2009年12月9日 星期三

瑞典的健康照護體制(3)—健康照護服務遞送系統

住在瑞典的A女士要進行髖關節全關節置換術(hip replacement),在某些縣,她可以直接找骨科醫師診療,在大多數的縣裡,則必須先前往各縣健康中心或私人診所找一般科醫師,並支付部分負擔。一般科醫師在初步診治後可以先開藥方給A女士,以減輕不適的症狀,並她與討論或建議轉診的醫院,A女士可以依照轉診單跟專科醫師門診預約。在等待不超過90天之後,A女士依照預約的時間到醫院給骨科專科醫師診斷,確定要開刀後,再等待不超過90天之後,到院接受該手術及住院照護,完治出院前,主治醫師會同社會照護部門的人員、門診診療人員與病人共同擬訂A女士出院後的照護計畫。A女士出院後,後續照護的責任便轉移到市鎮,安排她住在照護中心或家中,由市鎮提供必要的復健服務或居家照顧服務。A女士後續所需要的醫療照護則有一位初級醫療的醫師負責追蹤。
(相片:Karolinska University Hospital)

以上是現行瑞典健康照護服務遞送系統對一位典型病人所提供的診療與照護服務流程。以下就各服務類別做簡單介紹:

健康促進與公共衛生

一般在介紹健康照護服務的提供管道時,多半會跳過健康促進與公共衛生,從初級診療談起,瑞典則認為健康促進與公共衛生是健康照護的基礎與重頭戲,因此在思考健康照護服務時,不會局限在醫療與照護服務上面。事實上整體來講,醫療照護對國民健康提升的貢獻度並不是很直接或很明顯,國民健康的整體改善主要是環境衛生與保護、飲水、營養的改善、預防接種的推廣與實施、社會安定、教育普及、交通與工作安全的規範執行、就業與經濟的平等與進步等等。此外,現代許多文明病其實是肇因不健康的生活習慣,如抽菸、酗酒、毒品氾濫、飲食習慣、工作與生活壓力、缺乏運動等。若要避免國民罹患這些疾病,便須消除這些危險因子,幫助人民營造健康的生活條件。

這些因素大多不在衛生主管機關的管轄範圍內,也不是醫療與照護服務所能關照到的。瑞典最特殊的地方是透過中央部會的協調與規劃,使不同的部會共同為促進國民健康而努力。中央政府也主導國民健康資料的監測與分析,以擬定改善的對策或政策。此外,中央政府最重要的職責可能立法保障並確定每一位國民都能獲得平等的健康權益與資源,來維護其健康。

然而在實際的執行面,瑞典則交由最貼近人民生活的地方(市鎮)政府去推動健康促進、公共衛生、預防措施、環境保護與衛生維護、食品安全與工作場所稽查、學校衛生教育與保健等。地方政府在執行這些業務時,大部分的經費來自市/鎮民所繳的稅收,中央政府也編列年度補助市鎮執行重點施政。

有一部分的公共衛生或健康促進工作則納入初級醫療中,比如各地政府經營的健康中心(衛生所)提供健康指標(如血壓與膽固醇)的測量服務;健康中心的一般科醫師也肩負地區內學校、職場、社區的衛教。婦女健康保健與家庭計畫保健服務也由健康中心的一般科醫師、助產士與地段護士提供。

從這些方面看來,瑞典是我目前所知將公共衛生概念最徹底落實的一個國家。以前我常在教科書上讀到公共衛生或健康促進的概念或理想,說實在的,我所接觸到或知道的實際狀況離這些理想都有一大段的距離,其中最難的在於突破政府部門的本位主義與連結不同政府層級的施政斷層,以及不同服務部門之間的隔閡,想不到瑞典真能夠從政策到執行環節加以規畫、整合與實踐出來。我相信若要學習或觀摩公共衛生的推動,一定不可忽略瑞典。

初級診療

初級診療是指不須住院的醫療服務,包括門診、預防診療、復健等。瑞典法律規定縣政府必須提供充足、便利的初級診療給每位住民。瑞典的初級診療服務主要由各縣政府所設立的健康中心來提供,這些健康中心都有一般科醫師、地段護士、助產士、物理治療師和婦科醫師,為民眾提供初級診療服務。除了公辦的健康中心之外,有些地區(主要是都會區)也有私人一般科診所,為民眾提供初級診療。在大約1100間初級診療中心或診所中,300間是私人經營的。

