瑞典的健康照護體制(2)—健康照護的行政架構

瑞典的健康照護體系有三個特色，(1)以區域需求為本的規劃，(2)公辦為主的服務提供，(3)三級政府的分工架構。

中央政府

瑞典的中央政府並不直接涉入健康照護服務的提供，而是扮演政策統整與研議，以及監督地方政府相關的健康照護提供與施政。在這個層級，有多個全國性的機關或單位彼此搭配，以確保國內的健康照護體系朝所預期的目標邁進，並且運作得很有效率。

(相片：瑞典國會；相片來源：Andreas Ribbefjord, http://en.wikipedia.org/wiki/File:Riksdagen-fran-vattnet-2004-05-09.jpg)

「衛生與社會事務部」(Ministry of Health and Social Affairs)是統籌瑞典全國衛生與照護事務的內閣部會，主管與衛生、醫療照護、健康保險有關的政策與法規，針對重點照護項目對地方政府進行財務補助，也負責監督以及協調地方政府的衛生照護施政。

「全國衛生與福利委員會」(National Board of Health and Welfare)是一個半獨立的官方機關以及中央政府健康照護政策的主要幕僚單位，並替中央政府執行監督與評估縣政府的衛生與福利服務成效。該機關收集並公布瑞典的衛生與健康照護相關統計資料，包括各種疾病的發生與散布情況的追蹤。此單位也主管瑞典醫療從業人員的資格審查與執照核發業務，並且是歐盟所授權的辦理盟國之間醫事人員資格與執照互相認證的機關。

「醫藥產品局」(Medical Products Agency，MPA)是類似美國食品與藥物管理局(FDA)或台灣今年剛立法通過、即將成立的衛生署食品藥物管理局的機關，不同的地方在於MPA只針對藥品或健康食品，而美國或台灣的FDA還包括一般食品。此機關除了藥品的臨床試驗審核與註冊之外、還提供各種藥品的相關資訊給民眾或醫療人員，持續收集與評估上市藥品的使用情況/結果，並促進藥品的合理使用。

「藥物給付委員會」(Pharmaceutical Benefits Board)是一個獨立超然的政府組織，主要在決定哪些藥物可以納入給付項目，並訂定其給付價格。在瑞典，全國各地的藥品給付是一體適用的，不會因地區或對象的不同的有差別，因此必須有一個全國的機關來統籌。某種藥品是否納入給付項目主要是根據其在同類藥品中的相對成本效益。有時候此委員會會規定某種藥品給付的適應症或適用對象，因此並不是在MPA註冊通過的藥品都可以獲得給付或適用所有的病人。

「健康照護科技評估議會」(Council on Technology Assessment in Health Care)主要任務在推動使用具有成本效益的醫療科技，分別從醫療、經濟、倫理與社會的角度去審核與評估各種醫療儀器或技術，將分析結果提供給地方政府衛生主管人員與醫療人員參考，期使這些官員或醫療從業人員做出恰當的管理或臨床決策。

「國家公共衛生中心」(National Institute of Public Health)，是類似台灣國民健康局的政府單位，隸屬衛生與社會事務部，但同時對部長與一個獨立的國民健康委員會負責。此單位的主要任務是在提供各級政府科學實證根據的公衛資訊，以推動保健以及疾病預防。該機關負責研發與推廣公共衛生的措施，對各種預防保健政策進行評估研究，並監測國內菸酒與毒品的使用情況。

「瑞典國家藥局社團法人」(National Corporation of Swedish Pharmacies)是一個全國性的組織。2004年瑞典全國880間藥局都隸屬這個機構，其中有80間與醫院簽約、在醫院內經營的藥局，其餘則為社區藥局。此機構負責將種類一致且相同價格的藥品供應到全國各地，並提供藥物的實際資料給社會大眾以及醫師。

「瑞典社會保險局」(The Swedish Social Insurance Agency)主辦瑞典的所有社會保險業務，包括疾病就醫保險、父母育嬰假保險(parental insurance)、退休金保險、兒童津貼保險、與新資保障與房屋津貼保險。此機構也推動工作傷害的預防，以及幫助罹患職業傷害的被保險人能盡快返回職場的措施。瑞典社會保險局在每一個縣都有分局，全國各地共有240個辦事站，為被保險人服務。

