2009年8月30日 星期日

荷蘭的健康照護體系(5)—健康保險制度

一個健全的健康照護體系運作必須有足夠的資金,因此一定缺少不了合理且永續的財源籌措機制。健康照護財源籌措方式有很多種,比如透過政府的稅收、由病人自付、藉由社會保險或商業保險、或者這些方式的混合形式。

世界上沒有一套「完美」的健康照護財源籌措制度,任何一種制度都是社會發展與時代變化的產物,理想的制度必須符合其所處的社會經濟環境與時代的背景與需求。例如在醫療功能很有限、醫療費用不高的時代,由個別病人直接支付醫療與照護費用給照護提供者就可以滿足財源籌措的需要。但是隨著醫療科技的發展,民眾生活與經濟的改善,對生命與健康重視程度的強化,以及壽命延長所帶來新病症的增加,導致醫療費用愈來愈高,超過一般人所能獨自承擔的程度,這時便要有某種集體的財源籌措機制來確保病人能夠獲得必要的醫療照護。

荷蘭從中古世紀便有集體的醫療財源籌措機制,當時有些行業團體透過會員互助的方式,設立行會基金,以協助會員支付醫師的診療費用。到十九世紀中葉,荷蘭有些大都市中窮困的人很多,付不起醫藥費,於是在這些都市中的醫師們一起開辦民間的疾病基金(sickness funds),籌措醫療財源,也成為荷蘭民營健保的濫觴,後來這種做法逐漸擴大到荷蘭的其他地方。不過這些疾病基金都完全是民營的,沒有任何強制力存在。

荷蘭一直到1941年,公權力才開始介入健保。當時荷蘭是被德國佔領,在到德國治荷當局的壓力下頒布並實施「疾病基金條例」。這份條例將荷蘭的健保分成三個部分:(1)受雇者與其家屬的強制社會保險、(2)自雇者的自願性社會保險、(3)其他民眾的民營健保。與之前民間的疾病基金一樣,條例中的疾病基金替被保險人支付醫院以及專科診療的費用。後來在1941與1965年之間,這份條例當中的強制社會保險逐漸擴大涵蓋費用,除了給付範圍變大之外,也將像弱勢年長者等非受雇者納入。

經過多年的改變,這份條例內容變得很零碎且不一致,於是荷蘭在1965年實施新的疾病基金法,將原先的制度加以統合,但保留基本架構,包括針對三種對象的健保方案:(1)勞工與職業團體會員的強制健保、(2)年長者的健保、(3)上述兩種對象之外民眾自願加入的健保。這些保險方案的保費都採社會保險的精神,根據被保險人的收入/經濟狀況而定。

由於這樣的區分,加上荷蘭的健保組織都是民營的,導致後來風險較高的民眾必須依賴前兩種法定的健保方案,特別是年長者的健保方案財務非常吃緊;然而風險較低的民眾可以用較低的保費加入第三類健保方案。為使財務風險分擔的基礎擴大,荷蘭政府廢除第二與第三種健保方案,全部比照第一種方案的保費與給付辦法。

荷蘭第二大類的健保稱為高額醫療健保(Exceptional Medical Expenses Act),從1968年開始實施。高額醫療健保強制所有在荷蘭的民眾(不論國籍)都必須納保,以共同分擔重症與長期病症等費用昂貴,非一般個人或家庭所能負擔的醫療照護支出。由於長期失能與身心障礙需要長時間的照護服務,費用龐大,在荷蘭這些長照服務都由高額醫療健保給付,漸漸地,高額醫療健保成為荷蘭長期照護保險的主要架構,對象不限於年長者,而是所有長期失能與身心障礙者。

高額醫療健保已經具備全民健保的形式,本來荷蘭政府有意以此為基礎,將其給付範圍逐漸擴大,或將疾病基金的給付項目歸入高額醫療健保,最終以高額醫療健保整合各個分散的健保制度,建立一套涵蓋面完整的全民健保。但是這個構想一直沒能推動與實施,最後不了了之,使得荷蘭健保至今仍然呈現三足鼎立的局面。

整體來說,荷蘭的健保主要是由三大塊所組成的,第一大塊是高額醫療健保,這是荷蘭的法定全民健保,但只涵蓋長期照護與重症高額醫療照護,約佔全國健康照護總支出的41%。荷蘭的國民與在荷蘭工作的外國人都必須納保,並繳交保費。不過有一種情形例外,如果有人因為宗教或理念的因素反對參加健保,那就以多繳納與保費同額的所得稅來代替,仍享有此健保所提供的保障。保費的計算是由被保險人報稅收入乘以一定比例,2004年的保費是報稅收入的10.25%,並在納稅時一起繳交。沒有報稅收入的人則不須繳納保費。高額醫療健保的經費除了來自被保險人所繳的保費與部分負擔之外,政府也編列預算提撥到此健保的基金。