瑞典的一般科醫師必須受過一般科專科訓練並取得專科證照,在各地的健康中心服務,其診療對象主要是成人與年長者的身體與輕微的精神病痛。在許多縣裡面,一般科醫師也提供基本診療給兒童;婦女的診療則由婦產科醫師與助產士提供。

各縣都有設立24小時的健康諮詢電話專線,民眾若有健康上的問題,可以藉此專線獲得由護理師提供的症狀消除建議或就醫資訊。一般來說,民眾有病痛時,會先找健康中心或私人診所的一般科醫師診療;若健康中心的設備或醫師專長無法處理,在由一般科醫師轉介(為病人預約或開轉診單)病人到縣內或區域級的醫院給相關的專科醫師進一步診療。某些縣採嚴格的轉診制度,由一般科醫師擔任二級醫療的守門人,有些縣容許病人不經一般科醫師轉介直接前往醫院門診,但通常自行前往醫院就診的等候時間較長,自行負擔的費用也較高。絕大多數的縣對18歲以下的兒童與青少年的初級就醫服務是免費的。

地段護士在初級醫療中也扮演相當重要的角色,民眾到達健康中心時,都會先與護士接觸,由護士為病人進行基本的身體評估,再指定給一般科醫師診療,或直接將病人轉介到醫院。地段護士也提供定期居家護理服務,也有開具某些處方藥物的職權,不過必須在醫師的監督與授權下進行醫療行為。

很有趣的是,雖然瑞典的初級診療服務很普及與方便,但與其他國家的情況相較之下,平均每位民眾的就診次數相當低,在2003年,只有2.8次/每人(台灣大約是14次/每人,不過台灣的數字還包括次級專科診療門診次數在內),而且呈現相當穩定的走勢。

不過,初級醫療在大都市受到醫院的影響,相對來說比較式微。由於大都市中的一般科醫師比較缺乏,加上醫院就醫方便,即使在有嚴格轉診規定的縣內,有些病人仍會不經一般科醫師轉診而直接前往醫院的急診就醫

二級/醫院專科診療

瑞典的醫院分為三種層級,第一級是地區縣立醫院,大約有40間(平均每縣有兩間),平均床數為150床,通常包括基本的內科、外科、放射科與麻醉科四種專科,可以在專科門診或住院中處理大多數的疾病。此外,全國有20間縣立中心醫院,每縣都有一間,做為地區醫院轉診的後送醫院。這些醫院的平均床數約是450床,包含15-20種專科。第三級的醫院是高度專科化的區域醫院,共有八間,其中七間為隸屬醫學院的教學研究醫院;這些醫院分布在六個醫療區域中,平均每間醫院涵蓋一到兩百萬人口的區域,平均床數約為1000床。每間區域醫院由所在的縣擁有及經營,並由同區域中的其他縣共同支付其縣民的住院服務費用;教學與研究經費則由中央政府補助。區域醫院主要是為區域內民眾提供重症與跨科診療服務,也是區域內的最後一層後送醫院,但也為所在縣的縣民提供第二級醫院的醫療服務。

瑞典有公立與私立醫院,私立醫院包括非營利與營利醫院。公立醫院的規模比私立醫院的規模來得大,專科數也較多。私立醫院大多是設立在都市中,已有相當歷史的醫院,所著重的診療項目是不須大額投資的醫療技術。

在1990年代,瑞典住院使用率下降,但醫院門診使用率卻上升。主要原因是門診診療在這段期間比較受到重視(費用管控的緣故),而且許多門診診療新技術(如門診手術)被開發並普遍使用。此外,從1992年起,瑞典立法規定由市鎮政府負責已完成醫院診療的年長者出院後續的照顧。為了減輕醫院的醫療成本與開銷,縣政府便會希望醫院讓病人早日出院,由市鎮的年長者照護體系接手。這些出院的年長者多半被安排住在照護機構或接受特殊的居家照顧,因此也降低住院的頻率。