縣級衛生行政架構

瑞典全國有18個縣(縣議會與縣行政會)、兩個行政區域以及一個不屬於縣的都會區，構成區域層級的行政組織，統籌所有的衛生保健以及醫院急性醫療服務的提供。縣級政府也是醫院的直屬主管機關，由縣行政會或民選代表所組成的醫院委員會負責管理醫院運作。瑞典的兩個行政區域是在1999年由五個縣合併形成的，合併的理由是希望管控成本與增加行政效率。基於同樣的理由，有些區域裡醫院從1990年中期開始也有整併的趨勢。

瑞典的基層診療服務也是縣級政府的業務，每一縣根據其地理環境再細分為一個或許多基層診療地區。此外，瑞典全國分為六個醫療次區域，希望藉此區域劃分使各縣的醫療服務能夠更有效率地整合，每個次區域大約涵蓋一百萬人口。

縣級政府必須負責提供必要的保健與醫療服務給每一位縣民，確保縣民獲得平等的保健與就醫機會。縣級政府也負責規範民營醫療院所的設置、費用以及服務量。民營醫療院所必須與縣政府簽約，使用縣政府規定的收費標準，才能獲得健保的給付。

市鎮層級的衛生行政架構

瑞典有290個市鎮，每個是鎮大小不一，人口從3000人到76萬人都有。每一個市鎮的主要行政組織包括市鎮議會、市鎮主管委員會以及數個市政部門。市鎮議會制定市鎮發展的目標、預算以及稅率；市鎮主管委員會向市鎮議會負責，執行議會所制定的政策，並主導與統籌整個市鎮的行政，監督市政部門的業務。

市鎮層級政府推動與市民生活直接相關的服務，包括教育、社會福利(年長者與兒童照護)、道路設施、水電及瓦斯供應、與下水道維護等業務。在社會福利方面，市鎮除了要籌措財源之外，還要實際提供包括學校保健服務、環境衛生維護、年長者照顧、失能者與長期精神病患的照護。市鎮政府也經營公辦的護理之家與居家照護。

從以上的介紹可以看出來，瑞典有長久的地方政府自治或分權的傳統。在健康照護行政方面，除了全國的衛生與醫療照護目標與政策由中央政府擬定與協調之外，實際的行政業務與服務提供都由地方政府自理。縣級政府與市鎮政府是兩個獨立的行政體系，彼此不相隸屬，必須自行籌措照顧轄區內民眾健康照護的財源(透過稅收)。

瑞典的地方分權不只是在中央政府與地方政府的分工關係上面，也出現在每一個地方政府的施政之內。以健康照護經費的分配為例，瑞典自1970年代末期，由於健康照護費用成長高於地方政府的稅收成長，縣級政府開始採取必要的費用管控與提升效率措施。有些縣在轄區內整合分散的醫療資源，形成健康照護分區，每分區基本上包含一家醫院以及數個基層診療中心，並授權每個分區管理地區內的醫療資源。自1980年代開始許多縣級政府採用總額預算制度，縣議會將全縣的健康照護經費分配給分區，分區則負責管理與運用這些經費。許多分區則再將預算分配給區內的醫院與基層診療中心，也使得醫院的部門或基層診療中心的主管必須對其所執行的醫療業務成本負責。這個發展過程本身是讓地方的政治人物擔負更廣泛責任的做法，但也可以視為一種醫療服務規劃者從政治人物轉變醫療專業人員的過程，藉此使得地方分權的精神更進一步落實。

總額預算對費用管控有相當的成效，但醫療院所的效率仍是瑞典人所關切的議題，因此有些縣為了有效健康照護提升效率，實施論人計酬或論件計酬(類似DRGs)的前瞻性支付制度。目前瑞典約有一半的縣採用總額預算制度來支付醫院與基層診療中心，四分之一的縣採用論件計酬支付醫院，並用論人計酬支付基層診療中心，四分之一的縣採用論人計酬做為主要的支付制度。

