荷蘭的健康照護體系(4)—健康照護資源管理

健康照護的主要資源投入項目包括醫療照護人員、藥品、以及醫療儀器設備。這篇文章介紹荷蘭在這三方面的管理機制。

護士的訓練與執業
與歐洲國家的平均情況相比，荷蘭的醫師與人口比率少約10%，牙醫師比率少約30%，但護理人員的比率較高。
荷蘭的護理人員栽培管道原本有職業訓練與護校教育兩種，從1997年開始，職業訓練的管道便被廢除，只留護校教育。護校學生在進入護校前已經從一般的職業中學畢業[1]；護校有兩種學位，修業期分別是四年與五年，前者被稱為中等護理專業課程，後者稱高等護理專業課程。完成其中一種課程便可以取得護士執照，從事護理工作。此外，這些護士還可以進入專科護理訓練課程，接受重症或特殊病患照護的訓練。在荷蘭，護理的專科訓練與專科護理師執業目前並未受到特殊法律的規範與認定，但護理團體與健康照護機構對這些訓練課程均予以承認。

醫師的訓練與執業
荷蘭從1818年開始對醫師專業給予某種認定與保障，但當時並沒有明文規定醫師必須接受哪些內容的養成教育。直到1849年荷蘭醫師公會設立，才逐漸有相關的要求與規範。然而又經過一個世紀，醫師的養成教育和執業規範才開始用國家法律「醫師執業法」(Medical Practice Act of 1965)予以規範、認定與保障。
依照醫師執業法，在荷蘭只有在八間國立大學醫學院完成修業課程並通過考試，才能取得醫師執照並行使醫師職務。荷蘭對醫學院學生名額有一定的數量管制，要申請醫學院的學生必須從六年制科學預科中學(VWO)畢業，入學甄選條件主要是根據中學的成績，通過甄選的學生最後依照抽籤分發進入八間大學醫學院其中一所醫學院就讀。
醫學院的修業期間是六年，第一年是基礎科目，學生必須通過醫學基礎科目的考試，才能繼續修業。第二到第四年是資深課程，著重各種生理異常、病症的瞭解，以及公共衛生與基層照護。學生在修完第四年課程時也必須通過考試。第五至第六年是臨床實習階段，在第六年醫學生必須接受醫師考試，通過之後便取得醫師執照與執業資格。不過其執業範圍仍然因其有限的學識和能力，受到一定的限制。
在荷蘭，完成醫學教育並通過醫師考試的醫師都會再接受三到六年不等的專科訓練，這些專科訓練分別有下列幾種：(1)醫學專科訓練、(2)一般科訓練、(3)社會醫學科訓練、以及(4)醫學研究與博士課程。這些訓練課程與資格的認定和執業規定雖然是由醫學專業協會自行訂定，但是由於廣受採用與遵守，因此具有類似政府法規的效力。
荷蘭大約有三十種醫學專科，這些專科的訓練需要三至四年的時間，由具有訓練資格的資深專科醫師來訓練新的專科醫師。專科醫師的認定、發證與管理由三個組織協同進行：(1)醫學專科中央學會，主要任務在訂定相關的規則與政策，包括決定專科類別、範圍、各專科的訓練課程、訓練師資的資格、以及可以執行訓練的機構；(2)專科醫師核照委員會，是專科醫師訓練審查、專科醫師資格評核、與專科醫師執照核發的主要執行機構；(3)訴願委員會，負責受理專科訓練機構、專科醫師與受訓者的申訴案件，並進行專業仲裁。
專科醫師訓練場所是在醫院，一般來說，受訓醫師並非受雇於醫院，仍是獨立的執業醫師[2]，但透過受訓合約一方面在醫院的病房與門診中服務，同時接受專科訓練。受訓的醫師有義務遵守醫院的相關規定，也有權參與醫院事務的決策。取得專科執照的醫師若有五年未執行專科業務，其執照會被取消。
荷蘭醫師公會在1973年認定一般醫學科為一個獨立的專科。護理之家的專任醫師也是屬於一般科醫師(general practitioners, GPs)的範疇。GP的訓練有自己的系統與制度、認定與執行機構、以及GP訓練師資，但與國立大學的醫學院合作進行，訓練期間為三年。若要取得法定健保Sickness Fund的特約，GPs必須完成GP的訓練。GPs只能當一般科醫師，不可同時職登為專科醫師或社會醫學科醫師。與專科醫師一樣，GPs若有五年未執行一般科業務，其執照會被吊銷。
荷蘭有一個很特別的社會醫學(social medicine)領域，其中包括勞工與職業醫學、青少年保健、保險醫學、一般健康照護、一般社會醫學與特殊社會醫學、運動醫學、以及與環境醫學等。此領域的訓練有專門的機構審核與執行，訓練期至少兩年，受訓者必須選擇其中一個科目受訓，不可同時接受兩種科目的訓練，但可以同時職登為醫學專科和社會醫學科醫師。從事社會醫學工作的醫師稱為Medical officers。
醫學研究訓練是為期四年的博士研究課程，主要在培養能夠單獨進行醫學研究的人才。

