瑞典的健康照護體制(1)—政經/社會環境與國民健康

瑞典的健康照護體制一直是我想要瞭解的對象，主要原因有兩個：(1)一般在談到歐洲國家的照護與健保制度時，主要都以西歐國家(特別是英國與德國)為代表，較少討論北歐國家的制度；(2)幾年前有一項國際醫療照護制度與國民健康的整體評比，由瑞典拔得頭籌。我相信瑞典能夠獲得這項肯定，必定有其道理存在，也應該有可以讓我們參考學習的地方。在European Observatory on Health Systems and Policies這個機構的網站中，我們可以找到介紹各個歐洲國家健康或衛生體制的報告文件，其中有一份是介紹瑞典的資料Health Systems in Transition: Sweden (2005)。在此我將這份報告中的主要內容以及我較感興趣的地方做一些整理與摘錄。
(圖片作者：Koyos; 來源: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sverigekarta-Landskap_Text.svg)

瑞典是歐盟國家中土地面積排名第三的國家，但是森林與山區佔了一半以上(57%)的國土，加上氣候寒冷的因素，耕作土地面積比例其實很低；但是在歐洲國家中，瑞典擁有最長的海岸線。瑞典的天然資源條件相當豐富，盛產木材、金屬礦產、以及水力資源。

瑞典目前人口不到一千萬人，超過八成的人口住在都市。由於長期政治與社會的穩定與平和，以及豐富的天然資源，加上高素質的人力，使得瑞典有相當好的經濟成果，最近其每人平均國民生產總值居全球第九名，若以購買力平價(PPP)所衡量的每人平均國民生產總值，則為第十七名，而且通貨膨脹率也維持在相當低的程度。除此之外，瑞典的社會發展也是讓人欽羨，貧富差距指數很低，失業率也低於歐盟國家的平均值，歷年來在聯合國的人性化發展指標(Human Development Index)評比中都名列前茅。

在政治方面，瑞典也有傲人的成就，英國經濟學人(Economist)雜誌的全球民主指標2008年評比中，由瑞典奪冠，在0到滿分10分之間，得到9.88分。瑞典的政體與荷蘭一樣是君主立憲或議會民主，有一位虛位的國王，中央政府主要由國會以及首相所率領的內閣組成。國會有349席，每四年改選一次，其中310席由人民直選產生，另外39席是政黨不分區席次。首相由國會(多數黨或聯盟)任命，再由首相組閣，行使行政權。從1932年以來，除了四屆以外，瑞典的國會都由社會民主(勞工)黨主導。這個政黨是瑞典歷史最久、最大的政黨，走社會主義民主路線，強調社會福利政策，主張透過累進課稅籌措社會福利支出的財源，以及社會公平的促進，反對歧視與種族主義。

目前(2006年起)的執政黨聯盟是由第二大黨「溫和黨」(Moderate Party)結合其他包括中間黨(Centre Party)、自由人民黨(Liberal People’s Party)和基督教民主黨(Christian Democrats)等小黨所組成。溫和黨走中間偏右的路線，主張自由市場、民營化、減稅等政策，但是同時也贊成在瑞典行之已久的各種社會福利與服務措施。此外，溫和黨也支持瑞典加入歐盟的貨幣組織「歐元共同區」(Eurozone) [1]。

瑞典有三級行政劃分，在中央之外，還有縣(第二級)以及市鎮(第三級)，並有很明顯的地方自治與權責劃分。在第二級政府的層次上，瑞典全國分為18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域(由三個縣合併形成的)以及一個不屬於縣的都市；第三級政府則是由290個市鎮(市鎮議會與市鎮行政會)所組成。第二級與第三級政府是平行的，市鎮並未隸屬於縣。縣議會與市鎮議會也是由縣民或市民直選的議員所組成，縣或市鎮行政會官員則由議會任命，負責執行相關的行政業務。

縣與市鎮有很明確的責任或功能劃分，縣級政府負責所屬區域內的衛生與醫療照護、公共交通運輸、旅遊以及藝文政策與推動；市鎮主要負責地區內的教育、年長者與兒童照護、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。所需的經費各自向轄區內居民課徵。

在瑞典，衛生保健與健康照護普遍被認為是政府或社會共同的責任，中央政府主要負責全國政策的擬定與改革，縣政府負責保健與急性照護服務的規劃、提供與整合，市鎮政府的主要任務在推動急性照護之後的慢性或長期照護服務。依法各縣有責任提供良好的保健與醫療給轄區內居民；每一位年長者則有權利獲得由市鎮所提供各階段所需要的照護與居住服務。此外，身心障礙者所需要的個人輔助和日常生活協助服務也是市鎮的職責。

瑞典國民的整體健康情況不僅在歐洲國家中相當突出，在全球中也是名列前茅。目前其人民出生時的預期壽命已達80年，在聯合國的會員國中排名第九，若以政治實體來排名，則居第11。失能校正後(排除失能期間)的預期壽命(或可以獨立自主生活的壽命)則為73.3年。

在2001年時瑞典的主要死因是循環系統(心臟血管)的疾病，佔一半以上的死亡案例；再來則是癌症，佔將近三分之一。不過在瑞典採取積極的防治下，循環系統疾病所導致的死亡件數在1970-2001年之間已經降低將近一半，癌症造成的死亡案例在1980-2001年之間也下降了14%。

