關，因此自從DRG實施後，Medicare的住院給付與醫院實際的營運成本開始分道揚鑣。

DRG的基本概念—論案件計酬

此外，DRG是一種論案件計酬(case payment)的給付方式，和以往論量計酬(fee-for-service)的給付方式有很大的不同。在論量計酬制度中，付費者(病人或健保組織)按照醫院所做的每一項處置或服務，給付費用給醫院。在論案件計酬制度下，付費者基本上是依照整次住院期間為一個定額給付單位，去支付費用給醫院。在Medicare實施DRG之後，醫院在向Medicare進行費用申報時，從以前的針對所有病人所接受的每個診療服務項次逐一的申報，變成以出院案件進行申報。

在DRG制度中，我們可以將每個DRG視為一個個給付對象，Medicare對每個DRG都事前訂定固定的價格，比如DRG1的給付價格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家醫院六月的出院病人有400位是屬於DRG1，有300位是屬於DRG2，那這家醫院六月可以向CMS申報總共2,700,000元美金(400x3,000 + 300x5,000)。因此，DRG事實上是一種做為給付用途的病人分類系統，Medicare共規劃出將近500種DRGs，將每一位出院病人，依照其病情(主診斷)、身體狀況(次診斷)與年齡、性別等，給予一種最恰當的DRG，藉此決定該病人此次住院的費用。更精確一點來說，Medicare是依照病人出院時所屬的診斷相關群的相對權值(relative weight，RW；醫療耗費較高的DRG的RW較高)乘以該醫院的支付單價，去計算該案件的支付費用，無論醫院的實際照護成本是多少，Medicare就只給付此費用，因此醫院必須設法在此費用內將該案件的病人照護好到出院，否則就要自己吸收超出的成本。如果是因為疾病本身的變異導致該病人的照護費用超過極端的偏異值(outlier)，Medicare會再根據一套公式算出額外的費用補貼醫院，只是這個補貼費用經常不足以彌補實際超過的費用。

DRG的源起

經過多年的運用與發展，DRG不僅成為Medicare住院給付的主流，也被其他美國民營的健保組織廣泛採用，現在DRG就等於是事前訂定的住院費用支付制度的代名詞。不過最近我聽我們所長Dr. Stephen Mick提到，DRG的概念最初被提出時，與支付制度一點關係也沒有，更沒有想到後來會被Medicare用來作為住院費用給付的用途。

DRG是由耶魯大學醫務管理研究所的兩位學者John Thompson與Robert Fetter在1968至1973年期間發明的。當初提出DRG的構想，是為了四種任務的需要：(1)管理醫院成本、(2)規劃區域醫療、(3)衡量醫療品質、(4)研究醫院經營模式與臨床服務的關係。首先，在當時並沒有一套適用以病人為單位的成本分析方式，雖然病人是醫院醫療服務量重要的衡量單位，而且每家醫院的病人數是比較容易預測的，理論上醫院管理者可以透過預測病人數量來做預算規劃，可是不同類別病人醫療成本的差異性很大，如果沒由一套妥善的病人成本分類方法的話，以病人為單位的成本分析與規劃是無法達成的。此外，康乃狄克州那時正在進行區域醫療的規劃，希望知道州內的病人為什麼會離開某個醫療區域，前往另一個區域的醫院就醫。州政府的規劃人員需要能夠用來描述這些跨區就醫病人住院形態的資料，特別是他們的出院診斷與住院時接受的醫療處置。於是康乃狄克州委託耶魯的學者拿35間醫院的病人資料進行分析，卻發現醫院的出院診斷和病人所做的醫療處置存在很大的差異，比如同樣出院診斷的病人當中，住院日數很不一樣，有些人很長，有些人很短；而且這些病人所獲得的醫療處置差別也很大。這些研究發現開始引起社會對醫療品質可能參差不一的擔憂，Medicare因此開始採取案件審查(utilization review)的措施，評估醫院的住院服務是否恰當，並且進行跨院與院內申報案件的比較分析。當時並沒有適當方式能夠客觀比較與評估各種案件的醫療品質，因為即使是相同診斷的住院案件，所獲得的治療過程與結果可能都有很大的差異，很難進行橫向比較。最後，那時候學者希望開發出一種電腦系統，讓研究人員瞭解住院服務的使用率與醫院營運(像是人力雇用型態與成本)之間的關係，可是在缺乏一套病人分類系統，以及病人的醫療服務資料分散在各個醫院無法加以彙整的情況下，這個目標也難以達成。