醫師的執業
由於1965年制定的醫師執業法內容已經過時，無法完全符合荷蘭後來的健康照護需求與發展，荷蘭國會在1993年通過實施「健康照護專業人員法」，主要目的在改變醫師執業法中獨尊醫師執業權的問題，導向以國民/病人的權益為主，提高其他照護專業人員在健康照護中的執業自主性，給予新醫療專科法律上的認定，以及使醫師紀律法規更符合現況的需求，讓審議過程更公開，同時給予原告權益更多的保障。
在新的法規下，荷蘭也放寬執業醫師的條件，有條件給予非荷蘭籍的醫師在荷蘭行醫的管道。有兩種情況非荷蘭籍的醫師可以在荷蘭使用醫師職稱從事醫療工作：(1)衛生部會公布其所承認的外國學歷的國家名單，明列哪些國家的醫學教育相當於荷蘭的醫學教育水準。持有這些國家醫師的證書，經過荷蘭衛生部驗證後，便可以在荷蘭行醫。此外，荷蘭也適用歐盟共同的條例，持有歐盟國家所核發的醫師、牙醫師、藥劑師、助產師、護士的證書，都可以在荷蘭使用這些專業職稱，從事健康照護工作。(2)不在上述名單中的國家的醫學院畢業生，或所持的醫師證書並非由上述國家所核發的醫師，若具備足夠從事醫療工作的能力，經過荷蘭衛生部的審核委員會審核通過，衛生部也可以核發執業證書，讓這些醫師在荷蘭執業，但是有期限與執業內容的限制。
此外，在新法規中，對只能由醫師執行的醫療項目採取正面表列，稱為「醫師專屬醫療行為」(reserved actions)，這些內容或項目會視需要調整。這些醫療項目原則上只有醫師才能執行，但不表示每一位醫師都可以執行其中每一項；醫師必須經過相關的訓練，具備所需的能力才能執行某些相關的醫療項目。此外，牙醫師、助產師也可以執行其中某些特定項目(如麻醉和接生)。醫師也可以透過醫囑，將執行某些醫師專屬醫療行為的任務交給某些合格的醫療專業人員，這些接受到醫囑的專業人員便能夠獨立執行該項目，不必一直受到醫師的監督或約束。
健康照護專業人員法將以往醫師執業法中醫師專屬的執業項目大幅加以縮小，新法規中的醫師專用醫療行為項目已不再包括像疾病診斷等傳統醫師專屬的醫療行為，這樣的改變主要是給其他醫療專業人員(如護理師、助產師)，甚至新興的另類治療師(如針灸師、磁性能量療法)更大從事健康照護的空間，也讓民眾有更多的就醫選擇範圍。當然，權責必須是相符的。在進行這些改革時，前提是對各類相關的醫療專業人員的訓練、資格認定、與執照核發必須要更嚴格的規範與配套措施，這樣才能確保國民能夠從具有一定資格與能力的專業人員所提供的服務中，得到有保障的醫療與健康照護。同時，當醫師之外的醫療專業人員獲得較大的職權與空間獨立行使其醫療行為，所要承擔的法律責任也就越大。新法律對照護專業人員所造成的傷害訂有明確罰則，包括暫停執業、罰金、最多三個月的服刑、最重甚至被吊銷執照。