在瑞典，大多數的醫療院所是由縣級政府所擁有或經營的，民營醫院只是非常少數；自行開業的私人醫師人數在不同縣的情況不同。不過，整體來說，在縣或市鎮中的民營或私人醫療服務提供者的比例有增多的趨勢。

健康與醫療照護施政的基本原則

瑞典在健康與醫療照護規劃與決策上面，有三個非常根本的原則，依照其優先順序排列為：(1)人性尊嚴、(2)需求與集結眾人之力、(3)成本效益。具體來說，瑞典認為健康照護是每個人民應該公平享有的保障，醫療照護的必須根據民眾實際的需要去提供，醫療照護資源則是集合眾人之力共同籌措，並透過民主的方式去管理，而且醫療照護的決策必須以客觀的成本效益原則做為依據。這三個原則其實就是瑞典衛生照護施政的大方針，前面所述的行政架構與運作都可以看到這三個原則的成份。

在瑞典，每位住民，不論其國籍，均能獲得就醫保障，病人所負擔的就醫費用相當低廉，許多保健與照護服務是免費的。中央政府對地方政府的醫療保健經費補助，都以各地的人口特性與社經條件為分配依據，以確保各地區人民能夠在平等的基礎上所獲得需要的保健與健康照護。此外，瑞典依照需求優先性將醫療或照護分成四大類：(1)有生命威脅的疾病、緩合照護、慢性疾病與身心障礙的照護服務、(2)預防保健與復健、(3)非急性與非慢性疾病病人的照護、(4)非疾病或非創傷的照護。當資源不足時，便依照此一優先順序進行取捨。

瑞典在非緊急醫療照護方面有候診排隊名單的問題，在1992年，瑞典政府針對12項非緊急醫療項目訂定三個月的等候時間上限，不過此一挑戰還是持續存在，這也是為什麼有愈來愈多的瑞典民眾自購私人健康保險的原因。在2005年，瑞典政府針對等候就醫問題制定0-7-90-90的規範，意思是說就醫無延遲，在七天之內病人必須獲得一般科醫師的診療，若有進一步診療必要，90天內可以獲得專科醫師的診斷，並在之後90天內完成需要的治療與處置。

瑞典人民依規定必須選擇自己的基層診療醫師，不過病人還是可以不經由基層醫師的轉介，直接到醫院就診，有大約一半的醫師診療是在醫院進行。病人也可以跨區前往外縣的醫療院所就醫，雖然政策上並不鼓勵。

在保障病人的就醫權益與品質方面，瑞典有好幾個關卡。首先，每一個縣都有病人委員會以及代表病人的協會或團體，對病人提供支持並致力於促進醫療照護品質。各縣的病人委員會幫助病人取得權益相關的資訊[1] 以及找到可以協助他們的組織，促使醫病之間有良性的接觸與互動，並反應與病人權益及照護品質有關的異常現象給醫療院所。

若病人在醫療處置過程中遭致傷害或導致新的疾病，醫療院所必須將這些事件提報全國衛生與福利委員會，該委員會則針對每一個事件確認原因與缺失所在，以便改善醫療照護的流程或組織架構。

瑞典政府的「醫療責任委員會」(Medical Responsibility Board)是受理民眾醫療抱怨或醫療過失告訴的機關，此機關針對案件進行調查與審理，並做出必要的懲處，嚴重時可以吊銷醫療人員的執照。不過這個機關只審理醫療過失與行政懲處，並不涉及過失的補償，這方面有另外的處理管道。

瑞典採用不論過失賠償的制度，只要病人因醫療處置導致傷害或疾病，不管醫療處置上是否有過失，依法都可以獲得應有的補償。具體的做法是若病人是在縣級政府的醫療院所或與縣政府簽約的民營醫療院所接受診療時導致傷害，都可以向縣政府共同加入的互助保險公司申請理賠，以補償因此所造成的收入減少、額外花費、病痛與精神損失，或者所導致的永久生理殘缺補償。

參考資料：Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

[1]包括病人個人所需要的醫療資訊、選擇不同診療方案的機會與資訊、有關重大疾病症狀診療的第二個專家意見。