這些任務都共同指向一個需要，就是發展出一套臨床與成本上有意義的病人分類方法，這套分類系統必須能夠將病人區分為在臨床處置與成本上面相似，且符合當今醫療科別概念的類別。在這樣的目標之下，Thompson與Fetter這兩位學者便根據南丁格爾的病人照護分類基本原則，嘗試提出一套能夠將相似的病人進行歸類的系統。他們使用AUTOGRP的電腦程式去分析18家康乃狄克州醫院的病人資料，根據統計分析條件與臨床條件的交互判斷，將病人案件分成許多相似的診斷群組。然後他們再將這些由電腦產生的診斷群組拿給團隊中的醫師判斷是否具有實際的臨床意義。在他們所進行的電腦分析中，考慮到主診斷、病人的年齡、性別、有無併發症，以及手術項目等做為分類的條件，因此也能夠相當有效地區分出成本相近的病人群組。

當耶魯的研究團隊提出其DRG的研究成果與運用之後，紐澤西州(State of New Jersey)首先將DRG運用到醫院住院給付的試行計畫。由於當時美國醫院住院費用快速上漲，各州都在尋找與嘗試新的給付方式，來取代根據成本決定給付的支付制度，以有效控制醫療費用的成長。

很快地，DRG成為大家寄予眾望的控制醫療成本上漲的支付革新制度，於是，Medicare在1983年也參考紐澤西州的DRG制度，正式採用DRG做為住院費用的支付制度。DRG幾乎每年都在更新與改版，CMS每年十月會公布新版本，目前最新的版本是第26版(2008年10月公布)。

1983年Medicare剛開始實施DRG時，主要是針對綜合醫院的急性住院服務，因此住院復健、門診、急診、精神診療、兒童醫院與專科醫院的給付方式仍是採用原來的支付制度。

DRG的定價基準

前面提到，Medicare是依照病人出院時所屬的診斷相關群(DRG)的相對權值乘以該醫院的支付單價，去計算該案件的支付費用，每家醫院的DRGs支付單價是由Medicare每年所修訂的全國醫院標準單價(national hospital standard amount)，經過該醫院其所處區域的薪資指標校正、醫學教育因素校正、為弱勢病人診療高比例的因素校正後，加上資本設備支付(另有一套計算公式)所獲得的。因此，每家醫院會因為所處的區域不同，是否為教學醫院，以及是否負擔高比例為弱勢民眾診療的責任，而有不同的支付定額。另外有一些特定服務項目，會考量醫院的相關成本再予加成計算單價。下面用一個例子說明：

2005年Medicare第15類診斷相關群(DRG 15)為腦中風與腦前血管阻塞(Nonspecific Cerebrovascular Accident (CVA) and Precerebral Occlusion without Infarction)。2005年此DRG的相對權重是0.9482(平均住院日數為3.7天)；在大都會且薪資指數超過1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,238.07元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,316.18元美金；在大都會但薪資指數低於或等於1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,136.39元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,274.85元美金。非大都會但薪資指數超過1的地區，勞力相關的醫院標準單價是3,086.73元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,254.67元美金；在非大都會且薪資指數低於或等於1的地區，勞力相關的醫院標準單價是2,823.63元美金，非勞力相關的醫院標準單價是1,730.62元美金。由這些數字，我們可以計算某一個地區的醫院的薪資校正標準單價，如果以美國首府華盛頓特區(Washington, D.C.)來看，這是一個大都會型且薪資指數超過1(1.0969)的地區，因此其薪資校正標準單價為3,238.07x1.0969+1,316.18=4,868.02(公式是：勞力相關的醫院標準單價x薪資指數+非勞力相關的醫院標準單價)。

在計算教學醫院的加成比例時，是使用以下的公式：
A * [(1 + Interns & Residents/Beds)^0.405 -1]
其中A會每年調整，以2005年為例，A=1.42，因此如果一家450床的教學醫院共有50位住院醫師與實習醫師，1.42*(1+(50/450)^0.405-1)=6.19%

接下來Medicare會考慮該醫院在弱勢病患診療所負擔的比重，給予給付加成，此即所謂的非比例負擔醫院(disproportional share hospital)。一家醫院的非比例負擔百分比是根據該醫院的總住院日數當中，有多少百分比是提供給領取社會安全補助的Medicare病人與非Medicare的Medicaid病人的住院日數。這個百分比愈高，表示這家醫院承擔愈大比例的照顧低收入病患的責任。

然後CMS會考量醫院所處的地區與床數，去計算醫院在這方面的給付加成。對於一家在華府都會區，床數超過100床的醫院來說，所使用的公式是：
5.62% + 0.65 x (非比例負擔百分比 - 22.2%)
假如這家醫院的非比例負擔百分比為25%，則其在這個部分的給付加成=5.62% + 0.65 x (25% - 22.2%)=7.44%。

最後，我們便可以計算2005年該醫院(位於薪資指數超過1的華府地區、非比例負擔百分比為25%、有50位住院與實習醫師的450床教學醫院) DRG 15所得到的服務給付金額：

薪資校正後醫院標準單價 = -----------$4,868.02
(+) 教學醫院加成 + 6.19% ----------+ ----301.33
(+) 非比例負擔加成 + 7.44% -------+ ----362.18
(=) 每個DRG (相對權重=1)金額 ---=$5,531.53
(x) DRG 15 相對權重 ----------------x ----0.9482
(=) DRG 15的服務給付金額 --------= $5,245.00

除此之外，Medicare還有考慮醫院硬體設備成本的DRG給付加成。簡單來說，計算方式如下(以前述醫院2005年為例)：

醫院設備成本標準單價[1] -----------------$416.53
(x) DRG 15相對權重 ---------------------x 0.9482
(x) 地理校正因素[2](GAF) --------------x 1.0654
(x) 大都會地區加成[3] -------------------x 1.03
(=) 校正後醫院設備成本標準單價 -----= $433.41
(+) 非比例負擔加成[4] 14.5% ----------+ 62.84
(+) 教學醫院加成[5] 47.34% -----------+ 205.17
(=) DRG 15的設備成本加成金額 -------= $701.42

最後，我們在再將前面計算的2005年DRG 15服務給付金額與設備成本給付金額加總起來$5,245.00+$701.42=$5,946.42，這便是當年度此家醫院執行每個DRG 15案件所得到的定額。

整體來說，DRG的定價過程是蠻繁複但是相當透明的，每一個步驟根據的理由都被交代到，考慮的因素也頗為周到，每家醫院也都可以很清楚知道自己每個DRG案件的定額是多少。

DRG的影響

DRG實施後對美國健康照護體系的影響相當深遠，其中，醫院當然是首當其衝。DRG實施後，醫院住院日、佔床率與住院件數都明顯下降，每案件的平均成本與給付的成長率也都逐年趨緩，特別是實施的第一年，Medicare的住院總給付費用下降6%。雖然如此，一般而言DRG實施之後美國醫院的盈餘反而都比實施前增加，主要是DRG使醫院有強烈的誘因去管控成本。

醫院在因應DRG方面，採取了幾個主要的策略。首先，是一連串成本管控的措施。以往醫院的成本可以說都由醫療付費者買單，醫院根本沒有管控成本的必要與動機。DRG使醫院的開源(病人服務收入)受到限制，若要維持一定的財務體質，勢必要從節流方面下功夫。最明顯的節流策略，是1990年代的醫院組織再造工程(re-engineering)，事實上就是結構扁平化與人力精簡。此外，有不少醫院結盟或加入醫院體系，以期透過聯採或分享管理機能，以降低營運成本。

再來，在DRG之下，醫院的服務組合和成本結構的調整是相當重要的工作。由於有些DRGs的給付定額利潤較高，有些DRGs定額容易導致虧損，醫院除了必須考慮個別DRG的利潤情況外，更要使整體的服務組合達到最大的收益，截長補短而且能夠滿足整體病人住院服務的需要。目前美國較有利潤的醫療服務是骨科、心臟科與腫瘤科，因此這些科別的服務成長很快。此外，每家醫院的成本結構不盡相同，有些DRGs給付定額對某些醫院有利潤，可是對其他醫院並沒有利潤，所以每家醫院必須瞭解自己的成本結構，才能找到適當的服務組合，或者進一步調整自己的成本結構，以便在DRG中有足夠的利潤。