出院後的中介照護與復健

病人出院後通常會有一段時間需要復健治療或在醫院醫療與初級診療之間來回就診。這時醫院與初級診療機構(健康中心)之間的合作與協調便顯得很重要。以往的做法是醫院醫師會直接與健康中心的地段護士連繫,但效果不是很理想。最近有些縣採用的做法是由健康中心的一般科醫師撥出一定比例的時間到醫院的診間診療,藉此讓醫院專科醫師瞭解健康中心的診療內容與所具備的資源,同時將醫院門診醫師的問題與關切點帶回給健康中心的工作人員。這個方法對雙方在出院病人的後續診療上的溝通與合作很有幫助。近年來瑞典全國衛生與福利委員會根據這個方法,針對幾類特定的疾病(如糖尿病)訂定出全國通用的照護方案。

病人出院後的中介照護還發生在縣級與市鎮政府的照護整合上面,通常病人在出院前,主治醫師會與社會照護服務的人員、初級診療人員以及病人本人,共同研擬出院後的照護計畫。病人出院後,照護的責任便轉移到市鎮的照護系統。可是復健與居家護理同時落在縣與市鎮之間的灰色地帶,這部分的權責劃分不是很明顯,也產生一些緊張關係。一般來說,出院後的醫療與復健照護有不足的現象,特別是對居家的病人更加明顯。

長期照護

長期照護的對象主要是失能的年長者與身心障礙者。1992年以前,這些對象都由醫療體系照顧,由於幾乎不須負擔額外的醫療費用,因此大多住在醫院中。之後瑞典法律規定由市鎮負責提供社會照顧服務,縣提供醫療照護服務給這些對象。因此這些民眾出院後的照顧便轉移到市鎮的社會照顧體系,出現去「醫療化」的過程,導致醫院縮床,以及市鎮社會照顧人力的不足,這是目前瑞典長期照顧所面臨最大的問題。造成照顧人力不足的主要原因是90年代初期同樣的法律也使得大量年長者的照顧從醫院轉到初級診療體系,導致初級診療體系對照護人力的需求大增,使得市鎮更不容易招募到足夠的專業照顧人員。再加上個案年齡增長,年長者的症狀或照顧需求變得更為複雜,市鎮照顧系統能力的缺乏情況便更加凸顯。

在瑞典,約有20%年齡超過80歲的居民接受居家照顧服務,其中約五分之一的個案每月的照顧時數至少在50小時。在2003年,住在一般住宅中接受居家照顧的年長者人數有110,900人,住在特別的照護住宅或機構的年長者則有128,000人。從2000到2003年之間,居家個案增加約6%,其中80歲以上的個案增加情況特別明顯;住在照護住宅/機構的個案數則減少6%。在提供給65歲以上居家照顧個案的所有服務中,大約9%是由民營的照護機構所提供的;對住在照護住宅/機構的個案來說,約有13%的服務是由民營照護機構所提供的。

瑞典也提供每位身心障礙者平等的受照顧機會,1994年更將服務對象擴大到功能障礙的民眾也可以獲得必要的長期社會照顧,導致照顧支出大幅成長,不過不同市鎮的照顧成本相差也很大。對身心障礙者的社會照顧服務主要包括個人生活協助,ADL協助與緊急連絡協助服務。

雖然家屬沒有責任或義務要照顧失能年長者或身心障礙者,有不少的長期社會照顧是由個案的家屬所提供的,有些市鎮給付這些非正式的照顧者所提供的服務。在2003年,約有5,500位年長者符合由家屬照顧給付的條件,另有約2000人獲得由市鎮聘雇的家屬照顧者的照顧。從1990年代以來,雖然市鎮的長期社會照顧大幅擴展,但是由家屬所提供的非正式照顧規模並未減少。

緩和照護

近年來瑞典也大力發展緩和醫療,讓罹患絕症的末期病人能夠免於病痛或症狀的折磨,維持生命的品質與尊嚴。提供緩和照護服務的責任由縣與市鎮共同承擔,病人可以在醫院內、安寧照護機構或家中接受緩和醫療。

精神療護

精神療護系統由初級診療、醫院的精神專科以及市鎮的照護系統所構成。輕微的身心症狀或疾病由健康中心的一般科醫師診療,較嚴重的精神疾病由精神專科部門中的醫護人員療護。從1995年起,出院後的精神病人由市鎮負責照料,這也導致精神住院率以及精神病床數的持續下降,而初級精神診療門診使用率則呈現增加的趨勢。