藥品管理
荷蘭的藥品政策有三個大目標：(1)確保藥品的製造、配送與供應的安全與品質、(2)管控藥品的價格、(3)促使病人慎重使用藥物並促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識。
藥物品質牽涉到製造與取得兩大關卡，荷蘭政府對此均透過法律加以規範。新藥的研發、審核、上市有嚴格的流程把關；藥品的製造與儲存也都必須符合法規的要求。在取得藥品方面，荷蘭實施醫藥分業，處方藥必須由醫師開出，由藥師配藥並發給病人；只有在沒有藥師的地方，家庭醫師才可以發藥給病人。對於成藥，民眾可以直接在藥局購得，用來緩解或治療輕微的症狀，不過荷蘭的成藥使用率要比歐洲其他國家來得低。為確保這些法規都被遵守，健康照護稽查機構(Health Care Inspectorate)會定期查核與舉發。
從1998年開始，歐盟國家便互相承認所核發的藥品認證，某種藥品在一個會員國審核通過取得上市執照後，便可以向其他國家申請上市執照。因此，某一個國家審核上市的藥品都有可能對全歐盟的民眾健康產生莫大的影響，於是歐盟採取一些必要的措施來防範可能的問題，比如建立歐盟與各國的藥品監測系統，大量收集藥品使用資料，持續評估各種藥品的交互效用與副作用。此外，歐盟也要求藥廠與藥品大盤廠商有應變計畫，若萬一某種藥品出現明確副作用，必須能夠迅速從市場回收該藥品。
在藥品價格的管控方面，荷蘭政府有實施藥品部分負擔的措施，實施後處方件數明顯下降，可是每件處方的藥品種類與藥量卻上升，抵銷處方件數減少的效果。因此後來荷蘭政府對健保每件處方的藥量也加以設限。荷蘭政府也鼓勵藥師配發藥效一樣但藥價較便宜的藥給病人，其中所省下來的價差有部分會回饋給該藥師。
藥品費用上升另一個主要的原因是昂貴的新藥上市與使用，在這方面，荷蘭規定每一種新藥都必須明列適用對象與症狀，並對每一種新藥的成本效益進行評估，只有成本效益比現有的藥品好的新藥才會被納入法定健保Sickness Fund的藥品給付。同時，過時或藥效較差的舊藥會從給付名單中剔除。此外，荷蘭政府對於Sickness fund的總藥品支出費用設有上限，而且醫院住院藥品費用也已經涵蓋在醫院的個別給付預算裡面。雖然有上述的藥品藥費管控措施，荷蘭政府也認知到藥費上漲在某種程度上是難以避免的趨勢，因此也逐年適度擴大藥品支出的預算，或從其他方面節省下來的費用(如藥品審核的行政支出)部分挹注到藥費預算中，予以因應。
荷蘭在藥價控制方面，有一個相當科學的做法，稱為藥品給付系統或藥價參考系統。這個機制是將藥效相近，彼此可以互相替代的藥品歸入同一組。如果同一組中有某一種藥品的價格高於該組平均藥價，多出來的藥費就必須由消費者或病人負擔。不過這僅適用於藥效相同並可以歸類的藥品，如果某種藥品無法歸入現有的組別，則不採用這種給付方式。但是這些無法歸類的新藥只有在可以治療目前藥品所無法治療的疾病或症狀時，才會被納入給付。
在促進醫師開藥和藥師配藥時的成本效益意識方面，荷蘭政府支持對各類藥品研訂使用準則與標準，對各種藥品的適應症做清楚的標示與說明。此外，也請專家針對藥品的症狀改善效果進行評估與公布，以此作為同儕審查與用藥建議的參考。法定健保的特約醫師必須使用納入給付的處方藥項，並且在開處方時是寫藥品成分，而非藥品的廠牌名稱。還有，荷蘭有發行藥品治療指引的刊物，提供藥師與家庭醫師客觀的藥品資訊。荷蘭政府也支持在全國成立六百多個藥物治療諮詢小組，讓醫師與藥師能夠就近獲得需要的藥物專業諮詢。
在對病人的努力方面，主要是提供清楚、易懂的藥物資訊給病人，讓病人能夠正確且謹慎使用藥物。藥品包裝與藥袋上面都必須用病人能夠了解的方式清楚註明藥物的劑量、副作用、互斥藥物或情況等。消費者團體、家庭醫師、政府一起合作舉辦活動或在病人就診中盡可能教育瞭解民眾藥品的相關知識；同時也針對特殊的族群(如年長者)或病人團體推廣用藥須知。此外，政府補助設立民眾的用藥諮詢專線，每年大約有4萬個消費者藉由這支專線向專業藥師詢問藥物的問題。

醫療設備與新科技管理
1960與1970年代醫療科技突飛猛進，也帶動了醫療費用的大幅成長。為管控高科技所導致的醫療成本上漲，荷蘭從1980年代開始積極管控高科技醫療設備的建置，醫院的新設備必須通過政府的審核通過，才能獲得法定健保給付。由於醫院是高科技醫療設備的主要使用者，荷蘭政府透過醫院設置法對昂貴的新醫療設備進行審查與管制，甚至對這些設備所能使用的次數加以設限。不過除了成本管控的考量之外，荷蘭政府也運用這些手段進行區域醫療資源規劃配置，使資源平均分配，以及促成醫療機構發展專精診療領域與提升診療素質的目標。還有一點我覺得更重要的是，荷蘭政府不希望新的醫療科技或儀器的效用在尚未被充分評估與瞭解之前，便被醫院廣泛採用，造成不可收拾的傷害或浪費。
不過近年來荷蘭政府在相關的管制措施比較有彈性，一方面是因為醫院已經實施個別給付預算制度，醫院本身會規劃其整體預算的配置與使用，政府不須再對其高科技設備使用率進行設限。此外，管控的對象主要是新研發的醫療設備，這些設備通常也最為昂貴，但經過三到四年，當這些設備逐漸變成醫院診療的標準處置時，儀器價格也會下降，此時政府便會對其設置加以放寬。
一般來說，荷蘭所實施的高科技醫療設備審查機制相當科學，對醫療設備的有效利用相當有幫助。新科技的評估研究大多委請學術界進行，評估研究的重點放在評估需求的確認、收集評估所需的資料、彙整相關的臨床實驗結果與成本資料、以及公布研究結果給決策者。新研發的高科技醫療設備的審查評估研究經費由衛生部、教育部和健康保險委員會共同提撥，委託一個由醫界、健康經濟學、醫療倫理、衛生法律和衛生行政的專家所組成的委員會負責研究計畫的受理、篩選與委託，委託學者從醫學、財務、倫理與社會的面向對高科技醫療設備或技術進行效用或影響評估。這套制度實施多年下來，發現有一些問題，包括整體上缺乏優先順序與重點，而且偏重醫學與財務方面的評估，倫理與社會面的評估較被忽視，這主要是因為評估研究計畫大多是由醫學院研究人員或團隊提出申請，評估方向都由研究人員自行決定，造成由下往上，見樹不見林的現象。後來該評估委員會將此調整為由上往下的模式，訂出階段性評估的重點方向，只針對符合這些重點評估方向的研究申請計畫給予補助。
還有，荷蘭政府的高科技醫療設備審查流程被批評過於繁複且官僚化，而且受管制的醫療設備只佔總醫療設備技術很小的比例(這些設備的費用只佔全國健康照護支出的3%，醫院總支出的6%)，而光是審查這些設備的申請設置案件就花了很多的行政成本。因此荷蘭在2000年實施一份新法律(特別醫療程序法)，將目標從成本管控導向醫療品質確保和設備的合理使用上面。
荷蘭的在醫療專業人員、藥品與高科技醫療設備的管理方面所採用的，雖然不是完美的機制，但是可以清楚讓我們看到是相當科學、尊重專業的做法，相關的政策都盡可能用客觀的評估與研究做為決策基礎；而且，政策本身也不斷接受檢討與評估，以便做必要的調整與改革。即使在美國，也還看不到像荷蘭這樣的科學施政精神。荷蘭在衛生政策管理方面，提供我們相當不錯的科學專業施政模式。
[1] 荷蘭一般職業中學是四年的學制(12~16歲)，提供基本的職業訓練。
[2] 台灣與美國的專科醫師訓練是在住院醫師訓練階段，這時住院醫師都是屬於醫院的員工，受雇於醫院。

參考資料：
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.