有學者研究指出不少小型醫院受到DRG的衝擊而結束營運，主要理由是小型醫院未達規模經濟，平均成本較高，而且服務項目較少，在服務組合與成本結構的調整上比較不靈活，因而在DRG下無法有效應變及生存。這可能也可以部分解釋為什麼美國醫院在DRG實施後財務盈餘反而普遍較好，因為財務體質較弱的醫院大多已經在這波衝擊中關閉了，剩下來的多是財務能力較佳的醫院。

醫院在對DRG所採用的第三種因應策略，是多角化經營與垂直整合，簡單來說，就是設法在DRG給付之外開拓財源與收入。其中多角化策略是為了降低對Medicare與Medicaid的收入依賴，盡可能去開拓Medicare與Medicaid以外的病人來源，主要是民營健保組織的納保人與病人，因為大部分這些健保組織尚未採用DRG或PPS，仍是採用論量計酬，而且這些健保組織的給付要比Medicare與Medicaid來得高。

在垂直整合方面，DRG實施之前絕大美國醫院只提供急性住院服務，然而1983年之後，許多醫院開始開辦門診、慢性與長期照護服務。這是因為當時門診診療仍是採用按成本給付的論量計酬制度，而且掌握門診便可以控制住院案件的來源，以提升佔床率。此外，許多醫院開辦後急性(post-acute care，如住院復健)與長期照護(如護理之家與居家照護)服務，在DRG制度之下，這是一箭雙鵰的做法，一方面可以增加服務收入，而且這些服務在當時還是具有利潤的論量計酬，另一方面是可以安排住院病人的出院，及早將病人順利轉出急性病床，以降低住院照護的成本。

醫院的垂直整合策略造成Medicare門診與長照服務費用大幅增加，負責政府預算編列的國會與主辦Medicare的CMS當然知道這樣的情況，而且不是省油的燈，在1997年通過預算平衡法案(Balanced Budget Act)，提供法源基礎並要求CMS實施門診診療與長期照護的PPS。護理之家的PPS在1998年7月實施，使用的支付制度稱為RUG(Resource Utilization Groups)制度，這可以說是護理之家版的DRG；門診診療服務的PPS於2000年8月實施，名稱是APC (Ambulatory Payment Classifications)，此為門診版的DRG；居家照護的PPS則在2000年10月實施，稱為HHRG (Home Health Resource Groups)，此為居家照護版的DRG。以APC為例，APC與DRG都是論件計酬(case payment)，但它們也有一些不同。APC不是像DRGs依診斷群支付，而是以服務類別(體外震波碎石術、乳房手術、高難度門診診療)去給付。Medicare將門診診療、門診手術及未住院的急診診療分成將近八百多種服務類別，分別予以訂定相對權重。各醫院的給付單價乘以該處置類別的權重即為該處置的支付費用。APC的醫院支付單價也是根據全國的標準值，再經過各區薪資指標、勞力比例等因素校正之後計得。超過outlier的案件亦可酌獲補貼。

目前Medicare的主要給付項目中，除了安寧療護之外，都已經使用PPS做為支付方式，這是DRG對美國健康照護支付制度的連鎖反應。

由於DRG對於在一定期間內同類DRG的再住院案件不額外給付，因此醫院對病人的照護必須達到一定的品質與結果，否則如果出院病人因為感染、病情尚未穩定等因素而再度因為相同的病情入院，醫院就必須吸收後續住院的照護成本。在醫療品質與管控照護成本的雙重要求之下，醫院於是在臨床上針對各類的DRG發展出臨床照護指引(clinical or care guidelines)、臨床路徑(clinical pathways)，以求診療程序的標準化，使照護的品質差異降到最低，而且只做必要且有效的處置，同時也監控療程的成本。此外，出院計畫在DRG實施之後也開始受到重視，透過主動對病人出院後的必要照護提供建議或安排，讓病人及早安心出院，也可以避免出院照護不妥所導致的再入院頻率。這些措施也讓我們看到在DRG時代，臨床管理的重要性，而臨床管理要做得好，關鍵在於醫師、護理人員與其他醫技人員必須共同參與，擬定良好可行的臨床管理計畫。此外，運用臨床資訊系統來強化臨床管理與品質監測也顯得很必要，這使得美國許多醫院開始積極從事臨床資訊系統的開發與建置。