與對年長者與身心障礙者的長照服務類似,市鎮必須提供必要的個人生活協助、心理諮商、相關服務的居住場所、以及陪伴服務給精神患者或心智障礙者。在精神專科服務方面,包括精神科醫師照會、精神日間照護、居家照護和住院照護等。

從1995起,各市鎮對精神患者或心智障礙者的數量與照顧需求進行調查,並且積極促進精神專科、初級診療與社會照護系統之間的協調合作,已有具體成效。目前約有七成的精神患者或心智障礙者住在自己的家中,其餘三成住在機構中接受療護。此外,瑞典法律規定會對社區造成潛在威脅的精神病症以及有精神疾病的罪犯必須強制接受精神療護。

牙科診療

牙科診療服務由縣政府的公立牙科服務系統或私人牙科診所提供,19歲以前的兒童可以獲得免費的牙科服務,主要著重口腔預防保健。成人方面,1999年以前由全國牙科診療保險部分給付,病人負擔政府公訂牙科診療服務價格的一小比例。但從1999年開始,牙科診療給付制度改為對各項的診療項目給付固定的費用,其餘由病人自付,牙科診所或診療中心可以自訂服務價格。從2002年起針對65歲以上年長者接受進一步的牙科診療項目時,有高額費用保護措施,超過某些費用的項目可以獲得市鎮或牙科健保的給付。

另類/補充醫療服務

瑞典政府認為民眾有自由選擇各種醫療方式的權利,除了幾種特定對象之外,並未限制民眾採用另類/補充醫療,也建議一般醫療人員正面看待不同理念的醫療服務。不過,八歲以下的小孩、傳染疾病、腫瘤病人、孕婦以及癲癇病人不可使用另類/補充醫療。

在瑞典有大約200種另類/補充醫療技術,有些很普遍,像推拿、自然療法、自然療藥等。過去從事這些服務的人員並未被承認,從1980年代末期開始則陸續被正式認可,並採取證照制度,納入正式的健康照護專業人員之中。近年來自然療藥也廣受瑞典人使用,有約40%的民眾一年中曾服用自然成分的藥劑數次,約十分之一的人口每天會服用這些產品。

婦幼療護

18歲以下的兒童(包括出生前)視需要都可以獲得非常完善且免費的預防保健、初級診療、以及專科診療照顧。婦幼預防保健與基本診療由各地的健康中心提供,兒科住院診療則由散布在全國的40家兒科診所提供。

在孕婦照護與接生服務方面相當完善,幾乎百分之百的孕婦接受產前診療、由助產士提供的比例很高,沒有併發症以及定期接受產前檢查的孕婦大多由助產士接生。在過去三十年來,早產兒照護技術與存活率大幅提升,婦女生產第一胎的年齡從24歲(1973年)增加到28歲(2002年),而且生產第一胎婦女中,青少女的比例從1970年的15%下降到1995年的5%。在1973與2002年之間,產婦產後住院平均日數從6天下降到3天,不過剖腹產則從5%增加到16%;產出雙胞胎比例則倍增,2002年約為15%,主要是接受人工受孕個案增加所造成的。此外,新生兒的體重以及存活率也較過去大幅提升,先天殘缺的嬰兒案例大為減少,主要的因素是婦女體重普遍上升、孕婦抽菸率減少,以及致力婦幼照護的成果。

瑞典法律准許懷孕18週以前的孕婦自由決定是否墮胎,孕期超過18週之後,只有通過全國衛生與福利委員會的審核才能墮胎;在1987與2002年之間,墮胎件數呈增加的趨勢,特別是在年輕孕婦族群中。

中央政府對兒童的預防接種項目提供建議,由各縣或市鎮參考建議項目以及實際需要決定施打的項目。一般來說,預防接種項目包括白喉、破傷風、百日咳、小兒麻痺、流感嗜血桿菌B型所造成的感染、以及麻疹、腮腺炎與德國麻疹疫苗。以前還有肺結核和B型肝炎的預防注射,但最近已經不再全面施打,只針對有特別需要的兒童注射。

參考資料:Glenngård AH, Hjalte F, Svensson M, Anell A, Bankauskaite V. Health Systems in Transition: Sweden. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the Europen Observatory on Health Systems and Policies, 2005.

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