從1970年至2000年代初期，嬰兒死亡率從每千個活產有11個降到3個嬰兒死亡。瑞典相當重視預防保健，幾乎每位兒童都有預防接種，政府提供全面性的預防接種給每一位兒童，但預防接種率曾經因為家長對疫苗副作用的顧慮而下滑，但最近的公衛統計報告指出此下滑趨勢已經停止。

意外事故的預防在瑞典也很有成效，從1970年代中期到2000年代初期，交通事故造成的死亡人數降低幅度超過50%。目前瑞典、挪威與英國是全球交通事故死亡率最低的三個國家。工作相關的事故傷害率(尤其是建築與交通運輸的工安事件)在過去半個世紀以來也有明顯的改善。2004年瑞典每千人的工傷件數是男性8.8件、女性6.1件。

在性病防治方面，1980到1990年代中期有不錯的成果，但是之後年輕人罹患衣原體感染(Chlamydia)、淋病與梅毒的案例陸續增多。在1997與2003年之間，衣原體感染的發生案例倍增；此外，在2000年代初期，HIV感染的案件也有增加的趨勢。

從1980年代開始，瑞典的習慣性吸菸人口比例降低，從超過30%降到2002年的18%，目前為歐洲國家中比例最低的。吸菸人口比例降低的原因主要是戒菸方案的推動，提高菸稅，以及許多吸菸者改用口服菸品。此外，1990年代瑞典服用迷幻藥的年輕人口增加一倍以上，特別是在都市中情況要比鄉村較為嚴重，不過與其他歐洲國家相比，瑞典的毒品濫用問題是相對偏低的。

目前瑞典主要的健康隱憂是精神/心理疾病、酗酒與肥胖。雖然從1980年代中期開始，瑞典的自殺率以及因酗酒引起的死亡率都有大幅下降，但是認為自己有憂慮、恐懼或焦慮症狀的人口比例在每一個年齡層都呈現增加走勢，不過都會區以及單親媽媽身上特別明顯。個人的酒精消耗量在2000年代初期也有上升。過重的症狀也愈來愈普遍，不過在教育程度較低的國民以及年輕族群中比較顯著。很有趣的是這份報告提到瑞典肥胖人口比例的增加可能與戒菸有相關(戒菸之後造成體重的增加)，因為這兩個趨勢在男性身上都比較明顯。此外，瑞典國民的運動或日常身體活動量從1980年代起便逐漸減少，也是導致體重過重的主要原因。不過從國際比較的角度來看，瑞典的肥胖程度算是比較低的。

瑞典人口的高齡化程度相當高，65歲以上的人口佔總人口將近19%，85歲以上的人口也已經超過5%，以年齡的中位數來排名，則居全球的第14位。預估在2050年之前，瑞典的65歲以上的人口將達23%，85歲以上人口則會超過8%。人口高齡化對瑞典的經濟、社會、政治會造成根本的影響，特別對於健康照護服務的需求與支出有直接的衝擊，這也是瑞典健康照護體系所面臨的一大挑戰。

	瑞典	歐盟	台灣
總面積(平方公里)	450,295		35,980
陸地面積(平方公里)	410,335		32,260
可耕作土地面積比例	5.93%		24%
總人口數	9,325,429		22,974,347
每人GDP (PPP,美金)('08)	38,200	33,700	31,100
GDP成長率('07)	2.7%	3.0%	5.7%
失業率('08)	6.2%	7.2%	4.1%
家庭收入(消費)佔率	('00)	('01)	('02)
-最低10%家戶收入佔率	3.6%	2.8%	6.7%
-最高10%家戶收入佔率	22.2%	25.2%	41.1%
吉尼指數(貧富差距) ('05)	23	31	33('00)
通貨膨脹率('08)	1.6%	3.0%	3.7%
人口年齡中位數(歲)	41.5		36.5
65歲以上人口比例	18.8%	17.34%	10.7%
人口成長率	0.158%	0.108%	0.227%
出生率(平均每千人的出生人數)	10.13	9.9	8.99
死亡率(平均每千人的死亡人數)	10.21	10.28	6.76
人口淨移入率(平均每千人的淨移入人數)	1.66	1.46	0.03
嬰兒死亡率(平均每千個活產)	2.75	5.72	5.35
出生時預期壽命(年)	80.86	78.67	77.96
-男性	78.59	75.54	75.12
-女性	83.26	81.97	81.05
生育率(平均每位婦女生育子女數)	1.67	1.51	1.14
健康照護支出佔GDP比例('06)	9.2%		6.14%

資料來源：CIA The World Factbook; OECD; 經建會; Wikipedia

[1]瑞典在2003年舉行一次公民投票，以決定是否加入歐盟的經濟與貨幣組織(歐元共同區Eurozone)，如果加入歐元共同區，則意味瑞典必須廢除其原有的貨幣「克朗」，改採歐元。公民投票的結果是56%反對，42%贊成，此提議被否決，因此瑞典仍保有其貨幣。瑞典人民反對此提案主要是顧慮加入歐元後會對其經濟與國家主權造成負面的衝擊。