DRG也對醫療付費者與醫療提供者的相對關係造成結構性的改變。在根據成本計算的論量計酬時代，醫療提供者(醫院等)在財務上有相對的優勢，只要不要太離譜，醫院為病人做甚麼，醫療付費者(自費病人、Medicare和健保組織) 基本上都會照付；這時醫療服務的訂價者是醫療提供者，醫療財務風險由付費者承擔。但是在DRG時代，醫療付費者掌控醫療服務的訂價權，風險轉由醫療提供者承擔。

DRG對病人影響的正負面評價都有，正面評價主要是認為DRG有助於使病人的照護品質獲得確保，以及如果醫療費用能夠得到控制，消費者或病人便可以減少醫療的支出。負面的評價主要來自對住院日大幅縮短以及醫院嚴格管控成本(比如縮減護理人力)的疑慮，這些都有可能對照護品質產生負面效果。此外，病人在過早出院的情況下，病人或病家必須承擔更沉重的照護責任與心理負擔。

美國醫界當初對DRG的實施充滿疑慮與恐慌，但是經過二十多年，DRG或PPS已經成為健康照護支付的常規。DRG甚至產生跨國影響力，被許多國家的健保體系所採用。DRG被公認為是Medicare從1965年實施以來，最重要且最創新的支付制度改革。有些學者甚至認為DRG是第二次世界大戰之後，美國健康照護制度最重要的創新。不過，由於DRG非常複雜，而且在支付制度上面，是屬於一種細部調控(micro-management)，而非宏觀管理的方式，也就是對個別醫療服務類別進行定價，以便影響醫療服務的成本、品質、數量與行為。有學者仍然質疑DRG是否能夠真正有效促進醫療品質與管控成本，如果從美國醫療成本仍然以將近兩位數比率在成長的情況來看，這些學者的質疑不是沒有道理的。

對台灣醫界可能的啟示

台灣實施Tw-DRG與美國的DRG不一樣，而且台灣的健保與醫療體制與美國的情況也相差很大，我們很難去預測DRG對台灣醫界的影響會到什麼程度。不過若參考美國的情境，我覺得DRG會啟動台灣醫院另一波的成本管控潮，只是台灣醫院還有多少成本管控空間？如果已經很有限，這波成本管控很可能會壓縮到醫療品質，或至少病人必須忍受或做好適應醫療服務模式大幅改變的心理準備。可以預期的是未來病人住院日數會明顯減少，後急性照護(post-acute care)與長期照護的需求會大幅上升。

不同醫院受到DRG的衝擊程度可能不一樣，小型醫院的危機可能比大型醫院來得大，因為小醫院承擔財務風險的能力比較低。此外，由於台灣的DRG是架在醫院總額制度之上，因此短期內醫院整體的總額並不會受到DRG影響，也就是所有醫院收入的大餅還是維持不變，但是醫院之間的資源分配應該會有所消長。有能力在保持照護品質(或是真正品質不被監測到)前提下有效管控照護成本的醫院比較有機會在DRG時代勝出。

在台灣實施DRG的一個好處是降低過去論量計酬與總額時代醫院為了衝服務量所造成的醫療資源浮濫使用的現象，因此DRG對正派經營與妥善運用醫療資源的醫院應是一項利多。不過DRG會產生另一個誘因，使得一些醫院設法在疾病分類上面動手腳，做出不實的分類與申報。美國DRG實施後也產生了很多up-coding(在診斷中摻入一些不實的資料，以將病人歸入給付定額較高的DRG案件)的弊端，後來政府祭出嚴格的罰則，才使這個問題稍為獲得緩解。全民健保局應該也要未雨綢模，找出有效的方法來避免類似的情形。健保局在每個DRG的訂價方面，也有必要做到透明化。

不過，前面說過，支付方式只是DRG的一種應用方式，DRG對醫院或政府來說，還可以用來做醫院的預算管理、個別醫院的規劃、區域醫療規劃、以及品質監測與改善。如果醫院能夠妥善運用DRG的功能，所產生的契機也許會比危機來得大。

[1] 此單價會依照每年的情況調整
[2] 計算公式=(該地區的薪資指數)^.6848
[3] 若該醫院位於大都會地區，則一律加成3%
[4] 若該醫院符合某些營運條件，則加成14.5%
[5] 計算公式= (住院醫師人數 + 實習醫師人數)/校正後平均日住院人數 x e^0.2822 -1