荷蘭健保的第二大塊是由多種健保方案所構成,包括疾病基金的強制健保、自願參加的民營健保、以及公務員的健保方案等。這些健保方案的共同點是它們都是為給付一般的醫療照護服務而成立與經營的。疾病基金也是一種強制投保的健保方案,凡是年紀未達65歲,年收入在某種程度以下的受雇者與自雇者都必須依法納保,並繳交保費。2004年時保費是報稅收入的8%,其中員工自付約1.5%,雇主負擔6.5%。不過被保險人每年還須繳交一筆定額保費,每間疾病基金機構收取的定額保費都不一樣,不過整體來說大約佔疾病基金收到的保費總額的十分之一。被保險人達到65歲時,可以選擇繼續參加此項健保方案;領取社會安全金(如國民年金、勞工保險給付、社會救助金等)的民眾也是此健保方案的保障對象,其保費根據收入與所領取的社會救助金的加總去計算。後來疾病基金健保也開放給65歲以上的民眾參加。疾病基金的財源除了保費之外,還有政府的補助金,以及其他自願性健保方案對疾病基金的年長者承保風險分攤提撥款,後者主要是疾病基金中的年長者保戶比例顯著高於一般的自願性健保方案,因此法規要求自願性健保方案必須對疾病基金有所貢獻,以分攤相關的風險。疾病基金在荷蘭大概涵蓋六成的人口,不過基本上必須是荷蘭的國民才可以納保。

在疾病基金健保規定納保的對象以外的民眾,可以自己決定是否參加其他民營健保方案,這部分是自願性的,不是強制非參加不可。大約有三成的荷蘭人加入這些民營健保。在荷蘭,疾病基金之外的民營健保組織一般來說提供兩類的健保方案,一種是給法定納保對象的標準健保方案,其給付內容、保費都比照疾病基金的規定,依法不可拒保。另一種是自願性的健保方案,民營健保組織會設計並推出多種自願性健保方案,讓民眾依照其需要選擇參加。民營健保組織的財源主要是被保險人的保費與部分負擔,沒有政府的補助。而且,由於民營健保的被保險人風險普遍較疾病基金所承擔的風險來得低,因此加入這些民營健保方案的保戶除了繳交保費之外,還得繳交額外的費用去分擔疾病基金的風險。荷蘭有一套風險分攤機制在計算民營健保方案保戶的貢獻額度。

公務人員的健保通常也被歸屬於第二大類的健保範圍。這部分約涵蓋人口的5%,包括中央政府、省政府與市政府的員工,並且依照專門的法規與辦法運作。第二大類的健保的支出總額約佔荷蘭全國健康照護支出的53%。

最後一大類的健保是補充性醫療健保方案,主要是像牙科診療、義肢、助聽儀器、住院特等房差額、和新興另類療法的費用保險等等。疾病基金健保組織與民營健保都有提供這些健保方案讓其被保險人購買,使用率相當高,疾病基金的被保險人超過九成有購買這些健保,但這些補充性健保的總支出只佔全國總健康照護支出的3%左右。

荷蘭的健康照護財源籌措機制相當多元化,包括法定強制健保(高額醫療健保與疾病基金健保)、民營自願健保、補充性醫療健保等;在財源方面也很多元化,包括保費(雇主與員工)、政府稅收、部分負擔等。荷蘭的健保制度比我想像的複雜許多,就我目前所知,其複雜程度在西方已開發國家中,可能僅次於美國的情形。荷蘭不僅採多元保險人的制度,而且同時實施多種法定與民營的健保方案,用這些方案去交織形成一個近乎涵蓋面廣泛的全民健保。政府透過法令的制定,將這些方案串連起來,並在各種方案之間建立風險分攤機制,介入的程度非常深。

我想荷蘭如此複雜多元的健保制度應該與其歷史發展有關,比如從中古世紀就存在的民間行會互助、十九世紀的都市疾病基金、德國統治時所帶進的疾病基金保險,以致後來的演變都受到這些既有體制的影響。比如我們在荷蘭的整體健保制度中都可以看到1941年所實施的疾病基金架構的影子。在討論健康照護體制的相關教科書中,比較少介紹與比較荷蘭的制度,這可能是因為荷蘭的健保制度過於複雜,很難明確加以界定為某一種型態,來與其他國家的制度做比較。不過,這也提醒我們,在習慣聽到幾種主要的(較單純的)健保典型之外,不要忘了還有這種高度混合型的健保體制。

參考資料:
Exter A, Hermans H, Dosljak M, Busse R. Health care systems in transition: Netherlands. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004.

沒有留言: